GESTIÓN DE BIENESTAR UNIVERSITARIO CÓDIGO: FO-SSL-014

GESTIÓN DE SALUD Y SEGURIDAD LABORAL VERSIÓN: 00

REGISTRO DE DESPLAZAMIENTO PARA ACTIVIDADES INSTITUCIONALES FECHA: 18/10/2018

1- INFORMACIÓN GENERAL

NOMBRE Y APELLIDOS:VALENTINA FORTICH ROMERO EDAD:_21 AÑOS____

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD: __1007515166_____________ CÓDIGO ESTUDIANTIL: _6621810021_________________________

NACIONALIDAD: _COLOMBIANA______________ Nº DE PASAPORTE: _________________________________________

ESTUDIANTE_X_ DOCENTE___ADMINISTRATIVO___CONTRATO___ DEPENDENCIA/FACULTAD/PROGRAMA: ____

BIOLOGIA

NOMBRE DE LA ENTIDAD A LA QUE ESTÁ AFILIADO

EPS:_MAGISTERIO_______ MEDICINA PREPAGADA: _______________ ARL:_______________ SEGURO DE ACCIDENTES:_________________

TIPO DE SANGRE: __O+______________ALERGIA FARMACOLÓGICA: SI ___ NO ___ CUAL _____________________

INFORMACIÓN RELEVANTE DE SALUD:

DIRECCIÓN___Lo amador Cr 20E # 35-21_________________________________________

TELEFONO/CELULAR: _3016402222________________

CORREO ELECTRÓNICO_vfortichr@unicartagena.edu.co__________________________________

2. ESPECIFICACIONES DE LA ACTIVIDAD

CIUDAD DE ORIGEN___Cartagena de Indias___________________ CIUDAD DE DESTINO________________________________________

NOMBRE DEL EVENTO:_______________________________________ LUGAR:_Fundacion Loros ____________________________

ORGANIZADOR DEL EVENTO:___________________________________TELEFONO/CELULAR_______________________________________

CORREO ELECTRÓNICO_______________________________________

FECHA DE VIAJE : DEL _15/10/22___AL _15/10/22_____ LUGAR DE SALIDA:_Terminal de transporte HORA DE SALIDA:_6:00 A.M______

INFORMACIÓN DE DELEGADO (VIAJE GRUPOS)

NOMBRE Y APELLIDOS: _____________________________ CARGO________________________ VINCULACIÓN___________________

CORREO ELECTRONICO: ____________________________________ TELEFONO/CELULAR: _______________________________________

3. CARACTERISTICAS DE TRANSPORTE

1.___AÉREO: NOMBRE DE LA EMPRESA :______________________________ Nº DE VUELO:________________

2.___TERRESTRE DE TRANSPORTE PÚBLICO: NOMBRE DE LA EMPRESA :____________________ Nº DE PASAJE:____________

TIPO: COLECTIVO_____ INDIVIDUAL_____ INTERMUNICIPAL_____ INSTITUCIONAL_____

3.___PARTICULAR: TIPO DE VEHICULO:_____________ Nº DE PLACA:________ Nº SOAT:________ POLIZAS:________

4.___OTROS TIPO DE TRANSPORTE:___________________ NOMBRE DE LA EMPRESA:__________________________

¿REALIZA TRASBORDO? SI _____ NO_____ LUGAR DE TRASBORDO:_____________ TIPO DE TRASBORDO:____________

4. CONTACTOS

NOMBRE Y APELLIDOS PARENTESCO TELEFONO DIRECCIÓN CORREO ELECTRONICO

FIRMA DEL SOLICITANTE VO.BO

Nota: la información suministrada está sujeta a verificación, cualquier inconsistencia o falsedad comprobada será causal de sanción de acuerdo a la
normatividad establecida en la Universidad de Cartagena.