Código: PAP-SST-REG-020

Evaluación del Análisis de Trabajo Seguro

(ATS) Revisión: 01

RAZON SOCIAL:……………………………………………………………………………………………………………………………………………

ÁREA: ………………...…...………….….………………………………………………………… FECHA: ………...……………

DESRIPCIÓN DEL TRABAJO: ………………………………………………………………………………………………………………

Marcar con una "X" de acuerdo a las siguientes Instrucciones

Instrucciones: En las preguntas 1,2,3,4 y 5 evalue y marque (x) "0" si no cumple y "1" si cumplen . Para las preguntas 6,7 y 8 evalue y
marque (x) "0" si no cumple, "1" si cumple parcialmente y "2" si cumple totalmente.

Respuesta

No Cumple Si Cumple

Llenado del ATS

¿Todos los trabajadores involucrados colocan sus nombres y firman el ATS al inicio y al
1 0 1
término de la tarea? ¿Se coloca las firmas de autorización en el ATS?

¿El formato ATS se encuentra correctamente llenado?. Se colocó la fecha, el trabajo a

2 0 1
efectuar y su ubicación.

Item EPP

¿Todos los trabajadores involucrados cuentan con los equipos de protección personal
3 0 1
requeridos para su labor, de acuerdo a lo descrito en el ATS?

Item EPC

¿Se cuentan con las protecciones colectivas necesarias en campo de acuerdo a lo

4 0 1
establecido en el ATS?

Item de Actividades Desarrolladas

5 ¿Se encuentran descritos los pasos de la tarea a realizar? 0 1

Respuesta

Cumple Cumple
No Cumple
Parcialmente Totalmente

Item de Identificación de Peligros

5 ¿Se identifica los peligros directamente relacionados con la actividad a realizar? 0 1 2

Item de Evaluación de Riesgos

¿De acuerdo a los peligros identificados se evaluan los riesgos relacionados a las actividad
6 0 1 2
descrita y el personal entiende los riesgos asociados a su tarea?.

Item de Controles Operacionales

¿El personal conoce y establece los controles asociados a cada paso de la tarea, según el
7 orden jerárquico de controles (eliminar, reemplazar, control de ingeniería, control 0 1 2
administrativo y EPP)?. Verificar en campo su cumplimiento.

Suma del Puntaje Obtenido (PO)

Recomendaciones
------------------------------------------------------------------------------------------------ Escala de Cumplimiento:

------------------------------------------------------------------------------------------------ Calificación Puntaje Obtenido

Bueno PO > 8

Regular 5 < PO ≤ 8
Malo PO ≤ 5

Responsables del Trabajo:

Jefe de grupo
Superv/Ingeniero
V°B° SST

Nota: En caso que la evaluación salga con un PO ≤5, se deberá elaborar un nuevo ATS insitu con las indicaciones del evaluador.

Supervisor/ Ingeniero de Campo Evaluador del ATS

Nombre y Apellido:…………………………...…………………. Nombre y Apellido:………………………...………………….

Firma: ………………………………….. Firma: …………………………………..