Diagnosticos Clinicos Segun Minsa

MINISTERIO DE SALUD .o.iJ6.:'.2Q2.1.:.f/CH.
lo6
HOSPITAL CAYETANO HEREDIA
RESOLUCiÓN DIRECTORAL
Lima, 10 de Febrero del 2021
VISTO: El Expediente N° 17195-2020. que contiene el Informe W2292-DE-2020-HCH, de fecha

30 Diciembre del 2020, del Departamento de Enfermería, y;
CONSIDERANDO:
Que, mediante Informe W 2292-DE-2020-HCH, de fecha 30 de Diciembre del 2020, la Jefa del
Departamento de Enfermería remite la propuesta de GUIAS DE INTERVENCION DE ENFERMERIA
DEL SERVICIO DE PEDIATRIA, para su aprobación:
Guía de Intervención de Enfermería al Paciente Pediátrico con Traumatismo Encefalocraneano,

Guía de Intervención de Enfermería en Pacientes Pediátricos con Diabetes Mellitus, Guía de
Intervención de Enfermería en Pacientes Ped'átricos con Meningoencefalitis, Guía de Intervención de
Enfermería en Pacientes Pediátricos con Hidrocefalia, Guía de Intervención de Enfermería en Pacientes
Pediátricos con Traumatismo Abdominal Cerrado, Guía de Intervención de Enfermería en Pacientes
Pediátricos con Intoxicación por órganos fosforados pos etapa de compensación, Guía de Intervención
de Enfermería en Pacientes Pediátricos con Epilepsia, Guía de Intervención de Enfermería en Pacientes
Pediátricos con Desnutríción., Guía de Intervención de Enfermería en Pacientes Pediátricos post
\.~r-'~ operados de Apendicetornla.. Guía de Intervención de Enfermería en Pacientes Pediátricos con
~V B
l~
o
1'~\ Pieloneofr~t~s,Gu ~aode Inte,r:'ención de Enf~rmer!a en Paciente~ ,Pediátricos =:
Insuficie,ncia Respior~t~ria,
o ~, Bronquiditis - CriSISasrnátíca - Neumonía, GUla de lntervención de Enfermería en Pacientes Pediátricos
~ ~V7 r: ~__,;) con Enfermedad Diarreica Aguda, Guía de Intervención de Enfermería en Pacientes Pediátricos con
~J.~''''
t.>-oo ~l:¡ Leshmaniasis cutánea y Guía de Intervención de Enfermería en Pacientes Pediátricos con Pancreatitis;
~~ OOé~'I\<C~
Que, en el Informe Técnico W 002-0GC-2021-HCH, la Oficina de Gestión de la Calidad, se

pronunció favorablemente por la aprobación de las Guías de Intervención presentadas,
/0·=~:~;:>, Que, ~~Artículo VI del Título Preliminar de I,aLey W 26842, Le~ General de Salud, establece que
{/' /- ~'i~>~S responsabilidad del Estado promover las condiciones que garanticen una adecuada cobertura de
(~.}(:<~.. 00',") .\,,:¡.p.,.reostac,iones
de salud a la población, en términos socialmente aceptables de seguridad, oportunidad y
¡- \ '~r -¡, l,cr lldad,
\0~,.:~ .~(:~;>" Que, por la Ley W 27969, se aprobó la Ley de Trabajo de la Enfermera y con Decreto Supremo
_ 'Z:~:/ W 004-2002-SA, se aprobó el Reglamento de la Ley de Enfermería;
•
Que, con Resolución Ministerial N° 850-2016/MINSA, se aprobó las "Normas para la Elaboración
de Documentos Normativos del Ministerio de Salud"; cuyo objetivo general es establecer las
disposiciones relacionadas con los procesos de formulación, aprobación, modificación y difusión de los
Documentos Normativos que expide el Ministerio de Salud;
\
Que, con Resolución Directoral W 127-2008-SA-HCH/DG, se aprobó la Directiva Sanitaria W
001-HCH/OGV-V.01 "Directiva Sanitaria para la Elaboración de Guías Procedimentales Asistenciales",
que tiene como finalidad estandarizar la elaboración de las guías de procedimientos asistenciales de
acuerdo a los criterios internacionalmente aceptados que responden a las prioridades sanitarias
nacionales y regionales, buscando el máximo beneficio y mínimo riesgo a los usuarios yel uso racional
de recurso en el Hospital Cayetano Heredia;
Que, las Guías de Intervención son recomendaciones desarrolladas sistemáticamente acerca

de un procedimiento asistencial específico para asistir tanto al personal de la salud como a los pacientes
en el proceso de toma de decisiones y técnicas de ejecución del procedimiento, para una apropiada y
oportuna atención de la salud;
Que, el Artículo 3° literales b) y c) del Reglamento de Organización y Funciones del Hospital

Cayetano Heredia, aprobado por Resolución Ministerial W 216-2007/MINSA, emitida con fecha 09 de
marzo de 2007, establece entre las funciones generales del Hospital Cayetano Heredia, defender la vida
y proteger la salud de la persona desde su concepción hasta su muerte natural, lograr la prevención y
disminución de los riesgos y daños a la salud;
Que, el Artículo 6° Literal e) del Citado reglamento, establece las atribuciones y

responsabilidades del Director General, entre las cuales se encuentra, la prerrogativa de expedir actos
resolutivos en asuntos que sean de su competencia;
Que, asimismo, el artículo 58, literal d), del mismo cuerpo legal, establece entre las funciones
c.~"(ETANo~ del Departamento de Enfermería: Proponer, ejecutar y evaluar protocolos y procedimientos de
t::~
Q.
~
o fermería, orientados a proporcionar un servicio eficiente y eficaz;
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~ Vo¡
•
I.~,:~-~'"
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Que, con el propósito de continuar con el desarrollo de las actividades y procesos técnico-
~~é:'" ~~ministrativos a nivel institucional, así como alcanzar los objetivos y metas en el Hospital Cayetano
~~&~eredia, resulta pertinente atender la propuesta presentada por la Jefe del Departamento de Enfermería,
aprobando las 14 propuestas de GUIAS DE INTERVENCION DE ENFERMERIA;,
/ -, Que, conforme a la conclusión arribada por la Oficina de Asesoría Jurídica mediante Informe W
~,;.-;;':;"',,,>,, .o46-2021-0AJ-HCH, resulta procedente la aprobación de las 14 GUIAS DE INTERVENCION DE
l'~'l'n \:~~NF~RMERIA DEL SE~VICIO DE PEDIATRIA, propuesto por el Departamento de Enfermería del
; \,/rf¡ .' '.' ).,l¡IosPltal Cayetano Heredia:
\\.. / '::'
',.,'...... / / (¡:/
,.', ------+-~ \, /
-<:;, C.I:' :",,','~/ Contando con las visaciones de la Jefatura del Departamento de Enfermería, la Jefatura de la
'-~- Oficina de Gestión de la Calidad y la Jefatura de la Oficina de Asesoría Jurídica;
De conformidad con las normas contenidas en la Decreto Legislativo N° 1161, Ley de

Organización y Funciones del Ministerio de Salud, el Reglamento de Organización y Funciones del
Ministerio de Salud, aprobado con Decreto Supremo N° 007-2016-SA, la Ley N° 27444, Ley del
Procedimiento Administrativo General y el Reglamento de Organización y Funciones del Hospital
- Cayetano Heredia, aprobado por Resolución Ministerial N° 216-2007/MINSA.
•
MINISTERIO DE SALUD o.lJ.p..: .. ec!¡f1.:..H~f!.lp6
HOSPITAL CAYETANO HEREDIA
RESOLUCiÓN DIRECTORAL
Lima, 1{1 de Febrero del 2021
SE RESUELVE:
Artículo 1°._ Aprobar las 14 GUIAS DE INTERVENCION 'DE ENFERMERIA DEL SERVICIO DE
PEDIATRIA del Hospital Cayetano Heredia, propuestas por el Departamento de Enfermería, que a
continuación se detallan:
~ Guía de Intervención de Enfermería al Paciente Pediátrico con Traumatismo

Encefalocraneano.
~ Guía de Intervención de Enfermería en Pacientes Pediátricos con Diabetes Mellitus.
~ Guía de Intervención de Enfermería en Pacientes Pediátricos con Meningoencefalitis.
~ Guía de Intervención de Enfermería en Pacientes Pediátricos con Hidrocefalia.
~ Guía de Intervención de Enfermería en Pacientes Pediátricos con Traumatismo
Abdominal Cerrado.
~ Guía de Intervención de Enfermería en Pacientes Pediátricos con Intoxicación por
órganos fosforados pos etapa de compensación.
~ Guía de Intervención de Enfermería en Pacientes Pediátricos con Epilepsia.
~ Guía de Intervención de Enfermería en Pacientes Pediátricos con Desnutrición.
~ Guía de Intervención de Enfermería en Pacientes Pediátricos post operados de
Apendicetomía.
~ Guía de Intervención de Enfermería en Pacientes Pediátritos con Pielonefritis.
~ Guía de Intervención de Enfermería en Pacientes Pediátricos con Insuficiencia
Respiratoria.
~ Guía de Intervención de Enfermería en Pacientes Pediátricos con Enfermedad
Diarreica Aguda.
~ Guía de Intervención de Enfermería en Pacientes Pediátricos con Leshmaniasis
/;-,-_~-:-:-', cutánea.
//;;;.-- __
<,,~\. ~ Guía de Intervención de Enfermería en Pacientes Pediátricos con Pancreatitis
/j (~4~'~
\\\ ~or las consideraciones expuestas y que como anexo, forman parte conjunta de la presente
\,.~\ lJ""H! ~ i~esoluclon.
\~:;::,¡:,,,,~I . ~rtículo 2~.- .Encargar al Departamento de Enfermería proceda a la difusión, implementación,

~- supervrsion y seguimiento de las GUIAS DE INTERVENCION DE ENFERMERIA DEL SERVICIO DE
PEDIATRIA, aprobada en el artículo 1 de la presente Resolución.
0
- Articulo 3°._ Disponer la Publicación de las referidas GUIAS, en el Portal del Transparencia
Estándar del Hospital Cayetano Heredia.
• REGíSTRESE Y COMUNíQUESE
ACPRlBAIClrhss
Dislribución:
( )DG
( ) DE
( )OGC
( )OAJ
( )OCOM
( ) Archivo
\
AÑO DE LA UNIVEraALlZACIÓi\j DE LA SALUD
1. GUíA DE INTERVENCiÓN DE ENFERMERíA AL PACIENTE PEDIÁTRICO

CON TRAUMATISMO ENCÉFALO CRÁNEANO
CÓDIGO: GIEA: 5-1-1
11. ASPECTOS GENERALES:
El traumatismo craneoencefálico, es la lesión física o deterioro funcional del contenido craneal

secundario a un intercambio brusco de energía mecánica directa, provocado por un agente
físico externo, que puede ocasionar un deterioro funcional gel contenido craneal y pueden
provocar conmoción, contusión, hemorragia o laceración del cerebro, cerebelo y tallo
encefálico hasta el nivel de la primera vértebra cervical, lo cual puede condicionar a alguna de
las manifestaciones clínicas siguientes: La confusión o desorientación, pérdida de conciencia,
amnesia postraumática.(1)
Es una de las principales causas de lesión en los niños menores de 3 años, y en los mayores ,.
de 3 años predominan las lesiones por accidente automovilístico. Puede ocasionar hemorragia
y edema grave y conllevar aun aumento de la presión inlracraneana.
La guía de intervención de enfermería con diagnóstico de traumatismo cráneo encefálico es el

cuidado que brinda la enfermera al paciente pediátrico que sufre un traumatismo leve,
moderado o agrave que puede manifestarse en la dificultad para despertar, para hablar,
confusión, cefalea intensa, vómitos o debilidad en todo el cuerpo ocasionado por el trauma
físico. (2)
111. POBLACiÓN OBJETIVO:
Paciente desde los 30 días de vida hasta los 13 años, 11 meses y 29 días, hospitalizados en el
servicio de Pediatría.
IV. OBJETIVOS:
• Brindar atención de enfermería oportuna, eficaz y eficiente de manera que se permita la

máxima recuperación de las lesiones primarias y prevenir las lesiones secundarias del
paciente con TEC en el servicio de Pediatra.
• Homogenizar criterios en la atención de Enfermería del paciente con Traumatismo Cráneo
encefálico en el servicio de Pediatría.
V. PERSONA RESPONSABLE:
- Licenciada en Enfermería especialista en Pediatría.

•
•
.....•
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".,.... .'.
Ministerio
de Salud
AÑO DE LA UNIVERZALlZACIÓN DE LA SALUD
VI.
GUíA DE INTERVENCiÓN DE ENFERMERíA AL PACIENTE PEDIÁTRICO CON TRAUMATISMO
ENCÉFALO CRANEANO.
DIAGNOSTICO DE RESULTADOS INTERVENCION DE ENFERMERIA COMPLI GRADO I
ESPERADOS INDICADORES
ENFERMERIA DE
(NIC) CACIO
(NOC) DEPEN DE I
NES SEGUIMIENTO
DENCIA
Dominio 12: Confort Dominio IV: Conocimiento y Dominio 1: Fisiológico: Básico. Aumento III-IV
Conducta de salud
Clase 1: Confort físico de la PIC. Indicadores:
Clase E: Fomento de la comodidad física. Control del N R A F S
Clase: Conducta de salud (Q)
dolor O O O O O
Código. 00132
Codigo:1605 Código 1410: Manejo del dolor agudo. Descríbír el i
Dolor agudo r/c Control del dolor. • Valorar el dolor (localización, duración y dOIOr.¡' ¡ I
Lesiones por agentes frecuencia), de ser factible. (160516) I I
ffsico (trauma). Indicadores: • Identificar la intensidad del dolor. i
Control del N R A F S • Observar si hay indicios no verbales de Utiliza l
dolor O O O O D incomodidad, especialmente en aquellos que no medidas de I
pueden comunicarse eficazmente. alivio no
Describir el • Monitorizar el dolor. Mediante la escala visual analgésicas I I
dolor.
(160516) análoga (EVA). (160504) : I i i
• Administrar analgésicos las 24 horas del día i I I I
Utiliza según prescripción médica. ¡Reconocef-t-l-+:¡
medidas de e Monitorizar el estado respiratorio, Aumento I ~~s I i I I !
alivio no hemodinámico y neurológico (si recibe opiáceos del I síntomas I ; I

analgésicas principalmente). , asociados I
e Verificar el efecto del medicamento. consumo del dolor I
(160504) e Asegurar de que el paciente reciba atención de (160509) i
analgésica inmediata antes de que el dolor se oxígeno Utiliza I '1
agrave o antes de las actividades que lb cerebral I
I I
L-
Reconoce
~~~tomas e
~_---L--'==as=o=c=ia=do=s~="'"===='==:!="'"==='__....l.___
inducen.
Prevenir o controlar los efectos secundarios de
Io_s_m_e_d_ic_a_m_e_n_t_o_s. '-,!
l
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analgésicos
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como
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I •
• I
Ministerio
de Salud
del
(160509)
dolor
•• Monitorizar la sedación y el estado respiratorio.
• Reevaluar la respuesta al tratamiento.
I
I
I (160505) I 1 ITIJl
• Notificar al médico si las medidas de control del
dolor no tiene éxito. Escala: I
Utiliza ND= Nunca demostrado.
• Favorecer la estancia hospitalaria de la madre o
analgésicos
familia directa como medio para disminuir el RD= Raramente demostrado.
como se
dolor y ansiedad del niño AD= A veces demostrado.
recomienda
FD= Frecuentemente
(160505)
demostrado.
SD= Siempre demostrado
I
I
I
I
L--------~~-------- ~ ~ _L ~ ~I
• I
Ministerio
de Salud
AÑO DE LA UNIVERZALlZAClÓN DE LA SALUD
l
DIAGNOSTICO RESULTADOS INTERVENCION DE ENFERMERIA COMPLI GRADO INDICADORES
DE ESPERADOS DE
(NIC) CACIO DEPEN DE
ENFERMERIA (NOC)
NES DENCIA SEGUIMIENTO
Dominio 4: Actividad Dominio 11: Código 2620: Monitorización Neurológica. Increment IV Indicadores: ~
reposo. Salud Fisiológica. • Vigilar el estado neurológico y el nivel de o de la
conciencia mediante la valoración de la PIe.
Estado G S~\
Clase 4: Respuesta Clase: Neurocognitiva (J) escala de Glasgow permanentemente y Neurológico e e D v e I
cardiopulmonar.
Código :0909
correlacionar los resultados con los efectos
esperados como consecuencia de la
I-=-----f---l--+--+--+----\
Presión
I
I
Código: 00201 Estado Neurológico.

•
analgesia.
Monitorizar parámetros hemodinámicos
intracraneal
(090906)
J I
'Riesgo de Indicadores: FC, FR, r-. P/A y Sat 02 de acuerdo al HTE ~-t-- l--+--t----l
Patrón de
perfusión tisular estado neurológico. descomp movimiento
cerebral ineficaz e/a • Comprobar tamaño, simetría y reacción a ensada. ocular
lesión cerebral Estado G S M L N la luz de las pupilas.
(traumatismo Neurológico e e D v e • Controlar la presencia de trastornos (090910)
encéfalo craneano). visuales. (visión borrosa)
Presión
intracraneal
• Valoración con escala Glasgow. Escala:
(090906) • Observar movimientos anormales de GC= Gravemente
pronación o temblores. comprometido.
Patrón de • Monitorizar estado de conciencia. SC= Sustancialmente
movimiento
• Vigilar temperatura corporal comprometido.
ocular
• Considerar colocación de collarín cervical MD= Moderadamente
(sospeeha de trauma cervical) comprometido. I
(090910)
• Notificar cambios. LV= Levemente I
• Controlar la tos y el reflejo nauseoso. PPC comprometido.
Evaluar la respuesta orgánica a estímulos disminuid NC= no comprometido. !
externos tipo dolor, reacción pupilar a la a. 1 ,
luz, apertura espontanea a estímulos, entre 1
L- ---t -L-
otros.
-L-
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, 07'j¡-'-;:\,'v..l".Cc.:..:.~=~l.:..'.1 ~.?--.'' ' \~'.>.'\;.-\ -- ..-<~'-"-.
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• •
Ministerio
de Salud
AÑO DE LA UNIVERZAUlAClÓN DE LA SALUD
Dominio 11:
Salud Fisiológica. · Comprobar respuesta
(verbal, táctil y lesivos).
a los estímulos Indicadores:
O O O O
Perfusión Sil
(2550) Mejora de la peñusión cerebral Infarto G s M L o .
Clase: Cardiopulmonar (E)
· Monitorizar según percentil de parámetros
hemodinámicos (PAM)
cerebral
tisular
cerebral
R
N
R
N
R
N
R
N
R
N
Código :0406
Perfusión tisular: cerebral.
· Evitar la flexión extrema del cuello, caderas
y rodillas.
Presión
Arterial ,
· Mantener las vias aéreas permeables. Sistólica.

Indicadores:
· Controlar el patrón respiratorio
arteria les )
(gases
(040613)
Perfusión
tisular
O
G
R
O
S
R
O
M
R
O
L
R
S
O · Controlar el suministro de oxígeno para
prevenir la hipoxemia e hipercapnia.
Presión
Arterial
··
cerebral R
N N N N N Mantener cabecera elevada a 30° Diastolica
Administrar los medicamentos vasoactivos (040614)
Presión según prescripción
Arterial
para mantener los
Presión
Sistólica. parámetros hemodinámicos.
(040613)
· Administrar
corresponda.
analgésicos según
Arterial
media.
(040617)
Presión ·· Monitorizar el estado neurológico.

Monitorizar la presión arterial media.
Arterial
Diastolica
(040614)
· Monitorizar
(frecuencia,
el estado
ritmo, profundidad
respiratorio
de las
Escala:
DGRN= Desviación grave del I
respiraciones, niveles de P02, PC02, PH y rango normal. I
Presión Bicarbonato). DSRN= Desviación
;
Arterial
media.
(040617)
· Administrar y vigilar el efecto de los
diuréticos osmóticos, así como de los
sustancial del rango normal.
DMRN= Desviación
corticoides moderada del rango normal.
· Vigilar .siqnos de sobrecarga de líquidos
(roncus, distención de la vena yugular,
DLRN= Desviación leve del
rango normal.
edema y aumento de las seCreciones SDRN= Sin desviación del
pulmonares) rango normal
~-c:
.r - I
...•... _-_ ..
Ministerio
- ,
•
de Salud , '
DIAGNOSTICO DE RESULTADOS INTERVENCION DE ENFERMERIA COMPLI GRADO

ENFERMERIA DE
(NIC) CACIO DE
(NOC) DEPEN
NES SEGUIMIENTO
DENCIA
Dominio 4: Actividad I Dominio 11: Código 3390: Ayuda a la ventilación. Hipercapn III-IV ,
reposo. Salud Fisiológica. • Mantener vía aérea permeable. ea Indicadores:
• Colocar al paciente en posición semi fowler
Clase 4: Respuesta Clase: Cardiopulmonar. para que alivie la disnea. D D D
cardiopulmonar. (E) D S
• Ayudar en los frecuentes cambios de Estado G S M L D
posición, según corresponda. respiratorio R R R R R
Código: 00032 Código :0415 N N N N N
• Monitorizar la frecuencia respiratoria y Sat
Estado Respiratorio. 02 de acuerdo al estado neurológiCo.
Patrón respiratorio Frecuencia
• Fomentar una respiración lenta y profunda, Aumento Respiratori
ineficaz f/r dolor c/a Indicadores: cambios posturales y tos. de la PIC. a
deterioro neurológico • Auscultar los ruidos respiratorios y
D D D D S (041501)
Estado G S M L D presencia de ruidos adventicios (roncus,
respiratorio R R R R R sibilantes, crepitantes).
Ruidos I I
N N N N N • Observar si hay fatiga muscular
respiratoria.
~espiratoriO I I i
Frecuencia ausculados I
Respiratori
• Iniciar y mantener el oxígeno suplementario
según prescripción médica. (041504) LL
a
• Administrar medicación adecuada contra el
----LJ- I
Vías aéreas
-
(041501) dolor para evitar la hipoventilación. permeables
• Controlar periódicamente el estado (041532) i
Ruidos
respiratorio y de oxigenación. i---+---+-
respiratorio
s
auscultados
•
•
Vigilar .9ases en sangre arterial.
Establecer métodos eficaces de aspiración
~mf~:did~, I I I I
(041504) si lo amerita. Anoxia
:~:;::::" I I
f---t-·tt-I-
• Administrar medicamentos i
Vias aéreas cerebral
permeables
(broncodilatadores e inhaladores), que
I-v-¡a-S-a-é-re-a-s
(041532) favorezcan la permeabilidad de las vías
aéreas y el intercambio de gases. perrneables _IJ~IJ I
000
• I
I<.~.
- ..
~~~ Ministerio
de Salud
Profundida
d de la • Enseñar técnicas de respiración según .(041532) -1
inspiración. corresponda. ¡
• Iniciar los esfuerzos de reanimación según ~~-;-:---+-+--1-+--+- 1
(041503) corresponda. Saturación 1 1
de
• Vigilancia contra insuficiencia respiratoria y oxigeno.(04
Vías aéreas
aspiración. 1508)
permeables
.(041532) • Observar si hay fatiga muscular
respiratoria, cianosis perioral o distal. Cianosis
Saturación • Determinar la orientación del paciente, su
de .(041513)
reacción a estímulos auditivos y dolorosos
oxigeno.(04
1508) y respuesta a una voz de mando.
• Comprobar la presencia o ausencia de Escala:
Cianosis parálisis as! como de la actividad
DGRN= Desviación grave
respiración espontanea.
.(041513)
del rango normal.
• Realizar las notas de enfermería de
DSRN= Desviación
cualquier cambio por sutil que parezca, en
sustancial del rango normal.
el nivel de respuesta del paciente porque el DMR.N= Desviación
empeoramiento puede ser debido a un
moderada del rango normal.
hematoma intracraneal en expansión.
DLRN= Desviación leve del
rango normal.
SDRN= Sin desviación del
rango normal.
• I
Ministerio
de Salud
AÑO DE LA UNIVERZALllAClÓN DE LA SALUD
DIAGNOSTICO DE RESULTADOS INTERVENCION DE ENFERMERIA COMPLI GRADO

ENFERMERIA DE
(NIC) CACIO 1
(NOC) DEPEN DE
NES SEGUIMIENTO
DENCIA
Dominio 9: Dominio 11I: (5270) Apoyo Emocional. Alteracio-
Afrontam iento/ Salud Psicosocial. 111··IV
• Realizar afirmaciones empáticas o de nes Indicadores:
Tolerancia al estrés.
apoyo. fisiológica
Clase: Adaptación
Clase 2: Respuestas sy Adaptación
Psicosocial (N)
Explorar con el paciente que ha psicologic del niño a A
de afrontamiento. N R F S
desencadenado las emociones del temor. as. la V
Código :1301 O O O ID
Abrazar o tocar al paciente para hospitalizac O
Código: 00148 Adaptación del niño a la proporcionarle apoyo. ion.
hospitalización.
Temor f/r entorno Ansiedad
Animar al paciente que exprese los
desconocido Indicadores: por la
sentimientos de ansiedad ira o tristeza.
J (ambiente separación
Escuchar las expresiones de sentimientos
.~ hospitalario) . Adaptación
y creencias.
de la familia
del niño a N (130102)
R A F S
la D Crisis de
O V O O Facilitar la Identificación por parte del ansiedad.
hospitalizac O Cooperació
ion paciente del patrón habitual de n en los
afrontamiento de los temores. procedimie
Ansiedad ntos
por la (130118)
separación Favorecer la conversación o el llanto como
de la familia medio de disminuir la respuesta emocional. Participació
(130102) n en la
interacción
Permanecer con el paciente y proporcionar
Cooperació social
sentimientos de seguridad durante los
n en los (130111 )
periodos de más ansiedad.
procedimie
ntos Mantenimie
Favorecer la compañía de un familiar más nto de las
cercano en su estancia hospitalaria para relaciones
-.
•
Ministerio
de Salud
(130118) que el niño se adapte al hospital. sociales

(130119)
Escala:
Participació ND= Nunca demostrado.
n en la
RD= Raramente demostrado.
interacción
AVD= A veces demostrado.
social
FD= frecuentemente
(130111)
demostrado.
Mantenimie SD= Siempre demostrado
nto de las
relaciones
sociales
(130119)
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AÑO DE"LA UNIVERZALlZACIÓN DE LA SALUD
VI. REFERENCIA BIBLlOGRAFICA
1) Paho orq [Internet] Estados Unidos: Relacsis-ops; 2010 [citado13 Jun 2018; 17 Set
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Bedoya, John Fredy Castro-Alvarez; Traumatismo craneoencefálico en niños 2010-
2017 Hospital General de Medellín y Clínica Somer de Rionegro,scielo.org [Internet]
2020 [citado Enero- marzo 2020]; Vol (1) paginas 33 2020. Disponible en
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VIII. BIBLlOGRAFIA
1) Paho org [Internet] Estados Unidos: Relacsis-ops; 2010 [citado13 Jun 2018; 17 Set 2020]
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---_._~~-~~--- ..
~-~--.-
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Ministerio -----~
de Salud
,.. .Ó: ,"
10262017000490008
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8) Sue Moorhead, Elizabeth Swanson, Marion Johnson, Meridean L. Maas. Clasificacion de

Resultados de Enfermería (NOC). 6ta ed. España: Elsevier; 2018
9) T. Heather Herdman, PhD, RN ,FNI Y Shigemi Karnitsuru, PhD, RN, FNI. Diagnósticos
Enfermeros. 11ava ed. España: Elsevier; 2018
10) Howard K. Butcher, Gloria M. Bulechek, Joanne M. Dochterman, Cheryl M. Wagner.

Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ma ed. España; Elsevier; 2018
, '"
-
I
________________ 0. --
Año de la universalización de la Salud
1. GUlA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES PEDIA TRICOS

CON D:ABETES MELLlTUS
CÓDIGO: GIEA: 5-1-2

La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crónica caracterizada por hiperglucemia
y su causa fundamental en la edad pediátrica es el déficit de insulina, se debe
principalmente a dos mecanismos:
1. producción inadecuada de insulina que aumenta el nivel de glucosa en sangre.
2. Sensibilidad inadecuada de las células a la acción de la insulina.
Tenemos dos tipos de diabetes:
Diabetes Mellitus tipo 1.- Es la ausencia de secreción de insulina, el páncreas no

produce insulina debido a una destrucción autoinmunitaria de las células .beta
pancreáticas, lo que puede desencadenarse ante una exposición ambiental en individuos
con predisposición genética (familiar de 10 o 20 grado con diabetes tipo 1). Los niños
diabéticos tipo 1 tienen un mayor riesgo de otros desórdenes autoinmunes,
particularmente enfermedad tiroidea y enfermedad celíaca; es más frecuentes de la
infancia, sobre todo en los niños < 5 años.
Diabetes Mellitus tipo 2, es cuando el páncreas produce insulina, pero hay distintos
grados de resistencia a la insulina y la secreción de insulina es insuficiente para
satisfacer la mayor demanda causada por la resistencia a la insulina (es decir, hay
deficiencia relativa de insulina). La diabetes tipo 2 se inicia en la pubertad y tiene
factores genéticos (familiar de 10 o 20 grado con diabetes tipo 2) y ambientales como
son: obesidad infantil, un período de estrés o infección, con la no adherencia a los
regímenes terapéuticos o cuando hay mayor afectación del metabolismo de la glucosa
por fármacos (ejemplo: corticoides).
Otros trastornos metabólicos asociados con resistencia a insulina tenemos la

dislipidemia, Hipertensión, Síndrome del ovario poliquístico, apnea obstructiva del
sueño, esteatohepatitis no alcohólica (hígado graso)
Signos y síntomas: los niños a menudo están asintomáticos y su enfermedad puede

detectarse en una evaluación sistemática, puede manifestarse con la hiperglucemia, la
polidipsia, la polifagia, la poliuria, pclaquiuria y la pérdida de peso de 2 a 6 semanas,
cetoacidosis y coma. El diagnóstico de la enfermedad se basa en la medición de la
glucemia. (1)
La guía de intervención de enfermería al paciente con diagnóstico de Diabetes Mellitus

es el cuidado que brinda la enfermera al paciente pediátrico que sufre una enfermedad
crónica que se agudiza y revertir los síntomas que presenta.
- 111. POBLACiÓN OBJETIVO:
• IV.
Paciente desde los 30 días de vida hasta los 13 años,
hospitalizados en el servicio de Pediatría.
OBJETIVOS:
11 meses y 29 días,
2de 11
\
Homoqenizar' criterios en la atención de Enfermería del paciente con Diabetes mellitus

tipo 1 y 2 en el servicio de Pediatría
Licenciada(o) en Enfermería especialista en Pediatría
VI. GUlA DE INTERVENCIOr-J DE ENFERMERIA EN PACIENTEiS

PEDIATRICOS CON DIABETES MELLlTUS.
-
I
3 de 11
• I
de Salud ')
DIAGNOSTICO DE RESULTADOS INTERVENCION DE ENFERMERIA COMPLI GRADO INDICADORES

ESPERADOS
ENFERMERIA DE
(NIC) CACIO DE
(NOC) DEPEN
NES SEGUIMIENTO
DENCIA
Dominio 1: Dominio IV: Conocimiento y Dominio 1: Fisiológico: Básico Shock 111-IV Indicadores:
conducta de la salud Clase D: Apoyo Nutricional
Promoción de la salud. hipergluc
Código 5614: Enseñanza dieta prescrita. érnico,
• Evaluar el nivel actual del paciente de los
Clase: Conocimiento sobre su conocimientos acerca de la dieta prescrita. Control de IN e C C C
Clase 2: • Explicar el propósito del seguimiento de la la diabetes E M S E
condición de salud (GG) 1------+--+--+-+--1--1
l'
dieta para la salu d de la diabetes. Papel de la I

Gestión de la salud
Código: 1820 • Instruir al paciente sobre como leer las dieta en el i I
etiquetas y elegir los alimentos adecuados. control de 11

Conocimiento: control de • Reforzar la información proporcionada por glucemia I
Código:00188 diabetes.
Indicadores: •
otros miembros del equipo sanitario, según
correspon d a.
Incluir a la familia sobre la dieta.
p. ~
(182002)
ejercicio en
el control
,
Código 1160: Monitorización Nutricional. de la l'
Tendencia a adoptar • Monitorizar la ingesta calórica y dietética glucemia

conductas de riesgo basada en factores del paciente (edad, f-l¡-,,-,~8:.o:p~~0~"-'=a5~'..Lc-:-ia-.f-+--+---+--t---l
I
para la salud f/r Control de N C C C e peso, talla, sexo y nivel de actividad física)., de I I ! 11
I
'1
la diabetes E M S E
actitud negativa hacia • Identificar las anomalías de la piel (mala I mantener el I ,1 !
el proveedor de salud Papel de la cicatrización de las heridas y hemorragia). nivel de la I I
(Enfermedad de
Diabetes mellitus).
dieta en el
control
glucemia
(182002)
de
•
•
Observar
vomito.
Determinar
(gustos- y
la presencia de náuseas y
los patrones
aversiones
de comidas
alimentarías,
glucemia
dentro
1 rango
¡Objetivo.
(182012\
del
I
I
i I
I
L_~
I
I
lJI,
Papel del
ejercicio en consumo excesivo de comida rápida, I
el control comerde prisa).
de la • Monitorizar los resultados de laboratorio Escala:
glucemia.
1(182005) (colesterol, albumina sérica, hemoglobina, ¡' J= Ningún conocimiento,
y glucosa).
'-- -'- --'-_C_o_'
d_ig,_O -,----'-------T~
__12_8_0_:_A--,y_u_d_a_p_a_r_a_d_is_m_in_u_ir_e_1_p_e_s_o_. c.~=Conocim¡er~o_ ~?~~~_(): _
4 de 11 ~~l~~
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r)o;: .....
-
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.~::::~
•
de Salud
I
)
Año de la ...•
niversalización de la Salud
Importancia Determinar con el paciente la cantidad de Obesi- CM=Conocimiento

de
pérdida de peso deseada para controlar la dad moderado.
mantener el
nivel de la enfermedad de Diabetes mellitus.
glucemia Establecer una meta de pérdida de peso CS=Conocimiento sustancial.
dentro del semanal.
rango
Pesar al paciente semanalmente. CE=Conocimiento extenso.
objetivo.
(182012) Representar en una gráfica el progreso
para llegar a la meta final y colocarla en un
sitio estratégico como premio.
Establecer un plan realista con el paciente
que incluya la disminución de la ingesta de
alimento y el aumento del gasto de
energía.
Ayudar en la selección de actividades de
acuerdo con la cantidad de energético
deseada.
Desarrollar un plan de comidas diarias con
una dieta bien equilibrada, con pocas
calorías y grasas, según correspond-a.
i Animar al paciente a comer frutas,
verduras, cereales integrales, leche y
productos lácteos desnatados, carnes
I
magras, pescado, legumbres, huevos y
carne.
I
!
L ~ ~ _L ~ ~ ~
I
S de 11
-----
I I
Ministerio
de Salud

ESPERADOS
ENFERMERIA DE
(NIC) CACIO DE
(NOC) DEPEN
NES SEGUf MIEr\lTO
DENCIA
Dominio 1:
I
Dominio IV: Conocimiento y Dominio 2: Fisiológico complejo. Shock III-IV Indicadores:
conducta de la salud Clase: Control de Fármacos (H) I
Promoción de la salud. Insulinico ,
Auto control
Código 2317: Administración de medicación: de diabetes
N R A F S
subcutánea
Clase: gestión de la Salud
Clase 2: • Seguir las cinco reglas de administración Participa en
(FF) el programa
correcta de medicación
Gestión de la salud. educativo
Código: 1619 • Elegir el lugar de inyección adecuado. prescrito.
Código:00080 • Alternar sistemáticamente los lugares de (161908) I
Auto control de diabetes. inyección de insulina dentro de una zona Realiza el
I
anatómica. régimen de
tratamiento
• Palpar el lugar de inyección para valorar si
según lo
hay edema, masas o hipersensibilidad prescrito.
Indicadores:
dolorosa. (161909)
• Administrar la inyección utilizando la Trata los
Riesgo de gestión técnica aséptica. síntomas
de la
ineficaz de la salud • Controlar si se producen efectos esperados
cId dificultades con el
Auto control N R A
F S o adversos de la medicación.
hipergluce
mia. I
I
de diabetes I
tratamiento prescrito • Educar al paciente y familia en la técnica (161912)
Participa en de la inyección subcutánea. Trata los I
el programa síntomas I
• Documentar la administración, la i
educativo de la
prescrito. medicación y la respuesta del paciente. hipoglícemi
Código:00080
(161908) Código 2120: Manejo de la Hiperglucemia.
Coma
a. (161913) I
Realiza el
régimen de • Observar si hay signos y síntomas de Diabetico.
tratamiento hiperglucemia: poliuria, polidipsia, polifagia, Escala:
según lo debilidad, malestar, letargo, visión borrosa
prescrito. N= Nunca demostrado.
o cefalea.
I (161909) I • Monitorizar la presión arterial ortostática y I
el pulso. R= Raramente demostrado'J'
• Administrar insulina según prescripción. A= A veces demostrado.
.»
6de 11
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\. ...•,_.
"-----
• I
Ministerio
de Salud
Trata
síntomas
de
los
la
·· Potenciar la ingesta oral de líquidos.
Mantener una vía endovenosa según se
F-
demostrado.
Frecuentemente
hipergluce requiera.
mia.
(161912) · Instruir al paciente
prevención,
y familia
reconocimiento
en la
y actuación
S= Siempre demostrado.
I
Trata los
ante la hiperglucemia.
I
síntomas
de
hipoglicemi
la · Ayudar
glucemia.
al paciente a interpretar la .'
a. (161913)
· Instruir al paciente y su familia acerca de la
hiperglucemia en la diabetes y el uso de la
,
i
I
insulina Y/o antidiabéticos orales y cuando

a de solicitarse la atención medica según }
corresponda.
· Facilitar el seguimiento del régimen de
dieta y de ejercicio.
Shock
Código 2130: Manejo de la hipoglicemia.
hipoglicé
· Identificar los signos y síntomas de la

hipoglicemia y monitorizar (temblores,
mico.
nerviosismo, diaforesis, irritabilidad, I

I
ansiedad, taquicardia, palpitaciones, I
escalofríos, piel sudorosa, mareo, etc).
· Administrar hidrato de carbono simples si
está indicado.
· Administrar glucosa si está indicado.
· Mantener
corresponda.
una vía endovenosa según
· Proteger contra lesiones, manteniendo al

paciente en reposo.
· Enseñar al paciente y familia los signos y
síntomas, factores de riesgo y tratamiento
de la hipoglicemia.
· Aconsejar al paciente que disponga de
hidrato de carbono simples en todo
momento, (frugos). I
7 de 11
••• •
Ministerio
de Salud

ENFERMERIA
ESPERADOS
DE Ii
(NIC) CACIO DE
(NOC) DEPEN
NES SEGUIMIENTO
DENCIA
Dominio 6: Dominio IV: Conocimiento y Dominio 3: Conductual.
Consecue lll-IV Indicadores:
conducta de la salud. Clase: Educación de los pacientes (5) ncias
Auto percepción.
Creencia
Clase: Creencia sobre negativas ,
la Código 5510: Educación para la salud. sobre la M
Salud. (R) para el salud: 1704 O
O M I MI
• Identificar los factores internos y externos
Clase 3: estilo de
imagen que puedan mejorar O' disminuir la
Código: 1704 vida del Preocupaci
corporal. motivación para seguir conductas on sobre
saludables relacionados con DB. paciente posibles
Creencia sobre la salud:
• Ayudar al paciente y familia para clarificar con complicacio
percepción de amenaza. nes.
las creencias y valores sanitarios diabetes.
Trastorno de 1(170405)
la Indicadores: relacionados a la DB. Impacto
imagen corporal
• Priorizar las necesidades de aprendizaje percibido
sobre el . I
Creencia identificadas en función de las preferencias
Código:00118
sobre la M del paciente con los recursos disponibles.
estilo de I
o M I MI vida actual.
salud: 1704 O • Evitar el uso de técnicas que provoquen (170410) i
miedo como estrategia para motivar el
Jm'
Percepción I
Cambios en el estilo Preocupaci cambio de conducta de salud o estilo de de I

de vida c/a on sobre vida del paciente.
posibles
amenaza
de muerte. 1 :'1 1
enfennedad (diabetes complicacio

• Incorporar estrategias para aumentar la u('-'..:·17:....:0'-'-4-=-14::..t.)_-'----' I I
Mellitus. nes. autoestima del paciente diariamente. Escala:
Mal
(170405) • Determinar el apoyo de la familia a las
Impacto manejo M= Muy débil.
conductas que induzcan la salud del
percibido
paciente. de la
sobre el
• Destacar la importancia de fonnas enferme- D=débil.
estilo de
vida actual. saludables comer, dormir, hacer ejercicios dad
(170410)
M=Moderado.
para mejorar la salud del paciente.
Percepción
de
• Determinar e implementar estrategias para 1=lntenso.
amenaza medir los resultados en los pacientes a
de muerte. intervalos regulares durante y después de MI=Muy intenso.
(170414) terminar el programa.
I
8de 11
•
Ministerio
I
\
de Salud
(120406)
y centrarse en hechos y relaciones que manejo (120424)
Mantiene el
arreglo y la proporcionaron fuerza y apoyo espirituales. de la Expresa el
higiene Fomentar la participación en grupos de seguimient
Diabetes o del
personal apoyo.
(120423) Mellitus. régimen de
Estar abierto a las expresiones del paciente terapéutico
Expresa el
seguimient de soledad e impotencia. (120425).
o del Concertar visitas con un consejero Muestra
régimen de espiritual individual. interés por
medicación lo que le
Proporcionar los objetos espirituales rodea
(120424).
Expresa el deseados, de acuerdo a las preferencias (120415)
seguimient del paciente. Escala:
o del Expresar simpatía con los sentimientos del
régimen de individuo. N= Nunca demostrado.
terapéutico
(120425).
Rezar con el paciente.
Facilitar el uso de la meditación y demás R= Raramente demostrado.
Muestra
interés por tradiciones rituales religiosas por parte del
A= A veces demostrado.
lo que le paciente.
rodea
(120415) F= Frecuentemente 1,
demostrado. I
S= Siempre demostrado.
10 de 11
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5. Howard K. Butcher, Gloria M. Bulechek, Joanne M. Dochterman, Cheryl M. Wagner.

Clasificación de intervenciones de Enfennería (NIC). 7ma ed. España; Elsevier; 2018
6. Dr: Juan Pablo Hayes Dorado; Diabetes Mellitus en Pediatría En: Rev.Bol.ped.v.53.n1
La Paz 2014VJ\vw.s..ciiCio.·:,fO.too/scielo.[1i1:·-;'pitj=S1
0?4-
067_52('10001 OOQ11&.scr¡;;j=sc:'-ª.~je)~
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Arriarán. Vol. 1, 1 ed. Santiago de Chile - Chile. Editorial IKU; 2018.
0
-
I
11 de 11
.
'
·),lo. '";' •
1. GUlA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA EN PACiENTES

PEDIATRICOS CON MENINGOENCEFAL/TIS
GIEA: 5-1-3
Las infecciones del sistema nervioso central (SNC) pueden presentarse como:
meningitis, encefalitis o meningoencefalitis, según el área encefálica afectada. La
meningitis es una infección caracterizada por la inflamación de las meninges, que en el
80 % de los casos es causada por virus y dentro de estos tenemos los enterovirus
(poliovirus, rinovirus.etc), seguidos por virus herpes y otros paraechovirus, virus
sincitial respiratorio, adenovirus o arbovirus. Y del 15 al 20 % es por bacterias y el resto
de los casos se debe a intoxicaciones por hongos, medicamentos y otras enfermedades.
Se trata de una afección poco frecuente pero potencialmente letal que puede lesionar el
cerebro y ocasionar inconsciencia y lesión de otros órganos. La meningitis progresa con
mucha rapidez por lo que el diagnóstico temprano y el tratamiento precoz son
importantes para prevenir secuelas graves y evitar la muerte.It).
Se presentan mayormente en épocas de verano otoño. Estos virus pueden dar

sintomatología sistémica, mas o menos especifica, y afectar de forma variable distintas
áreas del sistema nervioso central (SNC).
Es importante una rápida evaluación del paciente, buscando la etiología mediante la

anamnesis, como pruebas complementarias como el análisis de liquido céfalo
raquideo, pruebas de imagen y electroencefalograma. El pronostico es variable en
función del area afectada y el virus responsable. Estas infecciones presentan dos picos
de máxima incidencia en Pediatría: menores de un año y niños entre 5-10 años. y
parecen ser ligeramente más frecuente en niños que en niñas (en torno al 55%) (2)
Fisiopatología.- La mayoría de virus que infectan el SNC, inicialmente colonizan las vías
respiratorias o el tracto gastrointestinal, consiguen atravesar la barrera epitelial y llegar a
los ganglios linfáticos locales, donde se replican. Posteriormente, se produce una viremia
con diseminación del virus a otros órganos, principalmente el sistema reticuloendotelial.
Allí se replica de nuevo y da lugar a una segunda viremia, generalmente mayor que la
inicial, que suele asociar la aparición de signos y síntomas de la infección.
Los Enterovirus y virus de la familia herpes se transmiten entre humanos (único

reservorio conocido) por contacto directo (Virus Herpes Simple, Entero Virus) o vía fecal-
oral (Entero Virus, Para echo Virus). Algunos serotipos de Entero Virus pueden
transmitirse también por inhalación. En el caso de los Arbovirus, la transmisión se
-
produce por la picadura de artrópodos (mosquitos o garrapatas)
El periodo de incubación es variable, de 3-6 días en Enterovirus, 2-12 en Virus herpes

simple, pudiendo ser de hasta meses en el caso del virus de la rabia. Por ello, la
• frecuencia de meningoencefalitis virales es mayor en el paciente inmunodeprimido .
Sintomas.-Las manifestaciones clínicas de las meningitis viral son similares a las

meningitis bacteriana, el cual presenta: fiebre, cefalea, vómitos, rigidez nucal y fotofobia,
aunque normalmente menos graves. A menudo, la cefalea y la fotofobia son los
síntomas más evidentes, especialmente en las causadas por EnteroVirus.
2 de 13
\
En la encefalitis existe disfunción neurológica, que puede presentarse con muy diversos
signos y síntomas como: disminución del nivel de conciencia, letargia, alteraciones de la
personalidad o el comportamiento, convulsiones, focalidad neurológica, temblor, ataxia,
disfagia o disartria, en función del agente viral responsable y la región afectada.
Los neonatos pueden presentar sintomatología mínima o inespecífica, como: fiebre

(variable), convulsiones, rechazo de la alimentación, vómitos, diarrea, erupción cutánea,
síntomas respiratorios, irritabilidad, letargia y abombamiento de la fontanela. Este grupo
presenta mayor facilidad para desarrollar infección diseminada, pudiendo desarrollar:
neumonía, hepatitis, miocarditis, enterocolitis necrotizante, coagulación intravascular
diseminada u otros hallazgos de sepsis. Tienen especial riesgo de padecer formas
graves de la enfennedad (del SNC y slstérnicas), sobre todo en infecciones causadas
por Virus Herpes Simple o Entero Virus.
El diagnóstico diferencial entre meningitis y encefalitis se hará en función de los

signos y síntomas de disfunción neurológica e inflamación del parénquima cerebral.
Sospecharemos la etiología viral por los datos epidemiológicos, clínicos y los estudios
iniciales del LCR, ya que a menudo las características clínicas no permiten distinguir
entre infección viral o bacteriana. Las etiologías no virales de meningoencefalitis que'
requieren tratamiento específico se han de considerar en niños con estudios de LCR
negativos.
La guía de intervención de enfermería al paciente con diagnóstico de Meningoencefalitis

es el cuidado que brinda la enfermera al paciente pediátrico que sufre una enfermedad
aguda que se puede complicar y poder aliviar los síntomas que presenta.
II/. POBLACiÓN OBJETIVO:
Paciente desde los 30 días de vida hasta los 13 años, 11 meses y 29 días,
hospitalizados en el servicio de Pediatría.
IV. OBJETIVOS:
Brindar atención de enfermería oportuna, eficaz y eficiente de manera que se permita
la máxima recuperación de Meningoencefalitis y prevenir las complicaciones del
paciente en el servicio de Pediatra.
Homogenizar criterios en la atención de Enfermería del paciente con Diabetes mellitus

tipo 1 y 2 en el servicio de Pediatría
V. PERSONARESPONSABLE:
Licenciada(o) en Enfermería especialista en Pediatría.
VI. GUíA DE INTERVENCiÓNDE ENFERMERíAEN PACIENTES
- PEDIÁTRICOSCON MENINGOENCEFALlTIS.
•
3 de 13
--_._------_.
-.
•
Ministerio
de Salud

ESPERADOS
ENFERMERIA DE
(NIC) CACIO DE
(NOC) DEPEN
NES SEGUI MIEI\tTO
DENCIA I
Dominio 12: Dominio IV: Conocimiento y Dominio 1: Fisiológico: Básico Alteración III-IV Indicadores: ..
Comfort. conducta de la salud
de signos
Clase E: Fomento de la comodidad física. vitales por
Clase 1: Clase: Conducta de Salud (Q). Control
dolor. del N
R A F S
Comfort fisico. Código: 1605 dolor.
Código 1410: Manejo del dolor agudo.
Código:00132 Control del dolor.
Dolor agudo. Indicadores: Valorar el dolor (localización, duración y Reconoce el
comienzo del
frecuencia), de ser factible. dolor (160502)
Control del N R A F S
Identificar la intensidad del dolor.
Riesgo de presentar dolor.
Observar si hay indicios no verbales de
dolor agudo r/c
incomodidad, especialmente en aquellos Utiliza medidas
proceso de la preventivas
Reconoce el que no pueden comunicarse eficazmente. para e! control
enfermedad. comienzo del del dolor.
dolor (160502) Monitorizar el dolor. Mediante la escala (160503)
(Meningoencefalitis) .
visual análoga (EVA).
Administrar analgésicos las 24 horas del Irritabilida Utiliza
Utiliza medidas
preventivas día según prescripción médica. d por analqesicos
para el control como se
del dolor.
Monitorizar el estado respiratorio, dolor. recomienda(16
0505)
(160503) hemodinámico y neurológico (si recibe
opiáceos principalmente).
Escala: I
Utiliza
analqésicos
como se
Verificar el efecto del medicamento.
Asegurar de que el paciente reciba
N= Nunca demostrado. I
R= Raramente demostrado.
recomienda(16
0505)
atención analgésica inmediata antes de I A= A veces demostrado.
que el dolor se agrave o antes de las
F= Frecuentem. demostrado.
actividades que lo inducen.
. S= Siempre demostrado.
Prevenir o controlar los efectos secundarios
de los medicamentos.
Monitorizar
respiratorio.
la sedación y. el .estado I
Reevaluar la respuesta al tratamiento. I I
,-------..
/<~~~~~-~.-.~\
,<1·e
4de 13 ~fQj:.·~~\'l
/'
- I
Ministerio
de Salud
. Notificar al médico si las medidas de
. control del dolor no tiene éxito.

Favorecer la estancia hospitalaria de la
madre o familia directa como medio para
..
disminuir el dolor y ansiedad del niño.
5 de 13
"
Ministerio
. I
de Salud

ESPERADOS
ENFERMERIA DE
(NIC) CACIO DE
(NOC) DEPEN
NES SEGUIMIENTO
DENCIA
Dominio 11: Dominio IV: Conocimiento y Dominio 2: Fisiológico complejo. Crisis III-IV
Seguridad y conducta de la salud Indicadores:
Clase: Termorregulación (M) convulsiv
protección. Clase: Control del riesgo (T). Código 3786: Tratamiento de la hipertermia. a
Código: 1922 Control del
Riesgo de N R A F S
Clase 6: Control del riesgo de hipertermia
• Monitorizar los signos vitales.
Termorregulación hipertermia. • Administrar oxigeno si es necesario. Reconoce los
Código:00007 Indicadores: factores de
• Retirar al paciente de la fuente de calor,
Hipertermia riesgo
trasladándolo a un ambiente más frio. personales de
la hipertermia.
Control del • Quitar la ropa. (192201)
Hipertermia r/c el Riesgo de N R A F S
hipertermia • Aplicar medios físicos, (bolsas de hielo en
proceso de la el cuello, tórax abdomen, et cuero Identifica
enfermedad Reconoce los signos y
factores de cabelludo y las axilas así como una manta sintornas de la
(Meningoencefalitis) riesgo hipertermia
personales de
de enfriamiento en la ingle). (192202)
la hipertermia. • Mojar la superficie del cuerpo y abanlcarle.
(192201)
• Colocar un acceso intravenoso. Modifica el
entorno vital
Identifica
• Administrar líquidos orales fríos o para controlar
signos y intravenosos según corresponda. la temperatura
síntomas de la corporal
hipertermia • Administrar tratamiento. Antipirético según (192207)
(192202)
prescripción médica. Identifica los
efectos de la
• Monitorizar la presencia de anomalías del medicación
Modifica el
entorno vital estado mental (por ejemplo confusión, prescrita en la
para controlar temperatura I
la temperatura
agitación, crisis, perdida de coordinación, Lc~o~rp~or~-al ~-L __ ~~_L--
corporal agitación y coma). Escala:
(192207)
• Monitorizar la gasometría arteria!. . N= Nunca demostrado.
Identifica los
efectos de la • Monitorizar la presencia de complicaciones R= Raramente demostrado.
medicaci6n
prescrita en la
(p. ejemplo: desequilibrio acido básico, A= A veces demostrado.
temperatura edema pulmonar, edema cerebral). F= Frecuentemente
corporal.
• Informar al médico la alteración de la demostrado.
temperatura corporal. S= Siempre dernostrado
• Realizar reporte de enfermería
6de 13
• I
$~.' ••......
•.[ -::re'.
Ministerio
de Salud
r4 •. __ .'. " ..•."•.
DIAGNOSTICO DE RESULTADOS INTERVENCION DE ENFERMERIA COMPLI GRADO INDICJl\DORES

ESPERADOS
ENFERMERIA DE
(NIC) CACIO DE
(NOC) DEPEN
NES SEGUIMIENTO
DENCIA
Dominio 2: Nutrición. Dominio 11: salud Fisiológica.
Dominio 1: Fisiológico Básico. 111- IV Indicadores: .'
Clase: Apoyo nutricional (D) Riesgo de

Clase 1: Ingestión. Clase: Digestión y Nutrición. Código 1050: Alimentación. aspiración Estado de ,
(K) • Identificar la dieta prescrita. deglución. N R A F S
Código: 00107 Código: 1010 • Animar a los padres a que alimenten al
Estado de deglución. niño.
Patrón de alimentación Indicadores: Controla las
• Identificar la presencia del reflejo de secreciones
ineficaz del lactante.
deglución si fuera necesario. orales.
Incapacidad para (101002)
• Sentarse durante la comida para inducir
tener una succión Estado de
sensación de placer y relajación. Momento
eficaz ale Deterioro deglución. N R A F S
• Dar la oportunidad de oler las comidas para Riesgo de del reflejo
neurológico
estimular el apetito. desnutrici de
(Meningoencefalitis). Controla las deglución
• Establecer los alimentos según lo prefiera ón
secreciones (101010)
el paciente.
orales. Mantiene la
• Mantener en posición erguida, con la
(101002)
cabeza y el cuello flexionados ligeramente
cabeza
relajada y
I
Momento hacia adelante durante la alimentación. el tronco
del reflejo erecto.
de • Acompañar la comida con agua si es (101015) I
necesario. f-L'-=-'.~-,---t--+---I-+----I-1 I
deglución Acepta la I .
(101010) • Prestar atención y evitar distraer al comida. I

Mantiene la paciente durante la alimentación. (101016) i
cabeza
relajada y
• Proporcionar alimentos para comer con los
dedos, según corresponda. Escala:
el tronco
erecto. • Comprobar que no quedan restos de N= Nunca demostrado.
(101015) comida en la boca al final de las comidas. R= Raramente demostrado.
Acepta la A= A veces demostrado.
• Posponer la alimentación si el paciente
comida.
estuviera fatigado. F= Frecuentemente
(101016)
• Lavar la cara y las manos después de demostrado.
comer y registrar la ingesta. S= Siempre demostrado
. Faciltar la higiene bucal después de las
I comidas.
'-----------'------------------~~~~-------------~--_r,¡:::;\Tl;:;;::¡,,~---L ----1
/~~ L "I/VO~
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7 de 13 \ldit~ ~<2
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• I
•
Ministerio
de Salud .
DI.AGNOSTICO DE RESULTADOS INTERVENCION DE ENFERMERIA COMPLI GRADO INDICADOHES

ENFERMERIA
ESPERADOS
(NIC) CACIO
DE
DEPEN DE
1'
(NOC)
NES SEGUIMIENTO.I
DENCIA
Dominio 5: Dominio 11: Salud Fisiológica. Dominio 2: Fisiológico complejo. 111- IV
Percepción / Indicadores: ~
cognición. Letargo
Clase: Neurocognitiva. (J) Clase: Control Neurológico (1)
Cognició
Clase 4: Cognición Código: 0900 n N R A F s
Código 2620: Monitorización neurológica.
Cognición. o Vigilar el nivel de conciencia.
Riesgo de confusión Indicadores: Comunicaci
o Comprobar el nivel de orientación.
aguda. ón clara
o Vigilar las tendencias de la escala de Coma
Código:00173 Cognició según edad
de Glasgow. (090014)
n N R A F s o Controlar el sentido del olfato.
Susceptible a la
o Controlar la presencia de trastornos Comunicaci
aparición de trastornos ón
Comunicaci visuales (diplopía, nistagmo, visión
reversibles de la ón clara borrosa). adecuada
conciencia según edad según edad
o Vigilar el tamaño, la forma, la simetría y la (090015)
(confusión) r/c (090014)
reactividad de la pupila.
proceso de la Atiende
o Monitorizar el reflejo cornal. Somnolen (090003)
enfermedad Comunicaci
ón o Monitorizar la simetría facial. cia. Esta
(infección).
adecuada o Controlar la tos y el reflejo nauseoso. orientado.
según edad (090005)
o Monitorizar la desviación de la pronación ,
(090015)
comparando ambos lados del cuerpo Memoria
Atiende simultáneamente. inmediata.(
(0900031 090006)
o Monitorizar la fuerza de agarre,
Esta
orientado. comparando ambos lados del cuerpo
(090005) simultáneamente. Escala:
Memoria o Analizar la memoria reciente, nivel de N= Nunca demostrado.
inmediata. atención, memoria pasada, estado de R= Raramente demostrado.
(090006) ánimo, afecto y conductas. A= A veces demostrado.
o Monitorizar los signos vitales (temperatura, F= Frecuentemente
presión arterial, pulso, respiración). demostrado.
• Comprobar el estado respiratorío
8de 13
/
I I
•
Ministerio
de Salud I
(gasometría arterial, pulsioximetria, S= Siempre demostrado. !I

profundidad, patrón, frecuencia, esfuerzo).
Monitorizar los parámetros invasivos según·
corresponda.
Observar si el paciente refiere cefalea.
Vigilar las características del habla
(fluencia, presencia de afasias o dificultad
para encontrar palabras).
Observar si hay parestesia:
entumecimiento y hormigueos.
Vigilar la respuesta de Babinski.
Informar al médico los signos de alarma.
9de 13
• I
•
Ministerio
de Salud

ESPERADOS
ENFERMERIA DE
(NIC) CACIO DE
(NOC) DEPEN
NES SEGUIMIENTO
DENCIA
Dominio 3: Dominio 11: Salud Fisiológica. Dominio 1: Fisiológico Básico. III-IV Indicadores:
Eliminación e Clase: eliminación (F). Clase: Control de la evacuación (B) Riesgo de
intercambio Código: 0500
Desequili Continen
Continencia intestinal. Código 0460: Manejo de la diarrea. brio cia
Clase 2: Función Indicadores:
• Evaluar el perfil de la medicación por si N R A F S
Gastrointestinal hídrico. intestinal
hubiera efectos secundarios
Continen gastrointestinales.
Código: 00013 cia Responde
N R A F s • Realizar un registro del color, volumen, la urgencia
intestinal frecuencia y consistencia de las de manera
Diarrea.
deposiciones. oportuna
Diarrea a/c Infección Responde (050009)
a la
• Evaluar la ingesta registrada para
(virus o bacterias) Conoce la
urgencia de determinar el contenido nutricional.
relación de
manera • Fomentar la realización de las comidas en la ingesta
oportuna pequeñas cantidades, frecuentes y añadir con el
(050009)
fibra de forma gradual. patrón de
Conoce la evacuación
relación de • Observar si hay signos y síntomas de
(050015)
la ingesta diarrea. Controla la
con el • Observar la turgencia de la piel con cantidad y
patrón de
regularidad. la
evacuación consistenci
(050015) • Observar la piel perianal para ver si hay
a de las
Controla la irritación y ulceración. heces
cantidad y • Medir la produccion de diarrea. (050018)
la
• Pesar cada 6 horas al Paciente. Escala:
consistenci
a de las • Notificar al médico, si persisten los signos y . N= Nunca demostrado.
heces síntomas de la diarrea. R= Raramente demostrado.
(050018) • Practicar acciones que supongan un A= A veces demostrado.
descanso intestinal (dieta absoluta, dieta F= Frecuentem. dernostrado.
líquida). S= Siempre demostrado.
10 de 13
• I
Ministerio
de Salud

ESPERADOS
ENFERMERIA DE
(NIC) CACIO DE
(NOC) DEPEN
NES SEGUIMIENTO
DENCIA
Dominio 9: Dominio 11I: Salud Dominio 3: Conductual Trastorno
Afrontamiento y Psicosocial. 111- IV Madre disminuye ansiedad
Clase R: ayuda para el afrontamiento. de
tolerancia al estrés. en el tratamiento de su hijo.
ansiedad.
Clase: bienestar Psicológico Código 5230: Mejorar el afrontamiento.
Clase 2: Respuesta (M). Indicadores:
o Ayudar al paciente a resolver los Nivel de
de afrontamiento.
problemas de forma constructiva.
Código: 1211 o Valorar el impacto de la situación vital del
ansiedad G s IV¡ L N
Afrontam iento Nivel de ansiedad. 121'1
paciente en los roles y las relaciones.
ineficaz
o Valorar la comprensión del paciente del Impaciencia
Código:00069 Indicadores: proceso de enfermedad. (121102)
Nivel de o Utilizar un enfoque sereno, tranquilizador.
Afrontamiento Nerviosism
ansiedad G s M L N o Proporcionar información objetiva respecto 0(121133)
ineficaz del niño y la 1211 del diagnóstico, tratamiento y pronostico.
madre r/c crisis irritabilidad
o Reconocer la experiencia espiritual y (121108)
situacional de su hijo Impaciencia cultural del paciente.
(paciente (121102) Explosión
o Alentar el uso de fuentes espirituales si de ira
hospitalizado) . Nerviosism resulta adecuado. (121110)
0(121133) culpabilidad
o Apoyar el uso de mecanismos de defensa
(121136)
irritabilidad adecuado.
Exceso de
(121108) o Alentar la verbalización de sentimientos, preocupaci
Explosión percepciones y miedos. Violencia on (121134
de ira
o Alentar a la familia a verbal izar sus física
j121110)
culpabilidad sentimienlos por el miembro familiar hacia el Leyenda:
(121136) enfermo. trabajador G= Grave.
Exceso de o Instruir al paciente en el uso de técnicas de S= Sustancial
preocupaci relajación, si resulta necesario. M= Moderado
on (121134
Animar al paciente a evaluar su propio L= Leve
comportamiento. N= Ninguno.
11 de 13
• I
Ministerio
de Salud
Código 5270: Apoyo Emocional.

· Explorar con el paciente y familia que ha
desencadenado las emociones.
· Realizar afirmaciones empáticas y de
apoyo. --
· Abrazar o tocar al paciente para

proporcionarle apoyo. ,
· Apoyar el uso de mecanismos de defensa
adecuados tanto al paciente como familia.
· Ayudar al paciente y familia a reconocer
sentimientos tales como la ansiedad, ira o
tristeza.
· Animar al paciente y familia a que exprese
los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
· Comentar las consecuencias de no abordar
los sentimientos de culpa o vergüenza.
· Escuchar las expresiones de sentimientos
y creencias.
· Proporcionar apoyo durante la negación,
ira, negociación y aceptación.
· Favorecer la conversación y el llanto como
medio de disminuir la respuesta emocional.
· Permanecer con el paciente, familia
proporcionar sentimientos de seguridad
i
durante los periodos de más ansiedad.

· Proporcionar ayuda en la toma de
decisiones.
-
12 de 13
VII. REFERENCIA BIBLlOGRAFICA
1. Peña AA, Garcia AJA, Martinez HM, Ruiz JY, Preval CN. Meningoencefalitis bacteriana,
estudio de algunos factores. medigraphic.com[lnternet]. Año 2017[03 noviembre];
volumen( 96); Numero 5. Paginas 883-891. Disponible en:
2. Justo Ranera A, Soler-Palacín P, M.G. Codina, C.R. Gonzalo de Lina.

Meningoencefalitis viral.pediatriaintegral.es [lnternet].Año2020 [03
Noviembíe];Volumen(XXII);paginas 282-293.Disponible en..
VIII. BIBLlOGRAFIA
1. Peña Aldana Adislen, oarcta Átvarez Juan Antonio, Dorsant Rodríguez Lissette,
Martínez Hermida Maryanis, Ruiz Basulto . Rafael. Meningoencefalitis bacteriana en
niños de Guantánamo. Su comportamiento durante 2007-2013.Revista de Información
Científica. scielo.sld.cu [lnternet].Año 2018 [03 noviembre] ;Volumen(97) Numero 1.
Disponible en: t-:tto:/Iscielo.sldcu/scielo. Dhp7sCíiGt=.3Ciartt&::d.&Did=S '1028-
2. Elizabeth Swanson, Marion Johnson, Meridean L. Maas. Clasificacion de Resultados

de Enfermería (NOC). 6ta ed. España: Elsevier; 2018
3. T. Heather Herdman, PhD, RN ,FNI Y Shigemi Kamitsuru, PhD, RN, FNI. Diagnósticos
Enfermeros. 11ava ed. España: Elsevier; 2018
4. Howard K. Butcher, Gloria M. Bulechek, Joanne M. Dochterman, Cheryl M. Wagner.

Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ma ed. España; Elsevier; 2018
-
I
S. Justo Ranera A, So!er-Palacín P, M.G. Codina, C.R Gonzalo de Liria.
Meningoencefalitis viral.pediatriaintegral.es
Noviembre];Volumen(XXII);paginas
[lnternet].Año2020
282-293.Disponible en:
[03
6. Francisco Barrera, Guías de práctica clínica en pediatría Hospital Clínico San Borja
Arriarán. Vol. 1, 1 ed. Santiago de Chile - Chile. EditoriallKU;
0
2018.
13 de 13
.':j. ..
,; Sf ·"C:r:-·.
" ~~t?~i':¿·;.
, :.:~-'"-' .,.:" -' AÑO DE LA UNIVERSil.UZACiON DE LA S.4UJO
GUlA DE INTERVENCION DE ÉNFERMERIA EN PACIENTES PEDIA TRICOS CON

HIDROCEFALIA
1. ASPECTOS GENERALES
El profesional licenciado(a) en enfermería es el encargado del cuidado del paciente
pediátrico con hidrocefalia patología que se caracteriza por la acumulación excesiva de
líquido céfalo raquídeo en los ventrículos del cerebro provocando esto un incremento del
tamaño de la cabeza. La hidrocefalia es el resultado de un desequilibrio en la distribución
y absorción del líquido céfalo raquídeo. Normalmente este fluido protege y amortigua el
cerebro, sin embargo demasiado líquido ejerce una presión dañina para el cerebro.
11. POBLACiÓN OBJETIVO

- Pacientes pediátricos transferidos de los servicios de:
• Emergencia pediátrica
• Consultorios externos de pediatría.
• UCI Pediatría.
!!l. OBJETIVOS
• El paciente pediátrico con hidrocefalia contará con un cuidado de enfermería
oportuno, eficaz y eficiente.
• Prevenir y/o minimizar complicaciones y secuelas que puede presentar el

paciente pediátrico con hidrocefalia
• Estandarizar y unificar criterios en la atención al paciente pediátrico con

hidrocefalia en los servicios de pediatría I y 11.
IV. PERSONA RESPONSABLE

• Licencia en enfermería con especialidad en pediatría
- •
2
Ministerio
• I
de Salud .o DE LA UNIVERSALlZACION DE LA SALUD
V. GUlA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES PEDIATRICOS CON HIDROCEFALIA
DIAGNOSTIC
ODE
RESULTADO ESPERADO
NOC
INTERVENCION DE
ENFERMERIA
COMPLICACIONES I GR;~~ --~;~~~~~~~I~~g~-,'~1
ENFERMERIA NIC DEPEN \
"-----o-o-m-i-n-io-4.--- ~~o-m-i-n;-O-I-I.--------+----2--5--5-Mo-e.-jo-r-a-r--p-e-rf-U--S-ió-n-c-e-r-e--b'r-~I- ----I-J)-E-N-.-CIA-,=:-;-ica-::--r:-_:--~-G-'í¡-~~-\~-M--L-r~l\ I

Actividad y Salud Fisiológica. ; \ IVI I L
Reposo Clase E. • vigilar convulsiones Deterioro I 1 n

Cardio Pulmonar • consultar con el médico para 1
c(00490116it1iVaO) '1' i '1 \
Clase 4. (0406) determinar posición optima de I I I

Respuestas Perfusión tisular cerebral: cabecera de la cama 30° controlar -Nivelde -¡t I
cardiovascula
res/pulmonar
adecuación del flujo la respuesta del paciente a la conciencia I 1 I
sanguíneo a través de 10$ posición. - Hipertensión disminuida I 1
es vasos cerebrales para. Evitar la flexión del cuello y flexión intracraneana (040619) !----J \
mantener la función cerebral. externa de cadera/ rodilla Reflejos \ 1
Indlrca dores: • Administrar analgésico según neurológicos I ¡ I
1 1
- (00201) Escala del G S M L N corresponda. (40620) l. I 1 I I
- Riesgo de dolor • Monitorizar estado neurológico. -Isquemia cerebral '-- L_L-L_ ...L_J I
--~~-~-b-4---~
perfusión
tisular
Deterioro
cognitivo
• Monitorizar presión y perfusión IV I
cerebral.
cerebral (040618)
• Monitorizar el estado respiratorio Puntuación Diana 1
ineficaz ------+----1----J-+--+----I
Nivel de (frecuencia, ritmo, profundidad) G- Gravemente comprometido 1
R/C prótesis
conciencia • Vigilar signos de sobrecarqa de S- Severamente \
valvular disminuida líquidos (roncus, distención de comprometido. \
mecánica __ (040619)
vena yugular) L- Leve comprometido.
Reflejos
2620 - Monitorización N- Ninguno.
neurol6gicos
(40620)
neurológica i
\ • Vigilar nivel de conciencia I
___ . ....-J._L...
__ ..--_.-_--_-_--_--_-_-_--_-_-_-_--_--_-_-_'....J.I_·_C
.. o_m_p_ro_b_a_r_n_iv_e_l_d_e_c_o_n_c_ie_n_c_ia
__ --'__ _ ~_~_J::::
-...~-...¿'_ .
';.;'--
t -'~, \" •
:,' (
3 . \t1·~'\, ..
•
• I
I~II Ministerio
de Salud la DE LA UNIVERSALlZACION DE LA SALUD
RESULTADO ESPERADO
DIAGNOSTIC INTERVENCION DE
NOC
ODE ENFERMERIA
NIC COMPLICACIONES
ENFERMERIA
• Control del sentido del olfato,

visual (diplopía nistagmo, campo
visual, visión borrosa)
• Vigilar tamaño, forma, simetría y
actividad pupilar Obstrucción de catéter
IV
• Monitorizar simetría facial. de drenaje de
ventricu lostom ia.
• Monitorear temblor comparando
ambos lados del cuerpo
simultáneamente.
• Verificar características del habla
(afluencia, afasia)
• Comprobar respuesta a estímulos
(verbal, táctil, lesiva)
--~~-_.-
Ministerio
• I
de Salud .b DE LA UNIVERSALlZACION DE LA SALUD
-------.--------- ..-..
----.--.------r-----. --,-----------.-.- ---------- --¡--- .-------- ---- ----- -----------1
GRADO . I
DIAGNOSTIC INTERVENCION DE DE iNDICADORES DE I
o DE RESULTADO ESPERADO ENFERMERIA DEPEN SEGUIMIENTO
ENFERMERIA NOC NIC COMPLICACIONES DENCIA
-----------~-------------------+-------------------------4------------------t------_r------------~-
Dominio 2. Dominio"
- --
Nutrición. Salud Fisiológica.
Clase 5. r------¡·-.--.--r-~--
Clase G.
Hidratación. Indicadores G S M L N
Líquidos y electrolitos.
Edema I
(00026) Periorbital I . I
0603Q1)---+----t---t--t- __ ··i
Exceso del Edema de 1
1
I
volumen de mando
(060302) 1
líquidos.
Escala del
dolor G S M L N
Exceso de Edema
retención de Periorbital
Discapacidad física
líquidos. (060301)
intelectual y de
RlC Edema de
desarrollo.
compromiso mando
de (060302)
mecanismos
reguladores. IV
G- Grave
Convulsión S- Severo
E/P Aumento (060315)
del tamaño ~----4--+--j--~-.
_ M- Moderado
cráneo
Aumento de I L- Leve II
la presión
sangulnea I N- Ninguno i
(060317)
I I
-- .._---_._---_._--'- _-_._._----._._----
..
I I I
I I __ 1
-----'-----L---·-4::. ftt>;,;- ----------- .. --_ ..__ ._ /.-:- --_--...
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II ·~,',,',i-,.~:lIII. de
_,;¡;
"
Ministerio
Salud
- I
lo DE LA UNIVERSALlZACION DE LA SALUD
OIAGNOSTIC
OOE
ENFERMERIA
4120 - Manejo de líquidos.

• Contar o pesar los pañales según
corresponda_
• Realizar BALANCE HloRICO
ESTRICTO.
• Monitorizar signos vitales
• Administrar terapia E.v. según
prescrípctón
• Favorecer ingesta oral con
gelatina en formas y sabores
diversos, divertidos y cuantificar
ingesta.
4130 - Monitorización de
líquidos.
• Oeterm inar si el paciente presenta
sed o síntomas de alteraciones de
los líquidos (por ejemplo: mareos,
alteración del nivel de conciencia,
aturdimiento, aprensión,
irritabilidad, nauseas,
faseculaciones) -
• BALANCE HíORICO ESTRICTO
• Monitorizar presión arterial,
frecuencia, condición y estado de
la respiración.
• Observar mucosas y turgencia de
-'---------------------
'------------, ------ ..-.l__las_I!1ucosas. -----~
----------'--------------J---------L~,~jJ01~QT----------.-.--- .J
r .
Io~'?-/ -''''
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,,~~
I I
Ministerio
de Salud )0 DE LA UNIVERSALlZACION DE LA SALUD
r-:-::-:-=-=~=-=-=:-c-~-,--- . .__ ~.
DIAGNOSTIC
INTERVENCION DE GRADÓ----IÑoicADORES DT~.
ODE RESULTADO ESPERADO ENFERMERIA
ENFERMERIA NOC DE SEGUIMIENTO
NIC COMPLICACIONES DEPEN
Dominio 9.
DENCIA
Afrontamiento/t Dominio VI
ole-rancia al Salud familiar. R • Ayuda para el afrontamiento
estrés
x- Bienestar familiar. •• Utilizar un enfoque sereno,
Clase 2.
tranquilizador
Respuestas de (2600) - Afrontamiento de •• Proporcionar un ambiente de
Afrontamiento. los problemas de la familia. aceptación.
(00074) •• Proporcionar información
260020 Establece flexibilidad
•• Afrontamient objetiva respecto al diagnóstico,
en los roles
tratamiento y pronostico
o familiar 260006 implica a los
comprometid •• Fomentar un dominio gradual de
miembros de la familia
la situación.
o 260009 utiliza estrategias
RtC. •• Presentar a la familia personas o
para reducir el estrés
comprensión centrados en la familia
grupos que hayan pasado con la CRISIS v
insuficiente misma experiencia con éxito. PSICOLOGICA
260012 establece programas
•• Estimular la implicación familiar FAMILIAR
de la para la rutina y actividades
información familiares. según corresponda
por parte de 260019 comparte •• Alentar a la familia a verbal izar
la responsabilidades en las sus sentimientos por el miembro
personalidad tareas familiares. familiar enfermo.
de apoyo. 260022 expresa la necesidad
• Desorganiza de asistencia familiar
ción familiar
• Información
disponible
insuficiente
para la
persona de
apoyo
l ._ ._----. ----------- ---------------------
7
misterio
de Salud
- I
, DE LA UNIVERSAUZACION DE LA SALUD
familiar--
(260022)
M/F - Muy Frecuente.

F - Frecuente.
O - Ocasional.
R - Rara vez.
N - Nunca.
_. --'- . L- --'- .--L L- . ~
•
8!BUOGRAFIA
1. Cuidado de enfermería en niño con Hidrocefalia. Licencia en enfermería Irma Patricia

Gámez Álvarez y Ana Belén López Morales. Instituto Mexicano del Seguro Social. México
8va Edición. 10 Enero 2015
2. Dr. Nicolás Nozor - Jefe de Unidad Neurología y Neurocirugía Pediátrica - Hospital
Escuela Honduras. Hidrocefalia Congénita. Editorial Revista Médica Hondureña.
Honduras. Edición Vol 65 N° 1. Marzo, 2016
3. Etiquetas: Cuidado de Enfermería en hidrocefalia. Revista electrónica de portales
medica.com Setiembre 2016 - México
4. José Luis 'Aldana Díaz (559884) Perfusión Tisular: consideraciones básicas y clínicas
Trabajo de grado para optar título Magister en Fisiología Bogotá - Colombia 2015
5. Libro de Salud Familia de Mayo Clínic. Hidrocefalia 5ta Edición USA - Florida 2019
6. Lic. Enfermería Leila Cafena. La hidrocefalia y los cuidados de enfermería Eprez 1era
Edición Lima - Perú Revista 6 de Junio 2015
7. Meotronic Salud. Hidrocefalia Tu Salud. Meotronic Iberia Madrid 2017.
8. Modline Plus Hidrocefalia U.S Nacional Library of Medicine USA. Diciembre - 2019
9. Personal Mayo Clinic Family Book. Hidrocefalia - atención. Revista Jacksonville, Fla.
USA 5ta Edición 2019 - Diciembre
-
11
9 .
\
-'t-BIiI~r. · '~
f ~
.-~, ,,_
••
..
'
"Año de ta universanzaciónde la salud"
GUlA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA
1. GUíA bE INTERVENCIÓN DE ENFERMERíA EN PACIENTES

PEDIÁ TRICOS CON TRAUMATISMO ABDOMINAL CERRADO.
CODIGO: GIE - E 05 - 02 - 02. '

El traumatismo abdominal cerrado (TAC) se da cuando el compartimiento
abdominal sufre la acción violenta de agentes que producen lesiones de
diferentes magnitudes de gravedad .
•:. El traumatismo abdominal cerrado constituye el 90% de los traumatismos
en niños. Debido al aumentado tamaño de! tronco del niño en relación con
sus extremidades; estas lesiones son muy frecuentes.
Complicaciones:
• Laceración hepática suele aparecer fuga de bilis aunque casi siempre es

transitoria y limitada.
• Hematomas pueden aparecer tras sufrir un traumatismo hepático contuso
y se clasifican en hematomas intraparenquimatosos.
• Hemorraqia. La hemorragia tardía es la complicación más frecuente del
- •
tratamiento no quirúrgico de lesiones hepáticas contundentes.
Complicaciones biliares es inusual que se produzca una lesión relevante
• •
de una vía biliar intra o extra hepática que requiere tratamiento específico.
Shock hipovolémico
• Presencia de rigidez y/o distinción abdominal
• Equimosis en pared abdominal
\
"Año de iD universalización de la salud"
• Hematuria microscópica.
• Requerimiento de fluidos sin sangrado.
+:+ El TAC es una situación clínica que adquiere una especial importancia en
la pediatría, puede presentarse como una entidad clínica aislada o en
El contexto de un politraumatismo. Muchos estudios coinciden cuando

indican lesiones de órganos sólidos (hígado 35% bazo 26%) son los más
Frecuentes seguidos de las de páncreas 10% Y el aparato genito urinario

3% la lesión del tracto gastrointestinal es inferior al 1% (perforación
localizada en yeyuno fundamentalmente).
- La constitución anatómica del niño expone los órganos abdominales a un
riesgo mayor de lesión traumática que en el adulto: las vísceras salidas
son relativamente mayores en comparación con los adultos, lo que
incrementa el riesgo de lesión por traumatismo directo.
- La musculatura abdominal está menos desarrollada
- Mayor concentración de órganos en espacio pequeño.
- Hay menos grasa periviseral y los ligamentos de sujeción son más
elásticos.
- La vejiga urinaria rebasa la sínfisis del pubis y se coloca en la cavidad
abdominal. Por otra parte la capsula esplénica parece ser más gruesa y
resistente que en el adulto.
+:+ El bazo es el órgano que se afecta con más frecuencia en el
traumatismo abdominal cerrado puede haber roturas tardías en la
semana siguiente al TAC por lo que debe estar en reposo. Estudios
- señalan que las lesiones leves sanan en 4 semanas, las moderadas 6
•
meses y las grandes hasta 11 meses .
Riesgos:
• Hemorragia por lesión de órganos sólidos y/o vasos sanguíneos.
\
"Año de la universalización de 18salud'
• Riesgo de estabilidad hemodinámica.

• Riesgo de anemia progresiva.
El manejo del traumatismo abdominal cerrado cobra especial importancia
la valoración clínica del estado de Shock reconocido por los siguientes
signos clínicos.
• Aumento de la frecuencia cardíaca y pulso débil y filiforme.
• Piel pálida, fría y sudorosa.

• Disminución de la presión arteria!.
• Retardo en el llenado capilar.
• Alteración de la conciencia.
• Taquipnea, hipotensión y oliquria; dado que la hemorragia intraabdominal

es la causa más frecuente de Schock hipovolémico (infusión de 20cc/Kg
en niños con suero salino).
• Traumatismo abdominal cerrado puede ser traumatizado en forma
específica o puede ser en forma concomitante a otros compartimientos
tipo cráneo, tórax, aparato locomotor es decir ser parte de un
politraumatismo.
Causas:
• La alta incidencia de TAC esta favorecida por los accidentes de tránsito,
actividades deportivas en diferentes modalidades cada vez más
competitivas y violentas.
• Mecánica: puede ser de forma directa cuando el agente traumatizante
impacta el abdomen, como el puntapié, el golpe del timón; el mecanismo
indirecto es en forma de contragolpe de sacudimiento por caída de aítura
- o de hiperpresion intra abdominal.
11 Tipos:
• El traumatismo abdominal cerrado denominado contusión se caracteriza
,
\ ~
[
"Año de la universalización de la salud"
El agente que lo produce es de superficie plana, roma, con tipo de barra

de timón de carro o 'bicicleta, puño, etc.
e El traumatismo abdominal perforado (de tratamiento quirúrgico).
11I. POBLACIÓN OBJETIVO
• Pacientes pediátricos procedentes de emergencia pediátríca.

• Pacientes pediátricos referidos de UCI - Pediatría.
IV. OBJETIVOS:
1. Estandarizar, unificar y precisar criterios de intervención de enfermería en
el cuidado del paciente pediátrico con traumatismo abdominal cerrado.
2. Aportar en que el cuidado de enfermería sea oportuno, eficaz y eficiente .
.
3. Minimizar y/o prevenir complicaciones y secuelas que el paciente
pediátrico pueda presentar.
Licenciada en enfermería especialista en pediatría.
-
11
\
l
~ ••• "Año de la universalización de la salud"
-I
,
6
¡
• I
~D-IA-G-N-DO-ES-T-I-C-O--'---R--ES--UL-T-A-D~-'~~~--ER--AD~--,- INT:N'fEE:;~~~A
DE COMPLICACIONES-::;i~ INDICADORES DE
-¡
NOG O 1
SEGUIMIENTO
'--- EN_F
__
E_R_M_E_R_I_A_-+ -¡-----;;;--;-;-=~:-.:_--N-IC~__c_:___:__:_::_-_t_- ENCIA 1---
,---- G. Manejo de líquidos/electrolitos I
Dominio 2: • Asegurar una vía periférica con
Nutrición Dominio 11:Salud fisiológica catéter de buen calibre.
Clase 5 Hidratación • Monitorizar la presencia de signos y Hemorragia
G - líquidos yelectrolitos síntomas de empeoramiento de la Indicadores
M
I
(00025) hiperhidratacion o deshidratación
0601 - Equilibrio Hídrico Presión
Riesgo de (ejem: crepitantes en la
Vigilar: arterial
desequilibrio del auscultación pulmonar, f---(Q§nQD __ + _
volumen de Indicadores: poliuria/oliguría, cambios Velocidad del
líquidos R/C M I M PI S conductuales, convulsiones, ojos pulso radial.
Indicadores I
traumatismo. I edematosos hundidos, respiración (060122)
~--------r--f-'--f'--+--r~ ---~------~4--+--+--r---
ilH
Presión rápida superficial). Pulsos
arterial
(060101)
• Peso diario. Shock Hipovolémico periféricos. I
Velocidad del
• Peso de pañales con precisión 1-. (060105) --r-- --r-
pulso radial. • Supervisar registros, horarios,
IV sa~~!:~~:rras
(060122) precisos y oportunos de un BHE. equilibradas.
• Mantener un ritmo adecuado de (060107)
Pulsos
periféricos. infusión E.V.
H~~,~~~~~ón I
(060105)
Entradas y
salidas diarias
equilibradas.
• Llevar un registro
entrada y salida BHE.
• Explorar mucosas
preciso
bucales,
de
la
Complicaciones
Biliares I
'-:-c-(p60116L_f----1
Humedad de
membranas y
rnucosas.
J --o
1
!
.
11
"
(060107) esclera y la piel del paciente por SI
Hidratación
'---~-t'O_6_01..J1.L-
" I J.'1
hubiera indicios de alteración del
cutánea.
(060116) equilibrio hidroelectrolítico MIl - Muy Importante.
Humedad de (sequedad, ictericia y cianosis) I . Importante
membranas y • Observar si existe perdida de M - Moderado
mucosas.
líquidos (hemorragias, vómitos, PII - Poco Importante
(060117)
transpiración y taquipnea) SIl - Sin importancia
-.----- •.. -.-~._~-".---.-~_ ••,__ L__........ -__ • . "
7
• I
------------1
____ ._. w
OlA GNOSTICO RESUL TADO ESPERADO INTERVENCION DE GRADO--

DE NOC ENFERMERIA COMPLICACIONES DE INDICADORES DE I
EN FERMERIA
NIC DEPEND SEGUIMIENTO
Dominio 11:Salucl fisiológica
ENCIA
--------------------
Dom inio 4 Clase 2 4070 - Precaución Circulatoria
Activi dad/repaso --------.-.~--,-,.----
Cardio pulmonar • Realizar una evaluación M I M P S
exhaustiva de la circulación Inclicadores
I I I
Clase 4:
Resp uestas Indicadores ,
M
I M
P
I
s
I
periférica (comprobar pulsos
periféricos, edemas, llenado
-::--:--:-:---+---1--1---'
Perfusión
Tisular
- ---
cardi ovasculares/p
Perfusión capilar, color y temperatura de (órganos
ulmo nares Tisular las extremidades). abdominales)
(órganos 0413 _(0404L~_-+--t---f-t_-_I1
abdominales) Severidad de
(0026 7) Riesgo de
presi ón arteríal J0404) • Monitorizar los signos por la pérdida de
Severidad de síntomas de sangrado sangre.
inest able R/C la pérdida de (0413)
persistente (hipotensíón, pulso
dese quilibrio hidro sangre. Severidad del
(0413)
débil y rápido, piel fría y húmeda, Shock:
elect rolítico Shock Hipovolémico IV
Severidad del respiración rápida, inquietud, Hipovolémico.
Shock: disminución del gasto urinarios. J04181
Hipovolémico. 0418
(0418)
• Comprobar las respuestas Mil - Muy Importante.
precoces de compensación del I - Importante
shock (presión arterial normal, M - Moderado
llenado capilar ligeramente. I P/I - Poco Importante
• Vigilar las posibles fuentes de Sil - Sin importancia
perdida de líquidos (drenaje de
SNG, vómitos, aumento del
perímetro abdominal de las
extrem idades.
• Canalizar y monitorear una vía
E.V calibre grande.
• Supervisar registros, horarios y I
precisiones oportunas de los
----_._--_ _----_._----_._---_
..
registros de un buen DHE.
.._--'---------._--
-- e
J ~=;;;;;:- . .J
I
8
•
~~~.-
I
~i. 0- lfBmI
---------,--------------------- ----------------
DIAG NOSTICO ------------GR-ADO ------------------_._-----
RESUL TADO ESPERADO INTERVENCION DE
DE DE INDICADORES DE:
NOC ENFERMERIA COMPLICACIONES DEPEND
ENF ERMERIA
NIC SEGUIMIENTO
ENCIA
------.--- --r==-=-~==-~--- --_=-=~==-;=
Domi nio 11:
654 o - Control de infecciones
Dominio IV: Conocimiento y M p S
Segur idad / conducta de la salud. • Mantener técnicas de aislamiento Indicadores 11M I 1
apropiadas t---------- ---- ---+--f~--11
protec ción Identificar los
Clase 3: Control de riesgos. • Limitar el número de visitas factores de
según corresponda. riesgo de
Clase 1: Infección 1924 - Control del riesgo: infección.
Proceso infeccioso. • Reforzar el lavado de manos a la
1-- (192426) -I---t--
• Riesgo de visita, al entrar y salir del Reconocer !. I

infección R/C Indicadores: establecim iento. conductas ~
asociadas.
re tención de los M M P S
• Lavado de manos en los 5
0_,--,,9-=-24-,-,0:"::~~-t_--t----j
Indicadores momentos. 1 --1--
Iíquidos I I I Controla el
eorporales C/A Identificar los • Usar guantes y ropa de entorno para
factores de protección durante la asistencia identificar
O isminución de
riesgo de factores de
la hemoglobina al paciente.
infección. riesgo.
(192426) • Mantener un ambiente totalmente ~-l(~19~2~4~09~)-+-_r~r_~---~
Reconocer aséptico. Mantener un
conductas • Garantizar el mantenimiento Shock Séptico IV entorno
asociadas. limpio.
aséptico de la vía periférica. (192411)
(192403)
Controla el • Fomentar el reposo. ~-Utiliza
entorno para • Fomentar una ingesta nutricional estrategias
identificar
factores de
adecuada. para
desinfectar
I
riesgo. • Administrar terapéutica prescrita suministros.
• Fomentar una conservación y
~+
(192409) ---=@241~_-t----t i I----1__
Mantener un una preparación segura de los Desarrollar I
entorno 1 estrategias
alimentos. 11
limpio. efecfívas de I
(1924111
- control de la
infección.
Utiliza
estrategias (192413) ---1----
para Practicar I
desinfectar lavado de
suministros.
(192412)
l'
manos en los
----'-------------_ ~~~~i~41~1:t.=="~~~=o_-_==._~=:U
9
~i .'. " ..
... '
-
•••. I
"Año de la uruvereeüzeclón
, " de la salud"
Practica
estrategias de
control de la
infección,
(192416)
MIl - Muy Importante.

I . Importante
M - Moderado
PII - Poco Importa~te
SIl· Sin írnportancíe
-- ---- ---
10
I
• I
~·~~·I,I.~
~e, ~
l
----_ ..__ _-_._._--_._ .._--_ ......- --_
.. .. __ o
-_._ ..- ~-------_._-..

DI AGNOSTICO
INTERVENCION DE GRAO o -------------
DE RESUL TADO ESPERADO
ENFERMERIA COMPLICACIONES DE INDICADORES DE
ENFERMERIA NOC
--+--------1
NIC DEPEN D SEGUIMIENTO
ENCIA
Dom inio 11: Dominio IV: Conocimiento y
Seg uridad/Protecci
ón
Cla se 6: Concepto
hipo termia
control de la salud.
T - Control de Riesgo
1923 Control del Riesgo.
M - Termoregulación
3790 Terapia de inducción de
hipotermia.
~::::~ ~ I MtTt--f
Hipotermia. • Monitorizar signos vitales. Presión
J
'1
arterial
002 53 - Riesgo de • Monitorizar temperatura. ~--.JQ~..o1..01)-f--+--f-,-- +__ ,
hipo termia R/C Indicadores: • Colocar un monitor cardiaco. Velocidad del I
Ma Inutriciónl
Indicadores
M
I M
P S •• Controlar el calor y la pulso radial.
Tra umatismo. I I
Infección renal aguda IV (..06..0122)
I temperatura de la piel.
--1----- i--
Presión
arterial
• Controlar B,H.E. Pulsos
periféricos.
(..06..01..01 ) • Controlar el estado respíratorío. _1..06..0'1..05)
3800 Tratamiento de la hipotermia. Entradas y
---
Velocidad del
pulso radial. • Monitorizar temperatura con salidas diarias I
(..06..0122) dispositivo adecuado y la vía más equilibradas. I
apropiada. ~~..o6..o1..o7)L-~+_~_-+-4~1
Pulsos
Hidratación I
• Retirar ropa fría y/o húmeda del
r
periféricos. cutánea.
- (..06..01..05)
paciente. (..06..0116) I '1
Entradas y
salidas diarias • Aplicar recalentamiento externo !
Humedad de
membranas y I
equilibradas.
(..06..01..07)
activo (calefactores) manta
caliente, luz radiante, colocar en
mucosas.
~~QUrL.-L~
I
__~
.LU· I
Hidratación
el área del tronco y NO en las
cutánea.
(..06..0116) extrem idades. Neumonía
Humedad de • Aplicar recalentamiento interno I
membranas y activo o "recalenfamiento
rnucosas.
(..06..0117)
corporal central" (x ejem: líquidos
EV tibios),
• Monitorizar los síntomas
asociados con la hipotermia leve I
(por ejern: taquipnea, disartria,
escalofríos, HTA.
.
-~-
11
••
~.~
•••
"l:~ .:. .... -.· )
• Monitorizar el color y temperatura

de la piel.
• Identificar factores médicos
ambientales y de otro tipo que
represente hipotermia, como
traumatismo.
~;.
~'~~ •.. - -~
I

r---.Ór-IA-Q-=--:-c-N-O-=-S=TI=-=C--=O--.--------
--------------r----
INTERVENCION DE
------------G-RADO--"r-------------¡
DE RESULTADO ESPERADO
ENFERMERIA NOC ENFERMERIA DE INDICADORES DE I
COMPLICACIONES DEPEND SEGUIMIENTO
NIC
'-------------t--------- --- [__
---- _____ .ENCIA 1
Dominio 4: Dominio I
Actividadlrepaso A: Control de actividad y ejercicio
Salud funcional
0140 Fomentar la mecánica corporal
Clase 2: Actividad Clase 2: Movilidad • Determ inar el grado de
ejercicio. com prom iso del paciente para
C - Movilidad. aprender que utilizar posturas
correctas,
• Deterioro de la
habilidad para 0204 - Consecuencia de la • Ayudar al paciente/familiar a
cambiar de inmovilidad fisiológica, identificar ejercicios postura les
adecuados,
posición por sí
mismo en la Indicadores: • Utilizar los principios de la
~~~~~-'-r--,---r-- mecánica corporal junto con la
cama R/C dolor.
Indicadores ~ I M ~ 7 manipulación segura del paciente
Capacidad
y ayudar para el movimiento. Presencia de rigidez
vital. y/o distención
(020421) abdominal. IV
11II/1-Muy Importante.
I - Importante
M - Moderado
P/I - Poco Importante
S/1 - Sin importancía
-----------~------
-------L--- --L- _
13
•
~:d.~il:I"·
·
I
'01.:0'; '.'

~O-IA--G-N-O-S-TI-C-O'-"------------'-------l----'-----IN-T-E-R-V-E-N-C-IO-N-O-E---r-----·--------GRADO
DE
ENFERMERIA RESUL
TADNOOCESPERADO ENFERMERIA
NIC COMPLICACIONES
DEg~ND INDICAOORES
DE
SEGUIMIENTO
---.---------------~----------------------~----------------------------~------------------_i----------- ENCIA
Dominio 11I M
Dominio 9
Afrontamiento al
Salud Psicosocial. R. Ayuda para el afrontamiento Indicadores I M P s
ManteñimientoI I
estrés N - Adaptación psicosocial
1301 - Adaptación del niño a la
..
5440 - Aumentar los sistemas de
apoyo.
de la relación
padre_hijo
j
Clase 1: Respuesta hospitalización. 5330- Control del estado de animo (130112) --I---I--!--+---I
Post traumática 2203 - Alteración del estilo de • Remitir al cuidador para la Reconocimient
vida del cuidador princir al. evaluación y/o tratamiento de o dela
00141 Síndrome M1M p S cualquier enfermedad necesidadde
Indicadores 1 I lb' hospitalización.
Post traumático subyacente que pueda contri uir 130113
R/C percepción del Mantenimiento a una alteración del ánimo Respondea la
acontecim lento de la relación (trastorno tiroideos etc.) terapiade
como traumático. padre- hijo • Ayudar al autocuidado si es diversión,
(130112) --.í.130110)
Reconocimient necesario. Mantenimiento
o de la ti Tratar y/o manejar los efectos Desencadenamiento IV de las
necesidadde secundarios de la medicación o de crisis del estrés y conductasde
hospitalización. las reacciones adversas a ansiedad higiene
i130113) personal
Respondea la fármacos utilizados para tratar las previasal
terapiade alteraciones del estado de ánimo. ingreso.
diversión. 5300 - Facilitar la expresión de .11.30117
f-_-,(..:..1=.,:30::.,:1...:.1.=.,0)'---1
__-J..._1---l- __ +--I sentimiento de culpa. Conducta
Mantenimiento regresiva
delas • Ayudar al paciente, familiares a .iL30 03
I
conductasde entender que la culpa es una 1 de la
Trastorno
higiene reacción común a un trauma o dinámica
personal accidentes. . familiar
previasal , (220317)
ingreso. - Utilizar una prueba de realidad Responsabilida
(130117) para ayudar al fam iliar a desdelrol.
Conducta identificar posibles creencias 220310)
regresiva
' " irracionales. Relacióncon I
(130103/ otros I
Trastornode la miembrosde la
dinámica familia. -.J '
(~;~~i;;) _..(~~º].@_ , ~~_t_-_-..Jji
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Responsabillda
des del rol.
__ _--_._"-:::------...,-...,-----,--.-----,--,,
.. ..
(220310)
Relación con
otros
miembros de la
familia.
(220305)
Productividad
laboral.
(220309)
MIl - Muy Importante.
I Importante
M - Moderado
PII "Poco Importante
511 - Sin importancia
'- - ..--------------.------------------.--- ------------.------- .L.. . _
15
¡~----;--"._, ...
"Año de ia universalización de la salud"
BI8110GRAFiA
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-11
"- , -_.--"
16
,
-----_. __ .....
"Año de la universalización de la sC:~Ud"
GUlA DE INTERVÉNCION DE ENFERMER!f\.
!. GUlA DE INTERVENCION DE ENFERMERiA EN PAC¡¡~NTES PEDIA TRICOS

CON INTOXICACiÓN POR ÓRGANO FOSFORADO POST ETAPA DE
COMPENSACION.
CODIGO: G/E- E 05 - 2 - 3
ASPECTOS GENERALES
Hacemos énfasis en la elaboración de esta GIE en pacientes hospitalizados por
intoxicación de órgano fosforado (IOF) ya que los pacientes que sufren de este
cuadro luego de su estabilización en el servicio ?e emergencia pediátrica son
hospitalizados por la razón que el cuadro clínico suele ser más prolongado y
la posibilidad de presentar complicaciones.
• Los casos de sospecha o certeza de gesto suicida serán hospitalizados luego
de su compensación para su observación y evaluación social, psicológica y
psiquiátrica correspondiente.
• Las intoxicaciones voluntarias como intento auto lítico son más habituales
entre púberes y adolescentes, generalmente de sexo femenino y con
frecuencia con trastornos psiquiátricos previos.
• Así mismo los casos de sospecha de intento de homicidio, se hospitalizará
al paciente por los aspectos medico legales correspondientes.
,
• Hay 2 cuadros de presentación NO INMEDIATA que aunque son raros es
conveniente tenerlos en cuenta: SíNDROME INTERMEDIO que se presenta
de 24 a 96 horas después.
• IOF Intoxicación por Órgano Fosforado y Carbamatos. Se llama así a todo
cuadro clínico causado por cualquier agente que es capaz de inhibir la
colinesterasa eritrocitaria y/o del sistema nervioso central(SNC)
• El cuadro de IOF genera SINDROME COLlNERGICO, que se presenta como
~~,
consecuencia de la excesiva estimulación de los receptores de acetilcolina. ///----<:' \
Las m~nifestacio~~s clínicas en niñ~s con. fr~cuenci~ so.n; la I~tar~i~, (, ('J~)
- convulsiones,
excesiva.
debilidad muscular, flacidez, mIOSIS,taquicardia y sa"vaclon~--_.-/./
"-'-~----
c,p-'iET,/\,,\!O
• •
•
Manifestaciones nicotínicas en lugar de las mucarínicas, que se presentan
como debilidad neuromuscular y efectos en el SNC
SINDROME INTERMEDIO: aparece a las 24 o 96 horas o hasta el sexto día.
l~\''-!~IDY,,%,
(: I ~
~v
o 'P
cJlf :
l
Se manifiesta como una parálisis de los músculos respiratorios proximales ,O'" Cc.s¡,on óe \'1' •
de extremidades faciales y del cuello puede persistir varios días y producir ~~

()-1 llANO .
una insuficiencia respiratoria severa que requiera ventilación mecánica l" ~~:
i~Bo ~
,
2
~~7 ;
i:
I
\.
"Año de !a universalización de la salud" .

e NEUROPATIA RETARDADA: A las 2 o 4 semanas.
SNP(Sístema Nervioso Periférico).- El cuadro inicia en extremidades
inferiores con calambres y parestesia dolorosa que progresa a un
•-
episodio de evolución retrógrada (parálisis flácida e hiperreflexia)
SNA(Sistema Nervioso Autónomo).- Frialdad y sudoración en
extremidades inferiores
SNC (Sistema Nervioso Central).- Síndrome piramidal con signos de
espasticidad e hiperactividad de los reflejos tendinosos profundos
excepto el tendón de Aquiles
Otros: Hiperglucemia, acidosis metabólica, hipocalemia y leucocitosis.
Insuficiencia Respiratoria grave, signos neurológicos de alteración
neuropsicología crónica inespecífica y/o arritmias cardíacas.
Los organofosforados y los carbonatos son absorbidos por el tubo digestivo,

los pulmones y la piel que inhiben la colinesterasa plasmática y de los
gfóbulos rojos evitando la degradación de la acetücoüna que esta forma se
acumulan, en la sinapsis.
11. POBLACiÓN OBJETIVO

• Pacientes pediátricos procedentes de Emergencia Pediátrica.
• Pacientes pediátricos referidos de UCI-Pediatría.
11I. OBJETIVOS
• Asistir al paciente pediátrico con IOF y/o carbamato con criterios
estandarizados unificados y precisos haciendo uso de la GIE.
• Favorecer el cuidado de enfermería llegando a que este sea oportuno, eficaz
y eficiente.
• Evitar complicaciones y-reincorporar al paciente pediátrico sano y útil al seno

familiar y a la sociedad.
IV. PERSONA RESPONSABLE
• Licencia en enfermería con especialidad en pediatría
3
• I
Ministerio
de Salud
VI. GUlA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES PEDIATRICOS CON INTOXICACION POR ORGANO FOSFORJ\DO
IOF POST ETAPA DE COMPENSACION
1-'---
RESULTADO ESPERADT INTERVENCION DE
DIAGNOSTIC NOC ENFERME~A COMPLICACIONES GRADO DE INDICADORES"DE
ODE NIC DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
ENFERMERI I
I
A
Dominio 3 Dominio 11 3140 manejo de la vía aérea

Eliminac ión Salud fisiológica.
,
e Clase 3 • Auscultar los sonidos (041516): !
intercam bio E-Cardiopulmonar respiratorios observando las __ o ---- - --1- -~ I
- (0415) Estado respiratorio. áreas de disminución o ausencia I I
Clase 4
~~n~~~~lación y la presencia de ¡[Ir ~~~f~~~~) i 1\ i
u
Función Indicadores:
respirato ria
-'--1\'-'-' -:1:l
j (0030)
- Deterioro del
Indicadores
Inquietud
G S M L N • Vigilar el estado respiratorio y de
oxigenación, según corresponda
• Administrar analgésico según Insuficiencia
,
I (041519)
-,H'
-C;O~g·;en~,ti:l;;vro;;.
I
intercambio
gaseoso RI C
- Confusión ,
(041516)
Diaforesis •
corresponda.
3350 Monitorización respiratoria
Observar si se produce
Respiratoria
Severa
111 1
\ Awm;,.ación
de esputo
(04.~5.._20_)_.
lJl
¡ -1-: 1I
iI
I _1
\
i
:
\
taquicardia, respiraciones ruidosas como - -- '---'
(041518)
irritabilidad y estridor o ronquidos IV
1------- -- -.-+--11--+--1
somnolenci a Deterioro • Monitorizar si aumenta la .¡
- E/P cognitivo. inquietud, ansiedad -o disnea i
Expresione s (041519)
• Vigilar las secreciones I G- Grave
confusas Acumulación respiratorias del paciente \ S- Severo
tendencia a I de esputo. • Monitorizar los patrones de I M- Moderado
sueño, F.C (041520)
respiración Biot y patrones L- Leve I
aumentada
para ____
su eda d.
._--L
1
.~;~~~~ ~~~~~~;ormas s_8_v_e_e_n---'-_. .__ --'- ------,7~~-
",c,:>-'
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C)lYET~
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010;
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~~~:"./
I
Ministerio
de Salud

'-'-'---'---- ¡---------_._-- ..._.----_.
__...
_------ --------------------- ..-
·--······-----·----···-··--·--··-·-----··r--·---·-----··--·-------·-··--·---·---·---·--- ..·--1
DIAGNOSTIC I
O DE RESULTADO ESPERADO INTERVENCION DE GRADO INDICADOHES DE 1
ENFERMERI NOC ENFERMERIA COMPLICACIONES DE SEGUIMIENTO

I A ~---- _+------ N_IC +_--------.-- ~-D-E-P-E-N-D_E_N_C_IA-+ i 1
Dominio 11I • 1801 Ayuda con el I

he",,:,,", ¡;;j sJiFI
Dominio 4 , 1
• autocuidado: Baño/higiene
Salud Psicosocial
Actividadl • Considerar la edad del paciente
al fomentar las actividades de
i
Reposo N- Adaptación psicosocial autocuidado
Clase 5 - 1301 Adaptación del niño a la
• Determinar la cantidad y tipo de (130102) I .
Autocuidad
o
hospitalización
-1208 Nivel de depresión.
ayuda necesitada
• Proporcionar los objetos
personales
11
Y
111
¿-on-d~~~-- -~-H-II
H¡l' -1--:
deseados( desodorante, cepillo regresiva
(130103)
'
'~
il' '.
Indicadores-_:;.:.:
---.-----,__ -,--- Depresión Mayor
-(00193) dental, jabón de baño, champú, --Escasa -- -- -1
- Descuido Indicadores G S M L N loción y productos de higiene/cuida ! l'
~-------+--~-~~--+._-- aromaterapia)
personal R/C Ansiedad por
• Proporcionar un ambiente
-- -.1I ,
d~li~I:;.~Lal _.-LJ ¡
abuso de la separación
sustancia E/P (130102)
terapéutico que garantiza una
higiene del experiencia cálida, relajante,
entorno y Conducta
privada y personalizada I
personal regresiva • Facilitar que el paciente se bañe I
insuficiente (130103) él mismo, según corresponda
--.-------+-~-~--~+-~ • Controlar la integridad cutánea
Escasa I G- Grave
higiene/cuida del paciente '1S- Severo
do personal
(120825)
• Mantener rituales de higiene 1 ','1 M- Moderado
1802 Ayuda con el autocuidado: I L·· Leve
Vestirse arreglo personal
1
I N- Ninguno
• Dispone prendas del paciente en I
I zona accesible I I
------------- .------------.---- . ..---- 1"---.------.----------- '----------

.-.-LI ;:;;:CfSE.---~ 17íiv¿, ~~.--._.
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• I
Ministerio
de Salud

DIAGNOSTICO
--------- RESULTADO ESPERADO
----------- .. --_.---------~---------------------~--------------- _o. -----.-----------.--.-)------. --.--_.----~ ..... --------.----l
DE NOC INTERVENCION DE I
ENFERMERIA ENFERMERIA GRADO DE INDICADORESDE I
NIC COMPLICACIONES DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
Dominio 9 Dominio 11I
6340 Prevención del suicidio
Salud Psicosocial
'----rlt
Afrontamie
ntol
tolerancia
1208 Nivel de depresión
• Determinar la existencia y el grado
de riesgo de suicidio
II:~::~::~~ML~ 1
al estrés
Clase 2
M-Bienestar psicológico
- 1208 Nivel de depresión

• Implicar
planificación
tratamiento
al paciente
de su
en la
propio
rautodestructiva
(121341)
s
I L '11
1
r
Respuesta • Relacionarse con el paciente a
de Indicadores:
intervalos regulares para
transmitirle atención y franqueza
Suicidio l Estado de I , ~---.
afrontamie animo
nto
- (0024)
f--------'-
Indicadores
Conducta
autodestructiva
(121341)
G S M L N para dar oportunidad al paciente
de hablar de sus pensamientos
• Utilizar una forma de hablar
directa y sin prejuicios para hablar
111
Y
IV
deprimido
(120801)
Pensamiento
recurrente de
suicidio
1U I
.
I
- Deterioro de sobre el suicidio (120836) ~
La regulación • Observar, registrar e informar de
Estado de
del estado de ánimo cualquier cambio del estado de
ánimo deprimido ánimo qué pueda aumentar el
- RlC (120801\ riesgo suicida
pensamientos Pensamiento
• Concientizar a la población que el
recurrente de
recurrentes suicidio es un problema de salud G- Grave
suicidio
sobre el suicidio evitable. S- Severo
'---_ (12083~L_,-- --'-_-'----1....----'
- E/P Ingesta de M- Moderado
organofosforad L- Leve
o N- Ninguno
fi .. '.
....• , ....
Ministerio
de Salud
I
~:--:-I:::--::::-C-:~=O~-=-SE=T~-=-~A-O-'-----~'--~-~:~-!-g-g---~INTE~~~:~~~~~
DE ··--'-C--O-M-P-L-IC--A-C--I-O·-N·--E~--D-;-pRE~~~ii~·'-TÑ~~~~~
T-----------r--------------------~--------------
Dominio 6
An
utopercepció
Dominio 11I
Salud Psicosocial
R. Ayuda para el afrontamiento
+- ~------------i----------
~~II 1
5400 Potenciación de la
1
¡ '--_~n~..c_a_dore~
,.__ __ G S _M
__ '_N
L
autoestima I
Clase 2
M-Bienestar
P . . I • Determinar ellocus de control del
B'
. aja
toe: t'
al! oes una
-
¡ 1
I1
tt
Autoestima srcosocta paciente 1 (120819) 1 '1 1
• Animar al paciente a identificar I11 I
- (00153) Indicadores: sus puntos fuertes
J
~'-Ita-d-pa;:a-
- Riesgo de baja • Ayudar al paciente a encontrar la la resolución de
autoestima Indicadores G S M L N problemas i 1
autoaceptación (09?010'
situacional • Fomentar el contacto visual al 1-. -:l
Incapacidad -+--+--1--1--11
- R/C transición
en el desarrollo,
antecedentes
Baja autoestima
(120819)
comunicarse con otras personas
• Abstenerse
negativas
de hacer críticas
11
para
concentrarse en
las tareas
.--J.1JJ..illl. --'----'-_
lJ I
I
de abandono, Dificultad para • Ayudar al paciente a afrontar los Depresión Mayor y
de abuso la resolución de abusos o las burlas 111
- E/p Deterioro problemas
• Mostrar confianza en la capacidad
de la capacidad (092010)
Incapacidad del paciente para controlar una
funcional situación
para
G- Grave
concentrarse en • Animar al paciente a que evalúe
las tareas S- Severo
su propia conducta
(121218) M- Moderado
• Instruir a los padres sobre la L- Leve
importancia de su interés y apoyo N- Ninguno
en el desarrollo de un
autoconceoto positivo para sus
hijos -
• Enseñar a los padres a reconocer
los logros de sus hijos
• Realizar afirmaciones positivas
sobre el paciente
'-._----_._--"-------~-------'-._----------------'-------------'-----------------------
7
Año de la universalización de la salud"
BIBLlOGRAFIA HIDROCEFALEA
1. Cuidado de enfermería en niño con Hidrocefalia. Licencia en enfermería Irma Patricia

Gámez Álvarez y Ana Belén López Morales. Instituto Mexicano del Seguro Social. México
8va Edición. 10 Enero 2015
2. Dr. Nicolás Nozor - Jefe de Unidad Neurología y Neurocirugía Pediátrica - Hospital
Escuela Honduras. Hidrocefalia Congénita. Editorial Revista Médica Hondureña.
Honduras. Edición Vol 65 N° 1. Marzo, 2016
3. Etiquetas: Cuidado de Enfermería en hidrocefalia. Revista electrónica de portales
medica.com Setiembre 2016 - México
4. José Luis Aldana Díaz (559884) Perfusión Tisular: consideraciones básicas y clínicas
Trabajo de grado para optar título Magister en Fisiología Bogotá - Colombia 2015
5. libro de Salud Familia de Mayo Clinic. Hidrocefalia 5ta Edición USA - Florida 2019
"'-
6. Lic. Enfermería Leila Cafena. La hidrocefalia y los cuidados de enfermería Eprez 1era
Edición lima - Perú Revista 6 de Junio 2015
7. Meotronic Salud. Hidrocefalia Tu Salud. Meotronic Iberia Madrid 2017.
8. Modline Plus Hidrocefalia U.S Nacional Library of Medicine USA Diciembre - 2019
9. Personal Mayo Clinic Family Book. Hidrocefalia - atención. Revista Jacksonville, Fla.
USA 5ta Edición 2019 - Diciembre
-
11
\
---_ ..~----_.._.
.:;,
Ar~o DE LA UNIVERSAlIZACiON DE LA SALUD
GUíA DE INTERVENCiÓN DE ENFERMERIA EN PACIENTES PEDIÁ TRICOS CON

EPILEPSIA
l.-NOMBRE: Guía de intervención de enfermería en pacientes pediátricos con Epilepsia.
CODIGO: GIEA-5-3-1
I/.-ASPECTOS GENERALES
La Epilepsia es una enfermedad cerebral no transmisible crónica.que afecta a personas de todas

las edades, unos cihcuenta (50) millones de personas en todo el mundo padecen de epilepsia.
Se caracteriza por convulsiones recurrentes que son episodios breves de movimiento
involuntario que pueden involucrar una parte del cuerpo (parcial) o todo el cuerpo (generalizado)
y en ocasiones se acompaña de pérdida de conciencia y control de la función intestinal. (1)
Signos y Síntomas
• La epilepsia se define por dos o más convulsiones no provocadas. Estas convulsiones

son episodios breves de movimientos invofuntarios que pueden afectar a una parte del
cuerpo (convulsiones parciales) o a su totalidad (convulsiones generalizadas) y a veces
se acompaña d pérdida de la conciencia y del control de los esfínteres. (2)
Datos de la Enfermedad
• La epilepsia es responsable de una proporción significativa de la carga mundial de

morbilidad, pues afecta a más de cincuenta (50) millones de personas. La proporción
estimada de la población general con epilepsia activa (es decir ataques continuos o
necesidad de tratamiento) en algún momento dado oscila entre 4 y 10 por 1000
personas. (3)
Causas
•La epilepsia no es contagiosa. Aunque muchos mecanismos de enfermedad

subyacentes pueden producir epilepsia, se desconoce la causa de la enfermedad en
aproximadamente el 50 por ciento de los casos de todo el mundo.
• Las causas de la epilepsia se dividen en las siguientes categorías:
Estructurales, genéticas, infecciosas, metabólica, inmunológica y desconocidas. Entre
ellas tenemos:
.:. Daño cerebral por lesiones prenatales o perinatales (por ejemplo, asfixia o
traumatismos durante el parto, bajo peso al nacer.
.:. Mal formaciones congénitas .
•:. Traumatismos craneoencefálicos graves .
•:. Accidentes cerebrovasculares .
•:. Infecciones cerebrales como las meningitis y encefalitis o la neurocisticercosis .
• .:. Algunos síndromes genéticos .
•:. Tumores cerebrales. (4)
I Tratamiento
• Es posible controlar las convulsiones. Con un tratamiento anticonvulsivante adecuado,

hasta un 70% de las personas con epilepsia podrían vivir sin convulsiones. (5)
Prevención
• La atención perinatal adecuada puede reducir los casos de epilepsia causados por
lesiones durante el parto.
Página 1 de 8
l
~
-" ,..,
~?it AÑO DE LA UNIVERSALlZACION DE LA SALUD
• El uso de medicamentos y otros métodos para bajar la temperatura corporal de los niños
con fiebre puede reducir las probabilidades de convulsiones febriles. (6)
Repercusiones Sociales y económicas.
• La epiiepsia representa un 0.6% de la carga mundial de morbilidad, una medida basada

en el tiempo que combina los años de vida perdidos debido a la mortalidad prematura
con el tiempo vivido en situaciones en las que la salud no es plena. La epilepsia tiene
importantes repercusiones económicas por la atención sanitaria que requiere y las
muertes prematuras y la pérdida de productividad laboral que ocasióna. (7)
Derechos Humanos
• Las personas con epilepsia pueden ver reducido su acceso a oportunidades educativas
o a los seguros de vida y de enfermedad y tienen dificultades para obtener el permiso de
conducir u ocupar determinados puestos de trabajo. (8}
Respuestas de la OMS
• La OMS y sus asociados reconocen que la epilepsia es un importante problema de salud

pública. Con e! lema "sacar a la enfermedad de la sombra" la OMS, la liga internacional
contra la epilepsia y la oficina internacional para la epilepsia han dirigido una campaña
mundial contra la epilepsia para proporcionar mejor información, aumentar la
sensibilización y fortalecer los esfuerzos públicos y privados por mejorar la atención y
reducir el impacto de la enfermedad. (9).
IIJ.-POBLACIÓN OBJETIVO
Paciente pediátrico hospitalizado en el servicio de pediatría con diagnóstico de Epilepsia.
IV.-OBJETIVO:
• Garantizar el cuidado de enfermería oportuna, eficaz y eficiente al niño con epilepsia.

• Prevenir o minimizar posibles complicaciones y secuelas del paciente pediátrico con
epilepsia.
• Estandarizar los cuidados de enfermería en niños con epilepsia.
• Aplicar los Registros de Enfermería esíandarizados (NANDA, NIC, NOC) en la
atención del paciente pediátrico con Epilepsia.
r> V.-PERSONA RESPONSABLE
Enfermera Especialista en Pediatría.
VI.-GUíA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES PEDIÁ TRICOS CON

EPILEPSIA
-I
Página 2 de 8
\
I
• I
IVa inisterio
de Salud, fJo DE LA UNIVERSALlZACION DE LA SALU,.
GuíA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES PEDIÁTRICOS CON EPILEPSIA
DIAGNOSTICO GRADO INDICADORES

RESULTADO ESPERADO DE DE
DE (NOC) INTERVENCION DE ENFERMERIA COMPLlCACI
ENFERMERIA (NIC) ONES DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
DOMINIO:11 DOMINIO 11: • 3200 Precauciones para evitar

SEGURIDAD! SALUD FISIOLÓGICA INDICADORES 2 345
la aspiración.
PROTECCiÓN Clase: E Vigilar el nivel de conciencia, 040301
frecuencia
Cardiopulmonar. reflejo tusígeno, reflejo resoiratorio
Clase 2 Código: nauseoso y capacidad Neumonía 111 040302 ritmo
resoiratorio
LESiÓN FISICA 0403 deglutoria. Aspirativa
040303
Estado Respiratorio: Ventilación Mantener una vía aérea. profundidad de la
Cód. 00039 Evaluar la presencia de respiración I
040329
Puntaje Diana: disfagia. expansión
Riesgo de Colocación erguida a más de torácica
INDICADORES 1 2 3 4 5 asimétrica
Aspiración R!C 30°
disminución del 040301 Evitar la alimentación si los
frecuencia 1= Grave
nivel de respiratoria. residuos son abundantes.
2= Sustancial
Conciencia. 040302 ritmo Controlar el estado pulmonar
resoiratorio 3= Moderado
(saturación oxigeno)
040303 4= Leve
profundidad de la Mantener el equipo de
respiración 5= Ninguno
aspiración disponible.
040329
expansión
torácica
asimétrica
L- ~ _LI L_ _L -L
,,/~~:'---~--
J
-+/~'~~I/~·~=-~"-'~-------
~'~.( !~./-.~:
\:.':~(§~~~~:~:>.
-. --o _,'
• I
Ministerio
de Salud NO DE LA UNIVERSAlIZACION DE LA SAL\;¡I..
DIAGNOSTICO RESULTADO ESPERADO GRADO INDICADORES

DE INTERVENCiÓN DE ENFERMERIA COMPLlCACI DE DE
ENFERMERIA (NOC) (NIC) ONES DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
DOMINIO IV: • 2680 Manejo de las

~¡
CONOCIMIENTO y Convulciones. INDICADORES 1 2 3 4
CONDUCTA DE SALUD - Mantener la vía aérea Lesiones 162006 Evita

factores de
Clase: Q permeable Durante La 111 riesgoldesencade
CONDUCTA DE SALUD - Poner en de cubito lateral Crisis. nantes de las
Código: - Guiar los movimientos para
convulsiones
162002 utiliza la
1620 evitar lesiones medicación
Autocontrol de las convulsiones - Aflojar la ropa según
prescripción
- Permanecer con el paciente 162016 obtiene
Puntaje Diana durante la crisis la medicación
necesaria
- Canalizar una vía IV
INDICADORES 1 2 3 4 5
- Aplicar oxigeno según
162006 Evita
corresponde
factores de
riesgo/desencacle - Vigilar los signos vitales
=
1 Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
nantes de las - Registrar la duración de la
convulsiones 3= A veces demostrado
162002 utiliza la crisis
4= Frecuentemente demostrado
medicación - Reorientar después de la crisis
5= Siempre demostrado
según
prescripción
- Registrar las características de
162016 obtiene la crisis
la medicación
necesaria
- Administrar la medicación
prescrita si es el caso
Página 4 de 8
Ministerio
de Salud
• I
)Ño DE LA UNIVERSALlZACION DE LA SALt.,.,.
DIAGNOSTICO RESULTADO ESPERADO

DE GRADO INDICADORES
(NOC) INTERVENCION DE ENFERMERIA COMPLICACIONES
ENFERMERIA DE DE
(NIC) DEPENDEN SEGUIMIENTO
DOMINIO:11 DOMINIO IV CIA
SEGURIDADI Conocimiento y Conducta de
• 2690 Precauciones contra las
convulsiones.
PROTECCION salud
Acompañar al paciente durante
Clase: HH
Clase 2 las actividades fuera de la INDICADORES 1 2 3 4
Seguridad 5
Lesión Flsica Código: planta según corresponda Lesiones 111 191202 caídas
1912 Comprobar el cumplimiento del caminando

191203 caídas
Cód.00155 tratamiento con medicamentos sentado
Número de veces que un anticonvulsivantes 191209 caídas al ir
Explicar al paciente las al servicio
Riesgo de caídas individuo se cae
r/c actividad medicaciones y sus efectos
Puntaje Diana: secundarios 1= Mayor de 10
Convulsiva no
Instruir a la familia allegado 2= 7-9
controlada r/c
INDICADORES 1 234 5 acerca de los primeros auxilios 3= 4-6
disminución del
191202 caídas en caso de crisis comicial 4= 1 -3
estado mental,
caminando
Determinar que el Paciente o 5= Ninguno
historia de caldas 191203 caídas
sentado allegado lleve un registro de
191209 cardas al ir fármacos tomados y de la
al servicio
aparición de actividad comicial
Página 5 de 8
• I
•• eno
de Salud )ÑO DE LA UNIVERSALlZACION DE LA SALt.L
DIAGNOSTICO RESULTADO ESPERADO (NOC) GRADO INDICADORES

DE INTERVENCION DE ENFERMERIA COMPLlCACIO DE DE
(NIC) NES DEPENDENCI SEGUIMIENTO
ENFERMERIA
A
DOMINIO:11 DOMINIO IV: • 6610 Identificación de
SEGURIDADI Conocimiento y Conducta de riesgos. INDICADORES 1 2 3 4 5
PROTECCION Salud Revisar los datos derivados de 190201 reconoce
Clase: T los factores de
las medidas rutinarias de Perdida de la riesgo personales
Clase 2 Control de Riesgo evaluación de riesgo Integridad 111 190219 busca
Lesión Física Código: Mantener los registros y cutánea información actual
sobre riesgos para
1902 estadísticas precisos
la salud
Cód. 00035 Control de riesgo Determinar el nivel de 190220 identifica
funcionamiento pasado y los factores de
riesgo
Riesgo de lesión r/c Puntaje Diana: actual
disminución del nivel Determinar el cumplimiento de
INDICADORES 1 234 5 los tratamientos Médicos y de
de conciencia durante
190201 reconoce
Enfermería
la crisis (parciales,
los factores de Instruir sobre los factores de 1= Nunca demostrado
complejas y riesqo personales riesgo y planificar la reducción 2= Raramente demostrado
generalizadas) y en el 190219 busca
del riesgo
información actual 3= A veces demostrado
proscritico Aplicar las actividades de
sobre riesgos para 4= Frecuentemente demostrado
la salud reducción del riesgo 5= Siempre demostrado
190220 identifica
Planificar el seguimiento a
\ los factores de
riesqo largo plazo de las estrategias y
actividades de reducción del
riesgo
\~ :-,-, .....
.c.>:
p'ágina' 6~e8
I I
\ .• mis eno
de Salud ~ÑO DE LA UNIVERSALlZACION DE LA SAL~_
DIAGNOSTICO RESULTADO ESPERADO (NOC) GRADO INDICADOI~ES

DE INTERVENCION DE COMPLlCACIO DE DE
ENFERMERIA ENFERMERIA (NIC) NES DEPENDE SEGUIMIENTO
NCIA
DOMINIO:9 DOMINIO 111: • 7140 Apoyo a la familia .
AFRONTAMIENTOI Salud Psicosocial Valorar la reacción Estrés y INDICADORES 1 234 5
TOLERANCIA AL ESTRES Clase: O emocional de la familia Angustia de la 11 140201 morutoriza

la intensidad de la
Autocontrol frente a la enfermedad del familia ansiedad
Clase 2 Código: paciente 140220 obtiene
Respuestas de Afrontamiento 1402 Ofrecer una esperanza información para
reducir la ansiedad
Auto control de la Ansiedad realista 140217 controla la
Cód. 00146 Favorecer una relación respuesta de
Puntaje Diana: abierta de confianza con la
ansiedad
Ansiedad de la familia r/c familia

percepción de amenaza INDICADORES 1 2 3 4 5 1= Nunca demostrado
Aceptar los valores
en el estado de salud del 140201 monitoriza 2= Raramente demostrado
familiares sin emitir juicios
niño m/p preocupación.
la intensidad de la 3= A veces demostrado
ansiedad Escuchar las
140220 obtiene
4= Frecuentemente demostrado
preocupaciones,
información para 5= Siempre demostrado
reducir la ansiedad sentimientos y preguntas de
140217 controla la
la familia
respuesta de
ansiedad. Proporcionar información
frecuente a la familia acerca
de los progresos del
1 paciente
»-r=>»:
! ----
~'--_.-.--_/
Página 7 de 8
AÑO DE LA UNIVERSAUZAC!ON DE LA SALUD
VII.-ANEXOS
VIII. -BI B LlOG RAFíA
1. Sitio web mundial, sitios web regionales. OMS. Acceso/ Centro de Prensa/Notas
DescriptivaslDetail Epilepsia 20 de junio de 2019 www. Apiceepilepsia.org>que-es-Ia-
epilepsia.
2. T.Heather, Herdman, PhD RN, FNI Y Shigemí Kamiísuru PhD RN FNI.NANDA

Internacional.lnc. Vol Undécima edición Hispanoamericana Barcelona España.
ELSEVIER, 2018 - 2020.
3. Howard K. Butcher, Gloria, M. Bulecchek, Joanne M. Dochterman, Cheryl M. Wagner,

clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC), séptima edición, servicios
editoriales:DRK edición, Italia, ELSEVIER 2018.
4. SUE MOORHEAD, Elizabeth Swanson, Maríon Johnson, Meridean L Maas, Clasificación

de resultados de Enfermería (NOC), sexta edición, Servicios Editoriales DRK Edición,
Italía, ELSEVIER 2018. •
5. Palanca Cámarta M. Diagnósticos de Enfermeros en pacientes ingresados en la unidad

de epilepsia REV. Cient. Soco Española Enfermería Neurológica, 2018 consulta el 2 de
junio del 2017. Vol.46 Núm.C. página 6 - 10 (julio a diciembre del 2017) disponible en
httpdx.doi.org/10.1016 Sedene 2016.05.003.
-
11
'-0 .•
Página 8 de 8
\
"Año de la Universalización de la Salud"
GUíA DE INTERVENCiÓN DE ENFERMERIA EN PACIENTES PEDIÁ TRICOS CON

DESNUTRICION
l.-NOMBRE: Guía de intervención de enfermería en pacientes pediátricos con Desnutrición.
CODIGO: GiEA-5-3-2
II.-ASPECTOS GENERALES
La desnutrición refiere a una alimentación, una dieta deficiente en cuanto a las calorías,
nutrientes, proteínas, hierro y demás sustancias necesarias para el cuerpo. La desnutrición
también puede ser provocada por una mala absorción de los nutrientes debido a alguna
enfermedad. Los casos de desnutrición se dan a menudo en países subdesarrollados o en
personas que pertenecen a clases sociales bajas. La diferencia entre la desnutrición y la
malnutrición es que la desnutrición se produce por una deficiencia en la toma de nutrientes que·
son necesarios, mientras que en la malnutrición existe una deficiencia, un desbalance o exceso
en la toma de los nutrientes que nuestro cuerpo necesita. (1)
Signos y Síntomas
• Son síntomas generales que pueden apreciarse, fatiga, pérdida de peso y mareos. En
los niños con desnutrición no se muestran animados, suelen llorar con facilidad, no
demuestran apetito. Se puede detectar la desnutrición por medio de análisis de sangre
y viendo los valores normales de estatura y peso según la edad. (2)
Datos de la Enfermedad en la desnutrición Infantil
• La desnutrición en los niños puede comenzar inclusive en el vientre materno y un caso

Extremo puede terminar en Kwashiorkor (insuficiencia proteica) o marasmo (déficit
calórico en la dieta que provoca flaqueza extrema) (3)
Causas
• Las consecuencias de la desnutrición infantil, por nombrar algunos tenemos:

.:. Estatura menor a lo normal
.:. Palidez .
•:. Delgadez
.:. Lento desarrollo intelectual
.:. Mayor tendencia a contraer enfermedades. (4)
Desnutrición Crónica
- •
•
La desnutrición crónica en Infantes, niños o adolescentes es cuando hay un retraso en
el crecimiento de acuerdo a su edad.
Tipo de Desnutrición, puede ser moderada o severa según el grado que se haya
•
I registrado. Esta desnutrición habrá también de un cierto nivel socio-económico, ya que

esta muy ligado a la pobreza. (5)
Prevención
• Para prevenir la desnutrición es una buena alimentación, variada y nutritiva. Esta debe
incluir cereales, frutas y verduras, alimentos de origen animal, como carne, pollo, huevos,
lácteos, etcétera.
Página 1 de 8
,
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r~ .~
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~g.~/.f~
.
~ .•••~... "Año de la Universalización de la Salud"
I
• Los bebes menores de seis meses deben consumir solo leche materna. (6)
Actualmente en la OMS
• Existe un índice de crecimiento creado que establece el crecimiento que sería normal
para los niños hasta los cinco años de edad. Quienes siguen este patrón tienen un
crecimiento sano y normal.
• Según la Organización sin fines de lucro, Médicos sin Fronteras, cada año entre tres y
cinco millones de niños que tienen menos de seis años de edad mueren a causa de la
desnutrición.
• Finalmente, las madres embarazadas y los niños deben visitar regularmente a un
"\11 ',.J'
I ecrco.
(7\J
III.-POBLACIÓN OBJETIVO
Paciente pediátrico hospitalizado en el servicio de pediatría con diagnóstico de Desnutrición
IV.-OBJETIVO:
• Garantizar el cuidado de enfermería oportuna, eficaz y eficiente al niño con Desnutrición

• Prevenir o minimizar posibles complicaciones y secuelas del paciente pediátrico con
Desnutrición
• Estandarizar los cuidados de enfermería en niños con Desnutrición.
• Aplicar los Registros de Enfermería estandarizados (NANDA, NIC, NOC) en la atención
del paciente Pediátrico con Desnutrición.
V.-PERSONA RESPONSABLE
VI.-GUíA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES PEQIÁ TRICOS CON

DESNUTRICION.
-
11
Página 2 de 8
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Ministerio
• I
de Salud
GUíA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES PEDIÁTRICOS CON DESNUTRICION

RESULTADO ESPERADO DE
DE INTERVENCION DE ENFERMERIA COMPLlCACI DE
(NOC)
ENFERMERIA (NIC) ONES DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
DOMINIO:2 DOMINIO 11: • 1050 Alimentación

NUTRICION INDICADORES 1 2 3 4 5
SALUD FISIOLÓGICA Crear un ambiente placentero
Clase: K durante la comida. 100402 ingesta
de alimentos.
Clase 1 Digestión y Nutrición. Identificar la dieta prescrita. 100401 ingesta
INGESTION Código: Disponer la bandeja de comida Marasmo. II de nutrientes.
100403 energía.
1004 y la mesa de forma atractiva.
Cód.00002 Estado Nutricional 100405 relación
Preguntar al paciente sus
peso Italia.
preferencias en el orden de los Kwashiorkor.
Desequ ilibrio Puntaje Diana: alimentos. 1=Desviación grave del ranqo normal.
Nutricionallngesta Establecer los alimentos según 2=Desviación sustancial del rango normal
Inferior a las INDICADORES 1 234 5
lo prefiera el paciente. 3=Desviación moderada del rango normal
necesidades r/c 100402 ingesta Dar la oportunidad de oler las 4= Desviación leve del rango normal.
de alimentos.
Ingesta 100401 ingesta
comidas para estimular el 5= Sin desviación del rango normal.
Insuficiente de de nutrientes. apetito.
Alimentos m/p 100403 energía Comer sin prisas, lentamente.
bajo peso. 100405 relación Elegir platos de colores
peso Italia.
diferentes para ayudar a
distinguir la comida, si hay un
déficit perceptivo.
Acompañar la comida con
agua, si es necesario.
Facilitar la higiene bucal
después de la comida.
Registrar la ingesta.
•
..·······'··'··'
...
"11
I
••• Ministerio
de Salud

GRADO INDICADORES
DE INTERVENCION DE ENFERMERIA COMPUCACIO DE
ENFERMERIA (NOC) (NIC) DE
NES DEPENDENCI SEGUIMIENTO
A
DOMINIO: 2 DOMINIO 11:
Nutrición 4120 Manejo de Ifquidos. Síndrome 111
Salud Fisiológica Pesar a diario y controlar la Edematoso INDICADORES 1 23,45
Clase: G evolución.
Clase 5 060201 urgencia
Hidratación Conducta de Salud Contar o pesar los pañales, Cutánea

060202
según corresponda.
Código: membranas
Cód.09025 Realizar un registro preciso Mucosa Húmedos
0602 de entradas y salidas. 060215 ingesta de
Líquidos
Hidratación Vigilar el estado de
Riesgo de desequilibrio 060211 diuresis
del volumen de liquidos Puntaje Diana: hidratación (mucosas
060205 sed
r/c extremos pondera les húmedas, pulso adecuado y
060219 orina
presión arterial según sea el Oscura
INDICADORES 1 2
caso) 060208 globos
3 4 5
oculares hundidos
060201 Urgencia
Controlar los resultados del
Cutánea laboratorio relevantes en la 060220 fontanela
060202 rotación de líquidos. hundidos
Membranas 060212
mucosa Húmedos Monitorizar el estado disminución de la
060215 Ingesta de hemodinámico. P.A
líqUidos 060221 pulso
060211 Diuresis
Monitorizar los signos rápido, filiforme
vitales según corresponde. 060223 pérdida de
060205 Sed
Evaluar la ubicación y oeso
060219 Orina 060224 calambres
oscura
extensión del edema si lo musculares
060208 Globos hubiera. 060225 espasmos
oculares hundidos musculares
Controlar la ingesta de
080226 diarrea
060220 Fontanela
aliméntos y líquidos.
060227 aumento
hundidos Instruir al paciente sobre la de la temperatura
060212
Disminución de la
dieta absoluta según corporal
P.A corresponda.
060221 Pulso
rápido, filiforme
Distribuir la ingesta de =
1 Gravemente comprometido
060223 Pérdida de
líquidos en 24 horas según 2= Sustancialmentecomprometido I
oeso . corresponda. 3= Moderadamente comprometido 1
060224 Calambres
4= Levemente comprorneticlo
musculares
y
- .
prometido . / I1
(l";¡
\'~-(
<
(
:-.,_.--
I
Ministerio
de Salud, "Año de la Universalización de la Salud"
060225 Espasmos
musculares
060226 Diarrea
060227 Aumento
de la temperatura
."
corporal
Página 5 de 8
)
=
Ministerio
• I
de Salud "Año de la Universalización de la Salud"
DIAGNOSTICO RESULTADO ESPERADO (NOC) GRADO INDICADORES

DE INTERVENCION DE COMPLlCACIO DE DE
ENFERMERIA ENFERMERIA (NIC) NES DEPENDE SEGUIMIENTO
NCIA
DOMINIO: 11 DOMINIO: IV 6550 Protección contra las Sepsis 111
Seguridad/protección Conocimiento y conducta de infecciones INDICADORES 1 23' 4 5
salud Fomentar una ingesta 192426 Identifica

Clase: T los factores de
Clase 1 nutricional suficiente. riesgo de infección
Infección Control de riesgo Fomentar la ingesta 192401 Reconoce
Código: adecuada de líquidos. los factores de
1924 riesgo personales
Cód. 00004 No administrar un (le infección
Control de riesgo: tratamiento con antibióticos 192402 Reconoce
Riesgo de infección r/c Proceso infeccioso para las infecciones virales. las consecuencias
asociadas a la
malnutrición Instruir al paciente y a la infección
Puntaje Diana: 192411 Mantiene
familia acerca de las
un entorno limpio
diferencias entre infección 192415 Practica la
INDICADOREs 1 2 3 4 5
viral y bacterianas. higiene de las
192426 Identifica manos
los factores de
riesgo de infección Control de infecciones (6540)
192401 Reconoce 1= Nunca demostrado
los factores de 2= Raramente demostrado
riesgo personales Fomentar una ingesta
de infección 3= A veces demostrado
nutricional adecuada.
192402 Reconoce 4= Frecuentemente demostrado
las consecuencias Fomentar la ingesta de
5= Siempre demostrado
asociadas a la líquidos según
infección
192411 Mantiene
corresponda.
un entorno limpio Fomentar el reposo.
192415 Practica la Instruir al paciente y a la
higiene de las
manos familia de signos y síntomas 1
de infección I i
Puntaje 3 Enseñar al paciente y a la I ¡.
familia a evitar infecciones. I

Fomentar una conservación
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;;
r: .,-;$ Página'6 de 8
~.J. c.? { ( (;.~~
/ ~O¡¡Ete:
ViL-ANEXOS
VII/.-BIBLlOGRAFíA
1. Howard K. Butcher, Gloria M. Bulechek, T. Heather, Herdman, PhD, RN, FNI Y Shigemi
Kamitsuru, PhD, RN, FNI, Nanda International, Inc., Undécima Edición,
Hispanoamericana, Barcelona España, Elsevier, 2018-2020.
2. Joanne M. Dochterman, Cheryl M. Wagner, Clasificación de Intervenciones de

Enfermería
(NIC) Séptima edición, Servicios Editoriales: DRK Edición, Italia, ELSEVIER, 2018.
3. SUE MOORHEAD, Elizabeth Swansan, Marian Johnson meridean f. maas,

Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC), Sexta Edición Servicios Editoriales
DRK Edición, Italia, Elsevier, 2018.
4. Bravo Murillo, Fundación Ayuda en Acción 178.28020 Madrid.CIF g.82257064, Todos los
Derechos Reservados 2017 - Politica de Privacidad - Aviso Legal.
5. Dr. Víctor Bravo AHUJA - TUXTEPEC, Campos Clínicos,CONALEP (Colegio Nacional

de Educacion Profesional Tecnica) SEP (Secretaria de Educacion Publica Estados
Unidos Mexicanos, Feb. 2020,W157 Disponible en A www.academia.edu>PAE
DESNUTRIC~ON. .
6. Gómez Santos,Federico,Desnutricion,Revista medica.com 15 Febrero 2019,Boletin

Medico del Hospital Infantil de México 73,M.5(1 de Setiembre de 2016) Disponible en
https: //doi.org/10.1016/j.bmhimx.2016.07.002.
7. Nicole Leslie Chang Tapia. Lic ..Enf. Universidad de Cuenca, Ximena Angelica Fares
Orrego. Master Universitario en Gestión de la Seguridad Clínica del paciente y la calidad
de la Atención Sanitaria, OCRONOS-Editorial Científico-Técnica Revista Médica y de
Enfermería -ISSN 2018 W 2603-8358, disponible ocronos.com-revistarnédica.com.
8. Ultima edición: 12 de setiembre del 2020. Cómo citar: "Desnutrición". Autor: María Estela
Raffino. DE: Argentina. Para: concepto.de.disponible en:
https:l/conceotode/desnutrición!.consultado: 07 de diciembre del 2020.
-
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Página 7 de 8
!. GUlA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES PEDIATRICOS

POST-OPERADOS DE APENDICECTOMIA
CODIGO GIEA: 5 - 4 - 1
11. Aspectos generales
Se define apendicectomía como la técnica quirúrgica o extracción quirúrgica del apéndice, se

presenta como un pequeño saco en forma de tubo unido al intestino grueso. Ésta es una
cirugía de emergencia muy frecuente en el ámbito hospitalario que se lleva a cabo para tratar
la apendicitis, un estado inflamatorio del apéndice 1. Dicho apéndice debido a una obstrucción
puede infectarse e inflamarse, originando laapéndice. Ésta cirugía es una de las más frecuen-
tes en el ámbito hospitalario y puede llevarse a cabo mediante técnica abierta o por técnica
laparoscópica.
Debido a ello decidimos realizar un plan de cuidado estandarizado de enfermería a través de

la intervención de las taxonomías de diagnóstico enfermero (NANDA), objetivos de resultados
(NOC) e intervención de enfermería (NIC), complicaciones, grado de dependencia e indicado-
res de seguimiento.
Etapa Post-operatoria
Durante esta etapa se tiene como objetivo proporcionar los conocimientos necesarios para
ayudar al paciente pediátrico en su recuperación física y psíquica tras la intervención quirúr-
gica y evitar complicaciones. '
Se divide en 2 etapas:
a) Post-Operatorio inmediato: Periodo que trascurre desde la salida del paciente del quirófano
hasta su traslado a la unidad de hospitalización o domicilio, habitualmente tiene lugar en la
unidad de recuperación post-anestésica (URPA).
b) Post-Operatorio mediato: Se inicia a la llegada del paciente a la unidad de hospitalización. El

.objetivo será fomentar la autonomía del paciente pediátrico y la readaptación a su medío-'.
Signos y síntomas
a) Las Infecciones de la herida son causadas por abscesos locales en la herida operatoria, por
gérmenes fecales principalmente bacteroides frágiles. Los signos de infección:
-Dolor.
-Tumor.
-
-Calor.
-Rubor.
Los signos iniciales son dolor excesivo y además molesto alrededor de la herida operatoria de
infección local3.
11 b) La mayor preocupación después de una apendicectomía es un absceso (infección). Signos o
síntomas de infección:
-Fiebre de 38.5 ·C o más alto.
-Secreción amarillenta o verdosa y es espesa o maloliente, proveniente del área de la incisión.
-Hemorragia en el área de la incisión
2 de 8
,
-Enrojecimiento en el área de la incisión.

-Turnefacción o hinchazón en el área de la incisión.
-Dotor que empeora a pesar de haber tomado ana/gésicos.
-Pérdida de apetito o presencia de vómitos, dolor o distención del estómago.
-Su niño se siente aletargado, muy cansado o sornnoliento".
111. Población objetivo
Pacientes post-operados de apendicetomía hospitalizados en el servicio de pediatría.
IV. Objetivos
Proporcionar cuidados estandarizados que sirvan de guía para la aplicación del proceso de
atención de enfermería en pacientes post operados en apendicectomía en pacientes pediátri-
coso
Facilitar la gerencia del cuidado de enfermería para proporcionar atención de calidad y huma-
nización en el paciente pediátrico.
V. Persona responsable.
Especialista en Pediatría.
-
I
3 de 8
• I
~. Ministerio
de Salud
VI.
GUlA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES PEDIATRICOS POST -OPERADOS DE APENDICECTOMIA
DIAGNOSTICO ' I - I ----GRA-DÓ ....--------------.------ ..----- l
...
DE Resultados esperados INTERVENCION DE ENFERMERIA COMPLI DE INDICADORES
ENFERMERIA (NOC) (NIC) - DE
CACIONES DEPEN- SEGUIMIENTO
I ---1----- _1 ~--._-.-DENC~----------_- __ ,
Manejo del dolor agudo (1410) I
Dominio 12: Dominio: conocimiento y

Confort • Mantener con respaldo a 30 o aplicando me- Dominio: conocimiento 11
conducta de la salud
didas de confort y comodidad. 111 conducta de la salud
(IV)
Clase 1: • Monitorización de signos vitales. Llanto e irri- (IV)
Confort físico Clase: Conducta de salud • Monltorización de P/A, FC, FR, r-. tabilidad Clase: Conducta de saluo
(Q) • Valore el dolor considerando las característi- (Q)
Código:00132 cas de calidad, intensidad, irradiación y du- Código: 1842
ración.
IfI~E
Código: 1843 Manejo del dolor
Dolor agudo ttc • Monitorizar el dolor utilizando una herra- Shock aria- _
Manejo del dolor mienta de medición válida y fiable, apro- filáctico Escala ~e
• Herida quirúrgica. piada a la edad y a la capacidad de cornuni- Likert G S M L N
cación mediante la escala visual análoga -------- __ _ I
Dolor rete-
Evidenciado por (EVA), que permite medir la intensidad del
I
rido
Escala de 1 GIS I MIL IN dolor. (l1~_~I_-I-+-+------j

Likert • Mantener acceso venoso permeable. Expresión I
t
• Expresión verbal.
• Inquietud. Dolor refe- • Administrar analgésicos las primeras 24-48 fa~~~~~e j
rido horas con horario indicado y luego según 0(210202) _
• Gestos de protec- _1_
(210201 )
ción de la zona criterio médico. Inquietud I
Expresión
dolorosa. facial de
• Evaluar la eficacia de las medidas de alivio (210208).
• Conducta expre- dolor del dolor, a través de una valoración conti- ~ .. -- _ __1
siva agitación e f-(210202)-t-----1 I I I I nua de la experiencia dolorosa Lrllt8billdad I I
irritabilidad. Inquietud • .
Registrar .
los cuidados de enfermena . y cual- (210223)
-.-.:....J.I __ __ LJ
(210208). quier efecto adverso. . I Escala
• Relajación muscular progresiva. I 1 G. Gravemente comprometido
Irritabilidad
(210223) • .
Orientar al pacíente . .
pediátrlcoa que respire I
I s. Severamente comprometido
M Moderadamente comprometido
L- --'--.J I I --L-_J profundamente y expulse lentamente el aire ' 1 I L Levemente comprometido
y con ello la tensión. 1 i'J l'-JiIlguno I
Registre los cuidados de enfermería. j! 1
--------- --L ·-·--·------------ L ._._______ _ - J . . . J

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I I
i. Ministerio
de Salud
DIAGNOSTICO
DE Resultados esperados INDICADORES
INTERVENCION DE ENFERMERIA COMPLICA-
ENFERMERIA (NOC) DE
(NIC) CIONES
SEGUIMIENTO
Dominio 2: Dominio: Manejo de líquidos (4120)

Nutrición Salud fisiológica (111) Dominio:
111 Salud fisiológica (111)
• Colocar al paciente en posición adecuada Sobrecarga
Clase 5: Clase: Líquidos y electrohtos para maximizar el potencial perfusión óp- Hidrica Clase: Líquidos y electrolitós
Hidratación (G) tima (DO),
(G)
Código: 0601
• Monitorizar el estado hemodinámico (Sig- Falla renal Código: 0601
Código:0027
nos de perfusión periférica y central), aguda Equilibrio hídrico.
Equilibrio hídrico: hidrata-
Déficit de volu- ción.
men de liquidos • Monitorear el sitio de la inserción endove- Insuficiencia
r/c
Escala de
nosa frecuentemente
infección.
en busca de flebitis e cardiaca
~~:::-~-; L-R M
-1 _.
1
Likert G S M L N
• Pérdidas sensi- --t-~--l--+---<----<
Tisular peri-
bles activas Perfusi6n • Administrar líquidos intravenosos, cristaloi- férica
J.0G02'17).
l'
Tisular peri- des o coloides según indicación médica. __ 1
férica
Evidenciada por (060217). Signos vita- I
• Administrar líquidos y hemoderivados se- les I
+
Signos vita- gún indicación médica,
• Debilidad.
les (0t36800~
• Sed. (066800)
~---_._-+--j--+~I--+--j • Pesar al paciente si es factible y controlar
P~~~~r-1-' - I
• Sequedad de la
piel y mucosas.
Peso cor-
poral
la evolución. (ogg~~19) L I
• Disminución de (060109)
-.-------~_+--~--l--~ • Realizar el balance hídrico estricto. I ~~~sO:/ - I -ti - !
:t- ".--'-Q I
1 1
la diuresis. Ingresos y
egresos
(060107)
• Vigilar el estado hidratación.
(::i;~~"
Hidrataci6n
~ cutánea
(0601'16)
.____ _ ._
,
_' ~(::~ e__ M_o_n_it_o_r.i_za_Cl_o_'.

n__d.._e_IO_s
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• I
~. Ministerio
de Salud
Humedad
de mem-
branas y
• Controlar periódicamente PA, FC, FR,
Sat 02.
r-, ·--·----n-~:~I~~~~--
- --'1--'·----·,-·-'
branas y
rnucosas
I I I I I I
1',
mucosas
(060117)
Eliminación
• Observar llenado capilar, calor, TO y hume-
dad de la piel.
1Q2.9J '17 . . L-t-
urinaria Eliminación
(060201 ) II n 11an 8
• Control de diuresis horario. (060201)
~_--J._-,-- _~_
• Registre los cuidados de enfermería. Escala:

G. Gravemente comprometido
S. Severamente comprometido
M. Moderadamente comprometido
L. Levemente comprometido
N. Ninguno
I
L. --~-----.---_.-. . L . ... l-- ._L_.._. .l ....._. ..__ . ~J
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• I
Ministerio
de Salud
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GUlA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES PEDIATRICOS POST-OPERADº~U?_E ~_p_'ª_~PI~'ªfTO_~!_A . _
__
DE Resultados esperados INTERVENCION DE ENFERMERIA COMPLI- DE DE
ENFERMERIA (NOC) (NIC) CACIONES DEPEN- SEGUIMIENTO
r- 1 ~~~~------~~~~~--~~~~~--~~~----1_--~--~-D~E=-NClA
Dominio: Protección contra las infecciones (6550) I Dominio:
Dominio 11: Conocimiento y Conducta de • Cuidados de las heridas. Conocimiento y Conducta de
Seguridad I Pro- salud (IV) • Controlar y monitorear las funciones vitales: PA, salud (IV)
111
tección FC, FR, r- y SAT 02. Absceso de Clase:
Clase: • Vigilar signos de alarma. pared abdo- Control de Riesgo (T)
Clase 1: Control de Riesgo (T) • Mantener la temperatura corporal norma tér- minal Código:1924'
Infección Control de Riesgo'
Código:00004
Código:1924
Control de Riesgo:
mica.
• Control de infecciones: Intraoperatorio.
• Administre antibióticos y líquidos endovenosos
I Proce so Infeccioso
Esc~;-~
G s M L N
Proceso Infeccioso Sepsis Gene.!¡ Likert
según prescripción médica.
ralizada Factores de
ES~i~~rtde G S M L N • Mantener medidas de Bioseguridad y técnica
Riesgo de in-
fección RlC Factores de
Riesgo
aséptica la manipulación de herida, catéter y
demás procedimientos invasivos.
• Valore las características de la herida operato-
I
Riesgo
(1902~.L
Factores de
Riego Per-
--- ~+- -- ~
I
1--::...J.(..:..;·19::,::0:=2=20OL))-+_1_-+ -'- sonales
• Procedimiento
Factores de ria en busca de signos de infección. (Rubor, ea- ___
(l~2..2..~L --_. -.._--- ---
invasivo y alte- Riego Per- lor, edema, secreciones). "--- -----
Estrategias
ración de la in- sonales
I de control de I
(190221) • Reportar al médico de turno signos de infección
tegridad cutá-
nea
Estrategias de herida operatoria.
riesgo
i1.2..Q?04)~ --'--
I
de control de • Supervisar el baño diario y cambio de ropa de Control de
riesgo Riesgo Se-
Evidenciado por --f-----+---+------j'--+-----1 cam a.
(190204)
• Participar en la curación de la herida operatoria
leccionado
I
[J-~n
Control de
• Presencia de
Riesgo Se-
leccionado
con el cirujano pediatra, previo lavado de rna-
nos según (GP).
~~~1~O~~
vida para
.-lJ;~~O~~
~.
1
herida quirúr-
-f---j--+---l-+--1 • Satisfacer las necesidades fisiológicas y de co- reducir el
gica. 1 riesgo
vida para
reducir el
modidad del paciente.
• Reporte al cirujano pediátrico de turno los siq-
L(1902~Graveme nte comprometido
li
riesgo nos de alarma encontrados en la herida opera- S. Severam ente comprometido
_.c1.9.9_~ºªL ---_. J___ toria. M. Moderad amente comprometido
L. Levernen te comprometido
Registre los cuidados de enfermería. _________ N.~glln()'___ _
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- I
~. Ministerio
de Salud
Dominio:
Dominio 9: Salud psicosocíal (111) Dominio:
Disminución de la ansiedad (5820)
Afrontamiento! Salud psicosocial (111)
Tolerancia al es- Clase: • Valore el estado de ansiedad del paciente Clase:
trés Adaptación Psicosocial (N) lit
y familia.
Adaptación Psicosocjal (N)
• Fomentar el sueño.
Clase 2: Código: 1301 • Apoyo emocional. Crisis reac- Código: 1301
Respuesta de
afrontamiento -Aumentar el afrontamiento. tiva situa- Adaptación del niño a la hos-
Adaptación del niño a la hos-
- Enseñe al paciente a movilizarse prote- cional. pitalización
pitalización giendo la herida.
Código: 00146
••Mantener una buena relación paciente en- E~~1;t~~EI
s ~~~~
Ansiedad ttc Escala de Li-
kert G S M L N
fermera.
- Enseñe técnicas de relajación y distrac-
Manteni-
miento de la
G
-1 I
• Amenaza para Manteni- ción. relación pa- 1
miento de la • Terapia con juego. dre-hijc
el estado ac-
relación pa-
tual. dre-hijo • Eduque y explique sobre aspectos relacio-
('130112)
--
I
• Preocupación (130112) nados con el cuidado postoperatorio en el
por los cambios hogar.
Miedo
acontecimientos • Aliente a los padres a manifestar sus senti-
vitales. ~~_30_1~~~ ---~-4--+--i--~ mientos, inquietudes y dudas. or
on I
Ansiedad por ••Facilitar visitas.
la separación
Evidenciado por (130102) lO Muestre una sonrisa y utilice términos cla-
ros y sencillos durante la ínteraccíón con el

• Actitudes ner- Ira (130106) paciente y familia.
viosas e intran- f----A-ns-ie-d;d--+--+----l-+--+--I
Realice registros de enfermería
___qU_il_id:_d_. ~~3010~ __._~

_ ~~L_-_~-L-
..
_~L-.-----------.------- l J
8 de 8
V!!. Bibliografía
1. Sonia Rodríguez, Francisco Jara, et al. Plan de cuidados estandarizados enfermeros para
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dica/plan-de-cuidados-estandarizados-enfermeros-para-ninos-intervenidos-por-apendicecto-
mia/#:-:text=la%20apendicectom%C3%ADa%20es%20Ia%20extracci%C3%B3n,un%20es-
tado%20infléimatorio%20del%20ap%C3%A9ndice.
2. Ana laza, et al. CUIDADOSPOSTOPERATORIOSEN LA UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN.Cam de
Mad. (Internet) 2020; (Citado el 30 de noviembre del 2020). Disponible en: http://www.ma-
drid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application%2Fpdf&blobheader-
name1=Content-disposition&blobheademame2=cadena&biobheadervalue1=file-
name%3DCuidados+postoperatorios+en+la+unidad+de+hospitali-
zaci%C3%B3n.pdf&blobheadervalue2=language%3Des%26site%3DHospitalGregorioMara-
non&blobkey=id&blobtable=MungoBlobs&blobwhere=1352808676623&ssbinary=true
3. Pedro Wong, Pedro Morón, et al. Apendicitis Aguda. Sis lib UNSMN. (Internet) 2020; (Ci-
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2020; (Citado el 30 de noviembre del 2020). Disponible en:
https:jjwww.aboutkidshealth.caj Artic/e ?contentid=45&language=Spanish
5. Alexandra Theodorakidis, Alisha Papineau, et al. Apendicectomía. Abo Kid Hea. (Internet)
2020; (Citado el 30 de noviembre del 2020). Disponible en:
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6. T. Heather Heardman y Shigemi Kamitsuru, NADA INTERNACIONAL DIAGNÓSTICOS EN-
FERMEROS Definiciones y clasificación, Undécima edición, Barcelona, ElSEVIER, 2019. p.
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7. Sue Moorgead, Elizabeth Swanson, Marion Johnson, et al. Clasificación de Resultados de
Enfermería (NOC) Medición de Resultados en Salud, Sexta edición, Barcelona, ELSEVIER,
2019. p.82, 119,239,273,367 .
-:~ 8. Howard K. Butcher, Gloria M. Bulechek, Joanne M. Dochterman, et al. Clasificación de Inter-
venciones de Enfermería (NIC), Séptima edición, Barcelona, ElSEVIER, 2019. p.
9. David G. Rabkin DG and Hardy MA. Daring to Take Action: Charles McBumey and the Evolu-
tion of the Treatment of Appendicitis. Curr Surg, 2000; 57: 56-7.
10. Dr. Alejandro García (2007) Apendicectomía Profiláctica. Rev Cubana Cir 2007;46(4)
11. Jimmy Yazán Mauricio Franco (2012), Epidemiología quirúrgica de la apendicitis aguda en
población pediátrica del Hospital Nacional Sergio E. Bemales en el periodo 2007-2011. Uni-
versidad Nacional Mayor de San Marcos.
-
11
9 de 8
\
GUlA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES PED!ÁTRICOS CON

PIELONEFRITIS
CODIGO GIEA: 5 - 4 - 2
..
I!. Aspectos generales
La Pielonefritis es la infección bacteriana aguda o crónica de las vías urinarias superiores, que
abarcan la pelvis renal, tubular y tejidos intersticiales de uno o ambos riñones, pudiendo llegar
con vía ascendente o hematógena, siendo más frecuente en mujeres. El tratamiento se centra
en la eliminación del microrganismo causante previniendo ia recaída, identificando y corrí- •
giendo cualquier factor que contribuya a la infección 1.
Etiología: Microrganismos más frecuentes.
Los gérmenes patógenos que participan en la primera infección de las vías urinarias (pielone-
fritis aguda) generalmente pertenece al grupo Coliforme: Escherichia Coli (50-90%); menos
frecuentes: Enterobacter, Klebsiella, Pseudomonas Proteus. En las pielonefritis crónicas los
más frecuentes: Proteus, Enterococo, Pseudomona, Estafilococo, Colibacilos y entre los hon-
gos, los del género cáncida".
Epidemiología
Existe mayor probabilidad de desarrollar infección en mujeres que en hombres, también el

riesgo de padecer Pielonefritis Aguda, está relacionado con la edad, siendo' los ancianos los
más afectados por sus cambios anatómicos y hormonales, así como las mujeres jóvenes re-
lacionados con la edad sexual"
Clasificación: Existen dos tipos de Pielonefritis:
1) Pielonefritis Aguda, es una infección bacteriana activa del riñón de iniciación aquda",
2) Pielonefritis Crónica, se asocia con infecciones no bacterianas y procesos inflamatorios

que pueden ser de origen metabólico, químico o inrnunolóqico''.
Cuando la Pielonefritis perdura en el tiempo, acaba produciendo atrofia y destrucción de los

túbulos y glomérulos; es el resultado de infecciones recurrentes del tracto urinario superior,
aunque también es posible que pueda pasar sin infección y sin antecedentes de ITU6.
- 111. Población objetivo

Pacientes con Pielonefritis hospitalizados en el servicio de pediatría.
2 de 12
IV. Objetivos
Facilitar los elementos necesarios e indispensables que contribuyan a estandarizar la calidad

y el cuidado de enfermería que se proporciona al paciente en la etapa de la niñez y adoles-
cencia en el servicio de pediatría; especificando la intervención de enfermería proporcionadas
al paciente en las etapas de promoción y prevención, curación y rehabilitación.
Proporcionar cuidados humanizados y estandarizados que sirvan de guía para la aplicación

del proceso de atención de enfermería en pacientes con Pielonefritis en el servicio de pedia-
tría.
V. Persona responsable
- ¡
I
I
3 de 12 I
¡
!
•
Ministerio
I
de Salud
V I
r- I.__ G-,-U_c- -,-A_DE
INTERVENCION DE ENFERMERiA EN PACIENTES PEDIÁTRICOS CO__
N _PI_EhO~~}"I!? .. . ._. . ..__. _
DIAGNOSTICO GRADO
DE RESULTADO ESPERADO INTERVENCION DE ENFERMERIA COMPLI- DE INDICADORES
ENFERMERIA (NOC) (NIC) CACIONES DEPEN- DE
(NANDA) DENCIA SEGUIMIENTO
Dominio 12:
Manejo del dolor: Agudo (1410)
Confort Dominio: Salud percibida (V) Dominio: Salud percibida (V)
• Realizar una valoración exhaustiva del dolor Clase: Sintomatología (V)
Clase 1: Clase: Sintomatología (V)
que incluya localización, aparición, duración, Daño Renal 111
Confort físico
frecuencia e intensidad, así como los factores
Código: 2102 Código: 2102
que lo alivian y agudizan.
Código:00132 Nivel del dolor Nivel del dolor
Dolor agudo r/c • Identificar la intensidad del dolor durante los Absceso
Lesión por agen-

tes biológicos
Indicadores:
Escala de Li-
kert
1------
G S M L N
r--I---+-f---f----j
movimientos en las actividades de recupera-
ción.
Renal Escala de Li-
kert
-----f--
Dolor referido
G S
1-
M
f--_.
L N]
• Explorar los conocimientos y las creencias del (210201)

Dolor referido 1-1-- --1--1--'
Evidenciado por: (210201) paciente sobre el dolor, incluyendo las influen- Sepsis Expresiones
cias culturales. faciales de
Expresiones
dolor
faciales de
Expresión verbal --.J-~l~Q§L_I--__f- +__ -1--_1
t
dolor • Monitorizar el dolor utilizando una herramienta
(210206) Inquietud
de medición válida y fiable apropiada a la
Inquietud (210208)
edad y a la capacidad de comunicación.
~-J±f-_-f-J
(210208)
i--- -+---!--+---1f---+---l
(210223)
Irritabilidad • Observar si hay indicios no verbales de inco- Irr_it
__
<l_bilid_ad_ I
(210223) modidad, especialmente en aquellos que no Diaforesis
Diaforesis
pueden comunicarse eficazmente. (:l10226)
'--o
(210226) 1
-------------- -. --- --- --- -'---- ------- -- Escala: 1
• Preguntar al paciente sobre el nivel de dolor G_ Gravemente comprometido I
que permita su comodidad y tratarlo apropia- S_ Severamente comprometido
damente, intentando mantenerlo en un nivel M_Moderadamente comprometido
igualo inferior. LLevemente cornprometído
N Ninguno
• Asegurarse de que el paciente reciba atención,

--------~---. -----------------------_ _ analg.ésica inmediatamente antes de que el ..J. /~-;~~""_
~
_____./_ _ _
,/ r?-l _., 1,,," <')~(.~
4 de 12
(¡~~)
~~Afj !~~~1
><~:;,-' /< .'
"-~.\.-
~'" o;,
~_G(.JSt,l)f\ e>
\L" /
• I
Ministerio
de Salud:
dolor se agrave o antes de las actividades que

lo inducen.
• Administrar analgésicos las 24h del día du-
---1------------ -------
rante las primeras 24 o 48h, de acuerdo a las
indicaciones médicas.
• Administrar analgésicos por la vía menos in-

vasiva posible evitando la vía intramuscular.
• Modificar las medidas de control de dolor en

función de la respuesta del paciente al trata-
miento.
• Prevenir o controlar los efectos secundarios

de los medicamentos.
• Notificar al médico si las medidas de control

de dolor no tienen éxito.
Registre los cuidados de enfermería.
5 de 12
• I
Ministerio
de Salud
"Año de la universalización de la salud" .
GUlA DE INTERVENCION DE ENFERMERíA EN PACIENTES PEDIÁTRICOS CON PIElONEFRITIS

DIAGNOSTICO RESULTADOS ESPERA- GRADO
------------------
DE DOS INTERVENCION DE ENFERMERIA COMPLI- DE INDICADORES
ENFERMERIA (NOC) (NIC) DE
CACIONES DEPEN-
___ ('--N_A
__
N_D_A-e) i----- + . -f----- ..
- SEGUIMIENTO
DENCIA
_._--------_._--------------
Dominio 11: Dominio: Tratamiento de la fiebre (3740)
Seguridad I Pro- Salud fisiológica (11) Dominio:
tección I1I Salud fisiológica (11)
• Controlar la temperatura y otros signos vita-
Clase: Regulación Metabó- les.
Clase 6: lica (1) Clase: Regulación Metaoó-
Termorregulación lica (1) .
• Observar el color y la temperatura de la piel.
Código: 0800
Código: 0800
Termorregulación • Controlar las entradas y salidas, prestando
Código:00008 Termorregulación
atención a los cambios de las pérdidas in-
Indicadores:
Indicadores:
I
T-
Termorregulación sensibles de líquidos.

r/c Escala de li- Escala de Li- G S M Lll"'¡
kert G S M L N
• Administrar medicamentos o líquidos ende- Hipertermia kert
--------- ---- - - t-
-------+--1---1--+--+--1
venosos (antipiréticos, antibióticos y agentes Frecuencia
Proceso infec- Frecuencia
respiratoria
cioso secundario respiratoria anti escalofríos).
(080013) .
(080013)
a invasión rnicro- c--
biana Hipertérmia
• No administrar aspirinas a los niños. Hipertermia
(080019)
(080019)
Evidenciado por: --------- -- ----
Cefaléa
(080003)
• Cubrir al paciente con una manta o con ropa
ligera dependiendo de la fase de la fiebre
~-------
1 (°__
Cefaléa
8__
o0._0_3_)
--+-f
l
--~~~--~~~I
-f---- __ __
Alza térmica (es decir ofrecer una manta cálida para la
Deslliclrata-
(38.5" C ) Deshídrata- fase de escalofríos y ropa de cama ligera
i;ón (0800"14)
ción (080014) para las fases de fiebre y de defervescen- ----1----1---1- __ ---t----
f-----. -- cia). -
Irritabilidad [
Ir(~~g~~~d L........L--.l. __ .L_....L.--'1
,--_(0_80_0_0_5)_-'---'--"----1 __ -'--..1 • Fornentar el consumo de líquidos
Escala:
• Facilitar el reposo, aplicando restricciones de

G_ Gravemente comprometido I
S Severamente comprometido
actividad, si es preciso.
L -'-- ..
_--'- ._____________ _~_ ~ ..
~-----------
M. Mocleradamente comprometido
N. Ninguno
J _,,-""---_
1
6 de 12
(~~~~~~~~!
-~~
"'.
'cj,..,
(]'
\'"
,t'
*_:.·~-_·_I..._¿D
_ /
~--- ~-
• I
Ministerio
de Salud
• Aplicar un baño tibio con esponja con cui-

dado (es decir administrarlo a los pacientes
----1-----1----- ---.--
-----------·----·--------1
con fiebre muy alta pero no durante la fase
de defervescencia) y evitar con los pacientes
que tengan frío.
• Aumentar la circulación del aire.
• Controlar la presencia de complicaciones re-

lacionadas con la fiebre y de signos y sínto-
mas de la afección causante de la fiebre.
• Garantizar que se apliquen las medidas de

seguridad si el paciente desarrolla agitación
o delirio.
• Humedecer los labios y la mucosa nasal se-

cos.
------------ -----_._------------ --------------
7 de 12
• I
Ministerio
de Salud
GUlA DE INTERVENCION DE ENFERMERíA EN PACIENTES PEDIÁ,TRICOS CON PIELONEFRITIS

DIAGNOSTICO ------ --------- r-----------·-··.,--------- __ · e_._._'. "'__ '. __ '__ '_ ..~
DE GRADO I
ENFERMERIA
RESULTADO ESPERADO INTERVENCION DE E NFERMERIA COMPLI- DE INDICAD ORES I
(NOC) (NIC) DE
(NANDA) CACIONES DEPEN-
DENCIA SEGUIMI
Dominio: ~:TO_.~
Manejo de líquidos y electro litos (t080)
Dominio 2: Salud fisiológica (11) Dornint
• Observar si los niveles de e lectrolitos en suero Salud fisioló gica (11),
Nutrición
son anormales, si existe dis ponibilidad. Deshidrata- Clas e:
Clase: • Monitorizar los cambios de I estado respiratorio ción 111
Clase 5: Líquidos y elec trolitos (G)
Líquidos y electrontos (G) o cardiaco que indiquen un a sobrecarga de Ií-
Hidratación ---.-._-----
~l-"--Y---I.-'--- --
___ o
quidos o deshidratación. Escala de Li-

Código: 0602 • Monitorizar la presencia de signos y síntomas S M! L ¡\j
Shock kert
Código: 00195 Hidratación
Ind icadores:
de empeoramiento de la t,idratación o de la
deshioratación. Membranas
mucosas hú-
1
I
¡-
Riesgo de des- • Pesar a diario y valorar la e volución. Taquicaroia rnedas I
Escala de Li- • Administrar líquidos si está indicado. (060202)
equilibrio elec- G S M L N ¡-------
kert • Favorecer la ingesta oral s i resulta oportuno.
trolitico RlC Diuresis
• Reponer líquidos por vía n asogástrica si está Hipotenslón (060211 )
Membranas
-------
Pérdida activa mucosas hú- prescrito en función de las salidas, según co- Sed
medas rresponda. _-'060205)
del volumen de
(060202)
-
• Irrigar la sonda nasogástric a con suero salino Pérdida de
líquido
peso
Diuresis fisiológicos, según las norm as del centro y (060223)
(060211) como esté indicado. r----- I
Evidenciado
Aumento de
por: Sed (060205) • Proporcionar agua libre ea n la alimentación la ternpera-
por sonda, según las norm as del centro y tura corporal
Pérdida de
Náuseas y vó- peso
como esté indicado. (060227)
I
mitos (060223) • Administrar fibra según pre scripción al pa-
ciente alimentado por sond a para reducir la Escala:
Aumento de
la tempera-
pérdida de líquidos y elect rolitos causada por G. Gravemente COI nprcmetido
tura corporal la diarrea. S. Severamente co mprome!ido
(060227) • Minimizar laingesta de ali mentas con efectos I M. Moderadamente comprometido
L. Levemente comp rornetido
diuréticos o laxantes. N. Ninguno
• Mantener un ritmo adecua do de infusión i.v.
transfusión de sangre o en teral, sobre todo si
-----_.------------. -------_. . 110 está regulada por una bomba. -- ____ ..__.____.l
- ______ ._w.___
.._-----_. __ ._- . ----------------
8 de 12
,
-"- ..... __ /
./:
./
• I
Ministerio
de Salud
l/Año de la universalización de la salud"
• Asegurarse de que la solución i. v. que con-

tenga electrolitos se administra a un ritmo
constante, según corresponda.
• Controlar los valores de laboratorio relevantes
para el equilibrio de líquidos (Hematocrito,
BUN, Albúmina, Proteínas totales, osmolari-
dad cérica y gravedad específica de la orina).
• Vigilar los resultados del laboratorio' relevan-
tes en la retención de líquidos.
• Monitorizar el estado hemodinámico, incluidos
los niveles de PVC, PAM, PAP, IPSP según
disponibilidad.
• Llenar un registro preciso de entrada y salida.
• Observar si hay signos y síntomas de reten-
ción de líquidos.
• Vigilar los signos vitales según corresponda.
• Consultar con el médico si los signos y sínto-
mas de desequilibrio hidroelectrolítico persiste
o empeora.
• Informar al paciente y la familia sobre el fun-
cionamiento de las restricciones de líquidos,
las medidas de hidratación o la administración
suplementaria de electrolítos o según corres-
ponda.
9 de 12
• I
, ,
Ministerio
de Salud
__FE_R_M
__E_R_I_A
GUlA DE INTERVENCION DE ENFERMERíA EN PACIENTES PEDIÁTRICOS CON PIELONEFRITlS
'-D-I-A-G-~-~-S-T-IC-O--r---=--Resulta~~~~ieradOS
f-- __EN __ ~----_________

INTERVENCIO~Nfc~ENFERMERIA
_
~~~~¿;:-
NE_~
-::~í~
QENCIA
-----;D~~~~~ES·---l
_~~.~~~IE~ITO_~
Dominio 9: Dominio:
Afrontamientol Disminución de la ansiedad (5820) Dominio:
Salud Psicosocial (111)
Tolerancia al es- 111 Salud Psicosocial (!II)
••Utiliza un enfoque sereno que de seguridad.
trés Clase:
Autocontrol (O) Clase:
Clase 2: • Establecer claramente las expectativas del
Autocontrol (O),
comportamiento del paciente. Depresión
Respuesta de Código: 1402
afrontamiento Autocontrol de la ansiedad Código: 1402
••Explicar todos los procedimientos incluidos
las posibles sensaciones que se han de ex- ~utocontrol de la ansiedad I
Indicadores: perimentar durante el procedimiento.
Código: 00146 Escala de Li-
G S M L N
Escala de LI-
kert
G S M L IN
kert • Tratar de comprender la perspectiva del pa- ---~--- -'-.-.-~- -".- --- ----1-----
Ansiedad ttc Monitoriza la

ciente sobre una situación estresante. Monitoriza la
intensidad de
1
intensidad de
la ansiedad
la ansiedad • Permanecer con el paciente para promover
Cambios en el es- ('140201 )
(140201) la seguridad y reducir el miedo.
tado de salud del -. --!---
niño Conserva las Conserva las I

relaciones so- ••Animar a la familia a permanecer con el pa- relaciones 50-
ciales
Evidenciado por: ciales ciente si es el caso.
(140211)
(140211)
-------- --- -,-
Inquietud, incerti- ••Administrar masajes en la espalda/cuello se- Mantiene la
Mantiene la qún corresponda.
dumbre, angustia I
J
concentración concentración
:
y preocupación (141212)
(141212)
creciente • Mantener el equipo de tratamiento fuera de
visita.
II
l
Comparte Comparte
preocupacio-
nes con otros ••Escuchar con atención.
preocupacio-
nes con otros
(140222)
J
(140222) -- ....-,--- L...._,-_
__________ ---'_~. _-_-_~~~--1

..
-~_~~~~-~:~~:_._ _c_r~_a_r_u_n_a_m_b_ie_n_te
---1 __•• __q_U_e_fa_c_i_lit_a
__1a._c_on_f_ia_n_z_a....:..,_--'- /7'".:::____ ---L.-. J
.----- ..
10 de 12
~
~.~~~;)
~/ -,
/~") '---'/' '\~/
~)~
Ó
..•.•.
:L¡-.f'rW. ,
Y
)
I
Ministerio \
de Salud
m • Identificar los cambios en el nivel de ansie-
t 1~¡L-r-[-r-l·TJ-!l
Controla la
respuesta de dad.
ansiedad ~~:~lt~
(140217) ansiedad
'------ __ '--L- . __ • Ayudar al paciente a identificar las situacio- (140217)
nes que precipitan la ansiedad. ._---- -. - -
-..
Escala:
G. Gravemente comprometido Escala:
S. Severamente comprometido • Controlar los estímulos de las necesidades G. Gravemente comprometido
M. ModerCldamente comprometido del paciente. S. Severamente comprometido
L. Levemente comprometido M. Moderadamente comprometido
N. Ninguno L. Levemente comprometido,
• Instruir al paciente sobre el uso de técnicas N, ¡\linguno
de relajación.
• Administrar medicamentos que reduzcan la

ansiedad, según corresponda.
• Observa si hay signos verbales y no verba-

les de ansiedad.
Realice registros de enfermería
"_ .. -_.- ------- .. ...

- _._- .... _--~-- .._--- --------- ----------------------------
~-_._--------------------------- -------- -.-----J---------- . .. .... l
11 de 12
." ".." 'O.,
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-
I
J
12 de 12
,
, .
~.. ' ' ~.;
;' -v .
":" 'I~'~
1. GUlA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES PEDtÁ TRICOS CON

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA:
SOBA - BRONQUIOLlTIS - CRISIS ASMÁTICA - NEUMONíA
CODIGO GIEA N° 05 - 4 - 3
1/. Aspectos generales

La Insuficiencia Respiratoria Aguda en los niños es la incapacidad del sistema respiratorio'
para mantener la oxigenación, la ventilación o ambos', ocurre cuando no pasa suficiente
oxígeno de los pulmones al cuerpo del niño. Cuando esto sucede, los pulmones del niño tienen
dificultad para eliminar el dióxido de carbono de la sangre a medida que el dióxido de carbono
se acumula, el nivel de oxígeno en la sangre disminuye considerablernente.i
Síndrome de Obstrucción Bronquial Aguda (SOBA)
Es un grupo de enfermedades que ocurren generalmente en lactante y niños menores de 2

años, que se manifiestan con episodios de obstrucción bronquial y dificultad respiratoria
recurrente, caracterizado por tos, sibilancias y respiración prolongada de variable intensidad,
producida por un conjunto de causas exógenas o endóqenas."
Bronquiolitís
Es una enfermedad inflamatoria del tracto respiratorio infer'or, que da como resultado la
obstrucción de la vía aérea pequeña que se presenta con tos, fiebre, taquipnea, hiperinflación
y sibilancia precedida por una infección respiratoria o fase de coriza de tos de dos a tres días
de duración."
Signos y síntomas: Inicialmente rinorrea, fiebre de baja cuantía, progresa con tos y dificultad
respiratoria variable, acompañado de rechazo alimentario y alteraciones del sueño. Durante 7
a 14 días dependiendo de la severidad hay signos de obstrucción bronquial variable:
Taquipnea, retracción de partes blandas, aumento del diámetro antero posterior, espiración
prolongada, sibilancias y crépitos, en pacientes menores de tres meses se puede presentar
con apnea."
Crisis Asmátíca
Es un episodio aislado, agudo o subagudo de tos, sibilancia y dificultad respiratoria progresiva

y amenazadora de la vida que conduce a la insuficiencia respiratoria, si no se trata en forma
- adecuada de acuerdo a la intensidad y dificultad respiratoria, puede ser leve, moderado o

qrave."
Neumonía
I Se define dínicamente por la presencia de dificultad respiratoria, fiebre y tos, debido a una
infección del parénquima pulmonar que induye la infección de los alveolos, bronquios y
bronquiolos terminales.
2 de 18
,
Signos y síntomas: Fiebre, anorexia, vómitos, compromiso del estado general, tos y taquipnea,
y de acuerdo a su evolución puede presentar aleteo nasal, tirajes intercostales, subcostales,
supraesternales y retracción xífoidea, cianosis, saturación de oxígeno menor a 94%.
111. Población objetivo
Pacientes con insuficiencia respiratoria: SOBA - bronquiolitis - crisis asrnática - neumonía

hospitalizada en el servicio de pediatría.-
IV. Objetivos
Brindar servicios de enfermería oportunos de acuerdo a los trastornos ñsiopatolóqícos que se
asocian a esta enfermedad.
Disminuir las complicaciones del paciente pediátrico con insuficiencia respiratoria aguda.
Proporcionar cuidados humanizados y estandarizados que sirvan de guía para la aplicación

del proceso de atención de enfermería en pacientes con insuficiencia respiratoria en el servicio
de pediatría.
V. Persona responsable
-
11
3de 18
\
-------------------- -"----
-
Ministerio
•
de Salud;
,.--_:-c-:--=-=-=~V...::.I -r-_G.:::..U.:::..I::..:Ac....::D::...::E:c.cI..:...:N'-..:-T:ERVENC
ION DE EN F ERMERíA E N PACIE NTES PE DIÁ THlCOS Cº~ !f'-JgLF IC~NC It\-.!~.S?RJRA T-º-'~~'-.._._.
DIAGNOSTICO GRADO 1~\jDICADORES
DE RESULTADO ESPERADO INTERVENCION DE ENFERMERIA COMPLlCAC DE
ENFERMERIA (NOC) (NIC) IONES DEPEN DE
(NANDA) . DEI\JCIA SEGUIMIENTO
------------------------~------------------------~r---------~r_---- ~
Dominio 11:
Aspiración de las vías aéreas (3160) Dominio: Salud Fisiológica (11)
Seguridad / Dominio: Salud Fisiológica (11)
Protección Clase: Cardiopulmonar '(E:)
• Determinar la necesidad de aspiración oral y Código: 0410
Clase: Cardiopulmonar (E)
y/o traqueal. Insuficiencia
Clase 2: Estado Respiratorio:
• Ausculte los sonidos respiratorios antes y respiratoria
Lesión Física Código: 0410 Permeabilidad de las vías
después de la aspiración.
Estado Respiratorio: respiratorias.
Código:0031 • Disponga precauciones universales,
Permeabilidad de las vías guantes, gafas y máscaras. ------¡
respiratorias. • Realiza la aspiración de secreciones de la Paro III Escala de G S rv1
limpieza ineficaz Likert L~
de las vías aéreas vía aérea según guía de procedimiento por Respiratorio
vía oral/Nasofaríngea u otro dispositivo de Ritmo
R/C: In..:..d.=.:i..:..ca.:.:.d
...:..o.,-,r_e,.s",-,:
'--'-,_.,_-,--, I:¿espiratorio
Escala de
vía aérea invasiva.
___Jilj150-"'ll _
Likert G S M L N Obstrucción
• Mucosidad Profundidad
excesiva. Ritmo Monitorización de signos vitales (6680) de vía aérea de la
Respiratorio inspiración
• Retención de (04'1502
secreciones. Profundida'-d·:--i--t---I---¡.-t--i • Controle periódicamente FR, FC, TO, P/A, (~:11~~~D 1 - I
jl
• Cuerpo extraño de la
Oximetría de pulso y el ritmo respiratorio, Hipoxia resprratorios i
inspiración profundidad y simetría. auscultados I I
en vías aéreas. 1 1
• Deterioro
Neuromuscular.
(041503)
Ruidos Monitorización Respiratoria (3350) Bradicardia v~~:~5é~:~sl--11·-I--!
J
U
respiratorios perrneables
auscultados ___(9415:':11 __._ ._
• Enfermedad
__ (041504t • Monitorizar y evaluar la frecuencia, ritmo, Satllr~CI()n de
Pulmonar Vlas Aérea's--+--+--'¡--+-+--I oxiqeno
obstrudiva
crónica.
permeables
profundidad y _esfuerzo de las respiraciones,
monitorizar los patrones respiratorios,
L_(941508
Escala
__
(041532)
• Vía aérea Saturación de evaluar el pasaje del murmullo vesicular en G. Gravemente comprometido
artificial. oxígeno
(041508 )c._.L-...J_--L_'---'----J
ambos campos pulmonares y simetría
torácica.
• Reevaluar la presencia de ruidos adventicia
J I
I
S. Severamente comprometido
M. Moderc¡damente cornprorneñdo
L.
N. Levemente
Ninguno comprometido
O patológica.
------------------.---- L-._.::E::..:v:...:a:cclu:.:..:a:;.:r...:,l""o"'-s.c..,ll.c..iv'-'ec.c.IE:::::ls:....:d""e:::...=.o::.:.:xi""'Qc:::e.:..:n.:::a.:::cic:::ó.:..:n.:.,..
-"u._--,. __ ._____ _.---:_. ~~~._. _
/
/"\.\>--\-
cr·YE í;>" L .'(),"\
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4 de 18 's/':
/1') íMAq/Jf..
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\~\
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,//
,././
' .•...
)t~:;!,rnl \ (\1_".\,\
• I
Ministerio
de Salud
• Administrar el oxígeno según requerimiento

videnciado por:
Mejora de la tos (3250)
• Sibilantes
• Secreciones
• Valorar los signos vitales y la saturación de
viscosas. oxígeno.
• Roncantes
• Enseñar al paciente a realizar inspiraciones:
• Agitación Se incline ligeramente hacia delante y
• Cianosis. realice tres o cuatro soplidos.
• Disnea • Vigilar y motivar el uso del inspirómetro
• Tos ineficaz. según corresponda.
Fisioterapia respiratoria (3230)
• Administre oxigenoterapia en forma

continua.
• Nebulización con broncodilatadores, suero
fisiológicos, según indicación médica.
• Realice fisioterapia respiratoria.
• Drenaje postural percusión y vibración según
indicación médica
• Estimule la ingesta de líquidos tibios,
excepto cuando exista contraindicaciones.
I
-_ .._----._--------_ .... _--_ .•..__ ... _._- ..... _--- .._-----_ ....•..__ ..... _-----_._-_._---- ----_.~-_.._----------_._-----------,._----------_.- --... J__ __ .._.__._ _
5 de 18
• I
Ministerio
de Salud'
DIAGNOSTICO
DE
ENFERMERIA
GUlA DE INTERVENCION DE ENFERMERíA EN PACIENTES PEDIÁTRICOS CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Resultados esperados
(NOC)
INTERVENCION DE ENFERMERIA
(NIC)
--,-
COMPLlCAC
IONES
GRADO
DE
DEPEN
INDICAD;-RES
DE
'-l
¡_---'-(N_ANDA) __ .1- ..__ .._.____ _ .______ _ DEf\ICIA __ ~EG~IMIENTO I
Dominio 4: Dominio: Monitorización Respiratoria (3350)
Actividad I Salud fisiológica (11) Dominio:
Reposo Hipoxemia Salud fisiológica (11)
• Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y
Clase: Cardiopulmonar (E) esfuerzo de respiración.
Clase 4: Clase: Cardiopulmonar (E)
• Monitorizar los signos vitarles y los niveles Paro
Respuestas Código: 0405 de saturación de oxígeno. Cardiorrespira Código: 0405
Cardiovascularesl Estado respiratorio:
Pulmonares • Observa si aumenta la intranquilidad, orio Estado respiratorio:
Intercambio gaseoso ansiedad o falta de aire.
Intercambio gaseoso
• Registre los movimientos torácícos,
Código: 0003 2 Código: 0403 asimetría, músculos accesorios y Insuficiencia
espiratoria CÓdigo: 0403
Estado Respiratorio: retracciones de músculos intercostales y
supraclaviculares. ¡aguda HI Estado Respiratorio:
Patrón Ventilación
• Monitoriza los patrones de respiración Ventilación
respiratorio
ineficaz RlC : Indicadores: (taquipnea, bradipnea, respiración de
Cheyne-Stokes, apnea apneústica biot). Disnea Indicadores:
Escala de
• Expansión Likert G S M L ~ Escala de
Manejo de la vía aérea (3140) G S M L N
Likert
pulmonar Profundidad
Deterioro del Profundidad
reducida ins~~~~i6n • Colocar al paciente para maximizar el ntercambio del8
• Fatiga de los ~\ potencial de ventilación. gaseoso ínspiración
' (0415º_~_1-- __ 1---+_1--+- .._
musculos
"6 de la Cianosis I • Realizar fisioterapia torácica si está i941.503L_
resprraci 11 (041513) indicado. _ Cianosis
J
(041513)
•• Hiperventilación • Fomentar una respiración lenta y profunda, Trastorno ---+----1- --
Deformidad de Disnea en
Disnea en
reposo girándose y tosiendo. sensorial
reposo
la pared • Enseñar a toser de manera
f--J.:(IO:..:4.::.:02::..:0:.:3:'.L..-)-l--+--+---1f--+---l1 efectiva. i040203)
torácica Somnolencia I • Aspirar secreciones oral/nasofaríngeas si Somnolencia
• Deterioro (04020"1) I lo necesita. Hipel-ventilació (04020i")
musculo Deterioi:01-1---- +--- -- • Administrar oxigenoterapia (calefactora y
Deterioro
_eSqUel~~ _~-=c~'1~~~=-L,,,=,,,===-=
humidificado) y controlar su_e_f_ica
__e__
ia__
. ---'- _
6 de 18
•
,'.>.
...
I
~
Ministerio
de Salud
• Deterioro -----------,---------------------¡-------.--r-----~
Neurológico Oxigenoterapia (3320)
• Deterioro Escala:
neuromuscular G. Gravemente comprometido
• Coloque en posición adecuada al paciente S. Severamente comprometido
• Lesión de la (Fowler y semiFowler). M. Moderadamente comprometido
médula espinal
• Eliminar las secreciones bucal es, nasales y L. Levemente comprometido
• Síndrome de traqueales según corresponda. N. f\lingullo
hipoventilación • Mantener la permeabilidad de las vías
aéreas.
Evidenciado por:
• Preparar el equipo de oxígeno y
administrar de un sistema calefactado y
• Alteración de humidificado.
frecuencia
• Administre oxígeno complementario según
ritmo.
prescripción médica.
• Respiratoria • Controlar la eficacia de la oxigenoterapia
anormal.
(pulsioximetría, gasometrarterial).
• Disnea. • Observe signos de hipoventilación inducida
por oxígeno.
• Observe signos de toxicidad por oxígeno y
atelectasia por observación.
• Observar si se producen lesiones de la piel
por la fricción del dispositivo de oxígeno.
Registre los cuidacos de enfermería .
----_._-------- --------_._---------- ----------

._-_.-'------_._- -.---- ----------.-_._-------------------
7 de 18
• I
Ministerio
de Salud',

r--D-IA-G-N-O-S-T-IC--=-O~ r-GRADO -------------------- --'-"1
DE RESULTADO ESPERADO INTERVENCION DE ENFERMERIA COMPLICA I DE INDICADORES
ENFERMERIA (NOC) (NIC) CIONES DEPEN DE
SEGUIMIENTO
1
(NANDA) (3140) ..l1.DENCI~ , _
Dominio: Manejo de las vías aéreas Dominio:
Dominio 3: Salud fisiológica (11) • Colocar al paciente en posición adecuada Salud fisiológica (11) ,
Eliminación e para maximizar la ventilación (posición, 111
intercambio Clase: semifowler, si no hay contraindicación).
Clase:
Cardiopulmonar (E) • Valore patrón respiratorio y riesgo de Trastorno
Clase 4: Cardiopulmonar (E)
aspiración. sensorial
Función Código: 0402
respiratoria • Realizar la aspiración de secreciones si lo Código: 0402
Estado Respiratorio: necesita.
Estado Respiratorio:
Intercambio gaseoso. • Administre oxígeno humidificado (CBN, MV,
Código: 00030 Intercambio qaseoso.
MR) según indicación médica. Hipoxemia
Código: 0408
Deterioro del Código: 0408 • Vigile el estado respiratorio de oxigenación.
Perfusión tisular pulmonar.
intercambio de Perfusión tisular pul manar. • Identificar al paciente que requiera soporte.
gases RlC: ventilatorio no invasivo o invasivo.
• Tener operativo el ventilador mecánico y la Paro Indicadores:
Indicadores:
bolsa de reanimación. respiratorio ES~~~rtdrte I'-"-G----'-S-'-M----'-l-r--f\j --, I
• Disminución de
la capacidad ES~~~rt G S Ml N • Participar en coordinación con el médico y el
J
pulmonar. procedimiento de intubación endotraqueal Satur?clon
le Desequilibrio en
Saturación
oxígeno de I según vía de procedimiento. de oxiqeno
(040211) I
Realizar el cuidado del paciente en ventilación Paro
la ventilación (040211) •
I---=E'q-u-il-ib-'-rio'--+--I--+--I-+--4 mecánica VMI y VMNI según guía de cardiarrespi
perfusión.
le Cambios de la
entre procedimiento. ratorio E~~~i~OII
ventilación y ,
I. I
membrana ventilación y
perfusión
• Mantenga normas universales de perfusión I
bioseguridad.
04º=l!1L1---_1-. __ --1--
alveolo capilar. _~213) __ -'+--+--+--4
Evidenciado por:
Disnea de
esfuerzo Monitorización respiratoria (3350) Atelectasia ~:;~~arz~e
(040203)
I~
_
_1 1
_ __
10402@ __ 1---_ . • Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y Deterioro 1
Deterioro ~ esfuerzo de las respiraciones. coqrutivo

Gasometría cognitivo 1
Arterial alterada. (040216)

-s~;'-;o~~~¡a-
,-__(~~.?Q2L
-J-,- .L.
• Monitorizar los signos vitales y los niveles de
saturación de oxigeno (T", FC, FR, P/A Y
saturación de oxígeno) .
(~~~~~¡--- -
_----_.-
. _.._-
8 de 18
.~_. _o. "

• I
Ministerio
de Salud
• Monitorizar los patrones de respiración

(Taquipnea, bradipnea, respiración de
'-'---'--1- Escala-----------·----·· ·l
..·--·-·..
Chayne-stoker, apneústica, biot). G. Gravemente comprometido I

• Evaluar el movimiento y simetría torácica y el I s. Severamente comprometido
M. Moderadamente comprornetido
uso de músculos accesorios. L. Levemente comprometido
• Evaluar el pasaje del murmullo vesicular en N. Ninguno
ambos campos pulmonares e identificar la
presencia de ruidos adventicios.
• Identificar los signos de deterioro respiratorio
(desbalance torácico abdominal, cianosis
central o periférica, aleteo nasal, quejido
audible).
• Evaluar el análisis de gases arteriales.
• Evaluar la necesidad de vía aérea artificial.
Manejo de ventilación mecánica no lnvaslva

(3302)
• Coordinar con el médico el tipo de ventilador
mecánico y la interface que se colocará al
paciente.
• Comunicar al paciente y la familia la
justificación y las sensaciones,
• Verificar la funcionalidad del ventilador
mecánico.
• Colocar al paciente en una posición
semifowler.
• Aplicar protección facial para evitar daños por
presión en la piel si es necesario.
• Aplicar el dispositivo no invasivo asegurando I
un ajuste adecuado y evitar grandes fugas de I
aire. I
_________. . ._.~.. . ....

_. . :_~~~~D~~ao~on~~~~ciÓ:_~~ aPli~ción de~
,
..J
-:
._.l=~-.--.....---._.__. ._....
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3 0\ ~\
9 de 18 ~.
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lt/IQ-rn
,§)
07f I
.~~ ,~\~
e Gt:-s\lon( .c-
• I
- ..
••••••••••••••
~~i;~-
•
Ministerio
de Salud
r-------,---- -.- ---. . . . ._

.. ~ .
• Observar continuamente al paciente en la
primera hora después de la aplicación para
evaluar la tolerancia.
• Asegurar que las alarmas del respirador están
conectados.
• Verificar y evaluar la respuesta y sincronía
paciente ventilador.
• Evaluar la respuesta psicológica y fisiológica
del paciente.
• Evaluar el análisis de gases arteriales.
• Realizar el cuidado de enfermería del paciente
con ventilación mecánica no invasiva según
guía de procedimiento.
Administración de medicación (2013)

\
• Cumplir las 5 reglas de la administración
correcta de medicación.
• Verificar la receta de medicación antes de
j administrar el fármaco.
• Evitar las interrupciones al preparar, verificar o
administrar los medicamentos.
• Administrar el medicamento prescrito con la
técnica y vías adecuadas.
• Observar los efectos terapéuticos de la
medicación en el paciente.
• Escribir la administración del medicamento y
el efecto en tosreoístros de enfermería.
• Notificar al paciente el tipo de medicación, la
razón para su administración, las acciones
esperadas y los efectos adversos antes de
adrnlnlstrarla según sea apropiada.
'------------- --.--- . l.B.~~gistr~J.C?sc~!stados de enfermería.
10 de 18
• I
,
,
Ministerio
de Salud

DIAGNOSTICO r------ --------.-------~
DE Resultados esperados INTERVENCION DE ENFERMERIA GRADO INDICADORES
(NOC) COMPLlC DE DE
ENFERMERIA (NIC)
ACIONES DEPEN SEGUIMIENTO
r---'---------4- ~-----~---------~~--~--~~~-~----------
Precauciones para evitar la aspiración (3200
DENCIA --_ .. _-_ _------._-----
..
Dominio 11: Dominio:
Seguridad/ Salud Fisiológica (11) Dominio:
• Valore el riesgo de aspiración.
Protección 111 Salud Fisiológica (11)
" Colocar al paciente en posición Semifowler.
Clase:
Clase 2: " Mantener una via aérea permeable. Insuficiencia Clase:
Cardiopulmonar (E)
Lesión física " Mantener el equipo de aspiración disponible. respiratoria Cardiopulmonar (E)
lO Mantener cabecera de la cama elevada 30 a complicada
Código: 0402
Código: 00039 45° durante o después de la alimentación. Código: 0402
Estado respiratorio:
lO Vigilar el nivel de conciencia, reflejo Estado respiratorio:
intercambio gaseoso
Riesgo de fusígeno, reflejo nauseoso y capacidad intercambio gaseoso
aspiración RlC: deglutoria. Hipoxia
Código: 0410 "Administrar medicamentos (aerosoles, Código: 0410
loEntubación Estado respiratorio: sedantes y otros) según indicación médica.
Estado respiratorio:
endotraqueal. Permeabilidad de la vía aérea • Realice la higiene oral con clorhexidina al Distrés Permeabilidad de la vía aérea
~ Traqueostomía. Oa12% c/6 horas en pacientes con VMI
respiratorio
loAumento de la
presión
Indicadores: (TET) y previa indicación médica.
Registre los cuidados de enfermería. --1-- -
Indicadores:
IN1
.II
Escala de G S M L N Escala de ~ S M L
intragástrica. Likert Likert G j
le Disminución de la
t
~uración de Manejo de la vía aérea (3140) Neumonía Satu·r~ci6ilde-'I·-
motilidad oxlgeno o Coloque al paciente en posición semifowler aspirativa oxiqeno
gastrointestinal. (140211) para facilitar la aspiración. 140211,'-1--+_-+_+---I
loDisminución del Deterioro »Ausculte ruidos respiratorios y presencia de Deterioro I
nivel de cognitivo sonidos adventicios. cognitivo
(040216) 040216)
conciencia. Profundidad " Realice la aspiración de secreciones de tubo Profundidad I
• Traumatismo de de la orotraqueal, Traqueostomía si es necesario. de la
cuello y facial. inspiración "Vigile el estado respiratorio y oxigenación inspiración I
~1011l I-,__ I____II-~- según corresponda. 0~10~L.. j
~ Traumatismo
Tos (041019)
oral. " Realice la fisioterapia respiratoria y drenaje Tos (041019
-) I I I ! I
~ulaci6-n -1--+--+--1---+--1 postural si lo amerita. ---·-------'--'-~'r- I
de es.putos
(04'1020)
-·--'------'-~..J..;;...;:..:==<...--L.---'----'---J...-'--...w.-·---------'-'-1-1-d-e-1-8·-·-----·_.-
.
rr::R,= L...
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JJ
.. ic: <, o \ \
t~!)
0'(1 Gt'$!¡OI' -jC\'0
l :,(~
,
• I
Ministerio
de Salud
Presencia de Escala:
G. Gravemente comprometido • Emplear precauciones universales de Escala:
sonda
S. Severamente comprometido bioseguridad. G. Gravemente comprometido
oro/nasogástrica. M. Moderadamente comprometido S. Severamente comprometido
Alimentación L. Levemente comprometido Monitorización respiratoria (3350) M. Moderadamente comprometido
artificial N. Ninguno L Levemente comprometido
• Monitorice parámetros hemodinámicos FR, N. Ninguno
oro/nasogástrica. FC y Sat 02.
• Vigilar frecuencia, ritmo y esfuerzo de
videnciado por:
respiraciones.
• Monitorizar los patrones de respiración:
• Eliminación de
Bradipnea, taquipnea, hiperventilación,
secreciones
respiración de Kussmaul, respiración de
más fluidas y
Cheyne-Stokes, apnéustica biot, y patrones
disminuirá su
atáxicos.
taquipnea.
• Monitorizar los niveles de saturación de
• Distres
oxígeno continuamente en pacientes
respiratorio.
sedados según las guías de procedimientos.
• Aplicar sensores de oxígenos continuos no
invasivos.
• Observar la ubicación de la traqueo.
• Observar si hay fatiga muscular
diafragmática (movimiento paradójico).
• Auscultar los sonidos respiratorios
observando las áreas de disminución
ausencia de ventilación y presencia de
sonidos adventicios.
• Auscultar los sonidos pulrnonares después
de los tratamientos para apreciar los
resultados.
• Vigilar las secreciones respiratorias del
I paciente.
.-----'-------------- .- J Realice registros de enfermería
12 de 18
• I
Ministerio
de Salud
--- __ -ºJ!!~.
DE INTERVENCION DE ENFERMERíA EN PACIENT~S PEDIÁ TRICOS CON 1~_ª-~.flCIÉ~C1A_R.~§~!~~IºB!!:L_'
__'__' ' '_I
DIAGNDOESTICO RESULTADO ESPERADO INTERVENCION DE ENFERMERIA COMPLICAC GRDAEDO n\jDICADORES I
ENFERMERIA (NOC) (NIC) IONES DEPEN DE ,

(NAND~ _ DENCIA SEGUIMIENTO -/
Regulación hemodinámica (4150)
Dominio 4: Dominio: Salud Fisiológica (11)
Actividad I Dominio: Salud Fisiolóqisa (11)
• Realizar el monitoreo continuo del estado Clase: Cardiopulmonar (E)
Reposo Clase: Cardiopulmonar (E)
hemodinámico y respiratorio. Código: 0400
• Realizar la valoración de la perfusión Paro Efectividad de la bomba
Clase 4: Código: 0400 periférica (P, color, llenado capilar, de la Cardiorrespir
Respuesta Efectividad de la bomba cardiaca
perfusión central). atoria
cardiovasculares / Código: 0401
cardiaca • Administrar líquidos y electrolitos necesarios.
Pulmonares Estado circulatorio
• Administrar tratamientos inotrópicos y
Código:0029
Disminución del
gasto cardíaco
Código: 0401
Estado circulatorio
vasotrópicos previa indicación médica.
• Evaluar los efectos de los medicamentos.
• Mantener el equilibrio de líquidos,
111
r----------~,.--·r:I~~
Indicadores:
1-..
Escala de
Lll<ert
G
I--~'r
S M L N
administrando líquido endovenoso o Pulso

RlC: Indicadores: periférico I
-,·-,-----,---,---T--, diuréticos según el caso.
Escala de _-1Q.t-1906L_ .
G s M L N • Monitorizar los niveles de electrolitos.
• Alteración de la Likert
~-=P~ul-so--'-+--~+-~-+-4 • Vigilar la entrada y salida de diuresis y el
Disnea en I
postcarga. reposo ,
• Alteración de la periférico peso del paciente según corresponda. (040023) I
r .,
contractividad ~-º§-t---I--I-.-t---+----I • Evaluar los efectos de la ñuiooterapía I
• Alteración del Disnea en • Realizar un sondaje vesical si corresponde.

volumen de
reposo
• Minimizar los factores ambientales (~~g~~)
I-------f---I
. .
-- _ ----..J_
i
I
eyección.
(040023)
-f--I-+--+---+--I estresantes. CianOSIS I
(140032)
Palidez • Colaborar con el médico según corresponda.
(040031)
videnciado por: • Instruir al paciente y la familia sobre la
cianosis monltorizacióri hemodinámicos, fármacos,
• Alteración del 40 32 terapias, finalidad de los aparatos.
ritmo cardiaco. (1 I-l--t
O)
U
RUbor
_~-~=~~===-_~_=~_-
J
.
__
Explicar la finalidad de los cuidados y el
rnodo al que se medirán los progresos.
-.-_.-__ Registre los cuidados de enfer:erí~_._____
J __
13 de 18
•• •
Ministerio
de Salud
. . "Año de la universalización de la salud"

r-------=-=--'r''-=--=_.:. o __ • ._ •• ._. __ ._ ••••• _
DIAGNOSTICO GRADO
DE RESULTADO ESPERADO INTERVENCION DE ENFERMERIA COMPLICA DE INDICADORES
.~(NANDA~_I -+ +- ~D_E_N_C_IA_ SEGUIMIENTO
Vigilancia de la piel (3590)
Dominio 11: Dominio: Salud Fisiológica (11)
• Observar si hay enrojecimiento, color Dominio: Salud Fisiológica (ti)
Seguridad I
extremo, edema en la piel y las mucosas.
Protección Clase: Integridad tisular (L)
• Observa el color, calor, tumefacción, pulsos, Clase: Integridad tisular (L)
textura, edema y ulceraciones cutáneas. Lesión
Clase 2: Código: 1101
Lesión física • Vigilar el calor y la temperatura de la piel. tisular Código: 1101
Integridad tisular: • Usar colchones antí escaras. Integridad tisular:
1
Piel y membranas mucosas • Utilizar cambios de posición frecuentemente
Código:00047 Piel y membranas mucosas
cada 2 horas.
Indicadores:
Indicadores: Lesión 111
I
t
Riesgo de • Observar si hay signos de presión y fricción.
deterioro de la Escala de G S • Documentar los cambios en la piel y las cutánea Escala ele G S M L
M L N Likert
integridad Likert mucosas. ----- ..
-- -_·-----1--
--.--.-- -- ..----+--1---+ __
cutánea RlC: Elasticidad • Colocar protectores de piel en zonas de Elasticidad I
presión.
le Procedimientos
invasivos.
(110103)
...- ...-.-_._
Hidrataci6n
..... --.-- ----.- _._- 1--.-
• Cambiar fijadores de TET cuando están
(110'103)
-~~::aclón -1-- --r-I¡
le Secreciones. (110104) humedecidos y fijación dispositivos de VMNI. (110104) ¡
----- -f--
le Presión cutánea Cuidados de la piel (3584) Perfus6n
por los Perfus6n tisular
tisular Tratamiento tópico _UQ.1J....:....:11L-+-_f-. __ ~_1-_ ._
dispositivos. l.....DQ.1.11lL ¡..... • Realizar la limpieza con jabón antibacteriano
Integridad de
le Fijación de Integridad de si resulta oportuno. I,~piel
dispositivos. la piel • Espolvorear la piel con polvos meoicinaíes (11.9..!..:!lJ --f..- __ .
I...H d d (110113)
,. ume a . Lesiones ..-1-- por indicación médica. Lesiones I I I
Evidenciado por:
le Piel seca y áspera.
cutáneas
(11015) _ '---.
• Retirar esparadrapos y los restos.
Aplicar lubricantes para humedecer los
__l~i(~~~~L_ LJ -1
Escala:
le Fragilidad capilar. labios y la mucosa bucal si es necesario. G. Gravemente comprometido
le Equimosis. • Aplicar antibióticos tópicos a la zona S. Severamente comprometido
le Edema. afectada según indicación médica. L. Levemente comprometido
---..- ....----- ....-.-- ·--_ ... . ._..._L.Rygistre Io.scuidados de enfermería. N. Ninguno
--- ..__ ._--._--- --_
..
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/'C,i'-'{E rANO <, -,
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~~~ ~IJTODE
I
Ministerio
de Salud
GUlA DE INTERVENCION DE ENFERMERíA EN PACIENTES PEDIÁTRICOS CON INSUFI~~.tJC~RESf~-'RA~OR'A . .__

DIAGNOSTICO GRADO
DE RESULTADO ESPERADO INTERVENCION DE ENFERMERIA COMPLICA DE INDICADORES
1-------''-N_A:c...:.ND~ .____ __ DENCIA SEGUIMIENTO
-----------
-Dominio: Conocimiento y
Dominio 11: Dominio: Conocimiento y Control de infecciones (6540) conducta de salud (IV)
Seguridad / conducta de salud (IV)
Protección
• Controlar y vigilar signos vitales. Clase: Control del riesgo (T)
Clase: Control del riesgo (T)
Clase 1: • Mantener al paciente en posición semifowler. Infección del
Infección • Mantener técnica de Aislamiento apropiado. torrente Código: 1924
Código: 1924
• Aplicar técnicas asépticas en sanguíneo Control del riego:
Control del riego: procedimientos.
Código:00004 Proceso infeccioso
Proceso infeccioso • Realiza higiene de manos siguiendo los 5
Riesgo de
infección R/C:
• Alteración de la
Indicadores:
----,---,-..--,.---,.-r-----,
Escala de
Likert G 8 M L N
•
•
momentos.
Cambiar los accesos venosos y equipos
según guía de procedimientos establecidos.
Instruir al paciente acerca de las técnicas
Sepsis
111
Indicadores:
Es~~~rtde
~~~~~~----
18 ---
M L
-->--
N
integridad
--RTesgo--de-- correctas del lavado de manos, ordenar a las Neumonía @494L_ __ '--
infección visitas que se laven las manos al entrar y intrahospital
cutánea. (192494) Entorno
salir de la habitación del paciente. aria limpio
Entorno (192411)
videnciado por: • Realizar higiene de cavidad bucal con --- --if--.-f---!--+--I
limpio
(192411) Clorhexidina al 12% cada 6 horas en Higiene de
1---- . pacientes con VMI con TET. Shock manos
• Procedimientos Higiene de U~~il~ _
• Aplicar medidas de bioseguridad en los séptico
~~~¡~~:
invasivos. manos
_U§]415)_1-+-4~ __ 1~ diferentes procedimientos.
Precauciones
universales I T-TI ,--
~2414L-+-+_+---4_------!~
Control de la
l_1
infección
_J19.241~L_~_.
J
~_L-
infección
Escala
L_1'1924lli_-L-L-----'----'_'--, G. Gravemente comprometido
8. Severamente comprometido
.--------.L----. . J'--- _ M. Moderadamente comprometido

_~~ng~~? . _
15 de 18
• I
Ministerio
de Salud

,---c::-:-:-=-:-:-=-=:-=-=:c-' -
DIAGNOSTICO
DE RESULTADO ESPERADO INTERVENCION DE ENFERMERIA COMPLICA
GRA-DO
DE . ------··-··-----··---··----·---·----l
INDICADORES
(NANDA) DENCIA SEGUIMIENTO
- -.-----------+--=:----::---c----:---:--:-:---,-, --j-- -"
Tratamiento de la fiebre (3740)
Dominio 11: Dominio: Salud fisiológica (11 • Observar el calor y la temperatura de la piel. Dominio: Salud fisiológica ~II)
Seguridad I • Controlar la temperatura y otros signos
Protección Clase: Regulación Metabólíca vitales. Clase: Regulación Metabólica
(1) Arritmia (1)
• Administrar antipiréticos orales o IV según
Clase 6: corresponda.
Termorregulación Código: 0800 • Vigilar el estado de hidratación. falla Código: 0800
Termorregulación • Reevaluar temperatura en 2 horas. cardiaca Termorregulación
Código:00008 • Humedecer los labios y la mucosa oral Indicadores:
Termorregulaclón --1
Indicadores:
r----
secos. Deshidratación 111 - Escala ¡-je-'¡;-G-'-S-'-M--'--L'-N'
ukert
ineficaz RlC:
• Condición que
lIkert
Escala de
~-::F;-re-cu-e-nc-c-ia--
respiratoria
G S M L N
1----t--+-+---j
Regulación de la temperatura (3900)
• Comprobar la temperatura al menos cada 2
horas según corresponda.
Acidosis
rnetabóli ca _1.':
Frecueñéia---¡-----
. tori
respira orla
108001")
v
l -t--+-+--t--1
-
afecta la (080013) Frecuencia 1

• Administrar medicamentos antipiréticos si Temblores Cardiaca
regulación de la Frecuencia
temperatura Cardíaca
está indicado. (080017) i1
• Utilizar un colchón de calentamiento, mantas I------+--+--+-+-i--l
• Sepsis (080017)
---1--1--1-+--+----1 calientes y un ambiente cálido para elevar la Temperatura I
DI I
• Aumento de la (080001) 1
Temperatura temperatura corporal según corresponda. r--' --¡,-t--l--¡---j
el1errnla I I
demanda de
_._(0_80_0_01_)
-t--t-t--+--+-.--¡ • Utilizar un colchón de enfriamiento, mantas P
oxígeno
Hipertermia de agua circulante, baños tibios, compresas (0800019) .J I
(0800019) de hielo o aplicación de compresas de gel, ~)otem~~--III--I-- I
videnciado por I--.---- -f--r.--,.---f--
.. así como un cateterismo intravascular de (~~~~~~ ,_ I
• Piel enrojecida Hipotermia enfriamiento para disminuir la temperatura ~ I
• Calor al tacto. (080020)
corporal, según corresponda. I E:scala:
'
1
• Taquicardia.
• Taquipnea.
• Administrar la medicación adecuada para
evitar o controlar los escalofríos según I s. Severarnente comprometido
M Moderadamente cornprornetioo 1
_~~onvu~~~on:: ._._. . ..
c •• __ " ~;~s_i~_eC~~_~;;~~s _~_l
de enfer~_er_í_a._.. ..~"__~. ~~_~~:~~~~~:_c_~pr~~~~:d: J
16 de 18
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•
Ministerio
I
de Salud
. ,
--~- DE INTERVENCION DE ENFERMERíA EN PACIENTES PEDIÁTRICOS GON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

GUlA
DIAGNOSTICO ------- ---- .,.,-----
GRADO -----_._---_.~_._----._----
DE RESULTADO ESPERADO INTERVENCION DE ENFERMERIA COMPLICA DE
(NOC) INDICADORES
ENFERMERIA (NIC) CIONES DEPEN
DE
--- (NANDA) - - ---_._- DENCIA
SEGUIMIENTO
Dominio 9: Dominio: Disminución de la ansiedad (5820) Dominio:
Afrontamiento I Salud Psicosocial (111)
Tolerancia al Salud Psicosocial (111)
• Observar si no hay signos verbales y no
estrés Clase:
verbales de la ansiedad. Clase:
Bienestar Psicosocial (M)
Clase 2: • Permanecer con el paciente para promover Insomnio Bienestar Psicosocial (M)
la seguridad y reducir el miedo.
Respuestas de Código: 1211
afrontamiento • Favorecer el acompañamiento paciente 111 Código: 1211
Nivel de ansiedad familiar.
Nivel de ansiedad
Código:00146 • Explicar todos los procedimientos, Estrés
Indicadores: incluidas las posibles sensaciones que se . Postraumático
Indicadores: , _
-f
Ansiedad R/C Escala de han de experimentar durante el
Likert G S M L
1--- procedimiento. Escala de G S M Ll N
Likert
Impaciencia
~ • Crear un ambiente que facilite la confianza.
• Crisis situacion al
• Cambio en el
(121102) • Escuchar con atención. ~~~I~~_L-_ -- ~
estado de la Manos
salud y ambie nte húmedas Terapia de relajación (6090) Manos
(121103) • Inducir conductas que estén condicionadas húmedas
hospitalario. t--
para producir relajación, como respiración _(1211~~
Inquietud
I j
f--_,,);_~;_~~~-~-
Evidenciado po r: (121105) profunda, bostezos, respiración abdominal Inquietud
e imágenes de paz.
Irritabilidad
• Falta de aire. • Dejarle al paciente un tiempo sin
(121108)
- Temor a la
1----- molestarle, ya que puede quedarse
Sudoración dormido. -
muerte. SUdoraci~
(121123)
-Disnea al --'-- • Evaluar y registrar la respuesta a la terapia (121123) I
esfuerzo. de relajación. '-----
Escala:
--------- l-----.
-----------L------------------_L.
L~'_<..-'--tj
/¿I''iCir\tyO~
s. Severamente comprometido
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"Año de!a universalización de la salud"
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10. Howard K. Butcher, Gloria M. Bulechek, Joanne M. Dochterman, et al. Clasificación de
Intervenciones de Enfermería (NIC), Séptima edición, Barcelona, ELSEVIER, 2019. p. 61,
90,113,119,128,163,191,290,291,292,338,347,367, 392, 393,394,427.
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York - USA Editorial ELSEVIER, 2017.
-
I
18 de 18
.•.• -..
~'.,-&j'
GUíA DE INTERVENCiÓN DE ENFERMERIA
f.-NOMBRE: GUíA DE INTERVENCiÓN DE ENFERMERíA EN PACIENTE PEDIÁ TRICO CON

ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA.
CODIGO: GIE -03
!l.-ASPECTOS GENERALES
ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA: La Enfermedad DiarreicaAquda (EDA) se caracteriza por

la disminución de la consistencia (líquidas o acuosas) y el aumento de las frecuencias habitual
de las deposiciones, generalmente más de tres en un periodo de veinticuatro horas de duración,
que puede ir acompañado de vómitos y/o fiebre (1). La duración del episodio debe ser menor de
catorce días. Los lactantes menores de 6 meses alimentados con lactancia materna exclusiva
pueden tener deposiciones sueltas habitualmente (2); sin embargo, si estas se hacen más.
frecuentes que lo habitual considerar el diagnostico medico de EDA (Enfermedad Diarreica
Aguda) ..
Deshidratación:
Es el desequilibrio hidroelectrolítico producto de la pérdida de agua y electrolitos (sodio, cloruro,
potasio y bicarbonato) que ocurre durante la enfermedad diarreica aguda cuando estas pérdidas
no se reemplazan adecuadamente (3).
Cuando se evalúa a un paciente pediátrico se considera tres posibilidades
1.- Paciente hidratado, sin signos de deshidratación.
2.- Paciente deshidratado, con dos o más signos de deshidratación.
3.- Paciente en deshidratación grave - shock hipovolémico.
lit-POBLACIÓN OBJETIVO
Paciente pediátrico mayor de treinta días y menor de trece años veintinueve días que se
encuentra con enfermedad diarreica hospitalizado en el servicio de pediatría.
IV.-OBJETIVO:
• Estandarizar y unificar los cuidados de enfermería al niño con enfermedad diarreica que
acude al servicio de pediatría.
• Garantizar el cuidado de enfermería oportuno, eficaz y eficiente al niño con enfermedad
diarreica.
• Prevenir y/o minimizar las complicaciones y secuelas del paciente pediátrico con
enfermedad diarreica.
• Registrar las intervenciones de enfermería de forma oportuna.
- V.-PERSONA RESPONSABLE
I Enfermera Especialista en Pediatría.
VI.-GuíA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES PEDIÁTRICOS CON

ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA
\
• I
PERÚ Ministerio
--------------~-------------------------r_------------------- ___ o ---- •• - ••• ----.-.-r- ..------------...--.--.----...-.--- ..--"..--...-...-----.....,..

DIAGNOSTICO GRADO I INDICADORES
RESULTADO ESPERADO
DE INTERVENCION DE ENFERMERIA (NIC) COMPLlCACIO DE DE
(NOC)
ENFERMERIA NES DEPENDE SEGUIMIENTO
NCIA
DOMINIO:2 DOMINIO 11: • 4130 Monitorización de líquidos Deshidratación 111
NUTRICiÓN L1QUiDOS y Determinar la cantidad y tipo de ingesta
ELECTROLlCTOS de líquidos y hábitos de evacuación. Shock
Clase 5 Identificar posibles factores de riesgo de hipovolémico
HIDRATACIÓN Clase: G desequilibrio de líquidos. Ejm
Cód.00028 Mantener equilibrio (Quemaduras, desnutrición, hipertermia,
Hídrico diaforesis, exposición al calor, infección,
Riesgo de Código: vómitos y diarreas).
déficit de 0601 Determinar si el paciente presenta sed o
volumen de síntomas de alteración de líquidos.
líquidos R/C Explorar el relleno capilar.
Ingesta INDICADORES 234 5 Llevar un registro de entradas y salidas
insuficiente de 060107 Entradas (Ingesta oral, infusión, antibióticos,
líquidos. Pérdidas y salidas diarias
e uilibradas sondas nasogástricas, drenaje, vómitos, 1= Gravemente comprometido
excesivas a través 060116 etc.). 2= Sustancialmente comprometido
Hidratación 3= Moderadamente
de vías normales. Asegurarse de medir entradas y salidas.
cutánea
060120 Densidad Registrar episodios de incontinencias. 4= Levemente comprometido
Específica Observar turgencia de la piel, mucosas 5= No comprometido
Urinaria
-060109Peso Tomar nota si hay presencia o ausencia
~.2!:al estable de vértigo al levantarse.
Adm inistrar líquidos según corresponda.
Consultar con el medico en caso de
diuresis menor dé 0.5 mil kg I h.
Administrar agentes farmacológicos para
aumentar la diuresis según prescripción.
------------------------
I
O,.
PERÚ Ministerio \
,. de Salud "Año de la Universalización de la Salud"
----_._---,--------------,-----------------------,------------- ---------- ---_ _-.-_ ... _------_._---_._._------._-_. __._---_.---

..

DE INTERVENCION DE ENFERMERIA (NIC) COMPLlCACIO DE DE
ENFERMERIA (NOC) NES DEPENDE SEGUIMIENTO
NCIA
~.~;-;;-:~:------t-;;~;;-;;_;;~~;__-------j_---------___:_----------+__;:.-__;'-_;_7___;_-___,:-;------ -------. ----.-------'--------
DOMINIO:2 DOMINIO 11: • 2020 Monitorización de electrolitos Deshidratación III
NUTRICiÓN L1QUíDOS y - Vigilar el nivel sérico de electrolitos. hipotónica y/o
ELECTROLlCTOS - Observar si se producen desequilibrioshipertónica.
Clase, 5 acido básico. Hipokalemia
Hidratacion Clase: G - Observar si hay manifestaciones
Cód. 00195 Código: neurológicas. de desequilibro de Shock
0606 electrolitos.
Riesgo de Mantener adecuado equilibrio - Observar si la ventilación es adecuada.
I desequilibrio etectrotttico. - Vigilar osmolaridad sérica y urinaria.
electrolítico R/C: - Observar la fuerza muscular. 1= Desviación grave del Rango Normal
- Observar si se produce náuseas, 2= Desviación Sustancial del R/N
• Volumen de INDICADORES 234
1-0=-=S'""07:S0:-:4-=pC-ot:-as-:-io-+'-
5
_.!----I--1---+---1 vómitos o diarreas. I 3= Desviación moderada del R/N
líquidos - Identificar los tratamientos que puedan 4= Desviación leve del RfN
sérico
insuficientes. aumentado alterar los electrolitos. 5= Sin Desviación
• Diarrea. OSOS02 Sodio
- Observar signos y síntomas de
sérico
• Vómitos.
\ • Fiebre.
aumentado
OSOS06 Aumento
hipopotasemia:
Observar EKG.
debilidad muscular.
del cloruro sérico
- Observar signos y síntomas de
hiponatremia, desorientación, náuseas,
vómitos, cefalea, letargo, fatiga y coma.
- Observar síntomas hiponatremia ,
hipocalcemia, _ hipercalcemia
hipomagnesemia , hipermagnesemia.
- Observar también signos y síntomas de
hipo-hiperfosfatemia , hipocloremia.
- Adm inistrar suplementos de electro litos.
- Proporcionar dieta adecuada, rico en
potasio
...-.....__ ... ','" _... ~

.....__ ._. . ._. ..._...
__ , ~ __ .__ l_
-
.
Consultar
~_~"
con el medico signos y
síntomas de desequilibrio.
, ..:.-._.
__ ~
J _
> PERÚ Ministeri,o
de Salud
-•..
\
,
DIAGNOSTICO
--.--------.-,--------- ...-.-------. ---- -....-..- .....__..--_..····_···_-----_·_---_·----·--1
RESULTADO ESPERADO
DE (NOC) GRADO INDICADORf:5 ,
INTERVENCION DE ENFERMERIA (NIC) COMPLICACIONES DE DE
ENFERMERIA
50Mi~,f10:3 DOMINio~11: • 04.-6-0-M-an-e-jo-d-e-la-d--i-a-rr-ea----I-::-D-e-,sh-id-o-r-a-:-ta-ción ~E~~ __ ~~~E~~~~~~O ~~~

ELIMINACiÓN E Salud Fisiológica
INTERCAMBIO Determinar la historia de la diarrea. 1NOICJlD"":"--- 1 '_' ,'t" '
Obtener muestra para cultivo y 050103 Color de L
Clase 2
Clase: F
Eliminación antibiograma.
Enseñar al paciente uso correcto de
las h~Gef---'CI-- ----- -- L
Función Código: j~Ohlec~santJd~ _. . _
gastrointestinal 0501 medicamentos. 050105 Heces I
blandas y .
Cód.00013 Eliminación Intestinal Evaluar la ingesta para determinar formad8s.
el contenido nutricional.
Enseñar al paciente a eliminar
050129RUidOS-L'
abg.2.l!linaleL_
l-----
_ J
Diarrea R/C uso
de sustancias INDICADORES 1 234 5 alimentos flatulentos o picantes.
-'-=-=-:-=~,---,.--+--+--+--+---j----1 1==Gravemente comprometido
contam inantes, 050103 Color de Observar signos y síntomas de
ansiedad. las h~s.e2__ ._ '_1-- 1-_ diarrea. 2= Sustancialmente comprometido
050104 Cantidad
de heces Observar turgencia de la piel. 3= Moderadamente comprometido
1--Q50105 Hece-;;-- --1--
Medir la producción de las 4==Levemente comprometido
blandas y defecaciones. 5=: No comprometido
~rmadas 1-- __
---I +~
050129 Ruidos Pesar regularmente a los pacientes.
abdominales Enseñar a evitar los laxantes.
Enseñar técnicas de disminución de
estrés, según corresponda.
Practicar acciones que supongan
un descanso intestinal.
Vigilar la preparación segura de los
alimentos.
Observar la piel perianal para ver si
hay irritación o ulceración.
------_--L . -'--- _
PERÚ Ministerio
• I
de Salud I "Año de la Universalización de la Salud"
---------------.- --_._----~----------,-------------------
DIAGNOSTICO
GRADO INDICADORES
DE INTERVENCION DE ENFERMERIA (NIC) COMPLlCACION DE
ENFERMERIA RESULTADO ESPERADO (NOC) DE
ES DEPENDE
SEGUIMIENTO
._---j-------
~JCIA
DOMINIO:11 DOMINIO 11: -.--- -----------_._---------1
SEGURIDAD/ Salud Fisiológica
• 3740 Tratam iento para la fiebre Convulsión febril 111
PROTECCiÓN Controlar la temperatura y otros
signos vitales.
Clase: I
Clase 6 Código: Observar el color y la
Tennorregulación 0800 temperatura de la piel.
Cód. 00007 Paciente mantendrá equilibrio entre Administrar medicamentos y/o
la producción, la ganancia y la líquidos intravenosos
Hipertermia R/C pérdida de calor. (antipiréticos, antibióticos)
Deshidratación. Cubrir al paciente con ropa ligera
IÑOiCADQRES--- 1 2 3 4 5 dependiendo de la fase de' la 1= Grave
080001-'-+--+--1---'- fiebre 2= Sustancial
Temperatura
cutanea aumentada
Fomentar consumo de líquidos 3= Moderadamente
080019 hipertermia Administrar oxígeno, según 4=: Leve
0800005 Irritabilidad
~-¡-- corresponda 5= Ninguno
080014 -- --1-- Aplicar medios físicos según
D~hidmtac~n ~~ __ ~~_ corresponda.
Observar complicaciones como:
1 Grave 5 Ninguno I
disminución de la conciencia,
anomalías electrolíticas.
Humedecer los labios y la
mucosa nasal secos. I
----------------- .---- ---L_.___________ __J

PERÚ Ministerio
• I
DIAG NOSTICO RESUL TADO ESPERADO

-------r---·· ·----·--------------------·--1
GRADO iNDICADORES
DE (NOC) INTERVENCION DE ENFERMERIA (NIC) COMPLlCACI DE DE I
ENF ERMERIA ONES DEPENDEN SEGUIMIENTO
CIA
DOMIN 10:11 DOMINIO 11: • 3584 Cuidado de la Piel Lesión dérrnica 111
SEGUR IDADI INTEGRIDAD TISULAR Realizar limpieza con agua y jabón ~~~~~OORES~~rl-r2-345
PROTE CCIÓN antibacterial. Eritema 110101
temperatura de la
Clase: L Proporcionar soporte a las zonas iel ~_ -',---1-'-1
Clase 2 Código: edematosas (almohada debajo de los Infección 110102
Cód.OO 047 1101 brazos) según corresponda.
sensibilidad
110115 lesiones
Integridad tisular: Piel y Aplicar lubricantes para humedecer cLltán~'? i-- __
_+_,+_+__I
Riesgo de deterioro de membranas mucosas. 110121 heritema
los labios y la mucosa bucal si es ____ .__ .__ , ~__ '___c-~
la inte gridad cutánea necesario.
R/C excreta s, Aplicar los pañales sin comprimir 1= Gravemente comprometido
humed ad, alteración según corresponda. 2= Sustancialmente comprometido
en volu men de líquido. INDICADORES 1 ¡ 2 3 -4~
110101 I Proporcionar higiene antes y después 3= Moderadamente comprometido
temperatura de la de miccionar, defecar, si es 4= Levemente comprometido
~Jel .
110102 sensibilidad necesario. 5= No comprometido
1101151esiones
"- --- -- - No usar jabones alcalinos en la piel -
cutáneas baño coloidal.
110121 heritema
J Movilizar al paciente cada dos horas.
Aplicar apósitos transparentes si es
necesario.
Aplicar antibióticos, antinflamatorios
en la zona afectada según
corresponda. -
Observación constante en la piel en
paciente con riesgo.
----_ ...... _L--_ _._ ..,-.--_._-------..:::::..:=-~ ..
Página 6 de 12
1-
• I
PERÚ Ministerio
de Salud
- ._--_._._ .. _-~----------_._--_.__ _--_.- ..
.-.-----..-- ---.-------.-----.--.- -----1
DIAG NOSTICO RESULTADO ESPERADO
DE GRADO INDICADOHES
(NOC) INTERVENCION DE ENFERMERIA
ENF ERMERIA .COMPLlCACION DE DE
(NIC) ES DEPENDENCI SEGUIMIENTO
-- A __ -+-__
DOMINIO :9 'l)OMINIO 11I: .--------------+-=--:--c--.----+---.-
AFRONT AMIENTO I • 5350 Disminución del stress por Crisis reactiva 111
Salud
traslado situacional.
TOLERA NCIA AL Psicosocial
STRESS Incluir al paciente en el plan de
Clase: N traslado según corresponda.
Clase 2 Código: Animar al paciente y a la familia
Cód.OO 148 1301 respecto al traslado de
Adaptación del ambiente.
Temor R/C entorno niño a la Favorecer el uso de estrategias
descono cido, hospitalización de afrontamiento.
separac ión del sistema Evaluar sistema de apoyo
de apoy o ( familia) disponibles a la familia,
INDICADOR~ '1 2 3 4 5 afiliaciones religiosas.
l--. r-
i
f- 3011-3 ----
Proporcionar ambiente, cómodo
reconocimiento
de la
al paciente en su ambiente. =
1 Nunca demostrado
hospitaliz,ación Asignar un familiar y/o personal 2= Raramente demostrado
130118 que le ayude en la integración en 3= A veces demostrado
cooperación en
el nuevo ambiente. 4::: Frecuentemente demostrado
los
procedimientos Disponer de los objetos 5= Siempre demostrado
130111
participación,
personales del paciente estén en
interacción social su lugar antes, durante el
130127 mantiene traslado.
control
-
.__ .'
----- --_. __ __.. ._---------.
--------_._----_ .. _~-_._._~----
VII.-ANEXOS
VIII.-BI BLlOGRAFíA
1. DIGTEL.TELESALUD.PERUDiagnostico y tratamiento de la Enfermedad diarreica Aguda en la

niña y el niño. (INTERNET).
4.121 views 4.1k views Dicimbre 10,2018. Disponible en .~':.'EcJ.~~,~~~C~:_"!...I'\:.~.l.'-.:'.}
2. MINSA - PERU (INTERNET) Procedimientos y Protocolos de Atención en Enfermedades del

Aparato Digestivo.
Cap. 10-01-2018.-Enfermedad Diarreica Aguda Pág. 3 , 3 .4 Disponible en
wvv\v. youtube. com/watch
3. Kiuver Roca.Plan de Hidratación ABC ante hallazgos clínicos diarrea aguda. Deshidratación.
Referencia teleconferencia 11 de Junio 2019 Disponible en
v"¡v"¡w.
youtube. com/watch=ADnvyoz8k9
4. T.Heather Herdman. ShigemiKamiTsure. Diagnosticas Enfermeros. Definiciones y clasificacion.

Undecima Edición 2018 - 2020 . Hispanoamericana. Pág. XV , XIII, X , VIIII
5. Sue Moorhead. Elizabeth Swanson . Marion Johnson. Meridean

C.Maas. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Sexta Edición. Elsevier España
Pág. 367 , 363 , 270 , 431 , 82
6. Howard K. Butcher, Gloria M. Bulechek , loanne M Dochter man, Cheryem. Wagner -

clasificación de Intervenciones de Enfermería ( NIC) . Séptima edición. Elsevier España
Referencia Pág. 340 , 338,427,271 , 128,168
-
I
Página 8 de 12
,
-- ----- --- - ------_. - ------ ---_--..-_------_._-----
ANEXOS
Signos de deshidratación
SIgno
del ph,gue
La plel menos wrg('n e se

mantiene elevada despues
de haberla ha lado y soltado
Página 9 de 12
Pían de re-hidratación de la CifV¡S

Pediatría
! Deshidratación leve 1
: Seno materno a libre demanda. !
I
A ! Líquidos vía oral:

i - Menores de 1 año: Media taza (75 mi) I
I-
~
Mayores de 1 año: Taza completa (150 mi)
- ~
Composición de vida suero oral según
-.
,--~
¡ Deshidratación moderada
, - Liquidas vía oral 100 m!!kg de peso para 4 su presentación según la OMS.
! horas fraccionados en 30 minutos.
1- Si presenta vomitos o distensión abdominal, Composícián SRO-S OMS SRO-OR OMS
B I intentar infusión por sonda nasogástrica a 20- (1975) (2002)
I 30 ml/kg/hora. Glucosa mrnoü, 111 7:5
Sodio mEqiL 90 75
!- Si gasto fecal mayor a 1Og/kg/hora, alteración
¡I
Pctaslo mEqJL 20 20
neurológica, sepsis o íleo paralítico pasar a
Cloro mEOiL 80 65
plan C.
Citrato mmolil 10 10
Osmolaridad mOsmfL 311 245
Deshidratación grave o estado de choque
- Solución Hartmann o Salina al 0.9% via
e 1
intravenosa a razón de 50 mllkg de peso
durante la primera hora y 25 mllkg/hora durante
I
. la segunda y tercer hora.
Carranza, C. Gómez, BJ. Wilches, L. Rehidratacion en el paciente pediatrico. Revista Med. 2016:24(2).33-46.
Soto, 1. Ferreiro Marin, A Garibay, B. Dehydration in children. Anales Médicos de la Asociación Médica del Centro Médico ABC. 2011 :56(3i,146-155.
-
11
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l.-NOMBRE: GUíA DE INTERVENCiÓN DE ENFERMERíA AL PACIENTE.PEDIÁTRICO CON

LEISHMANIASIS CUTÁNEA.
CODIGO: GIE-GOG
I/.-ASPECTOS GENERALES
La LEISHMANIASIS es una enfermedad tipo infeccioso causada por un parasito protozoo del
genero leishmania trasmitida por la picadura de un flebótomo infectado. Este mosquito puede
resultar perjudicial tanto para personas como para animales y se localizan en zonas rurales en
clima mediterráneo, subtropical y tropical. (1)
I~'·· Causas
• Afecta con frecuencia a las regiones más pobres del planeta y está asociada a la mal
nutrición, malas condiciones de vivienda, debilidad del sistema inmunitario o la falta de
recursos
• Infección vinculada a los cambios ambientales como deforestación, sistema de riego,

construcción de presas y la urbanización (2)
Tipos
• La Leishmaniasis Cutánea: Este tipo afecta a la piel y ala membranas mucosas. En el

2018 más del 85 % de los casos nuevos notificados se produjeron en 10 países estando
Brasil de la amazonia del sur.
• La leishmaniasis mucocutanea : Conduce la destrucción total o parcial de las membranas
mucosas de la nariz, la boca y la garganta. Más del 90% de los casos leishmaniasis
mucocutanea se produce en Brasil, Bolivia y Perú.
• La leishmaniasis sistemática o visceral: Afecta todo el cuerpo. puede tener
complicaciones mortales. En el2018 más del 85% de los casos aparecieron en 10 países
entre ellos Brasil, Bolivia, Colombia. (3)
Síntomas
• En el caso de la leishmaniasis cutánea - mucocutanea , depende de donde estén

localizadas las lesiones:
Dificultad para respirar y deglutir
Ulceras y desgaste en la boca, lengua y encías, labios, nariz y tabique nasal
Llagas propensas a convertirse en Ulceras
Pérdida de peso
- •
Piel Escamosa y escurecida
En el caso de la visceral; Puede haber fiebre, esplenomegalia y/o hepatomegalia,

anemia, leucopenia, diarrea e infecciones respiratorias. Es poco frecuente en nuestro
,
i
11 medio. i
f
1
/
,.
\
------ ._.-_.,--
En el Perú la Leishmnfais se presentan de 2 formas clínicas: La cutánea andina o "UTA" causa

por Leishmania Peruviana, endémica de los vales occidentales e interandinos ubicados entre los
800 y 3000 m.s.n.m y la selvática cutánea y mucocutanea o "ESPUNDIA" causada por leshmanía
Brazilensis en Valles orientales de la selva alta y la llanura amazónica. (4)
IU.-POBLACIÓN OBJETiVO
Paciente pediátrico hospitalizado en el servicio de pediatría con diagnóstico de Leishmaniasis

Cutánea.
IV.-OBJETIVO:
• Brindar atención especializada y oportuna a pacientes con Leishmaniasis cutánea -

Mucocutánea
• Garantizar atención de enfermería oportuna, individual izada, eficaz y eficiente al
paciente con Leishmaniasis Cutánea - Mucocutanea.
• Prevenir y/o detectar oportunamente la aparición reacciones adversas y reducir
complicaciones.
• Aplicar los Registros de Enfermería estaridarizados (NANDA, NIC, NOC) en la atención
del paciente pediátrico con leishmaniasis cutánea - rnucocutanea.
VI.-GuíA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES PEDIÁ TRICOS CON

LEISHMANIASIS CUTÁNEA .
-
I
PERÚ Ministerio
de Salud
-.
DIAGNOSTICO
-DE RESULTADO ESPERADO GRADO INDICADORES
INTERVENCION DE ENFERMERIA COMPLlCACI DE
ENFERMERIA ( NOC) DE
(NIC) ONES DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
DOMINIO:11
SEGURIDADI
---------
DOMINIO 11:
SALUD FISIOLÓGICA
• 3S-9-0-V-ig--ila-n--c-ia--d-e-la-p-ie-1
--+-I-nf-e-c-c-ió-n---I-----I-II-----I------------------, ---1
PROTECCiÓN Observar si hay enrojecimiento dermatológica Indicadores I
Clase: L I calor edema en la piel y las
I 110105 Pigmentación anormal I
Clase 2 mucosas Discapacidad 110115 Lesiones cutáneas
Integridad Tisular
LESiÓN FISICA Código: Observar color tumefacción
I I '110116 Lesiones de la mucosa
pulsos edema y ulceraciones '110'121Heritema
1101
I
Cód_00046 Observar hematomas y 110119 Descamasión cutánea

Integridad tisular: Piel y perdida de la integridad de la
membranas mucosas piel
Deterioro de la
integridad cutánea Indicadores
Observar si hay infecciones ~ve S Ninguno I
Observar si hay erupciones en
R/C alteración de 110105 Pigmentación anormal la piel
la piel 110115 Lesiones cutáneas
Lesión ulcerosa 110116 Lesiones de la mucosa
E/P 110121 Heritema
Alteración de la 110119 Descamasión cutánea
integridad de la
piel.
I 1---Grave ----_5Ninguno I
---_._. __ ._---_._--------~---
-----------------------'--------
Página 3 de '3
• I
PERÚ Ministerio
DlAGNO STICO RESULTADO ESPERADO

DE INTERVENCiÓN DE ENFERMERIA COMPLlCACI
ENFER MERlA (NOC) (NIC) ONES
DOMINlO :2 DOMINIO 11: • 1'100 Manejo de la Nutrición Anorexia'

NUTRICIÓ N SALUD FISIOLÓGICA Determinar el número de
calorías y el tipo de nutrientes Anemia
Clase 1 Clase: K necesarias para satisfacer las
INGESTI ÓN NUTRICiÓN necesidades nutricionales.
Código: Animar a la familia, apoyo en la
Cód.OOO 02 1004 alimentación al paciente
Estado nutricional: mientras esta en el hospital.
Desequil ibrio Ingestión de nutrientes
Nutricion al
Ayudar al paciente y/o familia 1= Desviación Grave de Rango normal
acceder programas 2= Desviación Sustancial del R.N
Ingesta inferior a Puntaje Diana nutricionales comunitarias 3= Desv. Moderada Sustancial del R.N
las ne cesidades específicas.
'IÑOICAOORES 1 2 3 4 5 4= Desv. Leve Sustancial del R.N
R/C Inge sta diaria f-- ~- Proporcionar en la dieta 5= Sin desviación del RN
insuficien te. 100401 Ingestión
alimentos de alto contenido
de Nutrientes
Incapaci dad para 100402 Ingestión proteico
ingerir los de alimentos
alimento S. 100411
t-!:i.is!!~taci~_.
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Página 4 de 9
1'-"---
1
I
• I
PERÚ Ministerio
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---- ---.----1
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....
DE (NOC) INTERVENCION DE ENFERMERIA COMPLICACIONES DE DE
ENFERMERIA (NIC) DEPENDEN SEGUIMIENTO .
_____
..
_~ __. I_.---_:_:_::~_:_:------------+_------.---------- __ +- ---j __ C_I_~ _ _I----------.---.-- ..
----.------
DOMINIO:3 DOMINIO 11: • 3350 Monitoreo Respiratorio Acidosis respiratoria III
ELIMINACiÓN
INTERCAMBIO
E Salud Fisiológica -
-
Monitorizar patrón respiratorio
Monitorizar niveles de Alcalosis Metabólica ~~~~~~·"f'\~~~-~-
--~
l-J-í--
Clase: E saturación 040214Equ,iíbnO' .--- ---- - --
Cardiopulmonar de 02 ~
Clase 4 Obtener una muestra para el entre Ventilación -
Función Código: análisis del laboratorio del
Perfusló::! .___ _ __
0402 040208 Presión

Respiratoria equilibrio acido - básico según parcial del oxígeno
se precise. en la sangre ,
Estado Respiratorio:
Cód.00030
Intercambio gaseoso
Monitorizar
hemodinámico,
estado
estado
artElI:@.l...\PaQ.~.
04021G Deterioro
co. i1Ih'P_. __ .____ .
'LJ. _ __ _
1
_
Deterioro del neurológico.
intercambio de Puntaje Diana: 1910
gases R/C ~'----'---_--..-~----r---
INDICADORES 1 2 3 4 5 Mantener un acceso 1= Desviación grave del R/N
desequilibrio en intravenoso, si es preciso. 2= Desviación sustancial del R/N
040211 Saturación
la ventilación - Proporcionar hidratación 3= Desviación Moderada del R/N
perfusión ~de~0~2~~~_+-~ __ ~_+--+~
040214 Equilibrio adecuada y reposición de 4= Desviación Leve del R/i'I
E/P Patrón entre Ventilación -
5= Sin desviación del R/N
Perfusión volúmenes normales de
respiratorio 040208 Presión líquidos, si es necesario.
anormal parcial del oxlgeno
en la sangre
Instruir al paciente y/o sobre
arterial (Pa021 las acciones aplicadas para
040216 Deterioro tratar el desequilibrio acido
cocnitívc
básico.
---.-.-
-_. _ .. J_. .
PáginaS de 9
\-
• I
PERÚ Ministerio
de Salud "Ai'lo de la Universalización de la Salud"
RESUL TADO--ES-P-E-R-A-D-O-(N-O-C·-)
---¡--I-N-T-ER-V-E-N-C-IO-N-D-E-E-N~ERMERIA-
COMPLlCACIO-r~;~~-- ·-------:~I~~~~~~-----
DIAGNOSTICO
DE
ENFERMERIA
(NIC) NES DEPENDENCI SEGUIMIENTO
A
~~~~----------4-~~~~~~-----------------~----------------------------4-~------------~'------
DOMINIO:12 DOMINIO IV: • 1410 Manejo del dolor Shock 111
Confort Crecimiento y conducta - Realizar valoración del INDICADORES 4 I5
de salud dolor: Localización, 1G0516 Reconoce
Clase 1 duración, intensidad, así
el comienzo del . I
dolor L
Dolor Agudo Clase: 5) como los factores que lo 1G0505UtiÍiZa-' --- -1 --
Conducta de Salud alivian y agudizan. analqésicos como I
Código: se recomienda .._--J-f---i---1

Cód.00132 Asegurarse de que él I
Dolor agudo R/C agente
1605
Control del dolor
paciente reciba atención
160513 Refiere
cambios en los
sintomas a l i! 1 I
lesivo biológico E/P
informe del familiar Puntaje Diana:
analgésica inmediata.
Seguir los protocolos de la 1~6;1n¡l:e~i:~~~
Ui2J9I..E2-n.t!·olaclo
---
__L_
--\--'---j I[
unidad (dosis, prescripción

r-iÑDICADORES 1 2 3
médica)
4 5
Notificar a medico si se
160516 Reconoce
el comienzo del produce efectos
1= Nunca demostrado
dolor secundarios, y si la
160505 Utiliza 2= Raramente demostrado
analgésicos como
respuesta no tiene éxito.
3= A veces demostrado
se recomienda Proporcionar información a
160513 Refiere 4= Frecuentemente demostrado
la familia sobre el dolor del
cambios en los 5= Siempre demostrado
slntomas al paciente.
personal de salud
160511 Refiere
dolor controlado
---------------------~--.----------------------------~------------------------------~------------~-----------~---
• I
\ -
.~ PERÚ Ministerio )
DIAGNOSTICO
-----~-------~-------[--------I-----------------------------------l
RESULTADO ESPERADO GRADO \ INDICADORES
DE (NOC) INTERVENCION DE COMPLlCACIO DE DE
ENFERMERIA ENFERMERIA (NIC) NES DEPENDE SEGUIMIENTO I
NCIA
------------- ---------------I-,-,------:----l ------ ------------------
DOMINIO:? DOMINIO VI: • 7130 Mantenimiento de Ruptura familiar 111
ROL/Relaciones Salud Familiar procesos familiares 4 5
------------- --------1--1-+---1
Animar a establecer Ruptura del 260109 Se apoyan
Clase 2 Clase: X comunicación de los proceso de _'!DPS ~Q~_s- >-_ ---1--1--1--------1
260114 Comparte
Relaciones Familiares Bienestar Familiar familiares con el paciente comunicación sentimientos y
Código: pediátrico. problemas con la
Cód. 00063 2601 ...@!.)~'l~:--------------f------------

Los padres proporcionan 260-116 solucionar
Clima social de la familia cuidados continuados con juntos los
Procesos familiares lyblern~ J '___L.__ L__ _'___'
el niño.
disfuncionales R/C Puntaje Diana:
Identificar las necesidades
habilidades insuficientes '-5- de cuidado del paciente en
1 = Nunca demostrado
para la solución de IN DlCADORES 1 2 3 4 2= Raramente demostrado
casa y la incorporación de
problemas, antecedentes 260109 Se apoyan 3= A veces demostrado
un os a otros. estos en la familia y en su
familiares de resistencia al 4= Frecuentemente demostrado
260114 Comparte estilo de vida.
tratam iento. se ntimientos y 5= Siempre demostrado
pr abismas con la
fa rnuia.
26 0116 Solucionar
ju ntos los
r oblernas.
----------------
Página 7 de 9
VIL-BIBLIOGRAFíA
1. Cuídate plus. Marca! enfermedades!leishmaniasis/HTML. Ultima actualización febrero 2015.

2020 Unidad editorial Revistas SLU. Derechos reservados.
2. Francisco Gonzales; Oiga Zerpa Profesores asistentes Hospital Universitario de Caracas -

Venezuela. Artículo "Leishmaniasis Cutánea en la infancia ". Inicio: pág. 97 al 108
3. Sitios Web, mundial regionales. OMS. Centro de prensa datos a MARZO 2020 se Leishmaniasis.
wwvv.w!lo.int.de notas descriptivas leíshmaniasís.
4. W.Samir Cuvas , Dercy Centeno Leguia . Revisión Clínica y epidemiológica ,reviwe of

tegumentary Leishmaniasis in a central región of Peru. S cielo. conicytel CU cielo. php .
5. T.Heather Herdman. ShigemiKamiTsure. Diagnosticos Enfermeros. Definiciones y clasificacíon.

Undecima Edición 2018 - 2020 . Hispanoamericana.
,,--.
I
C.Maas. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Sexta Edición. Elsevier España
Referencias Pág. 431,398,403,273,156
7. Howard K. Butcher, Gloria M. Bulechek , loanne M Dochter man, Cheryem. Wagner -

Referencias Pág. 438,6282,347,308,306,324
-I •
Página 8 de 9
l.-NOMBRE: GUíA DE INTERVENCiÓN DE ENFERMERíA AL PACiENTE PEDIÁ TRICO CON

PANCREJl. TITIS
CODIGO: GIE - 5-5-3
/l.-ASPECTOS GENERALES
PANCREAS: Es una glándula alargada y en forma de cono, se encuentra detrás del estómago,
su función es fabricar y segregar enzimas digestivas, así como las hormonas de INSULlNA y
GLUCAGON. (1) -
La pancreatitis es una patología atípica en niños es por eso que representa un desafío de
diagnóstico para todo el equipo de salud. Aunque en la mayoría de casos de pancreatítis en
adultos es causada por cálculos viliar y la ingesta exagerad de alcohol.
La etiología para la pancreatitis en niños variada, poco conocida y casi nunca diagnosticada.
Su pronóstico es bueno con una tasa de mortalidad del 2%, los casos severos suelen tener un •
curso progresivo que puede llegar a tener una mortalidad hasta el 50%. (2)
Tipos
• Pancreatitis Aguda: L sospecha de pancreatitis aguda debe surgir cuando existe dolor
abdominal e intolerancia la vía oral, un trauma abdominal con enfermedad sistémica que
cursa con una infección agregada, que tiene compromiso vascular o hemodinámico o
que consumo múltiples fármacos.
Los niños menores de 4 años aparentemente sanos pueden presentar pancreatitis como
consecuencia de alteraciones congénitas o de enfermedades metabólicas o hereditarias.
(3). La pancreatitis en niños ha aumentado su incidencia en los últimos ,2 décadas.
• Pancreatitis Crónica: es la pancreatitis que aparece en lo largo de varios años, puede

provocar complicaciones potencialmente fatales. Es un proceso inflamatorio crónico,
consecuencia de la destrucción del tejido pancreático exocrino fibrosis, en algunos
casos, perdida de la función pancreática endocrina. En ocasiones la pancreatitis crónica
es el resultado de episodios repetitivos de pancreatitis aguda.
Síntomas
Los más relevantes son dolor abdominal y la fiebre, pulso acelerado, náuseas, vómitos,
sensibilidad al tocar abdomen.
En la pancreatitis crónica el dolor es en la parte alta del abdomen, pérdida de peso, sin
proponértelo, heces aceitosas y con olor fétido (esteatorrea).
Causas
- •
•
•
Toxico Metabólica: medicación, hiperlipidemia, hipercalcemia, toxinas.
Genéticas: Fibrosis quísticas, pancreatitis hereditaria, mutaciones
Obstructivas: Páncreas divisum, inserciones anómalas del conducto pancreático, tumor,
I enfermedad de Crohn, estenosis ductales post traumático
• Autoinmune: enfermedad vascular del colágeno, pancreatitis autoinmune.
Página 1 de 12
:
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Complicaciones
Pseudoquistes, infección, insuficiencia renal, problemas respiratorios, diabetes, desnutrición,

cáncer de páncreas (4)
Tratam iento
• Generalmente es de soporte en la primera semana

• Dieta absoluta hasta la desaparición del dolor
• La rehidratación para normalizar la volemia
• Manejo de las alteraciones metabólicas
• Antibióticos terapia (algunos casos)
• Soporte nutricional en los casos se veras y prolongados
• Debido a la complejidad de esta patología podría ser necesario su manejo en la unidad
intensiva
III.-POBLACIÓN OBJETIVO
(
,-- Paciente pediátrico hospitalizado en el servicio de pediatría con diagnóstico de pancreatitis.
IV.-OBJETIVO:
• Desarrollar una guía dirigida al personal de enfermería que beneficie y/o estandarice la
calidad de atención del paciente, disminuyendo los niveles de morbilidad que presenta
un paciente con pancreatitis.
• Brindar cuidados humanizados y especializados que garanticen una atención oportuna,
eficaz y eficiente.
• Educar al paciente y/o familia sobre estilos de vida más sanos sin complicaciones para
evitar episodios repetitivos de pancreatitis.
VI.-GuíA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES PEDIÁ TRICOS CON

PANCREA TITIS
-
I
Página 2 de 12
-. -~'.
----_ _,
.. .. "'-'--' ----- ------- ,-----
• I
PERÚ Ministerio
de Salud
"AJ)o de la Universalización de la Salud"
-----------'--------------------------~----------------------------- ---------.-----.-
.---------------------
------------------------------1
DIAGNOSTICO
DE RESULTADO ESPERADO GRADO INDICADORES
INTERVENCION DE ENFERMERIA
ENFERMERIA (NOC) (NIC)
COMPLICACIO DE DE I
NES DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
DOMINIO:12
~-14
DOMINIO V:
CONFORT SALUD PERSIVIDA
• 1410 Manejo del dolor agudo Shock
111 i-N~CADORES-t- 1_ 5
Clase 1 Realizar valoración exhaustiva: Daño Renal 210;:04 Duración I
Clase: V
localización, duración, de los episodios .
DOLOR AGUDO Sintomatología d~_or___ _ _-'- __ J
intensidad
Código: 210206 ' ~
Cód.00132 Identificar intensidad del dolor Expresiones
2102 faciales de dolor
(tos, respiración profunda, --210223
Dolor agudo R/C

agente
biológico.
lesivo
Nivel del dolor
deambulación)
Explorar
creencias, sobre
conocim ientos
el dolor,
210228 ---J
Irritabilidad
intolerancia
los ~l~ntos
de
__
¡
-~..---J
I
Puntaje Diana:
influencia cultural, con el
INDICADORES
paciente y familiar. 1::: Gravemente comprometido
12345
Monitorizar dolor usando 2:= Severamente comprometido
210204 Duración
de los episodios herramientas según la edad y 3:= Moderado comprometido
del dolor capacidad de comunicación. 4= Levemente comprometido
210206
Expresiones
Observar indicios no verbales, 5= Ninguno
faciales de dolor asegurarse que paciente reciba
210223
atención analgésica inmediata.
Irrilabilidad
210228 Prevenir o controlar efectos
Intolerancia de secundarios de medicamentos
los alimentos
Notificar al médico si no hay con
trol, del dolor.
-_.,._------------ ---~----~~-_._-----_._-- -_
----~~-,-•.- ----_ _--~_._-- ..
. \
Página 3 de 12
• I
PERÚ Ministerio
de Salud
"At'\o de la Universalización de la Salud"
-----------r------------ __ --r----- __ ---,- .__

~------------·---------'------l
r--- '

DE GRADO INDICADORES
INTERVENCiÓN DE ENFERMERIA COMPLlCACIO DE
ENFERMERIA (NOC) DE I
(NIC) NES DEPENDENCIA SEGUIMIENTO I
DOMiNIO:2 DOMINIO 11:
• 2080 Manejo de Líquidos y Deshidratación
I
NUTRICiÓN SALUD FISIOLÓGICA electrólitos INO'¡'CADOREs"- 1 2" -3 4 si
Clase 5 Shock 111
Clase: G
HIDRATACIÓN - Observar niveles de electrólitos
LlQUIDOS y ELECTROLlCTOS
CÓct.00027 en suero Hipotensión
Código:
0602 - Monitorizar cambios
Déficit de volumen respiratorios y cambios Falla Renal
I I
jg]'
Hidratación 060208 Globos
,1
- Monitorizar signos y síntomas de
j---¡--
oculares
de líquidos R/C
ingesta Puntaje Diana hiperhidratación o hundidosPér~l' I
660223
insuficiente de deshidratación (crepitantes), de e~so"'--__ +,---I
060221 Pulso -
líquidos. INDICADORES 234 5 poliuria, oliguria, saliva
@e!2o filiforme
Falla en los 060202 espumosa, ojos edematosos
mecanismos Membranas hundidos, respiración rápida y
mucosas superficial.
reguladores, ~_úmedas
060211 Diuresis - Peso diario
=
1 Gravemente comprometido
2= Sustancialmente comprometido
060208 Globos - Administrar líquidos según
3'= Moderadamente comprometido
oculares necesidad
hundidos 4::: levemente comprometido
- Favorecer ingesta oral, si es
060223 Pérdida 5= No comprometido
~~o oportuno
060221 Pulso - Reponer líquidos por sondas
rá oido fitifo rme
nasogástricas si es necesario
1
- Monitorización hemodinámica
- Administrar suplementos de
electrolitos según corresponda
- Observar efectos secundarios
- Consultar con los médicos si los
signos y síntomas del
-----'--------------- L-.
desequilibrio persiste
..__ __.____
1
_. _
I
I
------ J
Página 4 de 12
PERÚ Ministerio
de Salud
-. \
-------------,--------------- ._-----_._------ _-_._ .._.__ ._ _---

._ ..... .. .... _ _. __ ._------_ ..•_----_._-----_
-.. .. _--._-
...
DIAGNOSTICO RESUL TADO ESPERADO GRADO INDICADORES

DE (NOC) INTERVENCION DE ENFERMERIA COMPLICACIONES DE DE
ENFERMERIA (NIC) DEPENDEN SEGUIMIENTO
----- CIA
._------+----------1-----_.-
Explorar las mucosas bucales,
la esclera y la piel del paciente
por si hay alteraciones
hidroelectrolíticas (sequedad,
cianosis e ictericia)
Informar al paciente y/o familia
sobre el fundamento de las
restricciones de líquidos,
medidas de hidratación o
adm inistración suplementaria
de electrólitos, según
corresponda.
I
_" ._------- -------_. __ ._-.._--,,_._--- --_._.- __ .- _ __ ._-- ..._.
_.-,,_._-----------~-_. .__._._J_.. .._ __. ._._.___ _.._ _ _.J
Página 5 de 12
• I
PERÚ Ministerio
de Salud
._---------- ._._--~._-------,----_.~~---_
-.-.,--_. ..
DIAGNOSTICO RESUL TADO ESPERADO (NOG)

GRADO INDICADORES
DE INTERVENCION DE ENFERMERIA (NIC) COMPLlCACIO DE
ENFERMERIA DE
NES DEPENDE SEGUIMIENTO
NCtA
111
Clase 1 Clase: K
Ingestión Digestión y nutrición
Código:
Cód.00002 1008
Estado Nutricional: Ingestión
Desequilibrio nutricional: Alimentaria y de Líquidos
Ingesta inferior a las
necesidades RlC
incapacidad para digerir o
Puntaje Diana:
·ntr;;venosos
100805
H
J
Ü
absorber nutrientes debido 2 3 4 5 Administración de
a factores biológicos 100801 Ingostión liquidas con
Alimentaria Oral nLl!riciól'.J~.r'~i'~er§~. L-_ _ _L-.
100802 Ingestión
Alimentaria por
Sonda
I
Nasa ástrica
100803 Ingestión
1= Inadecuado I
d~uidosOr~.~~_+--+ __ +-_ 2= Ligeramente adecuado I
100804 3= Moderadamente adecuado
Administración de
liquidas
4= Sustancialmente adecuado
5= Completamente adecuado I
intravenos~o~s--+---j----4--t--I--
100805-
Administración
liquidas con
de
~n~utr~ic~ió~n~ar~e~nt~ern~I~
__ L--L __ L-_
l_
I
I
Página 6 de 12
• I
\
PERÚ Ministerio
de Salud
-----_._-----,-._-----
--'---"-'-----_..
_------------------_.-¡
OlA GNOSTICO RESULTADO ESPERADO I
DE (NOC) GRADO INDICADOF!ES
INTERVENCION DE COMPLlCACIO DE
EN FERMERIA
ENFERMERIA (NIC) NES DEPENDE
DE
I
DOMIÑfo :11 NCIA
DOMINIO 11: '------'-------,----------
SEGURID AD/PROTECCIÓN Salud Fisiológica
• 6550 Protección contra las Sepsis 111 .'
infecciones iNOICIÚ)ORES --- -T':i'--T-r-s-

Clase 1 Clase: H Ahceso 070307 Fiebre
Infección Respuesta Inmune
- Observar los síntomas y 070309 Sintomas
Código: signos de infección (.'l..strointestinales __ -f---I---+-+----1
0703'11 MalestBr
Cód, 00004 0703 sistémica y localizada
Severidad de la Infección - Observar la vulnerabilidad ~~---
070332 Pérdida elel
--1----1--
Riesgo d e Infección R/C del paciente a las YP!?~!9 .. __ '__+__ I-_~

070326 Aumento
procedim iento invasivo Puntaje Diana: infecciones d~ucocitos
.. Mantener la asepsia para
Conocim ientos insuficientes
---
para evit ar la exposición a los INDICADORES 1 2 3 4 5 los pacientes de riesgo '1= Grave
f-- .. Fomentar
agentes patógenos. 070307 Fiebre ingesta 2= Sustancial
070309 Slntomas nutricional suficiente 3= Moderado
aastrointestinales .. Fomentar ingesta de 4= Leve
070311 Malestar
~eral
líquidos 5= Ninguno
..
___ o
070332 Pérdida del 1-

Administrar antibióticos
apetito
teniendo en cuenta las
070326 Aumento
de leucocitos medidas de bioseguridad,
según prescripción
.. Educar paciente y/o familia
sobre signos y síntomas de
infección, Notificar .al I
profesional de salud
- Notificar a paciente y/o I,
1
familia sobre resultados de
laboratorio según
- corresponda.
Página 7 de 12
• I
\
\
PERÚ Ministerio I
OlA GNOSTICO RESUL TADO ESPERADO

.,.---.--I-N-T-ER-V-E-N-C-IO-N--D-E----.-Co-M:-U-C-A-CI-o 1~;ADO ------~NDI~~iORE~---l
DE (NOC)
EN FERMERIA
ENFER_M_E_R_I_A_(_N_IC_l
__ -+-__ -,--N_E_S DE~~OE ~~Et\lTO __ \
-'
DOMINIO :9
AFROTA MIENTOI
TOLERA NCIA AL ESTRESS
DOMINIO 11:
Salud Psicosocial
Clase: M
• 5820
Disminuciónde la ansiedad inlensas·
Promover la seguridad
permanecer con el paciente
Cefaleas
Hipertensión121104
111
:~~R~_~'-'--=t='-I
fJíT ~!
l'll[>.?ci~ia
Distrés
~'
I
Clase 2
Respues tas de Afrontam iento
Ansiedad
Bienestar Psicosocial
Código:
1211
para y reducir el miedo
Coordinar con el familiar a
permanecer con el
-_ ..--_.-----
121138~~~
-~121~?~Irritabilid¡¡d
--
-
__ LJ
--
-1
_
I
RJCame naza para el estado Nivel de Ansiedad

paciente.
Actual. D olor
Crear un ambiente que
Puntaje Diana: 1= Grave
facilite la confianza
Administrar medicamentos 2= Sustancial
INDICADORES 1 2 3 4 5
que reduzcan la ansiedad 3= Moderado
121102 4= Leve
.J!!1~ciencia (en caso de dolor si es
121104Distrés necesario) 5= Ninguno
----_.
121138Dolor Reforzar el comportamiento
---- según corresponda
121108
Irritabilidad
1,
-
_____ ..............L L . -------------
»:':
:'-(@'.-~-_('¡",
....•.. - /
Página 8 de 12
• I
PERÚ Ministerio \
--~----'--I----"'----------------l
DIAGNOSTICO RESULTADO ESPERADO GRADO I INDICADOHES I
DE (NOC) INTERVENCION DE COMPLICACIO DE I DE
ENFERMERIA ENFERMERIA (NIC) NES DEPENDE
NCIA
SEGUIMIENTO I
.
~---------------~----------------------------~~~-~------~-~ ._----------------~
DOMINIO:4 DOMINIO 11: • 3350 Alcalosis 111
Actividad Reposo Salud fisiológica Monitorización respiratoria Respiratorio 040203 Disnea en reposo
Monitorizar niveles de 040205 Inquietud
Clase 4 Clase: E saturación de oxígenos Acidosis 040207 Somnolencia
Respuestas cardiovasculares Cardiopulmonar Vigilar frecuencia, ritmo y Respiratorio 040216 Deterioro Cognitivo
/ Pulmonares Código: esfuerzo de las
0402 respiraciones.
Estado Respiratorio: Intercambio Auscultar [_1_._G
__ra_v_e_._
.._5_N_i_n_ql_l_n_o
~
Cód. 00032 campos
Gaseoso 1== Grave
respiratorios
Patrón respiratorio ineficaz Observar valores de 2= Sustancial
R/C dolor. Ansiedad Puntaje Diana: 3::: Moderado
gasometría
Vigilar presencia de tos, 4= Leve
040203 Disnea en reposo 5= Ninguno
secreciones \
040205 Inquietud
Colocar al paciente en
040207 Somnolencia
decúbito lateral, evitar la
040216 Deterioro Cognitivo
; aspiración
I 1... Grave ... 5 NinQuno

Instaurar
respiratoria cuando
terapia
sea I
necesario
1 .. . .__. ~ .. . ....
__. .. J
Página 9 de 12
VII.-BIBLlOGRAFIA
1. MARY. L.GAVIN. KIBS. HEAL T. parapadres,niños,adolescentes. Pancreatitis. SistemaDigestivol<f

DS.org/es/parents/pancreatitis-esp-html
2. Lowe. M. Pancreatitis. chilbhoob. Currqastroenteral

REP;6:240-6.2014
3. Medign aphicArticulo=33585
com-cgi-bin/new/resumencgi
4. SanchezAC, GarciaAJAmayoclinic.org/es-es/disea ses - conditions I pancreatitis / symptoms ¡

causas I syc- 20360227.
5. T.Heather Herdman. ShigemiKamiTsure. Diagnosticos Enfermeros. Definiciones y clasificacion.

Undecima Edición 2018 - 2020 . Hispanoamericana.

C.Maas. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Sexta Edición. Elsevier España .
Referencia Pág. 466,426,400,452,403
7. Howard K. Butcher, Gloria M. Bulechek loanne M Dochter man, Cheryem. Wagner

I -
Referencia Pág.306,298,282,163,
-
I
Página 10 de 12
, -----" ,

Diagnosticos Clinicos Segun Minsa

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MINISTERIO DE SALUD .o.iJ6.:'.2Q2.1.:.f/CH.

Lima, 10 de Febrero del 2021

VISTO: El Expediente N° 17195-2020. que contiene el Informe W2292-DE-2020-HCH, de fecha

Guía de Intervención de Enfermería al Paciente Pediátrico con Traumatismo Encefalocraneano,

Que, en el Informe Técnico W 002-0GC-2021-HCH, la Oficina de Gestión de la Calidad, se

Que, las Guías de Intervención son recomendaciones desarrolladas sistemáticamente acerca

Que, el Artículo 3° literales b) y c) del Reglamento de Organización y Funciones del Hospital

Que, el Artículo 6° Literal e) del Citado reglamento, establece las atribuciones y

De conformidad con las normas contenidas en la Decreto Legislativo N° 1161, Ley de

- Cayetano Heredia, aprobado por Resolución Ministerial N° 216-2007/MINSA.

Lima, 1{1 de Febrero del 2021

~ Guía de Intervención de Enfermería al Paciente Pediátrico con Traumatismo

\~:;::,¡:,,,,~I . ~rtículo 2~.- .Encargar al Departamento de Enfermería proceda a la difusión, implementación,

1. GUíA DE INTERVENCiÓN DE ENFERMERíA AL PACIENTE PEDIÁTRICO

CÓDIGO: GIEA: 5-1-1

11. ASPECTOS GENERALES:

El traumatismo craneoencefálico, es la lesión física o deterioro funcional del contenido craneal

La guía de intervención de enfermería con diagnóstico de traumatismo cráneo encefálico es el

111. POBLACiÓN OBJETIVO:

• Brindar atención de enfermería oportuna, eficaz y eficiente de manera que se permita la

- Licenciada en Enfermería especialista en Pediatría.

alivio no hemodinámico y neurológico (si recibe opiáceos del I síntomas I ; I

Código: 00201 Estado Neurológico.

· Mantener las vias aéreas permeables. Sistólica.

Presión ·· Monitorizar el estado neurológico.

DIAGNOSTICO DE RESULTADOS INTERVENCION DE ENFERMERIA COMPLI GRADO

DIAGNOSTICO DE RESULTADOS INTERVENCION DE ENFERMERIA COMPLI GRADO

(130118) que el niño se adapte al hospital. sociales

VI. REFERENCIA BIBLlOGRAFICA

2) Diana Paola Jiménez-Aguilar, Luisa María Montoya-Jaramillo, Dione Benjumea-

2) Oscar Miguel Meza Hernández y Delia Karina Maya Bautista. Traumatismo

3) Fiorella Huaman Rojas, Pedro Luna Torres y Betsy Quillatupa Vicente._Diagnosticos

4) Diana Paola Jiménez-Aguilar, Luisa María Montoya-Jaramillo, Dione Benjumea-Bedoya,

- 5) gyttmann.com [Internet]. Barcelona: guttmann; Hospital de Neurorehabilitacion;

7) medlineplus.gov [Internet]. Estados Unidos; ADAM; 06 Eenero2020 [actualizado 25

8) Sue Moorhead, Elizabeth Swanson, Marion Johnson, Meridean L. Maas. Clasificacion de

10) Howard K. Butcher, Gloria M. Bulechek, Joanne M. Dochterman, Cheryl M. Wagner.

1. GUlA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES PEDIA TRICOS

CÓDIGO: GIEA: 5-1-2

11. ASPECTOS GENERALES:

1. producción inadecuada de insulina que aumenta el nivel de glucosa en sangre.

2. Sensibilidad inadecuada de las células a la acción de la insulina.

Tenemos dos tipos de diabetes:

Diabetes Mellitus tipo 1.- Es la ausencia de secreción de insulina, el páncreas no

Otros trastornos metabólicos asociados con resistencia a insulina tenemos la

Signos y síntomas: los niños a menudo están asintomáticos y su enfermedad puede

La guía de intervención de enfermería al paciente con diagnóstico de Diabetes Mellitus

- 111. POBLACiÓN OBJETIVO:

Homoqenizar' criterios en la atención de Enfermería del paciente con Diabetes mellitus

Licenciada(o) en Enfermería especialista en Pediatría

VI. GUlA DE INTERVENCIOr-J DE ENFERMERIA EN PACIENTEiS

DIAGNOSTICO DE RESULTADOS INTERVENCION DE ENFERMERIA COMPLI GRADO INDICADORES

dieta para la salu d de la diabetes. Papel de la I

etiquetas y elegir los alimentos adecuados. control de 11

Código 1160: Monitorización Nutricional. de la l'

Tendencia a adoptar • Monitorizar la ingesta calórica y dietética glucemia

Importancia Determinar con el paciente la cantidad de Obesi- CM=Conocimiento

DIAGNOSTICO DE RESULTADOS INTERVENCION DE ENFERMERIA COMPLI GRADO INDICADORES

insulina Y/o antidiabéticos orales y cuando

· Identificar los signos y síntomas de la

nerviosismo, diaforesis, irritabilidad, I

· Proteger contra lesiones, manteniendo al