Páginas: 1 de 10

Título:

Revisión: 00
Formatos de check list aplicables al
retiro de planchas onduladas con MCA.
Fecha: 15-12-22

Ref.: Elaboró: Revisó: Aprobó:

PR-CC-01 Sr.
Exp. Prevención de Riesgos Jefe de Terreno Administrador de contrato

1. CHECK LIST BOMBA ESPALDA

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y

MEDIO AMBIENTE ESTANDAR HERRAMIENTAS MANUALES
CHECK LIST BOMBA ESPALDA REV: 00 FECHA: 22/11/2022

OBRA O CONTRATO: ÁREA

INSPECCIONADO POR: FIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N/A Responsable ejecución Fecha

Estanque
Filtraciones
Tapa deposito de producto
filtro de malla
Manguera
Gatillo
Barra
Boquilla
Uniones
Arnes
Ganchos
Armado
Manilla
Conecciones

OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISÓ

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA FECHA

Ingeniería y Construcción Cardenal Ltda., O’Higgins N°1186 Depto. 1202 Edificio Studio Sur
 Páginas: 2 de 8
Título:
Revisión: 00
Formatos de check list aplicables al
retiro de planchas onduladas con MCA.
Fecha: 22-11-2022

Réf.: Elaboró: Michael Muñoz O. Revisó: Aprobó:

PR-CC-01 Sr.
Exp. Prevención de Riesgos Jefe de Terreno. Administrador de Contrato

2. CHECK LIST ASPIRADORA

CHECK LIST ASPIRADORA

OBRA : _________________________________ COLOR MES: _________________________

EMPRESA : _____________________________ SUPERVISOR: _________________________

APRUEBA RECHAZA

SERIE: CUMPLE
ACTIVIDAD SI NO NA OBSERVACIONES R ESPON SA B LE F EC HA

1.- CARCAZA
Protección completa del equipo y en buenas
1.1.- / /
condiciones
Si cuenta con manilla, esta se encuentra en buen
1.2.- / /
estado
1.3.- Ruedas en buen estado. / /
1.4.- Señaletica de asbesto en buen estado / /
2 SISTEMA ELÉCTRICO
2.1 Enchufe macho volante Industrial en buen estado. / /
2.2 Cordón conductor de energía en buen estado / /
2.3 Botoneras de encendido en buenas condiciones / /

2.4 Filtro HEPA en buenestado. / /

2.5 Tambor de llenado esta bueno. / /

REALIZO REVISO
Nombre: ________________________________ Nombre: ________________________________
Cargo : _________________________________ Cargo: ________________________________
FECHA : ________________________________ FECHA : _______________________________

Ingeniería y Construcción Cardenal Ltda., O’Higgins N°1186 Depto. 1202 Edificio Studio Sur
 Páginas: 3 de 8
Título:
Revisión: 00
Formatos de check list aplicables al
retiro de planchas onduladas con MCA.
Fecha: 22-11-2022

Réf.: Elaboró: Michael Muñoz O. Revisó: Aprobó:

PR-CC-01 Sr.
Exp. Prevención de Riesgos Jefe de Terreno. Administrador de Contrato

3. CHECK LIST ZONA DE DESCONTAMINACIÓN

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y

MEDIO AMBIENTE ESTANDAR INSTALACIONES DE FAENAS
CHECK LIST ZONA DESCONTAMINACIÓN REV: 0 FECHA: 26-11-2021

OBRA O CONTRATO ÁREA

INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha

ZONA DESCONTAMINACIÓN
¿Existen paños para limpieza?
¿Acceso es expedito y libre de obstrucciones?
¿Se mantiene zona descontaminación limpia cada vez?
¿Se cuenta con papeleros en cada zona descontaminación?

ZONA DUCHA DESCONTAMINACIÓN

¿Estado optimo de duchas?
¿Cuentan las duchas con agua fría y caliente?
¿existen toallas desechables?
¿Se realiza cada vez aseo del sector de las duchas?

ZONA DE VESTURIO

¿Se conducen las aguas servidas al alcantarillado o planta de tratamiento?

¿Se proporcionan artículos suficientes para la limpieza de baños y duchas?
¿Existe un encargado para la limpieza de baños y duchas?

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA FECHA

Ingeniería y Construcción Cardenal Ltda., O’Higgins N°1186 Depto. 1202 Edificio Studio Sur
 Páginas: 4 de 8
Título:
Revisión: 00
Formatos de check list aplicables al
retiro de planchas onduladas con MCA.
Fecha: 22-11-2022

Réf.: Elaboró: Michael Muñoz O. Revisó: Aprobó:

PR-CC-01 Sr.
Exp. Prevención de Riesgos Jefe de Terreno. Administrador de Contrato

4. CHECK LIST MASCARILLA MEDIO ROSTRO 3M SERIE 6000

VÁLVULA PARA
VÁLVULA PRESIÓN
PARA PRUEBA POSITIVA
DE PRESIÓN
NEGATIVA

No
N° Chequeo Diario de la Máscara Si

1 Extender las correas y examinarlas.

Correas pierden elasticidad.

Correas originales.

2 Examinar el arnés.

Arnés con fractura.

3 Examinar las válvulas de inhalación y sus empaques.

Válvulas de inhalación están en su lugar.

Válvulas de inhalación limpias y en buen estado.

Empaques en buen estado.

4 Abrir la tapa de la válvula de exhalación y examinar la válvula.

Válvula de exhalación existe.

Válvula de exhalación limpia y en buen estado.

Ingeniería y Construcción Cardenal Ltda., O’Higgins N°1186 Depto. 1202 Edificio Studio Sur
 Páginas: 5 de 8
Título:
Revisión: 00
Formatos de check list aplicables al
retiro de planchas onduladas con MCA.
Fecha: 22-11-2022

Réf.: Elaboró: Michael Muñoz O. Revisó: Aprobó:

PR-CC-01 Sr.
Exp. Prevención de Riesgos Jefe de Terreno. Administrador de Contrato

5 Poner los filtros

Filtros adecuados a la máscara.

Filtros adecuados al riesgo.

N° Chequeo de Presión Negativa SI NO

1 Tapar los filtros sin deformar la máscara.

2 Inhalar. La máscara debe doblarse un poco hacia adentro.

3 Contener la respiración por 10 segundos. Escuchar y verificar si hay escape de aire.

4 Repetir este chequeo.

N° Chequeo de Presión Positiva SI NO

1 Tapar la válvula de exhalación sin deformar la máscara.

2 Exhalar. La máscara debe ensancharse un poco hacia fuera.

3 Contener la respiración por 10 segundos. Escuchar y verificar si hay escape de aire.

4 Repetir este chequeo.

Ingeniería y Construcción Cardenal Ltda., O’Higgins N°1186 Depto. 1202 Edificio Studio Sur
 Páginas: 6 de 8
Título:
Revisión: 00
Formatos de check list aplicables al
retiro de planchas onduladas con MCA.
Fecha: 22-11-2022

Réf.: Elaboró: Michael Muñoz O. Revisó: Aprobó:

PR-CC-01 Sr.
Exp. Prevención de Riesgos Jefe de Terreno. Administrador de Contrato

5. CHECK LIST ANDAMIOS

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

ESTANDAR ANDAMIOS
CHECK LIST ANDAMIOS REV: 0 FECHA: 26/01/2021

OBRA O CONTRATO ÁREA

INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha

¿Cuenta con señalética de caída de materiales?
¿Andamios cuentan tarjeta verde o roja conforme a su esta de operación?
¿Se instalan lejos de tendidos eléctricos? (3 m para líneas de tensión de hasta 5.000 V)
¿El piso de sustentación del andamio es sólido, parejo y absolutamente estable?
¿Cuenta con arriostramiento o apuntalamiento suficiente para evitar su caída?
¿Los pie derecho cuentan con base firme o placa base para su sustentación?
¿Los andamios se encuentran bien nivelados y aplomados?
¿Se retiran objetos o elementos inestables de los andamios?
¿Se conoce la resistencia del andamio y se evita su sobrecarga?
¿Se prohíbe el uso de tablones de pino?
¿Diagonales cuentan con chavetas y no con clavos?
¿Se cubre totalmente la superficie con los tablones o bandejas suficientes?
¿Andamio cuenta con accesos interiores?
¿La superficie del andamio es antideslizante?
¿Los elementos metálicos cuentan con protección contra la corrosión? (Pintura anti-óxido o
¿Se señaliza el primer cuerpo del andamio en aquellos casos que se ubiquen próximos a vías de
¿Andamios móviles cuentan con ruedas con frenos operativos?
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha
¿Se prohíbe el armado de andamios móviles cuando excede 3 veces la altura del primer catre?
¿Los andamios colgantes cuentan con cuerda de vida independiente de la plataforma?
¿Los andamios colgantes móviles cuentan con dispositivos de freno automático?
Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA FECHA

Ingeniería y Construcción Cardenal Ltda., O’Higgins N°1186 Depto. 1202 Edificio Studio Sur
 Páginas: 7 de 8
Título:
Revisión: 00
Formatos de check list aplicables al
retiro de planchas onduladas con MCA.
Fecha: 22-11-2022

Réf.: Elaboró: Michael Muñoz O. Revisó: Aprobó:

PR-CC-01 Sr.
Exp. Prevención de Riesgos Jefe de Terreno. Administrador de Contrato

6. CHECK LIST TRABAJO EN ALTURA

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

ESTANDAR TRABAJOS EN ALTURA
CHECK LIST TRABAJOS EN ALTURA REV: 0 FECHA: 27/11/2021
OBRA O CONTRATO ÁREA
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
Responsable
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A ejecución Fecha
¿Se utiliza arnés de seguridad con anclaje sólido en trabajos por sobre 1,8 m?
¿Se utilizan 2 colas de seguridad?
¿Se controla que los trabajos en altura sean desarrollados por más de 1 trabajador para que
en caso de accidente se dé aviso en forma inmediata?
¿Se asegura que tanto herramientas manuales como materiales no caigan a niveles
inferiores?
¿Se emplea el barbiquejo en todo trabajo en altura?
¿Se instalan delimitaciones y señales de advertencia en las áreas donde pueda caer
herramientas o materiales?
¿Se instalan líneas de vida de cable acerado de 1/2" de diámetro con sus extremos fijos a la
instalación existente?
¿Se instalan debidamente las prensas crosby en las líneas de vida?
¿Se prohíbe el uso de cordeles de fibra u otros elementos de sujeción para reemplazar cables
de acero?
¿La distancia máxima de la línea de vida es de 15 m?
¿Las líneas de vida son usadas por 2 trabajadores como máximo, entre soportes?

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA FECHA

Ingeniería y Construcción Cardenal Ltda., O’Higgins N°1186 Depto. 1202 Edificio Studio Sur
 Páginas: 8 de 8
Título:
Revisión: 00
Formatos de check list aplicables al
retiro de planchas onduladas con MCA.
Fecha: 22-11-2022

Réf.: Elaboró: Michael Muñoz O. Revisó: Aprobó:

PR-CC-01 Sr.
Exp. Prevención de Riesgos Jefe de Terreno. Administrador de Contrato

7. CHECK LIST ARNES DE SEGURIDAD

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

ESTANDAR ARNES DE SEGURIDAD
CHECK LIST ARNÉS DE SEGURIDAD REV: 0 FECHA: 26/11/2021

OBRA O CONTRATO ÁREA

INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha
¿Las fibras del tejido o correa están exentas de roturas, grietas o desgaste
¿Las costuras se encuentran en buen estado?
¿Las partes metálicas del arnés están libres de corrosión?
¿El arnés de seguridad está libre de quemaduras y de sustancias químicas?
¿El mosquetón cuenta con doble seguro y éste cierra sin trabamientos?
¿Los ganchos, hebillas y mosquetones están libres de deformaciones?
¿La línea de sujeción (estrobo o cola de seguridad) está bien trenzada?
¿La línea de sujeción (estrobo o cola de seguridad) es flexible?
¿La línea de sujeción (estrobo o cola de seguridad) sin cortes?
¿Se identifican los arneses que han soportado alguna caída de trabajador?

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA FECHA

Ingeniería y Construcción Cardenal Ltda., O’Higgins N°1186 Depto. 1202 Edificio Studio Sur
 Páginas: 9 de 10
Título:

Revisión: 00
Formatos de check list aplicables al
retiro de planchas onduladas con MCA.
Fecha: 15-12-22

Ref.: Elaboró: Revisó: Aprobó:

PR-CC-01 Sr.
Exp. Prevención de Riesgos Jefe de Terreno Administrador de contrato

8. CHECK LIST USO DE EPP

SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

ESTANDAR EPP
INSPECCIÓN DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL REV: 01 FECHA: 19/11/2021

TRABAJADOR CONTROLADO ELEM ENTOS INSPECCIONADOS

CA SCO ZA P A TOS GUA NTES LENTES M A SCA RILLA TRA JE P A P EL A RNES SEGURIDA D
NOMBRES CARGO
USA ESTA DO USA ESTA DO USA ESTA DO USA ESTA DO USA ESTA DO USA ESTA DO USA ESTA DO

ESTADO DE ELEMENTO : B: BUENO R: REGULAR M: MAL ESTADO S: SI N: NO

REALIZADO POR: REVISADO POR: OBSERVACIONES:

CARGO: CARGO:

FIRMA FECHA: FIRMA FECHA:

Ingeniería y Construcción Cardenal Ltda., O’Higgins N°1186 Depto. 1202 Edificio Studio Sur
 Páginas: 10 de 10
Título:

Revisión: 00
Formatos de check list aplicables al
retiro de planchas onduladas con MCA.
Fecha: 15-12-22

Ref.: Elaboró: Revisó: Aprobó:

PR-CC-01 Sr.
Exp. Prevención de Riesgos Jefe de Terreno Administrador de contrato

9. CHECK LIST TALADRO INALAMBRICO

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y
MEDIO AMBIENTE ESTANDAR HERRAMIENTAS MANUALES
CHECK LIST TALADRO INALAMBRICO REV: 00 FECHA: 15/12/2022

OBRA O CONTRATO: ÁREA

INSPECCIONADO POR: FIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N/A Responsable ejecución Fecha

Baterias y Cargador
Estado del interruptor de encendido y su su seguro
Estado de porta brocas ( mandril )
Estado del mango
Estado del cuerpo
Estado de accesorios punta phillips
Estado general de la guia y guarda
Estado general del taladro inalambrico (fisuras, ruptura, etc.)
Estado de carga de las baterias del equipo
Condicion de aseo del taladro inalambrico

OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISÓ

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA FECHA

Ingeniería y Construcción Cardenal Ltda., O’Higgins N°1186 Depto. 1202 Edificio Studio Sur
 Páginas: 11 de 10
Título:

Revisión: 00
Formatos de check list aplicables al
retiro de planchas onduladas con MCA.
Fecha: 15-12-22

Ref.: Elaboró: Revisó: Aprobó:

PR-CC-01 Sr.
Exp. Prevención de Riesgos Jefe de Terreno Administrador de contrato

10. Check list señalética cierre perimetral galpón

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

ESTANDAR SEÑALETICA
CHECK LIST SEÑALETICA REV: 0 FECHA: 15/12/2022

OBRA O CONTRATO ÁREA

INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha

¿Existe señalética indicativa de E.P.P al ingresar a la Obra?
¿Se señalizan adecuadamente al retriro de MCA?
¿Se señalizan correctamente que impida el acceso a galpón?
¿Se mantiene en buen estado y bien afianzada la señalética de la Obra?
¿Se identifican los peligros con su correspondiente letrero de advertencia?
¿Se mantiene en lugar visible la señalética en todas las áreas de trabajo?

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA FECHA

Ingeniería y Construcción Cardenal Ltda., O’Higgins N°1186 Depto. 1202 Edificio Studio Sur