“ D I A BETES T I P O 1

y O B ES I DAD”

Dra. Norma Patricia Pasayo. Pediatra. Especialista en Nutrición Infantil.

Htal. Dr. Héctor Quintana. Diabetes y Nutrición clínica
 “Obesidad y DMT1 en la infancia y
adolescencia”

Esto significa mayor prevalencia de

COMPLICACIONES Y MORBILIDAD POR DIABETES?

Cuál es la situación actual en DMT1?

DIABETES TIPO 1: sigue siendo la forma más frecuente en niños y adolescentes en la mayoría de las poblaciones
y se caracteriza por un déficit absoluto en la secreción de insulina
 EPIDEMIOLOGIA. ARGENTINA
ENNyS:
 Encuesta nacional.
 Representatividad de las 6 regiones del país y a
nivel nacional
 Proporciona información sobre aspectos
relacionados con la nutrición.
 Evaluación de la frecuencia de consumo de
diferentes grupos de alimentos
El sobrepeso y la obesidad resultaron ser las  Hábitos alimentarios de la población argentina.
formas más frecuentes de malnutrición en NNyA  Antropometría

EXCESO DE PESO Sobrepeso Obesidad

< 5 años 13,6 % 10 % 3,6 %
5 – 17 años 41,1 % 20,7 % 20,4 %
> 18 años 67,9 % 34% 33,9 %
 RUTA DELIncidencia
SOBREPESO Y OBESIDAD EN DMT1
De manera similar, también se observó un aumento
IMC prevalencia en la prevalencia de DMT1

NIÑOS con Aumento 3% anual de incidencia de DMT1

DMT1

 Pandemia de
obesidad:
aumento e la TEDDY (The Environmental Determinants in Diabetes of the Young): objetivo primario:
prevalencia
de Sobrepeso identificación de agentes infecciosos, factores dietarios y otros elementos ambientales
y Obesidad en factibles de estar asociados con un mayor riesgo de autoinmunidad y DM1
N,N y A en
todo el mundo

 Los niños y
adolescentes
con DMT1
también tienen
mayor riesgo de
desarrollar
sobrepeso y
obesidad
 IMC Incidencia
prevalencia
Los cambios en la forma de presentación de la DMT1 en la
NIÑOS con
DMT1 infancia y adolescencia asociados a obesidad, determinaron
DM 1
+ SP/ OB una superposición e/los 2 tipos de DM con mayor
DIABETES
DOBLE heterogeneidad en su presentación clínica

La DM2 era considerada una enfermedad propia de la edad adulta……continúa siendo más prevalente en este grupos etario,
existe evidencia de su aparición con mayor frecuencia en la adolescencia y juventud, en estrecha asociación con el aumento en
la prevalencia de la obesidad.
Ingrid M. Libman, M.D., Ph.D.
Diabetes “doble”, “híbrida” o diabetes tipo “1.5” . caracterizada por la asociación de un fenotipo de DM2
(obesidad, acantosis nigricans) con manifestaciones de autoinmunidad anti células β

 Reportaron que uno de cada cuatro niños y adolescentes afroamericanos con anticuerpos anticélulas β
manifiestan obesidad y/o acantosis nigricans al inicio de la enfermedad.
 Hathout y col. encontraron que el 35% de jóvenes diagnosticados con DM2 tenían anticuerpos anti células β.
 Es probable que el aumento de la demanda de insulina determinado por la obesidad acelere la presentación
de la DM1a. (conclusión similar llegó Wilkin).
 CLASIFICACION

 INSULINO DEPENDIENTE
 NO INSULINO DEPENDIENTE
 OTRAS

Fenotipo

Genotipo

Causas

Medioambientales

específicas

Pearson E. Stratification in diabetes. MODY, maturity-onset diabetes of the young. Diebet. Med. 2014;31:393-398
IMC Incidencia
prevalencia
DM 1 La DMT1 es en sí misma un Factor
NIÑOS con + SP/ OB
DMT1
DIABETES de Riesgo mayor de ECV temprana
DOBLE
Riesgo Cardio MTB + Asociada otros FRCV, origina
desarrollo de
Complic Crónicas morbimortalidad a más temprana
edad.
 La DMT1 es en sí misma un Factor de Riesgo Manifestaciones de morbilidad a más temprana edad
mayor de ECV temprana Determina una morbimortalidad 2 a 4 veces mayor que la población general

Si pensamos en su frecuente asociación con otros FRCV: OBESIDAD

SEDENTARISMO
HIPERLIPIDEMIA
HTA
TABAQUISMO
ANTEC.FLIARES (+)
Resultados: Control Metabólico: El 79,8% presentó niveles de HbA1c superiores a lo
recomendado, promedio de 8,9%

Resultados:  Perfil lipídico de un 73,4 % de la muestra (69/94): 20:

FRCV:
LDL >/=100
T.A: de 25,6 % (24/94): 4,2 %
registro nutricional del total de la muestra.

Es necesario incrementar los esfuerzos terapéuticos, especialmente en

adolescentes, enfatizando la importancia de un adecuado control
nutricional como principal método de tratamiento de esta entidad
IMC Incidencia
prevalencia

NIÑOS con DM 1
DMT1 + SP/ OB
DIABETES
DOBLE Riesgo Cardio MTB +
desarrollo de
Complic Crónicas

Empuje
puberal Insulino
Resistencia

SP/Obesidad
 Objetivo: estudiar la IR en población de niños con
DMT1 e identificar FR tempranos asociados a
complicaciones micro y macrovasculares.

Estudio descriptivo, transversal: 150 niños con DMT1.

Estudios antropométricos, bioimpedancio, eco Doppler carotídeo, electromiografia y veloc.de conducción.
Laborat: glucemia basal, perfil lipídico, ác.úrico, TSH, HbA1c, microalbuminuria
Resultados
No se encontraron complic. Microvasc. clínicamente manifiestas en ninguno de los pacientes.
Los pacientes más IR tenían un mayor grosor del pliegue subescapular, mayor incidencia de obesidad (12% vs. 1,7% 0,007), mayor
incidencia de perfil lipídico alterado (70% vs. 39%)
 Factores de riesgo
Alteraciones del perfil temprano para
lipídico complicaciones
Peor control metabólico Micro-Macrovasculares
IMC Incidencia
prevalencia
DM 1
NIÑOS con + SP/ OB
DMT1
DIABETES
DOBLE
Riesgo Cardio MTB +
desarrollo de
Complic Crónicas

Empuje
puberal Insulino
Resistencia

SP/Obesidad Requerimientos
de insulina

Aumento de Dificultad para

Peso lograr control
glucémico
 Obesidad y perfil proinflamatorio

Marcadores Inflamatorios
El ALR se asocia significativamente con el tipo de diabetes en los jóvenes después de ajustar
Marcadores Antiinflamatorioas
por múltiples factores, incluida la obesidad. La diferencia se debe enteramente a los niveles
leptina, visfatina,
adiponectina, omentina
quemerina, TNF-a, CRPde adiponectina, significativamente más baja, en jóvenes con DMT2 que DMT1

Se demostró que los niveles bajos de adiponectina estan asociados con la RI y predicen ECV en adultos.
Se demostró que los niveles de adiponectina eran más bajos en adultos con diabetes tipo 2 en comparación con los controles no
diabéticos y más altos en adultos y jóvenes con diabetes tipo 1 .
 La hiperglucemia no sería el único factor que establece mayor RCV en la adolescencia.

Se reconocen factores latentes en la población pediátrica como desencadenantes en la aparición de ECV : modificables y No

modificables.
uno de los primeros actores clave de la aterosclerosis
Entre los factores etiológicos: disfunción endotelial subclínica se puede detectar a edades tempranas en pacientes con DM

Una mejor evaluación del RCV en la población pediátrica, aun representa un desafío
Se requieren más esfuerzos para identificar y tratar adecuadamente a los pacientes pediátricos
que pueden sufrir ECV más adelante en la edad adulta temprana.
IMC Incidencia
prevalencia

NIÑOS con
DMT1
DM 1
+ SP/ OB
DIABETES DOBLE Riesgo Cardio MTB +
desarrollo de
Complic Crónicas
Cambio de hábitos
+ Sedentarismo
+ Alimentación poco saludable

Empuje
puberal Insulino
Resistencia

SP/Obesidad Requerimientos
de insulina
DM 1
+ SP/ OB
DIABETES DOBLE
Aumento de Dificultad para
Peso lograr control
glucémico

Desafíos para el tratamiento dual

2 enfermedades crónicas complejas
 Conclusiones:
 Tener presente la heterogenidad en la forma de presentación

 Proporción creciente de N, N y A se presentan con características de ambos tipos de DM.

 Superposición de fenotipos superposición de mecanismos patogénicos

 Cuanto más sepamos del espectro de esta patología, seremos más capaces de enfrentar el desafío que plantea.

 Un ambiente obesogénico así como el tratamiento irregular de las hipoglucemias contribuyen a perpetuar la obesidad
en N, N y A con DMT1

 En cuanto al mecanismo fisiopatogénico de la Obesidad, ya empezamos a cambiar la mirada de patogenia de obesidad

Obesities’: Position statement on a complex disease entity with multifaceted drivers

 Cambios en ESTILO
de VIDA

Aspecto Psicológico
Cirugía Bariátrica

ESTRATEGIAS

Fármacos
Trat. Insulínico
antiobesidad

Trat.
Complementario
a insulina
 Fármacos
antiobesidad

 Guías actuales: tratamiento farmacológico de la obesidad en pacientes con IMC ≥ 30 kg / m 2 o IMC ≥ 27 kg/m2 m 2 en presencia
de complicaciones, como complemento a los cambios en el estilo de vida.

 Farmacos - obesidad aprobados para uso a largo plazo por la FDA:

- Orlistat,
- Naltrexone-Bupropion
- Liraglutide 3.0 mg. Se ha verificado la seguridad y eficacia para el tratamiento de adolescentes con obesidad.

La NO INCLUSIÓN de DMT1 en los ensayos clínicos de manejo farmacológico de la obesidad introduce un sesgo que
conduce a SER PRECAVIDO en la indicación médica

Polsky S, Ellis SL. Obesidad, resistencia a la insulina y diabetes mellitus tipo 1 . Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes . 2015; 22 : 277–82. 10.1097 / MED.0000000000000170
 Trat. Resumen de la evidencia de los fármacos complementarios en la diabetes tipo 1.
Complementario
a insulina Categoría de Mecanismo Resumen de evidencia
fármaco
Biguanidas Mejora la sensibilidad a la insulina  Los estudios con poder estadístico adecuado en la
(metformina) al bloquear la gluco-neogénesis juventud no han encontrado ninguna mejora en la
hepática. hemoglobina A1c

En la actualidad, la ADA no  Puede resultar en una reducción modesta en la dosis

recomienda el uso de diaria de insulina y el IMC
metformina para los jóvenes con
diabetes tipo 1.  Posibles efectos cardioprotectores, aunque la evidencia es
limitada

Agonistas de Estimula la liberación de insulina  En múltiples ensayos en adultos, pequeña mejoría en la

GLP-1 e inhibe la secreción de hemoglobina A1c (-0,21%)
glucagón de manera
dependiente de la  Pérdida de peso media de aproximadamente 3,5 kg
glucosa; induce saciedad  Puede reducir la insulina en bolo diario

 No hay estudios disponibles en jóvenes con diabetes tipo 1

Inhibidores de Bloquea la degradación del GLP-  En múltiples ensayos en adultos, no hubo mejoría en la
DPP4 1 endógeno hemoglobina A1c, el IMC o la dosis de insulina

Inhibidores de Bloquea el transportador de  En varios ensayos en adultos, pequeña reducción de la

SGLT 1/2 sodio-glucosa en el túbulo hemoglobina A1c (-3,9%)
proximal del riñón dando lugar a
glucosuria  Dosis diaria de insulina reducida en ~ 10%

 Peso corporal reducido en ~ 4%

 No hay estudios disponibles en jóvenes con diabetes tipo 1

que examinen el cambio de peso
Cirugía Bariátrica

 Mejoran el control glucémico y pueden inducir

una remisión parcial o completa de la DM2,

especialmente cuando se realizan al inicio de la
enfermedad.
 Los métodos más utilizados son la banda gástrica
ajustable laparoscópica (LAGB), la gastrectomía
Conclusiones
 La cirugía bariátrica en pacientes obesos con DM1 se asocia con una mejora significativa en el
requerimiento de insulina (-48.95u/d).
 un efecto significativo aunque modesto sobre la HbA1c (0.93)
 descenso de BMI (11.04Kg/m2).
 La heterogeneidad en estos resultados fue alta y la calidad del estudio fue baja en general pero pueden
contribuir a una mejor selección y estratificación de los pacientes diabéticos para la cirugía
metabólica y futuras estrategias de tratamiento metabólico.

en manga (SG) y la derivación gástrica en Y de

Roux (RYGB).

 Se han informado varias series de casos en

pacientes obesos con diabetes Tipo 1 que Conclusiones

• Las complicaciones más importantes son metabólicas e incluyen cetoacidosis diabética,
muestran reducciones en el peso corporal y las hipoglucemia severa y fluctuaciones de glucosa.
• la evidencia sobre sus beneficios en la pérdida de peso y la prevención de complicaciones en
pacientes con DM1 es escasa, con resultados controvertidos.
dosis de insulina, así como una reducción

moderada en la HbA1c.
CONSENSO INTERSOCIETARIO
 TRATAMIENTO

PLAN DE EDUCACIÓN ACTIVIDAD APOYO

MEDICACION PSICOEMOCIONAL
ALIMENTACIÓN DIABETOLÓGICA FISICA
 OBJETIVOS TERAPEUTICOS GENERALES

 Preservar calidad de vida

 Alcanzar Objetivos Metabólicos propuestos

 Crecimiento y desarrollo adecuados

 Evitar hospitalizaciones

 Evitar complicaciones agudas

 Prevenir complicaciones crónicas

 ALIMENTACION

 VCT:1000cal + (100 x edad en años hasta 12/15 años) luego: 2200/ 2500.

 Proteínas: 15-25%del VCT- 50%AVB

 Grasas:30-40 % del VCT: < 10 % saturadas

 H de C: 40-50% de VCT: Simples(40%), Complejos(60%)

Pacientes insulinizados

Se va progresando en pautas

Conteo de HC
 CAMBIOS EN
SELECCIÓN ALIMENTARIA
ESTILO DE VIDA
Fomentar consumo de HC de bajo índice glucémico
ESTRATEGIAS NUTRICIONALES
Alto contenido de fibras: Vegetales, legumbres, frutas, granos integrales

Evitar HC refinados, ultraprocesados, grasas saturadas

Dietas BAJAS EN HC ( -130g/d) o CETOGÉNICAS (-55g/d): MAYOR RIESGO DE HIPO/ CAD

Recomendaciones ADA-ISPAD: No hay evidencia suficiente para avalar estos planes

Revisión sistemática: Heterogeneidad en los estudios, pocos estudios con N,N y A

ACTIVIDAD FISICA Ventajas: Principal Barrera al ejercicio

 Disminuye Masa grasa y adiposidad visceral
MIEDO A HIPOGLUCEMIAS

 Aumenta Masa Magra

 Aumenta la sensibilidad a la insulina: Reducción de la DTD Regular, individualizada y supervisada

(aeróbica)
En ejercicios prolongados: 15 gr de
 Menor riesgo de recuperar peso
azucares de absorción rápida,
monitoreos de glu antes y después del
Recomendaciones: ejercicio.
No realizar actividad con cetosis o enf.
N,N y A entre 6 y 18 años 60 minutos o más de actividad física al día Intercurrente.

Smart CE, Annan F, Higgins LA, Jelleryd E, Lopez M, Acerini CL. Directrices de consenso de práctica clínica ISPAD 2018: Manejo nutricional en niños y adolescentes con diabetes . Diabetes pediátrica . 2018; 19 ( Supl. 27 ): 136–
54. 10.1111 / pedi.12738.
Bolla AM, Caretto A, Laurenzi A, Scavini M, Piemonti L. Dietas bajas en carbohidratos y cetogénicas en la diabetes tipo 1 y tipo 2 . Nutrientes . 2019; 11. 10.3390 / nu11050962.
 INSULINOTERAPIA
DESAFIOS EN PEDIATRIA
Actitud errática para comer
HABITOS ALIMENTARIOS Preferencias Alimentarias/ alimentos con alto Indice
Glucémico/ Selectividad

ESTILO VIDA VARIABLE

ACTIVIDAD FISICA IMPREDECIBLE

Niños pequeños/Labilidad
CAMBIOS EN REQUERIMIENTO DE INSULINA Adolescencia
Procesos infecciosos

TEMOR A HIPOGLUCEMIAS
 Trat. Insulínico

Debe iniciarse lo antes posible para prevenir CAD (dentro de las 6 hs si hay cetonuria)
Individualizado

Tratamiento intensivo vs convencional

 Insulina de acción lenta genera hiperinsulinemia de 24 hs.

 Estimula lipogénesis e inhibe la lipólisis

 Prevenir el aumento de peso: adecuada distribución basal/bolo

 Educación diabetólogica integral multi e interdisciplinaria

 Dosis total de Insulina (ISPAD)

Infantes: 0,4-0,6 U/k/d

Escolares: 0,6- 0,8 U/k/d

Adolescentes: 0,8-1,2

U/k/d
Grupo de investigación de ensayos de control y complicaciones de la diabetes, Nathan DM, Genuth S, Lachin J, Cleary P, et al. El efecto del tratamiento intensivo de la diabetes sobre el desarrollo y la progresión de
complicaciones a largo plazo en la diabetes mellitus insulinodependiente . N Engl J Med . 1993; 329 : 977–86. 10.1056 / NEJM199309303291401. 107.
Grupo de Investigación del Estudio sobre el Control y las Complicaciones de la Diabetes / Epidemiología de las Intervenciones y las Complicaciones de la Diabetes. Tratamiento intensivo de la diabetes y resultados
cardiovasculares en la diabetes tipo 1: seguimiento de 30 años del estudio DCCT / EDIC . Cuidado de la diabetes . 2016; 39 : 686–93. 10.2337 / dc15-1990.
INSULINAS: SITIOS APLICACION
 Qué recomiendan las Guías
ADA 2018 2019 Régimen Basal bolo con múltiples dosis de insulina o
Infusión continua de insulina ICI Modelos predictivos y con sensor
incorporado

ISPAD/IDF 2018 Régimen Basal bolo con múltiples dosis de insulina o

infusión continua de insulina ICI

NICE 2018 Régimen Basal bolo con múltiples dosis de insulina o infusión
continua de insulina ICI con sensor incorporado

American Diabetes Association. Diabetes Care 2019. Guias ISPAD 2018; IDF /ISPAD 2011,NICE 201
 INSULINAS DISPONIBLES

LENTAS NPH DETEMIR GLARGINA DEGLUDEC

RAPIDAS CRISTALINA LISPRO ASPARTICA ASPARTICA GLULISINA

NOVORAPID FIASP
Perfil de Insulinas
Tipos de Insulinas
 Perfiles de Insulina:
Análogo vs. NPH

Análogo Basal
Insulinemia NPH

Menos
Picos

0 24
Tiempo (h)

Practical Insulin: A Handbook for Prescribers: ADA; 2002.

 0,08
La insulinoterapia ideal debe imitar la

Insulina U/L
secreción de insulina endógena 0,04

INSULINA BASAL INSULINA EN BOLO

Requerimientos de Insulina para Requerimientos de Insulina para

suprimir la producción hepática de corregir gluc. Preprandial y
glucosa entre comidas (inhibe mantener la excursión PP
gluconeogénesis y glucogenolisis
hepática)

NPH 30-50 % Regular

Análogo Lento 50- 70 %
Análogo rápido
 COMPLICACIONES DE LA TERAPIA INSULINICA

HIPOGLUCEMIA

INMUNOLOGICAS: Alergia local

Alergia generalizada

Lipodistrofia (atrófica o hipertrófica)

Resistencia a la Insulina

INFECCION DEL SITIO DE APLICACIÒN

OTRAS: Edema insulinico

Automonitoreo
 METFORMINA

Combinada con CAMBIOS DE ESTILO DE VIDA

Primera línea de tratamiento al diagnostico en adolescentes con hiperglucemia moderada y

sin cetonuria.

Dosis 500 mg/d, titular 500 mg/d. Cada 1-2 semanas hasta 2000 mg/d
 Efectos Metformina

 Reduce producción de glucosa por disminución de gluconeogénesis

 Aumenta en musculo y grasa captación de glucosa estimulada por insulina

 Efecto anorexígeno inicial y produce una reducción de los valores de glucosa e insulina, de la

gluconeogénesis, de la oxidación de los ácidos grasos, de los valores de triglicéridos, de c-LDL

y de los depósitos de grasa, especialmente sbct.

Metformina sólo está indicada en niños con diabetes mellitus tipo 2

NO en pacientes con intolerancia a la glucosa

No en Hiperinsulinemia

No para tratamiento de Obesidad

¡Gracias!
por su atención
 HIPOGLUCEMIA

PREVENCION

Insulina

Monitoreos

Alimentación Activ. Fisica

RESPUESTA NORMAL EN INDIVIDUOS SANOS
 GLUCAGON EN HOSPITAL/CAPS

 Administrar glucosa endovenosa (al 10-30%)

Dosis EV: 200-500 mg/kg
(glucosado al 10% aporta 100 mg/1ml).
 Concentraciones excesivas (50%) o infusiones
Ampolla: 1mg

administradas muy rápidamente pueden
 Como lo aplico? Igual que la Insulina
 Cuanto? resultar en cambios osmóticos bruscos y riesgo
 > 1 mes: ¼ ampolla
 1 – 2 meses a 2 años: ½ ampolla
de edema cerebral.
 > 2 – 3 años: 1 ampolla
CONCLUSIONES
 requiere de una base de conocimientos, habilidades
del paciente y de los profesionales.
 Se debe implementar un plan educativo
 Precisa un equipo multidisciplinario de DM
 Control Glucémico. Estudios aleatorizados
Mejoran control glucémico: Reducción HbA1c: 0,5- 1,1 %
MCG-TR “frecuencia de uso” < 70% del tiempo

Hipoglucemias
Disminución de frecuencia (nocturnas) y en tiempo transcurrido (más
aun con MCG-TR + ISCI con para predictiva en hipoglucemia
Reducción de 40% menos de tiempo < de 70 mg/dl y 60% < de 40 mg/dl
tanto en ISCI como MDI(

Calidad de vida y satisfacción

Mayor satisfacción, menor percepción de problemas derivados de la
enfermedad, mejoría en calidad de vida

Costo - efectividad
Es coste- efectiva frente a medición de GC y también frente a terapia
con Infusor sin sensor, en cuanto a prevención de complic crónicas
Plataforma Libre View
La Tecnología, de la mano de la Educación diabetológica,
sin dudas puede mejorar la calidad
de vida. De otro modo, sólo podrá modificarla en algún
sentido.