Caso Clínico

Paula Andrea Molina Zambrano

Maria Camila Romero Gallego

Mg. Etni Johanna Giraldo

María Cano Fundación Universitaria

Facultad De Fisioterapia
Santiago de Cali

2020
 CASO CLÍNICO

HISTORIA CLINICA

Paciente varón de 3 meses de nacido, acude con la madre de 20 años de edad para la
realización de una evaluación, Liam Samuel fue un bebe planeado por sus padres. En la
interacción con el cuidador primario en este caso la madre del bebe nos cuenta cómo fue su
proceso durante el parto, no presento dilatación y se recurrió a un parto a la cesárea, dentro
de los antecedentes postnatales él bebe no presento complicación, en los análisis que le
realizaron se encontró un aumento en los niveles de bilirrubina, y una coloración
amarillenta en los ojos, por este motivo lo tuvieron que hospitalizar 2 días. Al momento de
evaluar al paciente se encuentra activo y tranquilo, se observa que tiene buen control
cefálico con respecto a la edad.
La madre no pone problema alguno para los ejercicios y se encuentra dispuesta a aprender.
La alimentación del bebe es cada 3 horas y toma una siesta cada 2 horas. Tiene una rutina
definida con la madre y la madre nos cuenta que duerme toda la noche.

Anamnesis:

 Fecha de evaluación al paciente:28/02/2020

 Nombre paciente: Liam Samuel Ramos Ramírez
 Numero de identicación : RC 1.323.810.419
 Fecha de Ingreso:03-03-2020
 Género: Masculino
 Edad : 3 meses
 Lugar y fecha de nacimiento :18-11-2019
 Peso: 3500 gr
 Talla: 59cm
 Tipo de sangre: O+
 Estado civil: Soltero
 Seguridad social: Comfenalco
 Entorno familiar: Papas, abuela, tío
 Nombre de la madre: Nicol Ramírez Paz
 Ocupación: Ama de casa
 Nombre del padre: Jhoel Eduardo Ramos Viafara
 Ocupación: Comerciante
 Nivel de escolaridad: No aplica
 Residencia: Barrio Nueva Floresta
 Uso de equipos, dispositivos o ayudas externas: No aplica
 Antecedentes: Al nacer presento un aumento en los niveles de bilirrubina, por este motivo
lo tuvieron 2 días hospitalizado
 Familiares: Abuela presenta problemas cardiacos y la madres presenta hipotiroidismo
 Exámenes complementarios: No aplica
 Medicamentos: De la madre Levotiroxina
 Examinación.

Revisión Por Sistemas:

 Sistema cardiovascular y pulmonar: Frecuencia Cardiaca, Frecuencia

Respiratoria, Temperatura, Saturación O2, auscultación, deformidades en el tórax,
anomalías o enfermedades cardiacas congénitas.

 Sistema neuromuscular: función motora, sensibilidad tono muscular, reflejos

osteotendinosos, pares craneales, reflejos primitivos,

 Sistema musculo esquelético: peso, talla, asimetrías, tono muscular, antropometría.

 Sistema tegumentario: Integridad Tegumentaria, color de piel, cicatrices y/ o

escaras: Alterada, No alterada, Localización, sensibilidad, quemaduras, humedad

Evaluación:
 Sistema musculo esquelético:

Se evaluó antropometría en el paciente y se obtuvo los siguientes datos

Peso: 3500 gr
Talla: 59cm
Perímetro cefálico: 49cm
Perímetro abdominal: 39 cm

Tono activo:
Se llevó al paciente desde una posición de sentado hacia atrás para evaluar los flexores de
cabeza y se encontró una respuesta normal en donde el paciente tuvo un buen control
cefálico.

Así mismo se lo llevo hacia adelante y hacia los lados para evaluar reacciones de
enderezamiento, equilibrio y protectivas en donde tubo reacciones normales.
Tono pasivo: Se evaluó tono activo determinado como el resultado de las propiedades de
elasticidad y contractibilidad del músculo valorados mediante la apreciación extensibilidad
y pasividad.
Angulo poplíteo: Se ubica al bebe en posición supino y se le lleva a una flexión de cadera,
con flexión de rodilla obteniendo un ángulo de referencia aproximado de 90° a 100° que
para la edad sería normal, no presenta rigidez, ni flacidez al realizar la prueba.
Talón oreja: Se realizó la prueba en supino, llevando las extremidades inferiores hasta las
extremidad superior queriendo tocar la oreja, el ángulo aproximado que presenta es de 80°
a 100° que para su edad sería normal. No presenta asimetría, ni rigidez al realiza la prueba.

Angulo dorsiflexion del pie: Él bebe se encuentra en supino con la pierna a evaluar
extendida y el talón, se le procede a flexionar el pie sobre la pierna presionando el pulgar
sobre la planta del pie, y se obtiene el ángulo formado por el dorso del pie y la cara anterior
de la pierna. Se realizó la misma prueba en la otra pierna para hacer una comparación.

Bufanda: En la posición de supino se le lleva la mano a su hombro contrario pasando por

delante del pecho; llevándolo lo más lejos posible el brazo del bebe. Se encuentra simetría
en los dos miembro del bebe al realizar la prueba.

Flexión de la mano sobre el antebrazo: Con el niño en decúbito supino, se lleva a flexión
de muñeca tratando de que con el pulgar se toque el antebrazo se observa simetría entre
ambos miembros superiores en la flexión de la mano sobre el antebrazo esta normal.

Neuromuscular:

Reflejos osteotendinosos:
Con martillo de reflejos se le evaluaron los reflejos
Bicipital: Se realizó la percusión en el tendón bicipital de ambos miembros para
realizar la comparación en donde se obtuvo una respuesta normal.
Tricípital: Se encontró una respuesta normal al realizar la ejecución del reflejo
Patelar: la respuesta fue normal y simétrica al realizar la percusión en el tendón
patelar de ambos miembros.
Aquliano: no se encontró ninguna respuesta anormal en ambos miembros
evaluados.
Estiloradial: Se encontró una respuesta normal al realizar la prueba.

Reflejos patológicos.

Babinsky: Se realizó el estímulo en el borde externo de la planta del pie del bebe. Su
respuesta es positiva ya que hace una extensión de hallux o una flexión y retirada del pie.
Moro: en posición de supino Se lleva las manos suavemente hacia una flexión hasta que el
bebe se suelte. Al realizar la prueba se obtuvo una respuesta positiva, reaccionando con Lo
normal con una mirada de sobresalto con brazos y palmas hacia arriba y los pulgares
flexionados.
marcha automática : Se sujeta al bebé desde la parte axilar para que quede en posición de
bipedestación sobre una camilla, al sentir el estímulo en la planta de los pies, se endereza
y flexiona y estira sus piernas alternativamente como si quisiera caminar.
Prensiones: Se realizó prensión plantar y prensión palmar en ambos miembros teniendo
una respuesta positiva a la presión.

Landau: Se coloca al bebé en posición prono sobre nuestro brazo, formando un ángulo
recto con nuestro antebrazo. El bebé enderezo su tronco y levantar las extremidades y la
cabeza.

Paracaídas: se posiciona al bebe en posición prono tomándolo desde la cintura y se lo

lleva hacia adelante. Se observa una postura inmediata de extensión, alejamiento y leve giro
externo de las piernas. Como una acción protectiva.

Tónico: Se realizó las pruebas para reflejo tónico de cuello dando positivo para la edad.
También se realizó extensión cruzada dando como positivo para la prueba.

Pares craneales:

Se realizó la evaluación para la integridad de pares craneales

Con un juguete se realizó la evaluación de los pares craneales III, IV, VI, llevándolo de
derecha a izquierda y de arriba hacia abajo para que ejecutara el seguimiento. Con un
biberón se realizó estimulo en la parte facial para evaluar seguimiento y succiones, la
integridad del V, VII, IV, y para el VIII se realizaron sonidos en donde reacciono
normalmente.

Objetivo.

 Promover el rolido desde decúbito supino a decúbito prono por medio de terapia de
bobath

Objetivos específicos

 Fortalecer músculos de core

 Favorecer disociación de cintura pélvica.
Plan de tratamiento

Paciente decúbito supino Cabeza apoyada sobre la camilla Y los miembros superiores e
inferiores se los lleva a una flexión.

En Decúbito supino se realiza una flexión de cadera, brazos en rotación externa a los lados
del cuerpo.
 Posicionando el bebe en posición decúbito supino se lleva la flexión de la caderas y
flexión de rodilla. Se realiza movimiento de la Derecha e Izquierda. Para disociar
cintura pélvica.

Él Bebe en decúbito supino Con flexión Completa de una pierna y la otra en ext. La
pierna apoyada se somete a flexión En cadera para volver apoyar el pie sobre la
mesa hasta logar el movimiento.

Cardiovascular – pulmonar:
Los síntomas de alarma y signos más frecuentes en patología respiratoria son: tos, fiebre,
disnea, sibilancias, quejido, estridor, ronquido, respiración predominante nasal o no, apnea,
cianosis, dolor torácico y hemoptisis
1. Tos y fiebre : Al bebé liam en la evaluación no presenta ni tos, ni fiebre aparente.
2. Disnea: por la edad del bebé es muy difícil evaluar ya que es la conciencia de
dificultad respiratoria, no suele expresarse hasta que el niño es mayor.
3. Dolor torácico: al paciente liam con todas las movilizaciones y palpaciones que se
le hicieron no presento algún gesto de dolor.
4. Estridor: es la obstrucción de la via aérea, en los niños se puede presentar Defectos
en la nariz, la garganta, la laringe o la traquea del niño con los cuales nació
(congénitos) que el bebé liam no presenta evidentemente alguno de ellos.
5. Ronquido: La madre asegura que el bebé ronca esto se puede presentar por varias
razones posición en el dormir, sobre peso, adenoides, admidalas, por esta razón se le
envía a un otorrinolaringólogo para evaluar mejor el caso
 Exploración física básica:
forma y tipo de tórax, asimetrías, esternón prominente (pectus carinatum) o
deprimido (excavatum)

Palpación

Es útil para localizar: deformidades, inflamación, puntos dolorosos, crepitación ósea,

enfisema subcutáneo (p. ej.: en neumomediastino) y palpación de roncus.

Auscultación y frecuencia cardiaca :

Se le evalua los puntos claves en el niño para descartar enfermedades cardiacas. Para la
frecuencia cardíaca en reposo: Recién nacidos de 0 a 1 mes de edad: 70 a 190 latidos por
minuto. Bebés de 1 a 11 meses de edad: 80 a 160 latidos por minuto.
Diagnóstico:
Bebé varón de 3 meses de edad que posee buen control cefálico, se le hicieron las
evaluaciones pertinentes a la edad correspondiente, así que se llega a la conclusión
que es un bebé sano y su desarrollo se encuentra de acuerdo a la edad. En la
evaluación pudimos encontrar que el bebé sufre de estreñimiento así que se le
hicieron masajes en el vientre abdominal, que fueron enseñados a la madre para que
se los hiciera en casa, además se le enseño cómo estimular al bebé en el siguiente
proceso que sería rolar, después de varias repeticiones el bebé lo hace más seguro y
se acomoda más rápido.