Guia Anestesia Gestante

It,.
MINISTERIO DE SALUD N° 0 HX ■2022-DG-INMP /MINSA

INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL
V s
\
, -y
de 2022
VISTO:
HETD N° 21-20659-1, que adjunta el Memorando N° 0828-2021-DEEMSC/INMP, de fecha 13 de diciembre de

2021, de la Directora Ejecutiva de la Direccion Ejecutiva de Apoyo de Especialidades M6dica$ y Servicios
Complementarios, Memorando N° 1287-2021-DAAR/INMP, de fecha 13 de; diciembre de 2021, de la Jefe del .
Departamento de Anestesia, Analgesia y Reanimacion, Memorando H° 0137-2022-OEPE/INMP, de fecha 26 de
enero de 2022, del Director Ejecutivo de la Oficina Ejecutiva de Planeamiento Estrategico, que adjunta el Informe ’
N° 008-2022-UFO-OEPE-INMP, de fecha 26 de enero de 2022.
CONSIDERANDO:
Que, los numerates I y II del Titulo Preliminar de la Ley N° 26842, Ley General de Salud disponen que la salud es
condicidn indispensable del desarrollo humane y medio fundamental para alcanzar el bienestar individual y colectivo,
I. CHAPA y que la protection de la salud es de interns publico. Por tanto, es responsabilidad del Estado regularla, vigilarla y
promoverla;
Que, el Articulo 9° del Reglamento de Establecimientos de Salud aprobado por el Decreto Supremo N° 013-2006- •. u-.'
SA, dispone la obligation de los Establecimientos de Salud a garantizar la calidad y seguridad de la atencion que . -
ofrecen a sus pacientes, proporcionarles los mayores beneficios posibles en su salud, protegerlos integramente
contra riesgos innecesarios, satisfacer sus necesidades y expectativas en lo que corresponda; am*::
r DIRCCTOflA ilfe
eafCuTivAx? c
Olf.PDtODt/ , Que, el inciso b) del Articulo 37° del mencionado Reglamento, establece que el Director MOdico del Establecimiento
de Salud, debe asegurar la calidad de los servicios prestados, a traves de la implementation y funcionamiento del
\v sistema para el mejoramiento continue de la calidad de atencion y la estandarizacion de los procedimientos de la
&Sif
atencion en salud;
N.RIOS
Que, las Normas para la Elaboration de Documentos Normativos del Ministerio de Salud, aprobada mediante
Resolution Ministerial N° 850-2016/MINSA, de fecha 28 de octubre de 2016, de observancia obligatoria para las
. Direcciones Generates, Oficinas Generates, Qrganos Desconcentrados y Organismos Publicos del Ministerio de
€
v\ Salud, establece que, mediante Directivas, se definen aspectos especificos y situaciones especiales
|) (Administratjvas.y/o Sanitarias);,
ESTRATtOtCO ^ ♦ v i •»-
iA1 -s .<i
Que, la NTS N 117-MINSA/DGSP-V.01: Norma Tecnica de Salud para la elaboration y uso de Guias de Practica
P.HINUA Clinica del^jnisteriO'de^Salud,-aprobada por la Resolution Ministerial, N° 302-2015-MINSA,-de fecha 14 de mayo
de 2bV$,'tiei}el[&^ la=’calidad y seguridad de las atenciones de salud, respaldadas por Guias de
Practica Cllnica^basadas en evidencias cientlficas, ofreciendo el maximo beneficio y el minimo riesgo para los
usuarios de las prestaciones en salud, as! como la optimization y rationalization del uso de los recursos;
Que, la referida NTS, en su numeral 5.1, senate que las Guias de Practica Cllnica (GPC) son un conjunto de
recomendaciones desarrolladas de forma sistematica para ayudar a profesionales y a pacientes a tomar decisiones
sobre la atencion sanitaria mas apropiada, y a seleccionar las opciones diagnosticas o terapbuticas mas adecuadas
a la hora de abordar un problema de salud o una condition cllnica especifica; por lo que los Establecimientos de
Salud Categorla 11-1 al III-2, pueden elaborar las Guias de Practica Cllnica de acuerdo al perfil epidemiologico de su
demanda, siempre y cuando no se cuente con las GPC del nivel national o regional, en lo que corresponda, segun
5 lo serialado en el numeral 6.7, sub numeral 6.7.1, de la indicada NTS;
4
L
*
-f
Que, mediante Resolucion Ministerial N° 486-2005 /MINSA, de fecha 24 de junio de 2005, se aprobo la Aprobar la
NT N° 030-MINSA/DGSP-V.01: "Norma Tecnica de los Servicios; de'Anestesiologia", el mismo que tiene como
Propdsito mejorar la calidad de atencion que se brinda a los pacientes en los Servicios de Anestesiologia de los
establecimientos publicos y privados del Sector Salud, con el objetivo de Establecer las normas tecnico -
administrativas para la atencion de los pacientes en los Servicios de Anestesiologia;
Que, mediante Resolucion Directoral N° 269-2019-DG-INMP/MINSA, de fecha 23 de diciembre de 2019, se

^0^ aprobaron las Gulas de Practicas Clinicas de Anestesiologia del Institute Nacional Matemo Perinatal, dentro de las
^ "oaftiufl nc?\ cu ales se encuentra la Guia de Practica Clinica para el manejo del dolor agudo post operatorio;
A5tSOfijAJol3DICA £
Jr ** #/Que, con el documento de visto, la Directora Ejecutiva de la Direccidn Ejecutiva de Apoyo de Especialidades
M6dicas y Servicios Complementarios, en atencion al requerimiento de la Jefe del Departamento de Anestesia,
Analgesia y Reanimacion, solicita la actualizacion de la Guia de Practica Clinica para el manejo del dolor agudo
J. CHAPA post operatorio, cuya actualizacion sera del numeral 6.4.2) Esquema de tratamiento hasta el Punto VIII. Referenda
Bibliografica;
Que, mediante el Memorando N0 0137-2022-OEPE/INMP, de fecha 26 de enero de 2022, el Director Ejecutivo de la

Oficina Ejecutiva de Planeamiento Estrategico, emite opinidn favorable al respecto, por lo que es pertinente emitir la
presente Resolucion;
/^,
3? Con la opinion favorable de la Directora Ejecutiva de la Direccion Ejecutiva de Apoyo de Especialidades Medicas y
• Servicios Complementarios, Director Ejecutivo de la Oficina Ejecutiva de Planeamiento Estrategico; visacibn de la -
| 2/ Jefe de la Oficina de Asesoria Juridica y en armonla con las facultades conferidas por la Resolucion Ministerial N°
^WWnurios 504-2010/MINSA y Resolucibn Ministerial N° 006-2022/MINSA; A>.... - - v
J7 vi' A
OIOS SE RESUELVE:
. A.
ARTlCULO PRIMERO: Aprobar la actualizacibn de la “Guia de Practica Clinica para el manejo del dolor agudo
MiZi .i'
post operatorio’’ en lo relacionado al esquema de tratamiento hasta la referenda bibliografica, de las Guias de
Practicas Clinicas de Anestesiologia, aprobada con la Resolucion Directoral N° 269-2019-DG-INMP/MINSA, de
fecha 23 de diciembre de 2019, precisando la vigencia de las demas guias aprobadas en la mencionada resolucion.
ARTlCULO SEGUNDO: Dejar sin efecto toda disposicibn que se oponga a la presente resolucion.
Mum ARTlCULO TERCERO; La Directora Ejecutiva de la Direccion Ejecutiva de Apoyo de Especialidades Mbdicas y
Servicios Complementarios, conjuntamente con la Jefatura del Departamento de Anestesia, Analgesia y
Reanimacibn realizara las acciones administrativas correspondientes para el cumplimiento de las mencionadas ‘ ,
guias.
ARTlCULO QUARTO: El responsable de elaborar y actualizar el Portal de Transparencia, publicarb la presente

resolucibn en el Portal Institucional.
Reglstrese, Comuniquese.
■*\\
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A ^
.VuMlSTERIO DE SALUD
.wSTlTUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL
vig. Felix Dasia^\yala Peralta

C.M.P. 197 -R.N.E. 9170
O1RECT0* OE INSTITUTO
FDAP/JLCR/RNVC
C.C.
• Direcci6n Ejecutiva de Apoyo de Especialidades
M£dicas y Servicios Complementarios
• Oficina Ejecutiva de Planeamiento Estrategico
• Departamento de de Anestesia, Analgesia y Reanimacidn
■ Oficina de Asesoria Juridica
• Oficina de Estadlstica e Informdtica (Pub. Pag. Web)
■ Archive.
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DEPARTAMENTO DE
i
PERU win ANESTESIA ANALGESIA Y
«*(• M>| millNUliTtl 51 • REANIMACION
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4*
^.
GUI AS DE PRACTICAS CLINICAS
ANESJESIO LO G 3 CAS
INTRODUCCION
-1 • . .y
La practica de 1a^^S}^l6â5ftGânzado en la seguridad del paciente. La

disminuci6n;er|l|^Dga|ida|;igla®!r(|Ja con la crugia, la anestesia y el cuidado
perioperatorib ha sido " posible 'por:mecanismos oomo el mejoramiento de las
tecnicas de monitorizacion, el desarrollo y difusion r$e las guias de practica clinica y
otros enfoques sistematicGS encaminados a reduclr errores1.
Las guias 'deyprGGtiGas’rch'nicas'sea en este case la guia clinica anestesiologica,

constituye uniinstfuifleSb^neSIs'afio y eficaz en el Institute Nacional Materno
;
Perinatal y dentro delê.CtpTtjjejIa^S^lud la que nos permitira tomar acetones con
criterios definidos para una:mejor intervencibn basada en las evidencias cllnicas, a
fin de conseguir optimos-'resultados Con criterios de eficiencia y uso racional de
'•y eufteioa* fe,
* tJtCIJTI«
OiAtfiTOi^
o recursos.
& co«nc«K!»ti5f ^ \hThOOl
6
Es indiscutible que el uso.o empleo de la guia de practica clinica, es una necesidad
M.RIOS actual impostergable'fell^lSbadulicTbcu'fftedica para esquematizar el conocimiento
cientifico y aî'^s^blbderau^ entre rie^gos y beneficios, asi como la
posibilidad db'tlâtamiehtos/alternativos’para cada paciente.
‘i, ■ r.
. I ! / ‘ .M. J v:'.. • . . i
■ns xia. nxic'u&K&'S ■sws. :
i
Commite on Quality of Health Care in America. Institute of Medicine. To Err Is Human: Buildign a Safer Health System.
Revista colombiana de anesthesia - manu&i basada.enlevtdencias (Vol. 43 - Num. 1- ene a mar 2015)
■; r:-yyv pag. 1
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Viceministerio de . DEPARTAMENTOOE '

MINiSTERIO DE
PERU * Preslaciones y ■XXfi '1 ■ ANESTESIA ANALGESIA Y
\jSL/ SALUD ihlfcj ^ •
Aseguramienlo en Saluda REANIMACION
I FINALIDAD. -
Contribuir a mejorar la calidad y seguridad de^îtl'^^B^’e^^lfûsuaiio en los
ces^rea.
OBJETIVO. - t -4
Establecer las disposiciones tecnicas par^laâte'ncidrti-a'neStesiologica en el Institute

Nacional Materno Perinatal, realizando^rT^êbWdo'vyaGerGamiento a la paciente
obstetrica, con un enfoque que permita pfre;Ge^;qna>;tfe'cnica.^nest6sica segura para el
binomio madre - feto, buscando los mejcretelese&lad^S.£ra-!nfienor morbimortalidad.
III AMBITODEAPLICACI6N -
La presente gula clinica es de aplicaci6nômtgrtat§naî|_ca todo el personal de salud y
servicios medicos de apoyo que laboranêh/eLDepartarbento de Anestesia, Analgesia
y Anestesiologia del Institute Nacional Mafeô^Perinatal!'^
IV PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDKgS^J^

Para la atencion en anestesiologia el Depâm^bge^p^sialr Analgesia y
Reanimacidn desarrolla las siguientes Guias Cllni^sâr^dêst^ contar con
los documentos normatlvos correspondientes^cddaûna^de^ras^seY^jdesarrolIada de
manera independiente en el siguiente documenjdi*^^;^^^^^
RELACI6N DE GUIAS pagina
1
GUIAS OBSTETRICAS.
Anestesia para gestante sometida a 5
Anestesia en enfermedades hipertensiva:(de]êrbbafazo?:vfcAi:-^ 21
Anestesia de sufrimiento fetal............... t,v - 29
Manejo anestesico para gestante con asm'a\br6nq^^ ........... 36
z#*'00^
r> ometoa* Manejo de anestesico de la gestante con-Sehi^rraî^-^??-...... ..... 42
9 fjEcutiv* /y
& KDIt/lVflBViCKW *
Anestesia en gestante con sida.......... .......................................... 47
L-s cVvuat«'‘fftOJ ^
Anestesia en gestante para cirugia o procedimiento naobstetrico..... 54
fir.SalWi**!4 GUIAS GINECOLOGICAS.
b
M.RIOS Manejo anestesico en pacientes con anticâgulantes^.; 4.. ........ 60
Manejo anestesico en pacientes con miorr^^^^fe^jlApfe;;...... 69
Manejo anestesico en legracio uterino..... 75
Manejo anestesico en cirugia laparoscOpica-'-abdominari'. 81
GUIAS NEONATALES.
Manejo anestesico neonatal ... ■.... .... •< • • 88
GUIAS EN RECUPERACI6N.
Manejo del dolor agudo post-operatorio ... 99
GUIAS ANALGESIA DE PARTO.
Anaijesi. e« gmUnl.! , Mb.Jo a. WBb..., 110
122
'£fc peg- 2
PERU
MINISTERS) DE institute Naccorrai . ANESTE^^M
-SSHHAMBEr =
SALUD Matemo Perinatei EA Cll.^
■mtMORWW ____ ?
V CONSIDERACIONES GENER^ftsfKf '~§§!itst
S.l. Definiciones Operativas.-
• Atencion anestesiologica: es la atencion especializada de anestesia, analgesia y

reanimacion a los pacientes que porsu condicion de salud asi lo requieran.
• Atencion anestesiologica en Consulta Externa y procedimientos

especializados: es la atencion que se realize al paciente que va a ser sometido a
intervencion quirurgica u otros procedimientos especializados, brindando
informacion, recomendaciones e indicaciones en el ambito de la especialidad.
• Atencion anestesiologica en Centro Quirurgico: es la atencion especializada de

anestesia, analgesia y reanimacion a los pacientes en la etapa pre-operatoria e
intra-operatoria.
• Atencion anestesiologica en Recuperacion Post-anestesica: es la atencion

especializada de analgesia y reanimacion a los pacientes en la etapa de
recuperacion post anestesica y post quirurgica.
• Atencion anestesiologica en Cirugia Ambuiatoria: es la atencion especializada

de anestesia, analgesia y reanimacion a los pacientes sometidos a intervenciones
quirurgicas o procedimientos de diagnostjco o terapeuticos, que no impliquen , •
hospitalizacion.
• Atencion anestesiologica en Terapia del Dolor / Cuidados paliativos: es la .

atencion especializada de anestesia, analgesia para el tratamiento del dolor,
mediante metodos farmacologicos y procedimientos invasivos.
• Centro Quirurgico: Servicio del Institute Nacional Materno Perinatal donde se

realiza los procedimientos anestesiologicos e intervenciones quirurgicas, asi como
la atencion de la fase de recuperacion post anestesica.
/^00S\
/# OiMOORA
'f CiCCUTIM ^
* OIAROYOW/ i
3 isp«.iA!.i<Aopr\ai • Consentimiento Informado Anestesiologico: es la conformidad express del
paciente o de su representante legal, cuando esta imposibilitado, con respecto a la
atencion anestesiologica en forma libre, voluntaria* y consciente, despues que el
M.1U0S medico anestesiologo se ha informado de la naturaleza de la atencion
anestesiologica, incluyendo los riesgos reales y potenciales, efectos colaterales y
efectos adversos, asi como los beneficios; por el paciente a su representante legal
y el profesional responsable. Se exceptua el consentimiento en casos de
emergencia.
• Sala de Operaciones o Quirofano: ambiente que reune las condiciones de

infraestructura, equipamiento, instalaciones y seguridad para realizar las
intervenciones quirurgicas.
• Anestesia General: acto medico mediante, el cual se administra farmacos que

inducen de forma reversible, a la inconsciencia'y analgesia del paciente, con o sin
bloqueo neuromuscular.
• Anestesia loco - regional: acto medico anestesico, mediante el cual se administra

farmacos que inducen de forma reversible y selective a la analgesia o anestesia de
un determinado segmento corporal del paciente.
pag. 3
MINISTERIO DE
PERU
SALUD
MNTCMSOrMW
• Evaluacion Pre-anestesica: es la evaluacion del paciente y la historia clinica

(anamnesis, examen clinico y examenes auxiliares), para determinar su estado de
salud e identificar los factores de riesgo para recibir anestesia; establecer el plan
de anestesico, el mismo que podra variar en el acto intra anestesico de acuerdo al
estado clinico del paciente. Asimismo. se obtiene el consentimiento informado
anestesico. Esta evaluacion se realiza tanto para el paciente elective o en
situacion de emergencia.
• Evaluacion trans-anestesica: es la evaluacion clinica orientada al monitoreo, la

vigilancia y mantenimiento de la homeostasis del paciente durante el acto
intraoperatorio.
• Evaluacion Post anestesica: es la evaluacion clinica orientada al monitoreo,

vigilancia y mantenimiento de la homeostasis del paciente durante el proceso de
recuperacion de la anestesia, incluye el control del dolor post operatorio.
• Monitoreo: es la observacion sistematica de variables vitales que se registran en

las tres etapas del acto anestesico. Dicho registro se puede realizar a traves de
metodos invasivos o no invasivos, de acuerdo a la complejidad del acto
anestesico - quirurgico, asi como del estado clinico del paciente.
• Guia de Practica Clinica (GPC): las Guias de Practica Clinica (GPC) son un
conjunto de recomendaciones desarrolladas de forma sistematica para ayudar a
profesionales y a pacientes a tomar decisiones sobre la atencibn sanitaria mas
apropiada, y a seleccionar las opciones diagnosticas o terapeuticas mas adecuadas
a la hora de abordar un problema de salud o una condicion clinica especifica.
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II/* EJECUTIVA / v
U• O&M’OKlOtfvJ
■yjlpiflSERVIClOS g
COBPUVENT/kRIOS
M.RIOS
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■departamento deÎ
MINISTERS OE wnestesia'analgesiaW-
PERU
SALUD iBigREANIMACION.-^.ff
- •*
GUIA DE PRActlCA CUfNlCA PARA
ANESTESIA EN GESTANTES SOMETIDAS A CESAREA
I. FINALIDAD.
Gufa de practica clinica disenada para especialistas en anestesiologia que laboran en el

Instituto Nacional Materno Perinatal que deban abordar una paciente gestante para
realizarle una ces£rea, ya sea electiva, urgente o emergente.
II. OBJETIVOS.
Realizar un adecuado acercamiento a la paciente obstetrica, con un enfoque que

permita ofrecer una tecnica anestesica segura para el binomio madre - feto, buscando
los mejores desenlaces y la menor morbimortalidad.
III. AMBITO DE APLICACldN.
La presente guia clinica es de aplicacibn obligatoria para todo el personal de salud y -

0»l servicios medicos de apoyo que laboran en el Departamento de Anestesia, Analgesia '
y
V.
y Anestesiologia del Instituto Nacional Materno Perinatal.
IV. PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR
4.1NOMBRE YCODIGO
/$ oifttcios*
r* cjccuTivk
1 M*PWOQl. _ Anestesia en gestantes sometidas a cesbrea
a tJP£C|ililu6|/ *
h. Codigo CIE10: 082.0 Y 082.1
- W.R10S V. CONSIDERACIONES GENERALES.

t •
5.1DEFINICI0N.
Un parto por cesbrea es un procedimiento quirurgico o acto anestbsico en el que un feto

nace mediante una incision en el abdomen y el utero de la madre.2 Segun los CDC, en
2010 casi el 33% de los partos fueron realizados por cesdrea.
En el INMP la cesbrea se realiza aproximadamente en el 44% de los nacimientos

considerando los ultimos 05 anos y en Peru el porcentaje de nacimientos por cesarea
es de mas o menos el 25 al 30%.
Cuadro estadistico de los partos por cesbrea en los ultimos anos en el Instituto Nacional
Materno Perinatal publicado en el Boletin Estadistico 2020 (Tabla 75):
2 Centres para el Control y la Prevencibn de Enfermedades (CDC por sus siglas en inglbs)
(2011).
pbg. 5
i*!
MINISTERIO DE EDEPARTAMENTO'DEjgjS
I PERU Institute Nacional ^NESTESIA'ANALGESIAV^^
SALUD ' Matemo Perinatal ^ffREANiMAGIONSS^yi
t
Distribucion Anual de partos segun tipo de partos, 2005 - 2020
‘.V -S- -' V-" o -‘■J. »'• ‘ •. ‘ * .1
: PAGINAL . 1 • ; CESAREA
TOTAL' -
PERjOpO v TOTAL. ^ i ' TOTAL TOTAL
PARTOS
'(ABSOLUjO) - (PORCENTAjEj. : (ABSOLUTO) (PORCENTAJE) y
: .y:
2005 10,817 [60.5% 7,074 39.5% 17,891

2006 9,212 56.0% 7,224 44.0% 16,436
2007 9,070 h.3% 7,946 46.7% 17,016
2008 10,613 57.2% 7,925 42.8% 18,538
2009 11,086 6
l 0A% 18,341
7,255 39.6%
2010 10,091 59.9% 6,757 40.1% 16,848
2011 8,497 56.2% 6,632 43.8% 15,129
2012 8,827 55.2% 7,164 44.8% 15,991
2013 9,555 56.0% 7,497 44.0% 17,052
2014 11,031 59.9% 7,386 40.1% 18,417
2015 11,957 55.3% 9,648 44.7% 21,605
2016 12,200 55.5% 9,768 44.5% 21,968
2017 10,605 55.0% 8,683 45.0% 19,288
2018 10,314 56.9% 7,810 43.1% 18,124
2019 9,192 54.5% 7,672 45.5% 16,864
2020 9,516 ^9.9% 6,366 40.1% 15,882
Fuente: MlNSA • institute Nadonal Materrio Perinatal.

Elaboraci6n; Institute Nacional Matemo Perinatal - Ofldna de Estadfstlca c InformStica.
'CT Dlftf CtOfiA

♦ fJECUtlVi J& J
5.2 ETIOLOGIA
i
B- ■tffinsysiBvKiot
CI^ Las cuatro indicaciones m&s comunes para parto por ces&rea responsable de » *
aproximadamente 80% de esos partos son:
II.RIOS
• Falla en el progreso del trabajo de parto (30%).
• Histerotomfa previa (cesdrea, miomectomia o cirugia uterina previa) (30%).
• Estado fetal no tranquilizadorf (10%).
• Mala presentacion fetal (11%).
Otras indicaciones menos frecuentes de cesSrea incluyen:

• Placentacibn anormal (placenta previa, placenta acreta, vasa previa).
• Infeccibn matema (herpes simple, VIH).
• Gestacibn multiple.
• Dibtesis hemorrbgica fetal. I
• Obstruccibn mecbnica para parto vaginal (leiomioma grande, condilomas,
fractura pblvica desplazada, ebneer cervical invasivo, macrosomfa fetal,
anomalfas fetales severas como hidrocefalia).
• Fistula recto vaginal corregida u brgano pblvico prolapsado.
Podemos concluir que la cesarea estaria indicada en aquellas ocasiones en las que el
parto vaginal sea un riesgo significative para la madre, el feto o ambos.
No existe contraindicacibn para la cesbrea, pero se debe tener en cuenta que no es una
tecnica exenta de riesgos. j
pbg. 6
Vicemiriisteriode • MdEPARTAMENTG DEip
MINISTERIO DE Prestaciones y SpESfESIATANALGESIA-Y||
PERU SALUD
W.’
Aseguramiento en Sa!ud •:wf2?
5.3 FISIOPATOLOGIA.
A. CAMBIOS RESPIRATORIOS:
Se producen cambios muy importantes en el patrbn respiratorio materno para

hacer frente al aumento del consume de 02:
• Aumenta el Volumen minuto.

• Aumenta el volumen corriente.
• Aumenta la frecuencia respiratoria (en menor grade).
Se produce un efecto de hiperventilacion probablemente causado por la
progesterona. Se alcanzan valores de Pa C02 (28-32 mmHg) y Pa 02 (105
mmHg, al final del embarazo)
B. EQUILIBRIO ACIDO-BASE Y GASES SANGUINEOS:
La alcalosis respiratoria matema facilita el intercambio de 002 del feto a la madre.

Esta alcalosis esta compensada por el aumento de excrecibn de HC03 renal,
que no siempre llega a ser completa (pH 7,44-7,47). La diferencia A-V 02 estb
disminuida.
C. CAMBIOS CARDIOCIRCULATORIOS:
4' !
Se produce un estado HIPERDINAMICO, para satisfacer mejor las demandas
S' metabblicas aceleradas matemo-fetales:
• Aumento de la volemia.
• Aumento de la Frecuencia cardiaca (FC) en reposo.
• Aumento del Gasto cardiaco (GC) (mbximo aumento en post-parto inmediato).
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DIRECTOR*
EJECOTlV*
ot*wo«
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V
D. CAMBIOS GASTROINTESTINALES:
3 tSMCl*|!0*flJ,
El utero grbvido desplaza el estomago y el duodeno, lo que genera incompetencia

de la unibn gastroesofbgica. Los elevados niveles de Progesterona, y la
M.IUOS disminucibn del nivel de Motilina disminuyen la motilidad gastrointestinal durante la
gestacibn y tambibn afectan al tono del EEL La Gastrina de origen placentario
aumenta el volumen y la acidez del liquido gbstrico. Todos estos factores
enlentecen el vaciado gbstrico y favorecen la aparicibn de un cierto grado de RGE,
apareciendo pirosis, regurgitacibn, vbmitos y esofagitis frecuentemente.
A nivel hepbtico, se elevan minimamente los niveles de transaminasas, FA, LDH y
colesterol. Disminuye la concentracibn total de proteinas plasmbticas (sobre todo
la Albumina).
E. CAMBIOS HEMATOLbGICOS:
Hay un estado de hipercoagulabilidad. Se eleva la concentracibn de Fibrinbgeno y

de todos los factores de la coagulacibn. Pero, esta situacibn tambibn expone a la
embarazada a CID.
Existe anemia multifactorial en la embarazada:
• Por dilucibn.
• Por consume de Hierro y Acido Fblico
Durante el tercer trimestre es frecuente la aparicibn de leucocitosis y
plaquetopenia (disminuyen hasta en un 10%).
pbg. 7
DEP^HT^MEWrODiil
ANJESTESIA ANALGESIA Y ■:
- REANIMACION--
i
El recuento linfocitario (T y Bj no vana, pero la actividad y la inmunidad varia, lo que

favorece las infecciones virales.
F. CAMBIOS RENALES:
El flujo sanqufneo renal y la' fiitracion glomerular a partir del primer trimestre del
embarazo (60%) i
La concentracion plasmatica de BUN y creatinina disminuye hasta valores inferiores

en un 40% a los de las pacieijtes no gestantes.
Esta incrementada la excrecion de glucosa y sodio. Puede aparecer proteinuria, con
valores normales de hasta 300 mg/dia.
Los ureteres y la pelvis rehal se encuentran djlatados desde el. 3° mes de

embarazo, sobre todo en el lado derecho, aumentando la incidencia de infecciones
urinarias. I
G. CAMBIOS METABOLICOS:
El embarazo es un estadol diabetogeno. La sensibilidad a la Insulina esta

disminuida en la 2a mitad del embarazo debido a la Insulino-resistencia causada por
el Lactogeno placentario humane. Se produce hiperplasia de las celulas p del
pancreas para atender a las demandas aumentadas de secrecion de Insulina.
El aumento de la vascularizacion provoca hiperplasia de la glandula tiroides,

aunque se mantienen normales los niveles de T3 y T4 libres.
H. CAMBIOS EN EL SISTEMA NERVIOSO:
El embarazo induce cambios iijnportantes en el neuroeje. La presion en el espacio

epidural, que en condiciones normales negativa (-1 cm H20), se positiviza (1 cm
fi ssrioi H20). I
La presion del LCR tambien aumenta de forma considerable, sobre todo durante el
trabajo de parto. I
M.RIOS
I. CAMBIOS MUSCULO-ESQUELETICOS:
El riesgo de lesiones esta aumentado en estas pacientes, por una mayor laxitud
ligamentosa.
La hiperlordosis lumbar se establece de forma compensadora frente al
desplazamiento del eentro de gravedad de la gestante.
El incremento de relaxina durante todo el embarazo, ayuda a preparar el trabajo de

parto, ya que ablanda el cuello del Otero e inhibe las contracciones, y ademas relaja
la sinfisis del pubis y las articulaciones de la pelvis.
5.4. ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS.
En el Peru existe una tasa de parto ijjormal: cesarea de 10: 2 , que varia dependiendo
del area geografica o institucion donde se realiza el procedimiento. Es evidente que
existe una clara tendencia a incrementar el numero de cesareas, este hecho respbnde
a diversos factores: mejora de la tecnica quirurgica, la disminucion del trauma
obstetrico y el aumento de problemas medico legates.
pag. 8
’Mteministerfode' gDEpApTAMENTO-OEl
• Prestaciones'y ' ■M anestesia:analgesia V-|
•A'seguramiento en Salud M
Kg^lREANIMACIONJ-tfa
5.5. FACTORES DE RIESGO ASOCIADO A:
^ Medio Ambiente
^ Estilos de Vida
s Factores hereditarios
Tenemos:
• Macrosomia fetal
• Induccion del trabajo de parto
• Cicatriz de ces&rea, aumenta el tiempo de extraccidn del feto.
• Diabetes mellitus
• Enfermedad cardiovascular.
• Obesidad
• Gestante anosa.
• Gestante nina o adolescente.
• Paciente con tercer embarazo antes de los 20 anos
CONSIDERACIONES ESPECIFICAS
6.1. EXPLORACION FISICA
Constantes hemodin^micas.
Auscultacion cardio-respiratoria.
Caracteristicas de la columna lumbar para realizar anestesia regional.
Valoracidn de la via a£rea. r /
6.2. DIAGNOSTICO
El manejo de la paciente embarazada programada para una ces^rea debera ser

/> O'SlCIORio*-]
« ijiwrvr ) <2
multidisciplinario, en un grupo que involucre al anestesiologo, al obstetra y el
3
i. ttOtCiS* W^ldOS f?
L-i Si pediatra.
Se definir£ si el procedimiento es elective, urgente o emergente, el monitoreo
M.RIOS materno-fetal, tipo de anestesia, analgesia y cuidados postoperatorios.
Una ces£rea de emergencia es definida como el parto por cesarea que es
realizado despues que el trabajo de parto ha comenzado; en comparacion, una
cesarea electiva es aquella que es realizado antes de que el trabajo de parto
comience.
El plan anest6sico para el parto por cesarea debe tener en cuenta el bienestar de
dos pacientes: la madre y el feto. La anestesia general es menos deseable para la
cesarea porque la madre esta inconsciente, incapaz de interactuar con su reci£n
nacido, ademas de que parece incrementar el riesgo de hemorragia posparto.
La mujer embarazada debe ser evaluada por un anestesiblogo, idealmente, en el
periodo ante parto o el trabajo de parto temprano, sea o no programada para un
parto por cesarea. Esto permite a la paciente realizar preguntas especificas
acerca de la anestesia, y le permite al anestesidlogo identifica problemas medicos
que puedan tener implicaciones importantes para el plan anest£sico.
Evaluacion pre anestesica incluye:

• Consentimiento anestesico informado en todas las pacientes gestantes.
• Historia cllnica:
pag. 9
"Viceministerio de_. SDEPARTAMENTO DE
Institute National .
| Preslaciones y FANESTESIA’ANALGESIAYJI
Matemo Perinatal SSttREANIMACION^MsS
i' AseguramieritoenSalud
i
sEdad, peso habitual, pesp actual, altura.

sProblemas anestesicos. Antecedentes de intubacibn traqueal dificil.
sEnfermedades relacionadas con el embarazo.
sMedicacion recibida en Ips ultimos seis meses.
sRealizacion de un examen fisico dirigido a la evaluacibn de la via abrea, estado
cardiopulmonar, neurolbgico y columna vertebral.
Esta consulta es particularmente importante para detectar alguna comorbilidad que
puedan afectar la administracibh de la anestesia, tales como; coagulopatia, obesidad
mbrbida, anormalidades de la columna, enfermedad cardiovascular© respiratoria.
Riesgo Anestesiologico
Determinacibn del ASA.
CLASIFICACION DEFINIClON EJEMPLOS EN ADULTOS, INCLUIDOS
ASA PERO NO LIMITADOS A LOS MISMOS
ASA I Paciente normal sano Sano no fumador, minimo o sin
consume de alcohol.
ASA II Paciente con erifenmedad Enfermedad leve solo sin limitaciones
sist6mica leve. , funcionales sustanciales. Ejemplos
incluyen: fumador actual, bebedor
social, embarazo, obesidad (IMG entre
30 y 40), diabetes e hipertensibn bien
controlada, enfermedad pulmonar.leve.
ASA III Paciente con enfermedad Limitaciones funcionales sustanciales;
sistbmica severs. una o mbs enfermedades moderadas a
severas. Ejemplos incluyen: diabetes e
hipertensibn mal controlada, EPOC,
obesidad mbrbida (IMG >40), hepatitis
activa, dependencia o abuso
alcohblico, portadorde marcapaso,
reduccibn moderada de la fraccibn de
eyeccibn, enfermedad renal terminal,
diblisis regularmente programado,
prematura, persistencia de ductus
i arteriosos menor de 60 semanas,
historia de: infarto cardiaco (>
. /o’ 3meses), ACV, TIA o enfermedad
pKil&
ASA IV Paciente con enfermedad
sistbmica que amenaza la vida de
coronaria /portador de stents.
Ejemplos incluyen: infarto cardiaco
reciente (menor a 3 meses), infarto
forma constants. t cardiaca o, ACV, TIA o enfermedad
M.WOS coronaria /portador de stents en la
actualidad, isquemia cardiaca o
disfuncibn valvular severa, reduccibn
severa de la fraccibn de eyeccibn,
sepsis, CID, enfermedad renal sin un
programa de diblisis regular.
ASA V Paciente moribundo quien no se Ejemplos incluyen: ruptura de
espera que sobreviva sin la aneurisma de aorta abdominal o
operacibn. torbcica, trauma masivo, hemorragia
intracraneal con efecto de masa,
isquemia intestinal en el escenario de
enfermedad cardiaca y disfuncibn
i multiorgbnica.
ASA VI Paciente declarado con muerte
cerebral cuyos brganos estbn
siendo extraldos para fines de
donacibn.
Adicionar la letra E denota CIRUGIA DE EMERGENCIA que se entiende cuando la situacldn

supone que la demora en el tratamiento conlleva una amenaza para la vida del paciente o
algun drgano.
pbg. 10
Viceministerio de (MfOEPARfAMENTO DEp^
MINiSTERIO OE Prestadones y ! • _ J If'ANESTESiAÂNALGESlA.Y:^,
• PERU
SALUD y»5;REANIMACIONM^‘
I Aseg’uramiento en Salud '
6.3 EXAMENES AUXILIARES
6.3.1 Ex^menes de Laboratorio:

Hemograma complete, Grupo y Rh, Perfil de coagulacion, glicemia, urea,
creatinina serica, Serologia.
• Es recomendable tener una hemoglobina de base en una paciente que va

a una cesarea, ya que es un procedimiento que puede resultar en una
perdida de sangre significativa.
• En ciertos casos de alto riesgo (ej. Sospecha de placenta acreta); 2 a 4
unidades de globulos rojos deben estar disponibles en el quirdfano previo a
fa inclsldn quirurgica. Y en otros casos con riesgo elevado de sangrado
debe existir reserva de hemocomponentes en el banco de sangre con
pruebas cruzadas correspondientes (anormalidades placentarias: placenta
previa, acreta o abruptio, eclampsia o HELLP).
6.3.2 Examenes Especializados Complementarios

$ • Electrocardiograma
i • Ecocardiograma. (indicacion del cardiologo)
p Ctntr*
0a**y*»
J • Enzimas hepdticas: bilirrubinas, fosfatasa alcalina, deshidrogenasa Idctica.
• Analisis de gases arteriales.
El monitoreo hemodindmico invasivo debe ser considerada en mujeres con

enfermedad cardiaca severa, hipertension refractaria, edema pulmonar y oliguria
inexplicada. Una sonda vesical evita la sobre distensidn vesical durante y despues
de la cirugia y permite la medicibn del gasto urinario. -*■*'*'
r oiacctOR*
EJECunw.
OC&fO>GQ[
%
COaPtEatNMSIlOt% 6.4MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
clasificaci6n de cesAreas en emergencia

M.RIOS
Grado 1: Amenaza inmediata a la vida de madre o feto.
• Bradicardia aguda severa, prolapso de cordon, ruptura uterina, pH fetal < 7.2.
• Este grupo deberia iniciar la cesarea en 30 min. desde que se da el
diagnbstico de la emergencia.
Grado 2: Compromiso materno o fetal que no amenaza la vida inmediatamente.

• Hemorragia ante parto, o falla para progresar en trabajo de parto con
compromiso materno o fetal.
Grado 3: No compromiso materno o fetal pero necesita atencibn de parto pronto.

• Materna programada a cesbrea electiva con ruptura prematura de
membranas, o falla para progresibn del trabajo del parto sin compromiso
matemo o fetal.
• Operables durante el dia
Grado 4: Cesarea electiva.

• Programables y diferibles.
p3g. 11
DEPARTAMENTO DE
MINISTERIO DE NESTESIÂNAEGESIA V i
PERU
SALUD ^
•asmotCM*
-•REANIMACION
INTERVALO DE TIEMPO PARA fcESAREAS NO PLANIFICADA
• Realizar la categoria 1 y 2 de, Cesarea tan pronto como sea posible despues de la
toma de decisiones, en particular para la categoria.
• Realizar la categoria 2 Cesarea en la mayoria de situaciones dentro de los 75
minutos de tomar la decision, j
• Utilizar los siguientes intervales para medir el rendimiento general de Servicio o
unidad obstetrica:
s 30 minutos para la categoiiia 1 Cesarea.
s Y en 30 y 75 minutos para la categoria 2 Cesarea.
6.4.1. MEDIDAS GENERALES
• Colocacion de un cateter jintravenoso N° 16G o 18G.

• Toda embarazada debe considerarse siempre como un estomago lleno. Usar
profilaxis de la aspiracion gastrica
• Desplazamiento del utero^hacia la izquierda o derecho peri e intraoperatorio.
• La sociedad americana tie anestesiologia recomienda que las pacientes eviten
consume de alimentos splidos por lo menos seis horas previas a la cesarea
(ocho horas para alimentos grasos).
• Profilaxis antibiotica para reducir la incidencia de infecciones de herida
quirurgica, tracto urinario y complicaciones infecciosas matemas serias; el
antibiotico de eleccion. Cefazolina (1 gr si pesa > 60 kg, o 2 gr si es >60 kg) y
ampicilina (2 gr). Segun & ACOG 2018 es (1gr<=80 Kg, y 2>80 kg)
• Para mujeres con hisforia de alergia a la penicilina (reaccion de
hipersensibilidad inmediata) la combinacion de cltndamicina (900 mg) mas
aminoglucosido (5mg/kg) endovenoso.
Weight l Antibiotic intravenous Regimen

/jr OIRECTORfc-VCiX
Normal BMI Cefazolin or 15t
j jliiU
ifl. urocisvseflvicios *1
^ COUPIEHEHTASIOS cy
(weightssSO kg)
Obese (BMIaSO or
clindamycin plus aminoglycoside*
[Cefazolin or
900 mg plus 5 mg/kg t
weight>80 kg) clindamycin plus aminoglycoside’ 900 mg plus 5 mg/kg*
Abbreviation: BMI, body mass index (calculated as weight in kilograms divided by height in meters squared).
M.RIOS ‘Significant penicillin or cephalosporin allergy (anaphylaxis, angioedema, respiratory distress, or urticaria).
Expert opinion has advocated that, for simplification, some hospitals have standardized 2-g cefazolin doses for all adult
patients.
‘Although U.S. Food and Drug Administration-approved package insert labeling recommends a range of dosage options, expert
opinion used the most-often recommended dose.
Consensus guidelines in nonobstetric patients suggest increasing the dose to 2 g for patients weighing 80 kg or more and 3 g
for those weighing 120 kg or more. |
^Dose is based on the patient's actual body weight. If the patient's actual weight is more than 20% above ideal body weight
(IBW), the dose can be determined as follows: dose=IBW+0.4 (actual weight-IBW).
Data from Anderson Dj, Podgorny K, Berrios-Torres SI, Bratzler DW, Dellinger EP, Greene L, et al. Strategies to prevent surgical
site infections in acute care hospitals: 2014| update, infect Control Hosp Epidemiol 2014;35:605-27; and Bratzler DW, Dellinger
EP, Olsen KM, Perl TM, Auwaerter PG, Bolon MK, et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery.
American Society of Health-System Pharmacists, infectious Disease Society of America, Surgical Infection Society, Society for
Healthcare Epidemioiogy of America. Am ) Health Syst Pharm 2013;70:195-283.
• La terapia antibiotica debe ser administrada en los 60 minutos previos a la
incision para asegurar un adecuado nivel tisular de medicamento.
• Las recomendaciones del Colegio Americano de Obstetras y Ginecologos de
considerar tromboprofilaxislfarmacologica y mecanica en pacientes que van a
cesarea con riesgo elevado de tromboembolismo venoso. Factores de riesgo
para tromboembolismo (aditsionales a la gestacion) incluye obesidad (mdice de
masa >30kg/m2), fumadora, trombofilia heredada o adquirida, malignidad, falla
cardiaca, >35 anos de edad, trauma reciente, cesarea de emergencia,
gestacion multiple, infecciori y sindrome nefrotico.
pag. 12
M1NISTERIO DE . Vicemintsterio de . ■DEPARTjMTO DE
PERU Prestaciones y ; NESfES^NliGESlA Y
SALUD , Aseguramientoen Saiud
• Puede usarse heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular; las

opciones incluyen enoxaparina 40 mg diarios o heparina 5000 unidades cada
12 horas. La profilaxis farmacologica debe empezar de 6 a 12 horas
postoperatorias, despues de que el riesgo de sangrado haya disminuido y
continuarla hasta que la materna este deambulando completamente.
• El anestesiologo debe poner siempre atencion especial a la tecnica aseptica,
especialmente durante la realizacion de una tecnica neuroaxiaj. Una tecnica
esteril adecuada consiste de mascara facial limpia, adecuado lavado de
manos y guantes esteriles.
• Un gran ensayo aleatorizado encontro que la limpieza de la piel con
ciorhexidina-alcohol fue superior a la realizada con yodo-povidona para
prevenir infeccion del sitio quirurgico despues de una cirugia limpia-
contaminada. La tasa global de infeccion de sitio quirurgico fue
significativamente mas baja en el grupo de ciorhexidina-alcohol que en el de
yodo-povidona (9.5 vs 16.1%, RR 0.59; 95% IC 0.41-0.85).
6.4.2. MANEJO ANESTESICO.

■
JamiMUcf* T'
> ^»nrr* Medicacion Pre-anestesica: Profilaxis con bloqueadores H2 y gastrocineticos.
\ Monitorizacion: Completa no invasive: Presion Arterial, electrocardiografia, pulso:
oximetna, frecuencia cardiaca.
Tecnica Anestesica: La eleccion de la tecnica anestesica esta determinada por
los factores que siguen:
^Diagnostic©.
Îndication y tiempo quirurgico.
3IR£CrOHA
•? EJtauriw ^Procedimiento quirurgico propuesto,
t oe
a p
3. worcASYSEnvicioV'S
Êdad gestational,
Ll CQUPUM6NURI0S
Êstado de la madre.
Conducta anestesica
1. ANESTESIA GENERAL
La anestesia general esta indicada en:

s No aceptacion materna de anestesia regional.
v' Sufrimiento fetal agudo en ausencia de epidural preexistente.
S Hipovolemia materna aguda.
v' Coagulopatia.
v' Sepsis o infeccion en sitio de puncion.
s Abruptio de placenta.
s Bloqueo alto.
v' Prolapso de cordon con bradicardia fetal persistente.
s Ruptura uterina.
s Anestesia regional inadecuada.
s Desorden siquiatrico severe.
El edema de la via aerea, la disminucion de la motilidad gastrica y la necesidad

de proteger la via aerea rapidamente pueden contribuir a una intubacion dificil,
y mayor morbimortalidad materna. Los quirofanos deben ser revisados
diariamente para asegurar una maquina de anestesia funcionando
correctamente, un equipo de via aerea disponible, disponibilidad de
medicamentos y un equipo de via aerea dificil cercano al area quirurgica.
pag. 13
MINIStERldDE/ : '^™nis,e™;de-: ■[DEPARTAMENTO DE_„
< - ihstltuto Nacional . ,
PERU SALUD ' Prestactonesy ManestesiatanalgesiayB5
j , Aseguramienlo en Salud ' . .Materno Perinatal' REAN1MACION WBB
Ventajas 1
- Rapidez de accibn. j
- Estabilidad hemodinbmica y cardiovascular.
- Control via aerea y de la ventilacibn.
Inconvenientes. ’
- Mayor incidencia de dificultad de intubacibn.
- Alta morbimortalidad en caso de broncoaspiracibn.
- Paso de farmacos a travbs de la barrera placentaria alfeto.
Indicaciones.
- Cesarea de emergencia:.
- Contraindicaciones de la anestesia regional.
Pauta recomendada y Tecnica Anestesica.

- Se requiere la presencia de dos anestesiblogos o un anestesiblogo y una
enfermera especializada.
- Profilaxis de aspiracibn gbstrica: metoclopramida 10 mg iv+ ranitidina 50 mg
iv,15 minutes antes de la induccibn.
- Desplazamiento uterine izquierdo o derecho15 grados.
- Preoxigenacibn: tres minutos de respiracibn a volumen corriente u ocho
respiraciones profundas con oxigeno al 100%, esto se puede remplazar
haciendo que la paciente ventile con 02al 100% a un flujo de 8I a
mas/minuto, durante los!3-5 minutos previos a la induccibn.
- Se realiza la asepsia delibrea abdominal.
- El grupo quirurgico debe estar lavado y vestido con ropa estbril.
- Se realiza el cubrimiento’del campo abdominal con ropa quirurgica.
- Posteriormente se precede a la induccibn anestbsica de secuencia rbpida e
^ amcwatSlC?'
intubacibn, con tubo orotraqueal 6,5 b 7 y presibn crinoidea por uri ayudante.
* (jccurivi / o - En la paciente con una jvia abrea dificil conocida o anticipada, las opciones
l*. SOs/lCBtNURIOS
para la cesbrea incluyen anestesia Neuroaxial o una intubacibn despierta
seguida por anestesia general.
- Tambibn debe haber disposicibn en el area quirurgica de un set de via abrea
M.R10S dificil; mascaras laringbas, equipo de cricotiroidectomla, y un equipo de
laringoscopia asistida por video.
• Se puede realizar una pre induccibn con fentanilo 1-1,5 mg/kg.
- Remifentanilo unico bololintravenoso de 1ug / kg para anestesia general para
la cesarea, considerarj en pacientes con enfermedades concurrentes
especialmente en enfermedad cardlaca, enfermedad neurolbgica,
enfermedad hepbtica, y preeclampsia.
El remifentanilo es un complemento util para la mejora de la estabilidad
hemodinbmica matema durante la anestesia general para la cesbrea, pero
que debe ser usado cuando hay una indicacibn clara de la madre y cuando
las instalaciones adecuadas para la reanimacibn neonatal estbn disponibles.
- Agente inductor propofol (2 a 3 mg/kg).
- En presencia de inestabilidad hemodinbmica, ketamina (1 a 1.5 mg/kg)
- La parblisis muscular es pbtenida con succinilcolina (1 a 1,5 mg/kg) en 30 a
40 segundos, el rocuronio (0.6 a 1 mg/kg) puede proporcionar condiciones
similares de intubacibn I que la succinilcolina, y es una altemativa en
situaciones donde la succinilcolina debe ser evitada- (distrofia miotbnica,
paraparesia espastica).
- El mantenimiento de la anestesia se realiza proporcionando FI02 de 0.3, un
agente halogenado con una MAC de 1 hasta el nacimiento y reducibndola
posteriormente a 0,5 a‘0,75 MAC; la venfilacibn matema debe ser mantenida
entre un ETC02 de 30 y 32 mmHg.
pbg. 14
Viceiriinistefiode. ' pbEPARTAMENTO'DEgif
MINISTERIO DE
; PERU . - Preslacionesy. " sANESTESlArANALGESIA.Y/^
: SALUD
. .Aseguramientoen Salud fgjfREANIMACIQN^\hVv,t
- La extubacion debe realizarse en la paciente despierta y en posicion

semisentada.
2. ANESTESIA NEUROAXIAL
2.1. ANESTESIA PERIDURAL
Ventajas:
- Flexibilidad, titular la cantidad de droga, manejo de nivel deseado
- Posibilidad de analgesia post operatoria
- Disminuye el riesgo de broncoaspiracion y dificultad de intubacion
orotraqueal
• Disminuye el sangrado y el riesgo de trombosis
Desventajas:
- Tiempo de latencia prolongado (14 - 45 min.)
- Dosis de droga alta
i - Mayor indice de fracasos *1
,* t
- Hipotensidn A
• Riesgo de cefalea postpuncion dural.
Indicaciones
- Cesarea elective o urgente
Contraindicaciones absolutas
- Negativa materna
/#W0D<% - Hipovolemia franca y shock.
*
aisicrooft
SJtCU>i« / v
- Hemorragia activa, por placenta previa sangrante o desprendimiento
•. 1 placentario
i. ■eoie»s»sc«'cios ^
coMPitxtNUSioS
- Sepsis materna sistemica.
ftr.'ontl M»'*i - Enfermedades del sistema nervioso central en fase activa.
M.RI0S - Coagulopatfas o alteraciones en las pruebas de hemostasia y coagulacibn:
■ Plaquetas menores de 75.000
■ Tiempo de protrombina mayor al 70 %
■ Tiempo Parcial de Tromboplastina >7-15 segundos al control o > 30 -
40 segundos.
■ Fibrindgeno menor a 120 mg/dL
■ INR mayor a 2.
Pauta recomendada
Administrar ranitidina y metoclopramida 30 minutos antes de la induccidn

de anestesia peridural.
Colocar a la paciente en decubito lateral.
Administrar liquidos con el concept© de cocarga.
Preparar material y fdrmacos para intubacidn y reanimacion.
Administrar oxigeno mediante mascarilla o canula binasal en estado fetal
insatisfactorio.
Monitorizar: presidn arterial, ECG, saturacion de oxigeno, cada 3 minutos
hasta la extraccidn del feto luego cada 5 minutos.
Tecnica anestesica
Posicion:
pag. 15
■I+.
MIN1STERIO DE [ Viceministerio de | , Instibito Nacionaf - ANESTE^SÊ

PERU SALUD • Prestacfonesy
Aseguramtento en Salud I Matemo Perinatal ' -REANIMACION
Despues de la semana 16 de gestacion, todas las embarazadas deben

posicionarse con dpsplazamiento uterino izquierdo de 30 grades para
minimizar la compreslon aortocava.
El oxigeno suplementario durante una cesarea electiva de un feto no
comprometido es Questionable, solo se debe usar en pacientes con estado
fetal no tranquilizaddr, y su beneficio no va mas alia de 10 minutos.
Puncion medial: nivel L II- L III o L III- L IV, con aguja epidural punta tuohy
17618
Anestesicos locales:
Opciones: 1
- Lidocama con o sin epinefrina 2% (latencia 10 minutos)
- Bupivacaina 0,5% (latencia 20-30 minutos)
- Levobupivacaina 0,5% (latencia 20 minutos)
Dosis:
- Dosis test 2ml, lidocama con epinefrina.
Morfmicos:
- Fentanilo 50- 100 njiicrogramos pueden ser anadidos al anestesico local-
para mejorar la calidad de la anestesia intraoperatoria.
- Morfina 2-5 mg pueden administrarse via epidural tras el parto, para
manejo de dolor postoperatorio
2.2. ANESTESIA INTRADURAL O ESPINAL
Ventajas: |
- Simplicidad de tecnica y bajo indice de fracasos.
ft psi y\ - Calidad alia del bloqudo anestesico.
- Disminuye el riesgo ide broncoaspiracion y dificultad de intubacion oro
traqueal. I
- Menor administracion tie farmacos.
M.RI0S - Rapidez de instauracion.
Desventajas:
- Duracion limitada del tiempo de bloqueo.
- Mayor repercusion hemodinamica.
Indicaciones
- Cesarea urgente.
- Paciente con elevado riesgo de broncoaspiracion o dificultad de intubacion
orotraqueal.
Contraindicaciones absolutas
- Hipovolemia franca y s'hock.
- Negativa materna
- Hemorragia activa, ppr placenta previa sangrante o desprendimiento
placentario.
- Sepsis sistemica.
- Enfermedades del sistema nervioso central en fase activa.
Coagulopatias o alteraciones en las pruebas de hemostasia y coagulacion:
✓ Plaquetas menor de 50.000 mas coagulopatia.
psg. 16
MINISTERIO OE
. , :Vicemini$teriode. ,
. Institute Nacional
. Boepartamento DEM|
. PERU • -Prestadones y tANESTESIAVNALGESlA.Yg
SALUO I , .. Matemo Perinatal ■ îREANIMAClON^'flS
Aseguramienlo en Salud-
✓ Plaquetas mayor a 75.000 y (TTPA, TP, Fibrin6geno, clinica, velocidad

de cafda de plaquetas menor al 25-30% del valor anterior) normales,
son seguras para abordar el neuroeje.
v' Plaquetas entre 50.000 y 75.000 individualizar, evaluar riego beneficio.
v' Tiempo de protrombina mayor al 70 %.
v' Tiempo Parcial de Tromboplastina >7-15 segundos al control o > 30
-40 segundos.
v' Fibrindgeno menor a 120 mg/dL.
v' INR mayor a 2.
Pauta recomendada
- Colocar a la paciente en decubito lateral.
- Administrar liquidos con el concepto de cocarga.
- Preparar material y fermacos para intubacion y reanimacidn.
- Administrar oxigeno mediante mascarilla o cdnula binasal en estado fetal
insatisfactorio.
- Monitorizar: presidn arterial, ECG, saturacidn de oxigeno, cada minuto
hasta la extraccidn del feto luego cada 5 minutos.
s Cdntrt
Qntrfrtif Tecnica anestesica
s /
- Posicidn: Despuds de la semana 16 de gestacidn, todas las embarazadas
deben posicionarse con desplazamiento uterino izquierdo de 30 grados
para minimizar la compresidn aortocava.
- El valor del oxigeno suplementario durante una cesarea electiva de un feto
no comprometido es cuestionable, solo se debe usar en pacientes con
estado fetal no tranquilizador, y su beneficio no va mds alld de 10 minutos/- ri
j ■
- Puncidn medial: nivel L II- L III o L III- L IV, con aguja punta de lapiz 27 G
fi ssxt-f' Anestesicos locales:

£ y
a.
it co«nuiHUfn<«
Opciones:
Vi ^
- Bupivacaina 0,5% (hiperbdrica).
M.RIOS Morfinicos:
- Fentanilo 10-25 microgramos.
- Morfina 0,1 -0,25 mg.
La induccidn de la anestesia tiende a reducir la presidn sanguined materna.
Esto es particularmente cierto para la anestesia espinal o intradural.
Las estrategias profildcticas para prevenir la hipotensidn inducida por la
anestesia regional incluyen expansidn de volumen usando liquidos
intravenosos y administracidn de vasopresores.
La cohidratacion o cocarga: se refiere a la administracidn rdpida de
cristaloides al mismo tiempo que la anestesia espinal es inyectada; en
contraste a la precarga, la cual es la administracidn previa a la anestesia. La
cocarga se administra con la intencidn de disminuir la hipotensidn inducida
por la anestesia espinal; haciendo que los cristaloides estdn presentes en el
espacio intravascular en el preciso momento que es necesario: cuando ocurre
la vasodilatacidn inducida por la anestesia espinal..
Para tratar la hipotensidn matema se puedes usar vasopresores alfa
agonistas existentes en el petitorio institucional como adrenalina, etiiefrina.
2.3. ANESTESIA NEUROAXIALCOMBINADA
Considerar en cirugias largas
pag. 17
' '2
,iA!ii-il»;1. jjua. ..
si PERU i'U'J ©Sr-viNfeWi --v i
MilllOKfcMV
w&mmM IWlflbN
2.5. ANESTESIA ESPINAL CONTINUA
Considerar en puncion accidental de duramadre; tener present© el riesgo

accidental del manejo de drogas por el cateter.
6.4.3. MANEJO COMPLEME NTARIO
MANEJO ANALGESICO
- Anti Ihflamatorios No Esteroideos: Metamizol
- OPIOIDES: fentanilo morfina, petidina, tramadol (Para Rescate o uso de
anestesia General o Alergia a AINES)
ANTIEMETICOS.
- Dexametasona
- Dimenhidrinato
- Metoclopramida
- Ondansetron
MONITOREO POST OPERATORIO T >■
La paciente debe ser rponitoreada por-personal entrenado (anestesioldgo)

de la via aerea, se encuentre hemodinamicamehte estable, consciente y ■.
pueda comunicarse
El monitoreo de la frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presion
arterial, oximetna de pulso, trazado electrocardiografico, analgesia y
sedacibn.
6.5. COMPLICACIONES
owecioRV2 • Anestesia Epidural:

^ EJECUtlVA .
. oeiAPOYiqt/
«Q
3 E5PEki4V<MlS
a ^xilGiSrSEBVICIOS p
^ C0“PlE*tH,£lBtOS Hipotension
Analgesia inadecuada
Inyeccioh intravascular: agitacion, disturbios visuales, convulsiones, etc.
M.RIOS Anestesia Espinal total
Complieaciones Neurologicas: cefalea por puncion de la duramadre,
neumoencefalo.
Retencion urinaria
Abceso epidural Hematoma epidural
• Anestesia Raquidea
Hipotension
Bloqueo motor extenso
Complieaciones neurologicas
• Anestesia General
Intubacion endotraqueal dificil

Aspiracion pulmonar
Depresion neonatal
pag. 18
,v . '-
• -
Vicemiiilsterio.de' a- BpEPARTAMENfO' DE
MiNISTERIO OE Institute Nacional. KnESTESIA'ANAL6ESIA:Y|^
PERU • Prestaciohes y ; ' • •
SALUD Matemo Perinatal: feREANIMACIONi^fe
Aseguramiento en Saiud i
VII. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
El paciente debe ser referido al nivel inmediato superior con capacidad resolutiva del
problema cuando no se este en posibilidad de establecer un manejo y diagnostico
adecuados o cuando se presente una complicacion.
VIII. FLUJOGRAMA
r
GESTANTE A TERMING *
:L.
J 1
ALTERACJONES MATERNAS
il SIN COMPUCAQONES
ALTERAaONES FETALES
ALTERACJONES MIXTAS
T
I
f Cntr* ■] PARTO VAGINAL GESAREA / -
•x ^
i
*
HIPOVOLEMIA MATERNA AGUDA' n

'r ANESTESIA REGIONAL , . : coagulopatjasignificativa'
RECHAZO ANESTESIA REGIONAL
ometos* ; INSUFICIENCIA CARDIACA
EJ(CUt<V*
* M*po:ooj r
i
o*
„ ANESTESIA EPIDURAL I I ANESTESIA RAQUIbfeA ANESTESIA GENERAL
N.RIOS
IX. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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pbg. 19
i - DEPARTMlENTG DE I. 1
MINISTERIO DE
SALUD ^
ANEStEStA-AMAlGESiAY H
flREANIMACION 1
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Obstetricians and Gynecologists, Washington, DC 2001.
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Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia. Anesthesiology 2007;
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Gynecologists. ACOG Committee Opinion No. 441: Oral intake during labor. Obstet
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Status Classification improves correct assignments to patients, Anesthesiology
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OlftECTOfiA ,
CJtWm'l O'
M.RIOS
p^g. 20
PERU MiNISTERIO DE ' ' Viceministeriode ifDEPARTAMENtO' DE
!r SALUD / Preslaciories y. -'ANEST ESIA’ANALGESIA Y
Aseguramientoen Salud iREANIMACIONt^pa- i't"
■ 4
GUIA DE PRACTICA CUNICA DE

ANESTESIA EN ENFERMEDADES HIPERTENSIVAS DEL EMBARAZO
I. FINALIDAD
Contribuir a mejorar la calidad y seguridad de atencion que se brinda al usuario en los

procesos de anestesia, analgesia y reanimacibn, respaldadas por la gufa de practica
clinica anestesiologicas en el procedimiento de parto por cesarea complicado por
enfermedad hipertensiva del embarazo.
II. OBJETIVO

permita ofrecer una tbcnica anestesica segura para el binomio madre - feto, buscando los
mejores desenlaces y la menor morbimortalidad.
i *
I. AMBITO DE APLICACION
La presente guia clinica es de aplicacion obligatoria para todo el personal de salud y

servicios mbdicos de apoyo que laboran en el Departamento de Anestesia, Analgesia y
Anestesiologia del Institute Nacional Materno Perinatal. ' ;/
PIP,. PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR
4.1. NOMBRE Y CODIGO:

*1 M»'< t<5
Anestesia en hipertensibn Matema Cbdigo CIE10: 016
tf.wos
V. CONSIDERACIONES GENERALES.
5.1. DEFINICION
Es el acto anestesico durante la gestacibn de un grupo heterogeneo de enfermedades

con denominador comun: Hipertensibn Arterial acompafiadas de otra sintomatologia
como proteinuria y compromiso de otros brganos y sistemas como de coagulacibn,
neurolbgico, renal, definibndose otros cuadros clinicos y complicaciones.
5.2. ETIOLOGIA
Conocemos que es una alteracibn bioquimica y organica del endotelio vascular, con
predominio de sustancias contractiles sobre las relajantes, -lo que lo hace labil a las
sustancias vasopresoras-, asi como increment© de la actividad mitogbnica y
anormalidades de los mecanismos de coagulacibn. Hay disminucibn del volumen
plasmatico en relacibn directa con la hipertensibn, disminucibn de la deformabilidad del
eritrocito, placentacibn defectuosa, todo lo cual sugiere un fondo inmunolbgico y
genetico, que empieza con el inicio del embarazo. No existen analisis premonitorios,
salvo los que indican gravedad de la enfermedad. Es preferible considerar la presibn
diastblica =80mm de Hg como hipertensibn
pag. 21
Viceministerio de WgDEPARTAMENTO DE„.7.
• , Instituto Nacional
Prestaciones y
Matemo Perinatal
“anestesiaânalgesiaySi '
Aseguramiento en Salud aMREANIMACtONiSSj
La Organizacion Mundial de la Salud la considera como "un problema prioritario de

salud en el mundo". Recten conocemos que la enfermedad es una alteracibn compleja
de la fisiologia endotelial, principalmente de origen bioqufmico y con evidencia de
compromiso inmunologico. Y aunqilje se hace patente despu6s de las 14 semanas de
gestacion, realmente, empieza mucho antes, prScticamente, con la placentacidn.
Hallazgos tales que nos deben hacer meditar sobre cdmo manejar la enfermedad, con
el fin de prevenir las secuelas matemas y del perinato. Tambten, pone sobre el tapete
la clasificacion de hipertensidn en: el embarazo que mas empleamos, la del colegio
Americano de Obstetras y Ginecdlqgos, y nos damos cuenta que ella requiere revisidn.
'Factor dtot6xico , 7 Atteraddn inmunologica Transtorno.glnetico

drculante materno t. materna' .... recesivo
" Mala adaptaddn.

j inmunitaria
I Monocitosy cell
CredmientoTrofoblastico insufidente
. 02 ' en arterias espirales (falla secundaria
' a onda invasidn al miometrio)
Htpoxia
ff V&b ^
Disfunddn Endotelial
MR/OS
5.3. FISIOPATOLOGIA.
La preeclampsia es un sindrome que se presenta despuds de las 20 semanas de

gestacion, junto con un aumento 'de la presidn arterial £140 y/o 90 mmHg, proteinuria
^300 mg en orina de 24 boras y se resuelve dentro de las primeras 6 semanas
posteriores al parto. Si bien, la etiologfa de la preeclampsia no es clara, se ha logrado
identificar numerosps factores de riesgo que permiten seleccionar a poblacidn susceptible
e iniciar intervenciones preventiyas, diagnosticos oportunos y tratamiento de forma
precoz.3
3 Rev. ObsteL Gin ecol. * Hosp. Santiago Oriente Or. LuisTisn6 Brousse 2013; Vol 8(3); 157-160
Disponible en www.revistaobgin.cl ’
pdg. 22
r
Viceministefio.de . DEPARTAMENTO.DE
MINISTERS DE
PERI) . Prestaciones y , ;
SALUD
Aseguramiento en Salud..
DlSlUrtCiOrt
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SIN PROTEINURIA
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Publicado en www.portalesmedicos.com.
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0-F.m nuc:on del 4 GRAVE
flu;o i!raro»iacom.>rio
M.RIOS AuloftcMcnc.
5.4. ASECTOS EPIDEMIOLOGICOS
La Enfermedad Hipertensiva del embarazo es la complicacion m£s frecuente con 5 a

10%. Es causa importante de morbi-mortalidad materna y perinatal en todo el mundo.
En el Peru es la tercera causa de muerte materna (17-21%) y es responsable del 17-
25% de las muertes perinatales (especialmente muerte fetal tardfa). Es la primera causa
de RCIU.
5.5. FACTORES DE RIESGO ESENCIALES
Primer embarazo
Enfermedad renal crdnica
Adolescencia
Diabetes
Edad materna avanzada
Enfermedades autoinmunes
Cambio de pareja
Embarazo multiple
Interval© prolongado entre embarazos.
Enfermedad trofobISstica gestacional
Nivel socioeconomico bajo
Obesidad.
p£g. 23
MINISTERIO DE , .Viceministerio de. . Insliluto Nacional B^ÊPARTAMENTODE,—
: PERU Prestaciories y ifANESTESIAÂNALGESIA Yjij
SALUD. - Matemo Perinatal Iff^g^REANIMACION
Aseguramientoen Salud
Historia familiar o personal de preeclampsia.

Isoinmunizacibn Rh
Hipertension Arterial esencial
VI. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS.
6.1. CUADRO CUNICO
Hipertension Arterial, Presioh arterial sistblica > 140 mmHg y/o Presion arterial
diastolica <90 mmHg o elevacibn de la Presion arterial sistblica > 30 mmHg y/o
Presibn arterial diastblica ^ 15 mmHg en 2 tomas separadas por6 horas.
Proteinuria, aparicibn de protefnas en mbs de 300 mg en orina de 24 horas o 1

gr/lt o 2 + en dos muestras de orina al azar.
6.2. DIAGNOSTICO
Enfermedad Hipertensiva Del Embarazo.
6.2.1. Hipertensibn Inducida por la Gestacibn (HIE)
a) Hipertensibn Tardia o Transitoria: HTA sin proteinuria al final del

embarazo, parto o puerperio.
i
^ OffilCTQR*
b) Preeclampsia: HTA y'proteinuria (+ de 20 semanas, antes con mola)
ejtcutiv*
• MWWHU * - Leve: PA < 160/110 mmHg y/o Proteinuria < 1 gr/24h
S CS»CC'*llO*&ES «
5. HCOtOS'SCSViOOS *
'•£ CORRlIMNURlOJ y
- Severa: PA £ 160/110 mmHg y/o Proteinuria z 5gr/24h y/oevidencia
A de compromise multiorgbnico:
Oliguria < 500 ml/24h
M.RiOS Cefalea intensa y/o Alter. Visual y/o Epigastralgia.
Creatinina sbrica elevada (> 1.2 mg/dl)
RCIU / Oligoamnios / Doppler arteria umbilical anormal.
Edema Pulmonar y/o Gianosis y/o ICC.
Trombocitopenia (< 100/ml)
Hiperbilirrubinemia
Smdrome de HELLP (Hemblisis, Enzimas hepbticas elevadas y
plaquetopenia)
c) Eclampsia; Preeclampsia mas convulsiones y/o coma.
6.2.2. Hipertensibn Crbnica antes de las 20 semanas en ausencia de mola o HTA

que persiste postparto
6.2.3. Hipertensibn Crbnica Con Preeclampsia Sobreagregada HTA crbnica que

luego de las 20 semanas :se complica con proteinuria.
6.3. EXAMENES AUXILIARES
Examenes de Laboratorio
- Hematocrito, Hemograma complete, Grupo y Rh, Perfil de coagulacibn,
Glicemia, urea, creatinina sbrica, Serologia
pbg. 24
V
MINISTERIO DE | Viceministerio de i l^bE'PARTAMENTODE^

PERU Preslaciones y ÂNESfESIArANALGESIA'Yi%r
SALUD . Aseguramientoen Saliid lî^REA^^ClbNT:^^
- Enzimas hepaticas: bilirrubinas, fosfatasa alcalina, deshidrogenasa lactica.

- Proteinuria de 24 hs, sedimento de orina, urocultivo.
Examenes Especializados Complementarios

- Electrocardiograma
- Ecocardiograma. (indicacion del cardiologo)
- Analisis de gases arteriales.
6.4. MANEJO ANESTESICO
Monitorizacidn: Presidn Arterial no invasiva, electrocardiografia, pulso-oximetna,

frecuencia cardiaca y diuresis horaria.
Carter Arterial: Paciente con Edema Agudo de Pulmdn, preeclampsia inestable con
infusidn de fermacos vasoactivos
Tecnica Anestesica
T. La eleccion de la tecnica anestesica est£ determinada por los factores que siguen:
1) indicactdn quirurgica,
\ 2) procedimiento operatorio propuesto,
3) edad gestacional,
4) estado de la madre.
Conducta anestesica
1. ANALGESIA PARA TRABAJO DE PARTO

^ OMCXOSA—'
* ejtcux™» j 8 Se requiere: - Perfil de coagulacion dentrodepar£metrosaceptables
s \£/is-<iuIoi\^s
tHEOtCSSnEIV'ClOT J
Vi
- Volumen circulante adecuado
& - Presidn Arterial matema controlada
Ôri*|M»VS
- Evitar la compresibn aorto-cava
M.R10S
Ventaja: - No altera el gasto cardiaco
- Suprime la respuesta vasoactiva al dolor
- Mejora la hiperventilacibn materna y el trabajo del ventnculo
izquierdo
- Aumenta el flujo placentario.
La tbcnica de la analgesia epidural no sustituye a la terapia antihipertensiva o

anticonvulsiva.
2. ANESTESIA PARACESAREA.
Anestesia peridural es la tbcnica de eleccibn siempre que sea posible. La dosis de

anestbsico debe ser administrada en forma fraccionada hasta obtener un nivel de
bloqueo sensitive adecuado Los anestesicos a utilizar tenemos Lidocaina 2% con
epinefrina y sin epinefrina, Bupivacaina al 0,5% y Levo bupivacaina al 0,5% con
aguja # 18G, acompanado o no de opioides (Fentanilo).
Anestesia general si la presibn arterial materna persiste elevada, la hipovolemia

relative no esta corregida, existan signos de sufrimiento fetal, alteracibn en el perfil
de coagulacibn, dificultades tecnicas o estar frente a una emergencia obstetrica. En
las mujeres con preeclampsia severa, la anestesia general aumenta el riesgo de
aspiracibn y dificultades en la intubacibn debidas al edema de la via aerea y se
pag. 25
MINISTERIO DE
Viceministefio de:
Institutb Nacibnal,
Kd^rartaênto deHH
PERU ’ Prestacion'es y gNEStEStA?ANALGESiAY® "
SALUD Materno Perinatal K^REANIMACIONflRj
- I Aseguramienloe’nSalud
asocia con marcados aumentos en las presiones sistemicas y cerebrates durante ia

intubacion y extubacion. Las mujeres con edema lanngeo pueden requerir
intubaciones despiertas bajoj observacion con fibra optica con disponibilidad para
traqueostomia inmediata. Los cambios en las presiones sistemicas y cerebrates
pueden atenuarse por el pre-jtratamiento con labetalol. La anestesia general puede
causar hemorragia intracerebral y/o edema de pulmdn, si la presion endocraneana
esta elevada o la presibn arterial no esta controlada.
- Se requiere la presencia1 de dos anestesiblogos o un anestesidlogo y una

enfermera especializada ;
- Administrar ranitidina y metoclopramida 15 minutes antes de la induccibn
- Preoxigenar a la paciente (3 minutes o 4 inspiraciones profundas)
- Induccibn de secuencia rbpida.
Anestesia General Inhalatoria Balanceada con Intubacion endotraqueal:

Utilizando para la induccibn opiodes (Fentanilo o Remifentanilo), Hipnoticos.'
(Tiopental, Propofol) y Relajante muscular (Rocuronio). Mantenimiento:
Sevofluorane i
Anestesia General Intravenpsa con Intubacion endotraqueal: Utilizando para

la induccibn opiodes (Fentanilo o Remifentanilo), Hipnbtico (Propofol), y Relajante
muscular (Rocuronio). Mantenimiento: Propofol.
Tratamiento postoperatorio
- Analgesia con OPIOIDES, via endovenosa o epidural, si la paciente presenta
catbter epidural
- Control postparto intensive al menos 24 boras en Unidad de cuidados matemos
intensivos o intermedios de acuerdo a gravedad de paciente)
- Monitorizacibn: presion arterial, frecuencia cardiaca, pulsioximetria,
electrocardiografia y diuresis
/C? cwuroa.'-’/CA
/* fjifeujm ] O' - Control laboratorial: hemograma, pruebas de coagulacibn, proteinuria, perfil
hepbtico. |
l\“«:Es",rssi
- Si hay un HELLP: enzimas hepbticas, fibrinbgeno, plaquetas, bilirrubina,
&
*lMai creatinina, bcido urico, LDH.
M.RIOS
6.5. COMPLICACIONES
Anestesia Epidural:
Hipotensibn
Analgesia
inadecuada
Inyeccibn intravascular: agitacibn, disturbios visuales, convulsiones, etc. Anestesia
Espinal total
Complicaciones Neurolbgicas: cefalea por puncibn de la duramadre,
neumoencefalo.
Retencibn urinaria
Abceso epidural
Hematoma epidural
Anestesia General
Intubacibn endotraqueal dificil
Aspiracibn pulmonarde contenido gastrico
Depresibn neonatal
pbg. 26
?: “:'v i;'-",-,.v^r>-./^':‘'i5.>’'
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^N|ap|^LGESIA=Y : 1
'••i?
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La preeclampsia tiene una mayor morbimortalidad materna y fetal.
- Convulsiones .no atribuibles a otra etiologfa empeora mas el pronostico.
- Hemorragia Cerebral
- Insuficiencia Cardiaca congestiva con Edema pulmonar
- Hemorragia postparto • S'
’V
- Goagulacioh Intravascular diseminada
& - Insuficiencia renal aguda
I - Ruptura hepatica 1. - T
m'-- - Shock septico

■ 4
-f
6.6. REFERENCIA YCONTRAREFERENCIA
El paciente deb.e ser referido al nivel inmediato superior con capacidad resolutiva del
a*
,6.7. FLUJOGRAMA
•«
PACIENTE CON DX DE PRE ECLAMPSIA LEVE,
SEVERA SIN TRANSTORNOS .a
, , CONTRANSTORNOS DE COAGULACI6N,
' . COAGULACI6N, htacronica SOBRE '
AGREGADA : ■ ECLAMPSIA O SINDROME DE HELLP
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3
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« EJECU’ IVA 58
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» »*C^54S*SeRVlcix/i
{c cumPiEMENrARios
ANESTESIA REGIONAL: ANESTESIAGENERAL: ;

EPIDURAL 0 ESPINAL INHALATORIA OlNTRAVENOSA
M.RIOS j;
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' | MINISTERIO DE : departamento.de

Sv
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perinatal outcome. Clinical & Experimental Hypertension - Hypertension in
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Hanley & Belfus, Inc. Philadelphia,USA. 2002:507-534.
/>> 0l»6CTOS-A/y6ft
CJECUHV* / V
^^WUHENtAlliOS
°nal
A
M.RIflS
pag. 28
■. ■ Viceministeriode ^ $ DEPARTAMENTO DE-%4^
,• Prestacionesy ^ ^nestesiaVnalgesiay;;:'
Aseguramientoen Salud: g^REANIMACiON^-::;
GUIA DE PRACTICA CLfNICA EN

ANESTESIA EN SUFRIMIENTO FETAL
I. FINALIDAD.
Gufa de practica clfnica disenada para especialistas en anestesiologfa que laboran en el

Institute Nacional Materno Perinatal que deban abordar una paciente gestante para
realizarle una cesarea, ya sea electiva, urgente o emergente per complicaciones que
ponen en riesgo la vida del fete.
II. OBJETIVOS.
i Cntn
IS permita ofrecer una tecnica anestesica segura para el binomio madre - fete, buscando
^**i«*«
III. AMBITO DE APLICACION.
La presente guia clfnica es de aplicacion obligatoria para todo el personal de salud y

servicios medicos de apoyo que laboran en el Departamento de Anestesia, Analgesia ' ■ ■ ..
y Anestesiologfa del Instituto Nacional Materno Perinatal.
'JT DIRECTOR* ‘ <

IV. PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR
EJtcimv*'-)
• ocwoioot/
■£ COSnt«H»RlO$
4.1NOMBRE YCODIGO.
Anestesia en sufrimiento fetal

unios CODIGO CIE 10: 0689
5.1. DEFINICION
Es el acto anestesico que se brinda cuando hay un trastomo transitorio o permanente

de la homeostasis fetal, caracterizado por hipoxemia, hipercarbia y acidosis fetal o por
complicaciones que ponen en riesgo la vida del feto.
pag. 29
'kk
: MINiSTERiO DE :
PERU
gj
anesjesiMalgEsiay* *• h
/
5.2. ETIOLOGlA.
Alteraciones Disfuncidn
Distoclas dlndmlcas Patologta funicular
Maternas placentaria
Incremento
Hlpotensi 6n Insuficiencia
resistenciavasos
sistemica placentaria
mlometriales
Reduccidn flujosanguineo
espacio intervelloso
Deficit en el aporte Reduccldn de aporte de Incremento resistenda

de oxfgeno oxlgenoal feto vasos umbillcales
RESPUESTA FETAL A LA HIPOXIA
>
ACIDOSIS FETAL - DISFUNCldN ENZIMATICA • DISFUNCltiN CELULAR
diskioha / <£,
^JtCUTIViV/ ^ 5.3. FISIOPATOLOGIA
P
2 '-es'ertiiuDAflEs *
* *EO(CaSYSEfl»(CIOS *
^COMPIEMENUBIOS La hipoxemia y acidosis fetal, producer! alteraciones reflejas y de autorregulacion en
*5 wa'1' el feto.
M.RIOS
A nivel Cardiaco: produce taquicardia refleja seguido de bradicardia.
A nivel circulatorio: vasoccnstriccion.
A nivel Intestinal: las contracciones producen emision de meconio.
Desviacion a la derecha cilirva de saturacion de la hemoglobina.
Hiperpotasemia.
Aumento de dioxido de carbono lo que estimula las respiraciones profundas, con
riesgo de aspiracion.
Oliguria como consecuendia de anoxia renal.
Si persiste la hipoxia: bradicardia y anoxia miocardica, alteracion de la
coagulacion, hemorragias bubserosas y muerte fetal.
5.4. ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS. i
La Enfermedad Hipertensiva del embarazo es la complicacion mas frecuente con 5 a

10%. Es causa importante de morbi-mortalidad materna y perinatal en todo el mundo.
En el Peru es la tercera causa do muerte materna (17-21%) y es responsable del 17-
25% de las muertes perinatales (especialmente muerte fetal tardia). Es la primera
causa de RCIU.
pag. 30
PERU
MINISTERS OE
. Vioeministerio de
Presiaciones y
jjfDEPARTAMENTO'DE m
;>yi'anestesia1analges|£y1
SALUD SjPl.^NIMACjON^g
Asegiiramiento en Sa!ud
5.5. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS.
FACTORES UTEROPLACENTARIOS
- Distocias dinamicas (hipertonia, incoordinacion uterina)
- Insuficiencia placentaria (hipertension, diabetes, gestacion prolongada, infeccion
placenta)
- Desprendimiehto de placenta normalmente inserta
FACTORES FUNICULARES
- Prolapse de corddn
- Compresiones circulates, nudos de corddn
* Inserciones anormales
FACTORES FETALES
% - Anemias
- Malformaciones cardiacas
A Cintr*
% FACTORES MATERNOS
••Tf***
- Insuficiencia Respiratoria, asfixia •i.
- Insuficiencia cardiaca matema, anemia marcada
- Shock matemo /X •
A
. ' /
VI. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS:
6.1. CUADRO CLINICO.
- La aparicibn de meconio: signo de hipoxia fetal

omcioRt
'•
fJtciltiv* ‘iWt
DtnlOTOU / 1\
- Frecuencia cardiaca fetal (taquicardia >170x o bradicardia <11 Ox), disminucibn de la
I-SSS&Mi
»6. CO«Ptt«CNtiR'OS •^/
variabilidad normal de la Ifnea de base, aparicibn de deceleraciones tardfas o
variables.
M.RIOS
6.2. DIAGN6STICO.
Las Pruebas empleadas para determinar SFA, pueden dividirse segun el periodo del
parto en el cual se aplican, en Pre-parto, Intraparto y Post-parto.
PERIODO PRUEBA
PREPARTO Monitoreo fetal no Estresante (NST)
Monitoreo por contracciones uterinas o estresante (CST)
Perfil Biofisico (PBF)

Ultrasonido Doppler
INTRAPARTO Monitoreo Electrbnico Continue de la FCF
Auscultacibn intermitente de la FCF
Oximetria de Pulso Fetal
pH sangumeo cuero cabelludo Fetal
POST-PARTO Apgar
Gasometna Cordbn Umbilica
Pruebas Neuroconductuales I
pag. 31
-j
MINISTERIO DE
: ■.‘ Viceministerio de : mm^rnlrn^m
PERU Preslaciories y : Panestesia'analgesia Y.€
■ SALUD ,
'Aseguramiento enSalud 11,^1 REANIMACION
6.3.1 Ex^menes de Laborator|io: Hemograma complete, Grupo y Rh, Perfil de

coagulacion, glicemia, urea, creatinina serica, serologfa.
6.4. MANEJO ANESTESICO.
Una correcta comunicacion entre el equipo tratante (Obstetra, Anestesiblogo,

Neonatblogo), para la realizacion de una Intervencion Quirurgica y el tiempo limite para
la ejecucion de la mlsma, son factores fundamentales, para obtener un producto en
buenas condiciones generales sin rhorbilidad materna.
Clasificacion de Cesareas Segmentarias de Emergencia
CATEGORIA EJEMPLOS ANESTESIA

Estable - Insuficiencia Placentaria crdnica
r
Epidural, Espinal
- Ces£rea anterior(co‘n o sin Trabajo de Parto)
Urgente Distocia Epidural (con cateter previo)
Placenta previa (NO SANGRANTE)
Pre-Eclampsia Severa Espinal
Corioamnionitis
Procidencia de'Cordbn Umbilical sin SFA
Inmediata Procidencia de Corddn Umbilical con SFA General
i
fi
'* Bt+nrt>0tJ i'
Hemorragia Severa
Vt. s'
SFA Agonizante__________________
M.RIOS ANESTESIA EPIDURAL.
Pauta recomendada.
Colocar a la paciente en decubito lateral, supresibn de oxitbcicos.

Administrar 15-30 ml/kg endovenoso de solucibncristaloide.
Preparar material y termacos para intubacibn y reanimacibn.
Administrar oxigeno mediante mascarilla o canula binasal
Monitorizar: presibn arterial, EGG, saturacibn de oxigeno, cada minuto hasta
la extraccibn del feto luego cada 5 minutos.
Tecnica anestesica
Posicibn: decubito lateral izquierdo, luego recolocar a la paciente en

decubito supino con el Otero desviado a la izquierda.
Puncibn medial: nivel L'll- L III o L III- L IV, con aguja epidural punta tuohy 17
b 18 ;
Anestbsicos locates: Lidocalna 1,5% o 2% (latencia 10 minutos)
Uso de alcalinizacibn para acortar el periodo de latencia
pbg. 32
pDEWRÊNToHiMi
hANESTESIA ANALGESIA Y,^-
mSbeanimAcipnI?^,
ANESTESIA ESPINAL.
Pauta recomendada
Colocar a la paciente en decubito lateral.

Administrar 20 - 30 ml/kg endovenoso de solucion cristaloide.
Preparar material y farmacos para intubacion y reanimacion.
Administrar oxigeno mediante mascarilla o cPnula binasal.
Monitorizar: presibn arterial, ECG, saturacibn de oxigeno, cada minuto hasta la
extraccibn del feto luego cada 5 minutos.
Tecnica anestesica
Posicibn: decubito lateral izquierdo o sentada, luego recolocar a la paciente en

decubito supino con el utero desviado a la izquierda.
Puncibn medial: nivel L II- L III o L III- L IV, con aguja punta de Ibpiz 25, 26.27G
Anestesicos locales: Bupivacaina 0,5% (hiperbbrica)
ANESTESIA GENERAL.
' :»v.
Pauta recomendada
V
Se requiere la presencia de dos anestesiblogos o un anestesiblogo y una
enfermera especializada
Administrar ranitidina y metoclopramida 15 minutos antes de la induccibn
/r*0D%
/c?
♦
^
oiacctos*
eiccum*
&■ \
0l»W0B£ *7 • i
■
Preoxigenar a la paciente (3 minutos o 4 inspiraciones profundas)
5. Tecnica anestesica
'cj
Se realizarb una induccibn de secuencia rbpida con maniobra de Sellick, salvo en
M.RIOS casos de una via abrea dificil, en donde una intubacibn despierta esmandatoria.
Primer tiempo:
Atropina 0,01 mg/kg + rocuronio 0,6 -1 mg/kg

Tiopental 2,5-4mg/kg (Ketamina 0,5-1 mg/g b propofol 2mg/kg)
Oxigeno 100%
Agente anestesico: sevofluorano 2% o Profofol 1% en infusion continua
EtC02 30 - 35 mmHg
Segundo Tiempo
Asistir a la reanimacibn del neonato.

Administrar oxitbcicos.
Retirar halogenados si se ban utilizado; mantener con oxigeno.
Reversibn del bloqueo neuromuscular residual (Neostigmina o Sugammadex)
Extubar a la paciente despierta.
Evaluacion Post-Cesarea.
Manejo dolor post operatorio.

Debe realizarse la visita post-anestesica tanto a la madre como al neonato,
para registrar los posibles efectos colaterales de la tecnica y susagentes.
pag. 33
i ^ Pfestaciones y-
:;Asegura|nientoenSalud;
6.5. COMPLICACIONES
Anestesia Epidural:
Hipotension
Inyeccion intravascular: agitacion, disturbios visuales, convulsiones, etc.
Anestesia Espinal total
Complicaciones Neurologicas: cefalea por puncion de la duramadre,
neumoencefalo.
Retencion urinaria
Abceso epidural
Hematoma i
Anestesia Raquidea
Hipotension
Bloqueo motor extenso
Complicaciones neurologicas
Anestesia General .
Intubacion endotraqueal d ficil
Aspiracion pulmonar
Depresion neonatal
6.6. REFERENCIAY CONTRAREFER ENCIA

El paciente debe ser referido al nivel inmediato superior con capacidad resolutiva del problema
cuando no se este en posibilidad de es!tablecer un manejo y diagnostic© adecuados o cuando se
presente una compiicacion. !
'f sxsss <

2 tX'™
5 “fcic/v fnvicios ?
6.7. FLUJOGRAMA
A
SUFRIMIENTO FETAL
EXTRACCION VAGINAL
EPIDURAL INMEDIATA
EPIDURAL-RAQUIDEA EPIDURAL-RAQUIDEA GENERAL
pag. 34
j-Viceministeriod8|.: • ^DEPARTAMENTO DEIm
Prestacipnesy . ANESTESIAANALGESIAXli
Aseguramienio en Salud’ ÊANIMACIONj
VII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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162:1421-1427.
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Anesthesia.2na ed. Philadelphia: Lippincott W&W; 1999.p.619-640.
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movements, electrocortical and cardiovascular responses to hypoxaemia and
hypercapnia in sheep [resumen]. J Physiol (Lond) 1974; 243:599-618.
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En: Bonica JJ, McDonald JS, Editores. Principles and practice of Obstetric Analgesia
/c? oiatciOB*
and Anestesia. 2nd ed.Filadelfia: Williams & Wilkins; 1995.p. 1225-1239.
EJCCOTIVAu-, f )
• M fPO10 Dl / /•'
CO»PUME*t»BIOS cy
M.RIOS
p^g. 35
i Viceministeiiode ® DEPARTAMENfODEMi.
MINISTERS DE Instituto Nacional- ' PANESTESIAÂNALGESIAWj1
PERU SALUO Prestaciones y .. Matemo Perinatal
Aseguramiento en.Salud ^^REANIMfeldNMi
GUfA DE PRACTICA CUNICA EN EL MANEJO

ANEST^SICO PARA GESTANTES CON ASMA BRONQUIAL
I. FINALIDAD
Gufa de practica clinica disenada para especialistas en anestesiologfa que laboran en el

Instituto Nacional Materno Perinatal que deban abordar una paciente gestante para
realizarle una cesarea, ya sea electiva, urgente o emergente por complicaciones de
enfermedad inflamatoria crdnica de las vias a6reas que da lugar a uii grade de dificultad
respiratoria (disnea) variable, en funcibn de la gravedad de la obstruccibn.
II. OBJETIVO
Realizar un adecuado acercamiento a la paciente obstbtrica, con un enfoque que permita

ofrecer una tecnica anestbsica segura para el binomio madre - feto, buscando los
mejores desenlaces y la menor morbirhortalidad.
AMBITO DE APLICAClbN.
La presente gula clinica es de aplicacibn obfigatoria para todo el personal de salud y

servicios medicos de apoyo que laboran en el Departamento de Anestesia, Analgesia y
Anestesiologfa del Instituto Nacional Matemo Perinatal.
/£• 3IMCTOSA
CJICUHVA
<£|\
’ PROCESO O PROCEDIMIENTOS A ESTANDARIZAR
. 01 »P010 Of , /_,
ysim 4.1. NOMBRE Y CODIGO
M.RIOS Anestesia en la paciente con asma bronquial CODIGO CIE 10: J45
V. CONSIDERACIONES GENERALES
5.1. DEFINIClbN
Enfermedad inflamatoria crbnica de las vias abreas que comporta una obstruccibn
reversible al flujo abreo, que da lugar a un grado de dificultad respiratoria (disnea)
variable, en funcibn de la gravedad de la obstruccibn.
5.2. ETIOLOGIA
- Asma extrfnseco: consecuencia de un estfmulo identificable (polen, gramfneas,

ejercicio, estrbs emocional, alimentos, aspirina
- Asma intrfnseco: sin causa desencadenante aparente, no es bien conocida, pero se

le atribuye un componente albrgico.
5.3. FISIOPATOLOGIA
El embarazo no latera el curso del asma. Durante el ultimo mes del embarazo disminuye
la frecuencia y la severidad de las crisis broncoespbsticas, como consecuencia de
pbg. 36
MINISTERIO DE . Viceministerio de ; Instituto Nacional DEPARTAMENTODE^H
PERU SALUD Pres.taciones y Matemo Perinatal ;#nestesia7anaTgesia yII
Aseguramiento en Salud REANIMACION|^^
&
v •,.»
incremento de la prostaglandina E, que es broncodilatadora.
La hiperreactividad bronquial esta dada por una respuesta exagerada de los bronquios
con las siguientes caractensticas: broncoespasmo, edema de la mucosa, aumento de la
secrecion glandular, infiltracion de celulas y dano epitelial.
La respuesta inflamatoria en el asma bronquial es muy compleja, y consiste en una

complicada interaccion entre los leucocitos, las celulas endoteliales y las c£lulas
epiteliales, asi como la liberacion de mediadores inflamatorios, de los factores de
transcripcion y de las mol6culas de adhesion, que provocan los hallazgos
histopatologicos ctesicos: denudacidn del epitelio, fibrosis subepitelial, degranulacion de
los mastocitos e infiltracidn mucosa por eosinbfilos y linfocitos. Algunos autores le
Daman a esta inflamacion asmatica eosinofilica por el predominio de este tipo celular.
5.4. ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS
d La incidencia de asma en la poblacion adulta oscila alrededor del 5%, Entre el 0,4 - 1,3%
I'intri
7de embarazadas presentan asma, de las cuales un 0,15 - 0,2% desencadenan status
**•*«• v asm£ticos. Un 2% desencadenan broncoespasmo durante la anestesia.
5.5. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Uso de fîrmacos: Agonistas beta 2 adren^rgicos y anest^sicos halogenados aumenta % ti

riesgo de hemorragia obstetrica, ketamina asociado a aminofilina produce convulsiones
Nivel socioecondmico bajo
Obesidad
'if' OIRECIOB*
9
C\/
e«cori¥»—iOy * Existencia previa de asma severe
I " ExP°sicion antigenos fetales
_ Qisminucion de inmunidad celular
& & Aumento de la susceptibilidad a infecciones de vias respiratorias
W.RiOS Alta frecuencia de crisis asmdticas
Crisis de aparicidn noctuma
Necesidad frecuente de intervencidn mddica, con o sin ingresohospitalario
Afectacidn importante y documentada de las PFR
6.1. CUADROCUNICO
Propio de cada patologia
6.2. DIAGN6STICO
Diagnostico clinico del asma (dificultad respiratoria, respiracion acelerada

sibilancias o “pitos” a la auscultacion)
Pruebas funcionales respiratorias (PFR)
6.3. EXAMENES AUXILIARIES
6.3.1 Examenes de Laboratorio: Hematocrito, Hemograma completo, Grupo y Rh,

Perfil de coagulacion, glicemia, urea, creatinina serica, serologia.
P^g. 37
MINISTERS DE Vioeministeno de , BOEPARTAMENTODEp®
Institute National'
PERU SALUD Prestaaones y - ANESfESIAÂNALGESlAYM'
Matemo Perinatal REANIMACIONSi^ffl
AseguramientoehSalud I .
6.3.2 Examenes Especializados Complementarios:

• Electrocardiograma, Espirometrla
6.3.3 Examenes Especializados Complementarios:

• An£lisis de gases arteriales.
6.4. MANEJO ANESTESICO
Tanto el parto vaginal como la ces^rea presentan dificultades potenciales ya que

durante el trabajo de parto el dolor, hiperventilacidn y el estr6s pueden provocar un
broncoespasmo o empeorar el curso del asma.
Objetivo
Optimizar el estado pulmonar preoperatorio

Proporcionar una analgesiajcorrecta
Profilaxis del broncoespasmo
Monitorizacidn: Presidn Arterial no invasiva, electrocardiografia, pulso-oximetrla,

frecuencia cardiaca.
Conducta anestesica
Elegiremos la tecnica en funcidn de dos par^metros fundamentales: la Indicacidn de

la cescirea y la condicidn del feto.
6.4.1. ANESTESIA GENERAL

/> Dincios*^^
> IJECUTJ-* / VJ Pauta recomendada
c m HtiO'OS i* /
Se requlere la presencia |de dos anestesidlogos o un anestesidlogo y una
enfermera especializada
M.RIOS Administrar metoclopramida 10mg 15 minutos antes de la induccidn
Preoxigenar a la paciente, con oxigeno al 100%(3 minutos o 4 inspiraciones
profundas), con fa mascarilla facial bien aplicada.
Tecnica anestesica
Se realizar& una induccion de secuencia r^pida con maniobra de Sellick, tubo

I
orotraqueal 6,5 - 7,5.
Se contarS con bandeja de Intubacidn orotraqueal dificultosapreparada
Hay dos tiempos quirurgicos: Primero hasta el pinzamiento del corddn
(extraccibn del neonato) y segundo hasta la sutura de la piel.
Primer tiempo:
Atropina 0,01 mg/kg + rocuronio 0,6 mg/kg

Ketamina 0,5-1 mg/g 6 propofol 2mg/kg)
Oxigeno 100% ,
Lidocalna via endovenosa (I.Smg/kg)
Agente anestbsico: sevofluorano 2% o Profofol 1% en infusibneontinua
Etco2 30 - 35 mmhg .
Hidrocortisona 4mg/kg endovenosa
Usar agonistas beta 2 adrenergicos inhalados via tubo endotraqueal 4-6
p£g. 38
SoEPMAMENtOiDEp^
fANESTESlA'rANALGESIA;y-î
Ef^V^REANIMACION^fea£
Nebulizaciones.
Segundo Tiempo
Asistir a la reanimacion del neonato

Administrar oxitdcicos
Mantener con oxigeno al 100%, administrar volumen corriente elevado con
frecuencia respiratoria baja y alargar la fase espiratoria
Extubar a la paciente despierta y haya recuperado los reflejos protectores de
las vias respiratorias
No extubar a la paciente con broncoespasmo activo hasta que se hayresuelto
6.4.2. ANESTESIA REGIONAL
Siempre que sea posible es la tecnica de eleccidn, y es la peridural preferible

antes de la intradural, sobretodo en casos de asma activo (presencia de sibilantes)
6.4.2.!. ANESTESIA PERIDURAL
Pauta recomendada
Administrar y metoclopramida 30 minutos antes de la induccion

Colocar a la paciente en decubito lateral
Administrar 15 - 30 ml/kg endovenoso de solucidncristaloide
yr
^
0IRECI0R*
Eiccunvi
EJfeunvi
o'
o
Preparar material y farmacos para intubacidn y reanimacion ' r\
otAPoroot , Administrar oxigeno mediante mascarilla o canula binasal
^ CONs^Seniapios Monitorizar: presion arterial, ECG, saturacibn de oxigeno, cada minuto
°r>»\ M»'* hasta laextraccibn del feto luego cada 5 minutos
M.mos Tecnica anestbsica
- Posicion: decubito lateral izquierdo, luego recolocar a la paciente en

• Puncibn medial: nivel L II- L III o L III- L IV, con aguja punta tuohy 17 b 18
- Colocacibn de catbter epidural N° 18
- Anestbsicos locales:
Opciones:
- Lidocaina 1,5% o 2% (latencia 10 minutos)

t
Dosis:
- Dosis test 2ml, esperar 3 minutos y administrar 5 ml, tras 3 minutos

f
f
administrar el restode la dosis
Morfinicos:
• Fentanilo 50 - 100 microgramos pueden ser ahadidos al anestbsico local

para potenciarla analgesia intraoperatoria.
- Morfina 2-5 mg pueden administrarse via epidural tras el parto.
pag. 39
I
MINISTERIO DE
dMrtamento de
.. r-
PERU :
- SALUD IS LGESIA
S^WciON
6A2.2. ANESTESIAINTRADU RAL
Pauta recomendada
Administrar metoclopramida 30 minutos antes de la induccion

Colocar a la paciente en decubito lateral
Administrar 20 - 30 ml/kgiendovenoso de solucion cristaloide
Preparar material y farmacos para intubacion y reanimacion
Administrar oxigeno mediante mascarilla o canula binasal
Monitorizar: presion arterial, ECG, saturacion de oxigeno, cada minuto hasta
la extraccion del feto luego cada 5 minutos
Tecnica anestesica
Posicion: decubito lateral izquierdo o sentada, luego recolocar a la paciente

en decubito supino con el utero desviado a la izquierda.
Puncion medial: nivel L II- L III o L III- L IV, con aguja punta de lapiz .25,
26,27 G
Anestesicos locales:
Opciones:
Bupivacafna 0,5% (hiperbarica)
Morfinicos:
- Fentanilo 10-25 microgramos

- Morfina 0,1 -0,25 mg
OlREC'OaA-'/SuV Manejo Analgesico

OEtWftOJ
I EsafAiy/ottf
Si
ios ’
ft. IpC.0H/-S ' SERVIOOS
ll teiPlEHENTARtOS f Usar preferentemente analgesia por cateter epidural: fentanilo, morfina
£°naJ Nia'il Petidina 30 - 50 mg ev diluido y lento.
M.R10S
Monitoreo post operatorio
La paciente debe ser monitoreada por personal entrenado (anestesiologo) de la via

aerea, se encuentre hemodinamicamente estable, este totalmente consciente y
pueda comunicarse.
El monitoreo consiste en: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presion

arterial, oximetria de pulso, trazado electrocardiografico, analgesia y sedacion.
6.5. COMPLICACIONES
Broncoespasmo i
Insuficiencia respiratoria aguda
6.6. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
El paciente debe ser referido al nivel inmediato superior con capacidad resolutiva
del problema cuando no se este en posibilidad de establecer un manejo y
diagnostico adecuados o cuando se presente una complicacion.
pag. 40
r-
•t
MINISTERlQiDE
in-r.^]',,
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•• 6.7. FLUJOGRAMA
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p^SyfffERiipiia
@G ESTANTEASMATICA ,
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:■■
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p£g. 41
• >u‘ , . \ s* 'C. - * v •>

-sH: 'i/ic^ministenodei r
PERLI
MINIStERIODE
—rn'itfg wtt1
GUIA PRACTICA CLINICA EN EL

MANEJO ANESTESJCO DE LA GESTANTE CON HEMORRAGIA
I. FINALIDAD.
Guia de practica cllnica disenada para especialistas en anestesiologfa que laboran en el

Institute Nacional Materno Perinatal que deban abordar una paciente gestante para
realizarle una cesarea, ya sea eleetiva, urgente o emergente per complicaciones que se
caracterizan por la perdida del volumen sangumeo o hipovolemia.
II. OBJETIVOS.

permita ofrecer una tecnica anestesica segura para el binomio madre - feto, buscandb
los mejores desenlaces y la menoij morbimortalidad.
La presente guia clinica es de ap icacion obligatoria para todq el personal de salud y

servicios medicos de apoyo que Ibboran en el Departamento de Anestesia, Analgesia
y Anestesiologfa del Institute Nacional Materno Perinatal.
IV. PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR.

/£• OlRECTOBi-^Â
4.1 NOMBRE YCODIGO
i JilSiS;.
-ft iKDicasmRvicios *
.•s coi»nf«N!4Rio$ >
Vo. bv Anestesia en gestantes con hemorragias
& Codigo CIE10: 35890
M.R10S
5.1 DEFINICION
Es el acto anestesico que permite la atencion de la gestante que presenta una

hemorragia antes, durante y post parto o cesarea. La perdida sangufnea aguda, o
hemorragia, lleva a una reduccion en la cantidad total de hemoglobina circulante y una
perdida del volumen sangumeo o hipovolemia.
5.2 ETIOLOGIA.
Hemorragia preparto
- Placenta previa
- Desprendimiento precoz de placenta.
Hemorragia Intraparto:
- Rotura Uterina
- Placenta acreta, increta y percreta.
p£g. 42
MINISTERIO OE . Viceniinisterio de Hd'EPARTAMENJO DE'i 3X
PERU SALUD Prestacipnes y TOestesiânalgesia Y '
Aseguramiento en Salud K^.REANIMACION.f-t yf
Hemorragia post parto:

- Afonla uterina
- Retenci6n de placenta
- Inversion del utero
- Laceraciones cervicales y vaginales
5.3 FISIOPATOLOGIA
El suministro de oxfgeno a los tejidos depende de la transferencia de oxigeno desde

los pulmones hasta la sangre, su almacenamiento en la forma de hemoglobina
saturada y su transporte y suministro a los tejidos. Dependen de la presencia de un
nivel adecuado de hemoglobina y de una circulacion eficiente para transportarlo.
La hemorragia puede interferir con todos estos procesos causando:

%
*
Reduccion en la transferencia del oxigeno de los pulmones a los glbbulos
* Cntr*
*»**•<« rojos.
Reduccion del almacenamiento de oxigeno en los glbbulos rojos
Reduccibn del transporte y suministro de oxigeno a los tejidos
' V.
Respuestas compensatorias a la pdrdida sanguinea aguda: Ningun tejido es capaz

de resistir periodos prolongados de hipoxia por lo que el cuerpo responde
/ômtcios/^V inmediatamente a cualquier pbrdida sanguinea significativa con varios mecanismos
i compensatorios:
13. H£01C«vtt*V!Cl0S\5J/
C0MPt[»(N!»R10S &
Restauracibn del volumen plasmbtico.

M.RIOS Restauracibn del gasto cardiaco.
Compensacibn circulatoria Estimulacibn de la ventilacibn.
Cambios en la curva de disociacibn del oxigeno cambios hormonales
Sintesis de protefnas plasmaticos.
5.4ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS
Los sangrados genitales de la segunda mitad del embarazo complican 6% de las

gestaciones. Las causas son placenta previa en 13%, abruptio en 7% y secundario a
trabajos de parto pretbrmino 0 a tbrmino, 0 secundarios a lesiones locales del tracto
genital inferior en 80%.
5.5FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Retencibn de restos placentarios

Trabajo de parto prolongado
Expulsivo muy rbpido
Uso prolongado de oxitbcicos 0 betamimeticos.
Multiparidad
Hipoperfusibn uterina
Anestesia con halogenados.
Sobredistensibn uterina (gestacibn multiple, polihidramnios, feto grande)
Infeccibn (corioamnionitis, miometritis)
Abruptio placentae.
Laceraciones cervicales, vaginales o perineales.
Parto instrumentado
pag. 43
<'
MINISTERIO DE SWntode
PERU
SALUD
rfES»ALGESI^ -r
mm
Parto rapido
Pujo de la madre no controlado.
Deficiente proteccion a la salida del polo fetal.
Cicatrices uterinas previas^cesarea, miomectomfa)
Trastornos de la coagulacion.
6.1 CUADRO CLINICO.
- Sangrado descontrolado
- Disminucion de la presion sanguinea.
- Aumento de la frecuencia cardiaca.
- Tumefaccion y dolor en los tejidos de las areas vaginal y perineal.
- Sed.
- Piel fria, palida y sudorosa.
- Intranquilidad
- Disminucion de la diuresis.
6.2 DIAGNOSTICO.
- Calculo de la perdida de sangre (este calculo puede realizarse contando la

cantidad de gasas mojadas, o pesando las compresas o esponjas utilizadas
para absorber la sangre; 1 mililitro de sangre pesa aproximadamente 1
gramo) j
- Medicion de la frecuencia del pulso y la presion sanguinea.
- Hematocrito (recuento de globules rojos)
OIRECrOH
- Factores de coagulacion en la sangre
^ EJECUTIVA /
DflAPOtOD.
Wku/M.
5. HE'WkJVSERVIOOS 5
COHnEKENTAHlOS
<*5
Determinacion del ASA.
M.RIOS
6.3 EXAMENES AUXILIARES.
6.3.1 Examenes de Laboratorio:

Hemograma complete, Grupo y Rh, Perfil de coagulacion (Fibrinogeno,
Plaquetas, TTPa, TP)
6.3.2 Examenes Especializados Complementarios

Pruebas cruzadas
6.4 MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD.
NIVEL III
Manejo de pacientes gestantes con complicacion severa.

Uso de anestesia regional o general.
Requiere manejo post operatdrio en Cuidados Intensivos Maternos.
p&g. 44
MINISTERIO DE
' ^ . Viceministeriode. |j
! Institutp Nacibnal. êpartament^deM
PERO J ■ Prestaciones y •• ÂNESTESIA ANALGESIA YM
;Aseguramien(o en Salud - Matemb
•! Perinatal
SALUD
.. ' \J,i M^:REANIMAqON^B^
MEDIDAS GENERALES
- Instalacion dos vlas intravenoso N° 16G 6 18G.

- Uso de profilaxis de la aspiracion gastrica. Toda embarazada debe
considerarse siempre como un estdmago lleno.
- Monitoreo y mantenimiento de la oxigenacidn de !a paciente.
- Desplazamiento del utero hacia la izquierda peri e intraoperatorio.
MANEJO ANESTESICO.
La anestesia del paciente en shock hemorragico es una situacion compleja,

peligrosa y frecuente en trauma. For lo tanto, siendo los estudios cllnicos escasos,
el anestesista est£ obligado a realizar una anestesia empirica, donde,
frecuentemente, las “recetas” no sirven.
MONITORIZACION: Completa no invasive: Presion Arterial, electrocardiografia,
pulso-oximetna, frecuencia cardiaca, diuresis.
VALORACION PREANESTESICA:
Estado vol6mico de la madre.

■K
Dificultad via a^rea. — t
'4 .
Problemas anestesicos potenciales.
Historia m6dica y obst6trica. l
Pruebas cruzadas.
r"!- OIBtCIO#* o'
9 EJicunvi O
J OtiPOrOOE *
Isisgl TECNICA ANESTESICA
Si hay sangrado activo, hipotensidn severa, sufrimiento fetal y alteracidn de la

M.RfOS coagulacion, se optar^ por la anestesia general
Si sangrado es poco, hay estabilidad hemodin^mica, integridad utero placenta
y coagulacidn normal, ser£ de eleccibn la anestesia regional o general.
MONITOREO POST OPERATORIO
La paciente debe ser monitoreada por personal entrenado (anestesiologo) de la

via aerea, se encuentre hemodinamicamente estable, este totalmente consciente
y pueda comunicarse
El monitoreo consiste en: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presibn

arterial, oximetria de pulso, trazado electrocardiogrbfico, analgesia y sedacibn,
diuresis y control de sangrado vaginal.
6.5 COMPLICACIONES.
Insuficiencia cardiaca
Edema agudo de pulmbn
Insuficiencia renal aguda
Coagulacion intravascular diseminada
Muerte
6.6 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
pag. 45
.... .
; ‘ Vicemi’nisteiip de; C1 feg DERAffAMENTO DEML 'X
MINISTERIO DE k^NESTESIAANALGESlAjJI*
PERU' '
' ‘SALUD;
* Prestaciones y ■! ’''
AsegiiramienloenSajud ‘ laS^-REANlMACIONaail
problema cuando no se este en |posibilidad de establecer un manejo y diagnostico

6.7 FLUJOGRAMA.
GESTANTE CON HEMORRAGIA

; j 4'
I 1
ALTERAaONES MATERNAS jj
SIN ALTERACIONES
ALTERACrONESFETALES f
- HEMODINAMICAS ALtERAaONES HEMODINAMICAS ' ^
V- ‘CESAREA DE EMERGENCIA |
' ANESTESIA REGIONAL Y/O
. GEIMERALt
.hipovolemia'materna aguoa' V \\
, coaguLopatiAsignificativa^;
. RECHAZO ANESTESIA REGIONAL J
' INSUFICIENCfA CARDIACA - 'l " j
. ^ ^. iiANESTESiAGENERAL ; •

/#‘°0S\
omcctoa* 1. Bard B. Abruptio placentae. Obstet Gynecol 1996; 27:155-71
{«cuii»*o n
'• ot AVOID ot / /1 2. Hladky K, Yankowitz J, Hansen WF. Placental abruption. Obstet Gynecol Surv 2002;
co'niotxueios
57:299- 305.
3. Krammer M. Etiologic determinations of abruption placentae. Obstet Gynecol 1997; 89:221-
224.
M.RIOS 4. Lerner J. Characterization of placenta accreta using transvagynal sonography
and color Doppler imaging.Ultraspund Obstet Gynecol 1995; 5:198-201.
5. Riou B. Anesth6sie du patient eh choc hemorragique. Jornadas Chileno-
Francesas de CEPPA1990 ’
6. BogetzMS., KatzJA. Recall of surgery after major trauma. Anesthesiology 61:6-9.1984
TEXTO DE CONSULTA
Taura P. Anestesia para la intervencion ces^rea. En: Sala X. ed. Anestesia en la

Paciente Obstetrica de Alto Riesgo. Barcelona: EDIKAMED 1999; 2:17-28
pag. 46
, ,, Viceministerip-de'1,•
. •! ’i-:
: 'Preslaciones.y; - ttNESTESI A'ANALGESIA :Y

•Mseguramiento en^Salud iMREANIMACipN^lg;-,: 'Cl
guiaprActica clinica en el
MANEJO ANESTiSICO EN GESTANTES CON VIH - SIDA
I. FINALIDAD.
Guia de practica clinica disenada para especialistas en anestesiologia que laboran en el

Institute .Nacional Materno Perinatal que deban abordar una paciente gestante a la cual
se le ha diagnosticado portadora con el virus del VIH o SIDA.
II. OBJETIVOS.
Realizar un adecuado acercamiento a la paciente obst£trica, con un enfoque que

» Cntrt
I AMBITO DE APLICACION.
La presente guia clinica es de aplicacidn obligatoria para todo el personal de saiud y

servicios medicos de apoyo que laboran en el Departamento de Anestesia, Analgesia
y Anestesiologia del Institute Nacional Materno Perinatal.
’>r oisectoRs £•
'v
v ejtcunvi
Ejfeunvi C||
C
V. PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR.
4.1 NOMBRE Y CODIGO
W.MOS Anestesia en gestantes con SIDA

Cbdigo CIE10: B333
5.1 DEFINICION
Es el acto anestesico que permite la atencion de una paciente gestante con diagnbstico
de SIDA
5.2ETIOLOGIA.
Paciente gestante que tiene el Virus de la Inmunodeficiencia humana tipo I.
5.3FISIOPATOLOGIA
El VIH o Virus de la Inmunodeficiencia Humana es un microorganismo que ataca al

Sistema inmune; debilitandolo y haciendoles vulnerablesante una serie de infecciones,
algunas de las curies pueden poneren peligro la vida.
El Sindrome de la Inmunodeficiencia Adquirida o SIDA es el estado de la infeccion por
el VIH caracterizado por bajos niveles de defenses y la aparicion de Infecciones
oportunistas. La infeccion provoca la destruccion progresiva del sistema inmune
mediada por celulas (CMI), principalmente mediante la eliminacion de los linfocitos CD4
+ T-helper.
pag. 47
»\ > .
'•Viceminisleriode ‘/fnstiUitoNacionaT -•.©Is® ESIA-Vc^r
:AsJ2!SSs*d I-:.*«m*»**: reAnIa* MM
m
Los linfocitos CD4 son un tipo de celuias que forman parte del SI y que se encargan de
la fabricacion de anticuerpos para eombatir las infecciones. Son la diana preferente del
VIH. Al destruirlos el VIH acaba con la capacidad defensiva del cuerpo.
El VIH pertenece a la subfamilia Lentiviridae de la familia de los retrovirldae, se le llama

de esta manera por que poseen una enzima, la transcriptasa inversa, qulen permite
convertir el ARN de helice unica en ADN.
EL VIH tiene gran tropismo por los linfocitos T4 quienes resultan infectados
precozmente. Al ser un virus de infeccion lenta, por un largo periodo no es detectada
por el sistema inmunitario. La replicacion viral con la posterior destruccion de las celuias
provoca reiteradamente la liberacion de particulas viricas y la infeccion de nuevas
celuias. Disminuye asi la subpoblacion de linfocitos T4 y por tanto del cociente T4/T8,
con una subpoblacion de estos normal oelevada.
La enfermedad evoluciona en tres grandes penodos. En el primero: al cabo de unas

semanas de la infeccion aparece un smdrome mononucleosico y los distintos tipos de
anticuerpos. En el segundo periodo, que por lo general dura varies anos, persists-la
replicacion viral, aunque a bajo nilel; pudiendo existir adenopatias y generalmente son
asintomaticos. En el tercer periodo, existe una intensa replicacion viral lo cual ocasiona
un rapido deterioro del estado general y la aparicibn de infecciones oportunistas, ciertas
neoplasias o trastornos neurologicos.
5.4ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS
La transmision de VIH se rea iza de las personas infectadas, sintomaticas o

asintomaticas. La infeccion se propaga a traves de la sangre y otros fluidos corporales,
asi como por material contaminado.
Un estudio clinico realizado en el Hospital Clinico de Barcelona, el mecanismo de

transmision para mujeres embarazadas habria aumentado desde el 0 hasta casi un
24%, ademas que de las gestantes un 1,8% de las gestantes embarazadas estan
infectadas por el VIH.
La transmision vertical, de la madre al hijo sigue la via transplacentaria y afecta a un

13 - 73% de los recien nacidos de madres con VIH positive. El grado de infeccion del
recien nacido aumenta con el grado de desarrollo de la enfermedad matema y con
recuentos de linfocitos 14 inferiores a 400 celulas/ml en la madre.
5.5FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
- Enfermedades concomitantes
- Obesidad
- Gestante anosa.
- Gestante nina o adolescente
6.1 CUADRO CLINICO
Exploracion fisica
Constantes hemodinamicas.
Auscultacibn cardio-respiratoria
pag. 48
MINISTERIO DE ViceministeHo de. “;-4 ipDEPARTAMENTOOB^
PERO Prestacion'es y .. 5 IfANESfESiA-ANAlipESIA
SALUD
I Aseguramiento'en Salud’ •UrJ;'
- Caracteristicas de la columna lumbar para realizar anestesia regional.

Valoracion de la via aerea
Se clasifica a estas personas en 3 categories:
A: sujetos infectados asintomSticos.
B: pacientes con infecciones menores o sintomasneurologicos.
C: pacientes con complicaciones infecciosas, neoplasicas yneurolbgicas.
Sistema respiratorio: infeccidn por multiples microorganismos
Cardiaco: endocarditis, lesiones valvulares.
Intestinal: diarreas y proctitis.
Complicaciones neurologicas un 30 a 60%
Implicancias neurolbgicas: neuropatias desmielinizantes y polineuropatias, que se
manifiestan como parestesias y perdida de sensibilidad.
Alteraciones medula espinal, en forma de paralisis y ataxia, que afecta
principalmente alas raices lumbosacras y cauda equina.
Otras afecciones como meningitis asbptica y herpes zoster.
Demencia progresiva 60% pacientes.
\ Alteraciones hematologicas: leucopenia 60%, trombocitopenia 70% y anemia 60%.
6.2DIAGNOSTICO
Evaluacion preanestesica i
Consentimiento anestbsico informado.
&*M0De^
fi? OlStCtOR* Vv Historia clinica:
ff CJElMnw -\C\
Edad, peso habitual, peso actual, altura
Problemas anestesicos.
Antecedentes de intubacibn traqueal dificil
Sintomas neurolbgicos existentes
M.BIOS Medicacibn recibida en los ultimos seis meses (antiretrovirales), el AZT produce
nbuseas y vbmitos aumentando el riesgo de broncoaspiracibn
Riesao Anestesiolbaico
6.3EXAMENES AUXILIARES
6.3.1 Exbmenes de Laboratorio:

Hemograma completo, Grupo y Rh, Perfil de coagulacibn, glicemia, urea,
creatinina serica, serologfa.
6.3.2 Exbmenes Especializados Complementarios

- Electrocardiograma
- Ecocardiograma. (indicacibn del cardiblogo)
- Enzimas hepaticas: bilirrubinas, fosfatasa alcalina, deshidrogenasa lactica.
- Analisis de gases artehales.
- Recuento leucocitario
6.4MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD
6.4.1 CAPACIDAD RESOLUTIVA: NIVEL III
Cesarea electiva o de emergencia en gestante con VIH.

Uso de anestesia regional o general.
pbg. 49
MINISTERIODE ! Vfce^sarioae jpEPARTAMENTp DE 3&1
PERU
SALUD
1 Prestaciones y • .
Asegurainiento eri Salud
Requiere manejo post operatorio en Cuidados Intensivos Matemos.
6.4.2 MEDIDAS GENERALES

i.
Instalacion de un cateter intravenoso N° 16G 618G.
Uso de profilaxis de l|a aspiracibn gbstrica.
Monitoreo y manteni^niento de la oxigenacion de la paciente
Administrar 15-30 ml/kg. Endovenoso de solucibn cristaloide
Desplazamiento del utero hacia la izquierda peri eintraoperatorio.
Tomar medidas estrictas de bioseguridad, uso de mbtodos de barreras de
proteccibn
6.4.3 MANEJO ANESTESICO.

y .
Medicacibn Pre-anestbslca: Profilaxis con bloqueadores H2 y gastrocinbticos. ;
Monitorizacibn: Completa no invasivo: Presibn Arterial, electrocardiografia,

pulso-oximetria, frecuencia cardiaca.
6.4.4 CONDUCTAANESTESICA.
1. ANESTESIA REGIONAL
11. ANESTESIA PERIDURAL
Tecnica anestbsica
- Posicibn: decubito lateral izquierdo, luego recolocar a la paciente en
- Puncibn medial: nivel L II- L III o L III- L IV, con aguja punta tuohy 17 b 18
y§§| - Anestbsicos locales:
Opciones: j
M.RIOS - Lidocaina 1,5% o 2% (latencia 10 minutos)
Dosis:
- Dosis test 2ml, esperar 3 minutos y administrar 5 ml, tras 3 minutos
administrar el restodb la dosis
Morfinicos: j
- Fentanilo 50-100 microgramos pueden ser ariadidos al anestesico local
para potenciarla analgesia intraoperatoria.
- Morfina 2-5 mg pueden administrarse via epidural tras el parto.
t
1.2. ANESTESIA INTRADURAL
Tecnica anestesica
- Posicibn: decubito lateral izquierdo o sentada, luego recolocar a la
paciente en decubito supino con el utero desviado a la izquierda.
- Puncibn medial: nivel L II- L III o L III- L IV, con aguja punta de Ibpiz
25, 26,27 G
- Anestbsicos locales:
pbg. 50
y Viceministerio de '= - iglgDEPARTAMENfO DE
| • Prestaciones y . tfANESTESIAÂNALGESlAY®
Aseguramienfo en Salud igteREANIMACiON^B-^
Opciones:
• Bupivacama 0,5% (hiperbarica)
Morfinicos:
- Morfina 0,1 - 0,25 mg
En caso hipotension, administrar infusion rapida de cristaloide y si

persiste etilefrina 1-10 mg
Tecnica anestesica
- Se realizara una induccion de secuencia rapida con maniobra de Sellick,
% tubo orotraqueal 6,5 - 7,5.
i. *
- Se cental con bandeja de Intubacion orotraqueal dificultosa preparada
* Cnt*9 - Hay dos tiempos quirurgicos: Primero hasta el pinzamiento del corddn
(extraccion del neonato) y segundo hasta la sutura de la piel.
Primer tiempo:
- Atropina 0,01 mg/kg + rocuronio 0,6 mg/kg •V
- Tiopental 2,5-4mg/kg (Ketamina 0,5-1 mg/g 6 propofol 2mg/kg)
- Oxigeno100%
- Agente anestbsico: sevofluorano 2% o Profofol 1 % en infusion continua
’4^
$
OIStCTOB*
EJECUTIVi
fc
v - EtC02 30 - 35 mmhg
* 0t»P0rOM - (•
3 tSPEr.uuwSEs/ is
Segundo Tiempo
- Asistir a la reanimacion del neonato
M.RI0S - Administrar oxitdcicos
- Retirar halogenados si se han utilizado; mantener con oxigeno
- Extubar a la paciente despierta
6.4.5. MANEJO ANALGESICO
- Anti Inflamatorios No Esteroideos: Metamizol

- OPIOIDES: fentanilo, morfina, petidina
La paciente debe ser monitoreada por personal entrenado (anestesiologo)
de la via abrea, se encuentre hemodin£micamente estable, est6 totalmente
consciente y pueda comunicarse. Se debe manejar las barreras de
bioseguridad, evitar contacto con fluidos corporates.
El monitoreo consiste en: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria,
presidn arterial, oximetria de pulso, trazado electrocardiogr£fico, analgesia
y sedacidn.
6.5 COMPLICACIONES
Anestesia Epidural:
Hipotensibn
Inyeccidn intravascular: agitacion, disturbios visuales, convulsiones, etc.
Anestesia Espinal total
P^g. 51
' Viceministeriode : giS-tDEPARTAMENTOPEpwa. ^
MINISTERS DE
PERI) •' Prestaciohes y Hanestesia'analgesia VM’
SALUD g^REANIMACIONl^P
Aseguramiento en Salud -
t
Complicaciones Neurologicas: cefalea por punci6n de la duramadre,
neumoencefalo. Retencion urinaria
Abceso epidural
Hematoma epidural |
Shock anafitectico
Anestesia Raquidea |
Hipotensidn.
Bloqueo motor extenso.
Complicaciones neuroldgicas.
Anestesia General
Intubacion
endotraqueal
dificil Aspiracidn
pulmonar
Depresidn
neonatal
6.6 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA.
problema cuando no se estd en posibilidad de establecer un manejo y diagndstico
adecuados o cuando se presente una complicacibn.
tRlO Of
6.7 FLUJOGRAMA
Oiofcro
T fJECurivi
:s
GESTANTECON VIH I
W.RIOS
••****---
L rALtERAdONESlWAfERNAS
SINCOMPUCAQONES
* ’ ! : ALTERAaONES FETALES *
I ALTERACIONES MIXTAS
T
PARTO VAGINAL ’ : CESAREA f

,i
V
‘ HIPOVOLEMIA MATERNA AGUOA
’ ANESTESIA REGIONAL • '1. i
• COAGULOPATIA SIGNIFICAT1VA
' RECHAZO ANESTESIA REGIONAL
. ", INSUFICIENCIA CARDIACA
ANESTESIA EPIDURAL ANESTESIA RAQUIDEA ANESTESIA GENERAU

i
pag. 52
MIN1STERI0 DE
■DEPARTAMENTGrDEfl
PERU TOeSTESIA'ANACGESIAYi
SALUD fSlj/3
—■reanimaciqn'^B
1 Parto por cesarea, Overtake Hospital Medical Center, Parto por cesarea 14/10/2004.
2 Ces3rea. Universidad de Maryland, USA, 2004. Centro M6dico
3 Clinical Anesthesia procedures of the Massachusetts General Hospital, Department
of Anesthesia, Richard J. Kitz, MD el al. 1993
4 Physical status Classes, American Society of Anesthesiologists (ASA)
5 Norma Tecnica, Categona de Establecimientos del Sector Salud, MINSA, 2004
TEXTO DE CONSULTA
Ara C, Borras R, Rosell I. Anestesia en la cesarea. En: Miranda A, ed. Tratado de

anestesiologia y reanimacidn en obstetricia: principios fundamentales y bases de
aplicacion practica. Barcelona: Masson SA, 1997; 18:513-555
Taura P. SIDA y embarazo. En: Fernandez C. ed. Anestesia en la Paciente

Obst6trica de Alto Riesgo. Barcelona: EDIKAMED 1999; 2:17-28
fcftlO Of ...,
y
f OtRECTORA
EJtCUtlVA
off»oioor>
2 ESnjMHM&g /n
:. 'v i i
^vCa^lttrfHURios
♦ /y
&
M.RIOS
p^g. 53
GUIA PRACTICA CLINICA EN EL
MANEJO ANESTESICO DE LA GESTANTE PARA CIRUGIA O
PROCEDIMIENTO NO OBSTETRICO
I. FINALIDAD.

Institute Nacional Materno Perinatal que deban abordar una paciente gestante a la que
tienen que realizarle una cirugfa sin interrumpir su embarazo.
II. OBJETIVOS.

La presente guia clinica es de aplicacion obligatoria para todo el personal de salud y

fcR'O Of 4.1NOMBRE YCODIGO.

DlWCTiORA/V^
flCC Anestesia en gestantes para cirugfa o procedimiento no obstetrico
1 . OtfcE/ffKZ CODIGOCIE 10:49326 1
3 XSWCIAtIDiCES o
5«DIC4SVSERYICICIS ¥
coMeuvtNumos
HRiOS
5.1DEFINICION.
Es el acto anestesico para una cirugfa o procedimiento a ser realizado en una paciente
durante su embarazo.
5.2ETIOLOGIA.
Pueden agruparse, en general, en tres categorfas:
1. Procedimientos relacionadjos de manera directa y/o asociada con el embarazo.

- Procedimiento de cerclaje.
- Laparotomfa pelvica urgente.
2. Procedimientos incidentales al embarazo

- Abdomen agudo quirurgico
- Intervencion quirurgica por Politraumatismo materno y/o fetal
- Patologfa neurologica urgente.
- Patologfa cardiaca urgente.
- Traumatismos osteo musculares.
pag. 54
MINISTERS DE riode iEi,’ " =
PERO SALUD lesy |ALGES!A Y
en Salud CION
3. Procedimientos de ayuda diagnostica y otros.
5.3FISIOPATOLOGIA.
Los cambios fisiologicos matemos mas importantes son los siguientes:
1- Respiratorio: La embarazada esta mas propensa a hipoxia e hipercapnia durante

periodos breves de apnea debido a la disminucion de la capacidad residual
funcional y al aumento del consume de oxigeno. La posicion supina agrava mas la
disminucion de la capacidad residual funcional en relacion con la capacidad de
cierre.
2- Cardiovascular: Los cambios involucran aumento del volumen sangulneo,

aumento del indice cardiaco, anemia hemodilucional, disminucion de la Presion
Arterial, hipotension arterial por compresion aortocava en posicion supina,
disminucion de la respuesta vascular a los vasopresores.
3- Gastrointestinal: Los cambios ocurren con mas frecuencia en el tercer trimestre

por el desplazamiento de las visceras por aumento del crecimiento uterino, ■'
asociado al efecto hormonal lo que ocasiona una incompetencia del cardias;
lentitud del vaciamiento gastrico, aumento de la secrecion gastrica, lo que,
D1RECT0RA VS
’•? EJFCIJTIVA O predispone a que a la gestante se le considere paciente con estomago lleno y esto
* OEAPOYOMo *
2 ESPEC«ua\5ES/ "
■3. MEOICA$lSfAi!pr>£^
incrementa el riesgo de regurgitacion y broncoaspiracion.
I'c CiSaSK(iSA<TAKIOS
fj
6
4- Sistema Renal: Existe un incremento: del flujo sangulneo renal, depuracion de
M.RIOS creatinina, urea, acido urico, filtracion glomerular, como consecuencia del aumento
del gasto cardiaco durante el embarazo.
5.- Hematologico La gestacion se acompaha de hipercoagulabilidad por aumento de

los factores de coagulacion, lo que conileva a incremento de tromboembolismo.
5.4ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS.
La cirugla no obstetrica puede presentarse en 2 % de las gestantes lo que involucra

unos 80,000 procedimientos anestesicos por aho; este numero se ha ido
incrementado por el desarrollo de la Cirugla Laparoscopica.
5.5FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS.
1- Riesgos para la madre: El principal riesgo para la madre puede ser la misma
patologla quirurgica y los cambios funcionales ocasionan alteraciones en el
manejo anestesico yquirurgico.
2- Riesgos para el feto: La administracion de los anestesicos y el procedimiento

quirurgico pueden reducir la perfusion uterina.
Efectos Teratogenicos de los anestesicos:

Son probablemente mlnimos. Un problems medico es el manejo de las drogas que
muchos de ellos no tienen estudios de su seguridad durante la gestacion en seres
humanos, sobre todo en el primer trimestre de gestacion.
Las drogas anestesicas que generalmente son controversiales incluyen el oxido
pag. 55
MINISTERIO DE ■DERARTAMENTODEj
PERU 'anestesiaanaCgesja^ P'
SALUD '
BBiREANiMACIONMl
nitroso y las Benzodiazepinas.

Los Opioides, agentes Inductores intravenosos y los anestesicos locales han sido
usados historicamente y son seguros durante la gestacion.
6.1CUADRO CLINICO.
1. Historia Clmica: Incidiren datos como edad, peso, habitos nocivos, antecedentes
anestesicos, enfermedades Iconcomitantes, medicaciones habituales, reaccion .
adversa a medicamentos y otros en relacion al motive de la cirugia.
2. Exploracion Fisica: Funciohes vitales, examen cardiorrespiratorio, examen :de

accesos venosos, valoracion de via area y caracterlsticas de la columna lumbar
para realizar anestesia regional.
6.2 DIAGNOSTICO. i
Evaluacion preanestesica
Consentimiento anestesico informado

Historia clinica: |
Edad, Peso habitual, Peso actual, altura
Problemas anestesicos. Antecedentes de intubacion traqueal dificil
Enfermedades relabionadas con el embarazo
Medicacion recibida en los ultimos seis meses
DIRECTOR* C:
Riesao Anestesioloaico
& EJEOirivir) 0l
0£ 6PQtO D£,
esrIciuidaO'
QO^/547iriciar
5 Determinacion del ASA.
rPLEMENTAfiiOSfj
Ma'e'
M.RIOS 6.3EXAMENES AUXILIARES
Examenes de Laboratorio|: Hemoglobina, hematocrito y hemograma complete,

Grupo sanguineo y factor Rh, perfil de coagulacion, glicemia, urea y creatinina.
Evaluaciones, examenes de laboratorio y examenes especializados en las

pacientes que asi lo requieran de acuerdo a la evaluacion e indicacion del
6.4MANEJO SEGUN NIVEL DE GOMPLEJIDAD.
Manejo segun nivel de complejidad y capacidad resolutiva de atencion:
NIVEL I
Cirugia o procedimiento de baja complejidad, sin apertura de abdomen, en gestantes

sin complicaciones y que no requieran hospitalizacion.
NIVEL II
Cirugias de mediana complejidad en gestantes no complicadas o de complicacion

moderada. !
pag. 56
■; 'Wiceministerio de ; ■>:
mulfpi
■
MDEPARTAMENTO DEB
PERU , . Prestacione!sy|; TOestesia’analgesiay,
Aseguramienlo en Salud IttREANIMACldNHB
NIVEL III
Cirugias de alta complejidad en cualquier gestante.

Requiere posiblemente manejo Postoperatorio en Cuidados Intensivos.
MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS
En lo posible posponer la cirugia (dependiendo de la patologia) en la gestante menor

de 24 semanas hasta el 3er trimestre o el post parto si fuera posible.
Requiere una evaluacion pre-operatoria por el Gineco-Obstetra.
Uso de profilaxis de la aspiracibn gastrica. Toda embarazada debe considerarse
siempre como un estomago (leno.
Monitoreo y mantenimiento de la oxigenacibn de la paciente.

Desplazamiento del utero hacia la izquierda peri e intraoperatorio. Instalacibn de un
catbter intravenoso permeable N° 16G b 18G.
MANEJO ANESTESICO
Medicacibn Pre-anestesica: Profilaxis con bloqueadores H2 y gastrocineticos.
/#soos\
/£• cmeTOH* 6A
ejtcufv* v'
Monitorizacion: Completa no invasiva.
* DC APOV00!
3 ESKC'&UDrfCS £
* Tecnica Anestesica: La eleccibn de la tbcnica anestesica esta determinada por los *
i'S. -EoieisntflviJiotA
'A factores que siguen: 1) La indicacibn quirurgica, 2) el procedimiento operatorio
propuesto, 3) la edad gestacional, 4) el estado de la madre.
M.RI0S Anestesia Regional Si el procedimiento quirurgico propuesto y el estado de la madre
lo permite la anestesia regional es preferible debido a la exposicibn minima del feto a
fbrmacos y los cambios de la frecuencia cardiaca en el feto.
Anestesia General: De acuerdo al criterio del anestesiblogo
Se debe usar en aquellas operaciones en las que no es posible la anestesia regional o
esta sea insuficiente, deberia incluir a) Pre oxigenacibn y desnitrogenizacibn, b)
Induccibn de secuencia rbpida y presibn del Cricoides, c) Colocacibn lenta de los
relajantes musculares para prevenir la contraccibn uterina, d) Mantenimiento de los
inhalatorios con un MAC no mayor a 2, e) Se puede usar anestbsico intravenosos.
Analgesia postoperatoria: Considerar opioides, antiinflamatorios no esteroideos y
analgbsicos.
Si cuenta con catbter epidural es preferible la analgesia postoperatoria con Opioides, y
anestbsicos locales.
6.5COMPLICACIONES
- Sufrimiento fetal.
- Parto premature.
- Tromboembolismo.
- Reaccibn albrgica.
- Broncoaspiracibn
- Complicaciones de la anestesia regional.
6.6CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA.

Se debe referir al nivel inmediato superior si:
pag. 57
MINiSTERIO DE DEPARTAMENJODEg
PERU janestesia'Analgesiay.
SALUD
ANIMAGION^M
Existen criterios de Hospitalizacion y no se cuenta con esa facilidad

No se cuente con facilidades de ayuda diagnostica basica (laboratorio e
Imagenologia) No se cuente ;con personal especializado y/o equipo necesario para
la atencion de este tipo de pabientes.
6.7 FLUJOG RAM A.
Evaluacion Clinica ExamenesAuxi Mares
Hematocrito, hemoglobina,
Estadio de embarazo Hemograma complete,
Frecuencia Cardiaca fetal grupo sanguine© y RH, perfil de •
♦ *
Actividad Uterina coagulacion, glicemia, urea y
Otros problemas medicos creatinina.
Otros examenes pertinentes
Eleccion Tecnica Anestesica

Seguridad Materna y fetal
i
f I
Teratogenicidad Parto Premature
lerTrimestre
i
2doTrimestre
i 1
3ertrimestre
T
Monitoreo Frecuencia Fetal
Desplazamiento lateral izquierdodel utero
DiREcrosn /i\
2- wrcwnoiDrs^^S
1
Id- HE0>C1SYSERVICI0S
V^. COHPUUENIA8IOS
Anestesia Regional. Procedimiento abdominal
Anestesia General - Espinal.
InduccionRapida - Epidural. Anestesia General.
M.RIOS -BloqueoPlexo. Baja concentracion.
-Regional IV Agenteslnhalatorios.
Agentes Endovenosos.
Cuidado Post Parto
1
Recuperacion sin complicaciones Potenciales complicaciones Asfixia fetal,
parto premature
i
Unidad de Cuidados Intensivos Maternos
pag. 58
Viceministeriode.' mm DEPARTAMENTO^W
MINISTERIODE ‘Instrtuto Nacional gANESfESiA?ANALGESIA^J
PERU Prestaciqnes y
SALUD Materno Perinatal iBBREANIMACIONjJjjl
Aseguramientoen Salud
1. Koren G, Bologa, M, Long D Feldman Y, Shear NH Perception of teratogenic risk by

pregnant women exposed to drugs and chemicals during the first trimestre. Am J
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2. Lo WY, Friedman JM: Teratogencity of recently introduced medications in human
preganancy. Obstet Gynecol 2002; 10:465-73
3. Mazze Rl, Fujinaga M, Baden JM: Halothane prevents nitrous oxide teratogenicity in
Sprague-Dawley rats; folinic acid does not. Teratology 1988: 38121-7.
4. Rosenberg L, Mithcell AA, Parsells JL, et al: Lack or relation of oral clefts to diazepam
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agents causes widespread neurodegeneration in the developing rat brain and'
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10. Anand KJS, Soriano SG: Anesthetic agents and the immature brain: Are these toxic or
therapeutic? Anesthesiology 2004; 101:527-30.
11. Olney JW C, Wozniak DF, Ikonomidou C, Jevtovic-Todorovic V: Anesthesia-induced
i
Diwcioa*
58
fjcumv* -)0]
OtfiPOTf 0£ / y
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16. Piotin M, de Souza Filho CBA Kothimbakam R, Moret J: Endovascular treament of
acutely ruptured intracranial aneurysms ih pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2001 ;185:
1261-2.
17. Piotin M, de Souza Filho CBA, Kothimbakam R, Moret J: Endovascular treatment of
acutely ruptured intracranial aneurysms in pregnancy. AmJ Obstet Gynecol
2001;185:1261-2
pag. 59
, I’D:
perO 1 ÂNESTESIA'ANALGESiA Y^:t
ir 1
^^gREANIMACIONHffl
1*Z:
GUIA PRACTICA CLfNICA EN EL

MANEJO ANESTESICO EN PACIENTE ANTICOAGULADA
I. FINALIDAD.
Guia de pr£ctica clfnica disenada para especialistas en anestesiologia que laboran en el

Institute Nacional Materno Perinatal que deban abordar una paciente anticoagulada por
tratarse de un paciente crbnico. ya que su tratamiento anticoagulante modifica la
coagulacion, incrementando con ello la gravedad de las hemorragias
II. OBJETIVO.
Realizar una adecuada evaluacidn en los aspectos de la seguridad en anestesia;y

analgesia regional en pacientes en tratamiento con medicaciones anticoagulantes. ‘ V• .w*-
III. AMBITO DE APLICACI6N.
La presente guia clinica es de ap icacidn obligatoria para todo el personal de salud y

r tRIO Of X
OlfifCIOR*
fjfcuriv*
4.1. NOMBRE YCODIGO.

C.5TSl>U»(HUBiOS
Anestesia en paciente anticoagulada

Cddigo CIE10: D68.9
tf.RIOS
5.1. DEFINIClbN.
Es el acto anest6sico de las pacientes con algun tipo de tratamiento anticoagulante.

Mediante la aplicacidn de los conocimientos que posea el anestesidlogo en el campo de
la hemostasia van a permitir unêficaz manejo clinico al tiempo que una actuacidn
medico - legal correcta ante estas circunstancias.
5.2. ETIOLOGIA.
Algunos termacos de uso diario inciden negativamente sobre la hemostasia de los

pacientes anestesiados.
Halotano es el agente anestesico que mayor interferencia presenta con la hemostasia.
Sevoflurano y propofol: disminuyen significativamente tanto en el periodo intraoperatorio
como en el postoperatorio inmediato la agregacion plaquetar secundaria
p£g. 60
MINISTHRIO DE ; yiceministerip-de >
PERU
SALUD
Prestaciones y
■■cmeocMW
Aseguramiento en Salud
Los anestesicos locales tambien inhiben la accion plaquetar pero solo a

concentraciones muy superiores a los picos plasmaticos que encontramos durante su
uso clinico
La fisiologia de una hemostasia correcta, nos conduce a un tratamiento adecuado de

pacientes con anticoagulacion.
Integridad del endotelio
Plaquetas normales en cantidad y funcion
/. * Factores de la coagulacion/fibrinolisis normales en cantidad y calidad

La celula endotelial forma parte de la intima de los vasos sanguineos y esta en
contacto directo con la sangre, por debajo de ella se encuentra la denominada capa
subendotelial constituida por colageno, microfibrillas no colagenas y elastina. La celula
.endotelial juega un papel importante en la hemostasia debido a que en su superficie
se desarrollan reacciones de coagulacion, sintetiza y segrega sustancias y esta en
contacto con el subendotelio de importancia capital en la hemostasia primaria. Las
sustancias que sintetiza y segrega se dividen en dos grandes grupos: Procoagulantes. "
(Trombospondina, Factor tisuiar, Fibronectina, Factor von Willebrand, Factor
two Of
& DIRECTQRA relacionado con el sistema contacto, Factor V, etc) y anticoagulantes
*
EJECUTIVA
DEAP0<00£
(Trombomodulina, receptor para la antitrombina III, activador tisuiar del plasminogeno,
=
a.
ESPEUAllDA&fS /i
hedicasvmrvAiqs'X -1?G12, etc).
& coMPuy/fcViics
’sSal
Las plaquetas son fragmentos de megacariocitos que viven de 8 a 10 dias y que son
esenciales para el desarrollo de la hemostasia primaria. Las plaquetas, como todas las
M.RIOS celulas del organismo, tiene una membrana fosfolipidica la cual esta surcada por una
serie de estructuras glicoproteicas (Glucocalix) que son fundamentales para el
funcionalismo plaquetario; de todas esas glicoprotefnas (GP) las mas importantes son
la GP la, GP lb, el complejo GP llb/llla y la GP IV. El complejo GP llb/llla, es de gran
importancia debido a que es el que atrae al Fibrinogeno para dar lugar al coagulo. Por
debajo de la membrana existe una red de microtubulos que forman un anillo periferico
alrededor de la plaquetas y que le permite mantener la forma discoide. Por ultimo, en
el citoplasma tiene el sistema canalicular abierto conectado con el sistema tubular
denso y que tienen como principales misiones la secretora (granulos densos y alfa) y
aumentar la superficie de la plaqueta.
Plaquetas.
Trozos de citoplasma de megacariocito con funcion hemostatica.
2/3 partes esta circulando por la sangre y 1/3 se localizan en el bazo.
Vida media de 8 a 10 dias.
Valores normales 150.000-400.000/pl.
La plaqueta circula por la periferia de la luz vascular y tiene carga electrica negative,
debido a su alto contenido en acido sialico, esto hace que no se adhiera a la celula
endotelial que es electronegativa, pero cuando se produce la rotura de esas celulas se
exponen las fibrillas de colageno, que son electropositivas, a la sangre y se produce la
atraccion electrostatica de las plaquetas a esa zona lesionada (Adhesividad plaquetar).
El tercer factor que interviene en la hemostasia es el conjunto de los factores de
coagulacion y fibrinolisis y que comprenden compuestos procoagulantes, inhibidores
de la coagulacion y agentes fibrinoliticos.
El desarrollo de los mecanismos de coagulacion plasmatica conllevan una serie de
reacciones en el curso de las cuales proenzimas son transformadas en enzimas, que
pag. 61
WtOaCRMW
PERU f
MINISTERIO DE llfsf^..
SALUD' AsegwOTientoTnslI’ m i. J DEPARTAMENtO DE
" ’ANESTESIA'ANALGESIA T
i -m ' iREANiMACiONill Jf- 1
.
son serinproteasas, mediante la rotura de 1 6 2 enlaces peptldicos y la exposlcion de

su zona activa. Cada enzima formada transforma la proenzima siguiente, que
constituye su sustrato especlfico, en enzima, de tal manera que se origina una
cascada de reacciones enzimaticas, pero quedan excluidos de este mecanismos el
fibrinogeno, que no da lugar a ninguna enzima y los factores V y VIII, que son
aceleradores de reacciones enzirpaticas; el factor V sufre una serie de cambios en su
forma espacial por la accion de la trombina para facilitar el acoplamiento del factor Xa
a su sustrato, la protrombina.
En el hombre, dos sistemas tienden a mantener el equilibrio hemostatico: Coagulacion,

que es sinonimo de formacion y filirinolisis, sinonimo de destruccion.
Los dos mecanismos son estructuralmente similares y poseen una serie de'
hechos comunes:
• Consta de sistemas de activacion e inhibicion y formacion de un enzima -

proteolitico central, la trombina para la coagulacion y la plasmina para la
'-.4- •
fibrinolisis.
'V
• Todo el proceso se inicia y desarrolla sobre superficies celulares y sobre el
coagulo de fibrina.
• El proceso quimico es un sistema de amplificacion enzimatica basada en
activaciones secuenciales.
Con el fin de poder comprender esta problematica vamos a realizar un breve recorrido
por la coagulacion de la sangre; ya ha quedado practicamente olvidada aquella teoria
de la cascada y hemos pasado a una nueva teoria que si bien es cierto aun queda
puntos sin contestar ha resuelto muchos de los problemas que temamos.
Actualmente distinguimos 3 fases en la coagulacion: Ease de iniciacion, en la cual se
........ J
producen pequehas cantidades de Trombina (lla), que sera la encargada de la
ESSfBi-T! propagacion de las reacciones de coagulacion y, al final se da lugar a una
ys&i amplificacion de la coagulacion con la produccion de grandes cantidades de
trombina, que irreversiblemente, nos van a producir el paso de fibrinogeno a fibrina y
tras la actuacion del factor Xllla se producira un coagulo estable.
M.RIOS En la fase de iniciacion, se generan pequehas cantidades de factor Xa, que seran los
encargados de producir trombina con el fin de activar el sistema de la coagulacion y
que va a permitir en una fase de propagacion activar diversos factores (V, VIII, XI) as!
como las plaquetas, todo ello con el fin de dar paso a la genesis de factor Xa, que va a
entroncar con la fase de amplificacion en la que se producen grandes cantidades de
trombina (II) que transformara el fibrinogeno en fibrina y por tanto se formara un
coagulo.
La descripcion del factor tisular (ff-T.) y su papel de prima ballerina por Rappaport S.
en la coagulacion, han hecho revisartoda la fisiologia de la coagulacion. El F.T. es una
proteina transmembranosa que se encuentra, normalmente, escondida en la capa
interna de las celulas endoteliales y que se expresa cuando esa celula sufre una noxa,
esto trae consigo su union al factor VII (circula inactive en el plasma) y su activacion
posterior dando lugar a la activacibn, posteriormente, de los factores IX y X.
Cuando se produce la noxa se va a producir la expresion del F.T, que actuara como
receptor del factor VII, formandose el complejo F.T-F VII, provocandose la activacion
del factor VII, que actuando sobre los factores X y IX dara lugar a su activacion. Se
producen pequehas cantidades de Xa necesarias para generar Ha (trombina), pero el
factor Xa se queda pegado a la celula endotelial ya que si pasa al medio se va a unir a
Inhibidor plasmatico del factor tisular (FTPI), este complejo se va a unir al situado
sobre la celula endotelial, provocando la inhibicion del F.T-FVII, provocandose de esta
pag. 62
DEPARTAMENTO DE'. .'. n
PERU
"Iflffiolll ANESTESIA ANALGESIA Y.
■■TTT*OW W
.! SALUD HiSiMsat REANIMACION
manera la paralizacion de las reacciones. Igualmente, el factor Xa puede ser inhibido,

una vez pasado al medio, por la AT III El factor IXa pasa al medio y se une a la
plaqueta activada por la lla y, de esta manera, se va preparando la actuacion de la
fase de amplificacion de la coagulacion. Esta primera fase tiene como mision generar
pequenas cantidades de trombina, a partir de la protrombina y por la accion del factor
Xa, que seran necesarias para provocar las reacciones de la siguiente fase de la
coagulacion. La trombina va a tener varias acciones: Activacion de los factores VIII y V
y del factor XI que dara lugar a la activacion del factor IX; por ultimo preparara a las
plaquetas para que sobre su superficie puede albergar a los factores IXa, Villa y Va.
En esta fase se puede parar la coagulacion mediante la propia trombina que es capaz
de acoplarse sobre un receptor especifico de la celula endotelial, la trombomodulina,
formando un complejo que atraera sobre el a la protema C, que sera activada, esta se
*9
V acoplara, a su vez, sobre el complejo Receptor de la Protema S-Protema S, sufriendo
*
una transformacion estructural mediante la cual es capaz de inhibir a los factores Va y
- «Mr»
ij Villa, parando de esta manera la coagulacion de la sangre, como vemos la misma
?»rae=*5 f sustancia, trombina, es capaz de desencadenar la coagulacion y la anticoagulacion,
esto nos demuestra que la hemostasia es un equilibrio casi perfecto entre formacion y
^destruccion, la inclinacion de la balanza hacia un lado o hacia el otro nos dara lugar a
hemorragia o trombosis.
El Factor Va se acomoda sobre la capa fosfolipidica de la plaqueta, formandose un
complejo Va- Xa, este ultimo se va a anclar en los fosfolipidos plaquetarios mediante
los iones Ca++ y su grupo carboxllico. El factor Xa va a provocar el paso de
fC? DIRECTOR*
❖ EJECUTIVA
ti-'
°
protrombina (Factor II) a trombina (lla). En este caso es importante conocer:
* DEAP0V0Q€ '—)*
3 ESPICIAUMOES / «
Se producen los fragmentos 1+2, que tienen una gran importancia en el diagnostico de
rcSilSM los estados de hipercoagulabilidad.
La molecula de Factor Xa produce 100 moleculas de Factor lla, este hecho es de gran
M.RI0S valor terapeutico ya que las HBPM producen su accion inhibiendo el factor Xa lo que
nos explica que pequenas dosis de HBPM sean capaces de evitar la formacion de
gran cantidad de trombina y asf prevenir la enfermedad tromboembolica. La trombina
generada en el paso anterior va a transformar el fibrinogeno en monomeros de fibrina
que se uniran por enlaces electrostaticos entre sf, dando lugar al polimero de fibrina o
fibrina inestable, es un coagulo muy fragil y que se desprende al mmimo
traumatismo. En un segundo paso, sobre esos monomeros de fibrina va a actuar el
factor Xllla, provocando la aparicion de enlaces covalentes entre los diferentes
monomeros de fibrina, se forma el coagulo estable, que posteriormente sera destruido
por el sistema fibrinolitico. La trombina no solo produce la estabilizacion del coagulo
mediante la activacion del factor XIII, sino que tambien activa el inhibidor fisiologico de
la fibrinolisis (IAFI) que bloquea lafibrinolisis.
La trombina es el enzima central de toda la coagulacion y sus acciones principales
son:
Modificacion estructural de los factores V y la transformacion del fibrinogeno en fibrina.
Liberacion del ADP pfaquetario, dando lugar a la agregacion irreversible de las
plaquetas. Activacion de la protelna C y protema S.
Una vez formado el coagulo debe ser disuelto y para ello comienza la actuacion del
sistema fibrinolitico, aunque didacticamente lo exponemos al final de la coagulacion no
debemos olvidar que todo el proceso de coagulacion-fibrinolisis se desencadena a la
vez y por los mismos agentes y en los mismos lugares y, as! tenemos que la injuria de
la celula endotelial pone en marcha no solo el proceso de formacion sino tambien el
proceso de destruccion mediante la liberacion del activador tisular del plasminogeno
que va a provocar el paso de plasminogeno a plasmina, la cual es un enzima
proteolltico muy potente que da lugar a:
pag. 63
h-< : ; '/iceministeridde', ":
MINISTERIODE g-DEPARTAMENTO DEfM
PERO Prestaciones y : - ANESTESIA'ANALGESiA X ^
i salud. Aseguramiento’en Salud SISSreanimacionMI«
- Destruccion de los enlaces covalentes que unian a los monomeros de fibrina que
formaron el coSgulo, produci^ndose pequenos fragmentos conocidos como dfmeros
D
- Accion destructiva, proteolisis, sobre el fibrinbgeno, el factor V y el factor VIII, de esta
manera se consigue disolver eljcoagulo y restablecer la circulacibn de la sangre.
La incidencia de Hematoma Epidural (HE), en el estudio de Tryba, luego de evaluar 13

series de casos, que incluian mas de 850.000 pacientes recibiendo anestesia epidural y
otras 7 series de casos con mSs, de 650.000 recibiendo anestesia espinal, encontrd 3.
eventos de HE, todos secundarios a anestesia epidural, concluyendo que el riesgo,deT
desarrollar un HE despu^s de un;bloqueo espinal era aproximadamente de 1:220.000 y
despu6s de un bloqueo epidural 1:150.000. Otro estudio es el de Wulf, quten deluna
serie de 1.300.000 epidurales revisadas encontro 7 reportes de HE, estimando el riesgo
de HE para la anestesia epidural de 1:190.000, con un limite superior del IC 95%’de
1:90.000.
Edad.
Enfermedad cardiaca. /
Cirugia cardiaca previa.
Enfermedad vascular periferica.

/#*,00flX
EJCCUTIY* ,Z O
5s.WNa4^YMSvlc,BSH? 6.1. CUADRO CLINICO.
Constantes hemodinSmicas.
M.RIOS Auscultacibn cardio-respiratoria.
Buscar estigmas de sangrado activo.
6.2. DIAGNOSTICO.
Evaluacion preanestesica i
- Consentimiento anestesicq informado

- Manejo de los diferentes rriedicamentos anticoagulantes
Riesao Anestesioloaico
6.3. EXAMENES AUXILIARES.
6.3.1 Ex^menes Auxiliares
Tiempo de coagulacion: Es el tiempo que tarda en formarse el coagulo en un plasma

decalcificado (sangre obtenida sobre citrato) y desplaquetizado una vez que se ha
ahadido calcio, factor tisular, fosfolipidos, etc. A mayor tiempo menor concentracibn
de factores.
p£g. 64
*•
Pruebas globales Tiempo de protrombina

Dosificacibn de factores Fibrinbgeno
Protrombina
6.3.2 Examenes Esoecializados Complementarios
INR
Dimeros D, que nos servirbn para valorar el estado fibrmoli'tico.
Tiempo de cefalina. Se expresa en segundos y nos mide la actividad global de los
factores XI, IX, V, VIII, Xy II
Dosificacion del fibrinogeno. El tiempo de coagulacion de un plasma ante un exceso
% de trombina es inversamente proporcional a la concentracion del fibrinogeno. Nos da
>. * idea tanto de las alteraciones cuantitativas (hipofibrinogenemias e
hiperfibrinogenemias) como de las cualitativas (disfibrinogenemias).
s C«*»v
6.f MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD.
6.4.1. CAPACIDAD RESOLUTIVA - NIVEL III
Cirugfa electiva en gestante 6 paciente con tratamiento de anticoagulacibn Uso de

anestesia regional o general dependiendo del caso.
Of
Requiere manejo post operatorio en Cuidados Intensivos Maternos
'4? OiatCTORl '6,
■S' cjtcunv* °
ism,
c COUPUWtKUBIOS
6.4.2. MANEJO ANESTESICO.
Medicacion Pre-anestesica: Paciente evaluado en consultorio de anestesiologia,

N.RIOS donde se darb las recomendaciones dependiendo del tipo de medicacibn utilizado.
Monitorizacibn: Completa no invasivo: Presibn Arterial, electrocardiograffa, pulso-

oximetria, frecuencia cardiaca.
Tecnica Anestesica
La eleccibn de la tbcnica anestbsica estb determinada por los factores que siguen:
1) Indicacibn quirurgica,
2) Procedimiento operatorio propuesto,
3) Resultado de exbmenes complementarios obtenidos
4) Condicibn del paciente
Conducta Anestesica
Tecnica de eleccibn cuando existe contraindicaciones de anestesia neuroaxial
Tecnica anestesica
Se realizara una induccibn de secuencia rapida con maniobra de Sellick, tubo

orotraqueal 6,5 -7,5.
Se contara con bandeja de Intubacibn orotraqueal dificultosa preparada
Atropina 0,01 mg/kg + rocuronio 0,6 mg/kg
Tiopental 2,5-4mg/kg (Ketamina 0,5-1 mg/g b propofol 2mg/kg)
Oxigeno 100%
pbg. 65
PERU MINJSTER!0 DE
SALUD
Agente anestesico: sevofluorano 2% o Profofol 1% en infusion continua

Etco2 30 - 35 mmhg
Extubar a la paciente despierta
2. ANESTESIA REGIONAL
2.1. ANESTESIA PERIDURAL
Contraindicaciones abso utas
> Plaquetas menor de 75.000

> Tiempodeprotrombinamayoral70%
> Tiempo Parcial de Tromboplastina >7-15 segundos al control o > 30 -40 segundos.
> Fibrinogeno menor a 120 mg/dL ?
> Tiempo de sangria mayor de 10 minutos, con plaquetas menor a 100.000 y. ,
tomade acido acetilsalicflico.
> INRmayora2 ;
Tecnica anestesica
- Posicion: decubito lateral izquierdo, luego recolocar a la paciente en
- Puncion medial: nivel L II- L III o L III- L IV, con aguja punta tuohy 17 618
- Anestesicos locales.
Opciones:
- Lidocama 1,5% o 2% (jatencia 10 minutos)
- Levobupivacama 0,5%; (latencia 20 minutos)
fcRtO Of
di«cto#a s.
tJtcurtvA/y©
Dosis:
^COM5irSEN74|)|0s ^ Dosis test 2ml, esperar 3 minutos y administrar 5 ml, tras 3 minutos administrar el resto
& de la dosis
tf.RIOS Morfmicos:
- Fentanilo 50 - 100 microgramos pueden ser anadidos al anestesico local para
potenciarla analgesia intraoperatoria.
- Morfina 2-5 mg pueden administrarse via epidural tras el parto
i
2.2. ANESTESIA INTRADURAL
Contraindicaciones
• Coagulopatia grave
Tecnica anestesica
- Posicion: decubito lateral izquierdo o sentada, luego recolocar a la paciente en
- Puncion medial: nivel LII- li III o L III- LIV, con aguja punta de lapiz 25, 26,27 G
- Anestesicos locales:
Opciones:
- Bupivacaina 0,5% (hiperbarica)
j /* pag. 66
flBilll
H
0^
Morfinicos:
- Morfina 0,1 -0,25 mg
6.4.3. MANEJO ANALGESICO
OPIOIDES: fentanilo, morfina, petidina
La paciente debe ser monitoreada por personal entrenado (anestesidlogo) de la

via a6rea, se encuentre hemodihamicamente estable, est6 totalmente consciente
At
y pueda comunicarse.
$•*♦***•
El monitoreo consiste en: frecuencia . cardiaca, frecuencia respiratoria, presidn
arterial, oximetna de pulso, trazado electrocardiogrîfico, analgesia y sedacibn.
6.5. COMPLICACIONES. A
Of
^ OrttCIORA
Anestesia Epidural:
•? ejECUTIVA \ ?
•
2
DC AP0V0CU •
eS»ECI4llD*DLS/ f
• /
rcEo0«SM Hematoma epidural.
O'!}!
Anestesia Raquidea.
M.RIOS
Hematoma espinal.
Anestesia General.
Intubacibn endotraqueal dificil.

Aspiracion pulmonar.
Depresion neonatal.
6.6. CRITERiOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA.
problema cuando no se estb en posibilidad de establecer un manejo y diagnbstico
adecuados o cuando se presente una complicacibn.
‘ pag. 67
ji vlcemjnistenê J#'.
MINISTERIO DE * 3EPARTAMENTODE1
PERU i;! . Rrestacionesy^ ■ ‘.ESTESIArANALGESIA *
;salud f.AseguramienEGen |Salud t REANlACiONi^
■MKW M MW
6.7. FLUXOGRAMA.
PACIENTE ANTICOAGULADA
ANT1COAGULANTES HEPARINA HBPM ANT1AGREGANTES

ORALES PLAQUETARIOS
SUSPENDER > 3 ULTIMA DOSIS >4 ULTIMA DOSIS > 12 RVALUAClON OE PERfIL DE
coagulaciOn velegir
dias horas horas
TtCNtCA AN ESTESICA
• r I J-
INR < 1.5 SI NO SI NO
Z X \ 7
SI NO A. REGIONAL A. GENERAL A. REGIONAL
7
A. REGIONAL A. GENERAL
VII. ANEXOS.
Antes de puncion Despues de puncion

Heparina estandar (dosis baja) 4h 1 h
Heparina estandar (dosis alta) 4h 1-2 h
N? oiRtcranA
$ EjecunvA /°
• MAioroPw
3 ESPECpjjWftfS HBPM 10 -12 h 4h
» ■?<twy<Y$ERV!CIOS %
6, C0MPURCN7ARI0S '
Cumannicos Varios dias Despues de mover cateter
M.R10S
VIII. REFERENCIA BIBLIOGRAFICA
1. Tryba M. Epidural regional anesthesia and low molecular heparin: Pro (German).
Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 1993; 28:179-81.
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is not completely without risks. Lakartidningen 2000; 97:5769-74.
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Anesthesiology 1971
5. Impaired platelet aggregation and increased bleeding time during general anesthesia with
halothane. Dalsgaard-Nielsen jJ Br J Anaeth 1981
6. The in vitro effects of isoflurane1, sevoflurane and propofol on platelet agregation.Dogan I.
Anesth Analg. 1999 j
7. Preoperative history and coagulation screening in children undergoing tonsillectomy. Burk
CD. Pediatrics. 1992
8. Hemostatic factors and replacement of major blood loss with plasma poor red cell
concentrates. Hiippala. Anesth Analg. 1995 ;
9. Anticoagulants and spinal-epidural anesthesia. Vandermeulen et al. Aesth Analg 1994
pag. 68
BDEPARTAMENTODEH
/;:*.Prestado'nes'y:,. ANESTESiATANALGESte
..'Aseguramienio en Salud Bfflji reanimacTqnMp
GUfA PRACTICA CLlNICA EN EL

MANEJO ANESTESICO DE PACIENTES CON MIOMAS
I. FINALIDAD.
Guia de practica clfnica disenada para especiaiistas en anestesiologia que laboran en el

Institute Nacional Materno Perinatal que deban dar atencion a una paciente con
diagnbstico de tumoraciones localizadas en el utero (matriz).
II. OBJETIVO.
Realizar una adecuada evaluacion en los aspectos de la seguridad en anestesia y

analgesia que seran aplicadas para la intervencion quirurgica en pacientes con
* leiomiomas o miomas uterinas (tumor uterino benigno).
V Cmn
AMBITO DE APLICACION.
La presente guia clinica es de aplicacibn obligatoria para todo el personal de salud y ^ .

servicios mbdicos de apoyo que laboran en el Departamento de Anestesia, Analgesia^1
fcftio Of
s. . PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR.
i
■i. *~<C»i»Sf«VICIOS
*
it COIClCliENURiOS $} 4.1. NOMBRE Y CODIGO.
Anestesia en Miomectomia
M.RIOS Cbdigo CIE10: D259
5.1. DEFINICION.
Los miomas son tumores benignos del musculo liso del utero (matriz). Su tamano es
variable, desde milimetros hasta grandes tumores que ocupan toda la cavidad
abdominal. Estdn asociadas a periodos menstruates abundantes, sintomas de
compresion y ocasionalmente dolor. Son dependientes de estrbgenos y progesterona,
generalmente tienen regresibn en la menopausia.
5.2. ETIOLOGIA
Contienen elementos de tejido conectivo fibroso y son conocidos tambien como

fibroides o leiomiomas.
5.3. FISIOPATOLOGlA
Hay dos fases en el desarrollo del mioma:

- La primera es la conversibn de miocitos normales a miocitos anormales que
forman miomas microscbpicos
pag. 69
PERU WIINISTERIO DE
• ; SALUD " > t\Y ^r^tacrories^:-
l^sgguramienfo^nSaludf
mfoMCKWMe
La segunda es el crecimiento de los miomas
Mientras que en el paso del tejido muscular normal al mioma estan implicadas
mutaciones, en el crecimiento del mioma tienen un papel; importante factores de
crecimiento, estrogenos, progesterona, la angiogenesis, el gen HMGIC.
El mioma es un tumor monoclonal, formado a partir de una celula progenitora en la

que hubo una mutacion. A partiij de esta celula surgen otras celulas por clonacion
anormal si bien las distintas velocidades de crecimiento explican diferentes anomalfas
citogeneticas.
Aproximadamente el 20% de las mujeres sufren de esta enfermedad antes de la

menopausia.
* *•
5.5. FACTORES DE RIESGO ASOCIADO
• Edad fertil.
• Antecedentes familiares dei miomatosis.
• Gestacion.
• Nuliparidad
• Sobre peso y Obesidad por el efecto estrogenico.
• Asma. |
• Anemia.
f DiRECrCRA
EJECUTIV*
DEhcOWU
rO
I.^^S05
C. dWELEMEKWRIOS
5
CONSIDERACIONES ESPECIFICAS.
N.RIOS 6.1. CUADRO CLINICO.
Los sintomas m3s frecuentes Son:
- Asintomaticas: 25% no presentan ningun smtoma.

- Sangrado genital anormal: aumento cantidad de sangre menstrual,
aumento del numerode ciclbs, sangrado irregular.
- Dismenorrea: dolor con los periodos menstruales.
- Masa abdominal: por crecimiento exagerado de los miomas.
- Infertilidad: incapacidad para procrear. j
- Dispareunia: Dolor con las relaciones sexuales. I
- Obstruccion: Alteracion en la evacuacion urinaria o intestinal.
6.2. DIAGNOSTICO.
Valoracion clinica por parte del Ginecologo con la cual se podra determinar la
conducta quirurgica o procedimiento que se aplicara en base a criterios de seleccion
muy estrictos en los cuales se! considerara el estado general de la paciente y
respetando sus expectativas.
pag. 70
MINISTERS DE pfpEP^TAMENTO;pEgr|
PERU SALUD Unestesia analgesia
^jjREANIMACIONTffMl
Tecnicas QuirurgicasT
6.2.1. MIOMECTOMIA:
Es un procedimiento que se realiza en las pacientes que desean conservar el

utero o con paridad insatisfecha.
Procedimientos:
• Via endoscdpica.
o Laparoscopia: mioma m^s subserosos
o Histeroscopia: mioma submucoso
• Via laparotomia
o Aquellos miomas que se salgan de las caractensticas anteriores.
Indicaciones:
o Hemorragia anormal.
o Perdida reproductiva.
o Infecundidad.
o Dolor.
• Contraindicacjones:
o Embarazo.
o Cancer endometrial.
o Infecciones.
tfUO Of
& omicioa* o Dificultad tecnica.
6\
$ EJECUIIV*
• W AOQ10 Or-1 i
s ESPECIMOAOH A
5 ■*£0id,svlE5f:tVy'5
ôjA1/V‘b,os
6.2.2. HISTERECTOMIA
M.RIOS Para pacientes post menopausicas, con paridad satisfecha o sin deseo de
preserver el utero.
• Presencia de 1,2, o 3 Miomas asintom£ticos de tamaho tal que son

palpables por via abdominal y preocupan a la paciente.
• Hemorragia uterina excesiva.
• Duracibn mayor de 8 dlas.
• Anemia por pbrdida sangufnea aguda o cronica.
• Molestias pelvicas producidas por los miomas: signos compresivos.
Contraindicaciones:
• Deseo de conservar la fecundidad.

• Miomas asintombticos.
• Contraindicacion medica o dificultades tecnicas para la cirugia.
6.3.1. Exbmenes de Laboratorio: Hemograma complete, Grupo y Rh, Perfil de

coagulacibn, Glicemia, urea, creatinina serica, Serologia para HIV y VDRL o
RPR
pbg. 71
•v.
*' - DEPAiTAlll
PERU MiNISTERIO DE - ANESTE|lli|teESI/f
SALUD
■am*?si Wmmmj .!
6.3.2. Examenes Especializados Complementarios:

• Electrocardiograms, evaluacion por cardiologfa.
• Ecocardiograma. (indicacion del cardiologo)
• Riesgo quirurgico.
6A MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
NIVEL II
Miomectormas electivas
Histerectomias electivas pacientes sin complicaciones 6 leves.
NIVEL III
Miomectormas en pacientes con riesgos.
Histerectomias de pacientes con factores de riesgo.
Uso de anestesia regional o general
Requiere manejo post operatorio
6.4.1. MANEJO ANESTESICO

t-
MEDIDAS PREOPERATORIAS
Consults en el Consuitorio Externo de Anestesiologia para evaluacion preoperatorio.

Se considers revision de examenes auxiliares solicitados previamente.
Si la paciente presentara Anemia, se solicitara optimizar la Hemoglobina a un valor
mayor o igual a 8 gr/dl previo al ingreso a Sala de Operaciones{SOP).
tWO Of Solicitar deposito de sangre
*4.
...
'■S'
OiRECIOHA <C._ .
EJECimv*---) Cj
Se realizara el consentimiento informado a la paciente y se discutira el tipo de
1 OEAPqvOQE/ /• anestesia a usarse, las complicaciones y los riesgos de las mismas.
COWPLEHENURioj Evaluacion obligators de la Via Aerea.
Toda paciente con patologia respiratoria cromca debera contar con evaluacion por
neumologia y Riesgo Neumblogico.
M.RIOS Las indicaciones de premedicacion, as! como los medicamehtos a usarse, se daran en
la visita preanestesia, siendo colocados en la Historia Clinica en forma clara. La
premedicacion se da bajo criterio del anestesiologo que la realiza.
En la visita preanestesica se chequeara o corroborara el deposito de sangre y su
disponibilidad. 1
Las sugerencias de Cardiologfa y/o Neumologia si se presentan seran cumplidas
obligatoriamente. j
Medidas generates preoperatorias que incluyen vendaje de miembros inferiores
y ayuno mayor de al menos 8 boras.
INTRAOPERATORIO
MEDIDAS GENERALES
- Monitorizacion basica: EKG, Pulsioximetrfa y Presion Arterial no Invasiva.
- Colocacion de via endovenosa permeable N° 18 preferentemente.
- Fluidoterapia de mantenimiento.
- La anestesia para este tipo de cirugfa sera regional, preferentemente epidural
continua (colocacion de cateter epidural).
- El tipo de anestesia regional, asf como los medicamentos a usarse seran
propuestos por el anestesiologo programado para dicha operacion.
- En situaciones donde este contraindicada la Anestesia Regional se realizara
pag. 72
r-
MINISTERIO DE ' ' ^nisteSoife;;ir PpEPARTAMENTOiDEÎ
PERU ' i- Preslaciones y . lANESTESIAyANALGESIAYf|
: SALUD •
• . . AsegOramienlo en Salud reani'maCIo'n
Anestesia General, en cuyo caso se prdcedera;de la sigulentemanera:
o Profilaxis antiemetica Metoclopramida 10mg + Ranitidina 50 mg EV

o Induccion Propofol 1 a 2 mg/Kg
Tiopental 3 a 5 mg/Kg
Opioides Fentanilo 2 a 4 pg/Kg
Remifentanilo
Relajantes Rocuronio 0,6 mg/Kg
Vecuronio 0,1 mg/Kg
o Intubacion Endotraqueal con tubo de tamano adecuado.

o Mantenlmiento se puede proceder con mantenlmiento con halogenados,
especialmente Sevofluorano o se puede usar Propofol en infusion (TIVA).
o Al termino de la cirugia se extubar£ la paciente segun criterios clmicos
o Traslado de paciente a Unidad de Recuperacion.
POSTOPERATORIO
La terapia analgesica a usarse sera propuesta por el anestesiblogo de turno en

Recuperacion.
Los criterios de alta serSn evaluados por el anestesiblogo de turno en
Recuperacidn. • -I'-■
Paciente pasa al servicio de Ginecologta con cateter epidural por un lapso de - \

24 boras
Toda complicacion quirurgica serd evaluada por el cirujanotratante.
/#<"00Es\
/sK
^
otweiOR*
EJECUTIV*
ISSf 6-5- COMPLICACIONES

&
& t«5
M.RIOS Una tromboflebitis (codgulos de sangre en las venas o los pulmones)

Una infeccion aguda.
Una hemorragia postoperatoria.
Un bloqueo intestinal.
Lesiones en las vias urinarias.
Problemas relacionados con la tdcnica anestesia.
6.6. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
El Institute Nacional Matemo Perinatal por ser Institute especializado nivel III - 2
de capacidad resolutiva, por lo que, de presentarse una complicacion clinica en
los centres u hospitales de menor nivel, estamos en la obligacion de apoyar para
resolver los casos de referenda que requieran una atencion urgente y oportuna,
debiendo tener una actitud proactive y de iniciativa en la solucidn del problema
asistencial que genero la referenda en el campo de nuestra especialidad.
pag. 73
DEPARTMENIC
MINISTERIO OE
PERU
SALUD ^
nasmssiwv 1
6.7. FLUJOGRAMA
PACIENTE CON OIAGNOSTICO

DE MIOMATOSIS UTERINA
Evaluacion por ginecologo y

determinacion de cirugia
MIOMECTOM1A HISTERECTOMIA
■'
[•
LAPARASCOPIA LAPARATOMIA LAPARASCOPIA
tW!
I
PACIENTE CON RIESGOO I PACIENTE ESTABLE, SIN FACTORES
◄- CONTRAINDICACIONES DE EPIDURAL DERIESGO
ANESTESIA GENERAL ANESTESIA EPIDURAL ANESTESIA GENERAL
DifiecrosSP <C\
\) REFERENCIA BIBLIOGRAFICA
Ife COMPUMENTARIOS ■£/
1. Stewart EA. Uterine fibroids. Lancet 2001; 357:293-8.

M.RI0S 2' Speroff L, Glass R, Kase NG. El Utero. En: Speroff L, Glass R, Kase NG.
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Hanjani P. To peritonealise or not to peritonealise? A randomised trial at
abdominal hysterectomy in j Iran. Journal of Obstetrics and Gynaecology
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postoperative period. Anesthdsiology 2003;98(1):151.
5. Thompson John, Rock John. TE Linde, Ginecologia Quirurgica: miomectomfa
594-606 Septiembre, 1993 j
6. Novak. Ginecologia. 12a Ed. Capitulos 21-22.1997
pag. 74
ilSbdpARTAkSfttdle&tefl
|<A(!)ESfESlÂNAl6ESIArVSrfi
GUlA PRACTICA CLiNICA EN EL MANEJO

ANEST^SICO DE PACIENTE QUE REQUIERE LEGRADO UTERINO
I. FINALIDAD.
Guia de pr^ctica clfnica disenada para especialistas en anestesiologia que laboran en el

Institute Nacional Materno Perinatal que deban dar atencion a una paciente que
requiere ser atendida o sometida a legrado uterine, sea esta per causa ginecolbgica u
obstetrica.
II. OBJETIVO.

r\Cmn
analgesia que seran aplicadas para la intervencion quirurgica en pacientes sometidas a
legrado uterine.
III. AMBITODE APLICACION.
La presente gufa clinica es de aplicacibn obligatoria para todo el personal de salud y-

a? oiaicTOK*
£ ejccunva - \
ysmf1
. DCAXOTOU^n _1
PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR.
'V>O'0'Tj|
4.1. NOMBRE Y CODIGO.
M.MOS
Anestesia en pacientes que se someterbn a legrado uterinos
Cbdigo CIE10: 59812
5.1. DEFINICION.
Es la evacuacibn del contenido uterino y raspado mesurado del endometrio con

fines terapbuticos (aborto incompteto) o diagnbsticos (biopsia endometrial).
• Terapbuticos - aborto incompleto, aborto frustro, enfermedad trofoblastica

gestacional, alumbramiento incompleto, hemorragia uterina disfuncional,
embarazo ectbpico.
• Diagnbsticas - infertilidad, infecciones crbnicas, hiperplasia endometrial,

poliposis endometrial, biopsias.
5.2. ETIOLOGIA
Causas por las que se requiere un legrado incluyen:
• Los antecedentes de sangrado menstrual anormal, tal como sangrado

abundante (menorragia) o sangrado entre los periodos
pag. 75
MINISTERIO DE Viceministerjode'
PERU SALUD Prestadonesy'•
Aseguramientoen Salud,
• Los polipos (pequenos crecimientos que sobresalen de la membrana mucosa del

utero)
• Una Infeccion uterina
• El aborto incomplete (aborto involuntario)
• El aborto qulrurgico
• El sangrado abundante despues del parto
• La sospecha de cancer de utero
• Las investigaciones/examenes sobre la infertNidad femenina.
Ginecologico: el legrado se realiza como parte del estudio de una mujer que tiene
menstruaclones abundantes o Irregulares, o que ha sangrado tras la menopausla.
Obstetrico: el legrado se realiza para evacuar los tejidos residuales de la matriz en

caso de aborto o tras un parto, cuando quedan restos de placenta.
5.3. FISIOPATOLOGIA
Sangrado genital de cuantia variable, con o sin dolor colico hipogastrico (semejante a-
^. *
dolor de menstruacion). No hay historia de eliminacion de tejido ovular o fetal ni de
perdida de liquido amniotico. Sintomas presuntivos de embarazo (gestosis) pueden o
no estar presentes. Al examen fisico la paciente se encuentra en buenas condiciones
generates, afebril, y con un examen abdominal sin hallazgos significativos. En la
especuloscopia se observa sangre que escurre a traves del cervix uterino. Al examen
pelvico bimanual se constata un cuello uterino interno cerrado y un utero globuloso,
aumentado de tamaho consisterite con la amenorrea, y sensibilidad uterina escasa o
ausente.
f»ECT0B4_ f£.
EJtconvin e
5.4. ASPECTO EPIDEMIOLOGICO
<5. COBHEMfNraRios K$1 De cada 5 mujeres embarazadas, 1 a 2 presentara sangrado genital en la primera
A mitad del embarazo. De estas, la mitad tendra una perdida reproductiva. Al momento
M.RIOS de presentacion es posible verificar si se trata de una gestacion potencialmente viable
(amenaza de aborto), 6 de una gestacion no viable (huevo anembrionado 0 muerte
embriofetal), en que el aborto (expulsion de feto y/o placenta) aun no se ha
consumado, lo que plantea estrategias de manejo obviamente diferentes.
5.5. FACTORES DE RIESGO ASOCIADO
• Edad de la paciente
• Estado nutricional
• Enfermedad respiratoria
• Diabetes mellitus
• Enfermedad cardiovascular
• Obesidad
• Infeccion sobreagregada ,
VIII. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS
Exploracion ffsica
• Auscultacion cardiorrespiratoria
p£g. 76
pan
M- ; NTiTii
Kij MlHHM HdeparUmeSoSe’L
•PERU [gESfEffifiTfft! rANESi;ESiA?ANALGES!A..‘Y|
\ J ^^REANIMA'CiONl^^
• Caractensticas de las vlas aereas para intubacibn

• Constantes hemodinamlcas
• Temperatura
6.2. DIAGNOSTICO
6.2.1. Criterios de Diagnostico.
El legrado es una intervencion quirurgica que consiste en la toma de material

endometrial y endocervical para su estudio anatomo - patolbgico, en los casos en
que haya existido metrorragia o hemorragia uterina anormal, pudiendo tener valor
terapbutico aliviando un sangrado funcional copioso y/o extirpando un pblipo
endometrial.
i Solo se puede realizar por via vaginal y precisa de anestesia que sera administrada
conforme lo consldere el mbdico anestesista.

t
• Examenes de Laboratorio:. Hemograma complete, Grupo y Rh, Pruebas de
coagulacibn, glicemia, creatinina serica, Analisis de gases arteriales.
• Examenes de Imdgenes: Ecograflas,
f
•
DIRtCTORC.
EJECUTIV*
OERPOYOM"; *
• Examenes Especializados Complementarios: Electrocardiograma
it. C0Wil*tWMRIO* c'
6.4. MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAP AC I DAD RESOLUTIVA.

M.RIOS Sqmos una institucibn que cuenta con profesional capacitado, equipamiento e
instalaciones de acuerdo al nivel de complejidad III - 2, para la atencibn de este tipo
de intervenciones.
6.4.1. REVISION PREANESTESIA:
La visita preanestesia de la paciente debe incluir los siguientes datos:

a) Anamnesis.- Edad, peso, altura
Historia materna, alergias, presencia de enfermedades crbnicas, historia
del sangrado, antecedentes de anestesias previas
b) Riesgo anestesiolbgico:
Luego de la evaluacibn de la condicibn mbdica de la paciente se le
asigna uno de los estados clmicos definido por la Sociedad Americana
de Anestesiblogos.
6.4.2. MANEJO ANESTESICO
MEDIDAS GENERALES
Instalacibn de un catbter intravenoso N° 16G b 18G.

Monitoreo y mantenimiento de la oxigenacibn de la paciente
pbg. 77
MINISTERIO DE
• Viceministerio de^ ; r - DEPARTAMENl
PERU : .. Prestaciones y. ■ ^ ANESlESMM1
SALUD
MStraORMW
Aseguramienlo en Salud EH.
MANEJO ANESTESICO.
Monitorizacion: Completa no invasive: Presion arterial, electrocardiograffa, puiso-

oximetria, frecuencia cardiaca.
Tecnica Anestesica
La eleccion de la tecnica anestesica esta determinada por los factores que siguen:
1) n
l dicaci6n quirurgica,
2) Procedimiento operatorio propuesto,
3)Estado del cuello uterino
Anestesia General Endovenosa sin Intubacion Endotraqueal

1) FENTANIL 1-2 ug pdr Kg
2) PROPOFOL 1 mg por Kg en 20 segundos seguido 170-130 ug/kg/rriin .
3) MIDAZOLAM 0,05 -0,1 mg/kg
4) KETAMINA 1-2 mg/kg
5) TIOPENTAL 2-4 mg /kg dosis de carga seguido por una perfusion de 200-
300 ug/kg/min durante los primeros 20 minutos y 30 -70 ug/kg/min
durante los subsecuentes
Anestesia regional, propuestos por el anestesiologo programado para dicha

operacion.
6.5. COMPLICACIONES
Las complicaciones debido a la anestesia comprenden:

/#R’00^\ • Reacciones a los medicamentos.
’■sf OIRCCTORa^d^
'"S
■S' EJECUTIVA
EJECunvA J/ Vf, • Problemas respiratorios
* nf APiroof^y.
2 ESfECykWlES «
HffllCSSVSESVIClOS >
it XOliPlEUENIASIOS
Las complicaciones que implica cualquiertipo de cirugia son:
A
'’al M3' • Sangrado o hemorragias.
K.wm • Infeccion
Las complicaciones adicionales abarcan:
• Puncion del utero (perforacion).

• Laceracion (desgarro) del cuello uterino.
• Cicatrizacion del revestimiento uterino (endometrio)
6.6. CRITERtOS DE REFERENC A Y CONTRAREFERENCIA
El Institute Nacional Materno Perinatal es nivel III - 2 por lo que los pacientes nos
son referidos cuando el establecimiento no esta en posibilidad de establecer un
manejo y diagnostico adecuabos o cuando se presente una complicacion.
pag. 78
'4
■wmiiuRM*
6.7. FLUXOGRAMA.
PACIENTE QUE SERA SOMETIDO A

LEGRADO UTERINO
VISITA PREANESTESICA
REVISION Y ANALISIS DE:

- Examenesauxiliares
- Examenes porimagenes
4,
f Ctf&O - Pruebascomplementarias
Qatn&ftm - Examenclmico
SW
A TRASLADO Y RECEPCKflN ENFERMERIA

(tener examenes completes) > t:
SI NO
^ DIRECTOH*
•5 EJECUTtv*
* BEU>ordw REGRESAASU
i.® S»SERUPClOS 5
C06PIEUENIARI0S ;
PREMEDICACION
SERVICIO
&
"al Ma'e
M.RIOS MONITORIZACION:
- PA, FC, T9
- EKG
-SEDAOON
-ANALGESIA
- MANTENIMlENTODEANESTESIAGENERAL
"T
1
TERMING DE CIRUGIA
PACIENTE DESPIERTO
|
k
SI
PASA A SERVICIO DE
PACIENTE A UCI
RECUPERACI^N :
pag. /9
| MttSTEMaDE ;
PERU :SALUD
WJ11HCCT WP
, A$eguramiento:en Salud
VII. REFERENCIA BtBUOGRAFICA BIBLIOGRAFICA
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/#*'00£^
DIRECTOR* '<o.
$■ EJECUTIM .
♦ otiporow r
s ESPtqAnouiEs A?
MEOIC*jPAipAV£l£S >
^sÔuj/EHEMARIOS gj
M.RI0S
pag. 80
‘•i:
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pb'E'f?ARTAMENfaDE«
RNKTESIA’ANAllGESira
HiREANiMACIONHî
GUfA DE PRACTICA CLiNICA EN ANESTESIA EN CIRUGIA

LAPAROSCbPICA ■ ABDOMEN
I. FINALIDAD

Institute Nacional Materno Perinatal que deban dar atencion a una paciente que
requiere ser atendida o sometida a intervencion quirurgica sea esta por causa
terapgutica o diagnostica.
OBJETIVO.
*
analgesia que seran aplicadas para la intervencion quirurgica en los organos de la
cavidad abdominal o p^lvica.
III. AMBITO DE APLICAClbN.

* .*• '
La presente gufa clinica es de aplicacibn obligatoria para todo el personal de salud y.,
servicios mbdicos de apoyo que laboran en el Departamento de Anestesia, Analgesia -
Of y Anestesiologia del Institute Nacional Materno Perinatal.
9
2
& DiSECI0K£
OE AB0103.
E.'ECUtlVt
tSPECIi|.OlDl$X%
3. “EOICASA.EA/IWJs''®'
^co^WHos^|V> PROCEDIMIENTO a estandarizar
M.RIOS 4.1. NOMBRE Y CODIGO.
Anestesia en Cirugia Laparoscbpica - Abdomen

Codigo CIE-10:49320
5.1. DEFINIClbN
Es el acto anestbsico que se utiliza para procedimientos quirurgicos terapbuticos o de
diagnbstico, en los que se visualiza los brganos de la cavidad abdominal o pelvica,
mediante una camara de video, con la ayuda de la insuflacibn de la cavidad abdominal
del paciente (Neumoperitonep).
5.2. ETIOLQGIA
La Anestesia para Cirugia Laparoscbpica tiene multiples indicaciones de acuerdo a la
patologia clinica que demanda la atencion:
- Colecistectomia.
- Apendicetomia.
- Hernia inguinal.
- Cirugia baribtrica.
- Vagotomias.
- Cirugia intestinal.
- Cirugia'de reflujo gastroesfbgico
- Esplenectomias.
- Quistectomias hepbticas.
pag. 81
DEPARTAMENTO DE
MINISTERIO DE NESTEStAÂNALGESW
PERU i
SALUD MReaMma
- Gastrectomfas.
- Cirugia ginecologica y de Infertilidad
- Cirugia Urologica.
Como procedimiento diagnostico:
- Biopsias de masas intestinales/retroperitoneales.
- Biopsias hepaticas.
- Ascitis de etiologia a determinar.
- Dolor abdominal o abdomen agudo.
- Trauma abdominal.
- Otras indicaciones: dolor abdominal o pelvico de origen desconocido, dolor abdominal
cronico o agudo en el pacientejanciano.
- Fiebre de origen desconocido, pacientes con sospecha de anormalidades congenitas, etc.
El Neumoperitoneo, por insuflacion de un gas (C02 u otro), sumado ja los cambios de posicioh.a
que se somete al paciente conducira a un incremento de la Presion Intrabdominal que producira:
5.3.1. Alteraciones hemodinamicas

• Incremento de la Presion arterial sistemica y pulmonar (resistencia de la viaAerea)
• Disminucion del Retorno venoso y disminucion o calda de la precarga cardiaca
• Disminucion de la Perfusion de organos por redistribucipn del contenido sanguineo
de las vfsceras abdominales hacia el sistema venoso,
• Aumento de las resistencias vasculares sistemicas y pulmonares
5.3.2. Alteraciones Respiratorias
• Disminucion de la compliance pulmonar
• Disminucion del volumen de reserva espiratorio
• Disminucion de la capacidad residual funcional
OiRECIOSi^TJj.
EJECUTIVA / V
• Incremento de la presion pico inspiratoria
i
» MEOfifASY SERVICIQS 9
• Incremento en el gradiente de presion arterial de C02
COMPIEKENIARIM Jrj
5.3.3. Alteraciones de la funcion Renal:
• Incremento de la presion venosa renal
M.KIOS • Incremento de la presion capilar intraglomerular.
• Disminucion de la presion de perfusion renal
• Disminucion de la tasa de filtracion glomerular.

La induccion del neumoperitoneo es quizas una de las etapas mas importantes de la
cirugia laparoscopica, ya que es en este momento, en que se deben tomar una serie de
decisiones que pueden influir sobl'e el resultado quirurgico en un paciente determinado.
El simple hecho de elegir el sitio de puncion, conlleva un conocimiento no solo de la
tecnica quirurgica que se va a emplear, sino tambien de la historia clinica del paciente y
de las herramientas con las quej se cuenta en un centro de atencion especifico. Las
complicaciones derivadas de la induccion del peritoneo pueden ir desde el enfisema
subcutaneo hasta condiciones tan graves como las que se derivan de las lesiones de
grandes vasos. Ademas, el neumoperitoneo en si, puede inducir cambios fisiologicos
que afectan cada sistema del organism© y solo mediante el conocimiento de sus
manifestaciones es posible la deteccion temprana de complicaciones y su prevencion.
El neumoperitoneo crea una compleja dinamica de cambio dejlas condiciones fisiologicas
normales, que tienen consecuencias fisiopatologicas durante la laparoscopia. Es fundamental
para el anestesiologo el entendimiento de las consecuencias fisiologicas que se producen en
estas condiciones, para evitar o minimizar los efectos deletereos del C02 en el paciente.
pag. 82
KpEPARTAMENTppE®
wIESTESlAÂNAliGESlAYjjj
MlREANlfeiON^M

• Asa III o IV.
• Riesgo Quirurgico III o IV.
• Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cronica.
• Uso de Betabloqueadores.
• Obesidad morbida.
• Tromboembolismo.
• Deshidratacion.
• Coagulopatias.
• Insuficiencia Renal.
• En pacientes hemodinamicamente inestables es recomendable la insufiacion del gas sea
lenta hasta llegar a una presion intrabdominal, menor de 10 mm de Hg.
• En el caso de la concurrencia de un cuadro de necesidad quirurgica (colecistitis,
apendicitis, etc.) y embarazo, es conveniente establecer una decisibn en base al riesgo-
beneficio.
6.1. CUADRO CLINICO. ' >•
6.1.1. Historia Clinica: incidir en los siguientes dates: edad, peso, hbbitos nocivos
antecedentes anestesicos, enfermedades concomitantes, medicaciones habituales, ■
oistcrost ‘6A ,
reacciones alergicas a medicamentos y otros en relacibn a! motive de la cirugla.
^ {JtCUTIM /
6.1.2. Exploracion fisica: funciones vitales, examen cardiorrespiratorio, examen
t CO“PU*it>iItOlOS de accesos venosos, valoracibn de via aerea, etc.
A
M.RIOS 6.2. DIAGNOSTICO.
Evaluacibn Anestesiolbgica:
• Evaluacibn pre-anesteslca.
• Determinacibn de ASA.
• Medicacion preanestesica
6.3.1. Laboratorio: dosaje de hemoglobina, hemograma complete, grupo sangumeo y

factor Rh, perfil de coagulacibn, serologia, glicemia, urea y creatinina sbricas.
6.3.2. Imagenes: Rx de Tbrax
6.3.3. Evatuaciones y examenes especializados en pacientes que asf lo
requieran.
6.4. MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA DE

ATENCION
NIVEL HI
• Laparoscopia diagnbstica o quirurgica en pacientes ASA l-ll-lll-IV.

• Medicacion pre-anestesica. Agentes ansioliticos, bioqueadores H2, antiemeticos.
• Vendaje o media elastica de miembros inferiores
pag. 83
pDEPARTAMENtODEl'^: ^
SnestesiataNalgesiay4|; .
imgREANIMACIONggîl
MANEJO ANESTESICO
• Visita Preoperatoria: I
Evaluaci6n clinica y de resultados de laboratorio. 1
Obtener el consentimiento informado.
Solicitar las evaluaciones especializadas que sean necesarias.
Mantener ayuno pre operatorio de 8 horas
Via periferica de N°18 o 20 G
• Premedicacion Anestesica
Benzodiacepinas: Diazep^n |6 Midazolam VO 1 hora antes de cirugia Bloqueadores H2:
Ranitidina 50-100 mg EV o IM 1hora antes de entrar a quirdfano
Antiemeticos: Metoclopramida 10 mg EV 1 hora antes de la cirugia
• Monitoreo:
No invasivo: Presion Arterial, electrocardiografia, pulso ^ oximetria, capnografia y
temperatura. I
Invasivo: Presion arterial media, presion venosa central, presidn arteria pulmonar.
• Contraindicaciones para laparoscopia ambulatoria
Inestable estado fisico ASA 3 o 4
Hipertermia maligna
Obesidad mdrbida
Intoxicacion pordrogas
No cooperative
Crisis psiedgena aguda.
TECNICA ANESTESICA
Hay tres tdcnicas principales bajo las cuales se puede realizar una laparoscopia:
ri 0l*ECfOSA-,
a. Sedacidn endovenosa con infiltracidn de anestdsico local.

i
b. Anestesia General
c. Anestesia Regional
M.RIOS a. Sedacidn Endovenosa
Propofol 1%, en infusidn cbntinua con una DIANA de 1 - 3 ug/kg/mint
Opioide: Fentanilo o Remifentanilo.
Midazolam Endovenoso
Oxigeno por mascarilla con reservorio
b. Anestesia General
Induccidn
■ Propofol: 1-2 mg /kg ev: con administracidn previa de lidocalna 2 o 3 ml ev
• Fentanilo: 1-2 ug/kg ev.
■ Vecuronio: 0.1 mg/kg o Rocuronio 0.3-0.5 mg/kg
Intubacion
■ Intubacion endotraqueal y ventilacidn controlada en procedimientos laparoscdpicos
prolongados.
■ La mascarilla laringea podria usarse en pacientes delgados y sanos.
Mantenimiento
• Anestesia endovenosa, con propofol en perfusion continua con una DIANA de 3 - 4
ug de propofol por minuto asociado a un opioide como el Fentanilo o Remifentanilo.
• Anestesia Inhalatoria, Sevofluorano a una concentracidn del 2 % y con flujo de
pdg. 84
*4\
- i ' 'Vioeniiriist'eriode’' .. ...... ■DEPARTAMENTO DEf!
MINISTERIODE -J InstitutOrNacional/'v ;
PERU- SALUD ; Prestacidnesy’J : Matemd Perinatal: ’ - fANE$TE$IA1ANALGESIA y,
AseguramientoenSalud \ DHREANiMACiONaH
■ 4
oxigeno a 2 L /min asociado a fentanilo en bolo ev, o Remifentanilo en infusion.
TERMING DE ANESTESIAS
Gradual. Hay 3 opciones:

1) Empezar a reducir la concentracion del anestesico inhalatorio o el ritmo de administracion
del anestesico intravenoso algun tiempo antes del fin de la intervencidn, monitorizando
cuidadosamente los signos de profundidad de la anestesia, ajustando convenientemente
las concentraciones de fermacos.
2) Reducir la administracion del anestesico antes del final de la intervencidn e inyectar un
analgesico por via intravenosa.
3) Mantener un nivel de depresidn anestesica minimo a ligero hasta el final de la
intervencidn. Entonces, suspender todos los farmacos, utilizar un elevado flujo de
oxigeno y aumentar la ventilacidn.
4) Revertir el bloqueo neuromuscular residual con neostigmina o Sugammadex, segun nivel
de bloqueo y tipo de paciente.
# Cn** Extubacidn endotraqueal: Se realiza con una profundidad anestesica lo bastante ligera como
para que el paciente respire satisfactoriamente, con suficiente tono muscular para mantener
una via aerea adecuada y con algunos reflejos despues de la extubacidn.
Retirar los monitores cuando es probable que los signos monitorizados permanezcan , •
estables 5 minutes despues de retirar los monitores.
POST OPERATORIO
Paciente pasa a la Unidad de Cuidados Post Anestesicos
OIRlCtOSA
» EJicimvk —y
Administracion de oxigeno
£ ■[Dlci4»S(G*ICIUS ’
■£ cOUftUKN'i^lOS Tratamientb del dolor
Manejar las nbuseas y o vdmitos
H.RIOS Evitar los escalofrios calentando bien al paciente
Criterio de alta: De acuerdo a la escala de Aldrette modificada en la Unidad de Cuidados
Post Anestesicos.
6.5. COMPLICACIONES
• Enfisema subcuteneo, neumotdrax, neumopericardio y embolia gaseosa.
• Omalgia.
• Respiratorias: embolia pulmonar, insuficiencia respiratoria,
• Cardiacas: arritmias, infarto, tromboembolismo, parada cardiorrespiratoria.
• Renales: falla renal.
• Hemorragias intraoperatorias.
• Gastrointestinales: nbuseas, vdmitos.
• Traumatismos posturales.
• Alergias y reacciones adversas a medicamentos.
• Neurologicas: coma, muerte.
6.6. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
El paciente no es referido por ser el nivel inmediato superior con capacidad resolutiva,
cuando no existe posibilidad de establecer un diagndstico y manejo adecuado o
cuando se presente una complicacidn en el centra u hospital donde fue atendida.
pag. 85
r *
MINISTERIODE
PERU
SALUD
6.7. FLUXOGRAMA.
Paciente programado para cirugia laparoscopica
£
Evaluarfactores de riesgo:
!
s
ASA III — IV, Riesgo Quirurgico IIIj— IV,
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cronica,
Capacidad Residual Funcional, etc.
T
Administrar un adecuado - Iniciar monitoreo invasivo.
volumen previo -Insertaruna sonda Foley.
-Constderar intervencidn
farmacologica como beta-
bloqueadores, Nitroglicerina,
dPaciente con etc.
SI -Considerar uso de baja
factores de riesgo?
presidn intra-abdominal.
-En Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Cronica .
considerar el uso de un gas
alternativopara el
neumoperitoneo.
Iniciar Monitoreo de C02 Al
final de la Respiracion
dPaciente con
factores de riesgo?
Ay OtRECTOW V
ejEcuTiw/~>o
_ OEsporo® J ,
5 . especiaciuDk/ ~
& Mi*'?'1'
Uso de compresion
mrios dTiempo estimado de
crrugfa mayor de 2 boras?
neum^tica intermitente.
Uso de retractores externos
T
Iniciarel neumoperitoneo con

tecnicaabiertao cerraida.
si'
±
Realizarla cirugia I
1
Terminada la operacion,
removertodoel gas residual
pag. 86
Viceministeriode ! ^HDEPARTAMbN IU UblH
MINISTERIO OE Institute Naciohal
PERCl SALUD Prestaciones y ‘ iMatemo Perinatal 'BanestesiatanaIgesiayM
Aseguramientoen Salud ^^^REANIMACION^m
VII. REFERENCIA BIBLIOGRAFICA
1. The E.A.E.S. Clinical Practice Guideline on the Pneumoperitoneum for

Laparoscopic Surgery.Scientific Committee of the European Association for
Endoscopic Surgery. June 2001.
2. SAGES Guidelines for diagnostic laparoscopy. Society of American
Gastrointestinal Endoscopic Surgeons. Los Angeles 2002.
3. SAGES Guidelines for laparoscopic surgery during pregnancy. Society of
American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons. Santa Monica. October 2000.
4. Anesthesia for Bariatric Surgery. WilliamP. Homan M.D. 2004.
5. Guidelines for the application of laparoscopic bariatric surgery. Society of
American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons. Los Angeles. July 2003.
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Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons. Los Angeles.
October 1999.
7. Evidence Based Practice of Anesthesiology. Lee A. Fleisher M.D. Philadelphia
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8. Laparoscopic Cholecystectomy in cirrotic patients.N. Leoner, M. Garino, P. De
Paolis, R. Pellicano, G.R. Fronda, M. Rizzetto. Digestive Surgery. Italy 2001.
9. What lies ahead for laparoscopic colon and rectal surgery.Jeffrey W. Milsom
M.D. Contemporary Surgery. Vol 10. 2002.
10. Norma t6cnica: Categorfa de Establecimientos del Sector Salud. MINSA2004.
; **
■ \
11. Normas mlnimas del ejercicio de la pr^ctica anest^sica en el Peru. SPAAR.

CMP. 1999.
r OIRCCtORA
EJtCUTlVA
12. Jorge Enciso Nano - Medico Anestesiblogo, Doctor en Medicina. / Profesor
Principal de Anestesiologia de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos,
i^Wi
i 1 r Bins '0? Peru. Articulo publicado Anestesia en la cirugia laparoscbpica abdominal - de
?«Al
,«2 julio de 2012 y aceptado para publicacion el 1 de octubre de 2012.
M.RI0S 13. REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXXI (612) 753 - 758, 2014 -
Jos6 Angel Ortiz Cubero.
pag. 87
Peru: MINISTERIO DE
SALUD ;
■wmcRutv
GUIA DE PRACTICA CLINICA EN MANEJO DE

ANESTESIA NEONATAL
I. FINALIDAD
Gufa de practica clinica disenada para especialistas en anestesiologia que laboran en el

Institute Nacional Materno Perinatal que deban dar atencion al paciente neonato que
requiere seratendida o sometida a intervencion quirurgica.
II. OBJETIVO.
Reaiizar una adecuada evaluacion en los aspectos de la seguridad en anestesia y

analgesia que seran aplicadas para proveer una anestesia segura y eficaz para cirugfa .
en un recien nacido.
III. AMBITODE APLICACION.
La presente guia clinica es de aplicacion obligatoria para todO el personal de salud y

y Anestesiologia del Instituto Nacional Materno Perinatal.
IV. PROCEDIEMIENTO A ESTANDARIZAR
4.1. NOMBREYCODIGO.
Anestesia Neonatal
.^ owecTos* *6.\
*
EJECUTIWT) O’
otapoTOOf/ .
CODIGOCIE 10: Q30-Q45
i6,W*PiEMENiamoi .£/
CONSIDERACIONES GENERALES.
M.RI05
5.1. DEFINICION.
Es el acto anestesico realizado en el recien nacido hasta los primeros 30 dias de vida
extrauterina. Tambien en lactantes preterminos (definidos cbmo los lactantes de 37
semanas o menos de edad gestacional al nacer).
5.2. ETIOLOGIA
Las indicaciones frecuentes para anestesia en neonatos pueden clasificarse en:
5.2.1 Reparacion de las malformaciones congenitas:
5.2.1.1 Malformaciones! Craneo-Faciales

• Labio leporiho.
• Labio leporino asociado a fisura palatina
• Sindrome de Pierre Robin.
• Masas cervicales.
5.2.1.2 Emergencias Respiratorias

• Obstruccion de via aerea superior.
pag. 88
MINISTERIODE IPDEPARTAMENTO DE
PERU SALUD gANESTESIA1'ANALGESIAYjfl
a%REANIMACION|gfel
• Atresia de coanas.
• Atresia de Esofago.
• Hernia Diafragmatica.
• Enfisema Lobar Congenito.
• Quilotorax.
5.2.1.3 Patologias cardiovasculares.
5.2.1.4 Patologias Derivadas de Defectos de la Pared Abdominal.

• Onfalocele.
• Gastrosquisis
5.2.1.5 Emergencias Digestivas

• Megacolon cong§nito o enfermedad de Hirschprung.
• Enterocolitis necrotizante
• Obstruccibn intestinal.
5.2.1.6 Patologla Ano-rectal

• Ano imperforado.
/'■
• Ostomias del recibn nacido.
5.2.1.7 Patologias Neuro-Quirurgicas

/#w00t^s • Meningocele.
omiCToa*
^ EJtCUHVi—)v • Mielomeningocele.
*. heKoysesvicios ’
^ eonnE«m*«ios ^ • Hidrocefalia.
• Encefalocele.
M.RIOS
5.2.2 Complicaciones de patologias adquiridas.
En el manejo anestesico de los neonatos, ios factores anatbmicos y de la

maduracion, unices para el recibn nacido, tienen implicancias clinicas de gran
trascendencia.
1. Pulmonares: Las diferencias en las vias respiratorias neonatales que incluyen

lengua y occipucio grandes, epiglotis floja, boca pequena y cuello corto,
predisponen a los lactantes a la obstruccibn de las vias respiratorias superiores.
Mientras menor sea la edad gestacional del recien nacido, es mayor la incidencia
de obstruccibn respiratoria. Los lactantes tienen tambibn una menor respuesta
ventilatoria a la hipercapnia, Depresibn respiratoria (rente a la hipoxemia y a la
obstruccibn, musculos respiratorios susceptibles a la fatiga (Menor proporcibn de
fibras tipo I, las de mayor poder oxidativo, utilizadas para los movimientos
repetitivos) y una relacibn ventilacibn alveolar/ capacidad residual funcional de
5:1comparada con la del adulto que es 1:1.5 La capacidad vital del recien nacido
es alrededor de la mitad de la capacidad vital del adulto, la frecuencia respiratoria
es del doble y el consume de oxigeno es dos o tres veces mayor. En
consecuencia, los opibceos, barbituricos y agentes volatiles tienen un efecto mas
profundo sobre la ventilacibn de recibn nacidos que en adultos.
El alto consume de oxigeno, los volumenes de cierre y la relacibn de la ventilacibn

minuto con la capacidad residual funcional altos y costillas maleables determinan la
gravedad de los diversos grades de obstruccibn de las vias respiratorias. Los altos
volumenes de cierre de los pulmones neonatales se encuentran dentro de los
pbg. 89
r—
Viceiriristeno de . ■ DEPARTAMENTO DE - ; ^
MINISTERIO DE ANESTESIA ANALGESIA Y ‘t
PERU ‘ Prestacior.es y i
SALUD REANIMACION
nstmtc mw
Ase-gurair.ie'Uo er= Salnd
Ifmites mas bajos del volumen de ventilacion normal. El recien nacido tiene una
ventilacion alveolar mayor por la necesidad de aumentar el aporte de oxigeno
secundario al consume alto del mismo. La implicacion cllnica de la relacion alta
entre la ventilacion minuto y la capacidad residual funcional es que la induccion de
la anestesia por inhalacion es mucho mas rapida y tambien el despertar, esto
tambien resulta de un porcentaje mas alto del peso corporal del recien nacido
constituido portejidos ricos e[n vasos.
La caja costal maleable del recien nacido es una desventaja. El diafragma del
recien nacido es el principal musculo de la ventilacion. Para proporcionar el aporte
de oxigeno mediante un incremento de la frecuencia o la excursion, la compresion
del diafragma proporciona presiones intratoracicas muy negativas lo que genera
retraccion de las costillas y de las areas subcostal y supraclavicular, esto provoca
una ventilacion menos eficiente y un costo alto de energia para el esfuerzo
relacionado. Esta es una de las razones por las que los recien nacidos son
susceptibles a fatiga en la obstruccion, de cualquier etiologia, de las vfas
respiratorias ademas de la ininadurez muscular.
2. Cardiovascular: La capacidad de este sistema para responder al estr^s .es

limitada por la inmadurez. La implicacion clinica de esto es que el recien nacido es ■
menos capaz de controlar un cambio de volumen o presion. La inervacion
parasimpatica cardiaca esta completamente desarrollada al nacer, mientras que la
simpatica no lo esta. El sistema nervioso simpatico que fiabitualmente proporciona
el apoyo cronotropo e inotropo, esta muy incapacitado por inmadurez. Los
barorreceptores tambien son inmaduros por lo tanto tambien esta limitada la
capacidad para compensar la hipotension y por lo tanto su funcion esta mucho mas
deprimida que en el adulto bajo el mismo nivel de anestesia.
3. Sistema nervioso central: La barrera hematoencefalica es incompleta y permite

un mayor y mas rapido pasaje de las drogas liposolubles, ademas, una mayor
/%? OiMCTOfiV-1 concentracion de beta endorfinas y progesterona facilitan y potencian la accion de
fjECurivo / o
OflAPO los morfinosimiles. Generalmente, los nihos tienen un to'no vagal mas alto. Por lo
i3.v«
"U/'CflSYSESVICIOS
^6. CO»PIEI1EHI«RIOS ^
?/
tanto, son propensos a sufrir bradicardia por cualquier estimulo vagal, incluyendo
faringoscopia, intubacion endbtraqueal o hipoxia.
n.ms 4. Funcion renal y metabolismo de Ifquidos: El tratamiento excesivo con Ifquidos
por via parenteral en el prematura y el recien nacido interfiere este proceso
fisiologico y puede originar consecuencias indeseables. La funcion renal es
inmadura en el memento del nacimiento. Los prematures tienen una tasa de
filtracion glomerular incluso menor que aumenta mas lentamente que en los nihos
nacidos a termino. La baja tasa de filtracion glomerular j provoca una incapacidad
para excretar grandes cargas de liquido de forma Irapida. La capacidad de
concentracion del rihon prernaturo y a termino se halla tambien pobremente
desarrollada. Esto resulta ârticularmente importante para la regulacion del
contenido serico de sodio, el (principal cation del espacio extracelular. El niho y en
particular el prematura, es incapaz de excretar de forma eficaz el exceso de sodio
pero tambien es incapaz de conservarlo (perdida obligatoria de sodio). Los
prematuros son perdedores de sal y necesitan una administracion de sodio en
exceso para prevehir la hiponatremia.
5. Funcion hepatica: Alteracion muy importante en el metabolismo
medicamentoso.
6. Temperatura: Los lactantJs tienen una termorregulacion central deficiente, una
capa delgada de grasa aislan'te, aumento de superficie corporal en proporcion con
la masa y ventilacion por minuto alta. Estos factores los hacen muy susceptibles a
pag. 90
IPARTAMENTODE
MINISTERIO DE
PERU
£ SALUD
MW
iic?
52 la hipotermia en el quirofano. Un lactante de termino comienza a desarrollar

hipotermia a una temperatura ambiente de 23 grades. Los prematures requieren
una temperatura ambiente mas aita para poder mantenerse normotermicos. Los
neonates son incapaces de generar escalofrios. La termogenesis sin escafofrio usa
la grasa parda para producir calor, pero no es un metodo eficiente para recuperar la
temperatura corporal y aumenta mucho el consume de oxigeno, produce aumento
de la vasoconstriccion pulmonar y periferica, este aumento predispone un mayor
cortocircuito de derecha a izquierda a traves del agujero oval y el conducto
arterioso, lo cual puede dar lugar a hipoxemia. Los lactantes con tension por trio
pueden desarrollar depresion cardiovascular y acidosis por hipoperfusion.
Como se puede observar de las diferencias arriba enunciadas se desprenden

algunos conceptos interesantes por su implicancia para el anestesiologo.
Es diffcil saber exactamente la incidencia de pacientes sometidos a actos

anestesicos en el periodo neonatal, pero esta se estima en uno por cada 200 recien
nacidos vivos.
5.5. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

/ .•
• Prematuridad
^0
• Asfixia (Sindrome de distress respiratorio).
/j?’ DlHCTORA
• Apneas.
$ EJtCUTCVA------ ,
• Displasia bronco pulmonar.
yii&i • Malformaciones congenitas multiples.
• Retinopatia
M.R10S • El principal factor de riesgo asociado para el neonato que va a ser sometido a
un acto anestesico es la enfermedad quirurgica.
• El segundo factor de riesgo a determiner esta directamente relacionado con la

condicion propia de ser un recien nacido, es la inniadurez funcional de los
diferentes parenquimas, la cual si bien es una condicion normal para la edad,
determine una estrecha reserva funcional frente a requerimientos cardiopulmonares
y metabolicos aumentados como los que se ven en el post operatorio y la
prematuridad, la cual es uno de los mas importantes determinantes de
morbimortalidad en este grupo de pacientes.
Es esencial para un correct© manejo anestesiologico asi como de los problemas

especificos que estos pacientes presentan en el quirofano un profundo
conocimiento de los principios fisiopatologicos y farmacologicos en relacion a los
cambios que ocurren en dichos factores en este grupo etario.
VI. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS
6.1.1 Historia Clinica: comenzar con la historia materna para detectar patologia
del embarazo que pudiera determinar retardo del crecimiento intrauterine o
que favoreciera el parto prematuro, condiciones determinantes de una mayor
inmadurez funcional de la que corresponderia a un RN de termino. El parto
puede ser determinante de lesiones traumaticas, hipoxia o sangrado, las
pag. 91
DEPARTAMENTO'D " s
PERU MINISTERIODE | [VicSminlsferiode'’ '' T ANESTESIAÂNALGESIA Y-
SALUD . Aseguramienlo en Salud, .... eanimacion. J
cuales deben ser detectadas y registradas previo al inicio de la anestesia.

Detectar situaciones en reiacion al parto como sangrados, patologia
materna, sepsis, shock, sufrimiento fetal, etc., que pueden determinar la
aparicion de mayores trastornos patologicos en el neonato y por tanto
incrementar la morbimortalidad durante el acto anestesico.
6.1.2 Exploracion fisica: Debe ser la mas completa y Jdetallada posible, dando
enfasis a la determinacion de las funciones vitales, examen
cardiorrespiratorio y neurologico. Valorar la via aerea asi como los accesos
venosos y la posibilidad de bloqueosregionales
6.2. DIAGNOSTICO.
1. Obstrucciones Intestinales:
Constituyen una de las urgencias quirurgicas mas frecuentes. Son alteraciones
en el desarrollo del tubo digestive durante la gestacion, en las primeras
semanas pueden dar lugar a diferentes malformaciones en su desarrollo y-
.. u. ...
ameritan tratamiento quirurgico en el recien nacido.
El tratamiento preoperatorio consiste en colocacion de sonda nasogastrica y
aspiracion continua ademas de aporte intravenoso de liquidos y electrolitos.
Esta indicada una induccion de secuencia rapida o una intubacion con el
paciente despierto. Relajacion muscular para intubacion: proscrita
1.1. Estenosis Pilorica hipertrofica.- Produce obstruccion gradual de la salida
gastrica. Si los vomitos son intensos o prolongados puede desarrollarse
deshidratacion y alcalosis metabolica hipocloremica hipokalemica.
Es una urgencia medica que requiere correccion de las alteraciones
■# hidroelectrollticas y, despues tratamiento quirurgico.
'•
OtREC'OSH
tJlCVM'ir
,OE»»0»00£/
8
} Su incidencia es de 1/500 nacidos vivos, mas frecuente en varones.
i
i
1.2. Atresias duodenales e Ileal: Suelen asociarse a otras anormalidades.

• Atresia Duodenal]- Presentan vomito biliar en las primeras 24 a 48
M.RJOS horas despues del nacimiento. Hay ausencia de distension abdominal.
Radiografia: burbiijas dobles.
• Atresia Yeyunal e Ileal.- Distension abdominal. Multiples asas de
intestine delgado en las radiografias; ausencia de aire en el colon.
• Ano Imperforado.- Elevada incidencia de problemas renales o
gastrointestinales asociados. Puede estar asociado a fistulas a la
vejiga o a la vagina.
2. Gastrosquisis.-
i
Es debido a oclusion intrauterina de la arteria onfalomesenterica que origina un
defecto en la pared abdominal lateral al ombligo, por donde se produce
evisceracion del intestine. Las visceras estan expuestas al daho quimico por el
liquido amniotico y el entorho.
La incidencia de Gastrosquisis es de 1/15,000-1/30,000 nacidos vivos.
3. Onfalocele -
El intestine no emigra de vuelta a la cavidad abdominal, por lo que la pared
abdominal no se desarrolla, hay herniacion de las îsceras en la base del
cordon umbilical a traves de un defecto central. El saco membranoso cubre y
pag. 92
MINISTERIO DE ■ :Vfcerninis{ei1od4‘
PERI) SALUD Prestaciones y ' ■
—mwm imw
Aseguramiento en SaEud
protege el intestine. El saco puede romperse.

Incidencia: 1/5000-1/10,000 nacidos vivos.
4. Hernia Diafragmatica congenita.-
Consecuencia de una falla en el cierre completo del conduct© pleural y

peritoneal con herniacion del contenido abdominal dentro de la cavidad
toracica, resultando hipoplasia pulmonar en diferentes grades. La severidad del
distres respiratorio y el grado de hipoplasia determina el pronostico y el
resultado final para el neonato.
La incidencia es de 1/2,000-1/5,000 nacidos vivos.
5. Enterocolitis Necrotizante.-
&
Enfermedad de los prematures que se caracteriza por distintos grades de
necrosis intestinal. Los lactantes con mayor riesgo son los de edad gestacional
inferior a 32 semanas y peso menor a 1,500 gr., aunque la enfermedad puede
ia
J afectar RN a termino.
Problemas asociados: acidosis, hipotermia, apnea, bradicardia,
Trombocitopenia, coagulacion intravascular diseminada, shock septico
hipovolemico.
Importante la preparacion adecuada antes de la intervencion quirurgica.
Puede requerir sangre, plasma fresco congelado, y plaquetas. Mantener
control de la efectividad de volumen y de la necesidad y efectividad de
^W00S\
f
o
DiKCTORfi
£J£CUTIVA
OEAPOYOOP'V *
vl
£SPKIAL|0A6ES/ »
drogas vaso activas.
S. 6. Persistencia de conducto arterioso:

^ vJTyUMtljTARlOS
pnaiM*'!!
Los cortocircuitos izquierda derecha son los defectos que comunican las
H.RIOS circulaciones arterial y venosa e inducen un aumento del flujo sanguine©
pulmonar, al principio desarrollan congestion pulmonar e insuficiencia cardiaca.
Sin embargo, en la insuficiencia grave, el edema pulmonar dificulta la difusion
de oxigeno, dando lugar a hipoxemia y cianosis.
Los cortocircuitos izquierda derecha de larga evolucion con increments
significativos del flujo sanguine© pulmonar pueden provocar eventualmente
hipertension pulmonar, si esta es importante, puede resultar en que el
cortocircuito se invierta.
7. Atresia esofagica:
Existen cinco formas de atresia esofagica con fistula traqueo esofagica. La mas
frecuente consist© en una bolsa esofagica ciega proximal, con comunicacion
entre la parte distal del esofago y la traquea a traves de una fistula cercana a la
Carina.
Casi el 50% de lactantes con atresia esofagica, tienen anomalias congenitas
asociadas. Su incidencia es de 1/3000 recien nacidos.
El diagnostico se realiza por la falla del pasaje de la sonda naso gastrica al
estomago; la presencia de tos y cianosis durante la lactancia y con radiografia.
La aspiracion de secreciones y aliments causan complicaciones pulmonares.
La gastrostomia de emergencia puede disminuir la distension abdominal y el
compromiso pulmonar. Estabilizandolo hasta la reparacion definitiva a las 48-72
horas.
pag. 93
MINISTERIO DE
PERU
, SALUD
OTS'rKKVfcW
8. Neurologicas:
Mielomeningocele: Falta de fusion de los arcos posteriores de las vertebrales,

con compromiso de la medula espinal por lo que existe compromiso sensitivo-
motor, traducida por una paralisis de grado variable por debajo del nivel de la
lesion, 80% de casos esta asociada a hidrocefalia y esta se produce por una
obstruccion de drenaje del liquido cefalorraquideo, en el acueducto. Los
aparatos digestive y genitourinario suelen verse comprometidos, ya que las
funciones del recto y esfiriter anal y de la vejiga se alteran por la paralisis que
los afecta. Los defectos ortopedicos y la luxacion congenita de cadera estan
presentes a menudo desde el nacimiento.
6.3.1 Examenes de laboratorio: Hemograma completo, Grupo sanguineo y

Factor Rh, Perfil de coagulacion, glicemia, urea y ereatinina y electroliticos ’
sericas. j
6.3.2 Examenes de imagenes: Radiografias, ecografias y ecocardiografias, ,.
Tomografias dependien'do de la patologia del neonato. .s!-
6.3.3 Otros examenes complementarios: Electrocardiograma, enzimas

hepaticas, analisis de gases, etc.
Considerar Evaluaciones y Examenes especializados en los pacientes
que asf lo requieran.
6.4. MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJiDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
NIVEL I
Se planificara el traslado al recien nacido directamente con centra neonatal de
r Sg
„ OÊCTOHA referencia que lo recibira idealmente, con el cirujano pediatra.
Miisiy
l<5, C0MPLEHENI4RI0S
Las condiciones de transporte dependeran de la patologia del recien nacido; pero
existen principios generates que son comunes para todas las patologias:
1. Via aerea permeable, empleando incluso la intubacibn endotraqueal, si hay
compromiso ventilatorio.
OIOS 2. Administracion de oxigeno, segun la condicibn del recien nacido.
3. Sonda nasogastrica de tamaho adecuado (8-10 F), debe ir instalada siempre,
para prevenir la distension,, vbmito y aspiracibn.
4. Instalacibn de acceso venoso para administracion de solucibn glucosada y
electrolitos: para prevencibn de la hipoglicemia ydeshidratacibn.
NIVEL II j
Cirugias de mediana complejidad en recien nacidos sanos o con complicacibn
moderada. Para el resto de| cirugias se planificara el traslado al recien nacido
directamente con centra neonatal de referencia que lo recibira idealmente, con el
cirujano pediatra.
Las condiciones de transporte dependeran de la patologia del recien nacido y que
se detallan arriba.
NIVEL III
Cirugia de alta complejidad en recien nacidos sanos o co^plicados. El INMP al ser
nivel III-2, debe atender a estps pacientes, se utilizara andstesia general o regional.
Los pacientes requieren la por lo general el manejo de post operatorio en Cuidados
Intensivosneonatales. :
pag. 94
MINISTERIO DE
PERL! SALUD
EVALUACION PREANESTESICA.
Obtener el consentimiento informado. (de padre o tutor)
Confirmar la oportunidad de la cirugia (urgente, emergencia o electiva), fecha y
hora del procedimiento
Verificar los signos vitales, ast como el examen fisico complete y los examenes de
laboratorio antes de conducir al nino al quirofano. Asi como el riesgoquirurgico.
Incluir en la preparacion preoperatorio el mantenimiento de la oxigenadon,
equilibrlo acido-base, hidroelectrolitico, el control termico y de glucosa.
a. Las condiciones del transporte dependeran de ia patologla.

Revision Historia Clinica:
La visita preanestesia del neonato debe incluir los siguientes datos:
c. Anamnesis.-
Edad, peso, altura, retardo de crecimiento intrauterine.
Historia materna para detectar patologias del embarazo
Lesiones durante el parto: hipoxia, sangrado.
d. Evaluacion del Estado Fisico:
Luego de la evaluacion de la condicion medica del neonato se le asigna uno de
los estados clfnicos definido por la Sociedad Americana de Anestesiologos.
i. Paciente saludable.
ii. Paciente con compromiso moderado de enfermedad sistemica.
iii. Paciente con severe compromiso de enfermedad sistemica que limita la
actividad pero no es incapacitante.
iv. Paciente con enfermedad sistemica incapacitante que es constante
amenaza para la vida.
DlRtCTOKA
$ EJECUTIVA^
OEUPOYOOt J L
v. Paciente moribundo con expectativa de vida no mayor de 24 boras con o
ES»F»:iA|r.0A6«
9
sin operacion.
%3ssSiS&/
'’0'>a IMS'S
Si el procedimiento es una emergencia se adiciona la letra E a io anterior.
[OIOS
DETERMINACION DEL RIESGO ANESTESIOLOGICO (ASA).
Que dependera de la capacidad del neonato de soportar con sus mecanismos

homeostaticos el estres operatorio y anestesico.
1. Via aerea permeable y Manteniendo de la oxigenacion.

2. Acceso venoso.
3. Sonda Nasogastrica.
4. Evaluar equilibrio acido base.
5. Prevenir la inestabilidad termica.
6. Mantener equilibrio Hidroelectrolitico.
7. Monitorizar los niveles de glicemia.
MANEJO ANESTESICO
Premedicacion: Los neonatos presentan un tono vagal alto, que puede controlarse
con atropina 0.1 mg/kg.
En casos de Obstruccion Intestinal, Gastrosquisis, y Onfalocele, es necesario
colocar SNG, previa a la intubacion, y considerar ademas que ingresan con deficit
deliquidos.
HIDRATACION
pag. 95
{
MINISTERIODE i Viceministeriode: „ : Institute Nacional < i'vVVDEPARTAMENTaDEf,^ '*
PERU J SALUD;' Preslaciones y Matemo Perinatal ÂNESTESIA”ANALGESIA V.^5'
Aseguramiento en Sa.lud g^RfeANIMACION.1115^1
Debe iniciarse una infusion! intravenosa, antes de la operacidn, de soluciones

glucosadas para evitar la hipoglucemia, la cual se puede presentar en el 10 % de
los RN, particularmente en quienes padecen de enfermedades que requieren de
tratamiento quirurgico. Se puede emplear dextrosa al 5 % como vehiculo para la
administracibn de medicamentos y como hidratacion a razbn de 5 mL/kg/h de
inicio y durante las 3 prjimeras horas de la opefacion. En las cirugias
intraabdominales y del torax administrarentre 8 y 10mL/kg/h.
La administracibn de liquidos durante la operacibnj debe basarse en los

requerimientos normales para el mantenimiento, junto con una cantidad estimada
que se traslada hacia el tercer espacio. Nos guiamos para el reemplazo por la
presibn arterial, la presibn vqnosa central (PVC), la diuresis y un estimado de las
perdidas.
MONITORIZACION
1. Electrocardiograffa (D2).
2. Saturometrfa transcutbnea.
3. Medicibn de la presibn arterial por mbtodo no invasive.
4. Temperatura. *
Despubs de la induccibn anestbsica: /

1. Capnografia.
2. Sonda naso-gbstrica. /
3. Sonda vesical.
4. Cateterizacibn de arteria para el monitoreo de la presibn arterial y tomas de
muestras.
5. Cateterizacibn venosa central.
ANESTESIA GENERAL: INHALATORIA.

BIHCTOM ■—M.
^ EjcciiTivi yv
* or.*Poif« X *
li^SSwicfos 5 Ventaias ■ Induccibn y Mantenimiento: gas anestbsico
^ COKPtEn(HU»IOS ^ ■ Estabilibad hemodinbmica y cardiovascular
• Control de la via abrea y de la ventilacibn
h.mos
Inconvenientes ■ Mayor incidencia de intubacibn traqueal diffcil en la
poblacibn neonatal, asociada con malformaciones
congenitas
■ Riesgo de aspiracibn
DROGAS Y DOSIS ENDOVENOSAS
DROGA | DOSIS
Drogas Anticolinergicas
Atropina 0.01-0.02mg/Kg.
Drogas de induccibn Anestesica
Fentanilo 1ug/Kg.
Remifentanilo 0.1ug/kg/mit.
Propofol 2.5-3mgyKg.
Relajantes Musculares
Succinilcolina 1-2 mg/^g.
Vecuronio 0.1mg/Kg.
Rocuronio 0.6-1 mq/Kg
pag. 96
M1NISTERIO OE HdepartamentodeJ
PERU TESTES! AtAN ALGESIA Yj
SALUO BteREANIMACIONMi
!•
, ?•.
AGENTES INHALATORIOS:
Los neonatos son mîs sensibles a los efectos depresores de los agentes
anestesicos inhalatorios. Tienen mayor riesgo de hipotensidn, bradicardia y
parocardiaco.
s Anest^sicos inhalatorios a concentraciones bajas.
✓ Captacion y eliminacion mas r£pida que en los adultos.
✓ Los shunts intracardiacos pueden alterar la captacion y elirtiinacion de
anestesicos inhala torios
s El MAC es r^pidamente variable con la edad.
POST OPERATORIO
Terminado el acto quirurgico y anestesico, se coordinara con Neonatologia para

que el paciente sea retornado al servicio de origen o a la Unidad de Cuidados
Intensivos neonatales dependiendo de cada caso. El paciente sera conducido en
una incubadora, trasportado con monitorizacion de pulsioximetna, con oxigeno,
' Caa»* conducido por anestesiologo, enfermera y cirujano pediatra.
0”****»
6.5. COMPLICACIONES
Sindrome de insuficiencia respiratoria.

Displasia bronco pulmonar.
r omictoiu •
EJEcun«L
Apnea y bradicardia.
i OiCSSYSEUViCIOS 7 Retinopatia.
Efectos secundarios y reacciones adversas a los medicamentos utilizados en
anestesia general y regional.
M.RIOS Reacciones alergicas, anafilaxia.
Broncoespasmo.
Broncoaspiracibn, Hipoxia.
6.6. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA
Se debe referir al nivel inmediato superior si:

• Si tiene criterios de hospitalizacibn y no se cuenta con esa facilidad.
• No se cuenta con medios de ayuda diagnbstica basicos.
pag. 97
H
MINISTERlODE
DEFgRTAMENTODE
PERU NESTESpTÊSIA (Y
SALUD frfftrtTTirj a'A i r\ m ,
A
6.7. FLUXOGRAMA
: NEONATOPROGRAMADO
|Examen dinico
2Ex. Laboratorio
•'-•v.r.vvh1. ji
'•7iT.Ti‘v.'"v
I
! VISFIA PREANESTESICA
iEx. Porimagen
jEx. complementarios
lv*
I
-Trasladoyrecepcion
Enfermeria: j PREOPERATORIO
: Mantener Temperatura
; EV. Permeable : Bomba de infusion
SAT. 02.
H.clinicay ex. auxiliares.
: Neonatologo! responsable
| .premedicaci6n
i
il. Monitorizacion:
i EKG, Oximetria de pulso.
Presion arterial no invasiva.
i Estetoscopio precordial.
j Temperatura.
2. Induccion
3. Intubacidn
INTRAOPERATORIO
4. Mantenimiento
DwecroRA
cJECUTIVt—
DEAPOYOOE /
?g i 5. Monitoreo invasive
(StECKlIDASfS
.1 no.
^ tCMPUHEHTARIOS ^
i
i
Presion venosa central
Presion arterial invasiva
Nfey
Sonda vesical
M.RIOS
EXTUBACION
I
De acuerdoa patologia yestado
iihemodinamica y ventilatorio
REGRESA: A NEONATOLOGIA POSTOPERATORIO
6.5.REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Letty M P,Liu, Leila Mei Pang: Neonatal Surgical Emergencias: Pediatric

Emergencias: Anesthesiology Clinics of north America Vol 19 Na2. June 2001
2. Concha Pinto Mario: Anestesia neonatal: Revista Chilerja de Anestesia. Vol31.
Febrero 2002, Na1 j 1
3. Paladino M. Farmacocinetica de las Drogas en Pediatria. Actas de
24Cong.Argentina Pag 151-157.
pag. 98
. • Viceministerio de't J Institute) Nacional,
PERU Prestaciones y : WanestesiaânaLgesiayB
AseguramieriloenSalud I' Matemo Perinatal
- J[jREANIMACIONj[j|
GUfA DE PRACTICA CLfNICA PARA EL

MANEJO DEL DOLOR AGUDO POST OPERATORIO
I. FINALIDAD
Gufa de practica clinica disenada para especialistas en anestesiologla que laboran en el
Institute Nacional Materno Perinatal que deban dar atencion para aliviar el dolor agudo
del paciente que ha sido sometido a intervencibn quirurgica.
II. OBJETIVO.
analgesia que serbn aplicadas para proveer una anestesia segura y eficaz para alivio
del dolor agudo post operada.
II. AMBITO DE APLICACION.

La presente gufa clinica es de aplicacibn obligatoria para todo el personal de salud y
servicios mbdicos de apoyo que laboran en el Departamento de Anestesia, Analgesia
y Anestesiologla del Institute Nacional Materno Perinatal.
IV. PROCEDIEMIENTO A ESTANDARIZAR

'J? Oiecctofi* O, 4.1. NOMBRE YC6DIGO.
£ cjccutiva .
01 iCO’OCU
a isnciiuintfs/ Manejo del dolor agudo post operatoho
Cbdigo CIE10: N948
?0»| M»'*
N.RIOS v- CONSIDERACIONES GENERALES.
5.1. DEFINIClbN
Es el acto anestesico que permite aliviar el dolor agudo originado por un

procedimiento quirurgico en el paciente en el servicio de recuperacibn.
5.2. ETIOLOGIA.
El dolor agudo post operatoho, es el que deriva de todo acto quirurgico realizado
en sala de operaciones del Institute Nacional Materno perinatal.
La fisiopatologla del dolor tiene cuatro componentes que son:
1. La nocicepcibn: Los nociceptores son receptores sensoriales que responden a

estlmulos que lesionan los tejidos o que podrlan hacerlo, y estbn situados al final
del axon de una neurona sensorial. Esta respuesta, que se conoce como
nocicepcibn, consiste en la emisibn de seriales de dolor al sistema nervioso
central, es decir, al cerebro y a la mbdula espinal.
Es la unica etapa comun en todas las personas pues es una etapa bioouimica. A
su vez se divide en tres sub-etapas que son la transduccibn, transmisibn y
modulacibn del dolor.
p£g. 99
DEPARTAMENTG'DE §4'-\ %
^NESTESIÂNALGESIA YLî
2. La percepcibn.
3. El sufrimiento.
4. El comportamiento del dolor.
El dolor es producido por una hiperestimulacion de las vias nociceptivas, con gran
liberacion de neuropeptides, neurotrasmisores y prostaglandinas capaces de
mantener la estimulacion de nociceptores perifbricos y| centrales, asi como de
crear contracturas musculares reflejas, o que origina un cfrculo vicioso y
alteraciones vasomotoras sirrlpbticas. j
El dolor post operatorio es una variante del dolor agudo, es uno de los peores
tratados, pudiendo durar horas o dfas, produce ansiedad y angustia. Al no
controlar el dolor produce efectos deletbreos a nivel respVatorio, cardiovascular y
en el sistema neuroendocrine!, incrementando los niveles'de secrecibn de cortinal
catecolaminas y otras hormorias de estrbs. '
La incidencia de dolor postoperatorio en mayor o menor magnitud ocurre en el

100% de los pacientes. Se estima que, independientemente del tipo de ’
intervencibn, el 30% de los pacientes experimentan dolor leve tras la cirugia, el
30% dolor moderado y el 40% dolor severe. El dolor post operatorio gineco
obstbtrico es un dolor agudo moderado a severe.
El dolor postoperatorio inadecuadamente tratado puede comprometer la
recuperacibn del paciente al aumentar la morbi-mortalidajj y prolongar el ingreso
hospitalario. :
/ôo7$\ Factores que intervienen en el tratamiento del dolor:

($ {JtCUtlY/O
5.5.1 Del propio Paciente:
't CC«I»IIM£KUSI0S O Edad !
o Sexo
M.RIOS o Caracteristicas psicolbgicas
o Factores socioculturales
5.5.2 Del tipo de intervencibn: |

o Localizacibn de la intervencibn (regibn torbcica, abdominal, etc.)
o Naturaleza y duracibn de la intervencibn
o Tipo y extension de la incisibn
o Traumatismos quirurgicos subyacentes
o Complicaciones relacionadas con la intervencibnj
5.5.3 De la tecnica anestesica:
o Anestesia general o loco regional
o Farmacos analgbsicos usados
o Via de administracibh de los fbrmacos ■,
o Tipo de anestbsico local empleado '
Cardiovascular:
- Taquicardia por aumentolde catecolaminas
- Hipertensibn arterial
pbg. 100
I * t ' r1-'
. Viceministerio.de |: WOEPARTAMENTO.DEfl
*/ Instituto National :
PERU ■ J Pres'taciones y •' lANEStESIA>ANALGESIAYi
Matemo Perinatal 1 MifrrfiiiVririniBI
Aseguramiento en Saiiid
Respiratorio:
- Respiracion superficial
- Hipoxemia
Gatrointestinal
- Nauseas yvomitos
- Gastritis
- Disminuci6n del flujo sanguineo esplacnico
- Aumento de las secreciones y tone de esfinteres
- Disminucion de la motilidad
- Dilatacion gastrica e ileo adinamico
Renal
Retencion urinaria
Aumento del eje Renina Angiotensina Aldosterona, cortisol, ADH y
catecolaminas
Perdida de potasio y retencidn de agua y sodio
Metabolico
- Hiperglicemia
- Aumento del catabolismo y perdidas nitrogenadas
- Resistencia a la insulina
r
Of
OlS>cct 0<U Psicologicos
EJCCUTiv*
- Ansiedad
- Angustia, miedo
- Agitacion
- Desorientacion
6.2. DIAGN6STICO.
El dolor es SUBJETIVO; esto significa que nadie mejor que el propio paciente
sabe si le duele y cuSnto le duele; por lo tanto, siempre tenemos que contar con el
paciente al hacer la valoracion del dolor.
1. Interrogatorio y exploracion: No hay ninguna razbn para que el paciente
operado no sea interrogado y explorado como cualquier otro paciente que
aqueja dolor.
- Localizacion: ^D6nde le duele? (Indique con el dedo); constante o variable
en localizacidn y tiempo; circunstancias.
- Modo de aparicidn: inicio subito o progresivo; factores desencadenantes.
- Aspecto temporal del dolor: Permanente; paroxistico
- Caracteristicas clmicas del dolor: Descripcion del dolor (quemazdn,
puls£til, descarga); intensidad (moderado, intense, muy intense, intolerable):
factores agravantes (cambio de postura, tos, posicidn); alivio (reposo, sueho,
tranquilidad).
- Efectos y resultados de los tratamientos utilizados: Analgesicos;
tranquilizantes o neurolepticos; hipndticos
t
>.
2. Escalas de medicion: En la cuantificacion del dolor siempre hay que intentar
utilizar escalas de medida. £stas nos permiten hacer una valoracidn inicial y
comprobar el efecto de los tratamientos administrados. No existe una escala
perfecta, pero siempre es necesario utilizarlas. Existen varies tipos:
pcig. 101
Viceministeriode ' PARTAMENTObEl:'
PERO MINISTERIO DE TEl^NA&ESlAy
SALUD : Prestaciones y
■WteMQOI M«*
Aseguramiento en Saiud ‘r^nTmaBi
A. Escalas subjetivas: En estas es el propio paciente el que nos informa acerca

desu dolor. i
a) Escala verbal simple: dolor ausente, moderado, intenso, intolerable

b) Escalas numericas: de 0 a 10 ,
c) Escala visual analpga. I
d) Escala de expresipn facial
B. Escalas “objetivas”:. En esta forma de evaluacion del dolor es el propio

observador quien va a inferir un valor a la intensidad de dolor que sufre el
paciente. Se basafundamentalmente
- Observacion del comportamiento o actitudes que adopta este

- Expresion facial
- Grado de movilidad
- Tension muscular]
- Postura corporal
- Presion Arterial y frecuencia cardiaca
De acuerdo a la evaluacion clinica y a la patologfa de la peciente.
6.6.MANEJO
MANEJO ANESTESIOLOGICO.
Los farmacos analgesicos habitualmente usados pueden agruparse por su

mecanismo de accion, ruta de administracion, su eficacia o la duracion de su
accion. I
/^w00^\
's? DIREcroej—,
ejEcunv* J o
^ COWPIEUENURIOS f 6.6.1 TERAPEUTICA.

&(°nal Mat*!A
ANALGESIA PREVENTIVA: La' administracion de analgesicos previa al estimulo
M.RIOS doloroso es mas efectiva que si se administra despues de este. Sin embargo, el
beneficio clmico de este concepto, conocido como analgesia preventiva, no es
ampliamente aceptado y aun esta en fase de evaluacion. |
Este efecto preventive ha sido jdemostrado clmicamente para bloqueos regionales,
AINES y opioides, no asi para benzodiacepinas oansioliticos.
ANALGESIA BALANCEADA: Consiste en utilizar distintas Idrogas que actuan en

diferentes sitios, por ejemplo, AINES, narcoticos y bloqueos regionales, con el fin
de lograr un efecto aditivo o sinergicamente las drogas. Este efecto es claramente
demostrable para la asociacion AINES- narcoticos, pues mantiene o incluso
mejora la calidad de la analgesia, disminuyendo el uso de narcoticos. Existen otros
beneficios potenciales que deben ser considerados cpmo menor sedacion,
deambulacion mas precoz o un]a menor estadia hospitalaria.
MULTIMODAL; Se refiere al uso simultaneo de multiples metodos o drogas

analgesicas con diferentes meCanismos de accion. Dado que el dolor agudo es un
proceso integrado, mediado por la activacion de numerosas vias bioquimicas y
anatomicas un tratamiento multimodal tipico utiliza como combinacion analgesica,
intervenciones tales como anestesia local, un antinflamatorio no esteroideo, o un
opioide.
pag. 102
* • .:: i v •? - »•' ? i tb»
ip®. i
feiiS£I SM n w ai[«Bi[; C,M
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ANALGESIA. POSTORERATORjA; Se refiere.ral manejo que se brinda a los

U
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ffp’r pacientes en la.uhidad da fecuperaclon para alivlaf su.dolor agudo post operatorio.
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;7r. DOLOR POSTOPERATORIO 4
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Cuadro: 1 /> . !'
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^ okJC Preoperatorio
>•
Dolor, moderado a severe m^s de 1 mes de duracidh ?i
& OnjIM*'*
' 'P-
;. M.IUOS Cirugia iterativa
£
Vulnerabilidad Pslcoldgica >?•
J .v
% ■'.} '-
Ansiedad preoperatoria
!.-
Gdnero femenino
f:-
ik
Adulto joven r
Predisposicidn gen6tic'a
Ihtraoperatorio
Abordaje quirurgico con riesgo de dano nervioso
Factores postoperatorios
i ,
P-
.Vl
Dolor agudo de moderado a severe
5'.
1 - Depresidn
4 .
t.
&
pag. 103
..v - . ■ '4-::.J.'ipP'. .4.^4n~s - /.''urri-viLpC •*, (t *Vrv • ...-4

V-fJ a. "7T
WlNISTERiapH IlIllP -V
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i6RQC£DiMlENT.GStQUMRGlGQ.SiSEGj!jNIE[jiNIVEIjj'ANAT.6MlG.©IY/DQl!QRi
.-1..
f- ^' ■-., .
PROCEDIMIENTO
NIVEL DE DOLOR SITIO ANATOMICO
QUIRURG1CO
Operacioii de cervix, abortos,

MENOR Abdomen bajo/pelvis
histeroscopias
Cirugi'a de mama
! {mastectomias) y oncoldgicas
Cirugia|de vulva, ovario,
Cirugia toracica no cardiaca/ anexos, histerectomfa
INTERMEDIAS
Abdomen bajo/Pelvis abdominal, vaginal,
endometriosis.
Cescirea.
Cirugi'a ginecoldgica extensa o /•

MAYOR Abdomen , superior e inferior I radical
L
* r “B '
kY- * , >•• T iTilUiKi

J/
Tipo de escala Caracteristica Interpretacion Clasificacidn

Permite medirj la intensidad del Sin doior
dolor con | la maxima Maximo dolor
Escala analogica visual (EVA) reproducibilidad .entre los
observadores.i___
Escala numerada del 1-10, 0 = sin dolor
donde 0 es la jausencia y 10 la 10= maxirrio Leve: (1 a 3)
&
/>S Dlfi£CTOK«-\‘^t mayor intensidad; el paciente dolor 1 Moderado: (4 a 6)
£JECUIiVA I iOi.
» OBAPOA'Oj/ ; *t scala num6rica verbal selecciona el numero que j Severe: (7 a 10)
= v E55Anyii)sSRs_X|
9. BCl4«»YSERViCt0S-‘ 5/
COMPltUENTARlOS k*/
mejor evalua la intensidad del
% Jy sintoma. Es el’mds sencillo y el
m£s usado.
n.nm
pag. 104
6.4.1 ESQUEMAS DE TRATAMIENTO
Debemos seguir algunas recomendaciones de la Guia del Manejo del Dolor

Postoperatorio elaboradas por la Asociacibn Americana de Dolor (2016):
ANALGESIA MULTIMODAL: Uso de una 1

variedad de analgesicos y tecnica que tienen
diferentes mecanismos de accion en el
Sistema nervioso central y/o periferico, cuyo
mm efecto es sinergico o aditivo.

Uso de Paracetamol o Acetaminofen y/
AINES, como parte de Analgesia Multimodal
para todo paciente sin contraindicaciones.
Paracetamol (En caso de alergia a
AINE/plaquetopenia/trastorno de coagulacion)
Considerar en el sitio quirurgico, los
two Of
&
/«- %\
/•sT twtccigsj. 'c.
bloqueos perifericos como:
'? , fJtlllTiv/
Ik.sefe&f k
i©
-Bloqueo TAP bilateral e irifiltracion con
anestesicos locales
& A
Uso de Analgesia Neuroaxial para cirugia
M.RIOS ' Abdominal.
No se recomienda el uso intramuscular por
su absorcion poco confiable, resultando una
analgesia inconsistente, ser dolorosa y no
tener ventajas con la via oral, intravenosa,
rectal o topica.
Las pautas analgbsicas deben ser a horario e individualizado.

Realizar tratamiento oportuno del dolor agudo teniendo en cuanta el tipo de
cirugia y factores de riesgo. -
Opinidn de Expertos m&dicos anestesidlogos del SRPA.
p6g. 105
<
PAUTAS ANALGEStCAS
i
Objetivo: Paciente con ENV de < 3
Paciente con carter epidural: Paciente con anestesia Paciente con anestesia
MORFINA espinal: MORFINA general: MORFINA EV.
Fentanilo: 50 - 100mg en 10ml Metamizol 2 g cada 8 horas | Metamizol 2 g EV + Petidina

suero fisioldgico EV 100 mg EV lento cada 8
horas
6 6
6
Bupivacaina/Levobupivacaina Desketoprofeno 100 mg
0.125% en 10ml SF. cada 8>12 horas EV Desketoprofeno 100 mg +
Petidina 100 mg cada 12
6 6 horas EV
Bupivacaina/Levobupivacaina Paracetamol 1 gr EV lento 6

0.0625 • 0.125% * Fentanilo 50 cada 6-8 horas
ug en 10 ml SF. Paracetamol 1 gr EV lento *
6 Petidina 100 mg EV lento
Of cada 6-8 horas
OIRECTOKA
EJ(CliTI!A : Paracetamol 1gr -t- petidina
DAAPU'OOi
100 mg + metoclopramida
I6, CfrsPtEMtNHRIO •I
7, en 100 ml de SF
6
6
M.RI0S Metamizol 2 g o
; Metamizol 2 g o desketoprofeno 100 mg +
: desketoprofeno 100 mg + petidina 50-100 mg +
i petidina 50-100 mg * metoclopramida 10 mg en
; metoclopramida 10 mg en 100mlde SF.
100mldeSF.
6
Paracetamol 1gr + petidina

50-100 mg * metoclopramida
10 en 100 ml de SF.
Dosis de rescate: Tramadol 100 mg SC o Petidina 50-100 mg EV lento
SF: suero fisiol6gico/EV: endovenoso/SC: subcutaneo

‘Paciente sin cateter epidural utilizar esquema de anestesia espinal o general
pag. 106
DEPARTAMENTO DE
oia» [grestacione:
tyiatemdVeri natal. ANESTESIA ANALGESIA Y
lira REANIMACION
MANTENIMIENTO DE
^ . ANALGESIA POSTOPERATORIA
Objetivo: Paciente con ENV de < 3
Paciente con carter epidural Paciente con anestesia espinal Paciente con anestesia general
y bomba eiastomerica
Bupivacaina 0.0625%+ Morfina T Paracetamol 1 gr VO cada 6 Paracetamol 1 gr VO cada 6

0.05 mg/ml horas por 48 horas + AINES horas por 48 horas + AINES
jl indicado a horario (Metamizol 2g indicado a horario (Metamizol 2g
|| cada 8 horas o desketoprofeno cada 8 horas o desketoprofeno |
| 100 mg cada 8 horas o 100 mg cada 8 horas o :
j ketoprofeno 100 mg cada 8 ketoprofeno 100 mg cada 8 j
:! horas) horas)
Preoaracidn: 6 6
IVolumen total:100 ml: 12.5 ml de j
tBupivacaina 0.5% + 5 m! de Bomba elastombrica EV Bomba elastombrica EV
Morfina (5 mg) + 82.5 ml de SF i Preoaracibn: Preoaracibn:
- Infusibn: 2 ml/h ^ Volumen total:100ml: Volumen total: 100ml:
j Tramadol 4 mg/ml + Metamizol Tramadol 4 mg/ml + Metamizol
100- 120 mg/ml 100-120 mg/ml
6 b
i
Morfina 0.4-0.5 mg/ml Morfina 0.4-0.5 mg/ml
tfi'O Of Infusibn: 2 ml/h Infusibn: 2 ml/h
5$ Via: Endovenosa. Via: Endovenosa.
OI»iC!0»»
EJtconyi
• OCAfOfOM—> •
suero fisiol6gico/EV: endovenoso/SC: subcutaneo

x^,M,^Paciente sin cateter epidural utilizar esquema de anestesia espinal o general
HAWn
Bomba Eiastomerica:
Posibilitan la continuacibn de manera externa el tratamiento de

dolor postoperatorio
Ofrece importante movilidad de la paciente reduciendo la
estancia hospitalaria
El anestesiologo de SRPA instaurara o verificara que el
paciente pase a piso con cateter epidural y bomba eiastomerica
infundiendo para manejo de dolor postoperatorio y seguimiento
posterior.
j
MANEJO DE EVENTOS ADVERSOS MAS FRECUENTES DURANTE LA ANALGESIA
POSTOPERATORIA
EVENTO ADVERSO DOSIS

Depresibn respiratoria Naloxona 0.1 mg c/3min
Nbuseas y vbmitos Metoclopramida: 10mg c/6h
Ondansetron: 4 - 8 mg____
Dexametasona: 4 - 8 mg
Dimenhidrinato: 50 mg
Prurito Clorfenamina 10mg + dexametasona 4mg____
pag 107
* *r
Pi m rgsai
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asîalScQ M*jpi
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FLUXOGRAMA DE MANEJO DOLOR POStOPERATORIO DEL SERVICIO DE

. , REClJPERAGlbN POSTANESTESICA
!3=|
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»
p^g. 108
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PERU
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pag. 10S
» <
! MINISTERIODE ; Instftuto Nacionaf -■PAR'
PERU STESIAÂNALGESi; i-
■■111 WWW
SALUD MMemo PerinaM
mm
GUIA DE PRACTICA CLINICA

ANALGESIA EN GESTANTES Y TRABAJO DE PARTO
I. FINALIDAD
Guta de practica clinica disenada para especialistas en anestesiologia que laboran en el

Institute Nacional Materno Perinatal que deban dar atencion para aliviar el dolor agudo
del paciente para mejorar la calidad de atencion de la mujer durante el trabajo de parto
y en el parto desde el punto de vista farmacologico.
II. OBJETIVO.
- Mejorar la calidad de la atencion del trabajo de parto y reducir la morbimortalidad

matemo- perinatal. (3,11) 1
- Aportar y dar recomendaciones a los profesionales de isalud sobre la actitud y
comportamiento en el manejo de la analgesia de parto basados en la mejor
evidencia cientifica disponible y adecuarlas a nuestra realidad que es el factor mas
importante en la satisfaccion materna. (3,13)
La presente gufa clinica es de aplicacion obligatoria para todq el personal de salud y

°lftfCT0*A ^
IV. PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR

tf.RJOS
4.2. NOMBRE YCODIGO.
Analgesia en gestantes para Parto y Trabajo de

Parto Codigo CIE10: 030.8
5.1. DEFINICION.
El dolor durante el parto es de intensidad severa a insoportablfe en mas del 50% de las
gestantes. Este dolor no aporta ningun beneficio: ademas de su efecto psicologico
negative sobre la madre, puede ocasionar una mala perfusion de la placenta,
hiperventilacion secundaria al dolor, repercusiones neuroendocrinas y metabolicas
afectando el binomio materno-fetal a traves de multiples mecanismos como el aumento
del consume de oxigeno, del gasto cardiaco, de la presion arterial y de los niveles
plasmaticos de catecolaminas, posibles responsables de hipoxia y acidosis del feto. (1)
El dolor de trabajo de parto tiene bases fisiologicas y anatorrlicas, hoy en dia existen
metodos no farmacologicos y farmacologicos para el alivio del dolor del parto con una
minima repercusion materno-fetal. (2)
Esta guia esta elaborada para ayiidar y orientar en el manejo del dolor del trabajo de
pag. 110
1 '
MINISTERS DE
PERU
f SALUD
NVULHURMI*
parto desde el punto de vista farmacologico, como las tecnicas neuroaxiales (epidural,
epidural-espinai) que tiene la mejor evidencia cientifica en cuanto a calidad y
efectividad,(7),(8),(9); otras tecnicas neuroaxiales como la Espinal dosis unica; la
Analgesia epidural controlada por la paciente que se iran implementando de acuerdo al
avance en los conocimientos cientificos y recursos disponibles, y la analgesia
endovenosa.
5.2. ETIOLOGIA.
El nivel de dolor experimentado es dependiente de diversos factores:

- Tamano del bebe
- Posicion del bebe
- Dimensiones de la pelvis Fuerza de la contraccion
- Experiencia anterior y expectativas de la madre
• Vias del dolor durante el trabajo de parto
La primera fase del trabajo de parto se caracteriza por la contraccion uterina y dilatacion
cervical produce un dolor no localizado mas visceral transmitido a nivel central por los
segmentos espinales Ti0 a Li. En esta etapa del trabajo de parto aparece el dolor de
espalda mas bajo asociado a menudo a una posicion fetal posterior del occipucio. La
segunda etapa del trabajo que se inicia con la dilatacion cervical completa hasta el
momento del parto produce un dolor localizado mas somatico transmitido por los
segmentos espinales S2-4(9)
• Efectos fisiologicos y psicologicos del dolor de parto
£
•
l\V
$
D£ A~OYOu£ 'w*
3 espjoalioaGes ™
El estres materno provocado por la ansiedad y el dolor, lleva a un increment© de
corticotropina, cortisol, norepinefrina y endorfinas. La epinefrina y el cortisol tienen
a. MEOlCASYSERYICiOS 5
it, COMPIFM6N7ARIOS ^
efectos rel&jantes sobre el utero y podria prolongar el trabajo de parto. La norepinefrina
aumenta la actividad uterina pero disminuye el flujo sanguineo uterino en un 35 a 70%.
Ademas, durante el trabajo de parto se incrementa el gasto cardiaco y la presion arterial
M.RIOS sistolica llevando a un incremento significativo del trabajo ventricular izquierdo tolerado
por parturientas sanas pero nocivo para pacientes con cardiopatias, preeclampsia,
hipertension esencial o hipertension pulmonar entre otros. Durante las contracciones, la
hiperventilacion ocasionada por el dolor, produce hipocapnia con la consiguiente
alcalosis respiratoria llevando a una disminucion del flujo sanguineo cerebral y uterino.
Al llegar la fase de relajacion, el dolor deja de estimular la respiracion, y la hipocapnia
causa un periodo transitorio de hipoventilacion que disminuye la Pa02 matema en un
10-50%. Cuando la Pa02 matema disminuye por debajo de 70 mmHg, presenta un
efecto significativo sobre el feto, una disminucion del Pa02 fetal y desaceleraciones
tardias. Un dolor intraparto intense puede causar graves trastornos emocionales
cronicos que pueden alterar la salud mental de la parturienta, influir negativamente en
su relacion con el recien nacido durante los primeros dias postparto y provocar miedo a
futuros embarazos. (1)
Alrededor del 60% de las primiparas y del 36% de las multiparas experimentan un
dolor, severe, muy severe o intolerable.
En el INMP durante el ano 2020 se atendieron un promedio de 9,516 partos vaginales.
pag. 111
PERll
MINISTERIO DE
yiceministerio de
Prestaciones y
w ^DEPARTAMENT'O DE^fj
■fe-i ANEST ESfÂNALGESIA *-
SALUD PI^REANIMACIOr£g^ffl
t
Distribucion Anual de partos segun tipo de partos, 2005 - 2020
VAGINAL f, cesArea
TOTAL
PERIODO TOTAL TOTAL TOTAL. TOTAL
PARTOS
(ABSOLUTO) (PORCENTAJE) (ABSOLUTO) (PORCENTAJE)
2005 10,817 60.5% 7,074 39.5% 17,891

2006 9,212 56.0% 7,224 44.0% 16,436
2007 9,070 53.3% 7,946 46.7% 17,016
2008 10,613 57.2% 7,925 42.8% 18,538
2009 11,086 60.4% 7,255 39.6% 18,341
2010 10,091 59.9% 6,757 40.1% 16,848
2011 8,497 56.2% 6,632 43.8% 15,129
2012 8,827 55.2%
i
7,164 44.8% 15,991
2013 9,555 56.0% 7,497 44.0% 17,052
2014 11,031 59.9% 7,386 40.1% 18,417
2015 11,957 55.3% 9,648 44.7% 21,605
2016 12,200 55.5% 9,768 44.5% 21,968
2017 10,605 55.0% 8,683 45.0% 19,288
2018 10,314 56.9% 7,810 43.1% 18,124
^ 0rSCct0S*^4 2019 9,192 54.5% 7,672 45.5% 16,864
^ CJfCUTrv'-^' %
piiy
Of 4»9rt I
2020 9,516 59.9% 6,366 40.1% 15,882
Fuente: Ml NS A • Institute National Materno Perinatal.

I
M.RIOS Elaboracibn: Instituto National Materno Perinatal * Oficina de Estadfstlca c Informdtica.

;
La analgesia regional deber£ evaluarse con cuidado en:

- Inestabilidad hemodinamica1 materna
- Coagulopatias ■
- Hemorragias del tercer trimestre.
- Sufrimiento fetal agudo. ■
- Prematuridad.
VI. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS

\
Exploracion fisica
Constantes hemodinamicas. !
Auscultacion cardio-respiratoria
Caracteristicas de la columna lumbar para realizar analgesia regional
Valoracibn de la via a&rea: Incidencia de intubacion traqueal dificil en la embarazada.
Efectos de la analgesia regional en la gestante.
a. Efectos respiratorios.
P^g. 112
"ODE I • ' ' ■ DEPARTAMENTO DEM
perO ^NESTES!ATANALGESIAYj
SALUD Aseguramiento.en Salud
i>iaa
[HREANiMAaONjH
Durante el trabajo de parto la frecuencia respiratoria aumenta hasta 60 - 70 por

minuto, y con un volumen tidal encima de 2,250 ml.
Como consecuencia:
• La PaC02 disminuye hasta 16-20 mmHg
• El pH aumenta hasta 7.55 - 7.60
• Se puede desencadenar desaceleracion fetal.
La analgesia durante el trabajo de parto previene estos cambios.
b. Efectos cardiovasculares
Existe un progresivo aumento del gasto cardiaco.
Cada contraccidn genera:
• 1 er Estadio:15 - 20 %
• Fin del ler estadio: 35 - 40 %
• 2do estadio: 45 - 50%
En cada contraccidn hay una extraccidn de 250 - 300 ml. de sangre
Un increment© del gasto cardiaco es peligroso, especialmente en gestantes con
Hipertension, Toxemia, Hipertension pulmonar, anemia.
El tratamiento adecuado del dolor y el bloqueo simp^tico disminuyen estos
A inconvenientes.
c. Efecto metabolico y endocrine
Aumento en la actividad simpatica.

Aumento'del consume de oxigeno a nivel miocardico.
OiSICtOBA £A
Acidosis metabdlica con elevacidn de lactato.
'XT CJtCUTlVA ^
* 0E 4POI0 01 —] * Transferencia de lactato hacia el feto.
2 ESPfCIllrOiflts/ "m
Elevacidn de la secrecidh de cortisol.
A
A Aumento de la liberacidn de noradrenalina.
Aumento de la liberacidn de adrenalina
tf.RIOS
d. Efectos sobre la actividad uterina
El dolor y la liberacidn de las hormonas de stress disminuyen la actividad
uterina.
Efectos de la analgesia regional sobre el neonato
Los efectos de la analgesia regional sobre el neonato dependerdn de:

La estabilidad hemodindmica de la madre es de suma importancia ya que el flujo utero
placentario es dependiente de la presidn arterial matema.
Fdrmacos complementarios. Todos los opioides cruzan la placenta y se incorporan a la
circulacidn fetal, produciendo leve depresidn respiratoria.
6.2. DIAGN6STICO.
Evaluacidn preanalqesica
La evaluacidn previa al procedimiento en la mujer embarazada debe incluir los

siguientes dates:
• Edad, peso habitual/peso actual, altura
• Habitos nocivos
pdg. 113
i
r-
MINISTERIO DEi : ? Vifenjirifeie^- gMoepartam'ento'de* '
PERU-1 cAinn. Pfestaciones y. pANEStESlAÂNALGESlA'Y^ « ’ *
[<iS/3
i Y .Aseguramienloen.Salud: gH® rânimacTon s?
• Alergias conocidas
• Enfermedades previas
• Antecedentes quirurgicos
• Antecedentes anestesicos.
• Antecedentes de intubacidn traqueal dificil
• Enfermedades relacionadas con el embarazo
• Medicacion recibida en los ultimos seis meses
Riesqo Anestesloloqico
Luego de la evaluacion de la condition medica de la paciente se le asigna uno de los

estados clfnicos definido por la Sociedad Americana de Anestesidlogos:
6.3.1 Examenes de Laboratorio: Hemograma completo, Grupo y Rh, Pruebas cie

coagulation, Glicemia, urea y creatinina serica dj.
6.3.2 Exdmenes Especializados Complementarios: de acuerdo a criterio del.';

anestesiologo.
6.4. MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA.
El INMP es una institution nivel III - 2 por lo que cuenta con los requisites que
Z <WiXs{R»iCIOS ¥ corresponden para la atencion con metodos invasivos de analgesia para parto y
*1 trabajo de parto de ser necesario las 24 horas con presencia permanente de
anestesiologo y ginecoobstetra.
M.IMOS
6.4.1 MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS.
La solicitud materna de asistencia y alivio del dolor en el trabajo de parto es

suficiente como indication. Se debe considerar la situation clfnica de la parturienta,
principalmente el grado de; progresibn del trabajo de parto y las eventuales
patologias maternas concurrentes que requiera una evaluacibn especial (3). En la
institucibn se ha incluido la analgesia de parto en el concepto de parto humanizado.
- A solicitud materna.
- Primigesta adolescente.
- Distocias dinbmicas (Hipodinamia uterina).
- Presentacibn distbcica (dccipito iliaca derecha posterior, transversas).
- Distocia cervical (Espasmo Cervical).
- Cesareada anterior sin otra contraindicacibn para parto vaginal.
- 6bito fetal.
- Parto inducido.
6.4.2 CONTRAINDICACIONES
La negativa de la paciente
Hipovolemia y shock
Hemorragia activa por placenta previa sangrante o desprendimiento de
placenta
Enfermedades del sistema nervioso central en fase activa (Incremento de la
presibn intracraneal)
p£g. 114
A'ig-.
gg
Viceminislerio 'de ‘DEPARTAMENfb’DEl^B
PERU Prestaciones y -...^NESfESlAÂNALGESIA^9
HI
Aseguramientb en Salud liWREANIMACldNm m
il
■ u
Coagulopatias o alteraciones en las pruebas de hemostasia y coagulacion:
✓ Plaquetopenia: Plaquetas < 100 000
^ Coagulopatia con INR >1.5 (TP y TTPA prolongados)
^ Fibrindgeno <200mg/dl
✓ Tromboprofilaxis: Administracidn menor a 12 horas de heparina de bajo
peso molecular y menor a 4 horas de heparina no fraccionada.
Alergia a medicamentos ya sea a anestesicos locales o endovenosos.
Las siguientes condiciones requieren consideraciones especiales y manejo

multidisciplinario:
- Enfermedades del sistema cardiovascular: Valvulopatfas, arritmia
- Parto pretdrmino.
- Embarazo multiple.
- Enfermedades neuromusculares
- Obesidad mdrbida IMC >40
- Enfermedades hematoldgicas
» Cnt*
24 - Sfndrome febril > 38 ° C
- Eclampsia
- Infeccidn en zona de puncidn y/o generalizada.
6.4.3 MANEJO ANESTESICO.
RECURSOS Y MATERIALES A UTILIZAR

r£R»oofj> Para la aplicacidn de cualquier tecnica de analgesia de parto se debe tener una
sala de operaciones que reuna todas las condiciones para poder realizar una
.2 TS5£Cl4llMfi{S ^ reanimacibn cardiopulmonar (RCP) como mbquina de anestesia, fuente de oxlgeno,
la. McotciS»sf»vicios S'
yt, coMPiEwcNitmos fuente de aspiracibn, coche de paro, desfibrilador, equipo de intubacibn dificil, caja
de fbrmacos.
M.RIOS
6.4.3.1 Evaluacibn pre analgesica.
La evaluacibn es por parte del anestesiblogo (NE 4 GRD) (2) consiste en la
anamnesis y la condicibn fisica de la paciente segun los estadios clfnicos de la
Sociedad Americana de Anestesiblogos (ASA), Peso, Talla, IMC, medicacibn
habitual, Historia de alergias y eventos -adversos por administracibn de
Anestbsicos u otros farmacos, Evaluacibn de la via Aerea en busca de
predictores de Via aerea dificil, Evaluacibn de dificultad para abordar el
neuroeje.
Se deben evaluar: hemograma complete, Grupo y Rh, Perfil de coagulacibn.
Otros exbmenes especiales segun las patologias agregadas.
Verificar, adembs:
s Solicitud de Analgesia de parto por el ginecobstetra responsable.
v' Consentimiento informado firmado por la paciente y si es menor de edad
serb firmado por los padres o apoderado.
Para la tecnica Neuroaxial se requerira ademas:

a. Cubeta conteniendo los elementos necesarios para aplicar la tecnica
b. Aguja epidural tipo Tuohy N° 17 o 18; aguja espinal tipo punta de Ibpiz N0 26
o 27 G,
c. Jeringas de baja resistencia
d. Jeringas descartables de 5 ml,10 ml y 20 ml
pag. 115
/
i
4
Vicerninisteriode institute Nacionai
MINISTER!© DE . Prestacion^y
PERU SALUD MatemoPerinatel
Aseguramiento en Satud mm
mmnmomiMW
e. Agujas descartables N°23,21 y 18

f. Cateter epidural N° 18
g. Filtro antibacteriano pa|ra el cateter epidural
h. Gasas
i. Recipiente de metal o vidrio para la solucion antiseptica
j. Pinza para coger gasas
k. Campo fenestrado ,
l. Anestesicos locales: Lidocaina al 20%, bupivacaina al 0,5%, levobupivacaina
al 0,5%, Bupivacaina Hiperbarica al 0,5%, Fentanilo 0,05mg/ ml
Para la tecnica Endovenosa se requerira, ademas:

a. Bomba de infusion o de perfusion.
b. Lineas endovenosas.
c. Farmacos como el Remifentanilo.
6.4.3.2 Preparacion de la paciente.
^Via periferica permeable con cateter EV #18 ( La hidratacion de la gestante

sera de acuerdo a la evaluacion clinica.)
'■5? OIRECIOHA O'
^
*
EJECUTIV* O
OE«J’OtOQE~7 * v'Monitorizacion de la gestante: Monitoreo basico ASA (Frecuencia cardiaca,
i.»sasai
•qOHÊUENUBIOS^-y Presion Arterial no invasiva y saturacion de oxigeno)
^Monitorizacion fetal: cardiotocografia j
n.nm ^Monitoreo de Nivel sensorial con la escala de BROMAGE para analgesia-
anestesia neuroaxial.
ÊNV (Escala Numerica Verbal) de 0-10: Dolor leve hasta < 4, Dolor moderado
< 7, dolor severe >7 i
6A3.3 Evidencia y Recomendacion de la aplicacion de la analgesia de parto.

A. Regional
A.1 Analgesia Neuroaxial:

A.1.1 Analgesia Epidural o Peridural
• Descripcion del procedimiento: Paciente en decubito lateral izquierdo,
limpieza de zona de puncion, colocacion de campos esteriles, ubicacion
del espacio L2-L3 6 L3-L4, infiltracion local, colocacion de aguja Tuohy
(perdida de la resistencia), colocacion de anestesicos locales mas
opioides, colocacion de cateter epidural N°18 fijacion del cateter.
• Farmacos: No hay evidencia para confirmar la dosis apropiada se sugiere:
Bupivacaina de 0,0625% a 0,125% con o sin Fbntanilo 1- 2 mcg/ml con un
volumen total de 16 a 20 ml.
. Mantenimiento: se sugiere realizar el mantenimiento a traves de bolos
manuales o programados intermitentes con bomba de infusion, utilizando
bupivacaina a 0,0625% mas fentanilo 20 ug/ml (Vol 10 ml cada 60 minutos).
A. 1.2 Analgesia Epjdural-Espinal (combinada).

izquiirdo, limpieza de zona de
* Posicion: Paciente en decubito lateral
puncion, colocacion de campos esteriles, ubicacion del espacio L2-L3 6 L3-
L4, infiltracion local, colocacion de aguja Tuohy (perdida de la resistencia),
introduccion de aguja raquidea N° 27 larga, colocacion de anestesicos
pag. 116
MINISTERS DE '4hr..
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en Safud’
ANES.TESiA’XNALGESIA
EANIMACION .
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locales mas opioides, colocacion de cateter epidural N°18 fijacion del
cateter.
• Farmacos: Bupivacaina isobarica 1,5 mg a 2 mg +15 meg de Fentanilo
Mantenimiento: despues de la inyeccion intratecal se sugiere realizar el

mantenimiento a traves de bolos manuales o programados intermitentes con
bupivacaina de 0,0625% Vol 10 ml cada 60 minutos (empezar 60 minutos
despues de la inyeccion intratecal).
A.1.3 Analgesia epidural controlada por la paciente (PCEA):

La PCEA puede acompafiar como rescate analgesico a cualquiera de los
esquemas de analgesia neuroaxial. El regimen ideal PCEA es controversial.
Se sugiere bupivacaina 0.125% vol. 5ml con intervalo de cierre de 15 minutos
(maximo 4 bolos en una hora)
Se recomienda:
• La analgesia epidural y Epidural-Espinal (combinada): es recomendada
para el establecimiento de la analgesia regional en trabajo de parto.
• La analgesia neuroaxial debe ser ofrecida en forma individualizada y no
esperar una dilatacion cervical arbitraria.
• Si la analgesia rapida es requerida se recomienda la analgesia epidural-
espinal.
• Soluciones con bajas concentraciones de anestesico local y opioides
(0J0625%-0,125% de bupivacaina combinada con 2 mcg/ml de fentanilo)
son recomendados para el mantenimiento de la analgesia de parto.
two Of • Los bolos intermitentes dados por el profesional de la salud o programados
% con una bomba de infusion son los modes de administracion preferidos
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-!
oifieciOKi
ejecutim
OEiPOfClOf/^n • para el mantenimiento de la analgesia epidural. La analgesia epidural
2 £SPECi4Upa8tS!
cSPECi4Up48tS / 'S
■3- MEDIC* YSinviCXS
controlada por el paciente (PCEA) se sugiere usarla como rescate
&v; analgesico.
• Se recomienda el uso de opioides en la mezcla con el anestesico local en
IV. RIOS pacientes que requieran analgesia/anestesia neuroaxial tanto para cesarea
como para analgesia del trabajo de parto (NE2++ GRA)
• Si se presenta hipotension posterior al bloqueo neuroaxial, se recomienda
usar infusion de cristaloides y vasopresores (etilefrina) y graduar infusion
segun respuesta.
• En pacientes en trabajo de parto no complicado la insercion del cateter
peridural de 6 cm disminuye el riesgo de paso endovenoso del anestesico
local y se tendran en cuenta las siguientes intervenciones: colocacion del
cateter en decubito lateral, paso del llquido a traves de la aguja Tuohy
antes de insertar el cateter, uso de los cateteres recubiertos de poliuretano
de orificio sencillo e insercion del cateter menor o igual a 6 cm (NE1 +
GRB).
B. Sistemica Intravenoso:
B.1 Infusion continua de Remifentanilo: Programacion de bomba de infusion

de acuerdo al peso, conectar hacia la via periferica la infusion del opioide.
Ventaias
• Rapido inicio de accion 1-3 minutos

• Vida media corta de 3 a 10 min. (Al suspender la infusion endovenosa)
• Eliminacion rapida de la droga.
pag. 11?
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MINISTERIO DE Institute Nadonai AMCC' «s -"r,!

PERII Matemo Perinatal -i
SALUD pEANIMACii
Monitorizacion
Monitorizacion de fuheiones vitales cada 5 minutos|hasta culminar el parto.

Contar con una via endovenosa periferica para uso exclusive de la
administracion de remifentanilo
Monitoreo de la Frecuencia Cardiaca Feta! continua.
Dos is
Fase de trabajo de parto Dosis de inicio Rangos
FASE LATENTE: 0.05ugr/kg/min 0.05-0.10ugr/kg/min

FASE ACTIVA: 0.10ugr/kg/min 0.10-0.20ugr/kg/min
EXPULSIVO: 0.15ugr/kg/min 0.15-0.25ugr/kg/min
La dosis se ira titulando de acuerdo a la evaluacioh del EVA cada 5 minutos
hasta obtener un EVA, con puntuacion de 0-3 I
C. Evidencia y Recomendacion
La analgesia neuroaxial es actualmente la masj aceptada por ser la mas

efectiva en proveer alivio del dolor durante el trabajo de parto. En las ultimas
decadas la tecnica neuroaxial y la medicacion ha progresado en cuanto a
OIRECTQftfl _J
•S'
•
tJtcimvA
DEAforanf x *
concentracion y dosis mmimas y con mayor volumen siendo un punto muy
3 JSP£cJ<iiA&/\x
5. l«L>e«a*S6>tViCI0S T> relevante para lograrj mayor calidad en el alivio del dolor y con efectos
6 COMf>lf.M£N1ARJ0S c
minimos tanto para la madre y el feto, maximizando la autonomfa materna
posible y haciendo del parto una de las experiendas mas positivas. (19) Este
M.RI0S desarrollo incluye la introduccion de la analgesia combinada Epidural-espinal,
espinal, analgesia epidural Analgesia epidural controlada por la paciente
(AECP) y tecnicas neuroaxiales guiadas por ecograffa. (20), (21)
- En las pacientes en trabajo de parto no complicado, la analgesia peridural

es superior a la analgesia sistemica con opioides en terminos de alivio del
dolor. Adicionalmente ofrece una ventaja en terminos de disminucion de
acidosis materna (RR 0,80, IC95% 0,68-0,94: Factor protector) y de la
disminucion del riesgo de requerimiento del neonato de dosis de
naloxona.(3) :
- En las pacientes en trabajo de parto no complicado que no presenten
ninguna contraindicacion para la utilizacion de analgesia epidural, esta es
la de eleccion. Se debe incluir en el consentimiento informado el riesgo
de prolongacion de la segunda fase del parto , asi como el no aumento de
instrumentacidn del parto y no aumento de incidencia de parto por cesarea
(NE1++GRA) j
- En pacientes en trabajo de parto no complicado que presenten algun tipo
de contraindicacion o no desean la analgesia pteridural, el remifentanilo en
infusion es superior que el tramadol en dosis intermitentes de efectividad y
seguridad. (NE + GR A)
- En las pacientes con trabajo de parto no complicado, incluidas aquellas
con trabajo de parto en fase latente, no hay aumento del riesgo de
operacion cesarea al aplicar la analgesia peridural. (NE 1 ++ GR A).
p5g. 118
t * ■>
•
DEPARTAMENt 6 DEM
teANESTE'siitfANALGESIA
EilfREANIMAciJM
'*
6.4.4 M0N1T0RIZACI0N Y FINALIZAClbN DEL PARTO.
Monitorizacion.
Se monitorizara a la gestante con Presi6n Arterial No Invasiva, frecuencia de pulso
y pulsioximetria durante 15 a 20 min despuSs de administrada la analgesia.
Tambten se le monitorizara la dinamica uterina y latidos cardfacos fetales.
Finalizacion.
Culminada la atencidn del parto se precede a verificar las funciones vitales de la
paciente y se le informa sobre la finalizacion del catater epidural o via endovenosa, -
dependiendo de qu6 tacnica se ha usado. Finalmente se consignan los datos eh la
ficha de analgesia de parto para su respective registro.
* 6.5. COMPLICACIONES.
• Ctmtr4
0***rfe* }j Temblor.
Hipotension.
Prurito.
Reaccidn anestasica local.
Depresidn respiratoria.
Parestesias.
Dolor local en la zona de puncidn.
Cefalea postpuncidn dural.
En las paciehtes gestantes que presenten cefalea postpuncion despuds de una
tdcnica neuroaxial el tratamiento de elecci6n debe ser el parche hemdtico (NE 1 +
DlBECTOSA
•
^ EJECUTIVA
CtAPOrOW
GRB).
a eSBICJAHOAOES
9. ■E0ICA#'SE'1'ICK¥>»' Retencidn urinaria.
Dolor de espalda.
Administracion sistemica del anestasico local.
M.RIOS
6.6. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA.
adecuados 0 cuando se presente una complicacidn.
pag. 119
■A *
1
ISTERIO DE
PERU SALUDA
&
6.7. FLUXOGRAMA
EVALUACION POROBSTETRA
SIN COMPLICACIONES complicacio'nes
■ /■
. T
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EVALUACION FOR y
3
ANESTESIOLOGO lr
Of
f
_
OIRECTOflA
EJECUnvA
OEAPOfOOt ,
^rcwipjENiABios
CONSENTIMIENTO
Pnal INFORMA DO
M.RIOS
ANALGESIA EPIDURAL
tear r
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pag. 120
•< «
PERU MINISTERIO DE
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pag. 121
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DEPARTAMENTO DE
MINISTERIO DE ANESTESIA ANALGESIA Y '4' 0
PERU SALUD It? REANIMACION j•
■SSTTMCMM*
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ANALGESIA DURANTE EL PARTO Y

TRABAJO DE PARTO DEL INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL
Yo; de......anos, Identificada con

DNI: Domiciliada If.
H.C. N°
He sido informada de forma satisfactoria por el:

Medico anestesiologo:..................:....................................................................................
Medico del Servicio de Gineco - Obstetricia............................... '.......................................
Guien ha indicado realizar: analgesia durante el parto y trabajo de parto.
Cuyo diagnostico es...........................................................................................................
Esta intervencion se ha de practicar en la Sala de Partos, por un medico Anestesiologo
en un ambiente apropiado.
El tipo de Analgesia epidural es considerada actualmente la tecnica mas efectiva para
controlar el dolor durante el parto sin afectar al bebe.
La tecnica de Analgesia Epidural consists en administrar eh un lugar situado en la
espalda llamado espacio epidural un farmaco (anestesico local) en dosis bajas (diluido)
fcWO Of que permite aliviar o suprimir el dolor producido por las contracciones del utero y ha
demostrado ser el metodo analgebico mas efectivo. Es cada vez mayor el numero de
establecimientos de salud en el mundo que realizan esta tecnica de forma rutinaria.
A Anestesiologo puede dejar un cateter en el espacio Epidural con el fin de administrar
PRIMS'2'
dosis repetidas o continuas durante todo el tiempo que dura el parto. Si el parto ha de ser
HRIOS convertido en una cesarea, el cateter se utiliza para inyectar una dosis de anestesico mas
concentrado que permits la realizacion de dicha cirugia.
El inicio de la accion de estos medicamentos se notara con el alivio del dolor en unos 10
a 20 minutes. Tambien se puede notar cierto grado de adormecimiento, hormigueo y
pesadez o debilidad temporal en las piernas. Al terminar el! parto se retira el cateter
Epidural y retorna la sensibilidad normal en poco tiempo.
• El bloqueo Epidural permite a la njiadre permanecer comoda, con alivio parcial o total del dolor
durante todo el parto permitiendoie participar mas activamente en el nacimiento de su hijo.
• Se trata de un metodo que no tiene efectos adversos para el feto. No
altera las contracciones uterinas del parto. ^
No es necesaria la realizacion de ninguna prueba complementaria para realizar una

analgesia Epidural para el parto, salvo que el medico anestesiologo estime lo contrario.
No es recomendable hacer priiebas alergicas en las pacientes que no tengan
antecedentes de reacclones adversas a estos medicamentos.
La Analgesia Epidural para el parto, como cualquier otra tecnica anestesica, no esta libre
de riesgos. Los riesgos no pueden suprimirse por corripleto. La incidencia de
complicaciones serias con la Epidural obstetrica es muy baja. La complicacion mas
frecuente es dolor de cabeza en el 0.5 al 1% despues del parto. Tambien puede
presentarse dolor lumbar, dolor en el sitio de la inyeccion, senâcion de adormecimiento
prolongado en los miembros inferiores. 1
Esta tecnica anestesica presenta tambien un pequeno porcentaje de fallos inherentes a la

misma, la gestante puede seguir teniendo dolor tras la puncion Epidural. Cualquier duda
acerca de este procedimiento le sera aclarada por un anestesiblogo durante el parto en el
momento en que usted la requiera.
pag. 122
•r^
ii Ifti-DEPMAMENTO OEI^ !
PERU . MINISTERIO OE
SALUD fANESTESIA^NALGESlAY;^
^ ‘ o
|gitREANIÂeiONf:f“-^
♦
Declare conscientemente y.en pleno uso de mis facultades mentales que he sido amplia y
satisfactoriamente informada de forma oral, he leldo este documento, he comprendido y
estoy conforme con las explicaciones dadas, que dicha informacidn ha sido realizada y doy
consentimiento para que se proceda a la realizacion de dicho procedimiento (Norma
T6cnica N° 022-MINSA/DGSP-V.02).
NOMBRE, FIRMA Y SELLO DEL MEDICO NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE, FAMILIAR
ANESTESI6LOGO Y/O RESPONSABLE
CMP N° DNI N° i
/ T. FECHA: / /
t 4 * €***4 ti
1
Huella Digital
^^^..^T^^simismo, estoy informada de la posibilidad de retirar el consentimiento, tras manifestarlo
/ (£Ss7B/escrit0 y entre9arl0 a* epuipo medico que atiende al paciente.
\1
'» c/
para due as! conste, enterada y conforme firmo el presente original.
1
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M.RIO
NOMBRE, FIRMA Y SELLO DEL MEDICO NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE, FAMILIAR
ANESTESlCLOGO Y/O RESPONSABLE
CMP N" DNI N°
FECHA: / /
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Huella Digital
pag. 123

Guia Anestesia Gestante

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It,.

MINISTERIO DE SALUD N° 0 HX ■2022-DG-INMP /MINSA

HETD N° 21-20659-1, que adjunta el Memorando N° 0828-2021-DEEMSC/INMP, de fecha 13 de diciembre de

Que, mediante Resolucion Directoral N° 269-2019-DG-INMP/MINSA, de fecha 23 de diciembre de 2019, se

Que, mediante el Memorando N0 0137-2022-OEPE/INMP, de fecha 26 de enero de 2022, el Director Ejecutivo de la

ARTlCULO QUARTO: El responsable de elaborar y actualizar el Portal de Transparencia, publicarb la presente

vig. Felix Dasia^\yala Peralta

La practica de 1a^^S}^l6^a5ftG^anzado en la seguridad del paciente. La

Las guias 'deyprGGtiGas’rch'nicas'sea en este case la guia clinica anestesiologica,

■ns xia. nxic'u&K&'S ■sws. :

Viceministerio de . DEPARTAMENTOOE '

Establecer las disposiciones tecnicas par^la^ate'ncidrti-a'neStesiologica en el Institute

IV PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDKgS^J^

V CONSIDERACIONES GENER^ftsfKf '~§§!itst

S.l. Definiciones Operativas.-

• Atencion anestesiologica: es la atencion especializada de anestesia, analgesia y

• Atencion anestesiologica en Consulta Externa y procedimientos

• Atencion anestesiologica en Centro Quirurgico: es la atencion especializada de

• Atencion anestesiologica en Recuperacion Post-anestesica: es la atencion

• Atencion anestesiologica en Cirugia Ambuiatoria: es la atencion especializada

• Atencion anestesiologica en Terapia del Dolor / Cuidados paliativos: es la .

• Centro Quirurgico: Servicio del Institute Nacional Materno Perinatal donde se

• Sala de Operaciones o Quirofano: ambiente que reune las condiciones de

• Anestesia General: acto medico mediante, el cual se administra farmacos que

• Anestesia loco - regional: acto medico anestesico, mediante el cual se administra

• Evaluacion Pre-anestesica: es la evaluacion del paciente y la historia clinica

• Evaluacion trans-anestesica: es la evaluacion clinica orientada al monitoreo, la

• Evaluacion Post anestesica: es la evaluacion clinica orientada al monitoreo,

• Monitoreo: es la observacion sistematica de variables vitales que se registran en

Gufa de practica clinica disenada para especialistas en anestesiologia que laboran en el

Realizar un adecuado acercamiento a la paciente obstetrica, con un enfoque que

III. AMBITO DE APLICACldN.

La presente guia clinica es de aplicacibn obligatoria para todo el personal de salud y -

IV. PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR

- W.R10S V. CONSIDERACIONES GENERALES.

Un parto por cesbrea es un procedimiento quirurgico o acto anestbsico en el que un feto

En el INMP la cesbrea se realiza aproximadamente en el 44% de los nacimientos

‘.V -S- -' V-" o -‘■J. »'• ‘ •. ‘ * .1

2005 10,817 [60.5% 7,074 39.5% 17,891

Fuente: MlNSA • institute Nadonal Materrio Perinatal.

'CT Dlftf CtOfiA

Otras indicaciones menos frecuentes de cesSrea incluyen:

Se producen cambios muy importantes en el patrbn respiratorio materno para

• Aumenta el Volumen minuto.

B. EQUILIBRIO ACIDO-BASE Y GASES SANGUINEOS:

La alcalosis respiratoria matema facilita el intercambio de 002 del feto a la madre.

El utero grbvido desplaza el estomago y el duodeno, lo que genera incompetencia

Hay un estado de hipercoagulabilidad. Se eleva la concentracibn de Fibrinbgeno y

El recuento linfocitario (T y Bj no vana, pero la actividad y la inmunidad varia, lo que

La concentracion plasmatica de BUN y creatinina disminuye hasta valores inferiores

Los ureteres y la pelvis rehal se encuentran djlatados desde el. 3° mes de

El embarazo es un estadol diabetogeno. La sensibilidad a la Insulina esta

El aumento de la vascularizacion provoca hiperplasia de la glandula tiroides,

H. CAMBIOS EN EL SISTEMA NERVIOSO:

El embarazo induce cambios iijnportantes en el neuroeje. La presion en el espacio

El incremento de relaxina durante todo el embarazo, ayuda a preparar el trabajo de

5.4. ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS.

5.5. FACTORES DE RIESGO ASOCIADO A:

6.1. EXPLORACION FISICA

El manejo de la paciente embarazada programada para una ces^rea debera ser

Evaluacion pre anestesica incluye:

sEdad, peso habitual, pesp actual, altura.

Adicionar la letra E denota CIRUGIA DE EMERGENCIA que se entiende cuando la situacldn

6.3 EXAMENES AUXILIARES