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Aneurismas de Aorta

Torácicos
Anatomía
• La aorta consiste en dos segmentos mayores: Proximal y distal.

• Proximal: Aorta ascendente y el arco


aórtico transverso.
- La aorta ascendente inicia en la válvula
aórtica y termina en la arteria innominada.

• Distal/descendente: inicia distal a la arteria


subclavia izquierda y se extiende hasta el hiato
donde se convierte en aorta abdominal.
Aneurismas de la Aorta Torácica
• Aneurisma aórtico: Dilatación localizada o difusa de la aorta que suele
exceder de 5 a 6 cms de diámetro, o >50% de su diámetro normal.

• Se desarrollan a partir de una debilidad o un defecto en la pared


aórtica que tiende a dilatarse de manera progresiva.

• Incidencia anual de aneurismas de la aorta torácica: 5.9/100,000.


• Aneurismas verdaderos:
- Fusiformes: Más comunes, dilatación simétrica de la aorta.
- Saculares: Protrusión localizada.

• Aneurismas falsos: Defecto de la capa superficial o tejido periaórtico


por disrupción de la pared aórtica.

• Aneurismas de la aorta ascendente son los más comunes (40%).


• Aorta descendente 35%.
• Cayado aórtico. 10%.
• Aorta toracoabdominal 15%.
Causas
• La elasticidad y fuerza tensil de la aorta deriva
de la capa media, contiene elastina,
colágeno y músculo liso.
• Degeneración no especifica es la causa más común de enfermedad en
aorta torácica. Son cambios esperados a causa de envejecimiento, es
progresivo hasta disección, rotura o ambas. Causa permanece
desconocida.

• Disección aórtica: Inicia como una lesión en la capa interna de la


aorta, inicia un proceso de separación a capas más superficiales.

• Infección: Rara, puede resultar de endocarditis bacteriana (S. aureus),


suele producir aneurismas saculares.
Manifestaciones Clínicas
• Pueden ser asintomáticos y detectarse incidentalmente.

• Triada: Dolor precordial, Síntomas pulmonares, Ronquera.

• En aneurismas crónicos suele presentarse dolor torácico sutil y constante.


El inicio nuevo de dolor en pacientes con aneurisma asintomático ya
conocido, suele indicar expansión , escape o rotura.

• Aneurismas grandes pueden producir síntomas por compresión a


estructuras vecinas, como tráquea, bronquio, nervio laríngeo recurrente,
vena cava.
• Ruptura: Dolor súbito, intenso, por localización en
- Aorta ascendente: Dolor precordial. Puede ocasionar taponamiento
cardiaco.

- Aorta descendente: Dolor dorsal o hemitórax izquierdo. Compromiso


respiratorio por ruptura a cavidad pleural.

- Aorta tóracoabdominal: Abdomen.


Diagnóstico
• Radiografía de tórax: Aneurismas de aorta ascendente producen una
sombra convexa a la derecha de la silueta cardiaca.
• Se puede observar calcificaciones o pérdida del espacio esternal.
Ecocardiograma
• Aneurismas de aorta ascendente se detectan durante ecocardiograma ante
signos y síntomas de regurgitación de válvula aórtica. Puede ser transtorácico o
transesofágico. Poca especificidad para rotura.

TAC
• Visualiza aorta torácica y abdominal, así como localización, extensión, anomalías
anatómicas y relación con grandes vasos.
• Permite valorar el diámetro del aneurisma.

Aortografía y Cateterización cardiaca


• Se limita a pacientes sometidos a terapia endovascular o cuando los resultados
de otros estudios no son satisfactorios.
• Pueden ocasionar embolización de trombos. Riesgo 0.6 – 1.2%. Otros riesgos son
disección aórtica iatrogénica, sangrado, nefropatía por contraste.
Tratamiento
• Pacientes asintomáticos: Vigilancia por estudios de imagen, control de
tensión arterial. Sospecha de enfermedad genética.

• Terapia endovascular con stent está aprobado para aneurismas de


aorta descendente.

• Cirugía abierta es el gold estándar para aneurismas de aorta proximal


y toracoabdominal.
• Pacientes con aneurisma de aorta suelen presentar algún otro
aneurisma remoto, la lesión de mayor grado se trata primero.

• Aneurismas proximales por lo general se abordan vía esternotomía.

• Aneurismas en aorta descendente (no candidatos a manejo


endovascular) se abordan vía toracotomía izquierda.
Indicaciones Quirúrgicas
• Se recomienda cirugía electiva en pacientes asintomáticos cuando se
presenta diámetro de aneurisma de aorta ascendente >5.5 cms, o
cuando el diámetro de aneurisma de aorta descendente es >6 cms.

• Pacientes con patología de tejido conectivo es >4-5cms o >5.5-6 cms.

• Intervención de emergencia se reserva a pacientes con ruptura de


aneurisma o disección aórtica aguda.
• Se recomienda manejo endovascular en pacientes con aneurisma en
aorta descendente con diámetro de 5.5cms, diametro >6cms se
recomienda manejo abierto.

• Considerar manejo endovascular en pacientes de edad avanzada o


con comorbilidades significativas.

• Considerar manejo abierto en pacientes con enfermedad


ateroesclerótica importante, debido al riesgo a riesgo de embolia.

• Pacientes con patología de tejido conectivo no son candidatos ideales


para manejo endovascular, pueden desarrollar fugas o migración de
stent.
Aneurismas de la raíz aórtica y la aorta
ascendente
• Suelen resultar de necrosis medial quística o una enfermedad del
tejido conjuntivo.

• Otras causas son disección de la aorta, enfermedades inflamatorias


(sífilis, autoinmune, aortitis), defectos congénitos (válvula aórtica
bicúspide, coartación de aorta).

• Suelen extenderse en sentido distal hacia el cayado aórtico o proximal


hacia los senos de Valsalva.
Tratamiento Quirúrgico
• Incisión de esternotomía media, utilizando circulación extracorporea y
cardioplejía.
• Cuando el aneurisma se limita a aorta ascendente, sin incluir la raíz, se sustituye
con un injerto de Dacrón que termina proximal al tronco braquiocefálico.
• Si afecta la válvula, esta se resistuye. Se reimplantan las arterias coronarias en el
injerto. (Técnica de Bentall)
Aneurismas del Cayado Aórtico
• Puede ser aislado o parte de un proceso aneurismático continuo que
afecta las aortas ascendente y descendente.
• Causas más comunes: Ateroesclerosis, disección aórtica y trastornos
del tejido conjuntivo.
• Hay que valorar extensión, puede afectar tronco braquiocefálico,
carótida o subclavia.
• Aneurismas saculares que involucran curvatura
menor y son <50% de circunferencia, pueden
tratarse con un parche.
• Según la extensión, valorar si realizar una restitución total del cayado,
con reimplantación de los vasos del cayado en el injerto, o una
restitución parcial de hemicayado conservando los vasos del cayado.
Aneurismas de la Aorta Torácica Descendente
• Causas más comunes: Ateroesclerosis y enfermedades degenerativas.
• Otras: Disección aórtica, Infección, Traumatismo.

• Casi todos inician en la aorta descendente proximal, se pueden extender


distal hacia la totalidad de la aorta.

• En el 25 – 30% ocurren aneurismas aórticos abdominales concurrentes.

• Indicación quirúrgica: Diámetro > 5-6 cms.


• Exposición mediante toracotomía posterolateral izquierda.
• Técnica de pinzado transversal: Se pinza proximal y distal.
• Se puede utilizar derivaciones para conservar riego aórtico distal, con
el fin de limitar la isquemia de la médula espinal.
Complicación: Paraplejia.
• Puede practicarse pinzado con seguridad si la oclusión dura <20 min.

• Si tiempo de pinzado excede 40 – 45 mins, riesgo de paraplejia >20%.

• Tiempo de pinzado mayor a 60 mins, riesgo se aproxima a 100%.

• Otra complicación: Isquemia intestinal, daño hepático, pancreático.

• Mortalidad: 3 – 6% en cirugía electiva, 20% en cirugía de urgencia.

• Es aceptada la reparación endovascular con Stent.


Bibliografía
• LeMaire, Scott A., et al.. "Thoracic Aneurysms and Aortic
Dissection." Schwartz's Principles of Surgery, 10e Eds. F. Charles
Brunicardi, et al. New York, NY: McGraw-Hill, 2015