CLÍNICA MATERNA INFANTIL SANTA MARÍA, S.A. DE C.V.

Av. Arenal esq. Av. Los Patos, Barrio Fundidores Chimalhuacán, Estado de México

CERTIFICADO MEDICO LABORAL

NOMBRE: ____________________________________________________________________ SEXO: ________EDAD: _____________

DOMICILIO: ____________________________________________COLONIA: _______________________________________________

MUNICIPIO: ___________________________________________ CP______________ ESTADO: _______________________________

DERECHOHABIENTE AL: IMSS: ________ ISSSTE: ________ ISSEMYM: ________ OTRO: ___________ NINGUNO: ______________

SIGNOS VITALES: FC_________________ FR_______________ PESO_________________ TALLA ____________________________

ENFERMEDADES EXANTEMÁTICAS: SI _________ NO ________, INFECTO CONTAGIOSAS: SI ________ NO _________

SARAMPIÓN_________ VARICELA_______ ESCARLATINA_______ OTRAS_______

CIRUGIAS: SI_____ (ESPECIFIQUE)_______________________________________________________________NO_________

ALERGIAS: SI_____ (ESPECIFIQUE)______________________________________________________________ NO_________

TRANSFUCIONES: SI_____ NO_____. ENFERMEDADES ACTUALES DE IMPORTANCIA: ____________________________________

______________________________________________________________________________________________________________

MEDICACION ACTUAL: __________________________________________________________________________________________

EN SU OPINIÓN, LAS CONDICIONES DE SALUD MENTAL DE EL/LA SOLICITANTE SON:

EXCELENTES_______________ BUENAS_______________ REGULARES ______________ MALAS_______________

ESPECIFIQUE: ____________________________________________________________________________

RESULTADO INTERPRETATIVO DE LOS ANALISIS DE LABORATORIO Y/O GABINETE: _____________________________________

______________________________________________________________________________________________________________

EL QUE SUSCRIBE C. ___________________________________________________________ CED. PROF. _____________________

MEDICO LEGALMENTE AUTORIZADO PARA EJERCER LA PROFESIÓN, DESPUÉS DE HABERSE PRACTICADO EXAMEN MÉDICO
MINUCIOSO, CERTIFICA QUE EL PACIENTE ES:

APTO _________ NO APTO _________ PARA ________________________________________________________________________

OBSERVACIONES: DESCRIBA CUALQUIER ANORMALIDAD OBSERVADA EN EL PACIENTE Y LOS RESULTADOS DE SUS

EXÁMENES MÉDICOS; EMITA LOS COMENTARIOS QUE LE PAREZCAN PERTINENTES.

______________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________

DIAGNÓSTICO CLÍNICO: _________________________________________________________________________________________

SE EXTIENDE EL PRESENTE PARA LOS USOS Y FINES LEGALES QUE MAS CONVENGAN AL INTERESADO.

CHIMALHUACAN, MÉXICO A _____________ DE _________________________________ DEL ______________.

____________________________________________________________

NOMBRE, FIRMA Y CED. PROF. DEL MEDICO.