ENCUESTA NUTRICIONAL: PATRÓN DE

CONSUMO ALIMENTARIO EN PACIENTES CON

SOBREPESO
Tenga usted un cordial saludo. El motivo de la realización de esta encuesta es identificar los patrones
de consumo alimentario en pacientes con sobrepeso. Los resultados recolectados serán de utilidad para
plantear estrategias de educación nutricional en la comunidad por lo que solicitamos su colaboración
respondiendo algunas preguntas. Se le agradece su colaboración. Seleccione su respuesta marcando
con una X en los cuadraditos.

Sexo: ………. Edad: ………

1. ¿Ha aumentado de peso en los últimos años?

● Si  No
2. ¿Tiene antecedentes familiares de sobrepeso ? Selección múltiple o si no tiene, la última casilla
● Abuelos
● padres
● hermanos (a)
● No tengo familiares con sobrepeso.

3. ¿Cuántas veces come al día? Marque una sola respuesta.

• 1 a 2 veces • 3 a 4 veces • 5 a 6 veces • Más de 7 veces

4. ¿Con qué frecuencia consume cereales, legumbres, tubérculos y derivados? Marque solo una
respuesta.

• 1 o 2 días • 3 o 4 días • 5 o 6 días • Todos los días

• No consumo

5. ¿Cuáles son los que consume con más frecuencia? Selección múltiple o si son todas, la última
casilla.

● Arroz, fideos, trigo, maíz, avena.

● Lentejas, porotos, tarhui, garbanzos, soya, frijoles, haba y arvejas secas.

● Papa, camote, yuca, oca, chuño negro o blanco, mashua, yacón.

● Todas las anteriores

6. ¿Con qué frecuencia suele consumir verduras? Marque solo una respuesta.

• 1 o 2 días • 3 o 4 días • 5 o 6 días • Todos los días

• No consumo

7. ¿Cuáles son los que consume con más frecuencia? Selección múltiple o si son todas, la última
casilla.
 ● Verduras de hojas: espinaca, lechuga, acelga, rúcula, repollo.

● Verduras de bulbo: ajo, cebolla, cebollín, puerros.

● Verduras de raíz: zanahoria, rábanos, remolacha, nabo.

● Verduras de flor: Alcachofa, brócoli, coliflor.

● Verduras de fruto: Berenjena, pepino, tomate, pimientos.

● Todas las anteriores

8. ¿Por qué si/no los consume? Selección múltiple o si son todas, la penúltima casilla.

• Precio • Gusto por el alimento • Valor nutricional

• Todas las anteriores • Otro:

9. ¿Con qué frecuencia consume frutas? Marque solo una respuesta. En caso de No consumir, pasar a
la pregunta 11.

• 1 o 2 días • 3 o 4 días • 5 o 6 días • Todos los días

• No consumo

10. ¿Cuáles son los que consume con más frecuencia? Selección múltiple o si son todas, la última
casilla.

● Dulces: plátano, sandía, cerezas, higo, melón, manzana roja.

● Semidulces: papaya, mango, pera, uva.

● Ácidas: guayaba, frutilla, limón, mora, piña, toronja, maracuyá, naranja, arándanos.

● Semi ácidas: ciruelas, tomate, mandarina, granada, manzana verde, durazno.

● Todas las anteriores

11. ¿Por qué si/no los consume? Selección múltiple o si son todas, la penúltima casilla.

● Precio • Gusto por el alimento • Valor nutricional

● Todas las anteriores • Otro:

12. ¿Con qué frecuencia consume lácteos? Marque solo una respuesta.En caso de no consumir
pase a la pregunta 14.

• 1 o 2 días • 3 o 4 días • 5 o 6 días • Todos los días

• No consumo

13. ¿Cuáles son los que consume con más frecuencia? Selección múltiple o si son todas, la última
casilla.

● Leche entera fluida, leche en polvo, leche saborizada.

● Leche descremada, leche deslactosada.

 ● Queso, quesillo.

● Yogurt bebible, yogurt frutado.

● Crema de leche, dulce de leche, leche condensada.

● Todas las anteriores

14. ¿Con qué frecuencia consume carnes y derivados?.

●1 o 2 dias • 3 o 4 dias • 5 o 6 dias

● otro :
15. ¿Cuáles son los que consume con más frecuencia?
● Carne de res , pollo, cerdo

● pescado , vísceras,atún

● Carne de llama , cordero

● jamón , chorizo, mortadela

16. ¿Con qué frecuencia consume productos de repostería,dulces?
1 o 2 días • 3 o 4 días • 5 o 6 días • Todos los días
No consumo
17. ¿con qué frecuencia consume comida chatarra?
1 o 2 días • 3 o 4 días • 5 o 6 días • Todos los días
No consumo
18. ¿Por qué si / no lo consume ?
Precio • Gusto por el alimento • Tiempo
Todas las anteriores • Otro:
19. ¿Con qué frecuencia consume gaseosas,jugos ?
1 o 2 días • 3 o 4 días • 5 o 6 días • Todos los días
No consumo
20. ¿Con qué frecuencia realiza actividad física ?
1 o 2 días • 3 o 4 días • 1 ves a la semana • 2 veces al mes
No realizo actividad física
21. ¿Cuántos vasos de agua al día consume ?
…………………………………..

Muchísimas gracias por su tiempo