FORMATO SGMC-SSOMA-FR-49

LISTA DE VERIFICACIÓN PRE-OPERACIONAL Página: 1 de 1

GATO HIDRAULICO Revisión: 01
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Edición: 10/12/2022
Proyecto: _________________________________________________________________________Codigo:___________________
Lugar de trabajo: __________________________________________ Mes: ________________ Color del Mes: ______________
Nombre del Inspector: ___________________________________________
Fecha Lun Mar Mie Jue Vie Sab Dom
COMPONENTES
Base

Válvula de escape

Bomba

Pistón de bomba

Dispositivo de extensión

Cabeza de tornillo

No aplica: N/A
Embolo principal

Tapón de llenado

Válvula de paso

Carrera

Mal: X
Tuerca amarre

Leyenda: Bien:
Código de identificación

Placa de información

Inspección según código de

colores

Firma del inspector

Supervisor de trabajo
Residente de Obra/Supervisor
de Área