Inflamacin

Las clulas y las vas de la inflamacin colaboran en el inicio, el avance y las

complicaciones de las lesiones aterosclerticas. Aunque los vasos normales no
se unen a las clulas inflamatorias, pronto en la aterogenia las clulas
endoteliales alteradas de las arterias expresan molculas de adhesin (VCAM1) que fomenta la adhesin de monocitos y linfocitos T. Una vez que estas
clulas se han ligado al endotelio, emigran hacia la ntima bajo la influencia de
quimiocinas locales.
1. Los monocitos se transforman en macrfagos y rodean con gran avidez
las lipoprotenas, entre ellas las LDL oxidadas, en teora esto es una
accin protectora pero termina siendo perjudicial. Las LDL oxidadas
amplan la activacin de los macrfagos y la produccin de citosinas
(TNF). Los macrfagos activados tambin generan especies reactivas de
oxigeno que acrecienta la oxidacin de las LDL y elaboran factores de
crecimiento que avivan la proliferacin de clulas musculares lisas.
2. Los linfocitos T atrados hacia la ntima interaccionan con los macrfagos
y pueden llevar a un estado de inflamacin crnica. No se sabe si
responden a antgenos especficos o el medio inflamatorio local produce
activacin inespecfica. Los linfocitos en las lesiones de la ntima
elaboran citosinas inflamatorias (IFN-Gamma) que estimulan a los
macrfagos, endotelio y clulas musculares lisas.
3. El estado inflamatorio crnico hace que los leucocitos activados y las
clulas de la pared vascular liberen actores de crecimiento que fomentan
la proliferacin de clulas musculares lisas y la sntesis de la MEC.
Infeccin
En las placas aterosclerticas se han detectado virus herpes, citomegalovirus y
Chlamydia pneumoniae, que no existen en las arterias normales. Pero las
infecciones debidas a estos microorganismos son tremendamente frecuentes,
al igual que la aterosclerosis, por lo que cuesta distinguir la coincidencia de
causalidad. Sin duda, es posible que dichos grmenes puedan infectar los
lugares iniciales de formacin de un ateroma; sus xenoantgenos tendran la
capacidad de potenciar la aterogenia al impulsar las respuestas inmunitarias
locales, o los agentes infecciosos contribuir al estado protrombtico de la zona.

Proliferacin del msculo liso

La proliferacin de las clulas musculares lisas y el depsito de MEC convierten
una estra adiposa, la lesin ms incipiente en un ateroma maduro, y cooperan

en el crecimiento progresivo de las lesiones aterosclerticas. Hay varios

factores de crecimiento implicados, como el PDGF, el FGF y el TGF-a. Las
clulas musculares lisas recopiladas sintetizan MEC, que estabiliza la placa
aterosclertica. Sin embargo, las clulas inflamatorias activadas de los
ateromas pueden ocasionar una apoptosis en las clulas musculares lisas de la
ntima, y tambin aceleran el catabolismo de la MEC, lo que se traduce en unas
placas inestables.

Consecuencias de la enfermedad aterosclertica

Las arterias elsticas de gran calibre (aorta, cartidas, iliacas) y las musculares
de calibre grande y mediano (coronarias, poplteas) son las ms afectadas por
la aterosclerosis. Las principales consecuencias de la aterosclerosis son: el
infarto de miocardio, infarto cerebral, aneurismas articos y las valvulopatas
perifricas. La evolucin de la aterosclerosis depende del tamao de los vasos
implicados, la estabilidad de la propia placa y el grado de degeneracin de la
pared arterial subyacente:

Los vasos ms pequeos pueden quedar ocluidos, poniendo en peligro la

perfusin tisular distal
La placa rota puede mandar mbolos con las partculas aterosclerticas
y provocar una obstruccin de los vasos distales o dar lugar a una
trombosis vascular aguda.
La destruccin de la pared vascular subyacente puede conducir a la
formacin de un aneurisma, con rotura y/o trombosis secundaria.

Estenosis aterosclertica
En las arterias pequeas, las placas aterosclerticas pueden ocluir poco a poco
la luz de los vasos, lo que altera la circulacin de la sangre y provoca una
lesin isqumica. La estenosis crtica es el Rubicn desde el cual la oclusin
crnica restringe apreciablemente el flujo y la demanda empieza a superar a la
irrigacin recibida. En la circulacin coronaria esto sucede cuando la oclusin

fija ocupa ms o menos el 70%, los pacientes sufren el clsico dolor de pecho
(angina) con el ejercicio. La aterosclerosis tambin genera secuelas por una
disminucin prolongada de la perfusin arterial: la oclusin mesentrica y la
isquemia intestinal, la CI crnica, la encefalopata isqumica y la claudicacin
intermitente.

Cambios sbitos en la placa

La erosin de la placa y su rotura habitualmente van seguidas de inmediato por
una trombosis vascular parcial o completa que desemboca en un infarto tisular
agudo. Los cambios de la placa se pueden clasificar en tres categoras:

Rotura/fisura, que deja al descubierto los constituyentes muy

trombognicos de la placa
Erosin/ulceracin, que deja expuesta a la sangre la membrana basal
subendotelial de carcter trombognico
Hemorragia en el ateroma, que incrementa su volumen

Los fenmenos que desencadenan los cambios bruscos en la configuracin de

la placa y la trombosis correspondiente son complejos y abarcan actores
intrnsecos (estructura de la placa y su composicin) y extrnsecos (presin
arterial o reactividad plaquetaria); la rotura de una placa indica que no fue
capaz de soportar las sobrecargas mecnicas ocasionadas por las fuerzas
vasculares de cizallamiento.
En las influencias intrnsecas, la composicin de la placa se sabe que es
dinmica y puede contribuir materialmente al peligro de rotura. Aquellas placas
con grandes regiones de clulas espumosas y lpidos extracelulares y las que
presentan cubierta fibrosa delgada o pocas clulas musculares lisas o
agregados de clulas inflamatorias son ms vulnerables a sufrir rompimiento.

Tambin son importantes las influencias extrnsecas de la placa, como la

estimulacin adrenrgica que puede aumentar la presin arterial sistmica o
provocar una vasoconstriccin local y multiplicar as la tensin fsica que recae
sobre la placa. As como tambin,
un estrs emocional intenso puede
contribuir a la rotura de la placa.

Trombosis
La trombosis parcial o total asociada a la rotura de la placa es un elemento
desicivo en la patogenia de los sindromes coronarios agudos. Los trombos son
un potente activador de numerosas seales en las celulas musculares lisas
relacinadas con elcrecimiento, que pueden favorecer el aumento de lesiones
ateroscleroticas.

Vasoconstriccin
La vasoconstriccin perturba las dimensiones de la luz y, al potenciar las
fuerzas mecnicas locales, puede facilitar la disgregacin de la placa. Esta es
estimulada por:
1. Los factores adrenrgicos circulantes
2. Liberacin local del contenido plaquetario
3. Trastorno en la secrecin de los factores relajantes de las clulas
endoteliales
4. Mediadores emitidos por las clulas inflamatorias perivasculares