INFORME DE NEUROMUSCULAR

Evaluación y diagnóstico neuromuscular II

Evaluación neurológica del niño con lesión encefálica no progresiva

1. Datos de la persona colaborante

Nombre : N° identificación:
cc T.I RC 166467483
Juliana Trochez X
De: Popayán Cauca

Dirección : Pescador (Caldono) Barrio: pescador

Teléfono: 3013330977

Datos del acudiente

Nombre CC N° Identificación : 91487542

Edgar Julian Trochez x De: Mayga

Dirección : Pescador (Caldono) Barrio: pescador

Teléfono: 3013330977

Años Meses Días

Fecha de evaluación 2023 10 04

Fecha de nacimiento 2018 03 01

Edad del niño(a) 05 07 - 3 03 + 90 = 93

semanas (40 - 28=12) 84

Edad corregida 5 4 6

Historia clínica

Diagnósticos:
● Cuadriplejia espástica
● Displasia de cadera izquierda
Nombre de los padres:
● Edgar Julián Trochez.
● Ana Deiba Cuastumal.
Antecedentes Natales:
Paciente prematura qué nació a las 28 semanas de gestación con una talla de 39 cm y un peso bajo
de 900 g - Madre refiere qué no podía darle seno y fue ingresada inmediatamente a incubadora tras
el parto.
Medicamentos:
● Niega
Antecedentes familiares
● Abuelos maternos: Hipertensión

Control Asistencial:
● Neurología
● Fisiatría
● Fisioterapia

Entidad de Salud:
● ASMET SALUD

Examen por dominios

Dominio músculo esquelético

Realizamos la valoración músculo esquelética de nuestra paciente en la cual podemos
observar que su movilidad de sus miembros superiores e inferiores presentan dificultad
para moverse, se nota la rigidez muscular y presenta limitación en la amplitud de
movimiento articular, se nota un aumento en el tono muscular lo que se podría manifestar
como una rigidez o espasticidad, sus movimientos son suaves no mantienen una
coordinación motora trata de hacer agarre, notamos una alteración en su postura la paciente
no la mantiene observamos su cabeza hacia adelante.

Dominio tegumentario
Observamos en nuestra paciente su estructura de la piel, la cual está bien cuidada, la piel
está limpia, hidratada, la protegen ante la exposición al sol. su cabello, sus uñas, se
observan con un buen cuidado, las uñas están limpias y cortas. la paciente si presenta
sensaciones táctiles.

Dominio cardiopulmonar
En nuestra paciente es importante evaluar y comprender cómo se desarrolla y funciona su
sistema cardiovascular para garantizar su bienestar, nuestra paciente aún está en constante
desarrollo y crecimiento. su corazón y los vasos sanguíneos se fortalecen y se adaptan
para satisfacer las necesidades del cuerpo en crecimiento. para monitorear el desarrollo y
la salud cardiovascular de la niña. Se recomiendan pruebas como la auscultación, la
medición de la presión arterial y análisis de sangre para evaluar los niveles de lípidos y
glucosa. Estas pruebas ayudarán a identificar cualquier problema o anomalía en el sistema
cardiovascular de la niña. El cuidado y manejo pueden incluir el tratamiento de
condiciones médicas subyacentes, como enfermedades cardíacas congénitas o trastornos
del ritmo cardíaco. En algunos casos, pueden ser necesarios medicamentos o
intervenciones quirúrgicas para corregir o controlar estas condiciones.

valoración Neuromuscular

valoración función motora

GMFM (Gross Motor Function Mensure)

Juliana presenta una parálisis cerebral espástica, caracterizada por ser una de las más comunes,
afectando al tono muscular siendo este más rígido. Acompañada de una Cuadriplejia y
cuadriparesia espástica que la paciente presenta según las características observadas y el
diagnóstico tanto médico y el de los padres, lo cual se llegó a determinar que este tipo de parálisis
cerebral espástica es una de las más graves, ya que afecta las cuatro extremidades, siendo el torso
y la cara. Las personas con cuadriplejía o cuadriparesia espástica por lo general no pueden caminar
y suelen tener otras discapacidades del desarrollo como discapacidad intelectual, convulsiones, o
problemas de la visión y el habla, donde todo esto se pudo observar en Juliana.

La GMFM nos brinda la herramienta esencial, para poder ultimar como está el movimiento que
inicia voluntariamente en los diferentes parámetros que esta escala maneja, ya que la limitación de
esta movilidad llega a repercutir en diferentes sistemas corporales y a medida que la paciente va a ir
desarrollándose o creciendo llega a presentar esas implicancias sociales y económicas en su
entorno. Todo esto empieza afectar la calidad de vida.

Los hallazgos en esta evaluación individualmente con respecto a cada parámetro y determinando la
calificación que la paciente dio fue:

Decúbito y Sentado Gateo y De pie Andar, correr

volteo rodillas y saltar

Porcentaje 41% 13% 0% 0% 0%

Total 10,8 %

En Juliana solo se pudieron evaluar los dos primeros ítems debido a qué al preguntarle a los padres
y al intentar los otros items qué nos exige la Gross Motor no fue posible qué Juliana los hiciera.
Dándonos cómo evidencia qué Juliana tiene una funcionalidad motora muy baja y es dependiente
de los padres para realizar ciertas actividades o movimientos.

Dada la evidencia y la funcionalidad motora qué presenta Juliana la ubicamos en una calificación
de la motricidad postural de nivel V: Autodesplazamiento muy limitado incluso utilizando
tecnología autopropulsada

El objetivo de esta prueba y la conclusión que se llegó fue determinar cuál es el nivel que
representa mejor las capacidades y limitaciones de Juliana en relación con sus funciones motrices.

Valoración Tono postural

Se examinó a la paciente en tres enfoques cómo lo son:

la inspección, palpación y movilización de los principales grupos musculares evidenciando qué se
presentaba una espasticidad a la palpación de los mismos, siendo esta más evidenciada distalmente.
Se valoró cada articulación de manera bilateral y se realizó su comparación. Se exploró el tono en
el movimiento pasivo

Escala de Ashworth modificada

Se evidencia qué la paciente tiene una hipertonía espástica con predominio distal. - Se tomaron
cómo referencia las siguientes articulaciones:
 Miembro superior

Hombro Codo Muñeca

Derecho 1 2 3

Izquierdo 1 2 3

miembro inferior

Hombro Codo Muñeca

Derecho 1 2 3

Izquierdo 1 2 3

Aquí podemos evidenciar gracias a la escala de Ashworth Modificada qué Juliana en sus
extremidades tanto superiores como inferiores presenta un predominio distal con mayor hipertonía
ante el movimiento. Esta escala usa calificadores de 0 a 4 donde 0 indica qué el tono está normal y
4 es donde se presenta una hipertonía severa qué no permite movimiento.

Valoración del tono activo: con relación a la suspensión ventral se encontró en fase 1, en donde
había aumento del tono flexor y predominio de las respuestas tónicas laberínticas, las cuales
generan una limitación para la respuesta del paracaídas (por respuesta en masa dada en las tres
posiciones). En cuanto a la tracción positiva se encontró en fase 1 (exploración y cronología del
tono activo) y debido a la respuesta en masa que no le permite a la colaboradora alinearse de forma
inmediata, no se evaluó la suspensión vertical.

Valoración de reacciones primitivos y reacciones neuromotrices

Se evaluaron de acuerdo a su clasificación desde los reflejos primitivos neonatales sin nivel
catalogable pasando después por los reflejos primitivos a nivel espinal y terminando a explorar los
reflejos a nivel de tallo cerebral.

A su vez también se evaluaron las diferentes reacciones de enderezamiento neuromotrices.

Evaluación de los reflejos primitivos neonatales sin nivel catalogable

➔ reflejo de búsqueda presente
➔ reflejo de prensión palmar presente
➔ reflejo del alpinista persistente
➔ reflejo de Babinski presente
➔ reflejo de galant ausente

Evaluación de los reflejos primitivos de nivel espinal (reflejos medulares o espinales):

➔ reflejo de extensión cruzada doble presente
➔ reflejo de soporte presente
➔ reflejo de retirada flexora presente

Reflejos primitivos de nivel de tallo cerebral (o reflejos tónicos):

➔ reflejos tónicos laberínticos en supino y en prono presente .

Reflejos primitivos de nivel de tallo cerebral (o reflejos tónicos):

➔ reflejos tónicos laberínticos en supino y en prono (+)
Reacciones neuromotrices:
➔ Reacciones de enderezamiento:
➔ Reacción de enderezamiento cervical (+).
➔ Reacción de enderezamiento cuerpo sobre cabeza (-).
➔ Reacciones de equilibrio o balance:
➔ Reacción de equilibrio en supino(+).
➔ Reacción de equilibrio en prono(+).
➔ Reacción de equilibrio en sedente (-).
➔ Reacción de equilibrio en Bípedo (-).
➔ Brincos, dorsiflexión y reacción de simio(-).

Valoración de Reflejos

Miotaticos y profundos

Se puede evidenciar tras el estímulo qué se realizó para evaluar los diferentes reflejos
osteotendinosos qué se presenta una hiperreflexia (+++) con predominio en el lado derecho, ante
una normorreflexia (++) en el lado izquierdo. Exceptuando el reflejo aquiliano qué en ambos lados
al realizar el estímulo observamos en el lado derecho una respuesta exagerada con clonus, no se
encontró una contracción en el vientre muscular.

Bicipita Tricipital Braquiorradial Patelar Aquiliano

Derecho +++ +++ +++ +++ ++++

Izquierdo ++ ++ ++ ++ ++

Reflejos superficiales o Reflejo plantar : persistente

cutáneos reflejo cutáneo abdominal:ausente
reflejo homólogo:no se hizo
reflejo anal: no se hizo

Patológicos Se encontró el reflejo de Babinski

Valoracion de reflejos craneales

Examen de pares craneales:

Se llevó a cabo la examinación de los pares craneales por función

Juliana llegó con los padres y fue recostada en la colchoneta.

Se evaluaron los 11 pares craneales exceptuando el primer par craneal debido a qué este la mayoría
de veces no se explora en este tipo de pacientes; todo esto con el objetivo de encontrar deficiencias
en lo qué corresponde a cada par craneal.
los pares craneales explorados fueron los siguientes:

visión (II)
movimientos oculares y reflejos pupilares ( III, IV y VI)
Sensibilidad de la cara (V)
Expresión facial (VII)
Audición (VIII)
succión, deglución y masticación ( V; VII,IX,X,XII)
músculo esternocleidomastoideo(XI)

Exploración de los nervios craneales: exceptuando del nervio olfatorio que no fue evaluado, solo se
encontró una alteración en los movimientos oculares del 3 par craneal (oculomotor común). - En
esta evaluación se revisó cada par craneal encontrando solo una desviación en los globos oculares
hacia afuera y abajo

Valoración del autocuidado y la independencia funcional

Con nuestra paciente aplicamos la escala de WeeFIM

AUTOCUIDADO
COMIDA, ASEO, BAÑO, VESTIDO DE TREN SUPERIOR, VESTIDO DE TREN
INFERIOR
A nuestra paciente la calificamos en Nivel
1 ASISTENCIA TOTAL: Nuestra paciente no realiza ninguna de las tareas de alimentación es
decir menos de un 25º
Debido a que nuestra paciente recibe alimentación a través de los padres o personas que lo pueden
ayudar a administrarse y no se puede administrar a sí mismo la comida de ninguna manera, al igual
que en el aseo, baño y vestido siempre está en asistencia total por sus familiares.

CONTROL DE ESFÍNTER

MANEJO DE VEJIGA, MANEJO DE INTESTINO

1 ASISTENCIA TOTAL: Nuestra paciente no realiza ninguna de las tareas de alimentación es

decir menos de un 25º
Nivel de asistencia: Nuestra paciente realiza muy poco o nada de las tareas relacionadas con el
manejo de su vejiga e intestino es decir menos de un 25º, requiriendo de la utilización de pañales.

MOVILIDAD Y TRANSFERENCIA

1 ASISTENCIA TOTAL: Nuestra paciente no realiza ninguna de las tareas de alimentación es

decir menos de un 25º, Nuestra paciente requiere asistencia total de sus familiares para realizar
todas las actividades
LOCOMOCIÓN

1 ASISTENCIA TOTAL: Nuestra paciente no realiza ninguna de las tareas de alimentación es

decir menos de un 25º
Nuestra paciente no camina, los padres la asisten totalmente para movilizarse o utilizan coche
adaptado.
COMUNICACIÓN
COMPRENSIÓN-EXPRESIÓN

1 ASISTENCIA TOTAL: Nuestra paciente comprende una conversación acerca de situaciones de

la vida cotidiana en forma muy escasa o apenas, prácticamente casi inexistente en un 25 o menos
del tiempo, o a veces ni siquiera comprende palabras simples utilizadas comúnmente

1 ASISTENCIA TOTAL: nuestra paciente expresa sus necesidades e ideas claramente ya sea
verbal o no verbalmente apenas un 25º del tiempo, prácticamente en muy escasas o nulas
oportunidades.
 Clasificación funcional

Prueba o test aplicado Dándonos cómo evidencia qué Juliana tiene una funcionalidad motora
muy baja y es dependiente de los padres para realizar ciertas
GMFCS-ER actividades o movimientos.
MACS Dada la evidencia y la funcionalidad motora qué presenta Juliana la
CFCS ubicamos en una calificación de la motricidad postural de nivel V:
EDACS Autodesplazamiento muy limitado incluso utilizando tecnología
VFCS autopropulsada

Diagnóstico fisioterapéutico

PATRONES Musculoesquelético:
➔ Patrón C: Deficiencia en el desempeño muscular
Tegumentario:
➔ Patrón A: Prevención primaria/ reducción de riesgo para
desórdenes tegumentarios
Neuromuscular:
➔ Patrón C: Deficiencia en función motora e integridad sensorial
asociada con desórdenes no progresivos del SNC de origen
congénito o adquiridos en la infancia.

CIF Funciones
Funciones mentales globales
➔ b114.3 (funciones de la orientación).
➔ b117.4 (funciones intelectuales).
➔ b112.3 (funciones psicosociales globales).

Funciones Mentales Específicas

➔ b140.3 (funciones de la atención)
➔ b144.4 (funciones relacionadas con la memoria)
➔ b147.4 (funciones psicomotoras)
➔ b152.3 (funciones emocionales)
➔ b156.2 (funciones de la percepción)
➔ b160.4 (funciones del pensamiento)
➔ b164.4 (funciones cognitivas superiores)
➔ b167.4 (funciones mentales del lenguaje)
➔ b172.4 (funciones relacionadas con el cálculo)
➔ b176.4 (funciones mentales relacionadas con el
encadenamiento de movimientos complejos)
➔ b180.4 (Experiencias relacionadas con uno mismo y con el
tiempo).

Funciones de la voz y el habla.

➔ b310.4 (Funciones de la voz)
➔ b320.4 (Funciones de articulación)
➔ b330.4 (Funciones relacionadas con la fluidez y el ritmo del
habla) -
➔ b340.3 (Funciones alternativas de vocalización)

Funciones neuromusculoesqueléticas y relacionadas con el

movimiento
Funciones de las articulaciones y los huesos
➔ b710.2 (Funciones relacionadas con la movilidad de las
articulaciones)

Funciones musculares
➔ b735.3 (Funciones relacionadas con el tono muscular) -
Funciones relacionadas con el movimiento -
➔ b750.2 (Funciones relacionadas con los reflejos motores)
➔ b760.4 (Funciones relacionadas con el control de los
movimientos voluntarios)
➔ b765.2 (Funciones relacionadas con los movimientos
Involuntarios)
➔ b770.4 ( Funciones relacionadas con el patrón de la marcha)
➔ b780.4 (Sensaciones relacionadas con los músculos y las
funciones del movimiento)

Estructuras
➔ s110 (piramidal, corteza cerebral). 3 (Ext. Grave). 0 ( no hay
cambio en la estructura). 3 ( Localización ambos lados) - s750
(Displasia de cadera). 2 (Ext. Moderada). 6 (Posición
desviada). 2 (Izquierda).

Actividades y participación
Experiencias sensoriales intencionadas
➔ d110.3 (Mirar). Usar intencionadamente el sentido de la vista
para apreciar estímulos visuales, como ver un acontecimiento
deportivo o niños jugando.
➔ d115.3 (Escuchar).
➔ d120.3 (Otras experiencias sensoriales intencionadas)
Aprendizaje básico.
➔ d130.3 (Copiar) -
➔ d135.4 (Repetir)
➔ d140.4 (Aprender a leer)
➔ d145.4 (Aprender a escribir)
➔ d150.4 (Aprender a calcular) -
➔ d155.3 (Adquisición de habilidades)

Aplicación del conocimiento

➔ d160.2 (Centrar la atención)
➔ d163.4 (Pensar)
➔ d166.4 (Leer)
➔ d170.4 (Escribir)
➔ d172.4 (Calcular)
➔ d175.4 (Resolver problemas)
➔ d177.4 (Tomar decisiones) - Tareas y demandas generales
➔ d210.3 (Llevar a cabo una única tarea)
➔ d220.4 (Llevar a cabo múltiples tareas)
➔ d230.4 (Llevar a cabo rutinas diarias)

Comunicación
➔ d310.4 (Comunicación-recepción de mensajes hablados)
➔ d315.4 (Comunicación-recepción de mensajes no verbales)
➔ d320.4 (Comunicación-recepción de mensajes en lenguaje de
signos convencional)
 ➔ d325.4 (Comunicación-recepción de mensajes escritos)

Comunicación - producción
➔ d330.4 (Hablar)
➔ d335.3 (Producción de mensajes no verbales)
➔ d340.4 (Producción de mensajes en lenguaje de signos
convencional)

Conversación y utilización de aparatos y técnicas de comunicación

➔ d350.4 (Conversación)
➔ d355.4 (Discusión)

Movilidad.
➔ d410.3 (Cambiar las posturas corporales básicas)
➔ d415.2 (Mantener la posición del cuerpo)
➔ d420.3 “Transferir el propio cuerpo” - Llevar, mover y usar
objetos
➔ d430.4 (Levantar y llevar objetos)
➔ d435.4 (Mover objetos con las extremidades inferiores)
➔ d440.4 (Uso fino de la mano)
➔ d445.4 (Uso de la mano y el brazo) - Andar y moverse
➔ d455.4 (Desplazarse por el entorno)
➔ d460.4 (Desplazarse por distintos lugares)
➔ d465.4 (Desplazarse utilizando algún tipo de equipamiento)

Autocuidado
➔ d510.4 (Lavarse)
➔ d520.4 (Cuidado de partes del cuerpo)
➔ d530.4 (Higiene personal relacionada con los procesos de
excreción)
➔ d540.4 (Vestirse)
➔ d550.4 (Comer)
➔ d560.4 (Beber)
➔ d570.4 (Cuidado de la propia salud)

Factores ambientales
➔ e330.0 (Familiares cercanos)+4 (Facilitador completo)
➔ e355.1 (Profesionales de la salud) +4

Anexos

enlace de video https://youtu.be/b8h88OPoJU4

ELABORADO POR Ana Milena Ruiz Romero

Marilyn Nathalia Chaves Cupacan
Angie Carolina Meléndez Ordoñez
Yedin Andres Santacruz
Juan Camilo Sánchez