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Vasos sanguíneos y linfáticos

Las enfermedades vasculares se desarrollan por dos mecanismos:

 Estenosis u obstrucción completa de la luz del vaso, progresiva o aguda

 Debilitamiento de las paredes del vaso, provocando dilatación y/o rotura

Estructura y función de los vasos sanguíneos

La estructura del vaso varía de acuerdo con función, pero en esencia las paredes de

un vaso se organizan en tres capas:

La íntima contiene el endotelio, una membrana basal con una matriz extracelular

(MEC), y una lámina elástica interna.

La capa media está formada por células musculares lisas y MEC, rodeadas por tejido

conjuntivo laxo, fibras nerviosas, vasos y la lámina elástica externa

La adventicia que es tejido conjuntivo laxo, que contiene vasos vasculares, que

irrigan la mitad o los dos tercios exteriores de la capa media.

Organización vascular.

• Arterias elásticas grandes. - fibras elásticas con células musculares lisas (CML).

Con la edad, se pierde la elasticidad, y los vasos transmiten presiones arteriales altas.

• Arterias musculares de tamaño medio. - formada por CML, el flujo sanguíneo

regional está regulado por la vasoconstricción y vasodilatación.

• Arterias pequeñas. - de 2 mm o menor y arteriolas de 20 a 100 um, regulan la

resistencia al flujo sanguíneo. Capilares. de 7-8 um, revestidos de células endoteliales y

rodeados por pericitos. Con paredes finas y flujo lento para el intercambio gaseoso

Venas tienen diámetros mayores, luces grandes y paredes finas, con capas no tan

diferenciadas, son más propensas a la dilatación, a la compresión externa y a la

penetración por tumores o procesos inflamatorios.

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Linfáticos son canales de paredes finas revestidas de endotelio que drenan el líquido

desde el intersticio tisular, a la sangre. Y pueden diseminar enfermedades.

Células endoteliales

El endotelio regula la: interfase sangre-tejido no trombógena, modulan la

inflamación e intervienen en el crecimiento de otros tipos de células, CML y producen

factores relajantes [NO]) y constrictores (endotelina). Participan en procesos de estrés

hemodinámico y/o agentes vasoactivos y permiten la salida de los leucocitos.

El daño de las células endoteliales favorece a la trombosis y vasoconstricción. y el

endotelio disfuncional puede iniciar la trombosis, favorecer la ateroesclerosis o

contribuir a la formación de las lesiones.

Células musculares lisas vasculares (CML)

Participan en la reparación vascular habitual y en procesos patológicos. Ya que

activan la síntesis de colágeno de la MEC, favorecen la producción de elastina y

proteoglucanos, y median en la vasoconstricción o vasodilatación.

Anomalías congénitas

Los aneurismas en fresa son evaginaciones de los vasos cerebrales, debidos a una

debilidad congénita de la pared; la rotura puede causar una hemorragia intracerebral.

Las fístulas arteriovenosas son comunicaciones anómalas entre las arterias y las

venas. Pueden crear un cortocircuito de izquierda a derecha, con un aumento del retorno

venoso que lleva a una insuficiencia cardíaca de gasto alto.

La displasia fibromuscular es un engrosamiento focal irregular y una atenuación de

la pared arterial debida a una hiperplasia de la íntima, de la media y fibrosis.

Respuesta de la pared vascular a la lesión

La función endotelial normal mantiene la homeostasis de la pared vascular y la

función circulatoria por medio de la barrera de permeabilidad, elaboración de

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mediadores protrornbóticos, antitrombóticos y fibrinolíticos, producción de MEC,

modulación del flujo de sangre y del tono vasomotor, regulan la inflamación

La disfunción endotelial es una alteración que afecta a la reactividad vascular, induce

una superficie trombógena o tiene una adherencia anómala para las células inflamatorias

Las células musculares lisas vasculares pueden: migrar y proliferar en respuesta a

varios mediadores, elaborar citocinas, factores de crecimiento y MEC, así como causar

constricción o dilatación en respuesta a estímulos fisiológicos o farmacológicos.

La lesión vascular, asociada a la disfunción o perdida de las células endoteliales,

estimulan tanto el reclutamiento y proliferación de células de musculo liso, así como de

MEC, y en consecuencia se produce un engrosamiento de la íntima (neoíntima), este

engrosamiento de la íntima puede estenosar la luz y provocar isquemia tisular.

Enfermedad vascular hipertensiva

La presión arterial debe mantenerse dentro de ciertos parámetros, ya que la

hipotensión (presión baja) lleva a una perfusión inadecuada de los órganos, mientras

que la hipertensión (presión alta) puede dar lugar a un daño vascular y orgánico. La

hipertensión significativa se da con presiones diastólicas > 89 mmHg o sistólicas > 139

mmHg; y la hipertensión maligna con una presión arterial sistólica > 200 mmHg, una

presión diastólica > 120 mmHg, que causa insuficiencia renal y hemorragias retinianas.

Regulación de la presión arterial

La presión arterial es una función del gasto cardíaco y de la resistencia vascular

periférica, que están a su vez influenciadas por factores genéticos ambientales

• El gasto cardíaco está determinado por la contractilidad miocárdica, la frecuencia

cardíaca y el volumen de sangre. Lo que depende de la carga de sodio,

mineralocorticoides (aldosterona), péptidos natriuréticos, inductores de excreción de

sodio, que son producidos por el miocardio auricular y ventricular por hipervolemia.
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• La resistencia periférica se determina por vasoconstrictores como la angiotensina II,

catecolaminas, tromboxano, leucotrienos y endotelina. Y vasodilatadores como cininas,

prostaglandinas, óxido nítrico y adenosina.

Los riñones producen renina en caso de hipotensión, a través del sistema renina

angiotensina aldosterona, donde la renina convierte el angiotensinógeno en angiotensina

I, que después se convierte en angiotensina II, la cual aumenta el volumen sanguíneo

por vasoconstricción y aldosterona, que aumenta la reabsorción renal de sodio.

Patogenia de la hipertensión

Hipertensión esencial. - En el 90-95% de los casos, es idiopática

La homeostasis del sodio es clave en el control del volumen sanguíneo y está

regulado a nivel de la reabsorción renal de sodio en el túbulo distal, que está, a su vez,

influida por el sistema renina-angiotensina, que regula la producción de aldosterona.

Hipertensión secundaria. - En el resto de los casos las causas son la enfermedad

renal intrínseca, la estenosis de la arteria renal, las anomalías endocrinas, las

malformaciones vasculares o los trastornos neurológicos

Patología: La hipertensión acelera el desarrollo de la ateroesclerosis y provoca

cambios estructurales que potencian la disección aórtica y la hemorragia cerebrovascular.

La arterioloesclerosis hialina se debe a la lesión de la CE, con

la fuga de plasma hacia el interior de las paredes arteriolares y un

aumento de la síntesis de matriz por las CML. Hay engrosamiento

difuso hialino rosado de la pared arteriolar, con una estenosis asociada de la luz.

La arterioloesclerosis hiperplásica ocurre en la hipertensión

maligna; hay engrosamiento arteriolar laminado concéntrico (piel

de cebolla) con reduplicación de la membrana basal y

proliferación de las CML.

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Arterioesclerosis

La arterioesclerosis es el engrosamiento de la pared arterial y pérdida de elasticidad;

y se reconocen tres patrones: La arterioloesclerosis afecta sobre todo a arterias y

arteriolas de tamaño pequeño o mediano y se asocia a isquemia; La esclerosis medial de

Miinckeberg se caracteriza por una calcificación no obstructivas, de la media en las

arterias musculares; La ateroesclerosis es la más frecuente y la que más relevancia.

Ateroesclerosis

Es una enfermedad lentamente progresiva de las arterias musculares y elásticas de

tamaño grande a mediano. Se presentan placas elevadas con un centro compuesto de

lípidos, CML en proliferación, células inflamatorias y un aumento de la MEC. Lo cual

genera obstrucción mecánica al flujo, rotura de la placa, trombosis vascular y/o

debilitamiento de la pared vascular que causa aneurismas.

Patogenia: La ateroesclerosis es una respuesta inflamatoria crónica y reparativa de la

pared arterial a la lesión o disfunción de las CE que causará un aumento de la

adhesividad y de la actividad procoagulante; los mecanismos de lesión son el

hipercolesterolemia, los trastornos hemodinámicos, el tabaquismo, la hipertensión, las

toxinas y los microorganismos infecciosos. Y el vaso responde con un engrosamiento

Trastornos hemodinámicos el flujo laminar no turbulento activa los genes de las CE

cuyos productos son protectores ante la ateroesclerosis.

Lípidos el aumento de las concentraciones circulantes se

acumula en la pared vascular y causa una disfunción de las CE.

Inflamación las CE disfuncionales expresan mayores cantidades de moléculas de

adhesión lo que promueve un mayor reclutamiento de células inflamatorias, con mayor

producción local de citocinas que inducen la proliferación de las CML y de matriz

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Infección En las placas ateroescleróticas se han detectado virus herpes,

citomegalovirus y Chlamydia pneumoniae.

Morfología: Las estrías grasas son lesiones tempranas compuestas por macrófagos

espumosos y CML que sobresalen ligeramente en la luz vascular.

La placa ateromatosa es una lesión con

engrosamiento de la íntima, compuestas por un casquete

superficial fibroso que contiene CML, células inflamatorias y una MEC con células

necrosadas, lípidos, colesterol, células espumosas y proteínas plasmáticas; los vasos

sanguíneos pequeños proliferan en la interfase entre la íntima y la media.

Consecuencias: suelen ser asintomáticas hasta que hay

estenosis ateroesclerótica que limita el flujo sanguíneo, dando un

aporte inadecuado y sobreviene la isquemia. También puede

haber erosión en ella, rotura franca o hemorragia en su interior,

lo que puede aumentar la estenosis luminal, causar trombosis o embolia.

Trombosis. - Un trombo formado sobre una placa ateroesclerótica friable o

disgregada puede ocluir la luz y/o embolizar y obstruir los vasos otro vaso.

Debilitamiento de la pared vascular. – causa la formación de aneurismas y rotura

Aneurismas y disección

Los aneurismas son dilataciones vasculares anómalas. Y puede ser aneurisma

verdadero si está rodeado por las tres capas de la pared vascular o un aneurisma falso

que es un hematoma extravascular que se comunica con el espacio intravascular y parte

de la pared vascular se ha perdido. En la disección la sangre entra en la propia pared

arterial y forma un túnel entre sus capas. Lo cual puede desencadenar rotura,

compresión de estructuras adyacentes, oclusión y embolia de un trombo parietal.

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Patogenia de los aneurismas: Los aneurismas pueden deberse a: calidad intrínseca

deficiente de la matriz vascular en el síndrome de Marfan, la síntesis defectuosa del

colágeno III en el síndrome de Ehlers-Danlos o el entrecruzamiento defectuoso del

colágeno en la deficiencia de vitamina C (escorbuto)

Los aneurismas de la aorta abdominal (AAA)

Son verdaderos aneurismas; suelen aparecer en hombres

fumadores mayores de 50 años, y se localizan por debajo de las

arterias renales y por encima de la bifurcación ilíaca. La luz suele

contener un trombo parietal laminado y poco organizado. Y la

ateroesclerosis aórtica suele acompañarse de una ateroesclerosis coronaria intensa.

Los AAA inflamatorios suponen el 5-10%. Se da más en jóvenes y se caracterizan

por infiltrado linfoplasmocítico transmural abundante y fibrosis periaórtica densa.

Disección aórtica

La disección del interior de la media aórtica por la

acción de la sangre, lleva a menudo a su rotura, ocurre

sobre todo en hombres hipertensos de 40 a 60 años de edad; y sujetos con defectos en el

tejido conjuntivo que afectan a la aorta (S. de Marfan).

Patogenia: Se da una rotura de la íntima con degeneración de la media donde hay

degeneración quística de la media.

Características clínicas: Las complicaciones que siguen a la disección dependen de

la porción de aorta afectada; puede ser proximal, o distal. Se presenta con dolor de

comienzo repentino, en la región anterior del tórax, que se irradia a la espalda y se

desplaza hacia bajo a medida que la disección progresa.

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Vasculitis

La vasculitis es la inflamación de la pared vascular; que produce isquemia, y suelen

afectar a ciertos tamaños de vasos. Se produce por inflamación inmunitaria e

infecciones; incluso por lesiones físicas y químicas (radiación, traumatismo, toxinas).

Vasculitis no infecciosas

Vasculitis asociada a inmunocomplejos. - se debe al depósito vascular de complejos

antígeno-anticuerpo circulantes. La lesión vascular surge por la activación del

complemento o el reclutamiento de células portadoras del receptor para el Fc.

Anticuerpos citoplásmicos antineutrófilos. - Los anticuerpos citoplásmicos

antineutrófilos (ANCA) son un grupo heterogéneo de autoanticuerpos dirigidos contra

los constituyentes de los gránulos primarios del neutrófilo, los lisosomas del monocito o

las CE: Los antiproteasa 3 (ANCA-PR3) se dirigen contra un constituyente de los

gránulos azurófilos de los neutrófilos. Y los antimieloperoxidasa (ANCA-MPO) se

dirigen contra el constituyente lisosómico implicado en la generación de radicales libres

del oxígeno.

Los ANCA son marcadores diagnósticos útiles de las vasculitis, reflejan el grado de

inflamación, estos autoanticuerpos pueden inducirse por una reactividad cruzada con

antígenos microbianos; una vez formados, pueden activar directamente a los neutrófilos

y provocar la liberación de enzimas proteolíticas y especies reactivas del oxígeno que

dañen el endotelio.

Anticuerpos contra las células endoteliales Los anticuerpos contra las células

endoteliales pueden subyacer a ciertas vasculitis como la enfermedad de Kawasaki.

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Arteritis de células gigantes (temporal)

Es la forma más frecuente de vasculitis con inflamación granulomatosa focal de

arterias de tamaño mediano y pequeño, sobre todo de vasos craneales y aorta. La

principal causa es la respuesta inmunitaria medida por linfocitos T

Morfología: Vasculitis granulomatosa con fragmentación del tejido

elástico; se observan células gigantes multinucleadas, con fibrosis de la

íntima y la adventicia con cicatriz y estrechamiento luminal.

Características clínicas: suele manifestarse con cefalea y dolor facial;

síndrome gripal con fiebre, astenia y pérdida de peso, afectación de la arteria oftálmica.

Arteritis de Takayasu

Se trata de una vasculitis granulomatosa de arterias medianas a grandes caracterizada

por un engrosamiento fibroso transparietal del cayado aórtico y sus grandes ramas.

Morfología: Macroscópica: hay un engrosamiento aórtico

irregular con hiperplasia de la íntima. Microscópica: infiltrados

de células mononucleares adventiciales perivasculares, seguidos

de fibrosis medial, con granulomas y engrosamiento acelular de la íntima; los cambios

son indistinguibles de la arteritis de células gigantes.

Características clínicas: Los síntomas iniciales suelen ser inespecíficos, trastornos

oculares y neurológicos, debilitamiento acentuado de las presiones de perfusión de la

extremidad superior (enfermedad sin pulso).

Panarteritis nudosa (PAN)

Es una enfermedad sistémica caracterizada por una vasculitis necrosante que afecta a

las arterias pequeñas a medianas; afecta, en orden descendente, al riñón, corazón,

hígado y tubo digestivo, y respeta la circulación pulmonar. Por lo general idiopática

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Morfología: Las lesiones están bien delimitadas e inducen trombosis, lo que causa

lesiones isquémicas. En las lesiones agudas hay necrosis fibrinoide

con infiltrados de neutrófilos. Las lesiones cicatrizadas muestran

engrosamiento fibrótico acentuado.

Características clínicas: Síntomas sistémicos inespecíficos y afección de tejidos

Enfermedad de Kawasaki

Es una enfermedad febril aguda, habitualmente autolimitada, de lactantes y niños; se

asocia a una arteritis de vasos medianos a grandes. Se debe a una hipersensibilidad de

linfocitos T frente a antígenos aún sin identificar.

Morfología: Las lesiones se parecen a las de la PAN.

Características clínicas: Síndrome linfático ganglionar mucocutáneo, fiebre,

linfadenopatía, exantema cutáneo y eritema oral o conjuntiva. Causar arteritis coronaria,

aneurismas e infarto de miocardio. El ácido acetilsalicílico y las gammaglobulinas

intravenosas reducen la incidencia de arteritis coronaria alrededor de cinco veces.

Polivasculitis microscópica

Es una vasculitis necrosante de vasos menores, en algunos casos se ha implicado a un

anticuerpo frente a fármacos, microbios o proteínas tumorales, con el depósito de

inmunocomplejos; sin embargo, la mayoría de las lesiones son pauciimunitarias y cada

vez se implica más a los ANCA-MPO.

Morfología: Es típica una necrosis fibrinoide, núcleos neutrófilos fragmentados

dentro y alrededor de las paredes vasculares.

Características clínicas: Hemoptisis, la hematuria y la proteinuria, la púrpura o el

dolor y la hemorragia intestinal. La ciclosporina y los esteroides inducen la remisión y

mejoran la supervivencia a largo plazo.

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Síndrome de Churg-Strauss

También llamada granulomatosis y angitis alérgica, es una vasculitis necrosante de

vasos pequeños asociada a asma, rinitis alérgica, eosinofilia periférica y granulomas

necrosantes extravasculares. Se identifican ANCA en < 50% de los casos y los

infiltrados de eosinófilos participan en la miocardiopatía.

Enfermedad de Behcet

La enfermedad de Behcet es una vasculitis neutrófila de vasos pequeños o medianos,

presentada con úlceras aftosas orales recurrentes, úlceras genitales y uveítis.

Granulomatosis con polivasculitis

Es una vasculitis necrosante con vasculitis necrosante de vasos pequeños a medianos

sobre todo en el pulmón y vías respiratorias superiores, granulomas necrosantes de la vía

respiratoria superior e inferior y glomerulonefritis. Por una hipersensibilidad de linfocitos

T frente a un elemento o microbio inhalado

Morfología: granulomas con necrosis geográfica y vasculitis acompañante.

Tromboangitis obliterante (enfermedad de Buerger)

Es una inflamación crónica y aguda segmentaría, trombógena de arterias y venas

pequeñas e intermedias de las extremidades que suele darse en personas fumadoras < 35

años. Está implicada una respuesta de hipersensibilidad de linfocitos T frente a antígenos

propios modificados por el tabaco.

Morfología: Las lesiones agudas con infiltrados de neutrófilos

con trombos parietales que contienen microabscesos, células

gigantes y la afectación del nervio y la vena adyacentes. Las lesiones

tardías muestran organización en trombos y recanalización.

Características clínicas: flebitis nodular, sensibilidad al frío de tipo Raynaud y

claudicación de las piernas, dolor muy intenso, úlceras cutáneas y finalmente gangrena.
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Trastornos por hiperreactividad de los vasos sanguíneos

Fenómeno de Raynaud

Se debe a una vasoconstricción exagerada de las arterias y arteriolas de los dedos,

produce dolor, palidez e incluso cianosis; puede dar lugar a la necrosis del tejido.

El fenómeno de Raynaud secundario es una insuficiencia vascular debida a un

estrechamiento arterial inducido por otros trastornos

Vasoespasmo vascular miocárdico

Los mediadores vasoactivos pueden causar contracción vascular miocárdica

prolongada, inductora de isquemia e infarto. La hormona tiroidea elevada genera un

efecto similar, los autoanticuerpos y los linfocitos T en la esclerodermia inducen

inestabilidad vascular y vasoespasmo, así como el estrés psicológico extremo.

Venas y vasos linfáticos

Varices

Las venas superficiales de la extremidad inferior están dilatadas y tortuosas, debido a

una presión intraluminal elevada de forma crónica, dando una deficiencia valvular, con

estasis, edema persistente y cambios tróficos en la piel, finalmente dermatitis por estasis

La trombosis es frecuente, pero tiene relevancia clínica en las varices esofágicas que

suelen deberse a hipertensión portal; o en el recto (hemorroides) y las venas

periumbilicales (cabeza de medusa). Las hemorroides también pueden deberse a una

dilatación primaria del plexo venoso anorrectal. Pueden ulcerarse y sangrar o

trombosarse, con inflamación y dolor.

Tromboflebitis y flebotrombosis

Son trombosis e inflamación venosas. Los factores predisponentes son la

insuficiencia cardíaca congestiva, la inmovilización prolongada, la infección local o la

hipercoagulabilidad sistémica y puede producir émbolos pulmonares.

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La tromboflebitis migratoria (síndrome de Trousseau) es una hipercoagulabilidad

asociada a neoplasias debida a la elaboración de procoagulantes

Síndromes de las venas cavas superior e inferior

El síndrome de la vena cava superior (VCS) se debe a neoplasias que comprimen o

invaden la VCS, produciendo cianosis oscura característica y una dilatación acentuada

de la cabeza, del cuello y de las venas de los brazos.

El síndrome de la vena cava inferior (VCI) se debe a una compresión extrínseca de la

VCI. Además, ciertas neoplasias, tienden a crecer dentro de las venas y la obstrucción

de la VCI induce un edema de las piernas, distensión de las venas colaterales.

Linfangitis y linfedema

Linfangitis es la inflamación producida cuando las infecciones se propagan a los

linfáticos; los estreptococos hemolíticos son una causa frecuente. Los linfáticos

dilatados están llenos de neutrófilos y macrófagos.

La linfedema se debe a una obstrucción y dilatación linfáticas, con aumento asociado

del líquido intersticial, causa una fibrosis intersticial, con úlceras e induración dura.

Tumores vasculares

Los tumores pueden ser invasoras locales, invasivos, seudotumorales, malformaciones

congénitas o adquiridas y proliferaciones vasculares reactivas no neoplásicas. En

general, las neoplasias vasculares benignas están compuestas de conductos vasculares

bien formados recubiertos de CE, mientras que los tumores malignos muestran pocos

conductos, con una proliferación endotelial anaplásica celular sólido.