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Tratamiento físico para la cefalea

Toby Hall

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Tratamiento
físico para la
cefalea

Dr Toby Hall PhD, FACP

Fisioterapeuta Musculoesquelético Especialista
Profesor Asociado Adjunto (Universidad de Curtin)
toby@manualconcepts.com

www.manualconcepts.com facebook.com/Manual.Concepts @DrTobyHall

La Cefalea

• Condición de dolor más prevalente

• Steiner, 2014
• Mala calidad de vida con capacidad
diaria reducida, limitación de la
participación social y angustia
emocional
• Lampl, 2016; D’Amico, 2013; Raggi, 2013
• Cuándo usar la TM para tratar la
cefalea
– Basado en evaluación

Población
Global
 Población con
cefalea

Población con dolor

de cuello y
afectaciones
musculoesqueléticas

Población global

La Cefalea: Un problema biopsicosocial

Muscular Articular Ansiedad Depresión

Biológico Psicológico

Nervioso Bio Obsesivo-Comp

Nocicepción Etc.
Daño tejido

Cultural Creencias
influye en las actitudes
relaciones memoria
Social Psico
Fisiopatología Biológico
Imágenes por cortesía del
Prof James Taylor
18M Social Psico 52F

Sociedad Internacional de Cefaleas (IHS)

Clasificación de los trastornos por cefalea.

• Primaria
– CTT, Migraña, CAM, etc.
• Secundaria
– CCG, ATM, etc.
• Neuropatías craneales,
etc.
 Clasificación de las cefaleas adaptada a la terapia manual
Todas las cefaleas primarias,
secundarias y neuropatías
craneales
Cefalea relacionada
Red y yellow Comorbilidades que
con el cuello
flags: CAD aumentan la sensibilización
central

Deficiencia de movimiento en C0- Función muscular Trastornos

3 y control motor y neuropáticos/nerviosos
Inestabilidad sintomática puntos gatillo Tests neurodinámicos

Terapia manual Ejercicio y gestión Tratamientos

articular de carga específicos nerviosos

Terapia vibratoria
 Utilización de la medicina
complementaria para la cefalea crónica

• Encuesta a 30.000 personas

– Cefalea >15 días al mes, clasificada por un neurólogo
– 62% cefaleas primarias y 73% cefaleas secundarias utilizaron MCA
– “¿Experimentó una reducción duradera y efectiva de su dolor de
cabeza?”
• 25% cefaleas primarias y 38% secundarias
• > efecto para cefaleas no CAM
– Kristoffersen, 2013

13

TM para tratar la
cefalea

14
Desencadenantes de cefalea
Peris, 2016

¿Dolor referido a la
cabeza?
 Controversia en torno al concepto
de Cefalea Cervicogénica (CCG)

Headache, April , 2010

“Existe suficiente evidencia que respalda a la cefalea

cervicogénica como una entidad distinta, reconocible
clínicamente independientemente de una investigación
complementaria sofisticada...” Vincent, 2010

Prevalencia global hasta 4.1

CCG & Núcleo Trigeminocervical Trigeminal

Mesencéfalo

Puente de Varolio Nervio trigémino (V)

Cervical

Tracto • Cefalea cervicogénica

Trigémino
talámico Tracto espinal – Prevalencia global de hasta
del nervio trigémino 4,1%
C1 • Sjaastad, 2007
– Carga en la calidad de vida =
Nervios migraña
C2
espinales
Núcleo • van Suijlekom, 2003
Trigémino C3
cervical
Bogduk, 2009
• La sensibilización del NTC es clave para comprender la
CCG
– 17 pacientes con CCG vs 10 con dolor de cuello
– La diferencia fueron los parámetros QST en hiperalgesia por
presión, hiperestesia fría y caliente en el lado del dolor por
cefalea
• Chua, 2011

19

¿Evidencia en animales?
Cepillar campo receptivo

La estimulación nociva de los tejidos

Pellizcar campo receptivo cervicales profundos suministrada por
aferentes espinales en C1 y C2
provoca una sensibilización central,
incluido el NTC, y explica el dolor de
cabeza referido que surge de la
estimulación nociva y no nociva de los
tejidos cervicales
• Vernon, 2009

Irritación por
aceite de mostaza

Vernon, 2009
 ¿Evidencia en
humanos?
Bogduk, 2009
C1/2 C2/3 C3/4

Áreas de alivio del dolor de bloques

controlados de articulaciones sinoviales en
C1/2, C2/3, y C3/4

C0/1 C1/2 C2/3

C3/4 C4/5 C5/6 Patrones de dolor referidos – estimulación

nociva

Fisiopatología similar de la cefalea

primaria y secundaria
Sistemas Centros de
inhibidores dolor del
moduladores tálamo y
cortical
Las cefaleas primarias y secundarias son Fuente de
un fenómeno de procesamiento dolor trigémina
sensorial
Fuente de dolor
cervical
 Analogía de la sensibilización del NTC

Sin sensibilización del Sensibilización del NTC Sensibilización reducida del

NTC B. Cefalea NTC
A. No cefalea Cefalea C. No cefalea

Modulación de terapia
manual del NTC en migraña

www.watsonheadache.com
• Reflejo de Parpadeo
nociceptivo (RPn):
Sensibilidad del NTC
• 15 sujetos con migraña
– RPn medido e intensidad del
dolor referido
– Cambio significativo en RPn
– Reducción de la intensidad
del dolor de cabeza referido
• Watson, 2014 24
 Terapia manual
para la CTT

• Cuidado en TM v PG
(n=82): Revisión tras 8 y
26 semanas
– CTT >15 días al mes
– Resultado principal: >50%
reducción de la cefalea,
medicamentos
– Cambio significativo
comparando la TM vs PG y
mantenido a los 6 meses
• Castien, 2011
 favorece la intervención
favorece la intervención

Intensidad de la cefalea Duración de la cefalea

• Las RS de la TM para las cefaleas

indican que las personas con RS
CCG y CTT obtienen beneficios a Ensayo controlado
Pirámide
largo plazo aleatorizado de Evidencia
• Mesa-Jimenez, 2015; Fernandez-de-
Ensayo no aleatorizado
Las-Penas, 2015; Luedtke, 2016;
Kaminski, 2020; Fernandez-de-Las-
Penas, 2020 Estudios de observación

Series de casos e informes

 ¿Cómo funciona la TM?

Vicenzino et al, 2011

Zona 2: Efectos
Zona 3
¿Cómo funciona la TM? Resultados

• Interacción compleja entre paciente, terapeuta, entorno

Zona 1
Estímulos

Bialosky, 2018
 Identificar los impulsores: de arriba hacia abajo o de abajo hacia arriba

De arriba haciaa abajo

Migraña
Centros cerebrales superiores
Sensibilización del NTC

De abajo hacia arriba De abajo hacia arriba

Cefalea de Tipo Tensional Cefalea cervicogénica
Musculoesquelética Musculoesquelética
Muscular / miofascial Función articular

Migraña

• Tipo de cefalea más común en atención primaria

– Migraña; CTT; CCG; CAM
• Steiner, 2007; Sjaastad, 2008

• Cefalea de Tipo Tensional

– 2/4: Bilateral, presionando / apretando, leve-
moderada, no agravada por la actividad física
– Ambas:
• Sin náuseas ni vómitos; y como mucho solo 1 de foto- o
fonofobia
 Contrastando la Migraña con la CCG
Migraña CCG
Proporción de género 1,7 mujer/hombre 0,7 mujer/hombre
Edad al inicio 18 años 33 años
Aparición de la cefalea Cabeza anterior Cabeza posterior/cuello
Predominantemente
Área de dolor 50% unilateral
unilateral
Náuseas Frecuente Infrecuente
Foto / fonofobia Muy frecuente Infrecuente
Dolor punzante Frecuente Infrecuente
Flex aumenta el dolor Muy frecuente Infrecuente
Medicamnts migraña Normalmente es útil No es útil
La posición del cuello
Raro Universal
provoca dolor
Sjaastad, 2007a & 2007b

Clasificación de las cefaleas adaptada a la terapia manual

Todas las cefaleas primarias,
secundarias y neuropatías
craneales
Cefalea relacionada
Red & yellow Comorbilidades que
con el cuello
flags: CAD aumentan la sensibilización
central

C0-3 Deficiencia de movimiento Función muscular Trastornos

Inestabilidad sintomática & control motor & neuropáticos/nerviosos
puntos gatillo Tests neurodinámicos

Terapia manual Ejercicio & gestión Tratamientos

articular de carga específicos nerviosos
 Grupo de Estudio
Internacional de CGH 1998
Criterios de diagnóstico

• Síntomas y signos de
afectación del cuello
• Lado dominante
• Características del dolor de
cabeza
• Características asociadas de
baja frecuencia

Causas musculoesqueléticas de Articulaciones Nervios

la cefalea
• Articulaciones – C0-4
• Músculos
– Trapecio superior, ECM, angular del
omoplato, etc.
• Estructuras nerviosas
– Duramadre; Nervios espinales C1-3,
Nervio Occipital Mayor, etc.
Músculos
• Estructuras vasculares
– Disección de la arteria cervical,
aneurisma, etc.
• ATM, etc.
• 17 expertos internacionales
– Consenso sobre 11 pruebas,
– El objetivo principal es identificar algo para tratar
PCA, ROM activo, Puntos Gatillo, Músculo del hombro, CCFT,
Prueba de Flex/rot, Palpación articular C0-3, PPIVM,
reproducción y resolución de la cefalea, Pantalla torácica,
Movimientos combinados

¿Qué pruebas clínicas son validas?

• Basado en estudios de bajo riesgo de sesgo

– Prueba de flexión-rotación: mayor precisión de
diagnostico
– Pruebas de provocación de dolor por palpación
– Clúster de pruebas: ROM cervical; palpación; CCFT
 Medidas de sensibilidad al dolor alteradas
CCFT ligeramente reducido
Test FRT bilateral ROM: 89 vs 98˚

39

La cefalea y las disfunciones cervicales

• Cefalea, dolor de cuello, y disfunción musculoesquelética
– Severidad del dolor de cuello; relación con la cefalea y la
discapacidad del cuello; relación con los días sin dolor de cabeza;
disfunción musculoesquelética asociada a sensibilización central;
etc.
¿Deficiencias musculoesqueléticas
exclusivas de la CCG?

• Escaneo: no es útil
• Postura alterada y ROM en CCG,
CTT y Migraña vs grupo control
• Watson, 1993; Budelmann, 2012;
Fernandez-de-Las-Penas, 2006 &
2007; Ferreira, 2014
• Cefalea inducida por palpación
cervical: CCG, Migraña y CCT
• Watson, 2012
• Criterios únicos no diagnósticos

www.watsonheadache.com
 Reproducción de la cefalea
por palpación del cuello.
www.watsonheadache.com

• 34 pacientes con migraña o CTT, 14

controles asintomáticos
examinados interictalmente
– Palpación de la columna cervical superior
– Cefalea reproducida en todos los
pacientes menos 1
– Aumenta la complejidad del diagnóstico
diferencial
• Watson, 2012
43

Evaluación en grupo
• Combinación de limitación del
movimiento activo, disfunción de los
músculos craneocervicales y dolor a
la palpación de C0-4
– Sensibilidad del 100% y especificidad
del 94% en el aislamiento de la CGH de
pacientes de control, migraña y CTT
• Jull 2007
 Evaluación
• ¿Tiene la CCG un
patrón de dolor
distinto?
– Bloque de diagnóstico
C1/2 en 34 pacientes Abril, 2002
• April, 2002
– Patrones de dolor
• Uthaikhup, 2020
 ¿Cómo medir la cefalea estándar?

• Cefalea
– Frecuencia, intensidad, y duración; NDI (Índice de Discapacidad del Cuello)
– Índice de Discapacidad de Cefalea; Calidad de vida
– Escala HIT-6; Cuestionario MIDAS ; Uso de medicación; Examen Físico General

• Puntuación
- > 60 = impacto severo

- < 50 impacto mínimo

- MCID 2,5-5,5
• Smelt, 2014
Diagnóstico Flex

de cefalea

Ext

• Diagnóstico basado en:

– Rasgos subjetivos
– Evaluación de los sistemas articular, nervioso
y muscular.

• Otras consideraciones
– Excluir otros tipos de cefaleas
– Red y yellow flags

Patología espinal grave

Inestabilidad cervical superior
Laxitud/ruptura de ligamentos
• La inestabilidad ocurre con la artritis seropositiva
– 23-86% de los casos de AR tienen inestabilidad en
C0/2
– Ocurre temprano en la enfermedad
• Taniguchi, 2008 Ext
• Traumatismo
– Evidencia por resonancia magnética de daño en las
membranas transversal, alar y tectoria 6 años
después de la lesión por latigazo cervical
• Krakenes, 2002, Kaale, 2005
• Innato Flex
– Ausencia de ligamento transverso, Síndrome de
Klippel-Feil
• Infección
– Síndrome de Grisel

• 17 expertos internacionales en la gestión de la cefalea

– Consenso sobre 11 pruebas, pero no específicas del tipo de cefalea
– El objetivo principal es identificar algo para tratar
PCA, ROM activo, Puntos Gatillo, Músculo del hombro, CCFT,
Prueba de Flex/rot, Palpación articular C0-3, PPIVM,
reproducción y resolución de la cefalea, Pantalla torácica,
Movimientos combinados
 ¿Qué pruebas clínicas son válidas?

• Basado en estudios de bajo riesgo de sesgo

–Prueba de flexión-rotación: mayor precisión de diagnostico
–Pruebas de provocación de dolor por palpación
–Clúster de pruebas: ROM cervical; palpación; CCFT

Objetivo de la evaluación
• Reproducir la cefalea, identificar disfunción
musculoesquelética asociada y discapacidad
del cuello
– Pruebas articulares
• ROM, MC, palpación
– Pruebas nerviosas
• Pruebas neurodinámicas, palpación nerviosa
– Pruebas musculares
• Longitud muscular y puntos gatillo
• Reducción inmediata de la cefalea
– Técnicas manuales
 Evaluación articular
• Pruebas articulares para disfunción de
movimiento y dolor:
• ROM cervical superior
• Movimiento combinado
• Diagnóstico manual
– Movimiento segmentario y
provocación del dolor en C0-3
• Inestabilidad - red flags

55

Articulaciones C0/1 Flexión

Anterior
Flexión/Extensión
• Flexión/extensión
– Rango combinado in vivo : 14-
21˚
• Bogduk, 2000; Karhu, 1999
• Rotación
– Rango in vivo : 4˚ Extensión
• Karhu, 1999
• Flexión lateral
– Rango in vivo : 3˚
• (Ishii, 2007; Karhu, 1999)

Foto por cortesía del Bogduk, 2000

Prof. Taylor
 Articulaciones C1/2
• Flex/ext
– Rango combinado in vivo : 24˚
• Karhu, 1999
• Rotación
– Rango in vivo IRM: 74˚ combinado
• Takahashi, 2009
• Flexión lateral
– Rango in vivo: 8˚ combinado
• Ishii, 2007

Kapandji, 1988

Articulaciones C2/3

• Flexión/Extensión
– Rango combinado in vivo : 13˚
• Anderst, 2015 Ishii, 2006
• Rotación
– Rango in vivo IRM: 2˚
• Salem, 2013
• Flexión lateral
– Rango in vivo: 4˚
• Ishii, 2006

Bogduk, 2000
 Valoración de la disfunción articular cervical

Aislamiento Flex
Ext
cervical superior
Pro
Ret
• Pro/Ret = aislamiento
cervical superior
• Ordway, 1999; Takasaki,
2009
– Correlación flex Ucx,
ROM y cefalea por NDI
• Ernst, 2015

60
 Prueba
clínica

Rotación C0-2 y
C2/3
• ROM C0-2 10-15˚
– Satpute, 2018;
2020;
Osmotherly, 2013
• Rotación C0-3
– Rango normal 20˚
Rot C0-3 deteriorada Flex/Ext deteriorada

CCG
No No
improbable

Sí Sí

Posible CCG

¿Qué sigue?
Pruebas de disfunción Movimiento Evaluación
de movimiento combinado manual

Movimientos combinados

• Pruebas de provocación de
dolor
– Diagnóstico
– Inicio y progresión del
tratamiento
 MC en C0/1

Bogduk, 2000

Flexión = retracción Flexión-rotación izquierda Flexión-rotación derecha

• C2 fija Rot derecha

– Rotación/flexión MC en C1/2
– Rotación/extensión

Rot izquierda
 Rot C0-3 deteriorada Flex/Ext deteriorada

CCG
No No
improbable

Sí Sí

Posible CCG

Movimiento
¿Qué Evaluación
Sí sigue?
Combinado manual

Evaluación manual

• Movilidad segmentaria y pruebas

de provocación de dolor
– ¿Hacia dónde dirigir el tratamiento?
 Diagnóstico manual
• N=80, 60 con CCG
• 2 Examinadores con los ojos vendados
calificaron niveles por encima de C4
– Niveles sintomáticos y dominantes
– Hall, Manual Therapy 2010
Nivel dominante

Nivel sintomático 69

Pruebas de movimiento
segmentario

• C0/1
– Flexión/extensión
• C1/2
– Prueba de flexión-
rotación
• C2/3
– Ascendente/
descendente

70
 C0/1
Pruebas de
movimiento
segmentario

C2/3

Movilidad de C1/2: Prueba de

Flexión-Rotación

• ROM
– Normal 44˚; alta fiabilidad
– Reducción media de 17˚ en CCG
• Hall, Manual Therapy 2004
• Estabilidad a largo plazo
– MDC 7˚; prueba consistente a lo largo de los días (k=0.92)
– 6˚ en presencia de cefalea
• Hall, JOSPT 2010
• CCG/Migraña 85% precisión de diagnóstico; 30˚ de límite
• Hall, J of Headache & Pain 2010
• El ROM se correlaciona con los síntomas
• Hall, JMPT, 2010
• Reducción del ROM con la edad, 0,3˚ por año 72
• Schafer, 2020
73
CCG – ¿Qué segmentos de movimiento están involucrados?

• 60 sujetos con CCG evaluados mediante

valoración manual
– Nivel sintomático DOMINANTE
• C1/2 - 63% C2/3 - 30% Otro - 7%
• Hall, 2010
• La disfunción de C1/2 es el predictor más
importante para diferenciar la CCG de la migraña
y los sujetos de control
• Zito, 2006
• Bloques de diagnóstico
– 62% con cefalea tuvo un alivio completo con
bloque lateral C1/2
• April, 2002

La articulación C1/2 es la más importante en la evaluación y tratamiento de la CCG

Pruebas de
provocación de
dolor por palpación
 Afectación articular en CCG

Sí

Sí

Sí

¿Sensibilización nerviosa?

¿Otros factores asociados?

Control motor
¿Función muscular?

Trastornos nerviosos en la
cefalea relacionada con el
cuello
 Trastornos nerviosos Fotos por cortesía
del Prof J Taylor
en la cefalea

C1-2

Varices detrás de las

articulaciones C1-2;
antecedentes de dolor de cuello
crónico y cefalea después de un
traumatismo
C2

Fotos por cortesía del Prof J Taylor

• Hipersensibilidad sensorial neuropática
– Características positivas y negativas del dolor neuropático –
Escala de dolor de LANSS positiva
• Neuropatía por compresión: raíz nerviosa o nervio
periférico
– Déficit neurológico
• Sensibilización del nervio periférico
– Pruebas neurodinámicas y palpación nerviosa hiperalgésica
• Hall, 2008; Schäfer 2008; 2009; 2011

Neutral Craneal Flex

SNP

• Sensibilización del
nervio periférico: SNP
– Pruebas neurodinámicas y
la palpación nerviosa
provocan dolor
– Neurología normal Breig, 1978

Raíces
nerviosas
de C2
 SNP
Valoración de la SNP
Postura/ROM
activo
+ test de
screening

Pruebas
neurodinámicas
Palpación del
nervio

Palpación del nervio

• Respuesta hiperalgésica a la
presión mecánica no nociva
– NOM (mayor)
– LON
– NOM (menor)
 Afectación articular en CCG

Sí

Sí

Sí

¿Sensibilización nerviosa?

¿Otros factores asociados?

Control motor
¿Función muscular?

Disfunción del control motor/muscular

• La disfunción muscular/del control motor es

una característica importante en la CCG y la
CTT
• Watson 1993; Jull, 1999; Zito, 2006; Jull, 2007: Liang
2019
• Características clave en pacientes específicos
– Control postural y dinámico
• Mingels, 2019
– Debilidad, resistencia y extensibilidad muscular
• Jull, 2004; Jull 2018; Marchand, 2019
– Puntos gatillo
• Bodes-Pardo, 2013; Roth, 2007; Do, 2018

86
Disfunción postural
• Control postural axioescapular y
cervical altamente variable
 El ROM del hombro
influye en la columna
cervical
Resultados - ABD 30˚
• Interdependencia
grados Takasaki, 2009
– El movimiento del 14,00
＊
＊
hombro induce el ＊
10,50
movimiento del ＊ ＊
＊
＊
cuello 7,00

• Takasaki, 2009
3,50

0,00
Occiput C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 Th1

89

Evaluación del control

motor y la función muscular

• Control dinámico
– Movimiento de
cabeza/cuello y
hombros
 Modificación de síntomas
• ¿El cambio de posición de la columna
vertebral / escápula influye en el ROM
y / o los síntomas cervicales?

• ROM Cx; Dolor; error de posición

articular
• Ha, 2011

• El PPT en el dolor de cuello crónico

• Lluch, 2014

Zito, 2006

Grupo control
CCG
Migraña
 ATM y columna
cervical superior

• Superior no inferior ROM Cx deteriorado en pacientes

con DTM
– Mayor deterioro del ROM en pacientes con cefalea y DTM
• Grondin, 2015
• Los pacientes con CCG y signos de DTM tratados con TM
orofacial y cervical obtuvieron mayores beneficios que la
TM cervical sola
– El tratamiento tuvo impacto en el ROM Cx incluyendo test FRT
• von Piekartz, 2011a, 2011b, 2013

Gestión de la cefalea mediante

terapia manual y ejercicio

94
 2015

• Migraña
– Ejercicio
aeróbico y psico
• CTT y CCG
– PG, TM, y 2019
ejercicio
específico

2015

El tratamiento reduce la
Sensibilización del NTC
• Sueño, estrés y ansiedad
• Noseda, 2014
• Reducción de
analgésicos
• Srikiatkhachorn, 2014
• Ejercicio
• Ahn, 2013
• Dieta, neurociencia PNE
• Nijs, 2013
• Puntos
gatillo/comorbilidades
• Peris, 2016
Peris, 2016 Desecadenantes de la cefalea
 Terapia Manual y Ejercicio
• La CCG responde favorablemente a la terapia
manual: movilización y manipulación
– Maitland
– Kaltenborn
– Mulligan
– HVT
– Soft tissue
– Etc, etc, etc

• Ejercicio
– Fortalecimiento y estiramiento general
– Reentrenamiento específico del control motor

Tratamiento de la
CCG: Evidencia
Cambio medio desde referencia base

0
Control
Terapia Manual
Ejercicio
TM + Ejercicio
-1

Frecuencia Jull, 2002

cefalea
-2

-3
Pre Post 3/12 6/12 1 año
 Dunning, 2016 HVT

99

¿Tratamientos multimodales no recomendados???

Según 2 estudios de bajo riesgo de sesgo, el tratamiento

multimodal es tan eficaz como los tratamientos únicos (Jull,
2002; Dunning, 2016)
• TM + ejercicio (n=32) vs tratamiento común (n=33); edad 50-75 años

¿Cuánto tratamiento se necesita?

 Dosis
• Test RPCT– niños con CCG
crónica (n=52)
– Sesión única de HVT (técnicas
de alta velocidad)
– ¡Evaluados 2 meses después!
– Ningún efecto significativo
• Borusiak, 2009
Haas, 2018
• ECA prospectivo – CCG
crónica (n=256)
– 0, 6, 12, o 18 sesiones durante
6 semanas
– Respuesta a la dosis lineal
entre los días Rx y los días con
CCG
• Haas, 2018

Técnicas de Mulligan
Modificación de síntomas

• Respuesta
sintomática
– Técnica SNAG: C2 o Técnica Snag
C3
– Técnica SNAG
inversa
– Tracción
– Reposición en
rotación

Técnica
Tracción Snag inversa
104
 Técnicas de Mulligan
Modificación de síntomas

• Respuesta sintomática
– Técnica SNAG: C2 o
C3
– Técnica SNAG
invertida
– Tracción
– Reposición en
rotación

105

• Reposición en rotación
cervical superior
– C1 PG posterior-anterior
– C2 SP Latero-medial
 Técnicas de Mulligan
Modificación disfunción
• Técnica Snag en C1/2 o
C2/3 y Auto Snag, y
Reposición en cefalea

C1/2 Auto Snag

C2/3 Doble Snag

• Modificación de
disfunción
Técnicas de Mulligan
– Snag o Auto Snag
en C1/2, or C2/3, Modificación disfunción
– 4 ECA que
muestran efectos
significativos a
largo plazo

108
 Técnicas de Mulligan para
la reducción a largo plazo
de la cefalea
• Caso de estudio
– Historial de 5 años de migraña
y CCG
– Fonofobia + náuseas durante
el 60% de los ataques
– Dolor de cuello constante

Técnicas de
manipulación fisiológica
• Manipulación
– C2/3
ascendente/descendente
– C0/1 y C1/2 directa e
indirecta
 Movilización con rotación en
decúbito supino

• Rotación en C1/2 y C2/3

Movilización con rotación en

sedestación en C1/2 y C2/3 C2

C3
 Técnicas palpatorias

• Movilización de
C0/1, C1/2, y C2/3
en posiciones
combinadas
– Rotación o flexión
lateral
– En flexión o
extensión
– Posición basada en
la SIN

¿Cuál es la evidencia del ejercicio para el tratamiento de la cefalea?

Consecuencia

• Varía según el tipo de

cefalea, cronicidad, dolor
de cuello, prevención o
reducción, etc.
– Migraña
• Lippi, 2018
– Cefalea de Tipo Tensional
• Varatharajan, 2016
– Cefalea Cervicogénica
• Luedtke, 2017

Inactividad
 ¿Qué tipo de ejercicio
es mejor?
• 180 pacientes con dolor de
cuello y CCG
– Fortalecimiento (cinta theraband /
mancuerna) + estiramiento: 69%
de mejora
– Resistencia (levantamiento de
cabeza) + estiramiento: 58% de
mejora
– Estiramiento: 37% de mejora
• Ylinen, 2010

115

• 573 trabajadores de oficina asignados a

5 grupos de entrenamiento de fuerza
¿Cuánto durante 20 semanas
– Control; 3x20 supervisado
ejercicio? – 1x60; 2x30; 9x7 sin supervisión
– Comparado al grupo de control: 50% de
reducción de frecuencia e intensidad
– Reducción de medicamentos en grupos
supervisados
 ¿Cuánto ejercicio de
fortalecimiento necesitas?
• Se registraron 131
trabajadores con > 3/10 en
escala EVA
– Control (mantener activo) o
fortalecimiento ej de 3x 20
minutos/semana durante 20
semanas
– Principios de fuerza, pesas con
mancuernas; flexión del
hombro, ABD, encogimiento de
hombros, retracción
– 4 semanas de reducción del
dolor inducido, alivio máximo a
las 15 semanas alcanzando la
estabilización
• Zebis, 2014

¿Qué ejercicio es mejor?

Nazari, 2018
Ejercicio y
migraña

Lippi, 2018

Afectación articular en CCG

Sí

Sí

Sí

¿Sensibilización nerviosa?

¿Otros factores asociados?

Control motor
¿Función muscular?
 Estudio de caso: disfunción articular
cervical

• Historial de 5 años con cefalea

– Características subjetivas consistentes con CCG
– Cefalea dos veces por semana, 8/10 escala EVA, Índice
de Discapacidad por Cefalea (Escala HDI) 64/100,
Escala HIT-6 65
• Evaluación física
– Limitación de rotación derecha y flexión cervical
superior
– Test de Alcance Funcional (FRT) positivo, 10˚ rotación
derecha
– Dolor al palpar C2 en R, aumentado por la rotación
derecha

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