Guia de Intervencion de Enfermerìa

MINISTERIO DE SALUD N° .. :)3.~.:..6.Ql:-./:..Ht.
JI ) 06
HOSPITAL CAYETANO HEREDIA
RESOLUCIÓN DIRECTORAl
~ima, ,M de Inl o de 2021
VISTO: El Expediente N° 5270-2021, con el Informe N° 700-DE-2021-HCH, de la jefa del Departamento de

Enfermería, el Informe Técnico N° 058-0GC-2021-HCH, de la jefa de la Oficina de Gestión de la Calidad, sobre la
aprobación de OS Guías de Intervención de Enfermería y OS Guías de Procedimiento Asistencial, y;
CONSIDERANDO:
Que, mediante Informe N° 700-DE-2021-HCH, del 14 de mayo de 2021, la Jefa del Departamento de
Enfermería del Hospital Cayetano Heredia, remite el proyecto de OS Guías de Intervención de Enfermería y OS Guías
de Procedimiento Asistencial, para su revisión y aprobación;
Que, la Oficina de Gestión de la Calidad, mediante el Informe Técnico N°058-0GC-2021-HCH, recomienda

aprobar las OS Guías de Intervención de Enfermería y 05 Guías de Procedimiento Asistencial;
Que, el artículo VI de la Ley N° 26842, Ley General de Salud en su primer párrafo establece que "Es de
interés público la provisión de servicios de salud, cualquiera sea la persona o institución que los provea. Es
responsabilidad del Estado promover condiciones que garanticen una adecuada cobertura de prestaciones de salud a
la población, en términos socialmente aceptables de seguridad, oportunidad y calidad"; ,
Que, mediante la Ley N° 29414, Ley que establece los derechos de las personas de los servicios de salud, se
modificó la Ley General de Salud en cuanto al Acceso a los Servicios de Salud, Acceso a la Información, Atención y
recuperación de Salud; así como las incompatibilidades, limitaciones y prohibiciones y vulneración de derechos en los
servicios de Salud;
Que, mediante Resolución Directoral N° 127-2008-SA-HCH/DG, del 12 de mayo del 2008, se aprobó la
Directiva Sanitaria N° 001-HCH/OGC.V.01 "Directiva Sanitaria para la Elaboración de Guías de Procedimientos
Asistenciales", que tiene por finalidad estandarizar la elaboración de las guías de procedimientos asistenciales de
acuerdo a criterios internacional mente aceptados que responden a las prioridades sanitarias nacionales y regionales,
buscando el máximo beneficio y mínimo riesgo a los usuarios y el uso racional de recursos en el Hospital Cayetano
Heredia;
Que, con Resolución Ministerial N° 996-200S/MINSA, se aprobó el Compendio de Guías de Intervención y

Procedimientos de Enfermería en Emergencia y Desastres 2006.
•
Que, mediante Resolución Ministerial N° 8S0-2016-MINSA del 28 de octubre del 2016 se aprobó las "Normas
I para la elaboración de documentos Normativos del Ministerio de Salud", la cual establece las disposiciones
relacionadas con los procesos de planificación, formulación o actualización, aprobación, difusión, implementación y
evaluación de los documentos normativos que expide el Ministerio de Salud;
Que, el artículo 3° literales b) y c) del Reglamento de Organización y Funciones del Hospital Nacional
Cayetano Heredia, aprobado por Resolución Ministerial N° 216-2007-SA/MINSA, errutisa con fecha 09 de marzo del
2007, establece entre las funciones generales del Hospital Nacional cayetano Heredia, defender la vida y proteger la
salud de la persona desde su concepción hasta su muerte natural, lograr la prevención y disminución de los riesgos y
daños a la salud;
Que, estando a lo propuesto por la Jefa del Departamento de Enfermería, la recomendación de la Jefa de la
Oficina de Gestión de la Calidad, y lo opinado por la Oficina de Asesoría Jurídica en el Informe N° 4s9-2021-0AJ-
HCH;
Con visto bueno de la Jefa del Departamento de Enfermería, de la Jefa de la Oficina de Gestión de la
Calidad, y de la Jefa de la Oficina de Asesoría Jurídica;
De conformidad, con lo dispuesto en el TUO de la Ley del Procedimiento Administrativo General N° 27444 Y
las facultades previstas en el Reglamento de Organización y Funciones del Hospital Cayetano Heredia aprobado por
Resolución Ministerial N° 216-2007/MINSA;
SE RESUELVE:
Artículo 1°.- APROBAR las 05 Guías de Intervención de Enfermería y 05 Guías de Procedimiento Asistenciai
del Hospital Cayetano Heredia, la cual se adjunta y forma parte de la presente Resolución:
Guía de Intervención de Enfermería en pacientes pediátricos con neumonía por klebsiella.

Guía de Intervención de Enfermería en pacientes pediátricos con insuficiencia cardiaca congestiva descompensada
(ICe).
Guía de Intervención de Enfermería en pacientes pediátricos post-operado de craneotorriía.
Guía de intervención de Enfermería en crisis hipertensiva en pacientes pediátricos con insuficiencia renal crónica.
Guía de Intervención de Enfermería al final de la vida en neonatología.
Guía de Procedimiento Asistencial de Enfermería en el cuidado y mantenimiento de catéteres umbilicales.

Guía de Procedimiento Asistencial de Enfermería en toma de presión venosa central (PVe) en el servicio de
cuidados intensivos pediátrico.
Guía de Procedimiento asistencial de Enfermería en preparación y administración de soluciones hipertónicas a
pacientes pediátricos hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos.
,...-..-_.- Guía en Procedimiento Asistencial de Enfermería en administración de nutrición parenteral en pacientes críticos
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pediátricos.
Guía en Procedimiento Asistencial de Enfermería en cuidado y mantenimiento de tubo endotraqueal del paciente
critico pediátrico.
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Articulo
administrativas
20.- ENCARGAR al Departamento
para el cumplimiento
de Enfermería
de la presentes Guías.
del Hospital cayetano Heredia, adopte las acciones
~
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'~---
- Artículo 3°._ DISPONER que la Oficina de Comunicaciones

en el portal de transparencia estándar del Hospital.
Regístrese y Comuníquese.
efectúe la publicación de la presente Resolución
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Ministerio
de Salud "Año del Bicentenario del Perú: 200 años de independencia"
1. GUlA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES PEDIÁTRICOS CON

NEUMONIA POR KLEBSIELLA
CODIGO: GIE - E N°008
11. ASPECTOS GENERALES
La neumonía es una infección pulmonar aguda que compromete los alvéolos, intersticio, pleura visceral,
vías respiratorias y estructuras vasculares, causada por virus, bacterias (Klebsiella) u otros patógenos
como hongos y parásitos. Es una de las principales causas de mortalidad infantil en países en desarrollo,
con una incidencia 10 veces mayor que en los desarrollados. Los síntomas son fiebre, taquipnea o
quejido, aleteo nasal, retracciones, dificultad respiratoria, junto con la evidencia de infiltrado
parenquimatoso pulmonar en la radiografía de tórax. En la auscultación, pueden hallarse: estertores
crepitantes, sobre todo al final de la inspiración, hipoventilación más o menos localizada y disminución
del murmullo vesicular. También suele existir afectación del estado general, son habituales síntomas
como: cefalea, dolor torácico o abdominal, vómitos, diarrea, meningismo y mayor o menor postración.
Las manifestaciones clínicas pueden variar en función de la edad, germen implicado y la presencia o no
de patología de base previa.
La neumonía por Klebsiella es la aparición de cepas de enterobacterias productoras de

carbapenemasas son bacterias multidrogoresistentes, dificultando su tratamiento, en las últimas
décadas constituye un problema de salud pública, pues aumenta la morbimortalidad de los pacientes
infectados y los costos asociados a su atención. Suele aparecer en el contexto de bronquiectasias
crónicas, empiema, el absceso pulmonar y los neumatoceles, tuberculosis, fibrosis quística o
inmunodeficiencia y puede parecerse a la estafilocócica. los pacientes portadores o infectados por
bacterias productoras de Klebsiella pneumoniae carbapenemasa [KPC], se recomienda la aplicación
estricta de las medidas de aislamiento o cohorte, porque se reporta alta trans~isibilidad junto con la
alta tasa de mortalidad asociada.
111.POBLACiÓN OBJETIVO
Pacientes pediátricos hospitalizados en el servicio de Pediatría con diagnóstico de Neumonía por

Klebsiella.
IV. OBJETIVOS
Brindar atención de enfermería oportuna, eficaz y eficiente que permita la máxima recuperación
de los niños con Neumonía por Klebsiella y prevenir sus complicaciones en el servicio de Pediatra.
Estandarizar la atención de enfermería al niño con Neumonía por Klebsiella en el servicio de

pediatría.
- V. PERSONA RESPONSABLE
Enfermera especialista en Pediatría.
• VI. GUíA DE INTERVENCiÓN DE ENFERMERíA EN PACIENTE PEDIATRICO CON NEUMONIA

POR KLEBSIELLA
• I
Ministerio
GUíA DE INTERVENCiÓN DE ENFERMERíA EN PACIENTE PEDIATRICO CON NEUMONIA POR KLEBSIELLA
DIAGNOSTICO RESULTADO ESPERADO INTERVENCION DE ENFERMERIA COMPLICA· GRADO INDICADORES

DE (NOC) (NIC) CIONES DE DE
ENFERMERIA DEPEND SEGUIMIENTO
(NANDA) ENCIA
Dominio 11: Dominio IV: Conocimiento y Dominio 4: Seguridad: Enfermedad III-IV Indicadores:
seguridad / Conducta de Salud Cuidados que apoyan la protección ocupacional Control del N R A F S
Protección contra daños. riesgo O O O O O
Clase: Control del riesgo:
Busca
Clase 4: Proceso infeccioso. Clase: Control de riesgos (V) información
Fuentes de peligro (T) actual
en el medio Código 6540: Control de Infecciones sobre el
ambiente. Código: 1924

Control del riesgo: Proceso
· Distribuir las directrices
correspondientes por paciente y la
control de la
infección
1192425\
Código:00265 infeccioso. prevención de enfermedades. Identifica
Lesión laboral F/R Según Norma Minsa. los factores
Individuales:
Indicadores: · Ubicar a los pacientes en un area
de hospitalización exclusiva para
de riesgo de
infección
(192426)
su cuidado. Identifica el
• Estrategias de
afrontamiento
Control
riesgo
del N
O
R
O
A
O
F
O
S
O
· Aplicación de las medidas de
precaución de contacto para los
riesgo de
infección en
las
ineficaces Busca pacientes portadores actividades
• Manejo información multirresistentes. diarias
inadecuado del
tiempo
actual
sobre el · Limpiar y desinfectar el ambiente
adecuadamente. (2 veces al día). Infección por
1192404\
Mantiene
• Uso inapropiado
del EPP
control de la
infección
( 192425)
· Supervisión del cumplimiento de la
limpieza.
Klebsiella
Karbapenem
un entorno
limpio
/192411\
Ambientales: Identifica
los factores · Mantener la técnica de aislamiento
apropiadas.
asa Utiliza
estrategias
• Entorno físico
inadecuado.
de riesgo de
infección
/192426\
· Limitar el número de visitas según
corresponda.
para
desinfectar
suministros
• Exposición a
agentes
Identifica el
riesgo de
infección en
· Enseñar al personal el lavado de
manos apropiado según los 5
{192412\
biológicos las
momentos OMS.
•
Ministerio
• Exposición a actividades • Instruir al paciente acerca de las Practica la

diarias higiene de
gentes químicos técnicas correctas del lavado de
11924041 manos
• Agotamiento Mantiene
manos.
(193811)
laboral un entorno • Ordenar a las visitas que se laven
Utiliza
• Falta del equipo limpio las manos al entrar y salir de la precaucion
de EPP (192411) habitación del paciente. es
Utiliza
estrategias
• Utilizar EPP antes de entrar en la universales
área de cuidado del paciente y EPP
para
11924141
desinfectar retirarlo antes de salir.
suministros Recibe las
• Usar guantes según lo exige las vacunas
(192412)
normas de precaución universal. recomenda
Practica la
• Usar EPP durante la manipulación das
higiene de
manos del paciente y material infeccioso.
(193811) • Usar equipamiento de uso Escala:
Utiliza individual (tensiómetro NO= Nunca demostrado.
precaucion estetoscopio y termómetro). RO= Raramente demostrado
es • Mantener un ambiente aséptico AVO= A veces demostrado
universales
EPP mientras se cambia los sistemas y FO= Frecuentemente
(192414) botellas de nutrición parenteral demostrado
Recibe las total. SO= Siempre demostrado
vacunas • Garantizar una manipulación
recomenda aséptica de todas las vías y
das
cuidados de herida adecuada.
• Fomentar una ingesta nutricional
adecuada.
• Fomentar el reposo.
• Instruir al paciente y a la familia
acerca de los signos y síntomas de
infección y cuando se debe
notificar al cuidador.
• Enseñar al paciente y familia a
evitar infecciones.
• Personal de salud exclusivo para el
cuidado del paciente colonizado.
///
~ ..
• I
Ministerio
GUíA DE INTERVENCiÓN DE ENFERMERíA EN PACIENTE PEDIATRICO CON NEUMONIA POR KlEBSIElLA
DIAGNOSTICO RESULTADO ESPERADO INTERVENCION DE COMPLICA- GRADO INDICADORES

DE (NOC) ENFERMERIA CIONES DE DE
ENFERMERIA (NIC) DEPEN SEGUIMIENTO
(NANDA) DENCIA
Dominio 11: Salud Fisiológica
Dominio 2: Fisiológico complejo III-IV Indicadores:
Dominio 4: Cianosis peri
Actividad / Reposo Clase: Cardiopulmonar (E)
Clase: Control Respiratorio (K) oral
o o o o S
Estado G S M L O
Clase 4: Código: 0403 respiratorio R R R R R
Código 3390: Ayuda a la
Respuesta Estado Respiratorio: Ventilación ventilación.
N N N N N
Cardiovascular / Frecuencia
Respiratori
Pulmonares Indicadores: Mantener vía aérea permeable. a
Colocar al paciente en posición (041501)
Código:00032 o o o o S semi fowler para que alivie la Ritmo
Estado G S M L O disnea. respiratorio
Patrón Respiratorio respiratorio R R R R R
Ayudar en los frecuentes (040302)
Ineficaz RlC: N N N N N
Frecuencia cambios de posición, según
Respiratori corresponda. Profundida
• Fatiga de músculos a Monitorizar la frecuencia d de la
Respiratorios (041501)
respiratoria y Sat 02 de acuerdo respiracion
(040303)
• Deterioro Ritmo al estado neurológico.
neuromuscular respiratorio Fomentar una respiración lenta
(040302) Ruidos de
• Expansión Pulmonar y profunda, cambios posturales
percusión
reducida y tos. (040318)
Profundida Auscultar los ruidos
d de la
Evidenciado por: respiratorios y presencia de
respiración
ruidos adventicios (roncus, Escala:
(040303)
· Ansiedad sibilantes, crepitantes). Cianosis DGRN= Desviación grave
· Dolor Ruidos de
Observar si hay fatiga muscular distal del rango normal.
· Fatiga percusión respiratoria. DSRN= Desviación
·· Disnea
Taquipnea
(040318) Iniciar y mantener el oxígeno
suplementario según
sustancial del rango normal.
DMRN= Desviación
moderada del rango normal.
prescripción médica.
-•
Ministerio
Estado G S M L N
· Administrar medicación
adecuada contra el dolor para
DLRN= Desviación leve del
rango normal.
resoiratorio evitar la hipoventilación. SDRN= Sin desviación del
Ruidos
respiratorio
s
· Controlar
estado
periódicamente
respiratorio y
el
de
Hipoxia
rango normal
patológicos oxigenación. cerebral

(040310)
Retracción
torácica.
·· Vigilar gases en sangre arterial.
Establecer métodos eficaces de
Estado
resoiratorio
Ruidos
G S M L N
aspiración si lo amerita. ,
(040311) respiratorio
Disnea
reposo
de
· Administrar
broncodilatadores
tratamiento de
según
s
patológicos
(040310)
.(040313) prescripción médica.
Disnea
esfuerzo
.(040314)
de
· Enseñar técnicas de respiración
según corresponda .
Retracción
torácica.
(040311)
Acumulació
n de esputo
· Iniciar
reanimación
los esfuerzos de
según
Disnea
reposo
.(040313)
de
.(040331) corresponda.
· Vigilancia contra insuficiencia
respiratoria y aspiración.
Disnea
esfuerzo
.(040314)
de
· Observar si hay fatiga muscular

respiratoria, cianosis peri oral o
Acumulació
n de esputo
.(040331)
distal.
· Determinar la orientación del
paciente, su reacción a Escala:
estímulos auditivos y dolorosos
y respuesta a una voz de G=Grave.
mando. S=Sustancial.
· Comprobar la presencia
ausencia de parálisis, así como
o M=Moderado
L=Leve.
de la actividad respiración N=Njnguno.
espontánea.
· Realizar las notas
enfermería de cualquier cambio
de
del paciente.
• I
Ministerio
DIAGNOSTICO RESULTADO ESPERADO INTERVENCION DE ENFERMERIA COMPLI GRADO INDICADORES

DE (NOC) (NIC) CA- DE DE
ENFERMERIA CIONES· DEPEN SEGUIMIENTO
(NANDA) DENCIA
Dominio 11: Dominio 11:Salud fisiológica. Dominio 2: Fisiológico complejo. Irritabilida Indicadores:
Seguridad y d
protección. Clase: Regulación metabo- Clase: Termorregulación (M) Termorregu G S M L N
lica (1). lación C C C e C
Clase 6: Código 3786: Tratamiento de la
Frecuencia
Termorregulación Código: 0800 hipertermia. del pulso
Termorregulación. radial
Código:00007 • Monitorizar los signos vitales y (080012)
Hipertermia Indicadores: Saturación de oxígeno. Frecuencia
• Quitar la ropa respiratoria
Hipertermia r/c el Termorregula G S M L N • Aplicar medios físicos, (bolsas de (080013)
proceso de la ción e C C C C hielo en el cuello, tórax abdomen,
enfermedad el cuero cabelludo y las axila s, así Leyenda:
Frecuencia
(Neumonía por como una manta de enfriamiento GC=Gravemente comprometido.
del pulso
Klebsiella) radial en la ingle). SC=Sustancialmente
(080012) • Mojar la superficie del cuerpo y comprometido.
Evidenciado por: Frecuencia abanicarle. MC=Moderadamente
respiratoria • Proporcionar una solución de comprometido.
Escalofríos, (080013) rehidratación oral frio. LC=Levemente comprometido.
taquicardia e • Colocar un acceso intravenoso. Cefalea
Termorregula NC=No comprometido.
hipertermia. G S M L N Administrar líquidos intravenosos intensa
ción
Temperatura
según corresponda. Termorrequ G S M L N
cutánea
• Administrar tratamiento. lación
Antipirético según prescripción Temperatur
aumentada
médica. a cutánea
1080001\
• Monitorizar la presencia de aumentada
Cefalea (080001)
anomalías del estado mental
(080003) (confusión, aqitación, crisis,
• I
Ministerio
I Irritabilidad
perdida de coordinación,
Cefalea
(080005) I I I I I I agitación). (080003)
· Monitorizar la gasometría arterial.
· Informar al médico la alteración de
la temperatura corporal.
Irritabilidad
(080005)
· Realizar reporte de enfermería

Leyenda:
G= Grave. ,
S= Sustancial.
M= Moderado.
L= Leve.
N= Ninguno
- •
Ministerio
DIAGNOSTICO RESULTADOS INTERVENCION DE COMPLI GRADO INDICADORES

DE ESPERADOS ENFERMERIA DE
CACIO DEPEN DE
ENFERMERIA (NOC) (NIC)
NES .DENCIA SEGUIMIENTO
Dominio 2: Nutrición Dominio 11: Salud fisiológica. Dominio 2: Fisiológico: Complejo. Deshidrata- Indicadores:
ción /l1-IV
Clase 5: hidratación Clase: Líquidos y electrolitos (G) Hidratación
G S M L N
Clase N: Control de la perfusión e e e e e
Codigo:0602 tisular
Código. 00028 Turgencia
Hidratación. cutánea
Código 4120: Manejo de líquidos. (060201)
Riesgo de déficit de
Membranas
volumen de Indicadores:
Monitorizar los signos vitales. mucosas
líquidos. húmedas
G S M L N Vigilar el estado de hidratación (060202\
Hidratación
Evidenciado por: e e e e e (mucosas húmedas, pulso Ingesta de
adecuado y presión arterial liquidos
Turgencia
• Alteraciones que (060215)
cutánea ortostática), según sea el caso.
afectan el aporte (060201)
Pesar a diario y controlar la Diuresis
de líquidos. Membranas (060215)
evolución.
• Polipnea. mucosas Perfusión
húmedas Pesar los pañales. tisular
• Distrés (060202\ Realizar un registro preciso de (060217)
respiratorio Ingesta de
entradas y salidas. Función
liquidos cognitiva
(060215\ Monitorizar el estado (060218)
Diuresis hemodinámico (PVC, PAM).
(060215) Favorecer la ingesta oral de Leyenda:
Perfusión alimentos! líquidos según GC= Gravemente
tisular corresponda. comprometido.
(060217)
Administrar terapia intravenosa SC= Sustancial mente
Función
cognitiva según prescripción. comprometido
(060218) Monitorizar el estado nutricional. MC= Moderadamente
comprometido.
• I
'~."
...'~~11·
'lj:,
Ministerio
• Administrar líquidos l.V. a LC= Levemente

temperatura ambiente. comprometido.
• Mantener un ritmo adecuado de NC= No comprometido
infusión IV.
• Administrar la reposición prescrita
de líquidos por vía nasogástrica.
• Distribuir la ingesta de líquidos en
24 horas, según corresponda.
• Informar al médico si los signos y
síntomas de insuficiencia de
volumen de líquidos persisten o
desaparecen.
• Informar al paciente y familia sobre
las medidas de hidratación o la
administración suplementaria de
electrolitos según corresponda.
• I
Ministerio
DIAGNOSTICO RESULTADOS INTERVENCION DE COMPLI GRADO INDICADORES

DE ESPERADOS ENFERMERIA DE
CACIO DEPEN DE
ENFERMERIA (NOC) (NIC)
NES OENCIA SEGUIMIENTO
Dominio 9: Dominio 11I: Salud Psicosocial. Dominio 3: Conductual Estress Indicadores:

Afrontamiento y 1I1-IV
tolerancia al estrés. Clase: bienestar Psicológico Clase R: ayuda para el Nivel de
(M). afrontamiento. ansiedad G s M l. N
Clase 2: Respuesta 1211
de afrontamiento. Código: 1211 Código 5230: Mejorar el
Nivel de ansiedad. afrontamiento. Impaciencia
(121102)
Afrontamiento o Ayudar al paciente a resolver los
ineficaz Indicadores: problemas de forma constructiva. Distrés
Código:00069 o Valorar el impacto de la situación (121104)
Nivel de vital del paciente en los roles y las Nerviosism
A frontam iento ansiedad G S M L N relaciones. 0(121133)
ineficaz del niño y la 1211 o Valorar la comprensión del
madre r/c crisis paciente del proceso de irritabilidad
(121108)
situacional de su hijo Impaciencia enfermedad.
(121102)
(paciente o Utilizar un enfoque sereno,
Explosión
hospitalizado). Distres
tranquilizador. de ira
(121104) o Proporcionar información objetiva (121110)
Evidenciado por: Nerviosism respecto del diagnóstico,
culpabilidad
0(121133) tratamiento y pronostico. 1121136\
o Alto grado de o Reconocer la experiencia Exceso de
amenaza de irritabilidad espiritual y cultural del paciente. preocupaci
enfermedad. (121108) on (121134)
o Alentar la verbalización de
o Confianza sentimientos, percepciones y Desinterés
Explosión por la vida
inadecuada en la miedos.
de ira (1211431
capacidad para (121110) o Alentar a la familia a verbal izar sus
afrontar la sentimientos por el miembro
situación de
• I
Ministerio
enfermedad culpabilidad familiar enfermo. Leyenda:

Neumonía por
Klebsiella.
(121136\
Exceso de
preocupaci
· Instruir al paciente y familia en el
uso de técnicas de relajación, si
G= Grave.
on (121134\ resulta necesario. S= Sustancial.
Desinteres
por la vida · Animar al paciente a evaluar su
propio comportamiento. M= Moderado.
(121143)
L= Leve
Código 5270: Apoyo Emocional.
· Explorar con el paciente y familia
que ha desencadenado las Crisis de
N= Ninguno
,
emociones.
pánico.
· Realizar afirmaciones empáticas y
de apoyo.
· Abrazar o tocar al paciente para
proporcionarle apoyo.
· Ayudar al paciente y familia a
reconocer sentimientos tales como
la ansiedad, ira o tristeza.
· Animar al paciente y familia a que
exprese los sentimientos de
ansiedad, ira o tristeza.
· Escuchar las expresiones de
sentimientos y creencias.
· Proporcionar apoyo durante la
negación, ira, negociación y
aceptación.
· Favorecer la conversación y el
llanto como medio de disminuir la
respuesta emocional.
· Permanecer con el paciente,
familia proporcionar sentimientos
de seguridad durante los periodos
de más ansiedad.
· Proporcionar ayuda en la toma de
decisiones.
Ministerio
VII. BIBLlOGRAFIA
1. Exposito Boue LM, Alvarez Massó L, Bermellón Sánchez S, Morales del Castillo Gomez Y,
Drullet Pérez Marlenis. Klebsiella pneumoniae aisladas de pacientes con neumonía
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5. Moorhead Sue, Swanson Elizabeth, Johnson Marion, Meridean L. Maas. Clasificacion de

Resultados de Enfermería (NOC). 6ta ed. España: Elsevier; 2018
6. T. Heather Herdman, PhD, RN, FNI Y Shigemi Kamitsuru, PhD, RN, FNI. Diagnósticos
Enfermeros. 11ava ed. España: Elsevier; 2018
7. Butcher Howard K, Bulechek Gloria M, Dochterman Joanne M, Wagner Cheryl M.

Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ma ed. España; Elsevier; 2018
-
•
\
Ministerio
de Salud "Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia"
I GUlA DE INTERVENCiÓN DE ENFERMERIA EN PACIENTES PEDIÁTRICOS CON

INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA DESCOMPENSADA (ICC)
CODIGO: GIE - GE 008
11.ASPECTOS GENERALES
La insuficiencia cardiaca congestiva ocurre cuando el corazón no es capaz de bombear la

sangre de manera eficaz. Esto produce que la sangre y los líquidos se acumulan en los
pulmones, hígado y otros órganos, de modo que el corazón tiene que esforzarse más para
bombear sangre al resto del cuerpo. La enfermedad de las arterias coronarias es la forma más
frecuente. (1)
Los síntomas de insuficiencia cardiaca pueden presentarse al nacer, empezar en las primeras
semanas de vida, o desarrollarse lentamente en un niño mayor. El fallo cardiaco afecta
principalmente a hombres y mujeres de 65 años en adelante. Los síntomas, falta de aire, jadeo
otros al realizar tareas, debilidad o cansancio, dificultad para respirar al estar acostado
(ortopnea) o interrupción del sueño por tos o falta de aire (disnea), intolerancia al ejercicio,
necesidad de ir al baño muchas veces en la noche, tobillos o pies hinchados. Señales
encontrado al examen, disminución del pulso, extremidades frías, sudoración excesiva, la vena
yugular pronunciada, taquicardia, agrandamiento del hígado y acumulación de líquido. La
insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) es un síndrome clínico crónico y progresivo
caracterizado por la hipertensión venosa pulmonar (disnea) edemas y/o gasto cardiaco bajo
(fatiga) por disfunción mecánica del corazón.
La insuficiencia cardiaca se define como un síndrome clínico caracterizado por síntomas
específicos (disnea o fatiga) en la historia clínica y signos (edemas o estertores) en la
exploración física. (2)
111.
POBLACiÓN OBJETIVO
Pacientes pediátricos hospitalizados en el servicio de pediatría con diagnóstico de Insuficiencia

Cardiaca Congestiva Descompensada (ICC)
IV.-OBJETIVO:
• Garantizar el cuidado de enfermería oportuna, eficaz y eficiente al niño con

Insuficiencia Cardiaca Congestiva Descompensada (lCC)
• Prevenir o minimizar posibles complicaciones y secuelas del paciente pediátrico con
Insuficiencia Cardiaca Congestiva Descompensada (ICC)
• Aplicar los registros de enfermería estandarizados (NANDA, NIC, NOC) en la atención
de paciente pediátrico con Insuficiencia Cardiaca Congestíva Descompensada (ICC)
• Establecer un plan de cuidados de enfermería adecuado para solucionar los
diagnósticos de enfermería que presentan los pacientes pediátrícos con Insuficiencia
Cardíaca Congestiva Descompensada (ICC)
- V ..•PERSONA RESPONSABLE
Enfermera Especialista en Pediatría .
• VI...GUIA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES PEDIÁTRICOS

CON INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA DESCOMPENSADA (ICC)
~~~~~~~~- ~----
• I
11 Ministerio
GUlA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES PEDIÁTRICOS CON INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

DESCOMPENSADA (ICC)
DIAGNOSTICO RESULTADO ESPERADO GRADO INDICADORES

DE INTERVENCION DE COMPLlCACI DE DE
ENFERMERIA (NOC) ENFERMERIA (NIC) ONES DEPENDEN SEGUIMIENTO
CIA
DOMINIO: 4 DOMINIO: I 4310 Terapia de la actividad
Actividadlreposo - Determinar la capacidad INDICADORES 1 2 3 4 5
Salud funcional
del paciente de participar 000501
Clase: A Saturación de
Clase: 4 en actividades específicas. oxlgeno en
Tolerancia a la actividad Mantenimiento de la energía
• Colaborar con los respuesta a la
Código: 0005 terapeutas ocupacionales, actividad
000502
Cód.00092 Tolerancia de la actividad recreacionales y/o Frecuencia
Puntaje Diana: fisioterapeutas en la Ansiedad 111 cardiaca en

respuesta a la
Intolerancia a la actividad INDICADORES 1 2 3 4 5 planificación y control de actividad
r/c estilo de vida un programa de 000503
000501
sedentario m/p fatiga Frecuencia
Saturación de actividades según respiratoria en
oxlgeno en
corresponda. respuesta a la
respuesta a la actividad
actividad • Ayudar al paciente a elegir
000504 Presión
000502 actividades coherentes con arterial sistólica en
Frecuencia
cardiaca en
sus posibilidades físicas, respuesta a la
actividad
respuesta a la psicológicas y sociales. 000505 Presión
actividad
• Ayudar al paciente a arteNal diastólica
000503
identificar sus preferencias en respuesta a la
Frecuencia
actividad
respiratoria en en cuanto a actividades. 000507 Color de
respuesta a la
actividad - Ayudar al paciente y a la olel
000510 Distancia
000504 Presión familia a identificar los de caminata
arterial sistólica en
respuesta a la
déficits de nivel de 000511 Tolerancia
actividad. a subir escaleras
actividad
000518 Facilidad
000505 Presión • Enseñar al paciente y a la para realizar las
arterial diastólica
en respuesta a la familia el papel de la actividades de la
\ida diaria
actividad actividad física, social, "'---"
2
-
Ministerio
I
000507 Color de espiritual y cognitiva en el

piel a la caminata
000510 Distancia
mantenimiento de la
de caminata funcionalidad y salud.
000511 Tolerancia
Enseñar al paciente y
a subir escaleras 1= Gravemente comprometido
000518 Facilidad familia a realizar la
2= Sustancialmente comprometido
para realizar las actividad prescrita.
actividades de la 3= Moderadamente comprometido
Proporcionar juegos de
vida diaria 4= Levemente comprometido
000519 Tolerancia grupos no competitivos,
a la caminata
5= No comprometido
estructurales y activos.
Fomentar un estilo de vida
ffsicamente activo para
evitar una ganancia de
peso innecesario.
Ayudar en las actividades
físicas habituales, por
ejemplo. deambulación,
transferencias, giro y
cuidado personal.
Permitir la participación de
la familia en las
actividades, según
corresponda.
Ayudar al paciente/familia a
monitorizar el propio
progreso en la consecución
de objetivos.
4046
Cuidados cardiacos: rehabilitación
- Monitorizar la tolerancia del
paciente a la actividad.
- Mantener de
deambulación, según se
tolera.
- Instruir al paciente y a la
familia sobre los fármacos
adecuados, tanto prescritos
como sin receta.
3
-
Ministerio
I
- Instruir al paciente sobre el

autocuidado del dolor
torácico.
- Instruir al paciente y familia
sobre las limitaciones para
levantar/empujarpeso.
- Evaluar al paciente para
detectar la presencia de
ansiedad y depresión.
4040 Cuidados cardiacos

- Monitorizar al paciente
desde los puntos de vista
físico y psicológico según
las normas del centro.
- Garantizar un nivel de
actividad que no
comprometa el gasto
cardiaco y que no
provoque crisis cardiaca.
- Instruir al paciente sobre la
relevancia de notificar de
inmediato cualquier
molestiatorácica.
- Evaluar cualquier episodio
de dolor torácico
(intensidad, localización,
irradiación,elevación)
- Realiza una valoración
exhaustiva de la circulación
periférica (comprobar
pulsos periféricos, edema,
relleno capilar, color y
temperatura de las
extremidades)
- Monitorizar los signos
vitales con frecuencia.
4
- •
Ministerio
Monitorizar el estado
respiratorio por si aparecen
síntomas de insuficiencia
cardiaca
Monitorizar el equilibrio
hfdrico (entradas/salidas y
peso diario).
Evaluar alteraciones de la
presión arterial.
Instruir al paciente y familia
sobre las modalidades de
tratamiento, la limitación de
las actividades y los
progresos.
Monitorizar la aparición de
disnea, fatiga, taquipnea y
ortopnea.
Establecer una relación de
apoyo con el paciente y
familia.
5
• I
Ministerio
DIAGNOSTICO GRADO INDICADORES

RESULTADO ESPERADO INTERVENCION DE ENFERMERIA COMPLlCACI DE DE
DE (NOC)
ENFERMERIA (NIC) ONES DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
DOMINIO:9 DOMINIO 111: 5820 Disminución de la

INDICADORES 1 2 3 4 5..
Afrontamiento/tole SALUD PSICOSOCIAL ansiedad
Utilizar un enfoque sereno que 140201
rancia al estrés Clase: O
Monitoriza la
Autocontrol de seguridad intensidad de la
Clase 2 Código: 1402 Explicar todos los ansiedad
140202
Ansiedad procedimientos, incluidas las Elimina
Autocontrol de la ansiedad posibles sensaciones que se precursores de la
han de experimentar durante ansiedad
Cód. 00146
140219
Puntaje Diana: el procedimiento. Identifica factores
Ansiedad r/c Tratar de comprender la desencadenantes
de la ansiedad
amenaza para el INDICADORES 1 234 5 perspectiva del paciente sobre Depresión 111
140220 Obtiene
estado actual m/p 140201 una situación estresante. información para
Monitoriza la reducir la
miedo intensidad de la
Proporcionar información
ansiedad
ansiedad objetiva a la familia respecto 140211 Conserva
140202 del diagnóstico, tratamiento y las relaciones
Elimina sociales
precursores de la pronóstico. 140217 Controla
ansiedad Permanecer con el paciente la respuesta de
140219
Identifica factores
para promover la seguridad y ansiedad
desencadenantes reducir el miedo.

de la ansiedad
Animar a la familia a
140220 Obtiene
información para permanecer con el paciente, si 1= Nunca demostrado
reducir la es el caso. 2= Raramente demostrado
ansiedad
Proporcionar - objetos que 3= A veces demostrado
140211 Conserva
las relaciones simbolicen seguridad. 4= Frecuentemente demostrado
sociales
Crear un ambiente que facilite 5= Siempre demostrado
140217 Controla
la respuesta de la confianza.
ansiedad Establecer actividades
recreativas encaminadas a la
reducción de tensiones.
Administrar medicamentos
que reduzcan la ansiedad
según corresponda.
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I
)
Ministerio
- Observar si hay signos

verbales y no verbales de
ansiedad.
7
-
Ministerio
I
DIAGNOSTICO GRADO
INTERVENCION DE INDICADORES
DE COMPLlCAC DE
RESUL TADO ESPERADO (NOC) ENFERMERIA (NIC) DE
ENFERMERIA IONES DEPENDEN
SEGUIMIENTO
CIA
DOMINIO: 4 DOMINIO I 1850 Mejorar el sueño

Actividad/ Salud Funcional - Observar/registrar el INDICADORES 1 2 3 4 5
reposo
Clase: A patrón y número de 000421
Dificultad para ,
horas de sueño del conciliar el sue/\o
Clase 1 Mantenimiento de la energía
paciente. 000406
Insomnio Código: 0004
Sueño
- Comprobar el patrón de Sue/\o
interrumoido
sueño del paciente y 000416
Cód.00011 observar las circunstancias Ansiedad / 111 Apnea del sueño
000417
Puntaje Diana: físicas (apnea del sueño, depresión Dependencias de
Insomnio r/c las ayudas para
INDICADOR ES 1 2 3 4 5 vías aéreas obstruidas,
Ansiedad m/p dormir
000421 dolor/molestias y 000422 Pesadillas
dificultad para Dificultad para
permanecer frecuencia urinaria) y/o
conciliar el sueño 000423 Nicturia
dormido 000406 psicológicos (miedo o
000424 Ronquidos
Sueño ansiedad) que
interrumpido 000425 Dolor
000416 interrumpan el sueño.
Apnea del sueño
000417
- Facilitar el mantenimiento
Dependencias de de las rutinas habituales
las ayudas para
del paciente a la hora de
dormir
irse a la cama, indicios de 1= Grave
000422 Pesadillas
2= Sustancial
inicio de sueño, objetos y
000423 Nicturia 3= Moderado
familia (para los niños
000424 Ronquidos 4= Leve
según su manta/juguete
000425 Dolor 5= Ninguno
favorito, ser mecidos,
chupete o..cuento).
8
• I
Ministerio
DIAGNOSTICO GRADO
INTERVENCION DE INDICADORES
DE COMPLlCAC DE
RESULTADO ESPERADO (NOC) ENFERMERIA (NIC) DE
ENFERMERIA IONES DEPENDEN
SEGUIMIENTO
CIA
DOMINIO: 2 DOMINIO 11 2080

Nutrición Manejodelíquidos/electrólitos INDICADORES 1 234 5
Salud Fisiológica
- Monitorizar los cambios 060101
Clase: G Presión arterial
Clase: 5 del estado respiratorio o 060122
Volumen de Líquidos y electrolitos cardiaco que indiquen Velocidad del
líquidos Código: 0601 una sobrecarga de pulso radial
060125
Equilibrio Hfdrico líquidos o Frecuencia
Cód.00026 deshidratación. respiratoria
060107
- Monitorizar la presencia
Puntaje Diana: Entradas y salidas
Exceso del de signos y síntomas diarias
INDICADORES 1 2 3 4 5
volumen de empeoramiento de la eouillbradas
060101 060109 Peso
Ifquidos r/c Presión arterial
hiperhidratación o de la Deshidrataci 111 corporal estable
Exceso de 060122 deshidratación, por ón
consumo de Velocidad del 060116
ejemplo, crepitantes en Hidrataclón
pulso radial
Hquidos m/p 060125 la auscultación cutánea
edema. Frecuencia pulmonar, poliuria/ 060118 Electrolitos
resoiratoria séricos
060107
oliguria, cambios 060127 Cantidad
Entradas y salidas conductuales, crisis de orina
diarias comiciales, saliva
eQuilibradas
060109 Peso espumosa o espesa,
corporal estable ojos
060116
edematosos/hundidos, 1= Gravemente comprometido
Hidratación respiración rápida y 2= Sustancialmente comprometido
cutánea superficial. 3= Moderadamente comprometido
060118 Electrolitos
séricos - Obtener muestras para 4= Levemente comprometido
060127 Cantidad el análisis de laboratorio 5= No comprometido
de orina
de los niveles de
líquidos o electrolitos
alterados
- Pesar a diario y valorar
la evolución.
- Administrar líquidos si
está indicado.
- Controlar los valores de
9
-
Ministerio
•
laboratorio relevantes
para el equilibrio de
líquidos.
Vigilar los resultados de
laboratorio relevantes en
la retención de líquidos.
Monitorizar el estado
hemodinámico.
Llevar un registro
preciso de entradas y
salidas de líquidos.
Observar si hay signos y
slntornas de retención
de IIquidos.
Vigilar los signos vitales,
según corresponde.
Observar si se produce
efectos secundarios
como (nauseas,
vómitos, diarrea) del
suplemento de
electrolitos prescrito.
Informar al paciente y
familia sobre el
fundamento de las
restriccionesde líquidos,
las medidas de
hidratación o la
administración
suplementaria de
electrolitos.
10
Ministerio
VII. BIBLlOGRAF(A
1. DM Mouration. Insuficiencia cardiaca en pediatria-Medicinalnfantil, (HF)Junio2019 Vol.

XXVI N°2, 189~196, disponible en: www.medicinainfantil.org:ar> ...pdf
2. Autores: Rafaela Sillero Ruz, graduada en enfermería, Cristina Mora Primero, graduada
en enfermería; María Dolores Sitlero Ruiz, diplomada en enfermería, Insuficiencia
cardiaca: plan de cuidados de enfermería, revista electrónica de portales médicos.com
11 abril, 2018; disponible en: www.revista-portalesmedicos.com
3. Howard K. Butcher, Gloria M. Bulechek, T. Heather, Herdman, PhD, RN, FNI Y Shigemi
Kamitsuru, PhD, RN, FNI, Nanda International, Inc., Undécima Edición,
Hispanoamericana, Barcelona España, Elsevier, 2018-2020.
4. Joanne M. Dochterman, Cheryl M. Wagner, Clasificación de lntervencienes de

Enfermería
(NIC) Séptima edición, Servicios Editoriales: DRK Edición, Italia, ELSEVIER, 2018.
5. Sue Moorhead, Elizabeth Swansan, Marion Johnson meridean 1. maas, Clasificación de

Resultados de Enfermería (NOC), Sexta Edición Servicios Editoriales DRK Edición,
Italia, Elsevier, 2018.
-
•
11
\
Ministerio "Año del Bicentenario del Perú: 200 años de independencia"
de Salud
,
1. GUlA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES PEDIÁ TRICOS
POST -OPERADO DE CRANEOTOMíA
CODIGO: GIE - E 008
11. ASPECTOS GENERALES

Procedimiento que consiste en la apertura quirúrgica del cráneo llamado colgajo óseo,
exponiendo así el cerebro para diversos tratamientos, pueden ser: Frontal, parietal,
temporal y occipital con el objetivo de controlar y disminuir la presión intracraneal, mejorar
la presión de perfusión cerebral y evitar la compresión del tallo cerebral.
Manifestaciones Clínicas Post-operatoria: Cefalea súbita severa, náuseas y vómitos,

hipertensión arterial, disnea, cianosis, disminución de la frecuencia respiratoria, aumento
de la frecuencia cardiaca, sequedad de la piel y rnucosas, aumento de la temperatura
corporal. .
111. POBLACiÓN OBJETIVO
Pacientes pediátricos hospitalizados en el servicio de pediatría post-operados de

craneotomía.
IV. OBJETIVOS
Garantizar el cuidado de enfermería oportuno, eficaz y eficiente al niño post-operado de
craneotomía de acuerdo a los trastornos fisiopatológicos que se asocian a estas
enfermedades.
Estandarizar la atención que brinda el profesional de enfermería al niño post-operado de

craneotomía y disminuir las complicaciones en el servicio de pediatría.
V. PERSONA RESPONSABLE
Enfermera especialista en pediatría.
-
•
1
\
• I
Ministerio "Año del Bicentenario del Perú: 200 alÍOS de independencia"

de Salud
VI GUlA DE INTERVENCION DE ENFERMERíA EN PACIENTES PEDIÁTRICOS POST-OPERADO DE CRANEOTOMíA

DIAGNOSTICO GRADO
INDICADORES
DE RESULTADO ESPERADO INTERVENCION DE ENFERMERIA COMPLICA- DE
DE
ENFERMERIA (NOC) (NIC) CIONES DEPEN
SEGUIMIENTO
(NANDA) DENCIA
3160 Aspiración de las vías aéreas
Dominio 11: Dominio: Salud Fisiológica (11) • Determinar la necesidad de aspiración oral Indicadores:
Seguridad / y/o traqueal. Escala de
Protección Clase: Cardiopulmonar (E) • Ausculte los sonidos respiratorios antes y Likert
después de la aspiración. Frecuencia
Clase 2: Código: 0410 • Disponga precauciones universales, Respiratoria
Lesión Flsica Estado Respiratorio: guantes, gafas y máscaras. (041004)
Permeabilidad de las vías • Realiza la aspiración de secreciones de la Profundidad
Código: 00031 vía aérea según guía de procedimiento por de la
respiratorias.
vía orallNasofaríngea u otro dispositivo de Hipoxemia 111 inspiración
Limpieza vía aérea invasiva. (041011)
ineficaz de las Indicadores:
Capacidad de
vías aéreas RlC: Escala de 3350 Monitorización Respiratoria
G S M L N eliminar
Likert Neumonía
• Monitorizar y evaluar la frecuencia, ritmo, secreciones
• Retención de Frecuencia profundidad y esfuerzo de las respiraciones, aspirativa (041012)
las secreciones. Respiratoria monitorizar los patrones respiratorios, Acumulación
• Deterioro (041004) evaluar el pasaje del murmullo vesicular en de esputos
neuromuscular. Profundidad ambos campos pulmonares y simetría (041020)
.Vía aérea dela torácica.
artificial. inspiración Tos (041019)
• Reevaluar la presencia de ruidos adventicia
(041011) o patológica.
• Mucosidad
excesiva. Capacidad de • Evaluar los niveles de oxigenación. Escala:
• Espasmos de eliminar
• Administrar el oxígeno según requerimiento G. Gravemente comprometido
las vías aéreas. secreciones
S. Severamente
(041012)
3250 Mejora de la tos comprornetldo
Evidenciado por: Acumulación
• Valorar los signos vitales y la saturación de M. Moderadamente
de esputos comprometido
oxígeno.
• Presencia de (041020) L. Levemente comprometido
• Enseñar al paciente y/o cuidador a realizar
secreciones. Tos (041019) inspiraciones: Se incline ligeramente hacia N. Ninguno
• Disnea. delante y realice tres o cuatro soplidos.
• Cianosis. • Vigilar y motivar el uso del inspirómetro
• Tos inefectiva. según corresponda.
2
• I

de Salud
GUlA DE INTERVENCION DE ENFERMERíA EN PACIENTES PEDIÁTRICOS POST-OPERADO DE CRANEOTOMíA

DIAGNOSTICO GRADO
INDICADORES
DE
SEGUIMIENTO
(NANDA) DENCIA
3140 Manejo de la vías aérea
Dominio 4: Dominio: • Colocar al paciente en posición adecuada Indicadores:
Actividad / Salud Fisiológica (11) para maximizar la ventilación (semifowler). Escala de
G S M L N
Reposo • Realizar fisioterapia torácica si está indicado. Likert
Clase: Cardiopulmonar (E) • Fomentar una respiración lenta y profunda, Frecuencia
Clase 4: girándose y tosiendo. Respiratoria
Respuestas Código: 0414 • Enseñar a toser de manera efectiva. Insuficiencia (041406)
Cardiovasculares Estado Cardiopulmonar • Aspirar secreciones oral/nasofaríngeas si lo Respiratoria Ritmo
/ Pulmonares necesita. Respiratorio
111 (041407)
Indicadores: • Realizar la fisioterapia respiratoria y drenaje
Código:00032 postural si es necesario. Saturación
Escala de
G S M L N de Oxígeno
Likert Paro
Patrón 3320 Oxigenoterapia (041412)
Respiratorio Frecuencia Respiratorio
Respiratoria • Coloque en posición adecuada al paciente Cianosis
Ineficaz R/C:
(041406) (Fowler y semiFowler). (041417)
Ritmo • Eliminar las secreciones bucales, nasales y Somnolencia
• Fatiga de los traqueales según corresponda.
Respiratorio (041428)
músculos de la
(041407) • Mantener la permeabilidad de las vías
respiración.
Saturación aéreas.
• Deformidad de Escala:
de Oxígeno • Preparar el equipo de oxígeno y administrar
la pared G. Gravemente comprometido
(041412) de un sistema calefactado y humidificado.
torácica. S. Severamente
Cianosis • Administre oxígeno complementario según comprometido
• Deterioro prescripción médica.
neurológico. (041417) M. Moderadamente
• Controlar la eficacia de la oxigenoterapia comprometido
Somnolencia
(pulsioximetría). L: Levemente comprometido
Evidenciado por: (041428)
• Observe signos de hipoventilación inducida N. Ninguno
por oxígeno.
• Disfunción
• Observe signos de toxicidad por oxígeno y
neuromuscular.
atelectasia.
• Fatiga de los
• Observar si se producen lesiones de la piel
músculos
por la fricción del dispositivo de oxígeno.
respiratorios.
3
• I

de Salud
GUlA DE INTERVENCION DE ENFERMERíA EN PACIENTES PEDIÁ TRICOS POST -OPERADO DE CRANEOTOMíA

DIAGNOSTICO GRADO
INDICADORES
DE
SEGUIMIENTO
(NANDA) DENCIA
4920 Escucha Activa Indicadores:
Dominio 5: Dominio: • Mostrar interés por el paciente. Escala de G S M L N
Percepción / Salud fisiológica (11) • Hacer preguntas o afirmaciones que animan Likert
Cognición a expresar pensamientos, sentimientos y Utiliza el
Clase: Neurocognitiva (J) preocupaciones. lenguaje
Clase 5: • Escuchar los mensajes y sentimientos escrito
Comunicación Código: 0903 inexpresados, además atender al contenido (090201)
Comunicación Expresiva de la conversación. Utiliza
Código:00051 Indicadores: dibujos e
4916 Mejorar la comunicación: Déficit del Dificultad para ilustraciones
Escala de G S M L N
Deterioro de la Likert habla Mantener (090203)
comunicación • Utilice palabras simples y frases cortas. Comunicación Lenguaje no
Utiliza el
verbal RlC: • Escuche con atención. 111 verbal
lenguaje
escrito • Instruir al paciente y/o cuidador sobre los (090205)
• Alteración del (090201) procesos cognitivos, anatómicos y Lenguaje
Sistema fisiológicos implicados en las capacidades hablado
Utiliza
Nervioso del habla. esofágico
dibujos e
Central. (090303)
ilustraciones
• Debilitamiento (090203) 5520 Facilitar el aprendizaje Utiliza el
del Sistema • Use palabras sencillas y formar frases lenguaje de
Lenguaje no
Muscular cortas. signos
verbal
Esquelético • Utilizar un lenguaje familiar. (090306)
(090205)
• Ausencia del Lenguaje • Permanezca frente al paciente al hablarle. Escala:
contacto visual. G. Gravemente comprometido
hablado • Mantener el tono de voz adecuado.
esofágico • Refuerce la -comunicación verbal con la no So.Severamente
Evidenciado por: verbal. comprometido
(090303)
Utiliza el • Observe e intente comprender sus M. Moderadamente
Ataxia del habla comprometido
lenguaje de gesticulaciones y expresiones corporales.
signos L. Levemente comprometido
(090306) N. Ninguno
\
\ .
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• I
)
Ministerio "Año del Bicentenario del Perú: 200 (;I,IOS de independencia"
de Salud

DIAGNOSTICO GRADO
INDICADORES
DE RESULTADO ESPERADO INTERVENCION DE ENFERMERIA COMPLlCAC DE
DE
ENFERMERIA (NOC) (NIC) IONES DEPEN
SEGUIMIENTO
(NANDA) DENCIA
Dominio 4: Dominio: 1800 Ayuda con el autocuidado Indicadores:

Actividad / Salud Funcional (1) • Considerar la edad del paciente al promover Escala de
Reposo
G S M b. N
las actividades de autocuidado. Likert
Clase: • Observar la necesidad por parte del paciente Mantenimient
Clase 2: Movilidad (C) de dispositivos adaptados para la higiene 111
o del
Ejercicio personal, vestirse, el arreglo personal, el equilibrio
Código: 0208 aseo y alimentarse. (020801)
Código:00085 Movilidad • Alentar la independencia pero interviniendo Coordinación
si el paciente no puede realizar la acción (020809)
Deterioro de la Indicadores: dada.
Integridad
movilidad física • Proporcione técnicas que fomenten la
Escala de ósea de la
RlC: G S M L N capacidad cognitiva (hora de medicación,
Likert extremidad
relojes visibles). (020815)
Mantenimient
• Deterioro
o del Mantenimient
neuromuscular. 6490 Prevención de caídas
equilibrio Inmovilidad o de la
• Alteración • Identificar las caracteristicas del ambiente
(020801 ) física posición
neurológica. que puedan aumentar las posibilidades de
Coordinación corporal
• Disminución de caldas (suelos resbaladizos y escaleras sin (020802)
(020809)
la masa corporal. barandillas).
Integridad Realización del
• Rigidez o • Disponer la almohada, alrnohadiltas y traslado
ósea de la
contracturas colchones de respaldo.
extremidad (020805)
articulares. • Usar barandillas laterales de longitud y
(020815)
altura adecuadas para evitar caídas de la Escala:
Evidenciado por: Mantenimient
cama si es necesario. G. Gravemente comprometido
• Limitación de
o de la
• Mantener la barandilla de la cuna en S. Severamente
movimientos posición
posición elevada cuando el cuidador no esté comprometido
corporal
independientes presente según corresponda.
(020802) M. Moderadamente
de una o más • Informar al cuidador sobre los factores de
Realización del comprometido
extremidades. riesgo que contribuyen a las caídas y cómo
traslado L. Levemente comprometido
disminuir dichos riesgos. N. Ninguno
(020805)
• Realizar suieción mecánica flexible.
5
• I
Ministerio "Año del Bicentenario del Perú: 200 GulOS de independencia"

de Salud
GUlA DE INTERVENCION DE ENFERMERíA EN PACIENTES PEDIÁ TRICOS POST-OPERADO DE CRANEOTOMíA

DIAGNOSTICO GRADO
INDICADORES
DE RESULTADO ESPERADO INTERVENCION DE ENFERMERIA COMPLlCA- DE
DE
SEGUIMIENTO
(NANDA) DENCIA
6540 Control de Infecciones
Dominio 11: Dominio: Indicadores:
Seguridad / Salud Fisiológica (11) • Aplicar medidas de bioseguridad en los Escala de
Protección diferentes procedimientos. Likert
Clase: Respuesta inmune (H) • Limpiar el ambiente adecuadamente Erupción
Clase 1: después de ser usado por el paciente y/o Sepsis
(070301)
Infección Código: 0703 cuidador. Vesículas
Severidad de la infección. • Cambiar el equipo de cuidado del paciente sin costras
Código:00004 según el protocolo. (070302)
• Aislar a las personas expuestas a Septicemia 111
Indicadores: Fiebre
Riesgo de enfermedades transmisibles.
Escala de (070307)
infección RlC: G S M L N • Higiene de manos antes y después de cada
Likert
actividad de cuidados con el paciente. Deshidratación Dolor
Erupción (070333)
• Defensas • Mantener técnicas de aislamiento
primarias (070301 ) Malestar
apropiadas.
inadecuadas Vesiculas General
• Ponga en práctica las precauciones
(rotura de la piel sin costras Infecciones (070311)
universales de bioseguridad.
y/o destrucción (070302) sobreagrega
• Limite el número de visitas.
tisular). Fiebre dos
• Garantice una manipulación aséptica de Escala:
• Alteración en la (070307) G. Gravemente comprometido
todas las vias EV.
integridad Dolor S. Severamente
• Cambie los sitios de las vías EV. Periféricas
cutánea. (070333) comprometido
según las guias de procedimiento.
• Procedimientos Convulsiones
Malestar • Fomenta el reposo en cama. M. Moderadamente
invasivos. comprometido
General • Administre tratamiento antibiótico según
(070311 ) prescripciórtmédica. L, Levemente comprometido
Evidenciado por: N. Ninguno
• Valore el estado de las vías EV en el
• Malestar
paciente durante cada turno.
General.
• Enseñar al paciente y/o cuidador a evitar
• Supuración.
infecciones.
• Fiebre.
• Dolor. Registre en las notas de enfermería.
• Letarqia.
• I

de Salud

DIAGNOSTICO GRADO
INDICADORES
DE Resultados esperados INTERVENCION DE ENFERMERIA COMPLICA- DE
DE
SEGUIMIENTO
(NANDA) DENCIA
Dominio 11: Dominio: 3140 Manejo de la vias aérea Indicadores:

Seguridad I Salud fisiológica (11) • Colocar al paciente para maximizar el Escala de
Protección potencial de ventilación. G S M t N
Likert
Clase: Cardiopulmonar (E) • Realizar fisioterapia torácica si está Frecuencia
Clase 2: indicado.
respiratoria
Lesión Física Código: 0410 • Fomentar una respiración lenta y profunda, (041004)
Estado Respiratorio: girándose y tosiendo.
Ritmo
Código:00039 Permeabilidad de la vía • Enseñar a toser de manera efectiva.
Respiratorio
respiratoria • Aspirar secreciones oral/nasofaríngeas si lo (041005)
Riesgo de necesita.
Aspiración RlC : Capacidad de
Indicadores: • Administrar oxigenoterapia (calefactora y Eliminar
humidificado) y controlar su eficacia. Neumonía 111
Escala de Secreciones
• Presencia de G S M L N Aspirativa
Likert (041012)
moco viscoso 3200 Precauciones para evitar aspiración
Frecuencia Acumulación
• Disminución del • Colocar al paciente en posición Semi-Fawler
respiratoria de Esputo
nivel de (cabecera <35°-45°)
(041004) (041020)
consciencia • Vigilar el nivel de conciencia, reflejo Hipoxia
Ritmo Respiracione
• Aumento de la tusígeno, reflejo nauceoso y capacidad
Respiratorio s agónicas
presión intra deglutoria.
(041005) (041021 )
gástrica
• Mantener vía aérea permeable.
• Deterioro de la Capacidad de
• Administrar medicamentos (aerosoles, Escala:
deglución Eliminar
sedantes, otros) según indicación médica. G. Gravemente comprometido
Secreciones
• Mantener cabecera de la cama elevada 30°- S. Severamente
Evidenciado por: (041012)
45° durante-y después de la alimentación. comprometido
Acumulación
M. Moderadamente
• Secreciones de Esputo
Registre los cuidados de enfermería. comprometido
viscosas. (041020)
L. Levemente comprometido
• Agitación Respiracione
N. Ninguno
• Cianosis. s agónicas
(041021t
• Disnea
~i~i
• Ministerio
VII. BIBLIOGRAFIA
1. Veitia 1,Camacho A., et. al. La atención al niño operado por neurocirugía en las unidades
de cuidados intensivos e intermedios [Internet]. Medi Elec; 2018. (Citado el 23 de abril del
2021) Vol. 22 W 3 Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=scLarttext&pid=S 1029-304320 180003000 11
2. Sahuquillo J. y Dennis J. Extirpación parcial del cráneo (craniectomía descompresiva) para

disminuir la hipertensión resistente al tratamiento, en el cráneo y en el cerebro, después
de un traumatismo craneoencefálico (Internet) Cochrane, 2019. (Citado el 23 de abril del
2021) Disponible en: https:/Iwww.cochrane.orgles/CD003983/1NJ_extirpacion-parcial-del-
craneo-craniectomia-descompresiva-para-disminuir-Ia-hipertension-resistente
3. OncoLink Team., Procedimientos quirúrgicos: craneotomía. [Internet] OncoLink; 2020;

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cancer/tumores-del-cerebr%pciones-del-tratamiento/craniotomy
4. T. Heather Heardman y $higemi Kamitsuru, NANOA INTERNACIONAL OIAGNÓSTICOS

ENFERMEROS Definiciones y clasificación, Undécima edición, Barcelona, ELSEVIER,
2019.
5. Sue Moorgead, Elizabeth Swanson, Marion Johnson, et al. Clasificación de Resultados de

Enfermería (NOC) Medición de Resultados en Salud, Sexta edición, Barcelona,
ELSEVIER,2019.
6. Howard K. Butcher, Gloria M. Bulechek, Joanne M. Dochterman, et al. Clasificación de

Intervenciones de Enfermería (NIC), Séptima edición, Barcelona, ELSEVIER, 2019.
7. Goldman L, Schefer A, Tratado de medicina interna. Vol. 1 Veinticincoava edición. New

York - USA. Editorial ELSEVIER, 2017.
-
•
8
\
Ministerio
de Salud Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia"
l.-NOMBRE: GUíA DE INTERVENCiÓN DE ENFERMERíA EN CRISIS HIPERTENSIVA EN

PACIENTES PEDIATRICOS CON INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
CODlGO: GIE - 008
II.-ASPECTOS GENERALES
La crisis hipertensiva es una situación poco frecuente en niños, pero grave por sus riesgos
potenciales y posibles complicaciones. La crisis hipertensiva es la elevación aguda de la presión
arterial capaz de producir alteraciones funcionales o estructurales de los órganos diana: corazón,
cerebro, riñón, retina y arterias. (1)
Las enfermedades renales (68%), son más frecuentes como causa de hipertensión en niños
pequeños y mayores de 10 años. Si la hipertensión arterial no se controla evoluciona a
insuficiencia renal. (2)
En los últimos veinte años la incidencia de la insuficiencia renal crónica en los niños aumentado
progresivamente. Muchos de los factores de riesgo de la insuficiencia renal crónica tales como
la obesidad que conduce a la diabetes mellitus tipo 2 empieza en la infancia y pueden contribuir
a la enfermedad progresiva del riñón. Lo dolores de cabeza severos es uno de los síntomas más'
comunes, debido a la presión arterial alta; por lo tanto, es una preocupación entre otras la salud
del niño, Actualmente, el termino insuficiencia renal crónica ha sido sustituida por el de
enfermedad renal crónica según la Asociación Española de Pediatría.
En nuestro hospital la crisis hipertensiva es complicación poco frecuente en la insuficiencia renale

crónica, siendo en su mayoría pacientes escolares y adolescentes de los programas de
hemodiálisis, diálisis peritoneal y trasplante renal.
Los niños con crisis hipertensiva pueden estar completamente asintomáticos hasta presentar
falla renal, o falla cardiaca congestiva y crisis convulsivas. Lactantes y niños presentan signos
como irritabilidad, poco apetito, pudiendo llegar a crisis convulsiva. Los adolescentes refieren
tener cefaleas, mareos, dolor torácico, náuseas y vómitos. El tratamiento oportuno es lo más
importante. (3)
III.-POBLACIÓN OBJETIVO
Paciente pediátrico hospitalizado en el servicio de pediatría con crisis hipertensiva con

diagnóstico de insuficiencia renal crónica,
IV.-OBJETIVOS:
• Lograr que el personal de enfermería actualice los cuidados en los pacientes con
insuficiencia renal crónica que ingresan por un cuadro de crisis hipertensiva.
• Reducir la morbilidad asociada a la hipertensión arterial brindando atención oportuna,
eficaz y eficiente.
• Potenciar el autocuidado tanto al paciente como a su entorno familiar o afectivo.
• Que el personal de Enfermería aplique los registro estandarizados NANDA,NIC,NOC en
-
la atención del paciente con crisis hipertensiva.
V.-PERSONA RESPONSABLE
• Enfermera Especialista en Pediatria.
VI.- GUíA DE INTERVENCiÓN DE ENFERMERIA EN CRISIS HIPERTENSIVA EN PACIENTES

PEDIATRICOS CON INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
• I
Ministerio
GUíA DE INTERVENCiÓN DE ENFERMERIA EN CRISIS HIPERTENSIVA EN PACIENTES PEDIATRICOS CON INSUFICIENCIA RENAL
CRONICA
DIAGNOSTICO RESULTADO ESPERADO INTERVENCION DE ENFERMERIA COMPLlCACIO GRADO INDICADOR ES

,
DE (NOC) (NIC) NES DE DE
ENFERMERIA DEPENDEN SEGUIMIENTO
CIA
DOMINIO:4 DOMINIO: 11 • 3140 Manejo de la vía aérea Alcalosis
ACTIVIDAD tREPOSO SALUD FISIOLOGICA - Insertar una vía aérea oral o Respiratoria 111 INDICADORES 1 2 3 4 5
Clase: 4 Clase: "En nasofaríngea según 040301
frecuencia
Respuestas Cardiopulmonar corresponda. Hiperventilación respiratoria
Cardiovasculares Código: 0403 - Eliminar las secreciones 040309 utilización
t pulmonares estimulando la tos o por Descompensaci de los músculos
accesorios
Estado Respiratorio: Ventilación succión. ón pulmonar o 040311 Retracción
Cód. 00032 Puntaje Diana: - Enseñar a toser de manera renal torácica
040314 disnea de
efectiva. esfuerzo
Patrón respiratorio INDICADORES 1 2 3 4 5
- Estimular la respiración 040331
ineficaz RtC 040301 profunda (en el niño). acumulación de
frecuencia esputos
relacionado con fatiga resoiratoria
de los músculos de la 040309 utilización • 3320 Oxigeno terapia
respiración, ansiedad de los músculos
accesorios 1= Grave
,dolor. 040311 Retracción - Mantener permeabilidad de las 2= Sustancial
torácica vías aéreas.
3= Moderado
040314 disnea de
esfuerzo
- El oxígeno debe estar húmedo.
4= Leve
040331 - Vigilar flujo, uso de
5:= Ninguno
acumulación de pulsooximetro, según
esoutos
corresponda.
- Observar ansiedad del
paciente en relación con la
oxigeno terapia.
------ _.- ~.'

-
Ministerio
I

DE INTERVENCiÓN DE ENFERMERIA COMPLlCACIO DE DE
ENFERMERIA (NOC) (NIC) NES DEPENDEN SEGUIMIENTO
CIA
• 1910 Manejo de equilibrio ,

acido base
- Mantener acceso intravenoso
permeable.
- Monitorizar gasometría arterial
y los niveles de electrolitos
- Monitorizar signos y síntomas
de insuficiencia respiratoria.
- Administrar medicamentos
según indicación médica.
- Instruir a la familia sobre
acciones aplicadas.
.'
'.
'--------
• I
Ministerio
DIAGNOSTICO RESULTADO ESPERADO (NOC) GRADO INDICADORES

DE INTERVENCION DE ENFERMERIA COMPLICA DE DE
ENFERMERIA (NIC) CIONES DEPENDE SEGUIMIENTO
NCIA
DOMINIO: 12 DOMINIO: V • 1410 Manejo del dolor: agudo Shock 111
CONFORT - Identificar la intensidad del INDICADORES 1 2 3 ~ 5
SALUD PERCIBIDA dolor. Ansiedad 210201 dolor referido
Clase 1 Clase: "V' - Administrar analgésico según 210204 duración de

los episodios del
Sintomatología indicación médica. Hiperventila dolor
Códig02102 -ción
Confort físico
Nivel del Dolor
- Administrar por la vía menos 210217 gemidos y
aritos
invasiva 210226 diaforesis
Código 00132
Puntaje Diana:
- Monitorizar funciones vitales. 210219 foco limitado
Dolor agudo RlC

- Proporcionar información a
los familiares en coordinación
agente lesivo (cefalea), INDICADORES 1 2 3 4 5
210201 dolor referido
con el médico. 1= Grave
ansiedad
210204 duración de - Notificar al médico cualquier 2= Sustancial
los episodios del eventualidad. 3= Moderado
dolor
210217 gemidos y 4= Leve
grnos 5= Ninguno
210226 diaforesis
210219 foco limitado
,...-----
~ .
Ministerio
DIAGNOSTICO RESULTADO ESPERADO (NOC) GRADO INDICA DORES

INTERVENCION DE ENFERMERIA COMPLlCACIO DE DE
DE
(NIC) NES DEPEND SEGUIMIENTO
ENFERMERIA
ENCIA
DOMINIO: 4 DOMINIO: 11 Shock

ACTIVIDAD/ REPOSO • 6680 Monitoreo de los Cardiogénico 111
Salud fisiológica signos vitales.
Clase 4 Clase "E" -Monitorizar la presión Shock INDICADORES 2 3 4 5
Respuestas Cardiopulmonar arterial, pulso, temperatura anafiláctico 040101 Presión

cardiovasculares/ y estado respiratorio según 040102 Presión
Pulmonares Cód.0401 corresponda. arterial diastólica
040145 Fuerza del
Cód. 00029 -Monitorizar, registrar y pulso radial derecho
Puntaje Diana: comunicar diferencias de 040137 Saturación de
Disminución del gasto los resultados según oxiaeno
040151 Relleno
cardiaco R/C corresponda. caoüar
alteración de la post INDICADORES 2 3 4 5
040101 Presión
carga arterial diastólica
040102 Presión
• 2300 Administración de 1= Grave
medicamentos. 2= Sustancial
040145 Fuerza del Mantener la política y los 3= Moderado
oulso radial derecho procedimientos de la 4= Leve
040137 Saturación de
oxíceno
institución para una 5= Ninguno
040151 Relleno administración precisa
Caoilar segura de la medicación.
Seguir las reglas correctas
de la administración.
Verificar cambios en la
terapéutica.
-lnstruir a los padres y/o
cuidador sobre los
medicamentos que recibe.
Comunicar al médico
cualquier eventualidad en la
administración de los
medicamentos.
-
• I
Ministerio
• 0590 Manejo de la
eliminación urinaria
Monitorizar la eliminación
urinaria.
Reportar al médico si hay
signos de retención
urinaria.
Educar a los familiares a
registrar la neurosis según
corresponda.
Educar al familiar o
cuidador a vaciar la vejiga
antes de los procedimientos
según corresponda.
Registrar y comunicar
características de la orina.
-.
Ministerio

DE (NOC) INTERVENCION DE COMPLlCACION DE DE
ENFERMERIA ENFERMERIA (NIC) ES DEPEND SEGUIMIENTO
ENCIA
DOMINIO: 2 DOMINIO: 11 • 5614 Enseñanza dieta Hiperalimentación 111
NUTRICION SALUD FISIOLOGICA prescrita
Clase 1 Clase: "K" Evaluar los patrones Alergia INOICAOORES 1 2 3 4 5
Equilibrio Nutricional Digestión y Nutrición actuales y anteriores de la Alimentaria 100401 Ingesta de

Código: 1004 Nutrientes
Cód.00002 alimentación del paciente, 100402 Ingesta de
Estado Nutricional así como los alimentos Glicemia Alimentos
Desequilibrio nutricional: preferidos y los hábitos aumentada 100408 Ingesta de
lícuidos
ingesta inferior a las Puntaje Diana: alimenticios actuales. 100405 Relación
necesidades R/C con Explicar a los padres y/o neso/talla
ingesta insuficiente de INOICAOORES 1 2 3 4 5 100411
cuidador el propósito del H idratación
alimentos, ingesta 100401 Ingesta de
seguimiento de la dieta.
Nutrientes
inferior en un 20% o más 100402 Ingesta de Explicar a los padres la 1=Desviación grave del rango
del peso ideal. Alimentos insistencia del servicio de
100408 Ingesta de normal
llouidos nutrición. 2= Desviación sustancial del rango
100405 Relación Coordinar con la normal
oeso/talla
nutricionista y ayudar al 3=Desviación moderada del rango
100411
Hidratación paciente a planificar su normal
dieta. 4=Desviación leve del rango
Reforzar la importancia de normal
la monitorización del plan 5= Sin desviación del rango
dietético y sus
modificaciones.
Coordinar siempre con la
familia y/o cuidador.
Ministerio
VII.-BIBLlOGRAFíA
1. Hospital de emergencia José Casimiro Ulloa. Departamento de Enfermería "Guía de Práctica

clínica: Diagnostico y manejo de la crisis hipertensiva" Perú 2017
Pág. 111 a 115
https:/1 W~.cb.~l(~l!.~Q..~...:':.§J@
n$pa.L~Q.C;:la
2. Hipertensión y riesgo vascular/anales de pediatría continua. Elsevier

httpsiíeise'Jleres>es ..revista- anales- pediatría-continuada
3. Jorge Soriano. Tito Resendez. Manual de la sociedad de Latinoamericana de cuidados

intensivos pediátricos. Crisis hipertensiva en Pediatría 5.2 .
.https:/lslacip.org>5.2-crisis hipertensiva pdf
4. T.Heather Herdman. ShigemiKamiTsure. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y clasificación.

Undecima Edición 2018 - 2020 . Hispanoamericana
Pág. 468, 250, 246,171.
5. Sue Moorhead. Elizabeth Swanson . Marion Johnson. Meridean

C.Maas. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Sexta Edición 2018-2020. Elsevier
España
Pág. 466,404,372,398.
6. Howard K. Butcher, Gloria M. Bulechek , loanne M Dochter man, Cheryem. Wagner -

clasificación de Intervenciones de Enfermería ( NIC) . Séptima edición 2018-2020. Elsevier Espa
Pág. 306,294,353,308,341,55,272,178.
-
•
. "~, - ...,
----- -- ~
"DECENIO DE LA IGUALDAD DE OPORTUNIDADES PARA MUJERES Y HOMBRES"
- HOSPITAL
CAYETANO HEREDIA "AÑO DEL BICENTENARIO DEL PERU:200 AÑOS DE INDEPENDENCIA"
GUlA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA AL FINAL DE LA VIDA EN

NEONATOLOGIA
1. CÓDIGO - GIE - E 012
11.ASPECTOS GENERALES:
Para la OMS, los Cuidados Paliativos(CP), se definen como: "El cuidado activo total de los
enfermos cuya enfermedad no responde al tratamiento curativo", más aún si está en fase
avanzada y progresiva. En esta etapa las metas principales pasan a ser:
a) El alivio y la prevención del sufrimiento
b) La identificación precoz y tratamiento impecable del dolor y de otros problemas físicos,

psicosociales y espirituales
c) Colaborar para que el paciente y la familia acepten la realidad
d) Procurar conseguir la mayor calidad de vida para los enfermos, evitando el uso de medidas
desesperadas como el encarnizamiento terapéutico. Se conocen también como los cuidados
intensivos de confort. (1)
Desde Florence Nightingale, que pensaba que el enfermero debe tratar de situar al individuo
en las mejores condiciones para que la naturaleza pueda actuar sobre él, a los conceptos
actuales que afirman que la enfermería cubre las necesidades presentes en todos los
individuos, se hace patente que su labor es estar junto al que sufre. (1)
El periodo neonatal es el momento de la infancia con mayor riesgo de fallecer, principalmente

debido a las anomalías congénitas, la prematuridad y sus consecuencias, y la asfixia
perinatal. ANEXO N° 2,3. Existen 3 áreas generales en las que se requieren CP:
fetos/neonatos con anomalías congénitas letales, neonatos prematuros entornos al límite de
la viabilidad, y aquellos que no responden al tratamiento intensivo. (2)
Un pilar fundamental de los CP es establecer una relación de confianza a través de la

comunicación tanto verbal, como no verbal. Esta comunicación necesita dedicación, empatía
y paciencia, ayudando a los padres a comprender lo que ocurre, los cambios que se van a
- producir y con qué herramientas contamos. Debemos favorecer con empatía el vínculo de los
padres con su hijo para que participen en los cuidados y en la toma de decisiones. ANEXO
W4.
I
La escucha debe ser activa para conocer sus temores, deseos y expectativas, de tal forma
que puedan expresar sus sentimientos, captar lo que les importa y así establecer una
colaboración terapéutica considerando particularidades espirituales y anticipándonos a sus
peticiones. (2). //i-;->
~.i'.(~~...') 1
\~J/
Z~~~)·/
- HOSPITAL
Los CP deben facilitar y maximizar el bienestar del recién nacido, cuidar el ambiente donde
ocurre la muerte, idealmente en una habitación individual, y facilitar los ritos y las costumbres
de cada familia prestando atención a los aspectos psicológicos, emocionales y espirituales
del niño y la familia. Debe potenciarse el contacto con su hijo (canguro, caricias, brazos,) y
favorecer que el fallecimiento ocurra en compañía de sus padres. Un buen acompañamiento
de este proceso por parte de los profesionales sanitarios facilita la aceptación familiar de la
pérdida yel inicio de un duelo no patológico ANEXO W (5).
Todo el equipo asistencial debe conocer el proceso consensuado con los padres para evitar
incoherencias o disonancias en el mensaje y en los cuidados (4).
La enfermera, el principal enlace entre los padres y el equipo médico, es clave en el proceso
de comunicación completando la información y verificando que ésta ha sido comprendida. La
unidad debe reorganizarse de tal forma que una enfermera cuide exclusivamente al niño y su
familia. Enfermería debe saber guiar y orientar el manejo global del enfermo, siendo básico
que aprenda a escuchar con atención y a reducir la ansiedad que tienen los pacientes por el
miedo a lo que padecen ya su futuro (1).
IMPACTO DE LA MUERTE EN LA FAMILIA
El nacimiento es un acontecimiento social importante, no solo para los padres sino para toda
la familia. Una vez que los padres conocen la noticia del embarazo, en la mayoría de los casos
se inicia un proceso de apego. Comienzan a idealizar el futuro bebe, que siempre es
imaginado sano sin patología alguna ni malformación congénita. No es el peso, ni la edad
gestacionallo que transforma al feto en hijo y lo dota de una identidad propia, sino es el lugar
que ha creado en el mundo afectivo de sus padres lo que condiciona que estos lo consideren
hijo y persona. (3)
GESTiÓN DE LA LACTANCIA MATERNA Y EL FALLECIMIENTO DEL RN.
Este aspecto es un elemento muy importante que no debemos olvidar. Debemos preguntar a
la madre cuáles son sus deseos. Algunas madres desearan retirar la lactancia materna de
forma inmediata. Si es así, le remitiremos al obstetra para que actúe según el protocolo del
- hospital y le proporcionaremos
ingurgitación
recomendaciones
mamaria. Intervenciones
de medidas higiénicas de alivio de la
para mitigar las molestias de la ingurgitación mamaria
I y facilitar la finalización de la producción láctea, duchas de agua tibia para favorecer

dilatación y salida de leche. Extracción manual de pequeñas cantidades de leche que liberen
la
la presión mamaria. Evitar vaciar el pecho para no estimular la producción. Colocar

compresas frías para disminuir la inflamación local. Administrar ibuprofeno como analgésico
y antiinflamatorio.
2
HOSPITAL
------------------
CAYETANO HEREOIA "AÑO DEL BICENTENARIO DEL PERU:200 AÑOS DE INDEPENDENCIA"
Cuando la lactancia esta instaurada, realizar el siguiente protocolo de extracción para facilitar
el fin de la producción láctea: Día 1°, extracción 5 min cada 4-5 H. Día 2°, extracción 3-5 mino
Cada 6 H. Día 3 al 7°, extracción de pequeñas cantidades solo si hay incomodidad. (7)
Algunas mujeres pueden incluso desear seguir con la lactancia para donar la leche. Si este
es el caso las pondremos en comunicación con el banco de leche de referencia. Asimismo,
gestionaremos el manejo de su leche almacenada congelada si la tuviera, con el fin de
utilizarla si ella accediera a donar a un banco de leche.
Es necesario que en cada fase o etapa siempre dejemos 'un fiel reflejo en los registros de
enfermería y médicos sobre cómo se ha desarrollado todo el proceso. Qué medicación se ha
utilizado para el RN y la madre, como evolucionaron los síntomas y las intervenciones
realizadas para proporcionar los cuidados adecuados, incluyendo en los registros no sólo al
recién nacido sino también a la familia. (3)
ATENCION A LA FAMILIA EN EL PROCESO DE DUELO

El fallecimiento de un hijo RN es una experiencia devastadora para la familia. Ante esa pérdida, los
padres experimentan un proceso de duelo, que es una reacción natural de adaptación que pueden
sufrir, antes, durante y después de la muerte de su hijo. Se caracteriza por ser personal, individual y
de cronología variable.
La experimentan y manifiestan los dolientes a través de pensamientos, sentimientos y conductas con
consecuencias a nivel físico, psicológico, social y espiritual.
RECOMENDACIONES: ¿ QUE HACER?
Preséntate: usa tu nombre
Empieza por decir tu nombre y el cargo que tienes en el centro. Es una forma adecuada
de acercarte a los padres o a sus familiares.
Escucha:
- Puedes mostrar su pesar por la muerte. No puedes aliviar el dolor ni quitárselo, pero
puedes compartirlo y ayudarles a sentir que no están solos. Debes evitar comenzar
I conversaciones si no estás dispuesto a escuchar y prestar atención, mantener la mirada,

ofrecer respuestas sinceras, etc.
Explícales sus opciones y apóyales en sus decisiones
Aunque no estés de acuerdo con sus decision~~Hl~r~spetarlas.
e~,,~:/~-_/
,.<,'(
.... ~_./
.
3
HOSPITAL
------------------
Si crees que necesitan más o mejor información intenta transmitirla de manera suave.
Mantén la calma:
Sentirás lealtad con LOS PADRES.
Cuida tu lenguaje corporal:
"Se sentaba la enfermera al final de la cama y entre gruñidos y suspiros se ponía a

explorarme. Aún recuerdo esos sonidos" Madre.
Intenta no cruzarte de brazos:
Mírales a los ojos, etc.
Sé comprensivo:
Hay que usar el sentido común para poder tratar cada caso.
Cuida la terminología.
Utiliza el nombre del bebé:
Pregúntales por el nombre de su hijo/a y utilízalo. Es muy doloroso para los padres y
familiares que se le niegue la existencia de su bebé y se refiera a él como "feto "o
"producto" .
"Se acercó una enfermera y me dijo que tenía un bebé precioso. Nunca olvidaré sus
palabras acerca de mi hijo, aunque estuviera muerto seguirá siendo precioso" Madre.
Darles tiempo:
Para una persona en estado de shock es muy difícil tomar las decisiones correctas. Los
padres necesitan tiempo para llegar a sus propias conclusiones. Infórmales sobre las
decisiones a tomar en ese momento y déjales tiempo para decidir.
Diles que volverás en 1S"y vuelve en 1S"minutos.
-
Habla con ellos sobre la situación actual
ELLOS, necesitan estar informados para sentir que tienen algo de control sobre la
11 situación. No les digas lo que deben hacer o sentir, no los juzgues.
FRASES PARA USAR:
"Siento lo que les ha pasado, me siento triste"
"Me imagino cuánto querrían a su bebé".
"No me molesta que lloren".
\
HOSPITAL
"La verdad es que no sé muy bien qué decirles, pero deseo acompañarlos"
"Tienes un bebé precioso/a".
"Siempre vamos a cuidar de su bebe".
DEBES EVITAR DECIR DURANTE LA COMUNICACiÓN CON LOS PADRES:
"Sé fuerte" - "No llores" - "Es la voluntad de Dios".
"Todo pasa por alguna razón, es el destino".
"No es el fin del mundo".
"Dios necesitaba otra flor en su jardín".
"Ahora tienes un angelito"
"Ahora está en un lugar mejor"
"Al menos no llegaste a conocerle bien"
"Eres joven ya tendrás más"
"ya te olvidarás"
"No hay nada más que podamos hacer"
"El tiempo lo cura todo"
"Es que era muy prematuro"
"Debes ser fuerte por tus hijos/esposo/familia, etc."
"El tiempo lo cura todo" "Ya lo olvídarás" .
La muerte es un fenómeno natural que marca la existencia del ser humano. Sin embargo,
la muerte de un niño escapa a toda lógica biológica, es difícil de aceptar y es por tanto
uno de los fenómenos de estrés emocional más intensos que puede experimentar una
persona a lo largo de la vida. En este mismo sentido, la muerte de un RN justo cuando la
vida comienza, es inesperada, incomprensible e igualmente estresante. El desafío es
transformar una experiencia potencialmente trágica en una oportunidad de crecimiento.
Se puede (y se debe) aliviar el sufrimiento del RN y de su familia aun en situaciones de
medios o recursos muy escasos. Un primer paso es afrontar el hecho de que algunos RN
- van a fallecer, independientemente

en las unidades de Neonatología,
de las estrategias curativas que se pongan en marcha
debemos reconocer que los RN que van a fallecer y
•
sus familias tienen el derecho a ser cuidados desde el marco de referencia del cuidado
HOSPITAL
-----------------
familia es una clave esencial para el cuidado efectivo. El cuidado prestado a ellos debe
ser empático y centrado en la persona.
"Las investigaciones indican que existen menos probabilidades de recaer en la ansiedad

y depresión si el paciente está satisfecho con el modo en que el equipo de salud se
comunica con él."
Las familias que reciben compasión manejan mejor el duelo, también estarán mejor
preparadas para integrar la muerte de su hijo en su vida diaria. (3)
Los padres que están satisfechos con el nivel del cuidado psicológico que recibieron
están más capacitados para resolver los temas universales del duelo: la ira y la culpa.
Finalmente, la familia necesita soporte ... no sentirse abandonada ... pero se debe
respetar la privacidad si ese es su deseo ... el acompañar a la familia en silencio
demuestra respeto, y soporte.
11I. POBLACION OBJETIVO:
Los Padres y el Recién Nacido en estado crítico y/o en estado de muerte inminente;
nacidos de parto eutócico y por Cesárea en el Servicio de Neonatología del Hospital
Cayetano Heredia.
IV. OBJETIVO:
1. Brindar Cuidados de Enfermería en forma integral, humana y de calidad aliviando el

bienestar físico, emocional, espiritual de los padres y del recién nacido en estado crítico y
lo en estado agónico en el servicio de Neonatología del Hospital Cayetano Heredia.
2. Fortalecer nuestra actitud para acompañar con empatía la ayuda al buen morir, aliviando
el dolor en el recién nacido y el sufrimiento espiritual, psicológico de los padres y la familia
conforme a las buenas prácticas desde el punto de vista clínico, ético y cultural.
3. Disponer de guías de buena práctica clínica que orienten la atención de los RN
gravemente enfermos.
- V. PERSONAL RESPONSABLE:
I Enfermera Especialista en Neonatología.
\
- I
)
- HOSPITAL
(AYET ANO HEREDIA "AÑO DEL BICENTENARIO DEL PERU:200 AÑOS DE INDEPENDENCIA"
VI. GUlA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA AL FINAL DE LA VIDA EN NEONATOLOGIA
GRA
DO
DIAGNOSTICOS RESULTADOS ESPERADOS INTERVENCIONES DE COMPLICA INDICADORES DE
DE
DE ENFERMERIA ENFERMERIA CIONES SEGUIMIENTO
(NOC) DEPE
(NIC) NDEN
CIA
-----------------~----------------.----------+-------------------+---------~-----+------------------------~
DOMINIO:10 DOMINIO: V
5420 APOYO ESPIRITUAL -Pérdida de IV
DOMINIO: V
PRINCIPIOS Salud Percibida 1 .Utilizar la comunicación autonomía
VITALES Salud Percibida
terapéutica para establecer -Incapacidad
CLASE: U
CLASE:3 confianza y una asistencia para CLASE: U
Salud y Calidad de Vida
empática. perdonar
CONGRUENCIA Salud y Calidad de Vida
ENTRE 2,Tratar a los padres con -Ansiedad
VALORES/CREENCI CODIGO:2001
dignidad y respeto, (Anexo - Limitación
CODIGO:2001
AS/ACCIONES SALUD ESPIRITUAL N°4) del Esfuerzo
SALUD ESPIRITUAL
3.Proporcionar privacidad y Terapéutico
CODIGO.00066 momentos de tranquilidad -Separación
INDICADORE::S:
para actividades del sistema
SUFRIMIENTO INDICADORES:
ESPIRITUAL espirituales de apoyo
4.Fomentar la participación
RlC
Gj S I M L N P DI en grupos de apoyo, G S M L N P D
-Soledad ESCALA 1I 2 3 4 5 r--:--:,-:-il coordinar con servicio social ESCALA 1 2 3 4 5 +----.-:-i
-Baja Autoestima DE LlKERT 11M A DE LlKERT M A
L:_~_~_~_~_r:_::_n -,-, __ 2_00_1_0_5_-,---,---,-_,__--,--,-a__,__a -"---L-Y_P_S_iC_OI_0 __

9 ía ......ll __ ¡....../~?..,L-A/----"
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- I
')

-
CAYETANO
HOSPITAL
HEREDIA "AÑO DEL BICENTENARIO DEL PERU:200 AÑOS DE INDEPENDENCIA"
-Cuestiona el Expresión 5.Estar dispuesta a Expresión

de de
significado de la Vida serenidad escuchar las expresiones serenidad
-Nacimientos / perdida 2001 de preocupación y 2001
Expresión Expresión
de Recién Nacido de Amor sentimientos a causa de la de Amor
200109 200109
Extremos de edad con: Oración salud critica del recién Oración
-Inmadurez anatómica 200111 nacido 200111
participació participació
y funcional de sus n en ritos y 6.Establecer la visita con el n en ritos y
ceremonias ceremonias
órganos y sistemas. capellán para rezar y espirituales
espirituales
-Limitada capacidad de 200112 realizar el sagrado 200112
Interacción Interacción
adaptación al medio con líderes sacramento del Bautismo con líderes
espirituales espirituales
extrauterino. 7.Proporcionar los objetos
200117 200117
-Inadecuada respuesta Relacion espirituales deseados de Relacion
con los con los
adaptativa al estrés. demás para acuerdo con las demás para
compartir compartir
-Inmadurez de la preferencias de los padres
pensamient pensamient
matriz germinal os, a.Facilitar y permitir el uso os,
sentimiento sentimiento
-Malformaciones sy de la meditación, oración y sy
creencias creencias
Congénitas demás actos religiosos por
200122 200122
-Nutrición Inadecuada Satisfacción
espiritual
I parte de los padres Satisfacción
espiritual
-Régimen Terapéutico 9-Ayudar a los padres a
expresar Y liberar la ira, el
M/P sentimiento de culpa en
forma adecuada
-CA: Muerte Inminente 10.Asegurar a los padres
que el cuidador estará
disponible a escucharlos y
-
• I
)
- HOSPITAL
DOMINIO: 11I apoyarlos en el momento de DOMINIO: 11I

mayor sufrimiento junto a su
Salud Psicosocial Salud Psicosocial
recién nacido
5426 FACILlTACION DEL
CLASE: M CLASE: M
CRECIMIENTO
Bienestar Psicológico Bienestar Psicológico
ESPIRITUAL
1.Mostrar empatía,
CODIGO:1201 CODlGO:1201
consuelo junto al recién
ESPERANZA nacido y sus padres. (Anexo ESPERANZA
W 3).
INDICADORES: 2.Fomentar la expresión de INDICADORES:
sus preocupaciones,
GSMLNPD GSMLNPD
ESCALA DE 1 2 3 4 5L----' sentimientos maternos, en ESCALA DE 1 2 3 4 5,--_
LlKERT MA LlKERT MA
relación al estado de su
a a a a
120101 recién nacido 120101
Expresión de Expresión de
una 3.0frecer el apoyo una
orientación mediante las oraciones y orientación
futura futura
positiva bautizar al recién nacido en positiva
120102 I 120102
Expresión de el momento oportuno Expresión de
confianza 4.Fomentar la conversación confianza
120104 120104
Expresión de I que. ayude a los padres a Expresión de
razones para razones para
vivir organizar sus necesidades vivir
120105 espirituales. (Anexo N°4). 120105
Expresión del I I Expresión del
significado y significado y
propósito de • __', propósito de
la vida I /,0- :- la vida
120109 1',/·:0;"'-,....-, .' 120109 -
L- ..LJ... -I.-~__L.__l._L...._..l_...L_....L...jL_ ___L_ ./_-:-~ ~~~"T-..LI.-----_":?~:--L....-..l-...I.--l-_T:I~
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- I
)
)
- HOSPITAL
Expresión de 7560 FACILITAR LAS Expresión de

paz interior paz interior
120107 VISITAS 120107
Expresión de 1.Explicar y determinar la Expresión de
creencia en si creencia en si
mismo necesidad de las visitas mismo
120112 120112
durante la estancia del Fortalecimien
Fortalecimien
to de recién nacido to de
objetivos objetivos ,
120114 2.Facilitar las visitas 120114
Utiliza el Utiliza el
centrada en las apoyo social
apoyo social
necesidades emocionales,
psicológicas, morales y
biológicas del recién nacido
y su familia
3.Preparar el entorno
DOMINIO: V DOMINIO: V
durante las visitas
Salud Percibida 4.Facilitar el encuentro, Salud Percibida
consulta con el equipo

CLASE: U médico y de enfermería y CLASE: U
otros si fuera necesario Salud y Calidad de vida
Salud y Calidad de vida
5.Dar respuestas precisas y
explicar los cuidados que se . CODIGO:2002
CODIGO:2002
realizan con términos que
Bienestar Personal Bienestar Personal
los padres puedan entender
INDICADORES: 6.Proporcionar apoyo INDICADORES:
aprecio hacia los padres y

,"
familiar de confianza //~--
/,,'/'--- <,
-
- •
)
- HOSPITAL
7.Prporcionar a los padres

el número telefónico del
G S M L N P D G S M L N P D
ESCALA DE 1 2 3 4 5-. servicio para que se ESCALA DE 1 2 3 4 5~;-
LlKERT MA LlKERT MA
comuniquen desde su casa
a a a a
200212 8.Facilitar la visita de los 200212
Desempeño Desempeño
de roles hermanitos si fuera posible de roles ,
habituales 9.Animar a los padres a habituales
200202 200202
Salud realizar el contacto físico, Salud
psicológica psicológica
200204 canguro, afecto hacia su 200204
Vida recién nacido. (Anexo W5). Vida
espiritual espiritual
200205 10.Permitir la ubicación de 200205
Salud física Salud física
un sillón adecuado en la
200207 200207
Capacidad de cabecera de su recién Capacidad de
afrontamiento afrontamiento
200210 nacido para realizar el 200210
Capacidad Capacidad
método canguro aquel
para expresar para expresar
emociones contacto que permitirá emociones
200214 200214
Oportunidade mantener su amor (previa Oportunidade
s para elegir s para elegir
explicación de vida del
cuidados de cuidados de
salud recién nacido). salud
-
5270 APOYO EMOCIONAL
1.Abrazar, tocar o "poner"
nuestra mano sobre el
hombro de la madre, como
,
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• I
) I
- HOSPITAL
muestra de empatía,
DOMINIO: 11I DOMINIO: 11I
compañía y apoyo
Salud Psicosocial 2.Proporcionar apoyo Salud Psicosocial
especializado durante la
CLASE: N negación, ira, rabia, tristeza CLASE: N
que manifiesten los padres
Adaptación Psicosocial y sea de utilidad a los Adaptación Psicosocial
padres durante su
CODIGO:1304 permanencia en la unidad y CODIGO:1304
al alta materna
Resolución de la Aflicción 3.Favorecer la Resolución de la Aflicción
conversación el llanto como
INDICADORES: medio de disminuir la INDICADORES:
respuesta emocional
GSMLNPD G S M L N P D
ESCALA DE 1 2 3 4 5_,-- ESCALA DE 1 2 3 4 5 -,--
7920 DOCUMENT ACION
LlKERT MA LlKERT MA
a a 1.Realizar los registros a a
130401 130401
correspondientes en las Resuelve
Resuelve
sentimientos notas de Enfermería. sentimientos
sobre la sobre la
perdida ~~pe~rd~id~a~-+~~__~+-+-+-~
130404 130404
Verbaliza la Verbaliza la
aceptación de aceptación de
la perdida la perdida
130406 130406
Participa en Participa en
la la
planificación planificación
del funeral del funeral -
- I
"DECENIO
)
DE LA IGUALDAD DE OPORTUNIDADES
)
PARA MUJERES Y HOMBRES"
- HOSPITAL
130411 130411
Refiere Refiere
disminución disminución
de la de la
preocupación preocupación
con la perdida con la perdida
130412 130412
Mantiene el Mantiene el
entorno de entorno de
vida vida
LEYENDA.
PUNTUAOON DANA:
Cada Indicador tendrá una
puntuación correspondiente a
la valoración inicial basada
en la escala de rredici ón que
sirve para evaluar el
Resultado Esperado
El objetivo de las
mtervenciones es
Mantener (M) (a) la

puntuación e idea 1mente
Aumentar1a (A) (a).
- •
)
- HOSPITAL
5660 CUIDADOS EN LA Incertidumbr

DOMINIO: 09 DOMINIO: 11I IV DOMINIO: 11I
AGONIA e sobre la
AFRONTAMIENTO
1.Respetar la necesidad de vida, salud
/TOLERANCIA AL Salud Psicosocial Salud Psicosocial
ESTRÉS intimidad de su recién
2.Facilitar la obtención de nacido
CLASE:2 CLASE: M apoyo espiritual -Ternor a una CLASE: M

3.Tratar de comprender los agonía
RESPUESTAS DE
AFRONTAMIENTO Bienestar Psicosocial sentimientos y actitudes de prologada de Bienestar Psicosocial
los padres su recién

CODIGO.00147
CODIGO: 1211 4.0bservar los cambios del nacido CODIGO: 1211
estado de animo
ANSIEDAD ANTE LA
MUERTE Nivel de Ansiedad 5. Apoyar a los padres y su Nivel de Ansiedad
familia en los estadios del
R/C INDICADORES: duelo INDICADORES:
5280 FACILITAR EL
PERDON
-Anticipación de G S M L G S M L N P D
N P D 1.ldentificar las opiniones
ESCALA DE 1 234 5-,-- ESCALA DE 1 2 3 4 5 f----r--
sufrimiento y dolor
LlKERT M A de los padres que pueda LlKERT MA
Anticipación del a a
121142 a a dificul!ar a "salir "de un 121142
impacto de la propia
Dificultad en problema Dificultad en
muerte sobre los el desempeño el desempeño
de las 2.Ayudar a los padres a de las
demás funciones funciones
familiares explorar sus sentimientos familiares
-Percepción de
inminencia de la
DpC
muerte L-.L o:::.:;~;....cil~;:::..}-,-~r=:=:_---,---,_.l'L-~'...L.-~J~e~a~~~o_Y_r_es
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e_n_ti_m_ie_n_t_OS--'-_-fI
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- •
)
-
CAYETANO
HOSPITAL
121128 3.ldentificar la fuente de 121128

Abandono Abandono
121129 culpabilidad y 121129
Trastorno del Trastorno del
M/P resentimiento, cuando sea
sueño sueño
121136 posible 121136
Culpabilidad Culpabilidad
-Impotencia 4.Ayudar a los padres a 121117
121117
-Temor por la muerte Ansiedad examinar la dimensión Ansiedad
verbalizada verbalizada
prematura 121133 saludable y curativa del 121133
Nerviosismo Nerviosismo
-Temor al dolor perdón
121112 121112
relacionado con la Dificultades S.Utilizar la presencia, el Dificultades
para la para la
agonía concentració contacto y la empatía para concentració
n n
-Temor al proceso de facilitar el proceso (Anexo
121140 121140
la agonía Dificultad N°4). Dificultad
para relajarse para relajarse
-Tristeza profunda 6.comunicar el perdón a
Dios o interiormente a uno
mismo a través de la
DOMINIO: 11I oración, lectura Bíblica. DOMINIO: 11I
Salud Psicosocial 5290 FACILITAR EL Salud Psicosocial
DUELO
CLASE: N 1.Ayudar a la madre a CLASE: N
Adaptación Psicosocial identificar la reacción inicial Adaptación Psicosocial
de la perdida
CODIGO: 1307 2.Fomentar la expresión de CODIGO: 1307

sentimientos de
Muerte Digna
- I
}
"DECENIO DE LA IGUALDAD DE OPORTUNIDADES
)
- HOSPITAL
sentimientos acerca de la
INDICADORES: INDICADORES:
perdida
3. Escuchar las expresiones
de duelo
G S M L N P D G S M L N P D
ESCALA DE 1 2 3 4 5 1--,.-- 3.Ayudar a clarificar los ESCALA DE 1 2 3 4 5 -,--
LlKERT MA LlKERT MA
conceptos que le causan
a a a a
130702 ansiedad, temor, llanto. 130702
Expresa Expresa
esperanza 4.Apoyar los esfuerzos que esperanza
130704 realizan los padres para 130704
Participa en Participa en
las resolver los conflictos las
decisiones decisiones
sobre la
existentes sobre la
hospitalizació 5.Apoyar los progresos hospitalizació
n n
130211 conseguidos en el proceso 130211
Comparte Comparte
sentimientos
de aflixion sentimientos
sobre la 6.Responder con términos sobre la
muerte muerte
130215 claros las causantes de su 130215
Intercambia dolor por la muerte o Intercambia
afectos con afectos con
los demás enfermedad los demás
130219 130219
7140 APOYO A LA
Comenta Comenta
experiencias experiencias
FAMILIA
espirituales - espirituales
130220 1.Asegurar a los padres y a 130220
Comenta Comenta
preocupacion su familia que al recién preocupacion
es
espirituales J nacido se le brindan
I mejores cuidados posibles

los
es
espirituales
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- •
~
~
- HOSPITAL
2.0frecer una esperanza

realista
3.Escuchar las inquietudes,
sentimientos y preguntas
que afligen a los padres
4.Favorecer una relación de
confianza con la familia
5.Aceptar los valores,
creencias de los padres sin
emitir juicios
6.Reforzar a los padres y a
la familia respecto a sus
estrategias para enfrentarse
a sus problemas
7.Facilitar oportunidades de
visita a los miembros de la
familia según corresponda,
los padres pueden
mantenerse
permanentemente, dar a
conocer las medidas de
cuidado previamente antes
del contacto. (Anexo W1).
a.Ayudar a los miembros de
la familia durante el proceso
-
''--------_/-
- •
\l
tIti HOSPITAL
'- CAYETANO HEREDIA "AÑO DEL BICENTENARIO DEL PERU:200 AÑOS DE INDEPENDENCIA"
de muerte, agonía. pena, si

procede
9.Remitir a los padres a
terapia familiar si esta
previamente valorada la
situación
4920 ESCUCHA ACTIVA
1.Mostrar interés en los
padres, sobre todo en la
madre que está
atravesando una situación
de duelo, de posible perdida
y sufrimiento
2.Hacer preguntas y/o
utilizar frases que anime a la
madre expresar
sentimientos, pensamientos
y preocupaciones
3. Utilizar la comunicación
no verbal para facilitar la
comunicación
4.Escuchar por si hay
mensajes y sentimientos no
expresados
~--------
- •
"DECENIO
)
DE LA IGUALDAD DE OPORTUNIDADES
~
- HOSPITAL
S.Estar atento al tono,

tiempo y fluidez de su
conversación, de su voz
6.aclarar los mensajes
mediante el uso de
preguntas y
retroalimentación
7.Utilizar el
silencio/escucha para
animar a expresar
sentimientos, pensamientos
y preocupaciones.
a.Evitar barreras a la
escucha activa, mantener el
nivel, altura a su rostro y
mirada para hacer empatía
y dar confianza y seguridad.
7580 FACILITAR LAS
VISITAS
1.Determinar la necesidad
de favorecer las visitas
2.Establecer una política de
visitas flexibles y centrada
en el recién nacido
- -
- •
~

.)

- HOSPITAL
3.Preparar el entorno para

las visitas
4.Proporcionar una silla
junto a la unidad del recién
nacido
S.Fomentar el uso del
teléfono y ofrecer a los
padres el número del
servicio para mantener la
comunicación
5260 CUIDADOS EN LA
AGONIA
1.Apoyar a los padres en los
estadios de pena
2.vigilar el deterioro de la
capacidad física y /0 mental
3.Quedarse físicamente
cerca de su recién nacido
4.Respetar la necesidad de
privacidad y su silerncio
S.Apoyar los esfuerzos de la
familia para permanecer
junto a su recién nacido
-
• I

-
CAYETANO
HOSPITAL
6.lnduir a la familia en las

decisiones y actividades de
DOMINIO: DOMINIO: VI cuidados de soporte. -Desapego IV DOMINIO: VI
7920 DOCUMENT ACION Desorganiza
AFRONTAMIENTO Salud Familiar 1.Realizar los registros ción Salud Familiar
/TOLERANCIA AL correspondientes en las -Distres
ESTRÉS CLASE: X notas de Enfermería. psicológico CLASE: X
CLASE: 2 Bienestar Familiar Bienestar Familiar

7150 TERAPIA FAMILIAR
RESPUESTAS DE CODIGO: 2600 1.Utilizar la historia clínica CODIGO: 2600
AFRONTAMIENTO para guiar y analizar el
Afrontamiento de los Problemas de Afrontamiento de los Problemas
la Familia estado de la familia de la Familia
CODIGO.00136 2.Determinar los patrones
INDICADORES: de comunicación para con INDICADORES:
DUELO los padres y familia
G S M L N P D 3.Determinar como la G S M L N P D
ESCALA DE 1 234 51--.-- ESCALA DE 1 234 5~;--
RlC familia resuelve los
LlKERT MA LlKERT MA
a a problemas a a
260003 260003
-Anticipación de la 4.Ay~dar a los padres a
Enfrenta los Enfrenta los
pérdida de un ser problemas clarificar sus necesidades problemas
familiares familiares
querido 260007 S.Facilitar estrategias para 260007
Expresa Expresa
Conducta de pánico reducir el estrés
sentimientos sentimientos
-Sufrimiento y emociones y emociones
abiertamente abiertamente
entre los entre los
miembros miembros
- I
I
- HOSPITAL
-Alteracion del nivel de 260019 5470 DECLARAR LA 260019

Comparte Comparte
actividad responsabilid VERDAD AL PACIENTE responsabilid
ad en las 1.Cfarificar los valores con ad en las
tareas tareas
familiares una base de conocimientos familiares
260013 260013
Organiza y habilidades de Organiza
momentos de comunicación momentos de
descanso descanso
260023 2.Establecer una relacion 260023
Obtiene Obtiene
ayuda familiar de confianza ayuda familiar
3.Decir la verdad con
DOMINIO: 11I DOMINIO: 11I
sensibilidad, calidez y
Salud Psicosocial franqueza Salud Psicosocial
CLASE: N 4.Permanecer con los CLASE: N

padres a quienes se les dijo
Adaptación Psicosocial Adaptación Psicosocial
la verdad y estar
CODIGO: 1307 preparados para aclarar y CODIGO: 1307
Muerte Digna dar apoyo pertinente. Muerte Digna
INDICADORES: INDICADORES:
7920 DOCUMENT ACION
GSMLNPD 1.Realizar los registros GSMLNPD
ESCALA DE 1 2 3 4 5-r- ESCALA DE 1 2 3 4 5 f-r-
correspondientes en las MA
LlKERT MA LlKERT
a a notas de Enfermería. a a
130702 130702
Los padres Los padres
Expresan Expresan
esperanza esperanza
130703 130703
participan en participan en
las las
- •
')
- HOSPITAL
decisiones decisiones
relacionadas relacionadas
al cuidado de al cuidado de
su recién su recién
nacido nacido
130704 130704
Participan en Participan en
las las
decisiones decisiones ,
por la por la
hospitalizació hospitalizació
n n
130722 130722
Controlan las Controlan las
elecciones elecciones
del del
tratamiento tratamiento
130725 Los 130725 Los
padres padres
Expresan Expresan
sentimientos sentimientos
y aceptan la y aceptan la
muerte de su muerte de su
recién nacido recién nacido
23
- I

\
J

- HOSPITAL
VII. ANEXOS:
ANEXO N° 1
MEDIDA S DE BIOSEGURIDAD: EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL
VIDEOS ELABORADOS POE EL COLEGIO DE ENFERMEROS DEL PERU.
COMO COLOCARSE CORRECTAMENTE EL EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL PARA

LA INTERVENCION DE ENFERMERIA EN SALA DE OPERACIONES:
https://www.youtube.com/watch?v=96tXAKJEVNO&fbclid=lwAROOR8pVCONu3YZJnWSfFy2QA-
jbJJK99LtChyoVUs08d9E_2Lr1 rmOaOe Y
COMO RETIRARSE CERRECTAMENTE UN EPP:
https:!!www.youtube.comíwatch?v=HPVFrJ_Lvc&fbclid=lwAR04f8Nwp3z9MC74fTAKu8Atynn
Rxe65wHTzrnL Yvfqb_EdOHGvJFCowceMo
24
I
')
- HOSPITAL
ANEXO N° 2
"Nunca el ser humano esta

tan cerca de la muerte
como cuando nace ..."
25
•
- HOSPITAL
eA VETANO HEREDIA "AÑO DEL BICENTENARIO DEL PERU:200 AÑOS DE INDEPENDENCIA"
ANEXO N° 3
La atención al neonato enfermo al final de

la vida, y a sus familiares, requiere un
considerable esfuerzo, dedicación y
formación de todo el personal sanitario.
La experiencia cercana de forma
reiterada al sufrimiento y a la muerte
puede afectar negativamente a los.
profesionales implicados.
26
I

-----
HOSPITAL
,
LA COMUNICACION: Unidad de puertas' abiertas
Es una herramienta terapéutica esencial que da acceso a la información, a

la confianza mutua y a la mínima seguridad que los padres necesitan para
participar en el proceso de toma de decisiones y a colaborar en todo el
proceso de enferme dad del recién nacido.
27
I

- HOSPITAL
,
ASPECTOS DE UN PROCESO DE COMUNICACION EFECTIVA y TRANSPARENTE
Espacio físico adecuado: ambiente tranquilo y cómodo, con privacidad y posibilidad de mantener la
conversación sin interrupciones
Confianza mutua, como condición previa necesaria
Disposición a escuchar
Información como «proceso» en calidad y cantidad adecuada:
-Precoz
-Progresiva y gradual
-Consistente (evitar mensajes diferentes)
-Veraz
-Comprensible (evitar tecnicismos)
-Sensible (si es posible, con un margen de esperanza)
-Individualizada (adaptada a las necesidades y preferencias de los padres, que deben explorcrse
regularmente)
-Con tiempo suficiente
Facilitar la expresión de sentimientos, valores, expectativas ...
Gestionar los silencios (<< escucha activa»)
28
I
')
HOSPITAL
-
INTERVENCIONES POSIBLES PARA OFRECER APOYO EMOCIONAL A LA PADRES, FAMILIA

DURANTE EL PROCESO DE CUIDADO AL FINAL DE LA VIDA.
LET (Limitación del Esfuerzo

Toma de decisiones Fallecimiento y Despedida Seguimiento del Duelo
Terapéutico)
Mostrar disponibilidad y tiempo Horario libre para estar con su hijo Ofrecer de forma neutral la opción de Establecer entrevistas
acariciar, coger en brazos o hacer tempranas
Escuchar sin prejuicios Explicarles lo que vamos haciendo «canguro» con su hijo antes, durante y
después del fallecimiento Escucha activa
Hablar con sencillez y honestidad Prepararlos para lo que va a suceder
Propiciar el aseo y vestido de su hijo Mostrar comprensión por su
Cuidar nuestro lenguaje corporal Reforzar la idea de que su hijo no tiene situación
según sus costumbres culturales y
dolor
Verificar que comprenden la información religiosas
Manifestar interés personal
Facilitar su participación en los cuidados por su adaptación al duelo
Repetir la información cuantas veces sea Dejarles tomar fotograffas de su hijo
necesario Respetar su deseo de soledad o Compartir recuerdos de su
Favorecer la despedida
compañía hijo
Mostrar la unidad y fortaleza del equipo en la
mediante el desarrollo de ritos y
propuesta de LET Animarles a que expresen sus Redactar una carta breve al
funerales sencillos según su cultura y
sentimientos año de la defunción en honor y
Ofertar nuestra ayuda para explicar la religión .
recuerdo del niño.
situación a otros familiares Expresar nuestras propias emociones
Confeccionar una pequeña caja con
Ofrecer material explicativo sobre el duelo Compartir las medidas de apoyo con su recuerdos de su hijo (fotos, huellas
red social y Familiar. dactilares, mechón de pelo, etc.)
Negociar cuándo y cómo retirar el soporte
vital
29
I
)
- HOSPITAL
ANEXO N° 5
Cuando ya no nos quede otro camino que la muerte ...debemos asegurarnos

que ésta sea libre de sufrimiento y con gran soporte a la familia lIevándolos
a un "luto saludable" a su recuperación, su reestructuración como familia. '
"S.EMPRE CU.DAR ••••ESPEC.ALMENTE CUANDO NO ES POS.BLE CURAR"

I

~ HOSPITAL'.-
'A'~ "AÑO DEL BICENTENARIO DEL PERU:200 AÑOS DE INDEPENDENCIA"
I
HOSPITAL
-----------------
VIII. REFERENCIAS BIBLlOGRAFICAS
1).- Orbegoso A. Astudillo A W. La enfermería y la filosofía de los cuidados al final de la vida

Sociedad Vasca de Cuidados Paliativos, San Sebastián,2002.
2). Amaez J, Tejedor J C, Caserío S, Montes M T, Moral M T, Gonzál~z de Dios J, García A.

La Bioética en el Final de la Vida en Neonatología: Cuestiones no resueltas. An Pediatr
(Barc).2017;87(6):356.e1---356.e12 .http:/ívvww.analesdepediatria.org/
3).- Grosso Gómez S. Gil Castañeda A. Ramírez Julcarima M. Reyes Acuña Montes Bueno. Quiroga
A. Cuidados al final de la vida en Neonatología. Recomendaciones del Capítulo de Enfermería de
SIBEN.2014.
4).- Quinn Megan; Gephart Sheila, Evidencia de estrategias de implementación para brindar
cuidados paliativos en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Avances en la atención
neonatal: Dic. 2016 - Volumen 16 - Número 6 - p 430-438 doi: 10.1097/ ANC.OOOOOOOO00000354
5.- Augusto Sola. La muerte de un recién nacido. Páginas 256-261 en Capítulo VI de Cuidados
Neonatales: Descubriendo la vida de un recién nacido enfermo. Edimed Argentina, 2011. ISBN 978-
987 -25303-4-1
6.- Tejedor Torres J C, López de Heredia Goya J, Herranz Rubia N, Nicolás Jirnénez P, García
Muñoz F, Pérez Rodríguez. Recomendaciones sobre toma de decisiones y cuidados al final de la
vida en neonatología. An Pediatr, Barcelona. Marz 2013; 78(3): 190.e1-190.e14.
7.- N Herranz Rubia. MC Crespo Puras. La enfermera en los cuidados paliativos del RN. Med. Pal,
Madrid, 2009. Vol. 16: n01;39-48
8.- T. Heather Herdman, Shigemi kamitsuru, Diagnósticos Enfermeros, NANDA INTERNACIONAL,

Edición Hispanoamericana 2018-2020. Elsevier 2019.
9.- Valdespina A, Carlos. Clasificaciones NANDA, NOC, NIC 2018 - 2020. Editorial Salusplay. País
Vasco. 2019.Disponible en: https.vwww.sal usplay. com/blog/clasificacion-enfermeriéi-nanda-20 18-
2020
10.- Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería
- (NOC). Medición de resultados en salud. Quinta

Disponible en: http://www.consultadelsigI021.com.mxldocumentos/NOC.
edición. España. Copyright Elsevier 2014.
I 11.- Buleck GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner C.M. Clasificación de Intervenciones de
Enfermería (NIC). Sexta edición. España. Copyright Elsevier 2014.
32
DEPARTAMENTO DE ENFERMERíA
SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS NEO NATAL
1. NOMBRE: GUíA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL DE ENFERMERíA EN

EL CUIDADO Y MANTENIMIENTO DE CATETERES UMBILlCALES
CÓDIGO: GPAE-E12
11. DEFINICiÓN
Es el conjunto de medidas destinadas a mantener permeable y aséptico, los catéteres

venosos y arteriales insertados en los vasos umbilicales, disminuyendo los riesgos de
infección y complicacciones asociadas al catéter. .
• Objetivos
1. Brindar cuidados oportunos durante la manipulación de los catéteres,
minimizando riesgos de infección y complicaciones durante su permanencia.
2. Salvaguardar la permanencia, permeabilidad y duración del catéter en forma
aséptica, detectando precozmente complicacciones derivadas de la terapia
Intravenosa en el neonato y la consecuencia de su uso.
3. Estandarizar criterios de intervención en el cuidado y manteniento de catéteres
umbilicales entre el personal profesional de Enfermeria especialista en la
Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal, para disminuir las complicaciones
relacionados con este procedimiento y garantizar la calidad de intervención de
enfermeria.
• Aspectos epidemiológicos
Los catéteres umbilicales ocupan un lugar importante en las Unidades de Cuidados
Intensivos Neonatales (UCI-NEO) por ser uno de los procedimientos más
frecuentes que se realiza para el manejo del niño critica mente enfermo (1).
El uso de catéter umbilical se asocia con complicaciones que pueden causar

morbilidad y mortalidad, incluyendo infecciones del torrente sanguíneo asociadas al
catéter.
Las infecciones asociadas a catéteres constituyen la principal causa de

bacterienmia nosocomial. Según estudios internacionales se estima que un 40 a
45% de los catéteres umbilicales arteria les son colonizados y un 5% resulta con
infección del torrente sanguíneo (ITS) asociados a catéter. Aunque la canalización
de estos catéteres es realizada por el pediatra, es la enfermera la encargada del
correcto funcionamiento de éste, así como de sus cuidados y vigilancia de
complicaciones (2)
En la UCI-NEO del Hospital Cayetano Heredia, según reporte de la oficina de

epidemiologia, en los ultimos 10 años se han venido presentando infecciones del
torrente sanguíneo (ITS) asociado a CVC - CVP. Para el año 2019, la densidad de
incidencia en ITS en UCI-NEO fue de 9.92 x 1000 días, mayor a la tasa referencia:
nacional (4.92) y a la tasa referencial de EE.SS 111.1 (451), teniendo una de las
tasas más altas en los últimos 10 años (3).
111. RESPONSABLE
Enfermera especialista en UCI-NEO
- IV. INDICACIONES
• Absolutas
I 1. Durante la permanencia de catéteres umbilicales en el neonato
• Relativas
No aplica
1
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATAL
V. CONTRAINDICACIONES
Ninguna.
VI. REQUISITO:Consentimiento informado

No aplica.
VII. RECURSOSMATERIALES A UTILIZAR
7.1 Equipo Biomédico:

1 bomba perfusora o bomba de infusión
1 servo cuna o incubadora
1 monitor multiparametro
7.2 Material Médico No Fungible:

1 mesa de procedimiento
1 mesa auxiliar
1 cubeta estéril
1 equipo de curación
7.3 Material Médico Fungible:

1 mandil limpio
1 gorro descartable
1 mascarilla descartable
2 llaves de triple vía
2 pares de guantes estériles
2 paquetes de gasa chica
1 apósito transparente semipermeable estéril
1 línea para bomba perfusora o equipo para bomba de infusión.
2 apósitos de gasas estériles 12 x 20 cm.
7.4 Medicamentos:
1 frasco de solución salina fisiológica de 100cc
1 frasco de agua destilada
7.5 Otros:
1 frasco de solución de clorhexidina alcohólica 0.5% o alcohol 70%
VIII. DESCRIPCIONDEL PROCEDIMIENTO
Antes del procedimiento
1. Realice higiene de manos clínico con agua y jabón según norma.

2. Identifique al neonato sobre el cual se realizará el procedimiento
3. Verifique el registro de la ubicación del catéter en el formato de enfermería.
4. Compruebe la posición del catéter umbilical mediante examen radiográfico.
5. Reúna el material a utilizar sobre la mesa auxiliar y chequee según lista de
verificación .
• 6. Ubique el material cerca a la unidad del neonato
•
7. Realice higiene de manos con solución hidroalcohólica .
8. Colóquese equipo de protección personal: gorra, mascarilla, mandil.
9. Realice lavado de manos considerando los 5 momentos.
Durante el procedimiento
2
11. Compruebe y verifique la implantación y seguridad de los catéteres umbilicales.

Identifique catéter Arterial (3.5 Fr) y catéter Venoso (5 Fr.).
12. Inmovilice el catéter Y:z cm arriba del muñón umbilical (2).
13. Sujete cada catéter sin traccionar con una pinza de disección curva sin uña y
manténgalo separado de la piel
14. Retire el campo estéril (2)
15. Limpie la sangre alrededor de la zona peri umbilical con gasa embebida en suero
salino, empleando una pinza Kelly curva, en forma excéntrica hasta 3 cm.
16. Retire el exceso de humedad con una gasa estéril seca, para permitir la adecuada
adherencia del apósito transparente semipermeable estéril.
17. Corte el apósito transparente estéril en 4 partes iguales, coloque una parte de ellas
en la zona abdominal, a cada lado del muñón umbilical protegiendo la piel antes de
la fijación del catéter.
18. Posicione el catéter para que se doble ligeramente sobre el abdomen y forme los
bucles, que deben asegurarse sobre la base del apósito transparente antes
colocado, coloque otro pedazo de apósito transparente sobre el catéter.
19. Asegúrese que el apósito semipermeable quede bien adherida a la piel del neonato
sujetando los catéteres umbilicales. (ver anexo 2)
20. Conecte la parte proximal del catéter umbilical a la llave de triple vía e instale infusión
de la solución endovenosa indicada según corresponda (2).
21. Cubra con apósito estéril o campo estéril el sistema del circuito cerrado del catéter
umbilical.
22. Mantenga visible el catéter umbilical y observe sangrado o desplazamiento del
mismo, informe al médico de ser necesario (4).
23. Compruebe regularmente el cierre de las conexiones y la sujeción del catéter (4)
24. Matenga las llave de tres vías y conexiones a la altura de la línea umbilical para
evitar contaminación
25. Realice cambio de fijación de ser necesario.
B. Vías de acceso: cambio de las líneas de infusión y líneas de extensión

26. Realice higiene de manos clínico.
27. Mantenga asepsia rigurosa ante cualquier manipulación.
28. Abra el campo estéril y deje visible las conexiones a manipular.
29. Cálcese guantes estériles .
30. Realice asepsia de las llaves de triple vía utilizando una gasa estéril humedecida con
alcohol al 70%.
31. Conecte el equipo al catéter umbilical y programe infusión continua según indicación.
32. Verifique la compatibilidad de las soluciones antes de administrar los medicamentos
por la misma luz del catéter.
33. Verifique la posición correcta de la llave de tres vías y hermetismo del sistema,
después de administrar un medicamento a través del catéter.
34. Lavar el catéter antes y después de la administración de medicamentos, para evitar
los residuos, comprobar la permeabilidad del catéter.
35. Evitar las posibles desconexiones accidentales.
36. Proteja las conexiones, llave de triple vía, así como la doble luz de los catéteres
umbilicales con apósito estéril que se cambiaran cada 24 horas.
37. Inyecte solución fisiológica (flashee) por la luz del catéter cada vez que se administra
una medicación o se suspenda (siempre que no sea un fármaco vasoactivo).
38. Rotule el sistema con la fecha y hora en que fue cambiado.
39. Rotule la solución instalada con nombre del preparado y fecha de colocación .
•
c. Retiro del catéter
I 40.
41.
Cálcese guantes estériles.
Detenga la infusión de los fluidos que están siendo infundidos.
42. Retire el catéter lentamente durante 5 minutos.
43. Deje el ombligo al descubierto.
44. Observe si hay hemorragia.
45. Retire la fijación con el máximo cuidado posible, evitando erosiones de la piel
46. Desinfecte el muñón con alcohol al 70%
3
47. Evite el contacto de la punta del catéter con cualquier superficie puesto que esta
será enviada a cultivo
48. Poner apósito hemostático en caso de sangrado.
49. Dejar al niño en decúbito supino con la zona umbilical a la vista para vigilar posible
sangrado durante las siguientes horas.
Después del procedimiento

50. Deje cómodo al neonato, en posición supino, manteniendo la zona de inserción del
catéter umbilical, visible.
51. Evalúe la condición general del neonato, controle signos vitales: temperatura,
saturación, frecuencia cardiaca y respiratoria, perfusión periférica así como la
respuesta del neonato al procedimiento.
52. Realice segregación de residuos hospitalarios según norma.
53. Retírese los guantes estériles y equipo de protección personal.
54. Realice lavado de manos clínico con agua y jabón.
55. Anote el procedimiento y observaciones en los reqistros de enfermería.
56. Considere los cuidados especiales a tener en cuenta antes, durante y después del
procedimiento (ver anexo 3)
~ El personal técnico en enfermería realiza la limpieza y desinfección de las mesas

auxiliar y de procedimiento, apertura de materiales estériles y cuando se le requiera.
IX. COMPLICACIONES
COMPLICACIONES ACCIONES
Infecciones: 1. Comunicar al médico neonatologo para su evaluación.

Local: sitio de inserción 2. Considerar retiro de catéter.
Sistémico: 3. Realizar cultivo transcateter.
4. Cultivo de punta y hemocultivo periférico.
5. Inicio de antibióticos.
1. Mantener visible el catéter umbilical para detectar sangrado

o desplazamiento.
Hemorragia 2. Realizar hemostasia, en caso de extracción.
3. Considerar administración de hemoderivados de ser
necesarios.
4. Comprobar regularmente el cierre de las conexiones y la
sujeción del catéter.
5. En caso de extracción accidental del catéter, se presionará
con firmeza se avisará al médico.
Perioración de vasos 1. Valorar perdida sanguínea.

2. Evaluar la perfusión tisular periférica.
3. Comunicar al médico.
4. Restablecer volemia.
5. Evaluación or ciru ía cardiovascular .
• Circulación periférica 1. Controlar los pulsos femorales cada 6 hrs, en caso del cateter
disminuido umbilical arterial.
2. Evaluar periódicamente color temperatura de las
• 3.
4.
extremidades inferiores y glúteos (palidez o cianosis) ..
Aplicar compresas tibias en la extremidad contra lateral.
Avisar al médico los hallazgos encontrados.
5. Valorar retiro del catéter según indicación médica.
6. Coordinar ecografía doppler,
7. Valorar mane' o con anticoa ulantes.
4
Mal posición y
extravasación del
1. Vigilar presencia de ascitis (puede ser evidente en la
catéter
radiografía).
2. Comunicar inmediatamente al médico.
3. Cese inmediato de la infusión
4. Valorar retiro de los catéteres (insertado demasiado lejos del
corazón).
5. Asistir en procedimiento de ecografía diagnóstico
5
x. REFERENCIAS BIBLlOGRAFICAS
1. Carbajal B, Mayans E, Rufo R, Sivera F. Pauta de colocación de catéteres umbilicales.

Arch Pediatr [Internet] Uruguay 2016 [citado el 12 de abri12021]; 87(3):263-268.
Disponible en: adp87-3.vp (scielo.edu.uy)
2. López M, Martínez Y, Martínez K, Pinzón N, Roldán J, et al. Manual de procedimientos

de enfermería en las unidades neonatales. [internet] Bogotá 2016 [citado el 10 abril
2021]. Disponible en: Manual UCIN.pdf (saludcapital.gov.co)
3. Hospital Cayetano Heredia. Resumen Ejecutivo Del Sistema de Vigilancia de

Infecciones. Oficina de Epidemiología y Salud Intrahospitalaria. Año 2019.
4. Hermosín A, Pereira E, Calviño 1. Cuidados de enfermería en catéteres

umbilicales.[lnternet] 2017 [citado el 15 de abril 2021]. Disponible en: Cuidados de
Enfermería en catéteres umbilicales - Revista Electrónica de Portales Medicos.com
(revista-portalesmedicos.com)
-
•
6
"".\-'\~~-~'~~CiO
..•.
flr~r
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·~YJ ~'•••.
XI. ANEXOS
ANEXO N° 1
LISTA DE CHEQUEO DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL DE ENFERMERIA
CUIDADO Y MANTENIMIENTO DE CATETERES UMBILlCALES CODIGO: GPAE-E12
FECHA: •..•..•..•............ HORA DE INICIO: . HORA DE TERMINO: .
CRITERIOS SI NO OBSERVACiÓN
Antes del procedimiento
1 Realiza higiene de manos clínico con agua y jabón según norma e identifica al
neonato,
3 Prepara la mesa auxiliar y chequea el material a utilizar según lista de
verificación.ubica el material cerca a la unidad del neonato -
4 Realiza higiene de manos con solución hidroalcohólica, se coloca gorro.
Mascarilla y mandilón.
A. Fijación de los catéteres umbilicales
Realiza higiene de manos, se calza guantes estériles.
..
Limpia la sangre alrededor de la zona peri umbilical con gasa embebida en
suero salino y retira el exceso de humedad.
Coloca apósito transparente a cada lado del muñón umbilical, posiciona el
catéter y coloca otro apósito transparente sobre el catéter.
Conecta la parte proximal a la llave de triple vía e instala infusión indicada.
Cubre con apósito estéril las conexiones.
B. Vías de acceso: cambio de las líneas de infusión y líneas de extensión
Realiza higiene de manos, abre el campo estéril y deja visible las conexiones a
manipular.
Se calza guantes estériles, realiza asepsia de las llaves de triple via con alcohol
al 70%, conecta el equipo y programa la infusión según indicación.
Verifica la compatibilidad de las soluciones, lava el catéter antes y después de
la administración de medicamentos. ,
Verifica posición correcta de la llave de tres vías y hermetismo del sistema,
después de administrar un medicamento.
Protege conexiones, llave de triple vía, así como la doble luz de los catéteres
umbilicales con apósito estéril.
Rotular el sistema y la solución instalada con nombre del preparado y fecha de
colocación.
C. Retiro del catéter
Realiza higiene de manos, se calza de guantes estériles
8 Retira lentamente evitando contaminar la punta del cateter, aplica presión al
ombligo con una pinza hemostática, deja el ombligo al descubierto o coloca
apósito hemostático en caso de sangrado.
9 Retira la fijación con cuidado, evita erosionar la piel.
10 Deja al neonato en decúbito supino con la zona umbilical a la vista para vigilar
posible sanarado durante las siguientes horas
Después del procedimiento
-
15 Deja cómodo al neonato.
16 Realiza segregación de residuos hospitalarios y retiro de EPP
17 Realiza higiene de manos con agua y jabón.
•
19 Anota el procedimiento en los registros de enfermería
~ 80% PORCENTAJE DE ACIERTOS
FIRMA Y SELLO DE LA SUPERVISADA FIRMA Y SELLO DE LA SUPERVISORA
7
ANEXO N° 2
FIJACION DE CATETER UMBILlCAL
Figura 1: Fijación de catéteres umbilicales arterial y venoso
-
Figura 2: Fijación de catéter umbilical arterial
8
/
/,~,_~4C'D
.•.
" HOSPITAL CAYETANO HEREDIA
e I ¡~¡:-I' DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
:;,i-tl.:..:>}"
'>~~;:l .;..~(o.r.;,
ANEXO N° 3
CUIDADOS ESPECIALES
1. Evitar colocar al neonato en decúbito prono, mientras el neonato sea portador de

catéter umbilical.
2. Verificar adecuada fijación del catéter en cada atención, considerando la numeración
en el punto de fijación
3. Realizar valoración y vigilancia diaria de signos de enrojecimiento, sangrado y
cambios de coloración de piel en el sitio de inserción de los catéteres.
4. Observar si hay signos que requieran la retirada del catéter (falta de pulso en la
pierna, dedos de los pies oscurecidos, hipertensión, enrojecimiento alrededor del
ombligo y coágulos visibles en el catéter). 1
5. Evitar mojar el catéter con agua en el momento que se realiza la higiene del neonato
6. El catéter umbilical arterial y venoso puede utilizarse hasta 5 días, con manipulación
aséptica.
7. Observar el color del abdomen e informe distensión o deterioro clínico del neonato
8. Fijar los catéteres umbilicales arterial y venoso por separado
9. Los pañales no deben cubrir los catéteres, deben estar ubicados a nivel del
hipogastrio o región suprapúbica para evitar contaminación
10. Cambiar la llave de tres pasos diariamente y cuando sea necesario.
11. Cambiar la sueroterapia y NPT cada 24 horas de forma estéril, utilizando el menor
número de conexiones posibles y evitando manipular la bolsa de la NP con los
guantes estériles.
12. Durante las extracciones sanguíneas (catéter urnbilical arterial) evitar que los conos
de las jeringas que se utilicen, toquen cualquier superficie.
13. Mantener libre de sangre y humedad el sitio de entrada del catéter, si el neonato ha
sangrado durante el procedimiento y verificar periódicamente la adecuada perfusión
y movilización de los miembros
14. Observe si hay signos que requieran la retirada del catéter (falta de pulso en la pierna,
dedos de los pies oscurecidos, hipertensión, enrojecimiento alrededor del ombligo y
coágulos visibles en el catéter).
15. Purgar cuidadosamente los sistemas de infusión, evitando entrada de aire, utilizar
bombas de infusión para todas las perfusiones a infundir por el catéter, vigilar que no
se detenga la perfusión continua de líquidos para evitar la obstrucción.
16. Inyectar solución fisiológica (flashee) por la luz del catéter cada vez que se administra
una medicación o se suspenda (siempre que no sea un fármaco vasoactivo).
17. Lavar el catéter antes y después de la administración de medicamentos, para evitar
los residuos, comprobar la permeabilidad del catéter.
18. Las conexiones para una nueva infusión deben manejarse con técnica estéril.
19. La restitución periódica de equipos, las líneas de conexiones disminuyen la incidencia
de colonización, por lo que se deben cambiar cada 72 horas.
20. Los equipos de nutrición parenteral deben cambiarse cada 24 horas.
-
•
9
1. NOMBRE: GUíA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL DE ENFERMERíA EN TOMA DE
PRESION VENOSA CENTRAL (PVC) EN EL SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS
PEDIÁ TRICO.
CÓDIGO: GPAE-E-36
11. DEFINICiÓN
• Definición
La toma de la presión venosa central representa una medida indirecta de la presión
intravascular existente en la aurícula derecha del corazón o en la vena cava. Se utiliza
para valorar el estado funcional del corazón, está relacionada con el retorno sanguíneo y
la capacidad de bombeo del ventrículo derecho, estimar la volemia para un control del
equilibrio hídrico.
La medición se realiza a través de un catéter venoso central que llegue por las venas
cava inferior o superior hasta el ingreso de la aurícula derecha.
El valor normal de la PVC se encuentra en pacientes neonatales valores entre 6-8
mmHg, lactantes entre 8-10 mmHg, y entre 10-12 mmHg en niños mayores.
• Objetivos
- Obtener un parámetro hemodinámica, que nos permita monitorizar la administración de

líquidos, con el fin de mantener una volemia adecuada en pacientes críticos pediátricos.
Adquirió importancia desde 1970 como un parámetro estático para la reanimación con
líquidos. Ernest Starling, entre 1912 y 1914, la vinculó con el gasto cardiaco. (7)
La primera investigación sistemática en lo que respecta a fisiología de la presión venosa
central, su medición y utilidad clínica, fue realizada por el elegante fisiólogo uruguayo J L
Duomarco en Montevideo y por la facilidad de su medición en clínica, la PVC es usada
universalmente en los pacientes hospitalizados crítica mente enfermos. o sometidos a
cirugías complejas para valorar su estado hemodinámico, asumiendo que refleja
específicamente el volumen del líquido intravascular.
Uno de los objetivos más importantes en el monitoreo hemodinámico del paciente

pediátrico crítico es la estimación de la volemia y su respuesta a fluidos. La decisión de
administrar fluidos en medicina crítica se basa en diferentes criterios. Los criterios clínicos,
si bien son parámetros sensibles, son poco precisos y con una especificidad pobre. En los
estudios que valoran estos parámetros como guía en la reposición, se ha obtenido una
mejoría hemodinámica en 50 % de los pacientes con insuficiencia circulatoria aguda.
Fuera de situaciones clínicas típicas (hemorragia aguda, poliuria, diarrea profusa), el
examen clínico no permite detectar con certeza una precarga inadecuada. (10)
En nuestro país, se evidencia estudios relacionados con el uso de la medición de

presión venosa central, tiene protocolos, técnicas de medición y es de vital importancia en
el cuidado de enfermería para determinar y valorar la volemia y tolerancia del paciente a la
- sobrecarga de volumen. Su empleo debe de formar parte para determinar la respuesta

hemodinámica a la reposición de fluidos. Se concluyó que 9 de 10 de los estudios
evidencian que el control continuo de la presión ven osa central ante los estados agudos
• del paciente con alteraciones de la hemodinamia es un elemento terapéutico de gran valor

para el paciente, evita prolongar la perfusión rápida para no tener riesgo de patologías
hemodinámicas, brindando datos oportunos para el manejo y la detección de las mismas,
por lo tanto la medición de la presión venosa central es un dato clínico para asociar a los
demás y no debe ser considerado como un parámetro aislado.(9)
111. RESPONSABLES
• Enfermera(o)
1
IV. INDICACIONES
Indicaciones absolutas
- Alteraciones hemodinámica y del estado de volumen de líquidos.
Indicaciones relativas
-Para valorar la eficiencia de la administración de diuréticos.
-Monitorizar administración de líquidos en pacientes con insuficiencia renal
Contraindicaciones Absolutas
-Trastorno de coagulación o plaquetopenia severa no corregida.
-Lesión o trombosis en las venas de acceso.
Contraindicaciones Relativas
-Infección del catéter o de partes blandas
-Fractura de clavícula (en el abordaje clavicular).
VI. REQUISITOS: CONSENTIMIENTO INFORMADO.
No aplica.
VII. RECURSOS MATERIALES A UTILIZAR
7.1 Equipos Médicos no Fungibles

• Cable adaptador de Transductor de PVC 01 unidad
• Monitor de Multiparametros 01 unidad
• Bomba de infusión 01 unidad
• Coche de procedimiento 01 unidad
7.2 Materiales Médicos Fungibles.
• Paquetes de gasa 7x7 estériles 02 paquetes

• Jeringa de 10cc 01 unidad
• Jeringa de 5cc 01 unidad
• Set de infusión con casetera 01 unidad
• Llave de triple vía 01 unidad
• Kit de monitoreo invasivo de PVC con Domo 01 unidad
- •
•
•
Guantes quirúrgicos
Campo estéril
Mandil estéril descartable
02 pares
01 unidad
01 unidad
• •
•
•
•
•
Apósito
Gorra
Mascarilla quirúrgica
Protector ocular o anteojos propios
Esparadrapo hipo alergénico de 3pulgadas
02 unidades
02 unidades
02 unidades
01 unidad
20-50cm
• Bolsa de segregación de residuos 01 unidad
2
7.3 Medicamentos,
• CINa 0.9% 1000cc
7.4 Otros
• Plumón o lapicero de tinta indeleble azul/rojo 02 unidades

• Ficha de registro de procedimiento 01 unidad
VIII. DESCRIPCiÓNDEL PROCEDIMIENTO

A. Antes:
1. Higienice las manos de acuerdo al protocolo, antes, durante y después del

procedimiento.
2. Prepare equipo y materiales a utilizar.
3, Verifique indicación médica e informe al paciente el procedimiento a realizar en
caso de que esté consciente.
4. Ubique al paciente en posición dorsal completamente horizontal, por lo que se
debe bajar la cabecera y quitar almohadas
5. Verifique la ubicación de la punta del catéter venoso central a través de un
control radiológico de tórax.
6. Use los elementos de protección personal y medidas de barrera; Enfermera( o):
bata estéril, guantes estériles, gorro, mascarilla y lentes. Personal de apoyo:
gorro, mascarilla y mandilón. •
B. Durante:
7. Instale y purgue una línea con cloruro al 9% y conectar a la bomba de infusión.

8, Conecte el transductor de PVC a la solución fisiológica 0.9% y purgar
cuidadosamente el sistema de infusión, evitando presencia de burbujas y aire.
9. Realice la apertura del catéter central en forma aséptica previa desinfección de
las conexiones externas. Utilize un campo estéril para realizar el procedimiento.
10. Compruebe la permeabilidad de la vía central con una jeringa de 5 cm cargado
con cloruro, verificando retorno venoso.
11. Conecte la linea de PVC en la línea distal del catéter central, clampando la línea
del catéter al paciente para evitar retorno venoso.
12. Localice el eje flebostático en la intersección entre la línea media axilar y el cuarto
espacio intercostal y al mismo nivel ubique el transductor.
13. Calibre a Cero (O) en el monitor de Multiparámetros luego giramos la llave de tres
vías, de modo que el Transductor de PVC quede comunicada con el catéter del
paciente y observamos la curva y el valor de la misma en el monitor.
14. Ubique el transductor en el punto O del paciente a nivel de la línea media axilar,
aproximadamente en el 4° espacio intercostal del lado derecho donde ubicaremos
aurícula derecha del paciente.
15. Controle la ausencia de aire o de coágulos en las conexiones de PVC y verificar
de que estén firmemente fijadas. Cierre con apósito estéril las conexiones.
16. Mantiene la línea permeable con una infusión de cloruro 9 % de 1 a 3 cc por hora
- dependiendo del calibre
C. Después:
I
17. Identifique y registre la fecha de la instalación, con un rótulo en la parte proximal
al catéter.
18. Registre la medición obtenida en la hoja de monitoreo y verifique la medición
cuantitativa y gráfica en el monitor multiparamétrico.
20. Posicione
".
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19. Ajuste límites de alarma del monitor
al paciente en fO~P:l'~r~Q,~.
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21. Realice ja nota de enfermería siguiendo criterios de calidad establecidos y
valorando condición del paciente después del procedimiento que se obtuvo el
registro.
IX. COMPLICACIONES:
Complicaciones Acciones de Enfermeria

El tromboembolismo pulmonar
,/
agudo (TEP) es la oclusión súbita de Trombosis y oclusión por ritmo de
una o más' arterias o arteriolas infusión bajo, características del paciente,
pulmonares por trombos (coágulos tipo de solución o material del catéter
sanguíneos) formados en la (más fácil en catéteres de poliuretano).
circulación venosa o en las cavidades
derechas del corazón y que migran al
pulmón. .
La embolia gaseosa vascular es la
,/
insuflación de aire (o de gas Comprobar purgar la línea y el circuito
suministrado de forma exógena) al para la medición de PVC evitando ingreso
sistema vascular arterial o venoso, que de aire o coágulos.
produce efectos sistémicos. ,/
Comprobar conexiones seguras.
,/
Sobrecarga de líquidos Valorar constantemente la PVC así como
la presión arterial ,pulso etc.
,/
Realizar el examen· físico buscando
edemas y auscultación pulrnonar.
,/
Desconexión del sistema Revisión de las conexiones seguras al
momento de instalación,
,/
Verificar constantemente salida de fluido
del circuito instalado.
,/
Obstrucción del catéter Verificar que el catéter no esté acodado.
,/
Cambiar posición de fijación.
,/
Considerar uso de trombol íticos o
fibrinolíticos según indicación médica.
,/
Retirar el catéter si no se resuelve.
,/
Infección local Cuidados de asepsia en la instalación y al
Bacteriemia abrir el circuito.
,/
Retirar el catéter
- ,/
Tomar hemocultivo
4
x. REFERENCIAS BIE}LlOGRÁFICAS
1. Cobos SK,Gonzaga VL Efectividad de la medición de la presión venosa central en la

detección temprana de patologías hemodinámicas.2018. Universidad privada norbert
Wiener.Lima Disponible en:
http://repositorio.uwiener.edu.pe/bitstream/handle/123456789/2807 rrRABAJ O%20AC
AD%C3%89MICO%20Cobos%20Karina%20-
%20Gonzaga%20Luis.pdf?seguence=1 &isAllowed=y
2. Sathish N. Comparación entre la medición no invasiva de la presión venosa central
usando la espectroscopia de infrarrojo cercano con una monitorización invasiva de la
presión venosa central en la Unidad de Cuidados de emergencia [sede web]. India.
Departamento de Anestesiología Cardíaca. 2016. [actualizado el 04 de septiembre del
2018; acceso el 25 de Set. del 2018]. Disponible en:
http://www.annals.in/article.asp?issn=0971-
9784; year=2016; volume=19; issue=3; spage=405;epage=49;aulast=S athish
3. Hahn R. Presión ven osa central como un complemento a la optirnización del volumen
guiado por flujo después de la inducción de anestesia general. [sede web]. Polonia.
Anaesthesiollntensive Ther. 2016. [actualizado el15 de julio del 2018. Disponible en:
https://journals. viamedica. pl/anaesthesiology intensivetherapy/article /view/42478
4. Sanfilippo F. Monitorización de la presión venosa central mediante catéteres centrales
periféricos o centrales: revisión sistemática y metanálisis [sede web]. EEUU.
SpringerPlus.2017. [actualizado el10 de agosto del 2018;. Disponible en:
https://www.epistemonikos. org/es/documents/8a2ebe 7bcf67bOa82f2
35f9bad7078f21 a1 adb7e?doc lang=es
5. Mertz K. Disminución de la presión venosa central: efecto sobre el gasto cardíaco
[sede web]. Chile. Revista Chilena de Cirugía. 2017. Acceso el14 de Abril. del 2021].
Disponible en: https://scielo.conicyt.cl/pdf/rchcir/v69n4/art08.pdf
6. Slideshare.Presion venosa central.2017.Disponible
en: https://es.slideshare.netldiana 19921 /presion-venosa-central-54187 426
7. Nieto PO.Het al".Fluidoterapia intravenosa guiada por metas. Med Int Méx.
[lnternet]2019 marzo-abril;35(2):235-250. [Citado el 20 de abril del 2021]; Disponible
en: https://doi.org/10.24245/mim. v35i2.2337
8. Asociación Española de Pediatría. Anales de Pediatría. Vol 88, Núm 5. [Internet], 2018.
[Citado el 20 de abril del 2021]; Disponible en:
https://www.analesdepediatria.org/es=Quias-ingreso-alta-triage-unidades-articulo-
S1695403317304186
9. Concha PC. "et al". Disminución de la presión ven osa central: efecto sobre. el gasto
cardíaco.[lnternet]Rev Chil Cir.2017,69(4):310-314[Citado el8 de abril del 2021];
Disponible en: https://scielo.conicyt.cl/pdflrchcir/v69n4/art08.pdf
10. Torres R, Marín L, Gallego J. Cuidados de Enfermería en los Accesos Vasculares.
Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz SESo [Internet], 2018. [Citado el 09 de
enero 2021]; Disponible en:
https://www.areasaludbadajoz.com/Calidad y Seguridad 2016/Cuidados enfermeria
accesos vasculares.pdf
11. Rodríguez PC, Piriz AA, Díaz ÁH. Correlación entre los valores de la presión venosa
central y los índices ecográficos de la vena cava inferior en pacientes pediátricos
críticos.2019. Med Intensiva y Emergencia. Disponible
en::http://www.revmie.sld.cu/index.php/mie/article/view/616/html
-
I
5
XI. ANEXO
Anexo 1
LISTA DE CHEQUEO DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL DE ENFERMERIA EN TOMA DE

PRESION VEN OSA CENTRAL (PVC) EN PACIENTES HOSPITALIZADOS EN CUIDADOS
INTENSIVOS PEDIÁ TRICOS.
Nombre:
Fecha: Hora de Inicio' Hora de Termino:
CRITERIOS SI NO
Antes:
1. Higieniza las manos de acuerdo al protocolo, antes, durante y después del

procedimiento.
2. Prepara el equipo y materiales a utilizar.

3. Verifica indicación médica e informe al paciente el procedimiento a realizar
en caso de que esté consciente.
4. Ubica al paciente en posición dorsal completamente horizontal, por lo que
I se debe bajar la cabecera y quitar almohadas .
5. Verifica la ubicación de la punta del catéter venoso central a través de un
control radiológico de tórax.
6. Usa los elementos de protección personal y medidas de barrera;
Enfermera(o): bata estéril, guantes estériles, gorro, mascarilla y lentes.
Personal de apoyo: gorro, mascarilla y mandilón.
Durante:
7. Instala y purga una línea con cloruro al 9% y conectar a la bomba de

infusión.
--
8. Conecta el transductor de PVC a la solución fisiológica 0.9% y purgar
cuidadosamente el sistema de infusión, evitando presencia de burbujas y
aire.
--
9. Realiza la apertura del catéter central en forma aséptica previa
I
desinfección de las conexiones externas. Utiliza un campo estéril para
realizar el procedimiento.
10. Comprueba la permeabilidad de la vía central con una jeringa de 5 cm
cargado con cloruro, verificando retorno venoso.
11. Conecta el transductor de PVC en la línea distal del catéter central,
clampando la línea del catéter al paciente para evitar retorno venoso.
12. Calibra a Cero (O) en el monitor de multiparametros luego giramos la llave
de tres vías, de modo que el Transductor de PVC quede comunicada con
el catéter del paciente y observamos la curva y el valor de la misma en el
monitor.
- 13. Ubica el transductor en el punto O del paciente a nivel de la línea media

axilar, aproximadamente en el 4° espacio intercostal del lado derecho
donde ubicaremos aurícula derecha del paciente.
• 14.
15.
Controla la ausencia de aire o de coágulos en las conexiones de PVC y
verificar de que estén firmemente fijadas. Cierre con apósito estéril las
conexiones.
Mantendrá la línea permeable con una infusión de cloruro 9 % de 1 a 3 cc
por hora dependiendo del calibre
Después:
l/y --
16. Identifica y registra la fecha deJa~~talación, conun.rótulo en la parte
oroxirnal al catéter. /-<:.- --:' .
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17. Registra la medición obtenida en la hoja de monitoreo y verifique la
medición cuantitativa y gráfica en el monitor.
18. Ajusta límites de alarma del monitor
19. Posiciona al paciente en forma confortable.
20. Realiza la nota de enfermería siguiendo criterios de calidad establecidos y
valorando condición del paciente después del procedimiento que se obtuvo
el registro.
> DEL 80% EL PORCENTAJE DE ACIERTOS
FIRMA Y SELLO DEL EVALUADOR FIRMA Y SELLO DE LA EVALUADA
-
I
7
Anexo 2
PREStON VENOSA CENTRAL

r --¡
I (PVC):es la presión registrada desde la aurícula I
i derecha o de la vena cava superior. Idealmente I
I se mide en la unión de la vena cava superior y
I la aurícula derecha por medio de un catéter I
I venoso central o un catéter de Swan-Ganz,
I refleja el equilibrio de tres aspectos: volumen I
I intravascular, la capacitancia venosa y la
función ventricular derecha. En un individuo
I sano, con respiración espontánea y normal, la
PVC fluctúa de ta 7 mmHg, I
I
1
1- ~
I SISTEMA DE TOMA DE Pvc¡I'¡'111 Solución 0.9 %
I • TRANSDUCTOR Sto2
pvc
98
I • PROLONGADOR (Cable adaptador de Fe 78
I
•
Tran~ductor)
CATETER VENOSO CENTRAL
I
I
c.~ O
• I
lr~n,,"!('O'~,.
",
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I MATERIALES
--~~---~~--~t-tl
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-
I
• Monitor Multiparámetros
•
• Cable adaptador de Transductor

de PVC
• Transductor de PVC Electrónico
I
-
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. - "
8
· .'
MEDICION DE LA PVC
Por ellumen distal del catéter venoso central,

vamos a realizar la medición de PVC., ya que
es el que llega hasta la puerta de la aurícula
derecha.
Localice el eje flebostático en la intersección
entre la línea media axilar y el cuarto espacio
intercostal
El eje flebostático es la proyección anatómica
de la aurícula derecha al tórax del paciente;
está en la línea medio axilar en el cuarto
espacio intercostal siendo la referencia para la
ubicación del transductor externo
ONDA DE PVC
La curva de la onda de PVC se compone de 1 Onda a. ontracclón lUrl\:ulJr

tres partes:
-Onda a: contracción auricular
1 Onda c: ,ontr3CCtÓn t 0\ lumelr
-Onda e: cierre de la válvula tricúspide Vtnlflcular
-Onda v: llenado auricular con la sístole 1 Onda v. llenado auricular
ventricular
El valor normal de la PVC se encuentra en
1 ~no x' relajacitn auricular
pacientes neonatales valores entre 6-8 mmHg, 1 SellO~' a¡xrrura \'álwla A·V
lactantes entre 8-10 mmHg, y entre 10-12
mmHg en niños mayores.
INTERPRETACiÓN DE LA PVC
El aumento de la pvc (valor por encima de 12
mmhg), significa:
-aurnento del retorno venoso debido a estados
(~ que causan hipervolemia
-función cardíaca deprimida
-taponamiento cardíaco
-hipertensión pulmonar
-vasoconstncción
La disminución de la pvc (valor por debajo de 6
mmhg), significa:
-reducción del retorno venoso e hipovolemia
-pérdida del tono venoso por vasodilatación
(sepsis)
9
1. NOMBRE: GUíA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL DE ENFERMERíA EN
PREPARACiÓN Y ADMINISTRACiÓN DE SOLUCIONES HIPERTÓNICAS A PACIENTES
PEDIÁTRICOS HOSPITALIZADOS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS.
CÓDIGO: GPAE-E37
11. DEFINICiÓN
• Definición
Conjunto de actividades orientadas a la preparación y administración de soluciones

hiperosmolares intravenosos cuya osmolalidad supera a 290 mosml/kg (solución salina
hipertónica, solución glucosada hipertónica y solución coloidal) al paciente pediátrico en
estado crítico, suministrado mediante perfusión intravenosa intermitente o continua.':"
• Objetivos
Lograr una acción específica en el organismo del paciente pediátrico en estado crítico,
mediante la administración correcta por vía intravenosa de soluciones hipertónicas
salinas, glucosadas, y/o coloidal; garantizando la biodisponibilidad completa del
fármaco para obtener una mayor eficacia, minimizando los errores durante la
preparación y administración de las soluciones hiperosmolares.
- Estandarizar el Procedimiento Asistencial de Enfermería en preparación y.

administración de soluciones hipertónicas a pacientes pediátricos hospitalizados en la
Unidad de Cuidados Intensivos, mediante la aplicación práctica de la guía y la toma de
decisiones oportunas al realizar el procedimiento, minimizando las complicaciones.
La administración de medicamentos, es una actividad cotidiana y de responsabilidad

legal del Profesional de Enfermería, en todas las Instituciones Prestadoras de salud. En la
práctica institucional, es evidente que surjan dudas durante la preparación y
administración de medicamentos , por ello el Profesional de Enfermería debe ser
competente, con capacidad cognitiva sobre farmacología y farmadinamia de los
medicamentos, factores fisiológicos y variables individuales que afectan la acción de los
medicamentos, así como aspectos legales que involucran una mala. práctica del
procedimiento; capacidad procedimental para realizar con destreza y habilidad las
actividades concernientes al procedimiento y aptitudes para interactuar con el paciente.t"
Medicamentos administrados erróneamente pueden causar perjuicios/daños al

paciente, debido a factores como incompatibilidad farmacológica, reacciones indeseadas,
interacciones farmacológicas, entre otros."
Es asi que en la UCIP del HNCH, el profesional de Enfermería es la persona

responsable de la administración de medicamentos diversos y por diferentes vi as. Dentro
de los medicamentos que administra se encuentran: la solución salina hipertónica,
solución glucosada hipertónica y/o solución coloidal.
La solución salina hipertónica (CINa al 3%, 7.5%, etc.), ejercen mayor presión osmótica
que la que se encuentra en el plasma sanguineo, aumenta la concentración de solutos del
plasma, extrae el agua de las células y la lleva al compartimiento extracelular para restituir
- el equilibrio osmótico; favoreciendo

intravascular y del compartimiento
el paso de agua del compartimiento extravascular
intracelular al extracelular. Es efectiva en el manejo de
la disminución de la presión intracranial56.7
al
I La solución glucosada hipertónica (Dextrosa 10%, hasta al 50%), aportan energia y

movilizan sodio desde la célula al espacio extracelular y potasio en sentido opuesto. La
glucosa produciría una deshidratación celular, atrapando agua en el espacio
intravascular."
\
El empleo de soluciones intravenosas hiperosmolares, implica riesgos importantes por lo
que se requiere una continua evaluación de la situación hemodinámica del paciente,
valorando especialmente la aparición de signos de sobre aporte de agua o electrolitos. En
la práctica, la monitorización puede efectuarse con tres elementos de juicio: Signos clínicos,
datos de Laboratorio y datos de monitorización invasiva.
En lo posterior el cumplimiento de este procedimiento asistencial de Enfermería será

verificado mediante la aplicación de la Lista de chequeos (Anexo 01).
111. RESPONSABLES
• Enfermera( o)
IV. INDICACIONES
Indicaciones absolutas
• Solución salina hipertónica: Paciente con HTE secundaria a TEC y con PIC elevado,
pacientes con hiponatremia sintomática.
• Solución glucosada hipertónica: Pacientes con hipoglucemia y con requerimiento de
calorías para las necesidades metabólicas y suministra agua para el organismo.
• Solución coloidal (albúmina humana al 20%): Pacientes con síndrome nefrótico , e
hipoalbuminemia sintomática, insuficiencia hepática.
Indicaciones relativas
No aplica.
Contraindicaciones absolutas
• Solución salina hipertónica: Hipernatremia, hipercloremia

• Solución glucosada hipertónica: Hiperglucemia, intolerancia a carbohidratos. Pacientes con
anuria, hemorragia intracraneal o intraespinal y en el delirium tremens cuando existe
deshidratación.
• Solución coloidal (Albúmina 20%): Insuficiencia cardíaca descompensada, hipertensión
arterial, varices esofágicas, anuria renal y post- renal.
Contraindicaciones relativas
• Solución coloidal: Pacientes deshidratados, a no ser que reciban conjuntamente otros

fluidos.
VI. REQUISITOS: CONSENTIMIENTO INFORMADO.
No aplica.
VII.
-
RECURSOS MATERIALES A UTILIZAR
7.1 Equipos biomédicos
• •
•
Monitor multiparámetros
Bombas de infusión
7.2 Material médico no fungible
2
7.3 Otros
• Solución indicada (CINa 0,9%, 20%; Dextrosa 5%,10%,33% y/o 50%; agua destilada)
• Medicamento indicado (Albúmina humana al 20%)
• Jeringas 5cc, 10cc, 20cc.
• Agujas descartables
• Equipo micro gotero de infusión
• Set de infusión con casetera
• Línea de bomba jeringa
• Gasas 7.5 x 7.5cm.
• Guantes estériles
• Mascarilla quirúrgica
• Gorro.
• Lentes
• Campo estéril
• Alcohol al 70%
• Material adhesivo
• Recipiente de deshecho de punzocortantes.
• Lapicero rojo/azul.
• Plumón indeleble.
• Calculadora
VIII. DESCRIPCiÓN DEL PROCEDIMIENTO
A. Antes:
1. Verifique prescripción médica.

2. Realice higiene de manos.
3. Valore al paciente de manera holística e informe el procedimiento a realizar.
4. Verifique y asegure permeabilidad de dispositivos intravenoso (CVC-CVP) en uso.
5. Prepare el equipo y material necesario para realizar el procedimiento.
6. Coloque al paciente en posición cómoda, previniendo riesgo de caída.
7. Emplee el EPP (gorro, mascarilla, y guantes).
B. Durante:
8. Realice higiene de manos.

9. Efectúe el cálculo de soluciones según fórmula. (Anexo 02).
10. Prepare solución indicada (salino hipertónico, glucosa hipertónica y/o albúmina 20%)
en dispositivo seleccionado (set de infusión, equipo micro gotero o línea jeringa).
11. Inserte en los dispositivos de infusión (bombas de infusión).
12. Realice la conección del dispositivo de infusión con la vía venosa según GPAE
Mantenimiento de CVC y CVP.
13. Programe las dosis y la velocidad de infusión en los dispositivos y equipos de infusión
intermitente o continua (Anexo 03)
14. Reevalúe la permeabilidad de vía venosa, velocidad y dosis de infusión programado.
- C. Después:
15.
16.
Acomode al paciente en posición confortable y segura.
Retire los dispositivos y material descartable en dispositivos de eliminación.
I 17. Rotule en los equipos de infusión la solución preparada, concentración y fecha.
18. Evalúe la respuesta al medicamento administrado.
19. Realice la higiene de manos.
20. Registre el procedimiento en los registros de Enfermería.
3
IX. COMPLICACIONES: ,
--
Complicaciones Acciones de Enfermería
Complicaciones derivadas de la
técnica: • Retirar catéter venoso.
• Calcular correctamente la dosis de la
• Flebitis irritativa y/o séptica solución y tiempo a infundir.
• Extravasación • Monitorear signos vitales, de infección
• Embolismo gaseoso y de dolor.
• Vigilar y evaluar evolución de zona de
extravasación.
-
Complicaciones derivadas del
volumen peñundido: • Informar al médico intensivista
cambios cardio respiratorios
• Insuficiencia cardiaca identificados.
• Edema agudo de pulmón • Asegurar evaluación médica.
• Edema cerebral • Administrar medicamentos prescritos.
-
I
\
x. REFERENCIAS BIBpOGRÁFICAS
1. Martín J, Arias J, San pedro J, Herrero A. Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados

Críticos: Fluidoterapia. UNI Net. [Citado el 20 de abril del 2021]. Disponible en:
https:l/www.uninet.edu/tratado/c060206.html#6.2
2. Sagalés M. Equilibrio hídrico. Balance de fluídos. SEFT. Congreso Nacional.jlnternet),

2017. [Citado el 20 de abril del 2021); Disponible en:
https:l/www.sefh.es/eventos/62congresolimg/NUTRICION-2 Maria Sagales.pdf
3. Concha L, Silva G._Conocimiento de administración de medicamentos por vía endovenosa

de los estudiantes de sexto, séptimo y octavo semestre de Enfermería en una Universidad
del Nororiente de Colombia. [Trabajo Académico para optar el Título de Especialista en
Auditoria]: Universidad Autónoma de Bucaramanga. Facultad de Medicina.2018. [Citado
el 20 de marzo 2021). Disponible en:
https://repository.ces.edu.co/bitstream/1 0946/4205/1 /Conoci m iento%20Ad m inistraci %C3
% B3n %20 Med icamento%20V%C 3%ADa%2 O Endovenosa. pdf
4. Odnicki D, Renata C, Inocenti A, De Bortoli S. Preparación y administración de

medicamentos: análisis de cuestionamientos e informaciones del equipo de Enfermería.
Rev. Latino-Am. Enfermagem vol.15 nO.5 Ribeiráo Preto Sept./Oct. [Citado el 20 de abcil
del 2021); Disponible en:
http://www.scielo.br/scielo. php?pid=S01 0411692007000500020&script=sci arttext&tlng=
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https:l/eselavega-cundinamarca.gov.co/wp-contentluploads/2020/05/PROCEDIMIENTO-
PARA-LA-ADMINISTRACION-DE-SOLUCIONES-EN-TRANSPORTE-ASISITENCIAL-
BASICO.pdf
6. Empendium. Manual MIBE: Fluidoterapia intravenosaJCitado el 20 de abril del 2021);

Disponible en:
https:l/empendium.com/manualmibe/chapter/B34.IV.24.63.
7. Fandiño W. Suero salino hipertónico: un método sencillo, práctico y seguro para su

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2021); Disponible en:
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articu lo-suero-salino-h ipertonico-u n-metodo-S2 013 52461500032X
8. Gainza S, Martínez Y, Hernández C, Gainza O, Blanco B. Empleo de solución salina

hipertónica en el transoperatorio de tumores cerebrales. Anest. Méx. vol.28 nO.1.
[lnternet),201§._[Citado el 20 de abril del 2021]; Disponible en:
http://www.scielo.org.mx/scielo. php?script=sci arttext&pid=S2448-87712016000100004
9. Muñoz M, Jaime L, Pérez A, García A, Gómez A. Fluidoterapia intravenosa en urgencias

y emergencias._[Citado el 20 de abril del 2021); Disponible en:
- http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y%20Emerg
encias/flu ido. pdf
5
-,
XI. ANEXOS
Anexo 01
Lista de chequeo del Procedimiento Asistencial de Enfermería en preparación y

administración de soluciones hipertónicas a Pacientes Pediátricos hospitalizados en la
Unidad de Cuidados Intensivos
Nombre del paciente W de cama W HCI. Fecha .
ACTIVIDAD CUMPLE
SI NO
Antes
-
---~----_. ~-- ---..-
1. Verifica prescripción médica. _._-
.. -- -----
2. Realiza higiene de manos.
3. Valora al paciente de manera holística e informe el procedimiento a realizar. --
4. Verifica y asegura permeabilidad de dispositivos intravenoso (CVC-CVP) en uso. ---
5. Prepara el equipo y material necesario para realizar el procedimiento.
6. Coloca al paciente en posición cómoda, previniendo riesgo de caída.
...2.... Emplea el EPP (gorro, mascarilla, lentes y guantes). ----
Durante
_. -- ----- ._---_ .. -
8. Realiz~~ne de manos.
9. Efectúa el cálculo de soluciones según fórmula. (Anexo 02).
10. Prepara solución indicada (salino hipertónico, glucosa hipertónica y/o albúmina
20%) en dispositivo seleccionado (set de infusión, equipo micro gotero o línea
jeringa). --
11.lnserta en los d.ispositivos de il}fusión (bombas de infusión). --
12. Realiza la conección del dispositivo de infusión con la vía venosa según GPAE
Mantenimiento de CVC y CVP. . -- --_ .. __ .
13. Programa las dosis y la velocidad de infusión en los dispositivos y equipos de

_~sión .iQ.termi!ente o ~ontin~.9 (Anexo ~ __ ._----- --'--- -----
14.Reevalúa la permeabilidad de vía venosa, velocidad y dosis de infusión
__""""'programado r--.--.
Después
f-----.--. 1-----
15.Acomoda al paciente en posición confortable y segura.
16.Retira los dispositivos y material descartable en dispositivos de eliminación . .. _.- --- f--.-- ..-
•...17. Rotula en los equipos de infusión la solución preparada, concentración y fecha. -------
18. Evalúa la resp~esta al medicamento administrado.
-- 1-----
. 19. Reªliza la higiene de manos. --- -- __ 0-
20. Registra~rocedimiento en los registros de Enfermería. ..- --- --_ ...... -
-
I
Evaluador Evaluado
\
Anexo 02
Cálculo de soluciones a emplear en la preparación de soluciones hiperosmolares
CF*VF= C1*V1+ C2*V2
Donde:
CF Concentración final
VF Volumen final
C 1.. Concentración de la 1ra solución
C2 Concentración de la 2da solución
V1... Volumen de la 1ra solución
V2 Volumen de la 2da solución
Ejemplo: Preparar Dextrosa al 20% 300cc.

Se cuenta con Dextrosa al 50% y Dextrosa al 5%
Reemplazando la fórmula: CF*VF= C1*V1+ C2*V2
20(300) =50(x) + 5(300-x)

f'~~-;~ V1... ... x
6000 =50x + 1500- 5x I VF..... 300 e2 5
6000 =45x + 1500
4500 = 45x V2 (300-X)
~O
100 = x ------------------
Entonces se empleará: Dextrosa al 50% 100cc

Dextrosa al 5% (300-100) = 200cc
Se obtendrá: 300cc de Dextrosa al 20%.
-
I
7
Anexo 03
Infusiones continuas e intermitentes de las soluciones hiperosmolares
Solución Infusión Infusión Vía de

continua intermitente administración
Salino hipertónico si si Periférica
hasta el 3% Central
Salino hipertónico - si Central
mayor a13%
Glucosado si si Central
hipertónico
Albúmina al 20% si Periférico
Central
-
I
\
1. GUíA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL DE ENFERMERíA EN ADMINISTRACiÓN
DE NUTRICiÓN PARENTERAL EN PACIENTES CRíTICOS PEDIÁTRICOS.
CÓDIGO: GPAE-E-38
11. DEFINICiÓN
• Definición
Es un procedimiento de enfermería que consiste en la administración de la

nutrición parenteral como tratamiento terapéutico invasivo de soporte nutricional. Este
tratamiento suministra energía y nutrientes como (hidratos de carbono, lípidos,
nitrógeno, agua, electrolitos, oligoelementos y vitaminas) que se administran
directamente al organismo por la vía endovenosa generalmente acceso central,
obviando con ello el proceso digestivo y filtro hepático 1,2,3.
La nutrición parenteral (NP) es un tipo de nutrición artificial útil en los niños

críticos en los que está contraindicada la nutrición enterar. El reparto de los macro y
micronutrientes debe ser equilibrado y ajustado a la tolerancia del paciente e implica
una estrecha monitorización clínica, analítica y una adecuada vigilancia de las
complicaciones 4.
• Objetivos
- Estandarizar criterios de atención de enfermería en la administración de la
nutrición parenteral en los niños de la UCIP.
- Garantizar la calidad de los cuidados de enfermería contribuyendo mejorar el
estado nutricional del paciente, minimizando los riesgos asociados con la
administración de la nutrición parenteral,
- Prevenir complicaciones asociadas con la administración de la nutrición
parenteral en pacientes de la UCI pediátrica
• Aspectos Epidemiológicos
En un estudio sobre el Conocimiento del personal profesional de enfermería

sobre los cuidados en la administración de nutrición parenteral en la Paz - Bolivia,
se utilizó el método descriptivo, comparativo, cuantitativo, teniendo como muestra
un total de 81 profesionales de enfermería de 3 instituciones de salud a las que se
aplicó una encuesta y se obtuvo que el 76.3 % conoce el concepto de nutrición
parenteral total, el 95 % de las enfermeras sabe que los cuidados se realizan antes,
durante y después de la administración de la infusión, pero solo refieren como
promedio 4 (19 %) de los 21 cuidados que se deben realizar, 57 % de la población
de estudio refiere que en su institución no cuentan con un protocolo para la atención
a estos pacientes, así también nombran como promedio solo a 2 profesionales del
- equipo de terapia nutricional 5.
•
Un porcentaje importante de los niños que ingresan a las unidades de cuidados
intensivos pediátricos (UCIP) presentan ya malnutrición, entendido este término no
sólo como desnutrición sino también como sobrepeso y obesidad. Múltiples estudios
recientes, han reportado una prevalencia entre 20 y 47% de malnutrición en niños
críticos, aproximadamente el 13% de los pacientes de UCIP se han reportado como
obesos o con sobrepeso en su admisión; en otros estudios la incidencia de
malnutrición en el niño crítico varía entre un 40 y un 70% es por ello por lo que el
soporte nutricional entonces debe formar parte.dela estrategia terapéutica desde el
inicio en todo niño grave efYÚña,oCIP 6. . /-; _
,(?;;);~¡.(\~! 1
\'Ó<~1\ \ ("'r/,/
'<.~ \",.~,--_///
.' .... --._-~---
En el servicio de cuidados intensivos pediátricos en el año 2019, ingresaron 211
pacientes de los cuales aproximadamente el 80% necesitaron nutrición parenteral,
se colocaron 23 CVC y 7 PICC; principalmente el PICC por tiempo prolongado
debido a la condición crítica y/o debido a cirugías gastrointestinales del paciente que
prolongaba su estancia hospitalaria 7.
111. RESPONSABLE
• Licenciada de Enfermería de UCI Pediátrica.
IV. INDICACIONES
Indicaciones Absolutas
• íleo paralítico: Paralítico, postquirúrgico, funcional, obstructivo, por hipopotasemia,

peritonitis.
• Resección intestinal amplia: Vólvulo Brida Enfermedad de Hirschprung.
• Malformaciones digestivas: Gastrosquisis, onfalocele gigante, atresia anal o intestinal,
malrotación.
• Patología digestiva: Diarrea prolongada y síndrome de malabsorción o malnutrición
severa, enfermedad inflamatoria intestinal, enterocolitis necrotizante, pancreatitis,
pacientes que no responden a la nutrición enteral y/o tienen altas demandas
metabólicas.
• Requerimientos nutricionales especiales: Estados hipercatabólicos, recién nacidos
prematuros, distrofias nutritivas.
• Otros: quilotórax de alto débito 3,4.
Indicaciones Relativas
• No aplica
Contraindicaciones Absolutas
• Tratamiento anticipado, menos de 5 días de ayuno en enfermedad, si malnutrición

severa.
• Tracto intestinal funcionante que no requiere reposo.
• Imposibilidad de acceso venoso.
• Pronósticos que no se beneficien de un soporte nutricional agresivo 8
Contraindicaciones Relativas
• • No aplica
I VI. REQUISITOS: CONSENTIMIENTO INFORMADO

• No aplica
7.1 Equipo Biomédico

• Bomba de infusión
2
7.2 Material M~dico no Fungible
• 01 Mesa de mayo o mesa rodante
7.3 Material médico Fungible

• 01 Equipo de EPP
• 01 par de guantes estériles adicionales
• 01 campo estéril mediano
• 01 apósito estéril o campo pequeño
• 05 gasas estériles de 7 cm X 7 cm
• 01 set de infusión radiopaco
• 01 filtro de 1.2 micras o 0.22 según corresponda
• 01 esparadrapo
• 02 jeringas de 5 cC,1cc.
7.4 Medicamentos
• 01 bolsa de nutrición parenteral

• 01 botella de cloruro de sodio 0.9%
• 01 frasco de heparina SOOOUI/ml
• 01 solución antiséptica de alcohol
7.5 Otros
• 1 lista de verificación
• 1 hoja de monitoreo de enfermería
• 1 tablero
• 1 lapicero
VIII. DESCRIPCiÓN DEL PROCEDIMIENTO
8.1. Antes del procedimiento
1. Realice higiene de manos

2. Colóquese EPP
3. Prepare el área estéril en la mesa de mayo con el campo estéril.
4. Descubra el apósito o campo estéril que cubre el catéter.
5. Coloque la bolsa de NP y abra los envases de las gasas, jeringas, set, filtro y
deposítelos sobre el campo estéril (ver anexo 4, 5)
6. Verifique la integridad de la bolsa de NP y su contenido, conexión y filtro (éstos
vienen conectados a la bolsa por la unidad de NP)
7. Purgue el sistema de infusión
8. Cuelgue la bolsa de NP, programe el volumen y velocidad de la infusión
9. Descarte los guantes
8.2 Durante el procedimiento
• 10. Realice un segundo lavado de manos con clorhexidina al 2 %

11. Colóquese nuevos guantes estériles
I 12. Valore el sitio de inserción del catéter y proceda a realizar la limpieza del catéter si
amerita según guía.
14. Limpie con gasa empapada de alcohol el extremo distal del catéter de NP.
15. Clampe el catéter y desconecte la NP anterior, con gasa estéril embebida en
solución antiséptica (alcohol al 70%). En caso de NP cíclica desclampe y retire 1 cc
de la solución heparinizada administrada con anterioridad y administrar 2cc de
cloruro de sodio, clamfj'f~~,~te (~;r~f)8~~3).,
IJ V'B' 'r) /..;::~'\

W (:(.\\!~~~U) ,,->,~
""".'
3
'... --...---_ ...- /,'

16. Conecte el extremo distal de la línea de infusión de NP nueva en el catéter de NP.
17. Proteja la conexión con gasa estéril seca, luego proteja con apósito o campo
pequeño estériles y asegure con esparadrapo.
18. Desclampe el catéter y la línea de infusión e inicie la infusión programada
8.3 Después del procedimiento
19. Finalice la nutrición parenteral cíclica heparinizando el catéter (ver anexo 3) o con
cloruro de sodio 0.9% según indicación médica: previo lavado de manos, uso de EPP,
manteniendo la asepsia.
20. Retire y descarte el material sucio
21. Tome la glucosa capilar (ver anexo 3)
22. Realice el monitoreo hemodinámico, balance hídrico estricto.
23. Monitoree posibles complicaciones relacionadas con la administración de NP.
24. Retire su EPP
25. Realice lavado de manos
26. Anote en el kardex de enfermería del paciente: la hora del inicio, cambio de la mezcla,
la vía de administración, el volumen de líquido a infundir y la velocidad de infusión.
27. Registre en la lista de verificación 8.9.10.11 (ver anexo 1)
RECOMENDACIONES
• Verificar la ubicación del catéter antes de administrar la NP.

• Se realizará el recambio de NP y todo el sistema cada 24 horas y
aproximadamente a la misma hora.
• Se recepcionará diariamente la bolsa de NP envuelto en un campo estéril y en un
cooler, por parte de la unidad de preparación de nutrición parenteral la cual se
guardará en la refrigeradora en un recipiente limpio y desinfectado hasta su uso.
• Retirar la bolsa de la refrigeradora entre 20 y 30 minutos antes de efectuar el
recambio de NP y conservar a una temperatura entre 2° a 8°C.
• Verifique los datos del paciente, fecha de producción, caducidad y formulación de
la etiqueta de la nutrición parenteral,
• Cuente con el apoyo del técnico de enfermería o enfermera.
• Valorar contenido homogéneo de la bolsa de NP: En la bolsa de aminoácidos
observar la presencia de precipitados o turbidez. En la bolsa con lípidos observar
si existe una capa de crema en la superficie de la mezcla o hay grumos en la
misma o si se visualiza una capa o glóbulos de aceite. En cualquiera de los casos
anteriores, NO administrar la bolsa y consultar inmediatamente al médico
responsa ble.
• No administrar medicamentos por el catéter de NP
• Rotular el sistema de infusión y campo con esparadrapo indicando NPT
• Si se contamina alguna parte del equipo o hay fugas, cambiar todo el sistema.
• Recuerde antes de manipular el catéter mantenga las medidas de bioseguridad,
uso de EPP y lavado de manos quirúrgico.
- IX. COMPLICACIONES
COMPLICACIONES ACCIONES I PREVENCION
• MECÁNICAS: Desplazamiento, rotura o

retirada accidental, obstrucción,
Trombosis venosa central
• Valorar y mantener una fijación
adecuada del punto de inserción según
guía.
• Medir la parte externa del catéter
• Valorar la ubicación del catéter por RX.
• Informar al asistente en caso de rotura
d-c:~léter.
4
, • Prevenir la obstrucción con suero
fisiológico.
• Heparinizar el catéter según guía
(anexo 3)
• Valorar la zona pericatéter y/o
extremidad (en caso de PICC)
• Valorar la presencia de infiltraciones.
• Valorar los niveles de glucosa y

METABÓLlCAS: Hiperglucemias, electrolíticos, perfillipídico, bioquímico,
hipoglucemias, desequilibrio electrolítico albúmina y proteínas totales.
• Valorar arritmias (EKG) o posibles
convulsiones por hipoglucemia.
• Administrar dextrosa o insulina según
indicación médica.
• Reponer déficit electrolítico según
indicación médica.
• Verificar los volúmenes a infundir y la
velocidad de infusión por hora.
INFECCIOSAS • Mantener las medidas de
bioseguridad, lavado de manos y uso.
de EPP.
• Cambiar la NP y conexiones cada 24
horas.
• Monitorear T" > 38°, dolor, eritema o
salida de secreción purulenta del
punto de inserción
• Informar e iniciar tratamiento según
prescripción.
PSICOSOCIALES: ansiedad, estrés • Informar al paciente del
procedimiento, según el grado de
comprensión y de consciencia
• Facilitar el informe médico al familiar.
• Mantener un ambiente agradable.
• Favorecer la compañía del familiar en
lo posible y acorde a la situación de
enfermedad del paciente.
-
I
,
x. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Jiménez M, Calvo 1, Díaz J, et al. Guía del proceso enfermero en nutrición enteral.
FINECUN. [internet] Barcelona 2019 [consultado 2021 Apr 5]
Disponible en: https://www.adenyd.es/wp=contenUuploads/2020/02/Copia-de-
Proceso enfermero NP 03.pdf.
2. Pedrón C, Cuevas-Mons M, Galera R, et al. Guía de práctica clínica

SENPE/SEGHNP/SEFH sobre nutrición parenteral pediátrica. Nutr Hosp [internet]
2017 [consultado 2021 Apr 12]; 34 (3): 745-58. Disponible en:
https://www.redalyc.org/articulo.oa?id=309251456034.
3. Lama R Nutrición parenteral en pediatría [internet]. Barcelona. Glosa SL; 2016

[consultado 2021 Apr 6). Disponible 'en: https://www.seinap.es/wp-
contenUuploads/20 17/02/nutricion-parenteral-en-ped iatria. pdf.
4. Solana M, Montero R, García M. Protocolo de: Nutrición parenteral en el niño en estado

crítico [internet]. España: Sociedad y fundación española de cuidados intensivos
pediátricos SECIP; 2020 [consultado. 2021 Apr 14).
Disponible: https://secip.com/wp-contenUuploads/2020/07 /Nutrici%C3%B3n-
parenteral-en-el-paciente-ped i%C3%A 1trico-cr%C3%ADtico. pdf.
5. Aliaga J, Ibáñez C. Conocimiento del Personal Profesional de Enfermería sobre los

cuidados en la administración de nutrición parenteral total en tres Instituciones de
Salud de la seguridad social de la ciudad de la Paz UMSA [internet) 2018 [consultado
2021 Apr 11). Disponible en:
http://repositorio.umsa.bo/xmlui/handle/123456789/20728.
6. Cieza L. Soporte nutricional en el Paciente Pediátrico Crítico. Rev Fac Med Hum
[internet) Perú [consultado 2021 Apr 13) 2018; 18(4):84-87. Disponible en:
http://revistas.urp.edu.pe/index.php/RFMH.DOI10.2S176/RFMH.v18n4.1737 .
7. Minsa, Hospital Cayetano Heredia. Indicadores de la Unidad de Cuidados Críticos,

UCI pediatría. Libro de ingresos y egresos de UCIP. Cuaderno de reporte de
enfermeras 2019 Hospital Cayetano Heredia.
8. Manrique 0, Clemente F, Mateo M. Nutrición parenteral pediátrica. HGUA [internet)

2018 [consultado el 2021 Apr 6). Disponible en; https://serviciopediatria.com/wp-
contentluploads/2020/02/ProtocoloNUTRICI%C3%93N-PARENTERAL-SP-HGUA-
2018.pd.
9. Cortés P, Rivero M, Moráis A. Diagnóstico y manejo de las complicaciones asociadas

al uso de nutrición parenteral en pediatría. Acta Pediatr Esp. Madrid. 2016; 74 (5): p
-
127 -32. Disponible en: https://search.proguest.comlscholarly-journals/diagnóstico-y-
manejo-de-las-complicaciones/docview/179SS20873/se-2?accountid=20139S.
10. Pérez-Portabella C, Redecillas S. Administración de la nutrición parenteral pediátrica.

I Nutr Hosp [internet] Barcelona [consultado el 2021 Apr 12]. 2017; 34 (3): 50-52.
Disponible en: DOI: http://dx.doi.org/10.20960/nh.1381.
11. Gloria M. Bulechek, et al. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7th

Ed. España: ELSEVIER; 2019.
'.
XI. ANEXOS
ANEXO 1. LISTA DE CHEQUEO DEL PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL DE

ENFERMERíA
GUíA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL DE CÓDIGO: GPAE-E-38

ENFERMERíA EN ADMINISTRACiÓN DE NUTRICiÓN
PARENTERAL EN PACIENTES CRíTICOS PEDIÁTRICOS.
FECHA... HORA DE INiCiO . HORA DE TERMINO .

Paciente: . N° cama: .
SI NO OBSERVACION
A. Antes del procedimiento
1 Realiza lavado de manos -
2. Coloca de EPP
3. Prepara el área estéril en la mesa de mayo con el campo
estéril.
4. Descubra el apósito o campo estéril que cubre el catéter.
5. Coloca la bolsa de NP y abre los envases de las gasas,
ierinqas, set, filtro y deposítelos sobre el campo estéril.
.
6. Verifica la integridad de la bolsa de NP y su contenido,
conexión y filtro (éstos vienen conectados a la bolsa por la
unidad de NP)
7. Purga el sistema de infusión y cuelga la bolsa de NP,
procrarna el volumen y velocidad de la infusión
8. Descarta los guantes
B. Durante el procedimiento
9. Realiza un segundo lavado de manos con clorhexidina al 2 %
y se coloca nuevos guantes estériles
10. Valora el sitio de inserción del catéter y procede a realizar la
limpieza del catéter si amerita según guía
11. Limpia con gasa empapada de alcohol el extremo distal del ,
catéter de NP.
12. Clampa el catéter y desconecta la NP anterior, con gasa
estéril embebida en solución antiséptica (alcohol al 70%) y
conecta el extremo distal de la línea de infusión de NP nueva
en el catéter de NP.
13. Protege la conexión con gasa estéril seca y luego, cubre con
apósito o campo pequeño estéril y asegura con esparadrapo.
14. Desclampa el catéter y la línea de infusión e inicia la infusión
proqrarnada
C. Después del procedimiento
15. Finaliza la nutrición parenteral cíclica heparinizando el catéter
o con cloruro de sodio al 0.9% según indicación (ver anexo 3)
16. Retira y descarta el material sucio
17. Toma la glucosa capilar (ver anexo 3)
18. Realiza el monitoreo hemodinámico, balance hídrico estricto
19. Monitorea posibles complicaciones relacionadas con la
-
administración de NP.
20. Retira su EPP
21. Realiza lavado de manos
22. Registra en la hoja de monitoreo y lista de verificación.
I
" 80 % PORCENTAJE DE ACIERTOS
FIRMA Y SELLO DEL EVALUADOR FIRMA Y SELLO DE LA EVALUADA
7
ANEXO 2. VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA FORMA DE ADMINISTRACiÓN DE
NP
VENTAJAS DESVENTAJAS
CONTINUA Comienzo de la NP • Mayores efectos

• Útil en hospitalizados metabólicos
Administración en 24 durante cortos períodos • Mayor afectación
horas • Aplicable a mezclas hepática
ternarias • Menor autonomía
CICLlCA • Útil en NP domiciliaria y • Riesgo de oclusión

larga duración del catéter
Administración en < 24 • Mayor autonomía del
horas paciente
• Menores efectos
metabólicos y hepáticos .
• Más utilizado en
pediatría.
ANEXO 3. HEPARINIZACIÓN DEL CATÉTER
,
y Heparinización del catéter: Se realizará la heparinización del catéter a todo paciente
que tenga Nutrición Parenteral Ciclado.
1. Antes de iniciar nutrición parenteral total
- Retirar 1mi del catéter

- Administrar 2 mi CI Na 0,9 % al catéter venoso central e iniciar infusión
2. Al finalizar nutrición parenteral total
- Administrar 2 mi CINa 0,9 % al catéter venoso central

- Luego, administrar 0.5ml de {Heparina 10UI
CINa 0,9 % a 1 mi
- 3. Control de glucosa:
• •
•
•
1 hora post suspensión de NPT
1 hora post infusión de NPT
1 hora post infusión máxima de NPT
\
ANEXO 4. MATERIAL NECESARIO EN NP
MATERIAL TIPOS CARACTERISTICAS

CONTENEDOR O BOLSA 1. Bolsa de etilvinilacetato Permeable al oxígeno
2. Bolsa multicapa Compuesta por tres o más

capas; la interna,
químicamente inerte, y la
externa, impermeable
al oxígeno y parcialmente
foto protectora
SISTEMAS DE INFUSION Radiopaco Para evitar la peroxidación con
la exposición a la luz.
FILTROS 1.Filtros de 1,2 urn Deben ser cambiados cada 24
horas. Es efectiva para la
.,
2. Filtros de 0,22 um eliminación por retención
mecánica de partículas grandes,
precipitados y aire
BOMBAS DE INFUSiÓN Volumétricas Para velocidades de infusión
medianas/altas, y grandes
volúmenes.
De jeringa Para volúmenes muy pequeños,

generalmente en neonatos.
ANEXO 5. ADMINISTRACiÓN DE NPT
• Uso de EPP
• Uso de campo estéril
• Mesa con los materiales a
utilizar: gasas, jeringas, NPT.
-
•
9
'-- .. ---- ."

Mantener la esterilidad en el procedimiento
Mantener la asepsia en todo momento
10
1. NOMBRE: GUlA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL DE ENFERMERIA EN
CUIDADO Y MANTENIMIENTO DE TUBO ENDOTRAQUEAL DEL
PACIENTE CRITICO PEDIATRICO
CODIGO: GPAE -E-039
1/. DEFINICiÓN
• Definición
Procedimiento de enfermería que consiste en la fijación del tubo endotraqueal (TET), esta es una
práctica habitual en las unidades de cuidados intensivos, destinadas a mantener una
fijación adecuada del tubo endotraqueal el cual es fundamental para asegurar una asistencia
respiratoria eficaz y reduce al mínimo las complicaciones potenciales secundarias a la
intervención 12341. Con frecuencia, los métodos utilizados para fijar el tubo endotraqueal varían entre
las unidades e incluso entre los profesionales sanitarios de Ja misma unidad.
• Objetivos.
1. Estandarizar y unificar criterios en relación a la técnica de fijación y mantención de tubo
endotraqueal.
2. Garantizar la calidad del cuidado de enfermería contribuyendo a minimizar los event?s
adversos del paciente intubado.
En el año 2012, las tasas internacionales de estos eventos adversos alcanzan índices
de 0.11 a 2.27 eventos por 100 días de intubación", en pacientes críticos pediátricos
La extubación no planeada se muestra como indicadores claves en la calidad de

atención en las áreas críticas de pediatría. Se relaciona con mayor cantidad de días de
hospitalización y asistencia mecánica, aumento de la morbilidad e influirán en el
pronóstico del niño
Un estudio el 2018 en Italia muestra que para la fijación de TET una gran población de
enfermeras utiliza cintas adhesivas y se demuestra que la fijación dependerá
exclusivamente de las características clínicas del niño, el criterio del operador para
realizar la técnica y los recursos disponibles en cada instituclón=".
A nivel local no encontramos estudios relacionados al tema, en el Hospital Cayetano

Heredia se realiza un seguimiento a todo paciente portador de TET como indicador de
calidad, así tenemos que año 2019 el porcentaje de extubación fue de 1%, siendo una
de las causas la sedación del paciente y la falta de insumos específicos.
1/1. RESPONSABLES
- •
• 01 licenciada en Enfermería especialista y entrenada (operadora).
OHecnica de enfermería o licenciada en Enfermería especialista (ayudante).
IV. INDICACIONES
• Indicaciones Absolutas
•
•
1
,
• Durante et cambio de la cinta de fijación del tubo endotraqueal.
• Durante la aspiración de secreciones.
• Indicaciones Relativas
No aplica
• Contraindicaciones Absolutas
No aplica
• Contraindicaciones Relativas
No aplica
VI. REQUISITOS: CONSENTIMIENTO INFORMADO

No apüca
7.1. Equipo biomédico

• Bolsa de presión positiva adulto
• Bolsa de presión positiva pediátrico
7.2. Material medico no fungible
• 01 Mesa de procedimiento.
• Tijera punta roma.
7.3. Material médico fungible
• 01 paquetes de gasa 7x7 estériles.
• 30 cm de cinta hipoalergéníca y con soporte hidrófugo para repeler el agua.
libre de látex.
• 01 par de guantes.
• 01 gorro.
• 01 mascarilla.
• 01 bolsa de segregación de residuos.
• 01 protector facial.
7.4. Medicamentos
• 20 cc de solución salina al 9 %.
• Protector de piel
7.5. Otros.
• 01 lapicero de tinta indeleble azul/rojo.
• 01 etiqueta.
- VIII. DESCRIPCiÓN DEL PROCEDIMIENTO
I 8.1. Antes del procedimiento el procedimiento

1. Realice la higiene de manos de acuerdo a norma,
2. Prepare el equipo de aspiración de secreciones de con material estéril y de uso
exclusivo del paciente.
3. Mantener listo el equipo de presión positiva y mascara de acuerdo a la edad del
paciente. ~, ..
4. Prepare la cinta adhesiva .JY,~e.(~~ a 1~/~ad),_2~~dición del paciente
¡,y ..-...., (.,./ .~-"\' ,.>c).~ET~°oSl
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5. Mantenga listo el ventilador mecánico.
8.2. Durante el procedimiento

6. Realice higiene de manos según norma.
7. Colóquese guantes.
8. Evalué continuamente las funciones vitales del paciente.
9. Limpie la piel con sol. Salina y seque verifique que no haya lesiones en la piel.
10. Coloque sobre el labio superior y/o inferior protector de piel, de acuerdo al
método a utilizar (mejilla, mentón).
Técnica para niños pre escolares y escolares (técnica del pantalón)

(Anexoz)
• Corte la cinta adhesiva de un ancho de 5 cent. Por 12 cent de largo dividido en

tres dejando un extremo de 1.5 a 2 centímetros s!n cortar".
• Fije el extremo más grueso de la cinta adhesiva (tensoplast) en la esquina de la

boca y fije la primera cinta sobre el labio superior y luego con la parte central fije el
tubo endotraqueal en forma de espiral, teniendo en cuenta la posición del tubo, fije
el otro extremo de la cinta por debajo del labio inferior.
• Registre la posición del tubo endotraqueal.
lactantes (Anexo 3)
• Corte la cinta adhesiva de un ancho de 3 cent. Por 12 cent de largo dividido en dos
dejando en la parte central 1 centímetro aproximadamente.321
• Coloque el extremo superior sobre el labio superior con el porte interior fije el tubo
endotraqueal en el centro del labio superior.
Fijadores comerciales. (Anexoé)
Utilice fijadores comerciales de acuerdo a la edad del paciente, ayuda a prevenir
desplazamientos sobre todo en pacientes expuestos a movimiento evita que el
paciente muerda u ocluya el tubo.
11. Conecte el tubo al ventilador.
8.3. Durante la permanencia del tubo endotraqueal

12.Realice la higiene de manos antes y después del procedimiento.
13.Colóquese guantes.
14.Realice la higiene de la cavidad oral con colutorio (clorexidina al 0.12%) y cepillado
dental sí es posible, las fosas nasales e hidratación de los labios.
15.Cambie la fijación de los puntos de apoyo del tubo endotraqueal para evitar las
lesiones por decúbito, siendo la posición ideal el centro de la cavidad oral.
16.Cambie la cinta de fijación cuando estén sucios o flojos asegurando el tubo
traqueal, cada vez que sea necesario.
17. Marcar con un rotulador el tubo a nivel de la comisura labial, para controlar su
posición y evitar desplazamientos. (Anexo 5)
18.Compruebe por turno la posición del tubo, por medio de la observación y de la

• expansión de ambos campos pulmonares y por medio de la auscultación .
19.Aspire secreciones cuando sea necesario de acuerdo a norma. Se determina la
I necesidad de aspiración en forma precoz observando la curva de flujoltiempo en la

pantalla del ventilador. Cuando la curva comienza a horizontalizarse perdiendo su
característica curva habitual (convexa), es un indicio de requerimiento de
aspiración de secreciones. Otro parámetro, aunque más tardío, es la elevación de
la presión pico en la vía aérea durante la ventilación.
20.Monitorice y registre la presión del balón en pacientes con tubo traqueal con balón
en forma horaria. ,.e,.-.-..... /<~~-.
/(/'...~ ..,.•./'0.~--"c._.,
..
:f,,~ V~ )~.-W:/ \ ,. 0.\) 3
\(~y\~/
....
_~~_._.J.....-.,.
21.Deje cómodo al paciente
22.Registre el procedimiento en la He. posición del tubo.
-
I
4
IX. COMPLICACIONES
COMPLICACIONES INTERVENCIONES
• Extubación:(Se producen por falta • Sedación adecuada.

de sedación, o demora en la • Fijación segura del tubo
extubación electiva)2,5 endotraqueal.
• Adecuada comunicación con el
paciente.
• Sin restricciones físicas.
• Obstrucción: (Obstrucción del • Mueva la sonda de aspiración
tubo por acodadura, mordedura, lateralmente para superar la
acumulación de secreciones o obstrucción
sangre)2,5 • Instile solución fisiológica,
hiperinsufle los pulmones y aspire
con sonda del tamaño adecuado. -
• Cambiar el tubo si no se logra
pasar la sonda de aspiración
~ ..
• Desplazamiento del tubo • Confirmar permanentemente la

correcta ubicación del tubo y no
traqueal (Esta situación produce
esperar a que ocurran los
hipoventilación alveolar) problemas.
• Técnica adecuada de aspiración

• Infección
de secreciones.
• Manipulación de TET con toda la

técnica asépticá.
-
I
5
X. REFERENCIAS BIBLlOGRAFICAS
1. Lai.M.lnglis G. Hose K, Jardine L, Dvies M. Metodos for Searing endotracheal tubes en

New born infants. [internet] Australia Universidad de Queensland.2014[consultado 2021
abr. 16] [ Disponible en:
https://www.cochranelibrary.com/es/cdsr/doi/1 0.1 002/14651858.CD007805.pub2/epdf/f
ull.
2. Stevens-Paredes E. Cuidados de enfermería en pacientes con tubo endotraqueal

conectados a ventilador mecánico en el servicio de emergencia adulto, unidad de
cuidados especiales hospital cayetano Heredia ,2014-2017[lnternet} Universidad
nacional de Callao.2018{Consultado 2021 Abri.. 10]Disponible en:
http://repositorio.unac.edu.pe/handle/UNAC/2854 5217
3. Rodríquez-Alvares Sánchez -López E, Barrosa-Santa María E. Cuidados de Enfermería

en la intubación Endotraqueal [Internet]. España Revista Médica de los portales.com
2017 [Consultado en 2021 Abri. .. 6] Disponible en: https://www.revista-portales
medica/cuidados de enfermería -intubación endotraqueal..
4. Bosñak A,Donato E,Gomez R.Landin A, Monzón A. ¿Como fijamos el tubo endotraqueal

en la unidad de cuidados intensivos Pediátricos? [Internet] Italia, Hospital de Pediatría
Juan P, Garrahan.2018[Consultado en Abri. 13] disponible en:
https://www.medicinainfantil.org.ar/images/stories/volumen/2018/xxv _1_013.pdf
5. Alarcón -Cordero P, Peña-Espinoza L. Cuidados de enfermería del neonato con tubo

endotraqueal basado en la evidencia. [Intemet] 2017 Universidad Norbert Wiener Lima
Perú. 2017[Consultado 2021 Abr. 15] Disponible en:
https://alicia.concvtec.gob.pelvufindlRecord/UWIE c111494bb055dad9c26077c1aa611
f6a/Details
6. Zamudio- Penko D,Martines -Garcia F.Tubos endotraqueales con o sin balón: revisión
de un metaanálisis [lnternet]PudMed.2017 Rev.Elect.Anestesia R[Citado 2021 Abr. 13]
9(49):4 Disponible en: http://revistaanestesiar.org/index.php/rear/article/view/61
7. Suttapanit K,Chaiyaporn Y,Aranvanitch A,Sngkthee B,Nuanpron Comparación de la

eficacia del soporte del tubo endotraqueal con el método convencional en un modelo
de maniquí. Pud Med.[internet] 2020[consultado 2021 Abr. 11];20(4): 175-179
Disponible en. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33089025/
8. Rivera Tocancipa D. Díaz Sánchez .Via aera pediátrica tan difícil como dicen?Rev.
Colomb.[lnternet]2018[Consultado 2021 Abr.8]46:56-.52. Disponible
en:http://www.scielo.org.co/pdf/rca/v46s1/es_0120-334 7-rca-46-s1-52. pdf
-
I
,
XI. ANEXOS
ANEXO 1
PROCEDIMIENTO ASISTENCIALDE CUIDADO Y MANTENIMIENTO DE TUBO ENDOTRAQUEAL EN

ENFERMERIA PACIENTE CRITICO PEDIATRICO
FECHA: . H. Clínica... N° de cama:
NOMBRE Y APELLIDO: .
N° CRITERIOS SI NO OBSERVACION
Antes del procedimiento el procedimiento
lo Realiza la higiene de manos de acuerdo a norma, ,
2. Prepara el equipo de aspiración de secreciones de con material estéril.
3. Mantener listo el equipo de presión positiva y mascara de acuerdo a la edad de

paciente. .
4. Prepara la cinta adhesiva de acuerdo a la edad y condición del paciente
5. Mantiene listo el ventilador mecánico.
6. Prepara el equipo de aspiración de secreciones de con material estéril y de uso

exclusivo del paciente.
7rriene listo el equipo de presión positiva y mascara de acuerdo a la edad del
paciente.
8. Prepara la cinta adhesiva de acuerdo a la edad y condición del paciente
9. !Tiene listo el ventilador mecánico.
10. Realiza la higiene de manos según norma.

11. Utiliza guantes.
12. Evalúa continuamente las funciones vitales del paciente.
13. Limpia la piel con sol. Salina y seca ,verifica que no haya lesiones en la piel.
Durante la permanencia del tubo endotraqueal
14. Realiza la higiene de manos antes y después del procedimiento.
15 Utiliza guantes.
Realiza la higiene de la cavidad oral con colutorio (clorexidina al 0.12%) y
16. cepillado dental sí es posible, las fosas nasales e hidratación de los labios.
- 17. Cambia la fijación de los puntos de apoyo del tubo endotraqueal.

Cambia la cinta de fijación cuando estan sucios o flojos asegurando
18. raqueal, cada vez que sea necesario.
el tubo
I Marca con un rotulador el tubo a nivel de la comisura labial, para controlar su

19. posición y evitar desplazamientos.
Comprueba por turno la posición del tubo, por medio de la observación y de la

20.
expansión de ambos campos pulmonares y por medio de la auscultación.
:>1. Aspira secreciones cuando es necesario de acuerdo a norma
...
/, i-)
/~': . ,-,,....,- /< ----', ~ f.~YET<4NO
7
Durante la permanencia del tubo endotraqueal
Monitoriza y registra la presión del balón en pacientes con tubo traqueal con balón en
22 .. arma horaria.
23. Deja cómodo al paciente
Registra el procedimiento en la He. posición del tubo .
.!
FIRMA DE EVALUADORA FIRMA DE EVALUADA
-
I
,
ANEXO 2
Fijación de tubo endotraqueal en niños pre escolares y escolares
\
Anexo 3
Fijación de tubo endotraqueal en Lactantes
Fig. # 1
Fig,2
-
Fig, #3
10
Anexo 4
Fijadores de tubo endotraqueal comerciales
11
, .
Anexo 5
Verificar la posición del tubo endotraqueal

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MINISTERIO DE SALUD N° .. :)3.~.:..6.Ql:-./:..Ht.

~ima, ,M de Inl o de 2021

VISTO: El Expediente N° 5270-2021, con el Informe N° 700-DE-2021-HCH, de la jefa del Departamento de

Que, la Oficina de Gestión de la Calidad, mediante el Informe Técnico N°058-0GC-2021-HCH, recomienda

Que, con Resolución Ministerial N° 996-200S/MINSA, se aprobó el Compendio de Guías de Intervención y

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Dominio 9: Dominio 11I: Salud Psicosocial. Dominio 3: Conductual Estress Indicadores:

enfermedad culpabilidad familiar enfermo. Leyenda:

2. Márquez Herrera Kelly, Rojas Vega Alejandra, Camacho Moreno German.

3. Pericas Bosch J. Pediatriaintegrales.es [Internet]. Enero 2012[14 abril 2021]; 16(1).

4. bvs.minsa.gob.pe [Internet]. Perú: bvs.minsa.gob.pe;2019 [citado 16 abril 2021]. Disponible

5. Moorhead Sue, Swanson Elizabeth, Johnson Marion, Meridean L. Maas. Clasificacion de

7. Butcher Howard K, Bulechek Gloria M, Dochterman Joanne M, Wagner Cheryl M.

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DOMINIO: 2 DOMINIO 11 2080

1. DM Mouration. Insuficiencia cardiaca en pediatria-Medicinalnfantil, (HF)Junio2019 Vol.