DISTOCIAS DE PARTO

INSTITUTO TECNICO MARIA AUXILIADORA

NORMA 8

2021

1. Defina que es distocia

Hay varias anomalías del trabajo de parto que interfieren con el avance
ordenado del parto espontáneo. Por lo general, a éstas se les llama
distocias. El término distocia significa de forma literal trabajo de parto difícil
y se caracteriza por un avance lento anormal del trabajo de parto. Se
origina de cuatro alteraciones aisladas o combinadas. En primer lugar,
algunas veces las fuerzas de expulsión son anormales. Por ejemplo, las
contracciones uterinas pueden carecer de suficiente intensidad o
coordinación como para borrar y dilatar el cuello uterino (disfunción uterina);
o bien los esfuerzos de los músculos voluntarios maternos se encuentran
alterados durante la segunda fase del trabajo de parto. En segundo lugar,
puede haber anomalías fetales de la presentación, la posición o el
desarrollo que disminuyen la velocidad del trabajo de parto. También las
anomalías de la pelvis ósea materna crean una pelvis estrecha. Por último,
se pueden formar alteraciones de los tejidos blandos del aparato
reproductor que obstaculizan el descenso fetal. De manera más sencilla,
estas anomalías se pueden clasificar desde el punto de vista mecánico en
tres categorías que comprenden anomalías de la fuerza (contractilidad
uterina y esfuerzo expulsivo materno); del producto (feto) y del conducto
(pelvis).

Características de la distocia
Las anomalías a menudo actúan en concierto para producir un trabajo de
parto disfuncional. Hoy día se utilizan con frecuencia ciertas expresiones,
como desproporción cefalopélvica y falta de avance para describir al trabajo
de parto que es poco eficaz. De éstas, el término desproporción
cefalopélvica se empezó a utilizar antes del siglo XX para describir un
trabajo de parto obstruido como resultado del desequilibrio entre el tamaño
de la cabeza fetal y la pelvis materna. Sin embargo, este término se originó
en una época en la que la indicación principal para realizar una cesárea era
estrechez pélvica manifiesta por raquitismo (Olah, 1994). En el presente,
esta desproporción absoluta es poco frecuente y la mayor parte de los
casos se genera de una posición anómala de la cabeza fetal dentro de la
pelvis (asinclitismo) o por presencia de contracciones uterinas poco
eficaces. La verdadera desproporción es un diagnóstico poco convincente,
puesto que 66% o más de las mujeres sometidas a cesárea por esta razón,
al final tiene partos vaginales de recién nacidos más grandes. La otra frase,
falta de avance en el trabajo de parto, ya sea espontáneo o inducido, es
una descripción cada vez más generalizada del trabajo de parto poco
 eficaz. Este término refleja la carencia de dilatación cervical progresiva o la
ausencia de descenso fetal. Ninguna de estas expresiones es específica.

Mecanismos de las distocias

La definición de distocia integrada por Williams (1903) en la primera edición
de este libro es aún válida hoy. La figura 23-1 muestra el proceso mecánico
del trabajo de parto y sus posibles obstáculos. Se pueden visualizar el
cuello y el segmento inferior uterinos al término del embarazo y al final del
trabajo de parto. Cuando concluye el embarazo, la cabeza fetal debe
encontrar un segmento uterino inferior relativamente más grueso y un cuello
sin dilatación para atravesar el conducto del parto. El músculo del fondo
uterino está menos desarrollado y supuestamente es menos potente. Las
contracciones uterinas, la resistencia del cuello uterino y la presión
anterógrada ejercida por la cabeza fetal constituyen los factores que
influyen en el avance del primer periodo del trabajo de parto.

Después de la dilatación completa del cuello uterino, la relación mecánica

entre el tamaño y la posición de la cabeza fetal y la capacidad pélvica, es
decir, la proporción fetopélvica, se hace más clara conforme el feto
desciende. Por ende, las anomalías de la proporción fetopélvica se tornan
más obvias una vez que alcanza el segundo periodo.

Tal vez ocurra disfunción del músculo uterino por sobredistensión, trabajo
de parto obstruido o ambos. Así, por lo general, el trabajo de parto ineficaz
se acepta como posible signo precautorio de desproporción fetopélvica. La
clasificación artificial de las anomalías del trabajo de parto en disfunción
uterina pura y desproporción fetopélvica simplifica la descripción, pero
constituye una caracterización incompleta porque esas dos alteraciones
tienen un vínculo intenso. De hecho, según el American College of
Obstetricians and Gynecologists (2013), la pelvis ósea rara vez limita el
parto vaginal. En ausencia de un método objetivo de distinción precisa de
esas dos causas de falla del trabajo de parto, el clínico debe confiar en la
prueba del trabajo de parto para saber si éste puede ser exitoso y culminar
con un parto vaginal.

2. Investigue sobre las clasificaciones de las distocias

Clasificación
La distocia de hombros es un caso específico de distocia en el que la
porción anterior de los hombros no logra pasar por debajo de la sínfisis
púbica o requiere una considerable manipulación para hacerlo. Es decir,
una vez sale la cabeza fetal, se dificulta el desprendimiento de los hombros
del estrecho canal de la pelvis materna.3 Aunque poco frecuente, la distocia
de hombros es una emergencia obstétrica.
Una prolongación del segundo estadio del alumbramiento es otro tipo de
distocia en el que el feto no ha sido expulsado al transcurrir tres horas
desde que el cérvix materna esté completamente dilatada.

Distocia de dinámica
La contractibilidad uterina inadecuada se denomina distocia disfuncional o
dinámica. La distocia dinámica puede ser de tipo cuantitativo o cualitativo. A
su turno, las distocias de tipo cuantitativo pueden ser por aumento de la
actividad uterina (hiperdinamias) o por disminución de la actividad uterina
(hipodinamias). Las hiperdinamias pueden ocurrir desde el inicio del trabajo
de parto; en tal caso se atribuyen a mayor excitabilidad uterina, al aumento
de la secreción de oxitocina y a la contextura vigorosa del miometrio.
También pueden ocurrir hiperdinamias cuando ya se ha iniciado del trabajo
de parto, y su origen puede ser iatrogénico (administración exagerada de
oxitócicos) o provocadas por obstrucción del parto. El síntoma principal es
el aumento exagerado del dolor durante la contracción, el signo clínico es
aumento de la consistencia del útero (leñosa) y se evidencia mediante
monitoría electrónica por aumentos de la duración de la contracción (mayor
de 70 segundos), de la intensidad (mayor de 50 mmHg) y,
secundariamente, del tono uterino. Las hiperdinamias pueden provocar
hipoxia y sufrimiento fetal, parto precipitado, ruptura uterina,
desprendimiento prematuro de placenta, desgarros del canal del parto y
atonía posparto. Si no se establece ninguna medida terapéutica también
puede ocurrir hipodinamia hipertónica (tétanos Uterino) o hipodinamia
hipotónica secundaria por cansancio de la fibra muscular.

Distocia Hipodinamia
Las hipodinamias es un tipo de alteraciones de la dinámica uterina
caracterizada por una disminución de la frecuencia, intensidad o del tono
basal del útero.1 Las hipodinamias pueden ser primarias cuando el útero
nunca llega a contraerse normalmente. Las hipodinamias secundarias
ocurren cuando, una vez iniciadas las contracciones uterinas normales y
por razón de algún impedimento en el mecanismo del parto, generalmente
cansancio del miometrio, se altera la dinámica uterina.

Hiperdinamia
Las distocias por hiperdinamias se caracterizan por una dinámica uterina en
exceso e inefectiva, lo que conlleva a un parto prolongado. Éstas también
son de tipo primarias y secundarias.

Clasificación
Según su origen las distocias se clasifican en maternas y fetales.

Distocias de origen materno

 Por alteración de la contractilidad uterina.
 Por alteración de la pelvis ósea.
  Por anomalías de partes blandas del canal de parto

Distocias de origen fetal

Las distocias de origen fetal se deben a que el tamaño anormal del feto o su
presentación no permiten efectuar el parto.

La enfermedad debe estar familiarizada con el significado de los términos

siguientes, empleados en la clínica relacionados con las distocias de
contracción.

a) Alteraciones de la frecuencia de las contracciones:

 Oligosistolia. Se presenta menos de dos contracciones en 10
minutos.
 Polisistolia. Ocurre más de cinco contracciones en 10 minutos.

b) Alteraciones en la duración de las contracciones:

 Hiposistolia. Presencia de contracciones de menos de 30 s de
duración de 30 mm Hg de intensidad.
 Hipersistolia. Trabajo de parto con contracciones de más de 60 s
de duración y más de 50 mm Hg de intensidad.

c) Alteración del tono:

 Hipotonía. Presencia de contracciones de menos de 8 mm Hg de
tono de base.
 Hipertonía. Las contracciones uterinas tiene un tono basal superior
a 12 mm Hg.

d) Inversión del triple gradiente descendente:

 Se designa como inversión del triple gradiente descendente a la
alteración en el sentido de alguno de los componentes de aquel:
frecuencia, intensidad y duración.

En clínica lo más común es que no ocurra en forma aislada la alteración de

alguno de los componentes del triple gradiente descendente, sino que se
asocien dos o más de ellos, por ejemplo:

3. Investigue sobre los mecanismos involucrados en el desarrollo de

cada tipo de distocia

Distocia de dinámica
La contractibilidad uterina inadecuada se denomina distocia disfuncional o
dinámica. La distocia dinámica puede ser de tipo cuantitativo o cualitativo. A
su turno, las distocias de tipo cuantitativo pueden ser por aumento de la
actividad uterina (hiperdinamias) o por disminución de la actividad uterina
(hipodinamias). Las hiperdinamias pueden ocurrir desde el inicio del trabajo
de parto; en tal caso se atribuyen a mayor excitabilidad uterina, al aumento
 de la secreción de oxitocina y a la contextura vigorosa del miometrio.
También pueden ocurrir hiperdinamias cuando ya se ha iniciado del trabajo
de parto, y su origen puede ser iatrogénico (administración exagerada de
oxitócicos) o provocadas por obstrucción del parto. El síntoma principal es
el aumento exagerado del dolor durante la contracción, el signo clínico es
aumento de la consistencia del útero (leñosa) y se evidencia mediante
monitoría electrónica por aumentos de la duración de la contracción (mayor
de 70 segundos), de la intensidad (mayor de 50 mmHg) y,
secundariamente, del tono uterino. Las hiperdinamias pueden provocar
hipoxia y sufrimiento fetal, parto precipitado, ruptura uterina,
desprendimiento prematuro de placenta, desgarros del canal del parto y
atonía posparto. Si no se establece ninguna medida terapéutica también
puede ocurrir hipodinamia hipertónica (tétanos Uterino) o hipodinamia
hipotónica secundaria por cansancio de la fibra muscular.

Distocia Hipodinamia
Las hipodinamias es un tipo de alteraciones de la dinámica uterina
caracterizada por una disminución de la frecuencia, intensidad o del tono
basal del útero.1 Las hipodinamias pueden ser primarias cuando el útero
nunca llega a contraerse normalmente. Las hipodinamias secundarias
ocurren cuando, una vez iniciadas las contracciones uterinas normales y
por razón de algún impedimento en el mecanismo del parto, generalmente
cansancio del miometrio, se altera la dinámica uterina.

4. Investigue sobre las causas y complicaciones de las distocias

¿Cuáles son las causas de la distocia?

Las anomalías en la progresión del trabajo de parto (parto prolongado y

parto detenido) dependen de factores relativos al útero, al cuello del útero,
al feto y al tamaño de la pelvis materna. Los factores genéticos también
influyen en la dificultad de los partos.

Las principales causas de anomalías en la progresión del trabajo de parto

son:

 Disminución de la contractilidad uterina (contracciones del

parto). Es la causa principal de la prolongación o la detención del
parto en la fase de dilatación. En estos casos, las contracciones
uterinas no alcanzan la intensidad suficiente o no se coordinan
adecuadamente para poder dilatar el cuello del útero. La
contractilidad uterina se puede determinar mediante palpación,
monitorización externa y monitorización interna. La información que
aportan los diferentes tipos de monitorización es similar. Se
considera que las contracciones inferiores a 200 Unidades
Montevideo son insuficientes para que un parto progrese con
normalidad.
 Complicaciones de las distocias
Las consecuencias fetales de la distocia de hombros son: Apgar bajo al
minuto; lesión del plexo braquial, que es la complicación más común;
fractura de clavícula, asfixia y fractura de húmero. Frente a la distocia de
hombros siempre existe la posibilidad de que el feto muera, de modo que
no hay que dudar en aplicar las maniobras que sea necesario para
resolver la distocia, aunque estas maniobras se asocien a otras
complicaciones.

Las complicaciones maternas del trabajo de parto distócico, reportados

por diferentes investigaciones, refieren la endometritis puerperal, desgarro
perineal o de cuello uterino, relacionado con el apoyo instrumental que
aún algunos países consideran en sus protocolos.

Dentro de las consecuencias perinatales, producto de una distocia de

presentación o deflexión durante el trabajo parto y parto en sí, tiene lugar
el sufrimiento fetal agudo con trance de anoxia fetal, edema de labios,
parpados y mejillas, entre otros traumatismos obstétricos, que aparecen
de 48 a 72 horas después del parto.

 Desproporción céfalo-pélvica, es decir, problemas para que la

cabeza fetal atraviese la pelvis materna. En general se produce por
una mala posición o presentación de la cabeza fetal más que por una
disparidad entre el tamaño de la cabeza fetal y la pelvis materna. Es
difícil predecirla antes del parto. Durante el parto, se puede
sospechar por una superposición exagerada de los huesos del
cráneo fetal. También puede producirse por deformaciones en la
pelvis materna (raquitismo, luxaciones, fracturas, etc.).
 Anillo de Bandl. Es una causa de obstrucción al parto producida por
la formación de un anillo muscular grueso entre las partes superior e
inferior del útero. El diagnóstico se establece por observación al
practicar una cesárea.
 Anestesia epidural. La anestesia epidural no parece influir en la
duración de la fase de dilatación y afecta mínimamente a la de
expulsión. Por ello, nunca debe ser negada a las mujeres que la
soliciten en base a un posible aumento de la duración del parto.
 Obesidad materna. La obesidad de la madre se relaciona con
duraciones más largas del periodo de dilatación. La recomendación
es dar más tiempo a estas pacientes en la evolución de sus partos.

5. Investigue sobre los factores de riesgo para la aparición de distocias

La prevalencia de las distocias es variable para cada localidad, se ha
descrito que los partos distócicos en las gestantes primíparas pueden
presentarse en el 0,3 % de los casos. De la misma manera, otros autores
plantean prevalencias que pueden ir desde 1,6 a 4,9 % del total de
 nacimientos. La cesárea es el método de extracción del producto del
embarazo más utilizado cuando se presenta un parto distócico. En la ciudad
de Portoviejo se ha reportado que la intervención por cesárea representa
26,83 % del total de nacimientos, según los datos del Hospital Dr. Verdi
Cevallos Balda.

En la actualidad, aproximadamente 18,6 % de todos los nacimientos a nivel

mundial ocurren mediante cesárea, alcanzando frecuencias tan elevadas
como 40,5 % en la región de Latinoamérica y el Caribe4.

Los factores de riesgo asociados a las distocias han sido descritos por
muchos autores, algunos de estos factores pueden ser modificados, de ahí
la importancia de poder determinarlos para realizar acciones de salud y así
poder disminuir su incidencia y consecuencias para la madre y el niño.
Entre estos factores se encuentran inadecuado control prenatal, bajo peso
fetal al nacer, baja estatura materna, operación cesárea previa,
multiparidad, primer embarazo, embarazo postérmino, trabajo de parto
prologado, excesiva ganancia de peso durante el embarazo, obesidad
materna y enfermedades como la diabetes mellitus

6. Investigue sobre cómo se diagnostica una distocia

El diagnóstico se realiza mediante el examen, la ecografía o la respuesta al
trabajo de parto. El tratamiento se realiza mediante maniobras físicas de
reposicionamiento del feto, parto vaginal operatorio (instrumental) obtenga
más información o cesárea.

7. Investigue sobre los tratamientos y alternativas terapéuticas a las

distocias.

Modalidades terapéuticas.
Autores chilenos han defendido el uso de la analgesia neuroaxial antes de
los 3 centímetros de dilatación, con la que ya tenían experiencia en la fase
activa, pero no han logrado imponerse, pues estos procederes tienden a
prolongar la fase latente. Por tal motivo, ha sido indispensable buscar
alternativas para tratar mejor la distocia de fase latente, de forma tal que
algunos recomiendan la inmersión de la gestante en agua tibia para
proporcionarle los beneficios de la hidrotermia (conducentes a la relajación
perineal, vaginal y del cérvix), además de que ello disminuye el dolor y la
ansiedad, genera una leve vasodilatación que aminora la tensión arterial
materna, lo cual es asociado a la elevación del pulso y facilita la llegada de
sangre al útero y al feto.

Otro efecto es propiciado por la acción hidrocinética, que estimula los

pezones y aumenta la secreción endógena de oxitocina. Por otro lado, al
sumergirse la mujer en el agua, se produce una presión uniforme en todo el
cuerpo (a diferencia de la localizada en la cama), que reduce la compresión
de la vena cava, así como favorece el incremento del flujo de sangre al
útero, con mayor oxigenación del tejido muscular y aumento de la actividad
contráctil.

Otra propuesta de apoyo a la grávida en fase latente, y que ayuda a

prevenir la distocia, consiste en acondicionar un lugar tranquilo, privado y
sonoro, preferiblemente con música barroca, cuyos melodiosos acordes
garantizan relajación y bienestar a la paciente. Los fundamentos
fisiológicos que justifican la aplicación del método, se basan en facilitar la
acción de las beta-endorfinas y eliminar tanto los ruidos ambientales en los
servicios de prepartos como la actividad de los generadores químicos del
estrés materno, a fin de lograr una mejor integración del eje hipotálamo-
hipófisis adrenal en la madre, para conferirle una mayor seguridad y
acelerar la producción del parto.

En cuanto a la terapéutica, las conductas a seguir en la fase latente

prolongada se bifurcan en 2 direcciones:
1. Régimen conservador
2. Modalidades de tratamiento activo