Infección urinaria

La infección del tracto urinario en niños es una afección frecuente que se presenta en todas las edades
pediátricas y corresponde a la segunda causa de infección más frecuente en pediatría, luego de las del
tracto respiratorio. Se define como ITU a la presencia de bacterias en la orina, acompañada de reacción
inflamatoria con sintomatología clínica. La frecuencia es mayor en los varones hasta los 6 meses, y luego en
las mujeres a partir del 1er año.
En los niños que debutan con ITU antes del control de esfínter, se asocia frecuentemente a reflujo
vesicoureteral hasta en un 30% y, en aquellos que la presentan después de logrado el control de esfínter, los
factores asociados son los trastornos miccionales o disfunción del tracto urinario inferior y la constipación.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO

1. ITU previa. 7. Anomalías del tracto urinario (reflujo,

2. Historia de fiebre recurrente sin foco. dilataciones, obstrucciones).

3. Diagnóstico prenatal de anomalía renal/TU. 8. Chorro débil y/o globo vesical.

4. Antecedente familiar de reflujo vesicoureteral o 9. Masa abdominal.

enfermedad renal. 10. Lesión médula espinal.
5. Constipación (hacen más ITU). 11. Litiasis renal
6. Disfunción miccional: principal causa en niños 12. Mal desarrollo pondoestatural.
que controlan esfínter (>2-3 años). Preguntar si
13. Fimosis /fusión de labios menores.
pospone el deseo miccional (maniobras de
entrecruzar las piernas, encuclillarse), si les costó 14. Instrumentación de la vía urinaria.
mucho lograr el control de esfínter, si presenta 15. Inmunosuprimidos.
incontinencia.
AGENTES ETIOLÓGICOS
Gram negativos:
• Escherichia coli: 80% de las infecciones
• Proteus mirabilis: Coloniza prepucio, causa el 30% de infecciones en varones
• Klebsiella spp, Pseudomona aeruginosa, Enterobacter cloacae: malformaciones congénitas, uropatías
obstructivas severas
Gram positivos:
• Staphylococo saprophiticus: 5% mujeres jóvenes, sexualmente activas
• Enterococcus faecalis, Streptococus agalactiae: primeros meses de vida, infecciones neonatales.
Intracelulares:
• Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum: pacientes sexualmente activos. Crece en cultivos con
medios especiales.
Levaduras:
• Candida albicans: Catéteres vía urinaria, inmunocomprometidos
Virus:
• Adenovirus, Citomegalovirus, virus BK: Cistitis hemorrágicas, trasplantados

FISIOPATOLOGÍA

Las vías de contagio son: ascendente, hematógena, por contigüidad y linfática.

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Mecanismos de defensa: la integridad anatómica y funcional de las vías urinarias previene la proliferación y
adherencia bacteriana, siendo fundamental el buen vaciamiento de la vejiga, asegurado por el flujo de
orina regular.
• Diuresis con vaciado completo.
• Cualidades de la orina (pH, osmolaridad).
• Mecanismos locales de defensa del urotelio, capacidad lítica, factores inhibitorios crecimiento
bacteriano.

Factores de virulencia de enteropatógenos:

• Fimbrias: transferencia de toxinas al hospedero por dilatación de uréteres o al producir inflamación.
• Adhesinas: las fimbrias tipo I se adhieren al endotelio de la vejiga o uretra (infección baja) y las fimbrias
P se adhieren al parénquima renal favoreciendo la pielonefritis.
• Hemolisinas: están asociadas a baja de hemoglobina, presentes en la pielonefritis aguda.
• Aerobactina: ayuda a la bacteria a captar hierro del medio para su crecimiento.
• Toxinas: Lipopolisacáridos (interleukinas, FNT), cápsula antifagocitaria.

La alteración de los mecanismos de defensa, junto con los factores de virulencia de E.coli, facilitan el
progreso a daño renal, debido a efectos directos de la bacteria en el parénquima, la adherencia y
producción de endotoxinas que perpetúan y multiplican el daño, por obstrucción de los capilares
(agregación de granulocitos) y la respuesta inflamatoria que se genera (producción de superóxido, peróxido
y radicales hidroxilo).

CLINICA

SÍNTOMAS Y SIGNOS CLÍNICOS

IMPORTANTES INESPECÍFICOS
Menores de 2 años
• Fiebre elevada sin foco • Vómitos
• Afectación estado general • Diarrea
• Anomalía hábito o chorro miccional • Detención curva ponderal
• Llanto durante la micción • Irritabilidad, apatía
• Orina maloliente y turbia
Mayores de 2 años
• Fiebre elevada • Dolor abdominal
• Anomalías hábito miccional • Vómitos
• Molestias urinarias
• Urgencia miccional
• Orina maloliente y turbia
• Dolor lumbar
ITU atípica: aquella que cursa con compromiso del estado general, septicemia, que tiene mala evolución
(falla a la respuesta ATB después de 48 hs), es causada por germen no E. Coli, o se acompaña de alteración
de la función renal. Puede acompañarse por chorro urinario débil, masa abdominal o vesical, aumento de la
creatinina.

ITU recurrente: la presencia de ≥3 ITU bajas/año, 2 o más pielonefritis/año, 1 pielonefritis + 1 ITU baja/año.

Cistitis o ITU baja: infección limitada a la vejiga y a la uretra. Es más frecuente en mujeres ≥2 años (antes de
esa edad, es difícil hacer el diagnóstico porque no tienen control de esfínter y no se puede determinar si

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tienen disuria, polaquiuria o tenesmo). Los pacientes refieren síntomas limitados a inflamación local, tales
como disuria, polaquiuria, urgencia miccional, orina turbia o de mal olor y molestias abdominales bajas.

Pielonefritis aguda o ITU alta: forma más grave de ITU, la infección compromete el parénquima renal.
Presenta síntomas sistémicos como fiebre alta, compromiso del estado general, decaimiento, dolor
abdominal, dolor lumbar, vómitos y mala tolerancia oral. Los elementos clínicos que sugieren pielonefritis
son fiebre y dolor lumbar. En todo niño con síndrome febril sin foco debe sospecharse, y descartarse la
presencia de Pielonefritis aguda

DIAGNÓSTICO

Anamnesis y examen físico sugerente (síndrome febril sin foco, ITU recurrente, estar en período de control
de esfínteres, entre otros factores de riesgo), asociado a un examen de orina compatible. Si la clínica y el
examen de orina son compatibles, se inicia tratamiento antibiótico mientras se espera la confirmación del
urocultivo a las 48 horas.

Examen físico sugerente: aumento de la presión arterial, problemas de crecimiento (peso y talla), palpación
de masas en el abdomen, fimosis o sinequias, disrafia oculta en la región lumbosacra.

La ITU se confirma con un urocultivo positivo y se ajusta el tratamiento según el antibiograma.

La muestra de orina para el urocultivo debe ser tomada y sembrada de

inmediato en el mismo laboratorio, no deben aceptarse como muestras
válidas las tomadas en domicilio. Si no puede ser sembrada de
inmediato, debe refrigerarse a 4° C por un tiempo máximo de 24 horas.

La presencia de 10.000 UFC de un único germen, con respuesta

inflamatoria y clínica compatible debe considerarse.

Características en orina completa sugestiva de ITU:

Leucocituria mayor de 5/campo es sospechosa de ITU, mayor de 10/campo es No pedimos urocultivo
compatible con ITU. intratamiento o post
Los cilindros leucocitarios son patognomónicos de ITU alta. tratamiento en ITU no
complicadas con
Puede haber hematuria microscópica o macroscópica en el 25%. buena evolución en
La presencia de nitritos y/o esterasa leucocitaria tiene alta sensibilidad en ITU. pacientes sin factores
de riesgo.
El pH alcalino sugiere la presencia de Proteus mirabilis.
La densidad ≤ 1.005 - 1.010 g/l corresponde a hipostenuria, producida por una
alteración en los mecanismos de concentración tubular o tubulointersticial, como ocurre en la
pielonefritis o insuficiencia renal, por ejemplo.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
LABORATORIO
• La eritrosedimentación aumentada (> de 25 mm/h) muestra moderada utilidad, pero la PCR >20 mg/l
es un marcador más sensible y sugiere ITU alta. Frente a valores PCR >8-10 mg/dl y/o procalcitonina
>2-5 ng/ml, puede considerarse el ingreso hospitalario en los niños con ITU febril.
• La uremia y creatinina son imprescindibles para valorar si la infección afecta la función renal y como
control cuando se emplean aminoglucósidos.
• Las alteraciones del estado ácido-base o del ionograma pueden indicar localización alta de la ITU.
Pseudohipoaldosteronismo tipo 1.

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 • Hemocultivos y punción lumbar: en niños < 2 meses hay riesgo de bacteriemia. En lactantes y niños
mayores solo si presentan severo compromiso sistémico, no vacunados (fiebre > 39°, compromiso
hemodinámico).

IMÁGENES → nuevo consenso 2013

Interconsulta

El paciente con ITU con ecografía

patológica deberá ser referido al
especialista para que evalúe la secuencia
de estudios acorde a la patología hallada.

• CUGM
DTPA: Renograma con Tc99m-DTPA ácido (dietiltriaminopentaacético). Diagnóstico de
• DMSA pielonefritis aguda luego de 48hs y antes de los 7 días del comienzo de la ITU; diagnóstico
y/o DTPA de afectación cicatricial parenquimatosa (en fase tardía, 6 meses después de la ITU). No se
y/o Urodinamia recomienda su realización rutinaria en fase aguda.
y/o RMN En >1 año de edad, realizar interconsulta.

CONFIABLE: operador experimentado, que informe tamaño renal, ecogenicidad, relación cortico-
medular, espesor cortical, presencia o no de uréteres visibles y en que porción. Repleción vesical,
características de sus paredes y contenido, presencia de ureterocele, residuo post miccional.

La ecografía renal y vesical, la cistouretrografía miccional (CUGM) y el centellograma renal con Tc 99m
marcado con ácido dimercaptosuccínico (DMSA Tc 99m) constituyen los métodos de imágenes centrales
en la evaluación de un niño con ITU

1. ECOGRAFÍA RENAL Y VESICAL: a todo paciente con un primer episodio de ITU se le realizará una
ecografía renal y vesical (pre y posmiccional, en el caso de que controle esfínteres),
independientemente del sexo, edad y tipo de infección (alta o baja), aun a aquellos con ecografía
prenatal normal.
Es fundamental para el pediatra contar con una ecografía renal confiable donde se pueda evaluar:
Posición (lumbar o ectópica pelviana).
Forma (normal, en herradura, etc.)
Número.
Tamaño: se miden por la espalda (ya que, en los niños, por su poco espesor corporal, la ventana
visible por el ecógrafo es más amplia y, además, la posición prona permite sostenerlos con más
facilidad), en corte longitudinal y transversal, percentilando su longitud en función de la talla del

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 paciente (se debe recordar la baja talla en los niños con enfermedad renal crónica). Una diferencia
de tamaño renal mayor de 1 cm se considera significativa y cambia el algoritmo de estudio de un
niño con ITU.
Ecoestructura del parénquima: se compara con la ecogenicidad del hígado o del bazo. Hasta los 6
meses de vida, la corteza renal es similar a este, o sea hiperecogénica, con marcada
hipoecogenicidad de las pirámides medulares y seno renal, que los operadores poco entrenados
pueden confundir con hidronefrosis. Luego, comienza a hacerse hipoecoica, con pirámides que
estarán menos marcadas y con un refuerzo del seno renal a medida que aumenta la grasa que lo
rodea (una elipse hiperecogénica en el centro del riñón). La relación y diferenciación corticomedular
debe estar conservada, ya que su desaparición sugiere patología. El espesor parenquimatoso debe
ser de 10 mm aproximadamente, hasta 15 o 16 mm en los adolescentes.
Presencia o no de ectasia o dilataciones en la pelvis, cálices. Si existieran, deben medirse por su
diámetro anteroposterior.
Presencia o no de uréteres visibles y en qué porción. El sistema excretor (cálices, pelvis y uréteres)
no debe verse en condiciones normales.
Características de la vejiga: si está llena (plenificada, replecionada) o vacía; si su pared es lisa o
diverticulada, con un espesor normal medido en la parte posterior de 4 a 5 mm; si su contenido es
anecoico o ecogénico; si hay presencia de ureterocele; y si existe o no residuo posmiccional.

La sensibilidad-especificidad de la ecografía para detectar el RVU es baja, solo permite inferir su

presencia indirectamente. En displasia y/o hipoplasia renal, muestra riñones hiperecogénicos sin
diferenciación corticomedular y de menor tamaño. En el contexto de ITU, la detección de riñones
displásicos obliga la búsqueda de RVU (suelen estar asociados a RVU de alto grado).

2. CUGM (CISTOURETROGRAFÍA MICCIONAL):

a. En el primer episodio de ITU con buena respuesta al tratamiento y ecografía renal y vesical
normal, se realizará CUGM solo a los niños menores de 1 año. Si la CUGM es normal, no se deberán
indicar estudios adicionales. Si tiene RVU, se realizará centellograma renal con DMSA. En los niños de
1 año o mayores, no se deben realizar estos últimos estudios, ya que los <1 año son más vulnerables a
desarrollar escaras pielonefríticas.
b. En pacientes con IU recurrente y/o atípica con ecografía normal, se realiza CUGM al mes del
episodio y centellograma renal con DMSA a los 6 meses en los menores de 1 año. En ≥1 año, solo se
realizará centellografía renal con DMSA. Si es normal, no se realizarán estudios adicionales y, si es
patológica, se indicará CUGM. El centellograma se les realiza a todos los pacientes con ITU recurrente
porque tienen riesgo de desarrollar daño renal. Se pesquisa RVU en <1 año sistemáticamente y en los
≥1 año con centellograma patológico.
Antes de realizar la CUGM, se debe realizar urocultivo. De ser positivo, doy ATB a altas dosis.

OBJETIVO DE ESTUDIAR IU
• Detección precoz de uropatías LAS UROPATIAS SON LA PRIMER
CAUSA DE IRC EN NUESTRO PAIS
• Instaurar un tratamiento precoz
• Evitar el daño renal progresivo

QUIMIOPROFILAXIS EN LA INFECCIÓN URINARIA

La quimioprofilaxis está indicada:

1.
Luego de la 1º ITU en menores de 1 año hasta que los estudios correspondientes hayan concluido:
este grupo etario es el de mayor morbilidad y riesgo de recurrencias.
2. En menores de 1 año con antecedente de ITU febril con RVU de cualquier grado. La duración de la
quimioprofilaxis depende del grado del reflujo y la presencia de escaras pielonefríticas,
comorbilidades y recurrencia de ITU.
3. En > 1 año con antecedente de ITU febril con RVU ≥ grado III.
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 4. En niños con disfunción vesical e intestinal y RVU mientras está siendo tratada, y que hay mayor
riesgo de recurrencia de ITU. Se recomienda la profilaxis antibiótica en situaciones tales como vejiga
neurogénica o cateterismo intermitente si presenta RVU grado III-IV-V. Sin reflujo, se desaconseja.
5. En quienes poseen escaras pielonefríticas, independientemente del grado de RVU. Hay que evitar
que sufran nuevas pielonefritis que a su vez generen más escaras. Una vez transcurrido un año sin
nuevas pielonefritis, se podrá considerar su suspensión (especialmente en grados menores de RVU).
6. En ITU recurrentes con vía urinaria normal, independientemente de la edad. Se debe evitar la
recurrencia de pielonefritis para así prevenir el daño cicatrizal.
7. En pacientes <1 año con RVU diagnosticados por screening. Su duración estará en relación con el
grado de RVU, presencia o no de IU, escaras renales, hipodisplasia asociada a RVU.

Antibiótico utilizado para la profilaxis en el período neonatal hasta los 2 meses: cefalexina (30 mg/kg/día)
en una dosis diaria. No debería utilizarse fuera de este período para evitar la emergencia de cepas
resistentes.
Desde los 3 meses: nitrofurantoína (2 mg/kg/día) en una dosis diaria, por la noche.
También puede usarse trimetoprima-sulfametoxazol (2-3 mg/kg/día) en una dosis diaria.

Efectos adversos
Nitrofurantoína: síntomas gastrointestinales (falta de adherencia al tratamiento por tiempo prolongado).
Este ATB se concentra fundamentalmente en el parénquima renal y no debería ser usado para tratar
episodios febriles (pielonefritis o urosepsis), ya que no alcanza concentraciones plasmáticas, sistémicas
útiles, con menor desarrollo de resistencia.
Trimetoprima-sulfametoxazol: complicaciones hematológicas, hepatotoxicidad y rash cutáneo.

El tiempo de duración de la profilaxis antibiótica es variable y depende de:

• En el caso del lactante con ITU, la profilaxis debe mantenerse hasta la realización de la CUGM. Si fuera
normal, se debe suspender la quimioprofilaxis luego de 72 h.
• En casos de ITU recurrente con estudios radiológicos normales, se indicará quimioprofilaxis por 3
meses si no se constatan nuevos episodios de ITU.
• En RVU de alto grado (IV y V) deben recibir profilaxis durante al menos un año. Estos pacientes se
benefician con la profilaxis antibiótica porque disminuye la recurrencia de ITU.

RECOMENDACIONES
Tratar la constipación y disfunción miccional, ingerir líquidos adecuadamente y evitar la retención de
orina por tiempos prolongados.
Como tratamiento complementario, se puede indicar jugo de arándano, que inhibe la adherencia de las
bacterias al uroepitelio.
La circuncisión disminuiría el riesgo de infección urinaria solo en aquellos varones con alto riesgo de ITU,
como los que presentan RVU de alto grado.

TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN URINARIA

El tratamiento debe ser instaurado precozmente en un paciente con cuadro clínico compatible, sedimento
urinario con signos de respuesta inflamatoria y una vez tomada la muestra para el urocultivo, de esta forma
se previene el desarrollo de cicatrices.

La elección del tratamiento debe basarse en la edad del paciente, el estado general, los patrones locales de
sensibilidad antimicrobiana y se adecuará a las pruebas de sensibilidad antibiótica de los gérmenes
aislados. serán hospitalizados los lactantes menores de 3 meses y los niños de cualquier edad que
impresionen sépticos.

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RECIÉN NACIDO: Ampicilina 200 mg/kg/día IV c/6 hs + Gentamicina 3-5 mg/kg/día IV lento (corroborar que
tenga función renal normal), c/12 hs.
Esquema alternativo → la combinación de una cefalosporina de 3° generación (Cefotaxima 150 mg/kg/día
IV cada 8 hs o Ceftriaxona 80-100 mg/kg/día cada 12hs IV) + Gentamicina 3-5 mg/kg/día cada 12hs IV.
- En este grupo etario, se considera necesario realizar un urocultivo a las 48-72 horas de haberse iniciado
el tratamiento a fin de documentar su negativización.
- El tratamiento parenteral se mantendrá mínimo 72 horas y, con hemocultivos negativos, ausencia de
anormalidades en la ecografía renal y de vías urinarias, afebril y con buena evolución clínica, se podrá
continuar por vía oral en todas las edades.

Es recomendable la internación y vía intravenosa:

✓ Recién nacidos.
✓ Lactantes hasta los 3 meses por riesgo de bacteriemia.
✓ Niños de cualquier edad que impresionen sépticos: signos de deshidratación, decaimiento o
disminución de la respuesta a estímulos, palidez, piel moteada, etc.
✓ Niños con mala tolerancia oral o en quienes no se pueda asegurar el cumplimiento de la medicación.
✓ Malformaciones del sistema urinario: RVU dilatado, uropatía obstructiva, displasia renal, riñón único.
✓ Alteraciones electrolíticas o de la función renal.
✓ Antecedentes de inmunodeficiencia primaria o secundaria.

MAYORES DE 3 MESES:
Sin criterio de internación
✓ Cefalexina 50-100 mg/kg/día VO cada 6- 8 hs. cefalosporinas de 1º generación. Cocos y bacilos gram+,
✓ Cefadroxilo 30-50 mg/kg/día VO cada 12hs. moderada contra bacilos gram -

✓ Cefuroxima 30 mg/kg/día VO cada 12 hs→ cefalo de 2º. Mayor potencia en gram – y menor en gram +
✓ Cefixima 16 mg/kg/día el 1º día, luego 8 mg/kg/día VO cada 24 hs → cefalo de 3º. + activa frente gram –
Con criterio internación
• Sin sospecha de sepsis:
✓ Cefalotina (50-100 mg/kg/día EV cada 8 hs). → cefalosporina de 1º generación.
• Con sospecha de sepsis:
✓ Ceftriaxona (80-100 mg/kg/día cada 12 hs). → Cefalo de 3º. Amplio espectro
✓ Alternativas: Gentamicina (5-7mg/kg/día cada 12-24 hs) IM-EV. Aminoglucósidos, inhiben la síntesis
Amikacina (15 mg/kg/día cada 12-24 hs.) IM-EV proteica. Bactericidas

Luego de 48 hs, evaluar el tratamiento empírico, según respuesta clínica y antibiograma.

La duración aproximada del tratamiento es de entre 7-14 días de acuerdo con el germen hallado. Se
recomiendan 7 días para ITU baja y 10- 14 para ITU alta.
No se debe tratar la bacteriuria asintomática (2 muestras sucesivas de orina con >105 UFC/ml y
sedimento normal en pacientes asintomáticos). Solo tratar en: embarazadas, previo a cirugías pélvicas,
receptores de trasplante renal.
No rotar ATB si la respuesta clínica es buena, a pesar de informarse resistencia al tratamiento empírico.
Restringir el uso de antibióticos de mayor espectro (fluoroquinolonas o cefalosporinas de 3º generación
por vía oral) para el caso de aislamiento de gérmenes resistentes a múltiples drogas o en caso de IU
complicadas.
Frente a un niño que recibe profilaxis antibiótica y desarrolla un nuevo episodio de IU, este deberá
tratarse con un antibiótico diferente al que estaba recibiendo.

Fuentes: Nuevas recomendaciones frente a las actuales controversias en IU. 2013 | Nuevas pautas, Hospital Infantil de
Córdoba. | Manual de Pediatría, Universidad Católica de Chile. | Protocolo IT, Asociación Española de Pediatría.

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