CÁTEDRA DE PEDIATRÍA II - UCC 1

La hidratación parenteral es un componente básico de la atención de lactantes y niños

hospitalizados. El pediatra debe ser capaz de evaluar la necesidad de hidratación parenteral y de
especificar la composición de los líquidos y el ritmo de infusión para su administración. Los líquidos
endovenosos de mantenimiento se indican en pacientes hospitalizados que no pueden ser
alimentados por vía enteral, ejemplo: previo a cirugía. Si el niño tiene pérdidas continuas excesivas,
ejemplo: vía digestiva o renal, puede necesitar líquidos de reposición; si existe además
deshidratación el paciente necesita líquidos para reponer el déficit.
RN: 80% agua extracelular
El niño recambia líquidos y electrolitos 3 veces más que un adulto, por 6-12 meses: 65% agua
lo que tiene mayor riesgo de perdida de electrolitos y deshidratación, Adultos: 60%H y 55%M
además de que el riñón en los niños tiene limitada capacidad de
concentración (1/3 de la total del adulto) y requiere ↑ agua para excretar solutos y no generar IR.

El Na+ es el principal electrolito LEC porque es

Na+ 142 mEq/L Cl- 103 mEq/L capaz de atraer/retener agua en el LEC. La ≠
K+ 4mEq/L HCO3- 27 mEq/L entre Na+ y K+ (extra e intra) es lo que mantiene
Ca++ 5mEq/L Anión org 5 mEq/L los transportadores entre células e intersticio
Proteínas 16 mEq/L (responsable de la osmolaridad del LEC)
Total + 154 Total – 154

El contenido de agua y electrolitos permanece constante a pesar de variaciones en el ingreso o

egreso: BALANCE=Ingreso – Egreso. En condiciones normales el balance debe ser igual a cero.
Debo conocer las pérdidas obligadas del paciente en 24/hs y deducir los requerimientos de liquidos
y electrolitos. Estas pérdidas, en condiciones normales, son:
▪ Pérdida insensible: 40 cc/kg/día
▪ Pérdidas por orina: 55 cc/kg/día
▪ Pérdidas por heces: 5 cc/kg/día
TOTAL 100 cc/kg/día

Componentes del ingreso:

▪ Dieta: agua, calorías, electrolitos (VIA ORAL)
▪ Agua de oxidación de los alimentos (H de C o grasas +O2= CO2+H2O de oxidación)→ bajo %
▪ Vía endovenosa: infusiones, medicamentos, sueros

BALANCE POSITIVO: hay más agua por ↓ de pérdidas (IRA) o ↑ de los ingresos → generan EDEMA

BALANCE NEGATIVO: hay menos agua por ↑ de pérdidas (diarrea, vómitos, poliuria, taquipnea,
fiebre) o ↓ de los ingresos (inapetencia) → generan DESHIDRATACIÓN

Existen diferentes métodos para calcular las necesidades hídricas y de electrolitos: por peso
corporal, por superficie corporal o por consumo energético. El cálculo más conveniente se origina
en el metabolismo basal, los productos residuales como el calor y los solutos deben ser eliminados
CÁTEDRA DE PEDIATRÍA II - UCC 2
para mantener la homeostasis. El calor se disipa principalmente por la pérdida de agua sin
electrolitos a través de la piel (evaporación) llamada pérdida insensible. Durante la espiración se
elimina vapor de agua caliente a través de las vías aéreas superiores, también se considera como
pérdida insensible de agua libre.

Los solutos de desecho del metabolismo se excretan en la orina, que adicionadas a las pérdidas
por materia fecal se consideran pérdidas sensibles de agua y electrolitos.

El cálculo del agua de mantenimiento se basa en las pérdidas normales

FORMAS DE PÉRDIDAS DE AGUA

Orina: promedio 60 %
Pérdidas insensibles (piel y pulmones): promedio 35% (40% lactantes y 25% niños mayores.)
Heces: promedio 5%

AJUSTES EN EL AGUA DE MANTENIMIENTO

CAUSAS DE AUMENTO DE LAS CAUSAS DE LA DISMINUCIÓN DE LAS
NECESIDADES NECESIDADES
Piel fiebre, sudor (10-25 ml / 100 Kcal) incubadora
quemaduras, fototerapia, calor radiante

Pulmón Taquipnea 50-60 ml / 100 Kcal, Respirador artificial humidificado (15 ml/100
traqueostomía Kcal)
GI Diarrea, vómitos, sondas
Renal Poliuria Oliguria, anuria
Otros Drenaje quirúrgico, tercer espacio. Hipotiroidismo.
Estrés hipertiroidismo (25-75%) Sedación, relajantes musculares (10-25 %)
Existen situaciones clínicas en las cuales se modifican las pérdidas normales de agua y electrolitos
por lo cual deben ajustarse los requerimientos de sostén.

En los pacientes con fiebre aumentan las pérdidas por evaporación a través de la piel hasta un 10-
15% de las necesidades de agua de mantenimiento por cada 1° C de aumento persistente de la
temperatura por encima de los 38 °C. Las pérdidas por evaporación por pulmones aumentan en
situaciones de taquipnea o traqueostomia, por el contrario, un ventilador humidificado disminuye
las pérdidas insensibles y se requerirá menos agua de mantenimiento.

Los lactantes prematuros de muy bajo peso pueden tener pérdidas insensibles de 100-200
ml/kg/día. Los pacientes quemados que pueden perder líquidos y electrolitos en forma masiva
requieren cálculos específicos.

Por el sudor se pueden perder cantidades importantes de agua y electrolitos en pacientes con
Fibrosis Quística y Seudo hipoaldosteronismo.

Un niño sano puede tolerar variaciones significativas de la ingesta a través de mecanismos

homeostáticos que ajustan la absorción y excreción de agua y electrolitos. Los pacientes
adolescentes pueden tolerar hasta 12 -18 hs de ayuno a diferencia de los lactantes que se
deshidratan con facilidad y deben recibir líquidos de mantenimiento a las 6 -8 hs de ayuno.

Los líquidos endovenosos de mantenimiento se componen de agua, glucosa, sodio y potasio para
reemplazar las pérdidas.

La adición de glucosa (5 gr de glucosa cada 100 ml de líquido) en las soluciones de mantenimiento

endovenosas proporciona 17 calorías por cada 100 ml lo que corresponde a cerca del 20 % de las
necesidades calóricas , si bien no representa un aporte calórico importante para un paciente en
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ayunas, este flujo mínimo de glucosa evita la hipoglucemia y la cetosis por inanición y el
catabolismo proteico, además aporta osmoles que impiden la hemólisis ocasionada por la
administración de un líquido hipotónico endovenoso.

La terapia de sostén o mantenimiento no aporta calorías suficientes, proteínas, grasas, vitaminas ni

minerales razón por la que no es recomendable en periodos prolongados.

Reemplaza tanto las pérdidas sensibles por orina y heces, como las insensibles por piel y pulmones.
El agua de mantenimiento se calcula según el metabolismo basal que no se relaciona
directamente con el peso y se expresa en unidades de energía (Kcal o joules). La tasa metabólica
por unidad de peso declina con la edad, pues el metabolismo de los niños genera menos calor y
solutos que el de los lactantes, razón por la cual requieren menos agua y electrolitos por unidad de
peso corporal. A su vez los adolescentes y adultos tienen menor tasa metabólica que los niños,
requieren por lo tanto menos agua y electrolitos de mantenimiento por peso corporal.

El método de la fórmula de Holliday-Segar si bien no tiene en cuenta la actividad normal es el más

utilizado por ser fácil de recordar y aplicar. Estima Kilocalorias las cuales se equiparán con mililitros
de líquido: por cada 100 kcal consumidas se requieren 100 ml de líquido.

Peso corporal (Kg) Kcal o ml / 24 hs

0-10 kg 100 ml/ kg por día
10-20 kg 1000 ml + 50 ml/kg por encima de 10 kg.
> 20 kg 1500 ml + 20 ml/kg por encima de 20.

Fórmula de Holliday – Segar determina necesidades calóricas y de líquido en paciente hospitalizado no

deshidratado y sin pérdidas concurrentes.

En pacientes con sobrepeso se pueden sobreestimar las necesidades de agua por lo cual es mejor
calcularlo en base a la masa magra corporal utilizando el percentil 50 del peso para la talla. La
cantidad máxima diaria de líquidos es de 2400 ml en pacientes de talla adulta.

Las necesidades basales de agua pueden calcularse por superficie corporal: 1500ml/m2/ día.

Cálculo de sup. corporal= (Peso x 4) +7

Peso + 90

Recordar que los niños hospitalizados pueden tener necesidades por encima del basal ejemplo
estados febriles, hipercatabolismo o bien tercer espacio por inflamación o hipoalbuminemia.

Los líquidos intravenosos se indican en velocidad o ritmo de infusión horaria, calculada a partir del
volumen total dividido por las 24 horas (ml / hora)

En la práctica convencional los líquidos basales se infunden a un ritmo constante por hora, aunque
debe considerarse la posibilidad de flexibilizar la infusión por distintas situaciones como la
administración de medicación endovenosa.

Las pérdidas insensibles no contienen electrolitos, por lo tanto, se consideran solo las pérdidas de
electrolitos por orina. En pacientes con insuficiencia renal anúrica se recicla sodio y potasio por eso
CÁTEDRA DE PEDIATRÍA II - UCC 4
no se administran en los líquidos de sostén. En situaciones de oliguria puede medirse el sodio
urinario y reponerse como pérdida concurrente.

Las necesidades basales de electrolitos también dependen de la tasa metabólica y no del peso
corporal.
LACTANTES: necesidades basales de Na+,
ELECTROLITO NECESIDAD BASAL K+ y Cl- de 2-3 mEq/Kg de peso /día.
Sodio 3-4 mEq / 100 Kcal metabolizadas NIÑOS MAYORES: necesidades basales 2-3
Potasio 2-3 mEq / 100 kcal metabolizadas mEq/100 kcal/día.
Cloro 3-4 mEq / 100 Kcal metabolizadas

Para la corrección rápida de la depleción de volumen ¿Cuándo hacer terapia EV?

intravascular se utilizan soluciones salinas isotónicas como el - Deshidratación grave, shock
Suero Salino Fisiológico y el Ringer Lactato. - Contraindicaciones del RHO
- Fracaso de RHO
La farmacia del hospital puede preparar soluciones con
- Lactante <3 meses
diferentes concentraciones de glucosa, sodio, potasio y se
pueden agregar magnesio, calcio, fosfato, bicarbonato o acetato según necesidad.

COMPOSICIÓN DE LAS SOLUCIONES INTRAVENOSAS

Liquido Na Cl k Ca lactato Osmol (mOsm/kg/ H2O)
Dextrosa 5% 252
Suero salino fisiológico (0,9 % NaCl) 154 154 306
SSF
SSF en dextrosa al 5 % 154 154 560
½ suero salino fisiológico (0,45 % 77 77 153
NaCl)
½ SSF en dextrosa al 5 % 77 77 406
1/5 suero salino fisiológico (0,2 % Na 34 34 68
Cl)
1/5 SSF en dextrosa al 5 % 34 34 321
Ringer Lactato 130 109 4 3 28 273
Albumina al 5% 130-160 130-160 300
Existen controversias acerca de la solución ideal de mantenimiento en niños hospitalizados con
alteración de los mecanismos homeostáticos normales para regular la excreción de agua, Na+ y K+.

Los lactantes y niños pueden recibir glucosa al 5 % con ½ SSF (se preparan 11 ml de ClNa al 20 % en
500 ml de glucosa al 5 % = NaCl 0,45 % o Na 77 mEq/l) + 20 mEq/l de ClK (osmolalidad 472).

Tradicionalmente se utilizaban soluciones con menos concentración de Na que la plasmática,

principalmente en niños pequeños ya que los requerimientos de agua libre son mayores y sus
riñones inmaduros no son capaces de manejar tan bien cargas altas de solutos.

Desde hace unos años y debido a los reporte de hiponatremias se comenzó con las infusiones de
suero glucosalinos con concentraciones hiponatrémicas de sodio, SSF en DEXTR 5% (Na 140 Dex 5
gr en 100 cc); la cual se ha transformado en la solución estándar para la terapia de mantenimiento,
dejando el resto para situaciones concretas como desbalances del Na, cardiopatías, nefropatías, etc.

Es importante en todos los casos monitorizar el balance (ingresos y egresos), peso diario o 2 veces
al día, la diuresis y los electrolitos séricos con la finalidad de ajustar la velocidad o composición de la
solución endovenosa. En el paciente crítico se agrega el monitoreo de electrolitos urinarios,
creatinina y osmolaridad en sangre y orina.
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Los pacientes con secreción inadecuada de hormona antidiurética retienen agua con riesgo de
hiponatremia y requieren una concentración más alta de sodio en la solución, reducir la velocidad
de infusión o ambas. En estos casos la restricción de líquidos para prevenir la hiponatremia podría
causar depleción de volumen y deshidratación.

La hiponatremia es una complicación frecuente de pacientes hospitalizados siendo los factores de

riesgo asociados: el estímulo de la secreción de HAD (dolor, stres, ayuno, líquidos endovenosos son
todos estímulos potentes para la secreción de ADH) o un valor de natremia inicial inferior a 138
mEq /l que además reciben líquidos hipotónicos de sostén al 20 % (11 ml) en 500 ml de sol.

Volumen/horas de infusión= ml/h

Ejemplo: paciente de 5kg (100ml x kg)→ 500 ml de solución dx5% Na 140 K 20 en goteo 21ml/h

Situaciones especiales:
- Paciente con pérdidas disminuidas (falla renal, oliguria) solo repongo perdidas insensibles.
- Paciente con pérdidas aumentadas (diarrea, vómitos, quemados) necesita reposición basal
(fluidos de mantenimiento) + reposición

Hipovolemia: deshidratación, sepsis, pérdida renal de sal.

Estimulo ADH: enfermedad SNC, enfermedades pulmonares, hipovolemia, náuseas, vómitos, estrés
postoperatorio, dolor, ventilación mecánica, fármacos (morfina, carbamazepina, vincristina,
anestésicos), tumores, ventilación mecánica.

Edemas: insuficiencia cardíaca, hepatopatía, síndrome nefrótico. Insuficiencia renal.

Trastorno de la concentración renal: diabetes insípida.

Déficit agua libre: hipernatremia.

Pérdidas extrarrenales de agua: fiebre, quemaduras.

Las pérdidas gastrointestinales contienen agua, electrolitos y bicarbonato en las heces. La acidosis
metabólica en niños con diarrea se debe a pérdida de bicarbonato y puede ser agravada por
hipoperfusión y acidosis láctica asociada a la deshidratación.

Dependiendo de la velocidad de las pérdidas se suelen reponer al finalizar turnos, luego de

contabilizarlas, sumado al liquido de mantenimiento. En un lactante pequeño las pérdidas deben
reemplazarse a intervalos de 2 a 4 horas, si el niño es más grande cada 4 a 8 horas.

En pacientes con diarrea se deben adicionar al liquido de mantenimiento la pérdidas por las heces,
en casos de diarrea grave o alteraciones de los electrolitos que no se resuelven debería medirse la
composición electrolítica de la diarrea.
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REPOSICIÓN DE LÍQUIDOS EN DIARREA
Composición media del líquido de la diarrea
Sodio: 55 mEq /L (10-90 mEq/L)
Potasio :25 mEq/L (10-80 mEq/L)
Bicarbonato: 15 mEq/L
Reposición de las pérdidas mantenidas: Solución glucosa 5% +1/5 SSF o SSF o Ringer Lactato. Se
reponen pérdidas por heces ml/ml cada 2 a 6 hs. Dependiendo intensidad y características del
paciente.
Toda diarrea es una perdida anormal, muy superior a lo que contabiliza la terapia de
mantenimiento como perdida fecal.

Pérdida de líquido gástrico: por vómitos o aspiración de SNG causan alcalosis metabólica e
hipopotasemia por pérdida de potasio en la orina debida al hiperaldosteronismo secundario a la
disminución del volumen intravascular.

En situaciones de diuresis excesiva o poliuria, la pérdida de electrolitos es variable, a la inversa

pacientes con oliguria o anuria tienen menos requerimientos de agua y electrolitos.

ADAPTACIÓN DE LOS LÍQUIDOS A LA FUNCIÓN RENAL ALTERADA

Oliguria/Anuria: reponer pérdidas insensibles: 25 -40 % del mantenimiento. SIN SODIO. O con ↓ [c]
ya que las perdidas insensibles son de agua libre mayoritariamente en situaciones normales.
Reponer volumen de orina con G 5% ½ SSF o SSF. Sin agregado de potasio.

Poliuria: Reponer pérdidas insensibles (25 -40 % del mantenimiento) medir electrolitos en orina
reponer ml / ml con solución y electrolitos según pérdidas. (Sol. inicial recomendada G 5 % ½ SSF o
SSF + Cl K 10-20 mEq /L)
Los drenajes quirúrgicos y tubos de tórax deben compensarse si las pérdidas son excesivas con
líquidos isotónicos y considerar albumina al 5 % como liquido de reposición.

Recordar que existen pérdidas por tercer espacio por edema generalizado, ascitis, post cirugía
abdominal o grandes quemados, suelen ser isotónicas y se reponen con SSF o Ringer lactato.

En general las pérdidas concurrentes se reemplazan con solución fisiológica (SSF) o Ringer Lactato

LÍQUIDOS EN VÓMITOS O PÉRDIDAS NASOGÁSTRICAS

Composición media del líquido gástrico
Sodio 60 mEq/L (20-80 mEq /L)
Potasio 10 mEq/L (5-20 mEq/L)
Cloruro 90 mEq/L (100-150 mEq /L).
Reposición de las pérdidas mantenidas: Solución SSF + 10 mEq l de ClK. Se reponen pérdidas ml/
ml cada 4 a 6 horas.
(menos cloro, potasio, lactato)

La palabra deshidratación en fisiología y medicina significa pérdida de agua y de sales o liquido

extracelular. Existe balance hidrosalino negativo, por disminución del ingreso y / o aumento de las
pérdidas (entra menos liquido del que sale, sea porque entra menos o sale mucho más). Según el
proceso fisiopatológico, se pueden perder agua y sales, principalmente cloruro de sodio en
proporciones fisiológicas o de forma dispar generando un cuadro clínico diferente que se define
como deshidratación isonatrémica o isotónica: Na sérico 130-150 mEq/L (clásica), pierde agua y
electrolitos en forma proporcionada; deshidratación hipernatrémica ó hipertónica: Na sérico > 150
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mEq /L, mayor pérdida de agua que de electrolitos; y deshidratación hiponatrémica o hipotónica:
Na sérico < 130 mEq /L, mayor pérdida de electrolitos que agua.

Valoración inicial del paciente:

- Magnitud del déficit→ ¿Cuánto perdió?
- Trastorno osmolar→ ¿Cómo está el Na+?
- Alteración equilibrio ac-base
- Trastornos en el K+
- Estado de la función renal

• Causas digestivas: gastroenteritis aguda, síndrome de malabsorción, vómitos, drenajes, sondas,

ostomías y otros.
• Causas extradigestivas: diabetes insípida, diabetes mellitus, tubulopatías, síndrome
adrenogenital congénito, quemaduras, fibrosis quística, hipertermia, polipnea, diuréticos,
drenajes y otros.

En lactantes las enfermedades más frecuentes asociadas a deshidratación son las diarreas virales o
bacterianas y pueden tratarse con RHO en los casos leves a moderados. En esta sección se
desarrollará el tratamiento endovenoso.

Habitualmente las manifestaciones clínicas no se evidencian hasta que se pierde

aproximadamente el 5 % del peso corporal. El primer signo, como respuesta a la disminución del
volumen plasmático es la taquicardia y como síntoma inicial puede existir solo aumento de la sed.

A mayor déficit predomina la insuficiencia circulatoria y el signo clínico de mayor utilidad es el

tiempo de relleno capilar, con un valor normal inferior a 2 segundos.

Otros signos clínicos de deshidratación son: extremidades frías con piel moteada, fontanela
hundida en lactantes, mucosa secas, enoftalmos, hiperpnea y pérdida de la elasticidad en la piel de
los lactantes, esto último no se correlaciona con el grado de pérdida de volumen. Habitualmente
no hay alteraciones del sensorio hasta que la deshidratación se hace moderada. La hipotensión es
una manifestación tardía de la deshidratación, luego aparece oliguria e insuficiencia renal.

Se debe determinar por valoración clínica el grado de la deshidratación.

Signos
1er grado - Leve 2º grado - Moderada 3er grado - Severa
clínicos
↓ de peso 3-5 % 6-10 % >10 %
Piel Normal Seca Pastosa
Pliegue - + +++
Fontanela Normal Deprimida Muy deprimida
Ojos Normal Hundidos Muy hundidos
Mucosas Normales-Secas Secas Muy secas
Perfusión Normal Enlentecida-fría Acrocianosis
Pulso Normal o ↑ ↑ ↑o↓
T.A Normal Normal Hipotensión- shock
Sensorio Normal Irritable Obnubilado-irritable
Diuresis Normal o ↓ ↓ Oligoanuria
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Deshidratación leve de 1º grado (pérdida del 3 al 5 % del peso corporal, < 3 % en niño mayor, <5%
en lactantes): estará sediento, a veces disminución de la diuresis, al examen físico: pulso normal o
aumentado, resto normal.

Deshidratación moderada de 2° grado (pérdida del 5 al 10 % del peso corporal en lactante y 3 al 6

% en un niño mayor): taquicardia, diuresis escasa o nula, irritabilidad, letargo, ojos y fontanela
hundidos, disminución de las lágrimas, mucosas secas, pliegue cutáneo positivo, relleno capilar
enlentecido más 2 seg, piel fría y pálida.

Deshidratación grave o de 3º grado (pérdida > del 10 % del peso corporal en un lactante, > 6 % en
un niño mayor): descenso de la presión arterial, pulsos periféricos rápidos y débiles, anuria, ojos y
fontanela muy hundidos, sin lágrimas, mucosas secas, signo pliegue positivo, relleno capilar muy
lento > de 3 seg. con piel fría y moteada. Flaccidez y depresión de la conciencia.

La sintomatología de la deshidratación no solo depende del grado sino también del tipo de
deshidratación

Hipotónica Isotónica Hipertónica

Sodio ( Na ) < 130 130-150 > 150
Frecuencia 10 % 65 % 25 %
Osmolaridad < 280 280-310 > 310
Compartimento Extracelular Extracelular Intracelular
afectado
Clínica Hipovolemia - hipotonía Hipovolemia Neurológica, fiebre, sed
Conciencia Coma - convulsiones Letargia Irritabilidad - convulsiones
Piel Húmeda Seca Pastosa gruesa
Shock Precoz - frecuente Riesgo medio En casos graves
Na total ↓ ↓ ↓
En las formas agudas hipernatrémicas, el grado de deshidratación se subestima por preservación
del compartimento intravascular, aunque son frecuentes las manifestaciones neurológicas: letargo,
hiperirritabilidad al estímulo, hiperreflexia, coma y convulsiones.

La piel aparenta aterciopelada al tacto con tejido subcutáneo pastoso.

En casos extremos, cuando compromete el volumen intravascular produce un estado premorten

que requiere reanimación inmediata para recuperar la volemia.

El paciente con deshidratación aguda hiponatrémica se presenta con signos más graves que la
deshidratación isonatrémica por desplazamiento del agua del extracelular al compartimento
intracelular, el trastorno circulatorio se agrava, las células se hinchan y hay riesgo de edema
cerebral.

RECORDAR QUE LA VALORACIÓN CLÍNICA DE LA DESHIDRATACIÓN ES SOLO APROXIMADA Y

EL PACIENTE DEBE SER REEVALUADO DURANTE EL TRATAMIENTO.

Los pacientes con deshidratación leve pueden ser tratados sin exámenes de laboratorio.

En la deshidratación de 2-3ºgrado las determinaciones más importantes en sangre comprenden:

gases (pH, bicarbonato, exceso de bases), sodio, potasio, cloro, calcio, magnesio, glucemia, urea,
creatinina, hemoglobina, hematocrito. En orina: sedimento, densidad, pH, ionograma y
osmolaridad.
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La concentración de hemoglobina, hematocrito y proteínas séricas se encuentra elevada en
pacientes con deshidratación moderada a severa.

La disminución de la volemia sin daño parenquimatoso renal puede provocar aumento de la

reabsorción pasiva de urea junto con sodio y agua en el túbulo proximal, la concentración de urea
en sangre aumenta, pero sin cambios en la concentración de la creatinina sérica.

En la deshidratación severa la densidad urinaria específica suele estar elevada habitualmente

superior a 1020 y el análisis de orina revela cilindros hialinos y granulosos con proteinuria de 30-100
mg/dl, hallazgos que remiten con el tratamiento.

Cuando la depleción de volumen causa necrosis tubular aguda se produce elevación de la

concentración de creatinina lo que sugiere insuficiencia renal.

1° Fase de reanimación: en paciente con deshidratación grave – shock→ primero, colocar 2 accesos
vasculares gruesos. Luego, recuperar el volumen intravascular con Solución Salina Fisiológica o
Ringer Lactato a dosis de 20 ml/Kg en 5-20 minutos, que se podrán repetir hasta 3 veces: 40-60
ml/kg/hora según el estado hemodinámico del paciente hasta recuperar el compartimento
intravascular (descenso de la frecuencia cardíaca, normalización de la tensión arterial, mejor
perfusión, diuresis y nivel de conciencia). Si no mejora→ UTI

2 ° fase→ rehidratación:
Se tiene en cuenta:
• Intensidad de la deshidratación: leve, moderada, grave.
• Tipo de deshidratación: isotónica, hipotónica, hipertónica.
• Si existe déficit de potasio.
• Si hay alteraciones del equilibrio acido-base.

En el Cálculo de la Cantidad de líquido que necesita un paciente intervienen 3 puntos:

- Necesidades basales (líquido que necesita en 24 hs en condiciones normales)
- El déficit (lo que perdió para deshidratarse)
- Si es necesario: pérdidas concurrentes (lo que sigue perdiendo mientas está en tratamiento
-diarrea, vómitos u ostomías-)

Cálculo del déficit

Para calcular el déficit de agua se valora el porcentaje de deshidratación por clínica y se multiplica
por el peso previo del paciente (ej: niño de 9kg, deshidratación del 10%, déficit volumen=900 ml)

Velocidad de la rehidratación (reposición del déficit):

• Deshidratación Isotónica: en 24 a 36 horas, infusión constante.

• Deshidratación Hipotónica: en 24 horas, 50 % primeras 8 horas y 50 % en 16 horas.
• Deshidratación Hipertónica: en 48 a 72 horas. Evitar el descenso rápido de la natremia que
provoca disminución de la osmolaridad extracelular con riesgo de edema cerebral.

El potasio no suele incluirse en los líquidos endovenosos hasta que el paciente tenga diuresis.

En pacientes con deshidratación isotónica la solución a infundir recomendada contiene Na 140

Meq/l con glucosa al 5 % + 20 mEq /l ClK (Solución glucosalina)
CÁTEDRA DE PEDIATRÍA II - UCC 10
En acidosis metabólica grave puede agregarse a la solución endovenosa bicarbonato de sodio o
acetato sódico.

El tratamiento se modifica teniendo en cuenta que los cálculos iniciales son aproximados y el
control de ingresos y egresos (balance) es fundamental.

La recuperación de la diuresis y el descenso de la densidad urinaria, menor de 1010, con el examen

clínico que demuestre hidratación aconseja disminuir la infusión de líquidos.

Monitorización del tratamiento de rehidratación

Balance de líquidos: ingresos y egresos. Diuresis.
Examen físico: Signos vitales (pulso, presión arterial), peso, signos clínicos de estado de hidratación.
Laboratorio: electrolitos séricos, estado acido-base y densidad urinaria.

Produce una depleción del volumen intravascular más intensa debido al desplazamiento del agua
del espacio extra al intracelular (el agua se “escapa del intravascular”). Los síntomas neurológicos
asociados a la hiponatremia pueden ser graves.

Primero hay que corregir la depleción de volumen intravascular con liquido isotónico como SSF o
Ringer lactato en bolos de 20 ml /Kg en 5 a 20 min, repetidos hasta recuperar el intravascular.

Luego reponer el déficit de agua, sodio y potasio. Para calcular el déficit de sodio puede usarse la
siguiente fórmula:

Déficit de sodio = 0,6 x Peso (Kg) x (Sodio deseado – Sodio real)

Habitualmente no es necesario aumentar el sodio más de 135 mEq /l. La sobrecorrección del
sodio sérico (> 135 mEql) o una corrección rápida que supera los 12 mEql en 24 hs se asocia al riesgo
de mielinolisis pontina central.

Una solución estándar inicial puede ser conveniente; administrando el 50 % del volumen las
primeras 8 horas, agregando el potasio cuando se obtenga diuresis con función renal normal.

Pacientes con síntomas neurológicos, requieren una infusión rápida de solución salina hipertónica
al 3% (Cl Na al 3 % 4-6 ml /Kg de peso).

Es el tipo de deshidratación más peligrosa por las complicaciones propias de la hipernatremia, del
tratamiento y la enfermedad subyacente.

Por el desplazamiento del agua del compartimento intracelular al extracelular hipertónico, el

volumen del líquido extracelular y principalmente el intravascular se mantienen, los signos típicos
de deshidratación aparecen tardíamente, a mayor depleción de volumen en comparación con la
deshidratación isotónica. La taquicardia y la oliguria suelen ser hallazgos tardíos.

El daño más importante se produce a nivel del sistema nervioso central, el cerebro se contrae y se
rompen vasos intracraneales con riesgo de daño neurológico grave por hemorragias o trombosis.
Las manifestaciones clínicas más frecuentes suelen ser letargia con irritabilidad, hipertonía e
hiperreflexia. Pueden presentar fiebre inexplicada.

La generación de idiosmoles intracelulares para proteger el compartimento intracelular debe ser

tenida en cuenta durante el tratamiento, una terapia con rapidez sin tiempo para que estos
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osmoles se disipen puede crear un gradiente osmótico que genera edema cerebral, convulsiones,
herniación cerebral y muerte.

Para disminuir el riesgo de edema cerebral la concentración sérica de sodio no debería disminuir
más de 12 mEq/L día.

Se indica SSF: 20 ml/kg en 5 a 20 minutos que se puede repetir con el objetivo de recuperar el
volumen intravascular.

Recordar que el Ringer Lactato por ser más hipotónico puede disminuir la natremia inicial a mayor
velocidad.

Para evitar edema cerebral el déficit de líquido debe corregirse lentamente, sin un acuerdo general
en los líquidos y la velocidad de la infusión. Es más importante monitorizar la natremia y ajustar el
tratamiento según sus valores.

El ajuste de la concentración de sodio en la solución endovenosa es una de las estrategias utilizada

para modificar la velocidad en el descenso de la concentración sérica de sodio.

El descenso del sodio está relacionado con el déficit de agua libre el cual tiene variación individual.
Se considera que los niños pequeños tienen mayor déficit de agua libre por más pérdidas
insensibles. En los niños mayores en cambio la solución inicial a indicar puede ser G 5% ½ SSF (Na
77 mEq /L). La composición de la solución inicial podrá variar luego según los cambios en la
concentración sérica del sodio.

El potasio no se administra hasta que el paciente tenga diuresis, de la concentración sérica de

potasio y la función renal dependerá la concentración de potasio en el líquido endovenoso indicado
(20 – 40 mEq/ L en la solución final).

Durante el tratamiento de la deshidratación hipernatrémica puede descender demasiado rápido la

concentración sérica de sodio provocando edema cerebral y convulsiones. El tratamiento de
emergencia se realiza con Solución de CL de Na al 3 %: 4 a 6 ml/Kg de peso, cada 1 ml de la solución
incrementará 0,5 mEq / L el sodio sérico. El tratamiento es igual al indicado en la hiponatremia
sintomática.

Recordar que la incorporación de líquidos enterales hipotónicos (ejemplo: fórmula para lactantes)
puede disminuir rápidamente la natremia por lo cual debe descontarse de los líquidos
endovenosos.
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La TRO es tan efectiva como la hidratación parenteral en reemplazar fluidos y electrolitos en

pacientes con deshidratación leve a moderada, con más frecuencia producida por diarrea aguda.

Estas soluciones hidroelectrolíticas balanceadas se basan en el sistema de cotransporte facilitado

de glucosa y sodio en la mucosa intestinal. El sodio es el ión más importante para arrastrar agua y
nutrientes a través de la mucosa intestinal.

En los antecedentes, se evaluarán los siguientes factores de riesgo:

• Niños menores de 12 meses.
• Bajo peso al nacer.
• Más de 2 vómitos y/o 5 deposiciones en las últimas 24 hs.
• Desnutrición.
• Poca ingesta de líquidos.
• Sin posibilidad de ser amamantados durante la enfermedad.

Examen clínico para determinar la presencia de deshidratación y su severidad.

A B C
Normohidratado Deshidratación leve/moderada Deshidratación grave
Pregunte
Diarrea < 4 deposiciones/día 4-10 deposiciones/día > 10 deposiciones /día
Vómitos Ninguno o escaso Pocos Frecuentes
Sed Normal Sediento No puede beber
Orina Normal Escasa Sin diuresis por >6 hs
Observe

Es la base del tratamiento de la diarrea con o sin deshidratación, con menores efectos adversos y
menor estadía hospitalaria que el tratamiento endovenoso (A1 a). Las SRO estándar ha sido
cuestionada por su concentración elevada de sodio (90 mmol/l), por lo cual se desarrollaron SRO de
osmolaridad reducida (SRO- OR) y de baja osmolaridad (SRO- BO) son más eficaces, con menor
pérdida fecal y vómitos, menor hipertonicidad y menor uso de soluciones parenterales (A 1 a).

Composición sales de rehidratación

Na K Cl Glucosa Base Osmolaridad Mg Zn Cu
SRO- OMS 90 20 80 111 30 310
Estándar
SRO- OMS 75 20 65 75 10 245
Estándar
SRO de ↓ osmolaridad 50 20 60/40 90/111 10/30 240/251
ReSoMal 45 40 70 125 7 224 3 0.3 0.045
de osmolaridad reducida
para desnutridos severos
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¿
• Paciente normohidratado, después de cada deposición administrar PLAN A:
▪ Pacientes menores de 2 años: 50-100 ml
▪ Pacientes de 2 a 10 años: 200 ml.
▪ Mayores de 10 años y adultos: a demanda.
Debe ofrecerle al niño más líquido de lo habitual y alimentarlo con más frecuencia.
• Paciente deshidratado (leve o moderado) PLAN B:
▪ Deshidratación leve: 50 ml /kg
▪ Deshidratación moderada: 100 ml /kg
En un tiempo de 6hs, en forma lenta y continua, a cucharaditas o goteros. La cantidad o el
tiempo de administración pueden variar según evolución. Si el paciente se hidrata antes o
presenta edema periorbitario, disminuir o suspender el aporte. Si hay rechazo de la solución se
administrará por sonda nasogástrica.
• Deshidratación grave: PLAN C (internación para hidratación parenteral).

FRACASO DE LA HIDRATACION ORAL: empeoramiento de los signos clínicos, pérdidas mayores

de lo aportado, incapacidad de beber, vómitos incoercibles, distención abdominal severa,
persistencia de la deshidratación por más de 4- 6 hs.

CONTRAINDICACIONES DE LA TRO: Shock, sepsis, dificultad respiratoria severa, íleo, depresión del
sensorio, abdomen tenso y doloroso.