AORTA.

Puntos clave Schwartz.

-La valoración de la urgencia de una reparación para aneurisma aórtico es esencial para
establecer un plan terapéutico apropiado. Aunque la reparación urgente conlleva un mayor
riesgo quirúrgico que la reparación electiva, cualquier retraso inapropiado lleva consigo riesgo
de muerte.

- La progresión clínica de un aneurisma aórtico es la expansión continua con rotura final. Por lo
tanto, son necesarios los estudios de imagen regulares, sin penetración corporal como parte
del plan de vigilancia durante toda la vida a fin de asegurar la salud del enfermo a largo plazo.
Incluso los aneurismas asintomáticos pequeños se valoran siempre por medio de estudios de
imagen con el propósito de valorar el crecimiento general y la velocidad anual de expansión.

- Se han aprobado dispositivos de reparación endovascular para tratar los aneurismas en la

porción descendente de la aorta torácica, y algunos de los más nuevos también han sido
aprobados para tratar traumatismos de la aorta y úlcera penetrante de la misma.

- Es importante reparar los aneurismas de la aorta ascendente que generen síntomas o que
tengan > 5.5 cm; dicha cifra límite disminuye en caso de pacientes con conjuntivopatías.

- La disección en la porción proximal de la aorta es una situación letal y por lo general está
indicada la reparación quirúrgica inmediata, aunque la reparación definitiva podría diferirse
hasta después de haber tratado las deficiencias graves de riego.

ANATOMÍA DE LA AORTA

La aorta está formada por dos segmentos principales: la aorta proximal y la distal. El segmento
aórtico proximal abarca la aorta ascendente (AA, ascending aorta) y la porción transversa del
cayado aórtico. La aorta ascendente comienza en la válvula aórtica (AoV) y termina en el sitio
donde se origina la arteria o tronco braquiocefálico.

El segmento aórtico distal abarca la aorta torácica descendente y la aorta abdominal. La aorta
torácica descendente comienza en un punto distal al origen de la arteria subclavia izquierda y
se extiende hasta el hiato diafragmático, sitio en el cual se transforma en la aorta abdominal.

ANEURISMAS DE LA AORTA TORÁCICA

El gran volumen sanguíneo que fluye a alta presión a través de la aorta torácica no se puede
comparar con el de ninguna otra estructura vascular. Debido a esto, cualquier alteración que
deteriore la integridad de la aorta torácica, como disección aórtica, rotura de aneurisma o
lesión por traumatismo, tiene consecuencias catastróficas.

El aneurisma aórtico se define como una dilatación local permanente que genera un
incremento de por lo menos 50% del diámetro normal de la aorta en un punto anatómico
determinado.

Entre los factores generadores del aneurisma de la aorta torácica figuran la enfermedad
degenerativa de la pared aórtica, la disección de la arteria, la aortitis, las infecciones y los
traumatismos. En los casos más extremos, se forma un aneurisma que afecta toda la aorta,
padecimiento al cual con frecuencia se le denomina mega-aorta.

Los aneurismas torácicos pueden ser “verdaderos” o “falsos”. Los primeros toman dos formas:
fusiforme y sacular. Los fusiformes son más frecuentes y pueden describirse como dilataciones
simétricas de la aorta. Los aneurismas saculares son evaginaciones localizadas de la aorta. Los
aneurismas falsos, llamados también seudoaneurismas, son soluciones de continuidad en la
pared aórtica, “contenidos” por la capa externa de dicho gran vaso, por el tejido periaórtico o
por ambos. Son causados por la pérdida de la continuidad de la pared de la aorta y por ellos
mana sangre que se reúne en depresiones del tejido fibrótico.

El tratamiento médico primario es el control meticuloso de la hipertensión en individuos con

aneurismas pequeños asintomáticos. Una causa común de muerte tras la reparación de un
aneurisma torácico es la rotura de un aneurisma aórtico distinto.

Etiología y patogenia
Generalidades: La aorta normal debe su elasticidad y resistencia a la tensión de la capa media,
que está formada por alrededor de 45 a 55 láminas de elastina, colágeno, células de músculo
liso y matriz celular.

Degeneración inespecífica de la capa media. La degeneración inespecífica de la capa media es

el factor causal más habitual de la enfermedad de la aorta torácica.

Disección aórtica. , la disección representa una de las principales causas específicas de los
aneurismas de la aorta torácica.

Trastornos genéticos Síndrome de Marfan. Éste corresponde a una alteración genética

autosómica dominante que se caracteriza por una anomalía específica del tejido conjuntivo
que induce formación de aneurismas. El feno tipo de sujetos con síndrome de Marfan incluye
de modo distintivo talla alta, paladar ojival, hipermovilidad articular, alteraciones del cristalino,
prolapso de la válvula mitral (MV) y aneurismas aórticos.

Válvula aórtica bicúspide congénita. La válvula aórtica bicúspide es la malformación congénita

más habitual del corazón y los grandes vasos, que afecta hasta a 2% de estadounidenses.

Historia clínica: De ordinario, la historia natural se caracteriza por dilatación progresiva de la

aorta y, a la larga, rotura, disección, o ambas. Algunos tipos de aneurismas tienen mayor
propensión a la expansión y la rotura. Por ejemplo, los aneurismas en pacientes del síndrome
de Marfan o Loeys-Dietz, muestran dilatación con ritmo acelerado y se rompen y disecan con
diámetros más pequeños que los observados con aneurismas vinculados con trastornos que no
pertenecen a las conjuntivopatías.

Manifestaciones clínicas En muchos individuos con aneurismas de la aorta torácica, la lesión

se descubre de manera casual durante la realización de estudios de imagen por razones
diferentes. Por ello, es frecuente que los sujetos se encuentren asintomáticos en el momento
del diagnóstico.

Compresión local y erosión. En una fase inicial, la expansión y la presión sobre las estructuras
adyacentes inducen dolor crónico leve. El síntoma más habitual en enfermos con aneurismas
de la aorta ascendente es una molestia en la parte anterior del tórax; es frecuente que el dolor
se ubique en la región precordial, pero se podría irradiar hacia el cuello y la mandíbula,
semejándose a la angina de pecho.

Rotura. Los individuos con rotura de aneurisma de la aorta torácica a menudo refieren dolor
súbito e intenso en la parte anterior del tórax (aorta ascendente), la parte superior de la
espalda o la izquierda del tórax (aorta torácica descendente), o bien en el flanco izquierdo o el
abdomen (aorta toracoabdominal). Cuando los aneurismas de la AA se rompen es habitual que
sangren hacia el espacio pericárdico, lo cual origina taponamiento cardiaco agudo y muerte.
Los aneurismas de la aorta torácica descendente drenan hacia la cavidad pleural, lo cual
propicia una combinación de choque hemorrágico grave y alteración respiratoria.

Valoración diagnóstica:
Radiografías simples. Las radiografías simples de tórax, abdomen o columna vertebral por lo
general aportan información suficiente para establecer el diagnóstico inicial de aneurisma de
la aorta torácica. Los aneurismas de la AA generan una sombra convexa en el lado derecho de
la silueta cardiaca.

Ecocardiografía y ultrasonografía abdominal. Es frecuente que los aneurismas de la AA se

descubran durante la valoración ecocardiográfica de enfermos con síntomas o signos de
insuficiencia de la válvula aórtica. Tanto la ecocardiografía transtorácica como la
transesofágica permiten una visualización excelente de la AA incluida la raíz.

Tomografía computarizada. La CT se practica ampliamente, permite visualizar toda la aorta

torácica y abdominal y facilita las reconstrucciones multiplanares y tridimensionales de ese
vaso. En consecuencia, la CT es la modalidad más común y sin duda la más útil para valorar
aneurismas de la aorta torácica. Además de corroborar el diagnóstico, por medio de CT se
obtiene información del sitio, extensión, anomalías anatómicas y relación del aneurisma con
las principales ramas de vasos. La principal desventaja de la imagen por CT con contraste es la
posibilidad de insuficiencia renal aguda causada por el contraste en pacientes con riesgo (p. ej.,
personas con nefropatía preexistente o diabetes).

Tratamiento Valoración del tratamiento apropiado: Una vez detectado el aneurisma de la

aorta torácica el tratamiento comienza con la enseñanza del paciente, Las CT de vigilancia y el
control intensivo de la presión arterial constituyen las bases del tratamiento inicial para
sujetos asintomáticos.

Indicaciones para cirugía. Las guías en la práctica para tratar la enfermedad de aorta torácica
incluyen la cirugía planificada en sujetos asintomáticos cuando el diámetro del aneurisma
aórtico ascendente es > 5.5 cm; cuando el diámetro del aneurisma en la aorta torácica
descendente es > 6.0 cm o cuando la velocidad de dilatación es > 0.5 cm/año.

En personas con conjuntivopatías como los síndromes de Marfan o de Loeys-Dietz, la cifras

permisibles para operar se basan en un menor diámetro aórtico (4.0 a 5.0 cm para el caso de la
aorta ascendente y 5.5 a 6.0 cm para la aorta torácica descendente).

DISECCIÓN AÓRTICA

Patología y clasificación La disección aórtica, el fenómeno catastrófico más habitual en la

aorta, consiste en la separación progresiva de las capas de la pared aórtica, que casi siempre
sobreviene tras la formación de un desgarro en las capas íntima y media interna. El aumento
del área de separación entre las capas de la media ocasiona la formación de dos o más
conductos.

Al lumen original, que conserva su capa íntima como recubrimiento, se le designa lumen
verdadero. El conducto de reciente formación entre las capas de la media se denomina lumen
falso. Entre el lumen falso y el verdadero se ubica la membrana disecante.
Ilustración de cortes longitudinales de la pared y el lumen aórticos. La sangre fluye con libertad
en el tejido aórtico normal. En la disección aórtica típica, la sangre que entra en la media a
través de un desgarro crea un conducto falso en la pared. Los hematomas intramurales se
forman cuando la hemorragia de los vasa vasorum produce acumulación de sangre dentro de
la media; la íntima permanece intacta. Las úlceras aórticas penetrantes son lesiones
ateroescleróticas profundas que horadan la pared aórtica y permiten que la sangre ingrese a la
media. En todos estos trastornos, la pared aórtica exterior se debilita mucho y tiende a la
rotura.

Clasificación: Con propósitos terapéuticos, las disecciones aórticas se clasifican según su

ubicación y cronicidad.

Localización. Para orientar en el tratamiento, las disecciones se subdividen con arreglo a su

sitio anatómico y extensión. Los dos esquemas tradicionales de clasificación que siguen en uso
son los sistemas de clasificación de DeBakey y el de Stanford.

Cronicidad. La disección aórtica también se clasifica según el tiempo que pasa desde la rotura
inicial. La disección se con- idera aguda en los 14 días siguientes al desgarro inicial; después de
14 días, la disección se considera crónica. En vista de la importancia de la gravedad, Borst et
propusieron una tercera fase, llamada subaguda, para describir la transición entre las fases
aguda y crónica. El periodo subagudo abarca desde los días 15 a 60 luego del desgarro inicial.
Aunque esto rebasa la fase aguda tradicional de 14 días.

Etiología e historia clínica: Sin los tratamientos médico y quirúrgico modernos adecuados, la
mayoría de los pacientes (cerca de 90%) muere en los tres meses siguientes a la disección, casi
siempre por rotura. Aunque se han identificado varios factores de riesgo para la disección
aórtica, las causas precisas aún se desconocen.

Los factores habituales de riesgo cardiovascular general, como tabaquismo, hipertensión,

ateroesclerosis e hipercolesterolemia, son los que se hallan relacionados con la disección
aórtica. Los individuos con alteraciones del tejido conjuntivo, aortitis, aorta bicúspide o
enfermedad degenerativa preexistente de la capa media tienen mayor riesgo de disección, en
particular si presentan un aneurisma en la aorta torácica.
- Ejercicio físico extremo como el que se hace en el levantamiento de pesas.

Manifestaciones clínicas En muchos casos, el inicio de una disección se relaciona con dolor
intenso en el pecho o la espalda, descrito de manera característica como “desgarrante” que
migra en dirección distal al tiempo que la disección avanza a lo largo de la aorta. Es frecuente
que la localización del dolor indique qué segmentos de la aorta están afectados. El dolor en el
tórax anterior sugiere afección de la aorta ascendente, en tanto el dolor en la espalda y el
abdomen casi siempre indican alteración de la aorta descendente y toracoabdominal.

Valoración diagnóstica: el diagnóstico de la disección aórtica aguda implica un reto. De esta

manera, no es sorprendente que sea común el retraso en el diagnóstico; hasta en 39% de los
casos, el diagnóstico se establece sólo después de 24 h de hospitalización. “el principal desafío
en el tratamiento de la disección aguda de la aorta es sospechar su presencia y de ese modo
diagnosticar la enfermedad tan pronto como sea posible”.

La mayoría de los individuos con disección aórtica aguda (80 a 90%) experimenta dolor intenso
en pecho, espalda o abdomen. De manera característica, el dolor inicia súbitamente, es
“desgarrante” y se desplaza en sentido distal conforme la disección progresa a lo largo de la
arteria. El dato físico clásico en sujetos con disección aórtica es una discrepancia del pulso o la
presión arterial en las extremidades, o ambas. Esto se debe con frecuencia a cambios del flujo
sanguíneo a través del lumen verdadero y el falso.

En fechas recientes, surgió el interés por usar la concentración del dímero d para ayudar a
establecer este diagnóstico.Varios informes demostraron que el dímero d es un indicador muy
sensible de disección aórtica aguda; hay concentraciones altas en casi 97% de los pacientes
afectados.

Ahora, por lo común el diagnóstico de disección aórtica se confirma con CT con medio de
contraste, con una sensibilidad de 98% y especificidad de 88% y con la generación rápida de
imágenes. La característica diagnóstica clásica es la duplicación del lumen de la aorta.

En quienes no pueden someterse a CT con medio de contraste ni a MRA, se utiliza la

ecocardiografía transtorácica para establecer el diagnóstico. En quienes no pueden someterse
a CT con medio de contraste ni a MRA, se utiliza la ecocardiografía transtorácica para
establecer el diagnóstico.

Tratamiento Valoración inicial y tratamiento. Los objetivos del tratamiento farmacológico son
estabilizar la disección y evitar la rotura.La estrategia terapéutica inicial, de ordinario descrita
como terapia antihipertensiva o control de la presión arterial, se enfoca a reducir la tensión de
la pared aórtica, la fuerza de la expulsión del LV y la tasa de variación de la presión arterial
(dP/dT). Las reducciones de la dP/dT se logran al disminuir tanto la contractilidad miocárdica
como la presión arterial. Los fármacos que se utilizan al principio para conseguir estos
objetivos incluyen bloqueadores adrenérgicos β, vasodilatadores directos, antagonistas de los
conductos del calcio e inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) por vía
IV. Estos fármacos se utilizan para preservar la frecuencia cardiaca entre 60 y 80 latidos por
minuto, la presión sistólica entre 100 y 110 mmHg, y la presión arterial media entre 60 y 75
mmHg.
Tratamiento de la disección de la porción ascendente de la aorta, Disección aguda. Ante el
peligro de rotura aórtica, por lo común se considera a la disección aguda en la aorta
ascendente como indicación absoluta para reparación quirúrgica de urgencia.

ENFERMEDAD OCLUSIVA AORTOILIACA: La porción distal de la aorta abdominal y las arterias

iliacas son sitios que con frecuencia se afectan por ateroesclerosis. Los síntomas y evolución
del proceso ateroesclerótico que afectan al segmento arterial aortoiliaco se ven influidos por la
distribución y extensión de la enfermedad. Las placas ateroescleróticas pueden causar
síntomas clínicos al restringir el flujo sanguíneo por obstrucción nominal o por embolización de
restos ateroescleróticos a la circulación de las extremidades inferiores.

Valoración diagnóstica En la exploración clínica, los pacientes a menudo tienen pulsos

femorales débiles y ABI reducido. La verificación de la enfermedad oclusiva iliaca suele
establecerse con ecografía dúplex a color que revela las tasas de velocidad sistólicas máximas ≥
2.5 en el sitio de estenosis y trazo de ondas monofásicas.

Circulación arterial colateral Las principales vías colaterales en la enfermedad oclusiva

aortoiliaca grave o la oclusión aórtica crónica que pueden proporcionar flujo distal a la lesión
aortoiliaca incluyen: a) la SMA a la porción distal de la IMA a través de sus ramas
hemorroidales superiores hacia las arterias hemorroidales media e inferior y más tarde a la
arteria iliaca interna (39%).

En términos generales, las indicaciones para tratamiento por enfermedad oclusiva aortoiliaca
incluyen incapacidad, claudicación, dolor isquémico en reposo, retraso en la cicatrización de
tejidos de las extremidades inferiores y microembolización de las extremidades inferiores que
se origina en lesiones aortoiliacas.

Clasificación de la enfermedad Con base en el patrón de la enfermedad ateroesclerótica, la

enfermedad oclusiva aortoiliaca puede clasificarse en tres diversos tipos. La enfermedad
aortoiliaca tipo I, que se observa en 5 a 10% de los pacientes se limita a la porción distal de la
aorta abdominal y a los vasos iliacos comunes. Este tipo de enfermedad oclusiva aortoiliaca
ocurre en grupos de edad relativamente jóvenes. Los síntomas por lo común consisten en
claudicación bilateral de muslos o nalgas. Los varones reportan disminución de la tumescencia
peniana y pueden perder por completo la función eréctil. Estos síntomas en ausencia de pulsos
femorales constituyen el síndrome de Leriche.

Otros pueden presentar gangrena de la porción distal de los dedos de los pies, lo que indica
microembolización hacia el lecho vascular distal.
La enfermedad aortoiliaca tipo II representa una progresión más difusa de la ateroesclerosis
que afecta en forma predominante la aorta abdominal con extensión de la enfermedad hacia
la arteria iliaca común. Este patrón de enfermedad afecta a casi 25% de los pacientes con
enfermedad oclusiva aortoiliaca.

La enfermedad oclusiva aortoiliaca tipo III afecta casi a 65% de los pacientes con enfermedad
oclusiva aortoiliaca; es un trastorno frecuente que se observa por arriba y por debajo del
ligamento inguinal, Los pacientes con enfermedad en varios niveles suelen ser de edad
avanzada, con mayor frecuencia varones (razón varones:mujeres de 6:1) y es mucho más
probable que tengan diabetes, hipertensión o enfermedad ateroesclerótica asociada y afecte
las arterias cerebrales, coronarias y viscerales.

La enfermedad oclusiva aortoiliaca tipo III es una enfermedad de múltiples niveles que afecta
al segmento aortoiliaco y a los vasos femoropoplíteos infrainguinales. La mayor parte de los
pacientes con este patrón de enfermedad tienden a presentarse con síntomas de isquemia
avanzada y requieren revascularización para salvamento de la extremidad más que para el
tratamiento de la claudicación.

Consideraciones generales para el tratamiento No existe un tratamiento médico eficaz para la

enfermedad aortoiliaca, pero el control de los factores de riesgo puede ayudar a reducir la
progresión de la ateroesclerosis. Los pacientes deben estar controlados de enfermedades
como hipertensión, hiperlipidemia y diabetes mellitus. Se les debe recomendar que
interrumpan el tabaquismo y a la mayor parte de los pacientes se les indica tratamiento
antiplaquetario con bases empíricas.