 CONCENTIMIENTO INFORMADO

YO____________________________________________
IDENTIFICADO CON CC:_________________
TI:______________PAS:_____________ AUTORIZO
A LA APRENDIZ O ESTUDIANTE PARA QUE
REALICE EL PROCEDIMIENTO__________________
LA LIBERO DE TODA RESPONSABILIDAD QUE SE
PRESENTE A CAUSAS PROPIAS DE MI PIEL Y
AGENAS DEL PROCEDIMIENTO MISMO
CERTIFICO QUE E LEIDO ME HAN EXPLICADO Y E
ENTENDIDO QUE EL PROCEDIMIENTO NO TIENE
PROCESOS CUYOS RESULTADOS DEPENDAN DE
MI CUIDADO MI FIRMA CERTIFICAESTAR
TOTLMENTE DECAUERDO CON LO ANTERIOR

_________________________________________ ____________________________________

FIRMA DEL PACIENTE FIRMA DEL ESTETISISTA

CC:________________ CC:_________________
TI:_________________ ________

IMPERTENCION___ HERNIAS DISCALES DONDE_____

SPA
HIPERLORDOCIS___IMPLANTES MECANICOS____STAR
LILA
NERVIOSATICO___OSTEOPOROCIS____OSTEOMIELITIS__
C
PROBLEMAS DE SUEÑOS___
PRACTICA ALGUN DEPORTE____ ¿CUALES ES? :_____

SPA
HISTORIA CLINICA SPA STAR
LILAC
STAR-LILAC
CIUDAD:
FECHA:
 DATOS PERSONALES
NOMBRES:
APELLIDOS:
SEXO: F M EDAD: _____
FECHA DE NACIMIENTO: ___ / ___ / ___
IDENTIFICACION: CC / TI / PAS
PROFECION U OFICIO:
DIRECCION:
TELEFONO O CELULAR:
CORREO:
EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR A:
________________________________________
PARENTESCO: _________ CEL:__________
 EMFERMEDADES
ARTRITIS ___ ARTROSIS___ CEFALEA___ CANCER___
DIABETES____ DERMATITIS___ ESCOLIOSIS____
FRACTURAS___ EMOFILIA___ EPATITIS___
SPA
HIMPERCIFOSIS____ HIPOTENCION___ STAR
LILA