Fecha :

Reporte
: ACT-IIR-
no.
Tamaño de la
Informe de inspección entrante muestra :
Nombre del
Nombre del cliente : Detalles de materia prima
proveedor :
Nombre del Cantidad No
Parte Rev. No. : Grado del material :
árticulo : de lote. : calor. :
Número de Árbitro.
Tamaño del lote :
pieza: No. :

Instrumento Observaciones de muestra Observaciones /

Si. No. Características Especificación
utilizado 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Resultado

Observaciones
:
Lote Rechazado
Conclusión Concesión aceptada
Lote aceptado — 1_____1
Nombre : Firmar. : Estampill
Revisado por : a: Aprobado por :

Nota : 1. Mencione el nombre del cliente, solo si corresponde a un cliente

específico.
2. El tamaño de la muestra se puede formar de acuerdo con MIL-STD-105E (Tabla 1 y
Tabla 2 A).