Aprotinina

de vuelta a la cirugía
cardíaca?

Dr. Nicolás Selman B.

Residente Anestesiología y Reanimación
Rotación Cardioanestesía
Universidad de los Andes
Hoja de ruta
Generalidades
Beneficios
Efectos adversos
Retirada y reingreso
Costos asociados
Conclusiones
 Aprotinina:
ANTIFIBRINOLÍTICO

Inhibidor de proteasas
séricas de amplio espectro

Efecto pleiotrópico
anti inflamatorio

Segal, H., & Hunt, B. J. (2000). Aprotinin: pharmacological reduction of perioperative bleeding. Lancet (London, England), 355(9212), 1289–1290.
 Aprotinina: Royston D. (1987) Lancet 2 (8571), 1289–1291.

ANTIFIBRINOLÍTICO
Reduce la pérdida sanguínea y la
Inhibidor de proteasas necesidad de transfusión
séricas de amplio espectro

Efecto pleiotrópico
anti inflamatorio
 Aprotinina: Royston D. (1987) Lancet 2 (8571), 1289–1291.

ANTIFIBRINOLÍTICO
Reduce la pérdida sanguínea y la
Inhibidor de proteasas necesidad de transfusión
séricas de amplio espectro
BENEFICIO en el contexto de la
Efecto pleiotrópico CIRUGÍA CARDÍACA
anti inflamatorio Sedrakayan A. (2004) J Thor Cardiovasc Surg 128:442 – 448
Van der Linden PJ. (2007) Br J Anaesth. 99:646 – 652.
Aplicación en estudios clínicos:
Anti - fibrinolítico
Aplicación en estudios clínicos:
mayor tasa de endpoints adversos
Anti - fibrinolítico

Mayor tasa de disfunción renal, infarto al miocardio, accidente cerebrovascular

Mangano (2006) The risk associated with aprotinin in cardiac surgery. NEJM
Aplicación en estudios clínicos:
mayor tasa de endpoints adversos
Anti - fibrinolítico

Mayor tasa de disfunción renal, infarto al miocardio, accidente cerebrovascular

Mangano (2006) The risk associated with aprotinin in cardiac surgery. NEJM

Mayor tasa de anafilaxia y mortalidad

Mangano (2007) Mortality associated with aprotinin during 5 years following coronary artery bypass surgery. J Am Med Assoc
Blood Conservation Using Antifibrinolytics in a
Randomized Trial (BART). Anti - fibrinolítico
Estudio prospectivo / Aleatorizado / Multicentrico / n = 2331

Cancelado anticipadamente por el comité de seguridad debido a una

mayor mortalidad en los pacientes tratados con aprotinina.
Blood Conservation Using Antifibrinolytics in a
Randomized Trial (BART). Anti - fibrinolítico
Estudio prospectivo / Aleatorizado / Multicentrico / n = 2331

Cancelado anticipadamente por el comité de seguridad debido a una

mayor mortalidad en los pacientes tratados con aprotinina.

MORTALIDAD
vs Ac. Tranexámico RR 1.55 (0.99-2.42 / p = 0.05)
Aprotinina
vs Ac. ε aminocaproico RR 1.52 (0.98-2.36 / p = 0.06)
6%
2007
Suspendida
Commisision
on Human
Medicines

2008
Suspendida
European
Commission
Antifibrinolytic use for minimizing
perioperative allogeneic bloodAnti
transfusion.
- fibrinolítico
Revisión Cochrane (2011)
Recopila datos de 252 ECA. Considera más de 25 000 participantes.

Comparar fármacos antifibrinolíticos

sobre la pérdida sanguínea durante la cirugía, la necesidad de una
tx GR y los eventos adversos, en particular muerte asociada.
Antifibrinolytic use for minimizing
perioperative allogeneic bloodAnti
transfusion.
- fibrinolítico

Aprotinina
Reduce en un 33% la probabilidad de requerir una Tx de GR
(RR 0,66 / IC del 95%: 0,60 a 0,72)
Antifibrinolytic use for minimizing
perioperative allogeneic bloodAnti
transfusion.
- fibrinolítico

Aprotinina
Reduce en un 33% la probabilidad de requerir una Tx de GR
(RR 0,66 / IC del 95%: 0,60 a 0,72)

Reduce en un 54% la necesidad de reintervención debido a hemorragia

(RR 0,46 / IC del 95% : 0,34 a 0,62)
Antifibrinolytic use for minimizing
perioperative allogeneic bloodAnti
transfusion.
- fibrinolítico

Aprotinina
Aumento significativo en el riesgo de muerte
(RR 1,39; IC del 95%: 1,02; 1,89)
Antifibrinolytic use for minimizing
perioperative allogeneic bloodAnti
transfusion.
- fibrinolítico

Aprotinina
Aumento significativo en el riesgo de muerte
(RR 1,39; IC del 95%: 1,02; 1,89)

Aumento no significativo en el riesgo de infarto de miocardio

(RR 1,11; IC del 95%: 0,82; 1,50).
Aprotinina NO es un factor de riesgo independiente para disfunción renal

Falla renal se correlaciona con el uso de hemoderivados intrapabellón.

Health Canada.
Panel de expertos a evaluar estudios y metodología asociada.
Serie de problemas metodológicos en el estudio BART.

Beneficio del uso de aprotinina en cirugía cardíaca no compleja

podría superar el riesgo

Restringida a Cx de revascularización miocardica aislada

European Medicines Agency (2012) European Medicines Agency recommends lifting suspension of aprotinin.
Hebert PC (2014) Regulatory decisions pertaining to aprotinin may be putting patients at risk. Can Med Ass J.
 Readmitida
2013
Task force
European Society of Anaesthesiology Scientific
Committee and members of the scientific subcommittees
on Transfusion, Haemostasis and Thrombosis and
Paediatrics
¿ Qué ocurre en la actualidad ?
 n = 5309

Hombres (71%)
> 75 años (18.9%)
IMC ≥ 25 (65%)
Tabaquismo (50%)
VFG < 50ml min (12.9)

EuroScore II
9.8 +/- 12.2 %
ACTUALIDAD
Uso de Aprotinina entre cirugías CRM / (no) CRM

Sin evidencia de aumento en mortalidad

Sin evidencia de aumento de enfermedad tromboembólica

Sin evidencia de injuria renal

Complicaciones asociadas principalmente a

complejidad y riesgo de la cirugía
¿ ?
Aplicación adecuada y segura.
Validez previa es asociada al uso de aprotinina en cirugía cardiaca en
relación a la Cx de revascularización miocardica aislada.

¿ Cuando utilizar Aprotinina por sobre otros antifibrinolíticos ?

Paciente con
Alto riesgo de sangrado perioperatorio
 ¿ Alto riesgo de sangrado perioperatorio ?

1. Pacientes portadores de coagulopatía

2.Plaquetopenia (<50-80 x10³ )
3.Disfunción plaquetaria
4.Terapia antiagregante dual
5.DOACs
6. Rechazo a transfusión

Karkouti K (2010) The risk-benefit profile of aprotinin versus tranexamic acid in cardiac surgery. Anesth Analg ; 110:21 – 29
Sander M (2010) Mortality associated with administration of high-dose tranexamic acid and aprotinin in primary open-heart procedures: a retrospective analysis. Crit Care
Walkden GJ, (2013) Increased perioperative mortality following aprotinin withdrawal: a real-world analysis of blood management strategies in adult cardiac surgery. Int Care Med
 Cirugía cardíaca
Alto riesgo de sangrado perioperatorio

Disminución en la incidencia de sangrado post operatorio

Menor perdidas de volumen en drenajes

Menor tasa de reoperación en relación a revisión por sangrado

Menor tasa de mortalidad

Eur J Anaesthesiol 2022; 39:685–694

... MEJOR.
El uso de aprotinina da como resultado una
menor necesidad de transfusión y
complicaciones relacionadas con la cirugía.

Ahorros sustanciales de costos desde la

perspectiva del hospital en comparación
con el uso exclusivo de TXA.
 2 años de uso de aprotinina
se asociaron con ahorros de costes
sustanciales (alrededor de 3 millones de
euros)
874 pacientes incluidos en el NAPaR
 CONCLUSIONES

DISMINUYE RIESGO DE SANGRADO Y DE

TRANSFUSIÓN

SEGURA EN CONTEXTO DE CIRUGÍA

CARDÍACA

MAYOR EFICIENCIA QUE OTROS

ANTIFIRBINOLÍTICOS
Aprotinina
de vuelta a la cirugía
cardíaca?

Dr. Nicolás Selman B.

Residente Anestesiología y Reanimación
Universidad de los Andes