Caso clínico 1

Antecedentes

Paciente Carlos Smith de 65 años de profesión mecánico automotriz, es derivado a KTM

por medico quien entrega diagnóstico de Síndrome de dolor lumbar de 2 meses de data.
Paciente refiere:
“Presento Dolor en la espalda arriba de la cola, me agarra el glúteo, me cuesta dormir en
la noche, por las mañana me cuesta levantarme, ando como tieso tengo miedo a caerme
en la ducha, en la casa me ayuda mi señora en el baño porque me cuesta levantar las
piernas en la tina” me cuesta mucho trabajar ya no puedo meterme debajo de los autos y
necesito de ayuda para poder hacer mi pega. Tengo un nieto de 4 años me gusta jugar
con él aunque me duele lo hago pero me siento limitado con él. Hace 2 meses estoy con
tratamiento con antidepresivos mi dos hermanos que eran muy cercanos fallecieron por
corona virus. Me gusta fumarme un cigarrito después de comer me fumo como 6 al día,
estoy durmiendo poco me cuesta acomodarme en la cama.

Observación:
Paciente endomorfo, son sobrepeso, impresiona ptosis abdominal y postura en extensión
de columna, se encuentra con las manos en la región iliaca.
Carlos Refiere dolor 6/10 EVA en la región lumbar de L1 a S1 que llega a 10/10 cuando
realiza flexión anterior de tronco. Carlos menciona “que el dolor se mitiga cuando se estira
y lleva la columna a extensión” por cortos periodos pero vuelve a aparecer. En algunas
ocasiones afecta la región glútea bilateral. Sin dolor en extremidades inferiores.
Piel de coloración normal; columna lumbar impresiona alineada en el plano frontal; en
plano sagital marcada hiperlordosis (5,8 cms., método de plomada) con concavidad
acentuada a nivel de los segmentos L4-S1, AV pélvica. Desnivel pélvico a derecha, fémur
izquierdo impresiona en Rot. ext., valgo acentuado en rodilla D° (D°= 21°; I°= 14°), leve
reducción de masa muscular en glúteo I°, varices bilaterales en pantorillas. Ambas
extremidades presentan la misma longitud a la medición con cinta métrica (84 cms. Bilat.)

PALPACIÓN

Temperatura de piel normal. Skin-Rolling Test (++, cuadrante lumbar), tensión muscular
sobre paravertebral dorsolumbar bilateral, cuadrado lumbar, TFL y piriforme ipsilateral,
psoas derecho esta tenso. Además, banda tensa y punto gatillo sobre piriforme izquierdo el
cual refiere dolor hacia región posterior del muslo. Palpación de nervio isquiático (ciático)
(-), articulación sacro-ilíaca (-).

Examen de movimiento

Activa: limitación ROM funcional en flexión e inclinación bilateral. Sin limitación a la

extensión, rotación derecha > izquierda, inclinación izquierda dolorosas. Los movimientos
ílio-sacros anteroposteriores están presentes. En cadera presenta ROM funcional sin dolor
con leves limitaciones hacia la rotación externa derecha y rotación interna izquierda.
Cuando realiza la flexión anterior para volver a estar erguido se ayuda con las manos para
volver.

 Pasiva: ídem a anterior. Spring test en extensión (+) sobre L4-L5 y L5-S1 generando
dolor, presenta hipermovilidad comparado con los segmentos superiores. La
rotación interna de cadera izquierda presenta un end-feel muscular anormal al igual
que en cadera derecha hacia la rotación externa.

Que más debemos evaluar???