MINISTERIO DE SALUD

HOSPITAL CAYETANO HEREDIA

RESOLUCIÓN DIRECTORAL

Lima, II deJW7 ¡O de 2021

VISTO: El Expediente N° 4574-2021, con el Informe W 625-DE-2021-HCH, de la jefa del Departamento de
Enfermería, el Informe Técnico N° 050-0GC-2021-HCH, de la jefa de la Oficina de Gestión de la Calidad, sobre la
aprobación de 06 Guías de Intervención de Enfermería y 04 Guías de Procedimiento Asistencial, y;

CONSIDERANDO:

Que, mediante Informe N° 625-DE-2021-HCH, del 28 de abril de 2021, la Jefa del Departamento de
Enfermería del Hospital Cayetano Heredia, remite el proyecto de 06 Guías de Intervención de Enfermería y 04 Guías
de Procedimiento Asistencial, para su revisión y aprobación;

Que, la Oficina de Gestión de la Calidad, mediante el Informe Técnico N°050-0GC-2021-HCH, recomienda

aprobar las 06 Guías de Intervención de Enfermería y 04 Guías de Procedimiento Asistencial; .

Que, el artículo VI de la Ley N° 26842, Ley General de Salud en su primer párrafo establece que "Es de
interés público la provisión de servicios de salud, cualquiera sea la persona o institución que los provea. Es
responsabilidad del Estado promover condiciones que garanticen una adecuada cobertura de prestaciones de salud a
la población, en términos socialmente aceptables de seguridad, oportunidad y calidad"; ,

Que, mediante la Ley N° 29414, Ley que establece los derechos de las personas de los servicios de salud, se
modificó la Ley General de Salud en cuanto al Acceso a los Servicios de Salud, Acceso a la Información, Atención y
recuperación de Salud; así como las incompatibilidades, limitaciones y prohibiciones y vulneración de derechos en los
servicios de Salud;

Que, mediante Resolución Directoral N° 127-2008-SA-HCHjDG, del 12 de mayo del 2008, se aprobó la
Directiva Sanitaria N° 001-HCHjOGC.V.01 "Directiva Sanitaria para la Elaboración de Guías de Procedimientos
Asistenciales", que tiene por finalidad estandarizar la elaboración de las guías de procedimientos asistencia les de
acuerdo a criterios internacional mente aceptados que responden a las prioridades sanitarias nacionales y regionales,
buscando el máximo beneficio y mínimo riesgo a los usuarios y el uso racional de recursos en el Hospital Cayetano
Heredia;

-
Que, con Resolución Ministerial N° 996-2005jMINSA, se aprobó el Compendio de Guías de Intervención y
Procedimientos de Enfermería en Emergencia y Desastres 2006.

Que, mediante Resolución Ministerial N° 850-2016-MINSA del 28 de octubre del 2016 se aprobó las "Normas

I para la elaboración
relacionadas
de documentos
con los procesos
Normativos
de planificación,
del
formulación
Ministerio de Salud",
o actualización,
la cual
aprobación,
establece
difusión,
las disposiciones
implementación y
evaluación de los documentos normativos que expide el Ministerio de Salud;
 Que, el artículo 3° literales b) y c) del Reglamento de Organización y Funciones del Hospital Nacional
Cayetano Heredia, aprobado por Resolución Ministerial N° 216-2007-SA/MINSA, emitida con fecha 09 de marzo del
2007, establece entre las funciones generales del Hospital Nacional Cayetano Heredia, defender la vida y proteger la
salud de la persona desde su concepción hasta su muerte natural, lograr la prevención y disminución de los riesgos y
daños a la salud;

Que, estando a lo propuesto por la Jefa del Departamento de Enfermería, la recomendación de la Jefa de la
Oficina de Gestión de la Calidad, y lo opinado por la Oficina de Asesoría Jurídica en el Informe N° 462-2021-0AJ-
HCH;

Con visto bueno de la Jefa del Departamento de Enfermería, de la Jefa de la Oficina de Gestión de la
Calidad, y de la Jefa de la Oficina de Asesoría Jurídica;

De conformidad, con lo dispuesto en el TUO de la Ley del Procedimiento Administrativo General N° 27444 Y
las facultades previstas en el Reglamento de Organización y Funciones del Hospital Cayetano Heredia aprobado por
Resolución Ministerial NO 216-2007/MINSA;

SE RESUELVE:

Artículo 1°.- APROBAR las 06 Guías de Intervención de Enfermería y 04 Guías de Procedimiento Asistencial
del Hospital Cayetano Heredia, la cual se adjunta y forma parte de la presente Resolución:

../ Guía de Intervención de Enfermería en pacientes con ameba de vida libre .

../ Guía de Intervención de Enfermería en pacientes con asma bronquial.
../ Guía de intervención de Enfermería en el perioperatorio en paciente con larninectomia .
../ Guía de Intervención de Enfermería en el perioperatorio en paciente con osteosíntesis de fractura en humero .
../ Guía de Intervención de Enfermería en el perioperatorio en pacientes de suspensión de útero .
../ Guía de Intervención de Enfermería en pacientes con diagnóstico de embarazo molar .

../ Guía de Procedimiento Asistencial de Enfermería en pacientes con shock séptico en el servicio de emergencia .
../ Guía de Procedimiento Asistencial de Enfermería en administración de nitroglicerina por bomba de infusión .
../ Guía de Procedimiento asistencial de Enfermería en el registro de kardex de enfermería en el servicio de
emergencia adulto .
../ Guía en Procedimiento Asistencial de Enfermería consejería en alimentación del niño de 1 a 2 años.

Articulo 2°.- ENCARGAR al Departamento de Enfermería del Hospital Cayetano Heredia, adopte las acciones
administrativas para el cumplimiento de la presentes Guías.

Artículo 3°.- DISPONER que la Oficina de Comunicaciones efectúe la publicación de la presente Resolución
en el portal de transparencia estándar del Hospital.

- Regístrese y Comuníquese.

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10ClJMI
 GUlA DE INTERVENCION
, DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON

AMEBA DE VIDA LIBRE

l. Código:

GIE/06

11. ASPECTOS GENERALES.

Las Amebas de vida libre (AVL) son protozoos cosmopolitas que se encuentran en ambientes
húmedos como el suelo y el agua, también se pueden encontrar en el aire; vehículos que emplean
como medio de dispersión.

A mediados del siglo XX se descubrió que podían invadir a seres humanos y a ciertos
animales, causándoles la muerte o daño cerebral irreversible. (11-

La infección en estos protozoos se diferencia de otros porque estos se encuentran distribuidos

en la biosfera, son muy virulentos, existe errores en su diagnóstico y no se conoce un tratamiento
adecuado y oportuno.

Existen cuatro tipos reconocidos como causantes de enfermedad en humanos: Naegleria,

Acanthamoeba, Balamuthia y recientemente Sappinia. (3)

La exposición a fuentes ambientales contaminadas con amebas como por ejemplo: charcos,
estanques, lagunas, y zonas desérticas, permiten el ingreso y colonización de las amebas por la
mucosa nasal principalmente.

Acanthamoeba y Balamuthia causan compromiso cutáneo, estas son muy características en

Perú, pero no exclusivas, ¿Por qué algunos pacientes hacen lesión cutánea y otros no?, ¿Por qué
algunos hacen una lesión cutánea grotesca y necrótica y otros no?, son preguntas que
actualmente no tienen respuesta. (2)

Las AVL por lo general ingresan por la cavidad nasal y atacan el sistema nervioso central, pero
también pueden ingresar a través de la piel causando enfermedad en individuos
inmunocompetentes e inmunodeficientes. El cuadro clínico de mayor importancia es la
meningoencefalitis aguda y/o crónica que producen al infectar a los humanos. (4)

Entre el 96 - 98% de los casos peruanos cursan con lesión cutánea y ésta antecede a la lesión
cerebral. Inexplicablemente en EE.UU. sólo el 4% de los casos reportados presenta lesión
cutánea. Posiblemente los factores ambientales en Perú sean predisponentes y genere diferencia
en la presentación clínica (el polvo ambiental, luz UV - B) además de las actividades relacionadas
con la jardinería/suelo.

Por ello el Instituto de Medicina Tropical "Alexander van Humboldt" de la Universidad Peruana
Cayetano Heredia, ha considerado importante como línea de investigación a las AVL, por ser de
interés en Salud Pública, debido principalmente a su alta mortalidad >98%. Es necesario
• mencionar que las lesiones cutáneas más comunes en Perú son centro - faciales y como segunda
zona en importancia es a la altura de la rodilla. Los doctores Gotuzzo y Bravo han venido
I observando estos casos en los últimos 30 años en el IMT - AvH de la UPCH. (5)

2
 Por ser una enfermEjldad en investigación y de interés médico, debe también ser relevante en el
campo de la Enfermería puesto que las Intervenciones que se programen en bien de los individuos
que presentes esta patología contribuirán a una mejor calidad de vida para el paciente, familia y
comunidad.

11I • POBLACION OBJETIVO:

Pacientes Adultos con diagnóstico de Amebiasis de Vida Libre.

IV. OBJETIVOS:

1. Fomentar el cuidado integral al paciente, aplicando el Proceso de Atención de Enfermería

para una pronta recuperación y rehabilitación.
2. Promover la gestión eficiente y oportuna de recursos humanos y físicos para mantener la
calidad de las Intervenciones de Enfermería.
3. Ofrecer la información y comunicación adecuada a la familia del paciente para evitar crear
alarma en el entorno y comunidad del individuo.

V. PERSONA RESPONSABLE:

. Licenciada de Enfermería.

-
•
3
 -. \,

VI. INTERVENCIONES DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON AMEBA DE VIDA LIBRE

DIAGNOSTICO RESULTADO INTERVENCIONES DE COMPLICACIONES GRADO INDICADORES

DE ESPERADO ENFERMERIA DE DE
ENFERMERIA (NOC) (NIC) DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
DOMINIO 11 DOMINIO 11 CAMPO 2 Dehiscencia, en 11I 110115
Seguridad y Salud Fisiológica Fisiológico complejo caso hubieran Lesiones cutáneas
Protección heridas.
CLASE L CLASE L 110116
CLASE 2 Integridad Tisular Control de la piel/Heridas. . Dolor en la piel y Lesiones de 'la
Lesión Física también en las mucosa.
1101 3660 heridas.
CODIGO Integridad Tisular, Cuidados de las heridas. 110113
00007 piel y membranas . Hemorragia. Integridad de la piel.
mucosas. · Monitorizar las
Deterioro de la características de la herida, 110121
integridad tisular tlc INDICADORES incluyendo drenaje, color, Eritema
enfermedad tamaño y olor.
infecciosa m/p 110115 PUNTUACION
destrucción de las Lesiones cutáneas · Comparar y registrar DIANA
capas de la piel. OJ 2 13 CIJrl regularmente cualquier
cambio producido en la ~
110116 herida.
Lesiones de la 1.Gravemente
Mucosa · Mantener técnica de Comprometido.
CIII:TI:TIJ]J vendaje estéril al realizar 2 Sustancialmente
los cuidados de la herida. Comprometido.
110113 3.Moderadamente
Comprometido.
Ilnterdald del la liel. I · Limpiar con solución
4.Levemente
1 234 5
salina normal o un Comprometido.
limpiador no tóxico, tanto 5.No
110121
Eritema la piel y heridas en caso Comprometido.
fuera necesario.
CIII:TI:TIJ]J
· Aplicar un ungüento
adecuado a la piel/ lesión.
 -. )

DOMINIO 11 DOMINIO IV CAMPO 4 · Celulitis. 11I 184201

Seguridad y Conocimiento y Seguridad Modo de
Protección. conducta de la Salud. · Forúnculos. Transmisión.
CLASE V
CLASE 1 CLASE S Control de riesgos. · Septicemia. 184204
Infección Conocimiento sobre Signos y síntomas de
Salud. 6550 Infección.
CODIGO Protección contra las
00004 1842 Infecciones. 184202
Conocim iento: Factores que
Riesgo de infección Control de la · Observar los signos y contribuyen a la
r/c lesiones en piel Infección. síntomas de infección transmisión de la
por enfermedad sistémica y localizada. Infección.
crónica, aumento de INDICADORES
la exposición · Observar el grado de 184207
ambiental. 184201 vulnerabilidad del paciente a Importancia de la
Modo de Transmisión las infecciones. higiene de manos.
o::JTIITIT[J · Mantener las normas de PUNTUACION
184204 asepsia para el paciente de DIANA
Signos y síntomas de riesgo.
Infección
o::JTIITIT[J · Proporcionar los cuidados
adecuados a la piel en las 1.Ningún
184202 zonas edematosas. Conocimiento.
Factores que 2.Conocimiento
contribuyen a la · Inspeccionar la existencia Escaso.
transmisión de la de enrojecimiento, calor 3.Conocimiento
Infección. extremo o drenaje en la piel y Moderado.
o::JTIITIT[J las membranas mucosas. 4.Conocimiento
Sustancial.
184207 · Instruir al paciente y a la 5.Conocimiento
Importancia de la familia acerca de los signos y Extenso.
e síntomas de infección y
tigir le mlno¡- I cuando se debe informar de
1 234 5
ellos.
 -.
DOMINIO 12 DOMINIO IV CAMPO 1 Aparición de 11I 184301
Confort Conocimiento y Fisiológico Básico. náuseas y vómitos. Causas y factores
conducta de la Salud. que contribuyen al
CLASE 1 CLASE E Disminuye la dolor.
Confort Físico CLASE S Fomento de la Comodidad inmunidad, lo que
Conocimiento sobre Física. aumenta el riesgo de 184302
CODIGO Salud. infecciones. Signos y síntomas
00132 1400 del dolor.
1843 Manejo del dolor. . Desde el punto de
Dolor agudo r/c Conocim iento: vista emocional, hay 184303
agentes biológicos Manejo del dolor. · Realizar una valoración angustia, ansiedad y Estrategias para
m/p carnbios : en la exhaustiva del dolor que alteración del sueño, controlar el dolor.
presión arterial, INDICADORES incluya la localización, por lo que hay mayor
cambios en la características, aparición, riesgo de depresión. 184306
frecuencia cardiaca, 184301 duración, frecuencia, calidad, Uso correcto de la
cambios en la Causas y factores intensidad del dolor y medicación prescrita.
frecuencia que contribuyen al factores desencadenantes.
respiratoria, dolor. PUNTUACION
observación
evidencia de dolor,
de CIITIIIrI:IJ · Asegurarse de que el
paciente reciba los cuidados
DIANA

., informe verbal de 184302 analgésicos

i dolor. Signos y síntomas correspondientes.
del dolor. 1.Ningún
CIITIIIrI:IJ · Explorar el conocimiento y
las creencias del paciente
Conocimiento.
2.Conocimiento
184303 sobre el dolor. Escaso.
Estrategias para 3.Conocimiento
controlar el dolor. · Determinar el impacto de la Moderado.
CIITIIIrI:IJ experiencia del dolor sobre la
calidad de vida (sueño,
4.Conocimiento
Sustancial.
184306 apetito, adividad, función S.Conocimiento
Uso correcto de la cognoscitiva, humor, Extenso.
relaciones, trabajo
Imed,icaci1ónjresc(ta'
1 234 5l responsabilidad de roles).

· Explorar con el paciente los

factores que alivian o
empeoran el dolor.
 - I

DOMINIO 11 DOMINIO" CAMPO 2 · Náuseas y vómito. 11I 080009

Seguridad y Salud Fisiológica. Fisiológico Complejo. Presencia de piel de
Protección · Cefalea. gallina cuando hace
CLASE J CLASE M frío.
CLASE 6 Regulación Termorregulación. · Convulsiones.
Termorregulación Metabólica. 080001
3900 Temperatura cutánea
CODIGO 0800 Regulación de la aumentada.
00007 Termorregulación temperatura.
080003
Hipertermia r/c INDICADORES · Controlar la temperatura al Cefalea.
enfermedad menos cada cuatro horas si
infecciosa m/p 080009 fuera posible. 080005
aumento de la Presencia de piel de Irritabilidad.
temperatura corporal, gallina cuando hace · Observar el color y la
piel enrojecida, frío. temperatura de la piel. 080006
taquipnea,
taquicardia, calor al
o:TIJIIIT[] · Controlar presión arterial,
Somnolencia.

tacto. 080001 frecuencia cardiaca y PUNTUACION

Temperatura cutánea respiración. DIANA
aumentada.
o:TIJIIIT[] · Observar y registrar si hay
signos síntomas de
080003 hipotermia e hipertermia. 1.Gravemente
Cefalea. Comprometido.
o:TIJIIIT[] · Enseñar al paciente a evitar
el agotamiento por el calor y
2.Sustancialmente
Comprometido.
080005 los golpes de calor. 3. Moderadamente
Irritabilidad. Comprometido.
o:TIJIIIT[] · Ajustar la temperatura
ambiental á las necesidades
4.Levemente
Comprometido.
080006 del paciente. S.No
Som nolencia. Comprometido.
· Asegurar que el paciente
o:TIJIIIT[] reciba medicación para la
hipertermia.
 • I
\

"

DOMINIO 12 DOMINIO V CAMPO 1 · Deshidratación 11I 210607

Confort Salud Percibida. Fisiológico Básico. sintomática. Alteración del Estado
Nutricional.
CLASE 1 CLASE V CLASE E · Dolor abdominal.
Confort Fisico Sintomatología Fomento de la Comodidad 210609
Física. · Dolor de cabeza. Malestar.
CODIGO 2106
00134 Náuseas y vómito: 1450 210610
Efectos Nocivos. Manejo de las náuseas. Letargia.
Náuseas tic
trastornos INDlCADORES · Fomentar la observación de 210612
bioquimicos, mareos la propia experiencia con las Deterioro de la
causados por la 210607 náuseas. actividad física.
enfermedad m/p Alteración del Estado
aumento de la Nutricional. · Observar el aprendizaje de 210613
salivación, sensación
nauseosa, aumento
ITTIJIJITIJ estrategias para controlar las
náuseas.
Sueño interrumpido.

de la deglución. 210609 PUNTUACION

Malestar · Realizar una valoración DIANA
ITTIJIJITIJ completa de las náuseas,
incluyendo la frecuencia, la
210610 duración, la intensidad y los
factores desencadenantes. 1. Grave.
~ 2. Sustancial.
~~
· Verificar los efectos de las 3. Moderado.
210612 náuseas. 4. Leve.
Deterioro de la 5. Ninguno.
actividad física. · Evaluar el impacto de las
náuseas sobre la calidad de
ITTIJIJITIJ vida( apetito, actividad,
210613 desempeño laboral,
responsabilidad y sueño).
Isuero inlterrimpTo. I
1 234 5
· Fomentar el descanso y el
sueño adecuados para
facilitar el alivio de las
náuseas.
 -.
DOMINIO 4 DOMINIO 11 CAMPO 2 · Hipoxia. 11I 041004
Actividad y Reposo Salud Fisiológica. Fisiológico Complejo. Frecuencia
· Disminución del respiratoria.
CLASE 4 CLASE E CLASE K estado de
Respuestas Cardiopulmonar. Control Respiratorio. consciencia. 041007
cardiovasculares y Ruidos respiratorios
Pulmonares. 0410 3350 · Disnea por patológicos.
Estado . respiratorio: Monitorización ansiedad.
CODIGO Permeabilidad de las Respiratoria. 041003
00032 vías respiratorias. Asfixia.
· Vigilar la frecuencia, ritmo,
Patrón respiratorio INDICADORES profundidad y esfuerzo de las 041014
ineficaz r/c proceso respiraciones. Jadeo.
inflamatorio e 041004
infeccioso m/p Frecuencia · Observar si se producen 041016
disnea, dificultad respiratoria. respiraciones ruidosas, como Disnea de esfuerzo
respiratoria, cianosis,
aletea nasal.
o:TIJIITI]J cacareos y ronquidos. leve.

041007 · Controlar el esquema de PUNTUACION

Ruidos respiratorios respiración: bradipnea, DIANA
taquipnea, hiperventilación,
~1 234 5 etc. OTIJI[IT[]
041003 · Observar si aumenta la 1.Desviación grave
Asfixia. intranquilidad, ansiedad o Del rango normal.
o:TIJIITI]J falta de aire. 2. Desviación
Sustancial del
041014 · Vigilar las secreciones Rango normal.
Jadeo. respiratorias del paciente. 3.Desviación
o:TIJIITI]J · Observarsi hay disnea y
Moderada del
Rango normal.
sucesos que la mejoran o 4.Desviación leve
041016
Disnea de esfuerzo empeora. Del rango normal.
leve. S.Sin desviación del
· Instaurar tratamientos de Rango normal.
o:TIJIITI]J terapia respiratoria.
 - I
\

DOMINIO 5 DOMINIO 11 CAMPO 4 · Taquicardia. 11I 091601

Percepción y Salud Fisiológica. Seguridad. Desorientación
Cognición. · Irritabilidad temporal.
CLASE J CLASE V extrema.
CLASE 4 Neurocognitiva. Control de Riesgos. 091605
Cognición. · Caídas: deben Deterioro cognitivo.
0916 6440 evitarse la sujeción
Nivel de Delirio. Manejo del delirio. mecánica, se 091607
CODIGO recomienda camas Dificultad para seguir
00128 INDICADORES · Identificar los factores baja. órdenes complejas.
091601 etiológicos que causan
Confusión aguda r/c Desorientación delirio. 091610
delirio m/p creciente Dificultad para
agitación e ~1 234 5 · Monitorizar el estado mantener una
intranquilidad. neurológico sobre una base conversación.
091605 progresiva.
Deterioro coqnitivo, 091616
11121314151 · Reconocer verbalmente los Agitación.
miedos y sentimientos del
091607 paciente. 091615
Dificultad para seguir Inquietud.
· Fomentar las visitas de
lórde1nesIcomteijs. I PUNTUACION
1 234 5 seres queridos, si procede.
DIANA
091610 · Retirar los estímulos,
Dificultad para cuando sea posible, que CIIIIJ:IIT]]
mantener una creen una percepción
conversación. equivocada en el paciente. 1.Grave.
2. Sustancial.
CIJTITIIT[] · Mantener un ambiente bien 3. Moderado.
091616 iluminado que reduzca los 4. Leve.
contrastes y las sombras. 5. Ninguno.
CITillrrnJ
1 234 5

091615

~1 234 5 e

.< .
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'),.
g'll!~ .
 • I

DOMINIO 9 DOMINIO V CAMPO 3 . Hipertensión. 210301

Afrontamiento y Salud Percibida. Conductual Intensidad del
Tolerancia al estrés. . Depresión. síntoma .
CLASE V CLASE T
CLASE 2 Sintomatología. Fomento de la comodidad 210307
Respuestas de Psicológica. Ansiedad asociada.
Afrontam iento. 2103
Severidad de los 5820 210308
Síntomas. ' Disminución de la Movilidad física
CODIGO Ansiedad. alterada.
00137
INDICADORES · Utilizar un enfoque sereno 210311
Aflicción croruca r/c que de seguridad. Deterioro del estado
crisis en el manejo de 210301 de ánimo.
la enfermedad m/p Intensidad del · Explicar los procedimientos,
sentimientos Síntoma. . incluyendo las posibles 210313
periódicos
recurrentes de
ITJIIITIJIJ sensaciones que se han de
experimentar durante el
Sueño inadecuado.

tristeza. 210307 procedimiento. PUNTUACION

Ansiedad asociada. DIANA
ITJIIITIJIJ · Tratar de comprender la
perspectiva del paciente
210308 sobre una situación
Movilidad física estresante. 1. Grave.
alterada. 2. Sustancial.
ITJIIITIJIJ · Permanecer con el paciente
para promover la seguridad y
3.
4.
Moderado.
Leve.
210311 reducir el miedo. 5. Ninguno.
Deterioro del estado
de ánimo. · Escuchar con atención.

ITJIIITIJIJ · Identificar los cambios en el

210313 nivel de ansiedad.
Sueño inadecuado.
ITJ 2 I 3 ITITI

11
 - I
\

DOMINIO 12 DOMINIO VII CAMPO 3 · Depresión. 11I 260901

Confort Salud Comunitaria. Conductual Los miembros de la
· Dificultad en la familia expresan
CLASE 3 CLASE X CLASE R toma de decisiones. deseo de apoyar al
Confort Social. Bienestar Familiar. Ayuda para hacer frente a paciente.
situaciones difíciles. · Trastornos de la
2609 personal idad. 260907
CODIGO Apoyo Familiar 5220 Los miembros de la
00053 durante el Potenciación de la Imagen familia animan al
tratamiento. Corporal. miembro enfermo. '
Aislamiento social tic
Alteraciones en el . Utilizar una guía previsora 260908
aspecto físico m/p INDICADORES en la preparación del Los miembros de la
afectividad triste o paciente para los cambios de familia proporcionan
apagada. 260901 imagen corporal que sean contacto
Los miembros de la previsibles. reconfortante al
familia expresan paciente.
deseo de apoyar al . Determinar si el disgusto
percibido por ciertas PUNTUACION
~
características físicas crea DIANA
~
parálisis disfuncional social.
260907
Los miembros de la Ayudar al paciente a
familia animan al determinar el alcance de los 1.Nunca
miembro enfermo. cambios reales producidos Demostrado.
CIJIIDIJ]J en el cuerpo o en su nivel de
funcionamiento.
2.Raramente
Demostrado.
260908 3.A veces
Los miembros de la Determinar si se ha Demostrado.
familia proporcionan producido un cambio físico 4.Frecuentemente
contacto reciente - en la imagen Demostrado.
reconfortante al corporal del paciente. 5.Siempre
Demostrado.
~ Ayudar al paciente a
~
separar el aspecto físico de
los sentimientos de valía
personal.
 VII . ANEXOS.

1. Ciclo de Infección para Acanthamoeba y Balamuttia Mandrillaris.

VIII. BIBLlOGRAFIA:

1. Boletín Semanal de Vigilancia Epidemiológica. Noviembre 2017. Epidemiología de las

Amebas de Vida Libre. Instituto Mexicano del Seguro Social, Dirección de Prestaciones
Médicas, volumen VII.
2. A.J.Martinez, G.S. Visvesvara.
3. Tavares W. Carneiro L. Infección por Amebas de Vida Libre. En diagnóstico y tratamiento
en Infectología y Parasitología. México D.T. Manual Moderno, 2009.
4. Jain R. Prabhakar S. Naegleria meningitis: a rare survivat. Neordogy (lndian) 2012.
5. Boletín Epidemiológico W 01 - SE 02. Enero 2019. Ministerio de Salud. Hospital Nacional
Cayetano Heredia.
6. Diagnósticós, Enfermeros, definición y clasificación 2018 - 2020 Undécima edición
Salusplay.
7. Clasificación completa de resultados de Enfermería NOC 2018. 6° Edición. Salusplay.
8. Clasificación de Intervenciones de Enfermería NIC r Edición. 2018. Elsevier.

-
I

13

_ ... _----- -----------------------------

 1. Ciclo de Infección para Acanthamoeba y Balamuthia Mandrillis.

Lesión cutánea! cerebral

Medio ambiente

-
15
 GUlA DE INTERVENCiÓN DE ENFERMERíA EN PACIENTES CON ASMA BRONQUIAL

1. CódigoGIE-E05

11.ASPECTOS GENERALES:
Es una patología pulmonar obstructiva, croruca, frecuente y potencialmente grave, que provoca
síntomas respiratorios, limitación de la actividad y las crisis (ataques) de asma que a veces requieren
atención médica urgente y pueden ser fatales 1.Etiología se consideran factores genéticos, la
sensibilización a alergenos durante la infancia, la exposición al tabaco, la obesidad, el tipo de dieta,
infecciones víricas donde el rinovirus está relacionado con reagudizaciones del asma". Estudios
científicos tratan de determinar con precisión factores que determinan la presencia de la enfermedad
y la gravedad de sus síntomas, no solo por factores genéticos sino también ambientales".
Cuadro Clínico: Se caracteriza por una obstrucción del flujo de aire e inflamación de las vías
respiratorias lo que desencadena: Disnea, sibilancias, opresión en el pecho, tos, fatiga, falta de
energía, limitación de actividad, problemas con el sueño".
Diagnóstico: Recuento de eosinófilos en sangre su aumento en el tiempo predice mayor disminución
de la función pulmonar 5. Se utiliza la espirometría en pacientes sintomáticos con tos, disnea o
expuestos a factores de riesgo como tabaquismo, radiografía de tórax, tomografía computarizada,
hemograma, y bioqulrnica''.
Tratamiento: El objetivo es lograr y mantener el control del asma mediante medidas farmacológicas y
no farmacológicas. El manejo NO FARMACOLOGICO comprende educación sobre el asma,
evaluación de la técnica del uso de los inhaladores, identificar y reducir la exposición a factores de
riesgo como alergenos, humo del cigarrillo, alimentos y drogas, se recomienda la vacunación anual
contra la influenza y antineumónica.EI manejo FARMACOLOGICO en asma aguda consiste en iniciar
el tratamiento de inmediato con salbutamol ,administración de oxígeno y estero ides sistémicos/.en
casos menos severos se utiliza glucocorticoides inhalados a dosis bajas ,preparado compuesto a
base de formoterol, anticuerpo monoclonal y glucocorticoides orales",

III.POBLACION OBJETIVO:
Pacientes mayores de 14 años con diagnóstico de Asma Bronquial hospitalizados en Servicio de
neumología (CENEX).

IV.OBJETIVO:
• Disminuir las complicaciones del paciente con Asma Bronquial, para no prolongar la estancia
hospitalaria. ,

• Establecer y orientar las intervenciones de enfermería según las necesidades específicas del
paciente, al realizar un cuidado de calidad.
• Brindar atención de enfermería en forma integral, aplicando principios éticos y bioéticos durante
las intervenciones.

• V.PERSONA RESPONSABLE:
Licenciada(o) en Enfermería

I
VI. GUlA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON ASMA BRONQUIAL

1
 • I

OBJETIVOS
DIAGNOSTICO INTERVENCION GRADO INDICADORES
YIO
DE DE COMPLlC DE DE
RESULTADO
ENFERMERIA9 ENFERMERIA ACIONES DEPENDE SEGUIMIENTO
ESPERADO
(NIC)11 NelA
(NOC}10
---------------1-------.,---
--~ Dominio -I-I:-Salud
Dominio 4: actividad / reposo Dominio 11: Salud 3210 Manejo del asma Hipoxemia, 111 fisiológica
Clase 4: Respuestas fisiológica Paro Clase E:
cardiovasculares/pulmonares Clase E: 1. Determinar los datos basales del cardio ! Cardlopulmonar
Célrdiopulmonar estado respiratorio del paciente para respiratorio
Código:0003,2 utilizar como punto comparativo. , asfixia 0410 Estado
I
0410 Estado 2. Controlar la frecuencia, el ritmo, la debido a la respiratorio:
Patrón respiratorio ineficaz resplratorlo: profundidad y €!I esfuerzo de la obstrucció permeabilidad de las
r/c fatiga de músculos permeabilidad de las respiración. n grave del vías respiratorias.
respiratorios, manifestado por vías respiratorias. ~1. Observar si hay crisis asmáticas. flujo de
disnea, taquipnea, uso de 4. Enseñar al paciente el uso correcto de aire y la Indicador
músculos accesorios para Indicador la medicación y del equipo inhalatorio. hipoxemia. 041003 Asfixia
respirar. 041 003 Asfixia 5. Observar el inicio, las características y 041007 Ruidos
041007 Ruidos la duración de la tos. respiratorios
respiratorios 6. Administrar medicación según proceda patológicos
patológicos y/o según las normas ~' las pautas de
procedimiento.
7. Enseñar técnicas de respiración 1 grave
1 grave /relajación. 2 sustancial
2 sustancial 8. Ayudar a reconocer signos/síntomas 3 moderado
inminentes de las crisis asmáticas y a 4 leve
3 moderado
implantar medidas de respuesta
5 ninguno
4 leve adecuadas.
5 ninguno
9. Administrar oxígeno humidificado según
corresponda.

------------_._----- ------------------.---r~~
 - I

) \,

--O-IA-G-N-DO-ES-Ti-CO----¡-.

ENFERMERIA
.1
OBJyE,TOIVOS

RESULTADO
ESPERADO
-- ------------------
INTERVENCION
DE
ENFERMERIA
(NIC)
COMPLlC
ACIONES
GRADO
DE
DEPEND
ENCIA
INDIC:ORES

SEGUIMIENTO
l
(NOC)

Dominio 1: Promoción de la Dominio IV: 5602 Enseñanza: Proceso de enfermedad Crisis 11 Dominio IV:
salud Conocimiento y 1. Explicar la fisiopatología de la asrnática Conocimiento y
Clase 2: Gestión de la salud conducta de salud enfermedad y su relación con la conducta de salud
Clase GG: anatomía y fisiología. Clase GG:
Código 00099 Conocimiento sobre 2. Describir los signos y síntomas del Conocimiento sobre
su condición de salud. asma y cuales son los de gravedad. su condición de
Mantenimiento ineficaz de la 1832 Conocimiento: 3. Comentar las opciones de tratamiento. salud.
salud r/c conocimientos manejo del asma. 1832 Conocimiento:
insuficientes de la 5616 Enseñanza: Medicamentos prescritos. manejo del asma.
enfermedad y tratamiento m/p Indicadores • Uso adE.'Cuadodellnhalador12
Reingresos en el servicio de 183201 Signos y 1. Retire el tapón Indicadores
urgencias. síntomas del asma. 2. Sujete el inhalador en posición vertical y 183201 Signos y
183208 Importancia agite bien. síntomas del asma.
del acceso continuado 3. Espire suavemente lejos del inhalador. 183208 Importancia
al inhalador. 4. Coloque la boquilla entre los dientes sin del acceso
llegar a morder y cierre los labios para continuado ai
sellar bien, inhalador.
1 Ningún 5. lnhale lentamente por la boca y al
conocimiento
mismo tiempo presione con firmeza el
2 Conocimiento Nínqún
escaso dispositivo.
conocimiento
3 Conocimiento 6. Contínúe espirando lento y
2 Conocimiento
moderado profundamente. escaso
4 Conocimiento 7. Retenga la respiración unos 5 3 Conocimiento
sustancial
segundos. moderado
8. Mientras sostiene la respiración, retire el 4 Conocimiento
5 Conocimiento
sustancial
extenso inhalador de la boca.
9. Espire suavemente, lejos del inhalador. 5 Conocimiento
10. Si necesita dosis extras, espere 30 extenso
segundos y repita.

_J
11. Cierre el inhalador.

--------------- '---._-------
J
3

/
/'
 - I

DIAG~~ST-IC-O---·-------:O::-::B=-J:-=~=~-::IV-:-:::O:-::S'-----¡-------':-:N-:-::T=E=R--':-~=~C::-:N·-::-C-:-':IO::-C:-N-:--------r--
GRADO Ir INDICADORES

ENFERMERIA RESULTADO ENFERMERIA COMPLlC DE DE

ESPERADO (NIC) ACIONES DEPEND I SEGUIMIENTO
_____________+-__ (NOC1--_~------------------1----~E--NC-IA _
111 .
DOMINIO 4: Actividad Dominio 1: Salud 0180 Manejo de la energía Hipoxemia Dominio 1: Salud
Ireposo. funcional 1. Controlar la respuesta de oxígeno del ' funcional I
CLASE 4. Respuestas Clase A.: paciente (saturación de oxígeno, Clase A.:
cardiovasculares/pulmonares Mantenimiento de la frecuencia respiratoria y cardiaca) a los Mantenimient() de
Código: 00092 energía. autocuidados o actividades de cuidado por la energia.
0005 Tolerancia dl~ la parte de otros. 0005 Tolerancia de
actividad. 2. Controlar la ingesta nutricional para la actividad.
Intolerancia él la actividad rle asegurar recursos energéticosadecuados.
desequilibrio entre aporte y Indicadores 3. Observar al paciente por si aparecen Indicadores
demanda de oxígeno mlp indicios de exceso de fatiga física y
disnea de esfuerzo, 000501 Saturación de emocional. 000501 Saturación
taquipnea. oxígeno en respuesta 4. Animar al paciente la verbalización de los de oxígeno en
a la actividad. sentimientosde sus limitaciones. respuesta a la
. 000503 Frecuencia 5. Observar y registrar el número de horas de actividad.
respiratoria en sueño del paciente. 000503 Frecuencia
respuesta a la 6. Ayudar al paciente a identificar las tareas respiratoria en

f
actividad. que pueden ser realizadas por los respuesta a la
familiares para evitar la fatiga. actividad.
1 7. Ayudar en las actividades normales como
gm" deambulacióny cuidado personal si resulta
----
grave
2 sustancial
necesario. 2 sustancial
3 moderado
8. Limitar la cantidad de visitas y las ------
3 moderado
4 leve
T interrupcionessegún corresponda
4 leve
5 ninguno
=t 5
--
ninguno
---- I
-.l I I
J

4
 -.
- ,---------
-----D-~A-G-N-O-s-T~-C-o----~----O~B~J=E:TIVOS INTERVENCION
GRADO
DE Y/O DE
COMPLlCACIO DE
INDICADORES
ENFERMERlj~ RESULTA[)O ENFERMERIA DE
NES DEPEND
ESPERADO (NIC) SEGUI MIENTO
ENCIA
_~OC)_ - 1------
11.1
Dominio 11: seguridad y Dominió 11:Salud 3250 Mejora de la tos Infecciones Domini o 11: Salud
protección. fisiológica 01.Ayudar al paciente a sentarse con pulmonares. fisiológi ca
Clase 1: infección la cabeza ligeramente flexlonada, los
Código :00004 Clase H: respuesta hombros relajados y las rodillas Clase ~-1: respuesta
Riesgo de infección inmune flexionadas. inmune
relacionado con enfermedad 02. Animar al paciente a qUE'realice
crónica y acúmulo de 0703 Severidad de la una respiración profunda. la .0703 sseveridad de
secreclones bronquiales. infección. mantenga durante 2 segundos y tosa la infec ción.
dos o tres veces sequldas.
Indicadores: 03. Enseñar al paciente a que inspire tndlcar tores:
070304 Esputo profundamente varias veces. espire 070304- Esputo
purulento. lentamente y a qUE~tosa al final de la purulen to.
070307 Fiebre espiración. 070307' Fiebre
04. Fomentar el uso de inhaladores
seqún corresponda.
-----
grave
---- 6680 Monitorización de los signos
2 sustancial
------ vitales 1 gra ve
3 moderado
---- 2 susstanciaí
4 leve 01. Monitorizar presión arterial,
3 mo deradc
----- pulso. temperatura y estado
S ninguno
---- respiratorio según corresponda. 4 lev e
02. rnonltorízar y registrar si hay
5 nin guno
slqnos y síntomas de hipotermia e
hipertermia.
03. Monitorizar la pulsioximetria.
04. Monitorizar periódicamente el
color. temperatura y la humedad de
la piel.
----------

5
 -.
,-------,--------
DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCION
GRADO
DE YIO DE INDICADORES
COMPLlCACIO DE
ENFERMERIA RESULTADO ENFERMERIA DE
NES DEPEND
ESPERADO (NIC) SEGUIMIENTO
ENCIA
(NOC)
--+-------
11
Dominio 9: Afrontamiento Dominio III:Salud Depresión, Dominio III:Salud
Itoleranciaal estrés. Psicosocial 5820 Disminución de la ansiedad paciente Psicosocial
Clase 2 : Respuestas de negativo al
afrontamiento Clase M: Biene'star 01.Explicar todos los procedimientos tratamiento y Clase M: Bienestar
Código :00146 psicológico incluidas las posibles sensaciones otras psicológico
que se han de experimentar durante intervenciones.
el procedímlento,
Ansiedad r/c cambio en el 1402 Autocontrol de 02.Tratar de comprender la 1402 Autocontrol
estado de salud m/p temor la ansiedad. perspectiva del paciente sobre una de la ansiedad.
situación estresante.
Indicadores: 03.Permanec:er con el paciente para Indicadores:
140207 Utiliza promover la seguridad. 140207' Utiliza
técnicas de relajación 04.lnstruir al paciente sobre técnicas técnicas de
para reducir la de relajación. relajación para
ansiedad. 05. Instruir al paciente sobre el reducir la ansiedad.
140210 Controla la control de la respiración durante 140210 Controla la
respiración cuando episodio de ansiedad. respiración cuando
está ansioso 06.Animar a la familia a permanecer está ansioso
1 Nunca con el paciente si es el caso. 1 Nunca
--=-- demostrado _ 07.Administrar medicamentos que demostrado
2 Raramente 2 Raramente
demostrado reduzcan la ansiedad según demostrado
3 A veces corresponda. 3 A veces
demostrado demostrado
4 Frecuentem 1--4c--+-=F'=:rEt·cuentem
ente ente
demostrado !--::::_-¡-.;:d:=emostrado
5 siempre 5 siempre
'- demostrado. _ '--_....L..:::d=emostrado.

----------- ----------'-----------------

6
 VII.BIBLIOGRAFIA

1. Reddel H.,Bacharier L.,"Guía de bolsillo para el manejo y prevención del asma para adultos y
niños mayores de 5 años".Globallnitiative of asthma. 2019.
2. Moral Gil L.,Lozano 81asco J.,Asma :Aspectos clinicos y diagnósticos. Servicio de inmunoalergia
Hospital Sant Joan de Deux.Barcelona España 2019.
3. Orraca o.,Lardoeyt R.,"Vlidación de cuestionario sobre interacción de factores genéticos y
ambientales en la aparición del asma"Facultad de ciencias médicas .Plnar de Rlo Cuba 2020.
4. Kavanagh J.,Jackson D., "Sobrediagnóstico y subdiagnést!co en el asma". Facultad de ciencias
de la vida y medicina, Kings College London, Londres, Reino.Unido.2019.
5. Graff S.,Demarche S.,"EI aumento de eosinófilos en sangre durante el seguimiento se asocia cn
disminución de la función en el asma dei adulto".Grupo de investigación Universidad de Ueja
Bélgica.2019.
6. Organización Mundial de la Salud," Enfermedad Pulmonar obstructiva crónica", Diciembre 2017-.
7. Alhaider S.,Alangari A.,"La iniciativa saudita para el asma -Actualización".Departamento de
medicina Universidad Rey Saud Bin .Arabia Saudita 2021.
8. Nizankowska E."Manejo del asma según el informe GINA 2019".OMS.
9. Valdesplna C: Clasificaciones NANDA, NOC, NIC,2018-2020.País Vasco.
10. Moorhead S. Swanson E. "Clasificación de resultados de enfermería (NOC)" Elsevier. Barcelona
España 2018.
11. Butcher H., Bulechek G.," Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC)". Elsevier.
Barcelona España 2018.
12. Chacón Rivas M.,"Dispositivos de inhalación: Revisión bibliográfica", facultad de farmacia.Sevilla
España 2020.

-
I
 1.- GUlA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA EN EL PERIOPERATORIO EN
PACIENTE DE LAMINECTOMIA

CODIGO: G.I.E - E 4

11.-ASPECTOS GENERALES

La laminectomia es una cirugía para extirpar la lámina, Que es parte del hueso Que forma una
vértebra en la columna. También se puede realizar una laminectomia para extraer espolones óseos
o un disco herniado (deslizado) en la columna. El procedimiento puede aliviar la presión sobre los
nervios espinales o la médula espinal (1)
La laminectomia ha sido la técnica habitual de abordaje en la patología tumoral espinal ya Que la
amplia resección del arco posterior permite exponer el tumor y la médula espina!. (2)

El objetivo del tratamiento quirúrgico es aliviar los síntomas,.disminuir el nivel de discapacidad,

corregir deformidades, estabilizar la columna, proteger los elementos neurológicos y reducir el tiempo
de rehabilitación en pacientes en quienes ha fracasado el manejo conservador.

La cirugía de columna tiene riesgo importante de complicaciones mayores, entre ellas; el sangrado
severo, el déficit neurológico, lesión de la raíz nerviosa, embolia pulmonar, neuralgia femoral,
Infección del tracto urinario, mielopatía, Infección de herida, parálisis del nervio peroneo, accidente
cerebrovascular, trombosis venosa profunda, retención urinaria, parálisis, durotomía entre otras.
Las complicaciones transquirúrgicas son las más frecuentes, los factores quirúrgicos como el tiempo,
aumentan el riesgo de complicaciones. (3)

111.-POBLACION OBJETIVO

Todo paciente en el perioperatorio de laminectomia en centro quirúrgico del Hospital Cayetano

Heredia.

IV.- OB JETIVO:

• Estandarizar criterios en la atención integral de enfermería en el periodo perioperatorio en

paciente de laminectomia en centro quirúrgico del Hospital Cayetano Heredia.

• Mejorar la calidad de los cuidados de enfermería durante el proceso perioperatorio en

paciente de laminectomia.

• Garantizar la seguridad en el proceso de atención quirúrgica en pacientes de laminectomia

aplicando medidas estandarizadas que permitan disminuir los riesgos y/o complicaciones.

V.- PERSONA RESPONSABLE

- Licenciada de enfermería. (Circulante y lo instrumentista)

. \
 • I

VI.- GUlA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA EN EL PERIOPERATORIO EN PACIENTE DE LAMINECTOMIA

Diagnóstico de Resultado esperado Intervención Enfermerla Complicaciones Grado Indicadores de seguimiento

Enfermeria (NOC) (NIC) de
depen
dencia

PREOPERATORIO Dominio IV: Campo 3 : Conductual • Inseguridad 111 Puntuación Diana del resultado:
Conocimiento y conducta Clase S : Educación de los en el paciente 1814
Dominio 5: de salud pacientes
Percepción/cognición Clase S : Conocimientos Intervenciones Mantener a:
Clase 4: Cognición sobre salud Código: 5610 Aumentar a:
Resultados Enseñanza: Prequirurgica Indicadores 1 2 3 4 5
Diagnostico Código: 1814 N C C C C
Conocimientos Conocimiento: Actividades C E M S E
deficientes procedimientos • Informar al paciente y a Procedimiento
Código: 00126 terapéuticos la familia de la duración terapéutico
esperada de la 181401
RlC. Indicadores operación. Propósito del
• Conocimiento • Conocer las procedimiento
insuficiente Código: 181401 experiencias 181402
Procedimiento terapéutico quirúrgicas previas del Pasos del
M/P. CódIgo: 181402 paciente, antecedentes procedimiento
• información Propósito del y grado de 181403
insuficiente procedimiento conocimiento de la Restricciones
• Mala interpretación Código: 181403 cirugía. relacionadas
de la información Pasos del procedimiento • Dar tiempo al paciente con el
presentada por Código: 181406 para que haga procedimiento.
otros Restricciones preguntas y comente 181406
relacionadas con el sus inquietudes.
procedimiento. • Presentar el paciente al N C = Ningún conocimiento
personal implicado en CE = Conocimiento escaso
Escala de Medición la cirugía y los cuidados CM = Conocimiento moderado
postoperatorios, según CS = Conocimiento sustancial
Puntuación corresponda. CE = Conocimiento extenso
1 2 345 • Reforzar la confianza
N C C C C del paciente en el
C E M S E personal.

-
 - I

Diagnóstico de Resultado esperado Intervención Enfermería Complicaciones Grado Indicadores de seguimiento

Enferrnerfa (NOC) (NIC) de
depen
dencia

Dominio 9: Dominio 11I: Salud Campo 3 : Conductual • Aislamiento 111 Puntuación Diana del resultado:
Afrontamientol psicosocial Clase T: Fomento de la social. 1402
tolerancia al estrés Clase O : Autocontrol comodidad psicológica
Clase 2 : Respuestas Resultados Intervenciones
• Trastornos
Mantener a:
delsuer'lo
de afrontamiento Autocontrol de la ansiedad Código: 5820 Aumentar a:
Código: 1402 • Depresión
Diagnostico Disminución de la ansiedad Indicadores 1 234 5
Código: 00146 Indlcadores N R A F S
Ansiedad Actividades D D D D D
Código: 140201 • Utilizar un enfoque Monitoriza la
RlC. Monitoriza la intensidad sereno que dé intensidad de
• Amenaza para el de la ansiedad seguridad. la ansiedad
estado actual. Código: 140202 • Permanecer con el 140201
• Estresores Elimina precursores de la paciente para promover Elimina
ansiedad la seguridad y reducir el precursores
M/P. Código: 140204 miedo. de la
Busca información para • Escuchar con atención. ansiedad
• Preocupación por reducir la ansiedad reforzar el 140202
los cambios en comportamiento, según Busca
acontecimientos Escala de Medición corresponda. información
vitales • Crear un ambiente que para reducir
• Angustia, Puntuación facilite la confianza. la ansiedad
incertidumbre, 1 2 3 4 5 • Explicar todos los 140204
preocupación. N R A F S procedimientos,
D D D D D incluida las posibles ND = Nunca demostrado
sensacíones que se han RD = Raraménte demostrado
de experimentar AD = A veces demostrado
durante el FD= Frecuentemente demostrado
procedimiento. SD = Siempre demostrado
• Observar si hay signos
verbales y no verbales
de ansiedad.
 • I

Diagnóstico de Resultado esperado Intervención Enfermerla Complicaciones Grado Indicadores de seguimiento

Enfermería (NOC) (NIC) de
depen
dencia

INTRAOPERATORIO Dominio 11 : Salud Campo 2 : Fisiológico: • Ulceraciones IV Puntuación Diana del resultado:
fisiológica Complejo post 1101
Dominio 11:Seguridad/ Clase L Integridad Clase J : Cuidados compresivas
protección tisular perioperatorios • Eritema Mantener a:
Clase 2 :Lesión física Resultados Intervenciones • cambios Aumentar a:
Código: 1101 Código: 0842 anatómicos y
Diagnostico Integridad tisular: piel y físicos Indicadores 1 2 3 4 5
Código: 00087 membranas mucosas. Cambio de posición: accidentales Lesiones G S M L N
Riesgo de lesión intraoperatorio.
cutáneas
postural peroperatoria Indicadores
Actividades 110115
Códlgo:110115 Lesiones de
RlC. Lesiones cutáneas la mucosa
• Colocar en la posición
• Alteraciones Código: 110116 quirúrgica designada.
110116
Lesiones de la mucosa Eritema
sensitivas • Comprobar el estado
perceptivas debidas Código: 110121 110121
neurológico y de la
a anestesia. Eritema circulación periférica. Palidez
• Inmovilización Código: 110122 110122
• Comprobar la
Palidez integridad de la piel. Necrosis
Código: 110123 110123
• Utilizar dispositivos de
Necrosis ayuda para la
G = Grave
inmovilización.
Escala de Medición S = Sustancial
• Mantener la alineación
M = Moderado
corporal correcta del
Puntuación L = Leve
paciente. _
1 12131415 N = Ninguno'
• Colocar material
GISIMILIN acolchado en las
prominencias óseas.
• Colocar material
acolchado o evitar la
presión sobre los
nervios superficiales.

-
• I

Campo 2: Fisiológico:
Complejo

Clase L : Control de la
piel/heridas

Intervenciones
Código: 3590

Vigilancia de la piel

Actividades

• Observar si hay
enrojecimiento, calor
extremo o edema.
• Observar el color, calor,
tumefacción, pulsos,
textura y si hay edema y
ulceraciones en las
extremidades.
• Vigilar el color y la
temperatura de la piel.
• Observar si hay zonas
de decoloración,
hematomas y pérdida
de integridad en la piel y
las mucosas.
• Observar - si hay
erupciones y
abrasiones en la piel.
• Observar si hay zonas
de presión y fricción
 • I

Diagnóstico de Resultado esperado Intervención Enfermería Complicaciones Grado Indicadores de seguimiento

Enfermería (NOC) (NIC) de
depen
dencia

Dominio 11: Dominio IV:Conocimiento Campo 2: Fisiológico: • Proceso Puntuación Diana del resultado:
Seguridadl Protección y conducta de salud complejo infeccioso 1902
Clase: 1 Infección Clase T: Control del Clase J: Cuidados • Sepsis Mantener a:
riesgo perio peratorios Aumentar a:
Diagnostico Resultados Intervenciones Indicadores 1 2 3 4 5
Código: 00004 Código: 1902 Código: 6540 N R A F S
Control del riesgo Control de Infecciones: D D D D D
Riesgo de infección intraoperatorlo Identifica los
Indicadores Actividades factores de
RlC. • Limpiar el polvo con un riesgo
• Procedimiento Código: 190220 paño húmedo de las 190220
invasivo Identifica los factores de superficies planas y las Controla los
riesgo. lámparas del quirófano. factores de
Código: 190202 • Monitorizar y mantener riesgo
Controla los factores de la la temperatura de la ambientales
riesgo ambientales. sala ente 20 y 24°C. 190202
Código: 190204 • Verificar que se han Desarrolla
Desarrolla estrategias de administrado los estrateg ias de
factor de riesgo efectivas antibióticos profilácticos factor de riesgo
Código: 190207 adecuados. efectivas
Sigue las estrategias de • Limitar y controlar la 190204
control del riesgo circulación de personas Sigue las
seleccionadas. en el quirófano. estrategias de
• Aplicar precauciones control del
Escala de Medición universales. riesgo
• Asegurarse de que el seleccionadas.
Puntuación personal - de quirófano 190207
1 234 5 vista las prendas
N R A F S apropiadas. ND = Nunca demostrado
D D D D O • Realizar el lavado de RD = Raramente demostrado
manos y uñas, utilizar AD = A veces demostrado
bata y guantes, según FD= Frecuentemente demostrado
las normas. SD = Siempre demostrado

- -
- I

Campo 2: Fisiológico:
Básico
Clase B: Control de
evacuación
Código: 1876
Cuidados del catéter
urinario

Actividades

• Mantener una higiene

de las manos antes,
durante y después de la
inserción o
manipulación del
catéter.
• Mantener un sistema de
drenaje urinario cerrado
y estéril
• Asegurarse de que la
bolsa de drenaje se
sitúa por debajo del
nivel de la vejiga.
• Evitar inclinar las bolsas
o sistemas de medición
de orina para vaciar o
medir la diuresis
(Medidas preventivas
para evitar la
contaminación).
• Mantener la
permeabilidad del
catéter urinario.
• Observar las
caracterlsticas del
liquido drenado.

7
 • I

Diagnóstico de Resultado esperado Intervención Enfermería Complicaciones Grado Indicadores de seguimiento

Enfermería (NOC) (NIC) de
depen
dencia

POSTOPERATORIO Dominio IV : Conocimiento Campo 1 :Fisiológico: • Taquicardia 111 Puntuación Diana del resultado:
INMEDIATO y conducta de salud Básico • Hipertensión 1605
Clase Q : Conducta de Clase E: Fomento de la • Náuseas Mantener a:
Dominio 12 : Confort salud comodidad frsica Aumentar a:
Clase 1: Confort físico Resultados Intervenciones
• Vómitos
Indicadores 1 2 3 4 5
Código: 1605 Código: 1410 N R A F S
Diagnóstico Manejo del dolor: agudo O O O O O
Código: :00132 Control del dolor Actividades Describe los
• Realizar una valoración factores
Dolor agudo Indicadores responsables
exhaustiva del dolor,
del dolor
RlC. Código: 160514 localización, aparición,
160514
• Lesiones por Describe los factores duración, frecuencia e
Describe el
agentes físicos responsables del dolor intensidad. dolor
Código: 160516 • Identificar la intensidad 160516
M/P. Describe el dolor del dolor durante los Obtiene
• Conducta Código: 160515 información
movimientos en las
expresiva Obtiene información sobre sobre el
actividades de
• Expresión facial el control del dolor control del
Código: 160505 recuperación.
de dolor dolor
Utiliza analgésicos como se • Asegurarse de que el 160515
• Postura para
aliviar el dolor recomienda paciente reciba Utiliza
atención analgésica analgésicos
Escala de Medición como se
antes de que el dolor se
agrave. recomienda
Puntuación 160505
1 234 5 • Observár si hay indicios
NO = Nunca demostrado
N R A F S no verbales de
RD = Raramente demostrado
D D D D O incomodidad, en AD = A veces demostrado
aquellos pacientes que FD= Frecuentemente
no puedan demostrado
comunicarse. SO = Siempre demostrado
• I

Campo 2 :Fisiológico:
Complejo
Clase H: Control de
fármacos
Intervenciones
Código: 2210

Administración de
analgéslcos

Actividades

• Comprobar el historial
de alergias a
medicamentos.
• Comprobar las órdenes
médicas en cuanto al
medicamento, dosis y
frecuencia del
analgésico prescrito.
• Administrar los
analgésicos a la hora
adecuada.
• Registrar el nivel del
dolor utilizando una
escala apropiada antes
y después de la
administración de
analgésicos.(anexo 1)
• Documentar la
respuesta al analgésico
y cualquier efecto
adverso.

9
 • I

Grado
Diagnóstico de Resultado esperado Intervención Enfermeria Complicaciones de Indicadores de seguimiento
Enfermeria (NOC) (NIC) depen
dencia

Dominio. 11 Dominio 11: Campo 2 :Fisiológico: • Shock 111- IV Puntuación Diana del resultado:
Seguridad/protección Salud fisiológica Complejo hipovolémico 0413
Clase: 2 Lesión fisica Clase E: cardiopulmonar Clase N: Control de la • Anemia Mantener a:
Resultados perfusión tisular Aumentar a:
Diagnóstico Código: 0413 Intervenciones Indicadores 1 2 3 4 5
Código: 00206 Código: 4010 G S M L N ,
Severidad de la pérdida de Prevención de Pérdida
sangre hemorragias sanguinea
visible
Riesgo de sangrado Indicadores Actividades 041301
RlC: • Monitorizar signos y Disminución de
Código: 041301 sintomas de sangrado la presión
• Régimen de Pérdida sanguinea visible persistente (ej. arterial
tratamiento Código: 041309 Hipotensión, pulso sistólica.
Disminución de la presión débil y rápido, piel 41309
arterial sistólica húmeda y fria,
Código: 041310 Disminución de
disminución del gasto la presión
Disminución de la presión cardiaco).
arterial diastólica arterial
• Anotar los niveles de diastólica
Código: 041313 hemoglobina!
Palidez de piel y mucosas 41310
Hematocrito antes y Palidez de piel
Código: 041316
después de la pérdida y mucosas
Disminución de la de sangre
hemoglobina(Hgb) 41313
• Administrar Disminución de
Código: 041317
hemoderivados la hemoglobina
Disminución del
(plaquetas y plasma (Hab) 041316
hematocrito (Hct.)
fresco congelado). Disminución
Escala de Medición • Supervisar los del hematocrito
resultados de los (Hct.) 041317
análisis, coagulación G = Grave
Puntuación
tiempo de protrombina S = Sustancial
112131415 tromboplastina, M = Moderado
G IS 1 MIL 1 N fibrinógeno, recuento L = Leve
de plaquetas. N = Ninguno
-
 VII,- ANEXO

ANEXO -1

ESCALA DE VALORACiÓN DEL DOLOR

La Escala Visual Analógica (EVA) permite medir la intensidad del dolor que describe el paciente, y
en adultos mayores, se sugiere utilizar escalas de valoración con buen porcentaje de sensibilidad y
especificidad.

Grados de la escala EVA de dolor

Los grados en los que se divide la escala EVA de dolor son los siguientes:
O Nada: al enseñarle la escala visual EVA y explicarte que O es nada y 10 todo, la persona decide
que no presenta nada de dolor.
4 Poco
6 Bastante
10 Mucho. Al enseñarle la escala visual EVA y explicarle que O es nada y 10 todo, la persona'
decide que tiene todo el dolor posible.

ANALÓGICA
Se debe tener presente e 2 'O
el estado COInitivo del _ _
paciente, ya que la
escala numérica se Se debe señalar el punto de
puede configurar por la línea que más se ajusta a
la percepciÓn del dolor
r: colores o caras
expresivas
~cbr ]:>0'
Modt>,,:Co Ir·c·~S;) -r J, n:ll"~O Ir~.cpc\l,!t';I"

Escala utilizada para objetivar el dolor ya su vez lograr

-
un mejor control de este

-
11
 VIII.- REFERENCIAS BIBLlOGRAFICA

1. Bell GR. Laminotomia, laminectomia, laminoplastia y foraminotomla. En: Steinmetz MP,

Benzel EC, eds. Cirugla de columna de Benzel. 48 ed. Filadelfta, PA: Elsevier; 2017: capítulo
78.
2. Villalonga J, Tratamiento quirúrgico de las lesiones intradurales extramedulares mediante
hemilarninectomía, Rev. Argent Neuroc. 2017. (Citado el14 de Marzo del 2021) IVol. 31, n°
1: 15-22 I disponible en: z.

3. Aguirre-Espinosa AC. Complicaciones en cirugla de columna: enfoque del

neuroanestesiólogo. Rev Mex Anest. 2017; 40(Suppl: 1):37-41. (2)

4. Kumar Naren Chandra, Meghraj Kundan. Pérdida visual posoperatoria después de

lamineclomía cervical en decúbito prono Rev- Bras.de Anest, [Internet). 2017 [citado Mar.
06 2021). Vol. 67, núm. 4, pág. 435-438. Disponible en:
https:/Idoi.org/10.1016/j.bjan.2017.03.003

5. Nanda Internacional, Inc. Diagnósticos enfermeros definiciones y clasificación 2018 - 2020

118 edición- Elsevier

6. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. editors. Clasificación de resultados de

Enfermerla (NOC). Medición de Resultados en Salud 68 ed. Madrid: Elsevier; 2018.

7. Butcher H, Bulechek G. Dochterman J, Wagner C.M. Clasificación de intervenciones de

Enfermería (NIC). 78 edición. Elsevier Madrid: 2018.

-
••
12

"'
 1. GUlA DE INTERyENCION DE ENFERMERIA EN EL PERIOPERATORIO EN
PACIENTE CON OSTEOSINTESIS DE FRACTURA EN HUMERO.

CODIGO. GIE-E-10

11. ASPECTO GENERALES.

La osteosíntesis es un tratamiento quirúrgico de fracturas ,en el que estas son

reducidas y fijadas en forma estable .Para ello se utiliza la implantación de diferentes
dispositivos tales como placa ,clavos ,tornillos ,alambres, agujas y pines entre otros.
Que son utilizados para fijar y estabilizar en posición optima los fragmentos óseos de
una fractura facilitando de esta manera la reparación de la misma gracias a la fijación
interna que se ha realizado. Los materiales con los que se fabrican estos elementos
son materiales biocompatibles tales como los polímeros bioabsorbible o en la gran
mayoría de los casos ,el titanio .Otros metales que pueden ayudar a que no
aparezcan efectos adversos son el acero inoxidable y el vitalio .EI tratamiento
principal consiste en la colocación de una férula o un yeso y un cabestrillo. Las
fracturas del tercio distal diafisarias tienen sus propias consideraciones sobre el
tratamiento .Existen dos opciones de tratamiento ,el tratamiento funcional con férula
o reducción abierta y fijación interna del humero.

111. POBLACION OBJETIVO.

• Paciente que requiera intervención quirúrgica en osteosíntesis de fractura en humera.

IV. OBJETIVO.

• Estandarizar el manejo de atención del paciente perioperatorio por el personal de enfermería

minimizando complicaciones durante el acto quirúrgico. Siendo instrumento de mejora en la
atención de enfermería.

• Reforzar los conocimientos del personal enfermería con la guía de intervención en pacientes
sometidos a osteosíntesis de fractura en humera para una óptima calidad de atención

V. PERSONA RESPONSABLE.
• Enfermera instrumentista especialista en centro quirúrgico.
• Enfermera circulante especialista en centra quirúrgico.

VI. GUlA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTE EN EL

- PERIOPERATORIO EN OSTEOSINTESIS DE FRACTURA EN HUMERO.

•
 • I

Diagnóstico de Resultado esperado (NOC) Intervención Complicacione G.D Indicadores de seguimiento

Enfermería Enfermería (NIC) s

PREOPERATORIO Dominio 1\1: Salud Psicosocial. Dominio 1\1:Conductual Grad

Clase 2 Clase 2: Fomento de la • Problemas o Dominio 1\1: Salud Psicosocial.
Dominio: IX Autocontrol (O) comodidad psicológica (T ) digestivos o IV Clase 2
Afrontamiento Código: 1402 intestinales, Autocontrol (O) ,

Itolerancia al estrés. Autocontrol de la ansiedad Disminución de la como el Código: 1402

ansiedad síndrome del Autocontrol de la ansiedad
Clase: 2 Indicadores N R A F S Código: 5820 intestino
Respuesta de D D D D D irritable o Indicadores N R A F S
afrontamiento Disminuye los • Tratar de comprender úlceras D D D D D
estímulos la perspectiva del Disminuye los
Código: 00146 ambientales paciente sobre una • Dolores de estímulos
Ansiedad rlc Ingreso cuando está situación estresante. cabeza y ambientales
migrañas cuando está
hospitalario EN ansioso 140203 • Permanecer con el
Utiliza técnicas de paciente para ansioso 140203
• Dolor y
Utiliza técnicas de
• Angustia relajación para promover la seguridad
enfermedad
• Desesperanza reducir la y reducir el miedo. relajación para
crónicos
ansiedad 140207 • Escuchar con reducir la
Controla la atención. ansiedad 140207
• Problemas
respiración • Reforzar el para dormir e Controla la
cuando está comportamiento insomnio respiración
ansioso 140221 según corresponda. cuando está
Comparte • Crear:. un ambiente • Problemas ansioso 140221
preocupación con que facilite la del corazón Comparte
otros 140222 confianza preocupación con
otros 140222
• Animar la
manifestación de
sentimientos, de
miedo.
.-' -
Q:~'~~~~:~:'.";:>\ ~ cJoYfT"'-O
~. -'~"
 • I

Diagnóstico de Resultado esperado (NOC) Intervención Complicaciones Grado Indicadores de seguimiento

Enfermería Enfermería (NIC) de
depen
dencia

PREOPERA TORIO Dominio: Conocimiento y Enseñanza: • Errores en la 111 Dominio: Conocimiento y

conducta de salud (IV) procedimientol preparación conducta de salud (IV)
Clase : Conocimiento sobre su Tratamiento prequirúrgica Clase: Conocimiento sobre su
Dominio 5.
condición de salud GG) Código: 5618 condición de salud GG)
Percepción/cognición
Conocimiento: régimen • Informar al paciente • Inseguridad Conocimiento: régimen
Clase 4. Cognición
terapéutico acerca de cuándo y en el paciente terapéutico
Código: 1813 dónde tendrá lugar Código: 1813
Conocimientos
deficientes el procedimiento.
Código: 00126 Indicadores c: S M L N • Explicar el propósito Indicadores e S M L N
Proceso de la del procedimiento. Proceso de la
enfermedad • Informar al enfermedad
RlC. 181310 paciente/allegados 181310
• Información Beneficios del acerca de la Beneficios del
insuficiente tratamiento duración esperada tratamiento
181301 del procedimiento, 181301
Responsabili sobre la persona Responsabili
M/P. dades de que lo realizará. dades de
• Conocimientos autocuidado • Determinar las autocuidado
insuficientes para el experiencias para el
tratamiento anteriores y el nivel tratamiento
en curso de conocimientos en curso
181302 del paciente 181302
Efectos relacionados con el Efectos
esperados del procedimiento. esperados del
tratamiento • Describir las tratamiento
181304 actividades previas 181304
Procedimient al procedimiento. Procedimient
os prescritos • Explicar el os prescritos
181309 procedimiento/trata 181309
Beneficios del miento. Beneficios del
control de la control de la
enfermedad
181316
• Enseñar al paciente
cómo cooperar/
/<-,~t0~~.:~:~.'\.
enfermedad
 - I

participar durante el
procedimiento.
• Informar acerca de
lo que se oirá, olerá,
verá, saboreará o
sentirá durante el
proceso.
Enseñanza: proceso
de enfermedad,
Código: 5602
• Evaluar el nivel
actual de
conocimientos del
paciente
relacionado con el
proceso de
enfermedad
específico.
• el conocimiento del
paciente sobre su
-1
afección.
• Revisar y reconocer
el conocimiento del
paciente sobre su
afección.
• Describir los signos
y síntomas'
comunes de la
enfermedad.
• Describir el proceso
de la enfermedad.
 -.
Diagnóstico de Resultado esperado (NOC) Intervención Complicaciones G. Indicadores de seguimiento
Enfermería Enfermería (NIC) Depen
dencia

Dominio: IX Dominio 11I: Salud Psicosocial. Dominio 11I:Conductual Grado Dominio 11I: Salud Psicosocial.
111 . Clase 2
Afrontamiento Clase 2 Clase 2: Ayuda para el • Somático:
/tolerancia al Bienestar Psicológico (M) afrontamiento (R ) Dilatación de Bienestar Psicológico (M)
estrés. Código: 1210 las pupilas, Código: 1210
Nivel de Miedo Apoyo Emocional vomito, Nivel de Miedo
Clase: 2 Código: 5270 aceleramiento
Respuesta de Indicadores G S M L N del ritmo Indicadores G S M L N
afrontamiento • Comentar la cardiaco,
Inquietud experiencia emocional tensión Inquietud
Código: 00148 121005 con el paciente. muscular, 121005
Temor r/c Entorno Irritabilidad • Explorar con el expresión Irritabilidad
desconocido EN 121006 paciente que ha facial que 121006
desencadenado las refleja miedo
Aumento de la o temor. Aumento de la
• Intranquilidad emociones.
presión
presión
• Nausea • Realizar afirmaciones
sanguínea
sanguínea empáticas o de apoyo.
• Tensión
121016 121016
muscular • Escuchar las
• Sensación de Aumento de la expresiones de Aumento de la
temor frecuencia del sentimiento y frecuencia del
creencias. pulso radial
• Aumento de pulso radial
la presión 121017 • Favorecer la 121017-
arterial. Aumento de la conversación o llanto Aumento de la
frecuencia como medio de frecuencia
respiratoria disminuir la respuesta respiratoria
121018 emocional. 121018
 • I

Diagnóstico de Resultado esperado (NOC) Intervención Complicaciones Grado Indicadores de seguimiento

Enfennería Enfermería (NIC) de
depen
dencia

INTRAOPERATORIO Dominio: Salud fisiológica (11) Manejo de líquidos • Deshidratació IV Dominio: Salud fisiológica (11)
Clase: Líquidos y electrólitos (G) Código: 4120 n Clase: Líquidos y electrólitos
Dominio 2. Equilibrio hídrico (G)
Nutrición Código: 0601 • Vigilar el estado de • Sobrecarga Equilibrio hídrico
Clase 5.Hidratacion hidratación de volumen Código: 0601
Indicadores G S M L N (mucosas húmedas,
Riesgo de desequilibrio C C C C C pulso adecuado y Indicadores G S M L N
de volumen de líquidos Presión Presión arterial C C C C C
Código: 00025 arterial ortostática), según Presión
060101 sea el caso. arterial
RlC. Frecuencia • Controlar los 060101
• Régimen de respiratoria resultados de Frecuencia
tratamiento 060125 laboratorio respiratoria
Presión relevantes en la 060125
arterial media retención de Presión
060102 líquidos. arterial
Presión • Monitorizar el estado media
venosa hemodinámico, 060102
central niveles de PVC, Presión
060103 PAM, PAP Y PECP, venosa
Pulsos según central
periféricos disponibilidad. 060103
060105 • Monitorizar los Pulsos
Electrolitos signos vitales. periféricos
séricos • Administrar líquidos 060105
060118 y diuréticos Electrolitos
Hidratación prescritos. séricos
cutánea • Organizar la 060118
060116 disponibilidad de Hidratación
Hematocrito hemoderivados para cutánea
060119 transfusión, si fuera 060116
Necesario. Hematocrito
060119
-. \

Monitorización de
líquidos
Codigo:4130
• Identificar posibles
factores de riesgo de
desequilibrio de
líquidos
• Monitorizar las
entradas y salidas.
• Monitorizar los
niveles de
electrólitos en suero
y orina.
• Monitorizar los
niveles séricos de
albúmina y proteínas
totales.
• Monitorizar la
osmolalidad urinaria
y sérica.
• Monitorizar la
presión arterial,
frecuencia cardíaca
y estado de la
respiración.
• Monitorizar la
presión arterial
ortostática y
cambios del ritmo
cardíaco oportuno.
 • I

G. de
Diagnóstico de Resultado esperado (NOC) Intervención Complicaciones depen Indicadores de seguimiento
Enfermería Enfermería (NIC) dencia

Dominio: XI Dominio 11: Salud fisiológica Dominio 11: Salud • Escalofríos Grado Dominio 11: Salud fisiológica
Seguridad! Clase 1: Regulación metabólica fisiológica • Temblores IV Clase 1: Regulación metabólica (1)
protección (1) Clase 2 • (vasoconstric
Termorregulación (M) ción) Código: 0800
Clase: 6 Código: 0800 Termorregulación
Concepto: hipotermia Termorregulación Regulación de la
perioperatoria temperatura: Indicadores G S M L N
Indicadores G S M L N Perioperatoria C C C C C
Código: 00254 C C C C C Código: 3902 Presencia de
Riesgo de hipotermia Presencia de piel de gallina
perioperatoria R!C piel de gallina cuando hace
Procedimiento cuando hace • Identificar los frío. 080009
quirúrgico frío. 080009 factores de riesgo Frecuencia
Frecuencia del paciente de cardiaca
cardíaca experimentar apical
EN apical anomalías de la 080017
080017 temperatura Frecuencia
• Disminución de la Frecuencia corporal. del pulso
temperatura del pulso • Ajustar la radial
corporal por debajo radial temperatura 080012
del rango normal 080012 ambiente (23°C o Frecuencia
• Escalofríos leves Frecuencia más). para respiratoria
• Piel fría al tacto respiratoria minimizar el riesgo 080013
• Palidez moderada 080013 de hipotermia.
• Minimizar la Indicadorés G S M L C
Indicadores G S M L C exposición de los Disminución
Disminución pacientes durante la de la
de la preparación y el temperatura
temperatura I procedimiento
quirúrgico, cuando
cutánea.
080018
cutánea. I

080018 sea posible. Hipotermia

Hipotermia • Calentar los líquidos 080020
080020 intravenosos
• I

Cambios de • Asegurarse de que Cambios de

coloración el equipo de coloración
cutánea. calentamiento activo cutánea.
080007 y los suministros 080007
Deshidratació están en su lugar y Deshidratació
n en buen estado de n
080014 funcionamiento. 080014
• Proporcionar y ,
regular el calentador
de sangre.
• Asegurarse de que
la temperatura
corporal es
adecuada.

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 • I

Diagnóstico de Resultado esperado (NOC) Intervención Complicaciones Grado Indicadores de seguimiento

Enfermería Enfermería (NIC) de
depen
dencia
Prevención del shock
Dominio: Código: 4260 • Dominio:
Dominio 11. Salud fisiológica (11) Salud fisiológica (11)
• Daños en
Clase: Cardiopulmonar (E)
Seguridad/Protección Clase: Cardiopulmonar (E) • Observar si se órganos como
Clase 2 .Iesión física Severidad del shock: producen signos los riñones y Severidad del shock:
hipovolémico precoces de shock. el cerebro hipovolémico
Código: 0419
Riesgo de Schok Código: 0419 • Controlar los signos • Gangrena en
Código: 00205 precoces de los brazos o
Indicadores G S M L N compromiso las piernas Indicadores G S M L N
cardíaco(descenso
• RlC. Disminución
del gasto cardíaco
• Ataque Disminución
• Hipovolemia de la cardíaco de la
• Hipotensión diuresis
presión del presión del
pulso • Vigilar las posibles pulso
fuentes de pérdida
041801 041801
de líquidos (tubo de
Disminución Disminución
tórax, herida y
de la de la
drenaje
presión presión
nasogástrico;
arterial arterial
diarrea; vómitos,
media media
hematemesis o
041802 041802
rectorragia) .
Disminución Disminución
de la • Comprobar el
de la
estado circulatorio:
presión presión
presión arterial, arterial
arterial
color, temperatura sistólica
sistólica
de la piel, frecuencia
041803 041803
~~~----~+-+-~---~ y ritmo cardíaco.
Disminución Disminución
de la • Controlar la de la
Pulsioximetría. presión
presión
arterial • Vigilar la arterial
temperatura y el diastólica
diastólica
estado respiratorio. 041804
041804
Cianosis Cianosis
041816 041816
• I

Piel fría y Piel fría y

húmeda • Comprobar los húmeda
041817 valores de 041817
Palidez laboratorio, sobre Palidez
041818 todo los niveles de 041818
Hb Y Hct, perfil de
coagulación,
gasometría arterial,
niveles de lactato y
electrólitos, cultivos
y perfil bioquímico.
• Monitorizar los
parámetros
hemodinámicos
invasivo.
• Administrar
concentrados de
eritrocitos, plasma
fresco congelado y/o
plaquetas, según
proceda.

-
 • I

Grado
Diagnóstico de Resultado esperado (NOC) Intervención Complicaciones de Indicadores de seguimiento
Enfermería Enfermería (NIC) depen
dencia
Dominio:
Dominio: Cuidados del sitio de • Infección de la IV Conocimiento y conducta de
Conocimiento y conducta de incisión herida salud (IV)
Dominio 11.
Seguridad/Protección salud (IV) Código:3440 quirúrgica Clase: control del riesgo (T)
Clase1. Infección Clase: control del riesgo (T) control del riesgo
Códiqo: 1902
control del riesgo • Inspeccionar el sitio • dehiscencia
Riesgo de infección de cóoioo: 1902 de incisión por si de la herida Indicadores N R A F S
la herida quirúrgica Indicadores N R A F S hubiera eritema, quirúrgica D D D D D
Código: 00266 D D D D D inflamación. Identifica los
Identifica los • Observar las factores de
R/C. factores de características de riesgo.
riesQo.190220 cualquier drenaje. 190220
• Duración de la
Reconoce los
cirugía Reconoce los • Vigilar el proceso de
factores de curación en el sitio factores de
• Procedimiento
riesgo de la incisión. riesgo
invasivo
personales.
• Profilaxis personales. • Limpiar la zona que
190201
antibiótica 190201 rodea la incisión con
ineficaz Controla los una solución Controla los
factores de antiséptica factores de
• Tipo de
riesgo apropiada. riesgo
procedimiento
ambientales. ambientales.
quirúrgico • Limpiar desde la
190202
190202 zona limpia hacia la
Desarrolla zona menos limpia. Desarrolla
estrategias de estrategias
• Observar si hay
de factor de
factor de riesgo sigños y síntomas
efectivas de infección en la riesgo
190204 incisión. efectivas
Sigue las 190204
• Limpiar la zona que
Sigue las
estrategias de rodee cualquier sitio
control del de drenaje. estrategias
riesgo de control del
• Aplicar un vendaje
riesgo
seleccionada adecuado para
190207 oroteuer la incisión. -:
.seleccionada
 • I

Diagnóstico de Resultado esperado (NOC) Intervención Complicaciones Grado D Indicadores de seguimiento

Enfermería Enfermería (NIC)

POSTOPERATORIO
Dominio IV : Conocimiento y conducta Dominio 11: Fisiológico Grado IV Dominio IV : Conocimiento y
Dominio: XI de salud. Complejo • Proceso conducta de salud .
Seguridad/ Protección Clase 2 Clase 2: Cuidado infeccioso. Clase 2
Control de riesgo (T) Perioperatorio ( J) • Osteomielitis Control de riesgo (T)
Clase: 1 Código: 1902 Código: 1902
Infección Control del Riesgo Control de Control de Riesgo
infecciones:
Código : 00004 Indicadores N R A F S intraoperatorio Indicadores N R A F S
Riesgo de infección D D D D D Código:6540 D D D D D
R/C Identifica los Identifica los
• Verificar la
• Procedimiento factores de riesgo. factores de riesgo.
invasivo integridad del
190220 embalaje estéril y 190220
Reconoce los los indicadores de Reconoce los
factores de riesgo esterilización. factores de riesgo
personales. • Verificar los personales.
190201 indicadores de 190201
Desarrolla esterilización Desarrolla
estrategias de • Abrir los insumos e estrategias de
factor de riesgo instrumentos factor de riesgo
efectivas estériles Utilizando efectivas
190204 técnica aséptica. 190204
Controla los • Separar los Controla los
factores de riesgo suministros factores de riesgo
personales. estériles de los no personales.
190203 estériles. 190203
• Monitorizar la
Sigue las esterilidad del Sigue las
estrategias de campo quirúrgico y estrategias de
control del riesgo el suministro control del riesgo
1..,.-< --1

C
seleccionadas. correcto del seleccionadas.

L- ~=1=90=2=0=7================~~~m~a~te~r~ia~I
~ ...
*~#
!'~.~/':éJ\l~·~=-~~~~(~.~'.C~.=;=90=2=0=7==,=~~yv~o ~!~B~~~~~i===
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--- ----
".~,,:::,.
C,,-.~:I;i-~!''.~//
 • I

Diagnóstico de Resultado esperado (NOC) Intervención Complicaciones G.D Indicadores de seguimiento

Enfermería Enfermería
(NIC)

Dominio: XII Dominio V: Salud percibida Dominio 1: Fisiológico • Formación de Grado Dominio V: Salud percibida
Clase 2 básico trombos. IV Clase 2
Confort
Sintomatología (V) Clase 2: Fomento de la • Disfunción Sintomatología M
cerebral.
Clase: 1 comodidad física (E)
Código: 2102 • Parálisis Código: 2102
Confort físico Nivel del dolor gastrointestin Nivel del dolor
Manejo del dolor al.
Código : 00132 Indicadores G S M L N agudo • Taquicardia. Indicadores G S M L N
Dolor Agudo R/C Código: 1410 • Hipertensión.
Dolor referido Dolor referido
Lesiones por agentes 210201 210201
físicos Expresiones • Realizar una Expresiones
EN faciales de dolor valoración faciales de dolor
• Expresión 210206 exhaustiva del 210206
Lagrimas dolor que incluya Lagrimas
verbal y facial.
210225 localización,
210225
• Valoración
escala EVA. aparición y
Dominio IV: Conocimiento y conducta Dominio IV: Conocimiento y conducta
duración. de salud
de salud
Clase 2 • Monitorizar el Clase 2
Conducta de salud (Q) dolor utilizando Conducta de salud (Q)
una herramienta
Código: 1605 de medición Código: 1605
Control del dolor Control gel dolor
va~da y fiable.
• Preguntar al Indicadores N R A F S
Indicadores N R A F S
D D D D D paciente sobre el D D D D D
Reconoce el nivel del dolor que Reconoce el
comienzo del permita su comienzo del
dolor comodidad y dolor
160502 tratarío apropiada 160502
Describe el dolor • mente. /~:;:~,~~.: -, Describe el dolor

~ ~~~16~05~1~6======~~~~~1- ~ ~6.!';~·/~cgh4~~~·;~::,~,~~1~60~5~16~~~~;=~~H.
..
~~~
~B)) . " ""
':,~-:/ ~0!.i ~0
('r' ( 14 (~,::/~ ':;~
- I

Utiliza los • Hay que asegurar Utiliza los

recursos que el paciente recursos
disponibles (hielo disponibles (hielo
reciba atención
local) local)
analgésico-
160508 160508
inmediata antes Utiliza analgésicos
Utiliza analgésicos
como se que el dolor se como se
recomienda agrave. recomienda
160505
160505 • Administrar
analgésicos las
24 horas del día
durante las
primeras 48 horas
después de la
cirugía.

......••.. -
 VII. ANEXOS

ANEXO 1

ESCALA DE LlKER

La escala de Likert es un método de escala bipolar que mide tanto el grado positivo como neutral
y negativo de cada enunciado.

La escala de Likert, al ser una escala que mide actitudes, es importante que pueda aceptar que
las personas tienen actitudes favorables, desfavorables o neutras a las cosas y situaciones lo cual
es perfectamente normal en términos de información. Debido a ello es importante considerar
siempre que una escala de actitud puede y debe estar abierta a la posibilidad de aceptar opciones
de respuesta neutrales.

Indicadores N R A F S
O O O O O
1 2 3 4 5

1. Nunca demostrado
2. Raramente demostrado
3. A veces demostrado
4. Frecuentemente demostrado
5. Siempre demostrado

Indicadores G S M L N
e e e e e
1 2 3 4 5

1. Gravemente comprometido
2. Sustancialmente comprometido
3. Moderadamente comprometido
4. Levemente comprometido
5. No comprometido

Indicadores G S M L N
1 2 3 4 5

- 1. Grave
2. Sustancial

•
3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno

16

\
 VIII. BIBLlOGRAF,IA .

1. Escarpanter Buliés Julio C.. La fractura supracondílea del húmero cuando es

quirúrgica. Rev Cubana Ortop Traumatol [Internet]. 2007 Jun [citado 2021 Abr 05]
; 21( 1 ). Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci arttext&pid=S0864-
215X2007000100002&lng=es.
2. GARCíA GÓMEZ AlOA, NAQUIRA LUIS FELIPE, GARCíA H. ÁLVARO,
BOCANEGRA N. SERGIO, SUÁREZ R. FABIO. TRATAMIENTO DE LA NO UNiÓN
DIAFISIARIA DEL HÚMERO CON PLACAS DE COMPRESiÓN AO DE 4,5 mm:
EXPERIENCIA CLíNICA SEIS AÑOS. rev.fac.med [Internet]. 2007 July
[cited 2021 Apr 04] 15( 2 ): 275-281. Available from:
http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci arttext&pid=S0121-
52562007000200015&lng=en.
3. Mancilla Mancilla Luis. Osteosíntesis con placa puente en fracturas diafisarias
con minutas de húmero. Rev Med Hered [lnternet].-2007 Oct [citado 2021 Abr 05]
18( 4 ): 184-184. Disponible en:
http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci arttext&pid=S1018-
130X2007000400004&lng=es.
4. José Guala Agustín, Ranalletta Maximiliano, Maignon Gastón D .. Resultados a
mediano plazo en el tratamiento de las fracturas complejas del húmero proximal COl'!
placa bloqueada o hemiartroplastía. Rev. Asoc. Argent. Ortop. Traumatol. [Internet].
2009 Sep [citado 2021 Abr 05] ; 74( 3 ): 258-263. Disponible en:
http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci arttext&pid=S1852-
74342009000300008&lng=es.

-
•
1
 1.GUlA DE NTERVE;NCION DE ENFERMERIA EN EL PERIOPERATORIO EN

PACIENTES DE SUSPENSION DE UTERO.

CODIGO: G.I.E-E-09

11.ASPECTO GENERALES.

Poujade et al (2016), sostiene, los prolapsos corresponden a la salida de los órganos pélvicos a
través del orificio vulvo genital. Incluyen principalmente la vejiga, el recto o.el útero. Afectan al
50% de las mujeres que han tenido partos por vía natural y aparecen por lo general a partir de
los 55 años. Es importante detectarlos, ya que pueden provocar trastornos como síntomas
urinarios o digestivos y pueden complicarse con erosiones vaginales en ausencia de
tratamiento. (1)

El prolapso genital forma una situación en la que los órganos de la pelvis se exteriorizan a
través de la vagina, generalmente en mujeres multíparas y el riesgo de padeces es por la edad,
alteraciones del tejido conectivo, obesidad, tabaquismo.

'".- POBLACION OBJETIVO.

MSc.Abreu et al (2016), manifiestan que los prolapsos de órganos pélvicos son de frecuente
aparición en la población femenina, asociados a factores de riesgo, de etiologías congénitas o
adquiridas, modificables en la mayoría de las ocasiones. Se manifiestan con sintomatología
genital, urinaria, ano rectal y sexual. Existen posibilidades de tratamiento quirúrgico,
conservador o ambos, en dependencia del grado de prolapso y la sintomatología. (2)

IV. OBJETIVO.

• Garantizar los cuidados quirúrgicos, del paciente antes, durante y después de la

intervención con el fin de mejorar la calidad de los cuidados de recuperación y
rehabilitación postoperatorias (3)
• Garantizar los cuidados de intervención de enfermería con la información y la
instrucción peri operatoria oportuna.
• Aumentar la calidad de atención de enfermería y tomar las mejores desiciones de
atención de enfermería.
• Prevenir la aparición de complicaciones Post Quirúrgicas.
• Facilitar la reincorporación pronta a actividades de la vida cotidiana de la paciente.

V. PERSONAL RESPONSABLE

- •
•
Licenciada de Enfermería, especialista en Centro Quirúrgico Instrumentista.
Licenciada de Enfermería, especialista en Centro Quirúrgico Circulante .

•
VI. GUlA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA EN EL PERIOPERA TORIO EN PACIENTE DE SUSPENSION DE UTERO.

DIAGNOSTICO DE RESULTADO ESPERADO INTERVENCIO COMPLlCACIO GRADO INDICACIONES DE

ENFERMERíA (NOC) N NES DE SEGUIMIENTO
ENFERMERíA DEPEND
NIC ENCIA

FASE PRE-
OPERATORIO

DOMINIO:0009 DOMINIO: Salud psicosocial (111) Campo: A. · Presencia 11 Puntuación de Diana del
AFRONTAMIENTO Y CLASE: Adaptación. psicosocial FISIOLOGICO: Incontinencia de resultado.0009
TOLERANCIA AL Resultados: 0009 Superación de BASICO orina. Puntuación de Diana del
ESTRES problemas Intervención: · Presencia de Indicadores 1 2 3 4 5
Puntuación de Diana del 5820 Disminució retención urinaria. 130201 Identifica
CLASE:0001 Resultado. n de la ansiedad · Infección urinaria patrones de
RESPUESTA Indicadores 1 2 3 4 5 Actividades: · Dolor post superación
POSTRAUMATICA. 130201 Identifica 1-Establecer un quirúrgico. eficaz.
patrones de ambiente de · Sangrado 130202 Identifica
Diagnostico superación confianza. vaqinal, patrones de
00146 Ansiedad r/c eficaz. 2-0bservar y superación
ingreso, proceso, 130202 Identifica registrar los ineficaces
preocupación creciente, patrones de niveles de 130203 Verbaliza
angustia, m/p Dificultad superación ansiedad. sensación de
para cubrir expectativas ineficaces 3-Realizar control
d~ rol. Dificultad para 130203 Verbaliza contención 130204 Refiere
resolver problemas, sensación de psíquica. disminución de
Alteración en la control 4-Distracción estrés
participación social, 130204 Refiere con actividades
Uso inapropiado de disminución de recreativas. 1. Extremadamente
mecanismos de estrés 2. Sustancialmente
defensa. 3. Moderadamente
4. Levemente
5. No comprometida (a)

I •
Dominio:0004 Dominio: Salud funcional(l) • Campo (1) 1.Hemorragias Puntuación de Diana del
resultado.
ACTIVIDAD/REPOSO
Clase:0001
REPOSO/SUEÑO
Clase: Mantenimiento de la
energía(A)
Fisiología básica

1.Fomento del
postquirúrgicas
2.Lesiones de
órganos vecinos:
" Indicadore 1 2 3 4 5
Resultado: 00005 Tolerancia a la ejercicio Vejiga s
Intolerancia a la actividad 2.Fomento del 3.lnf€cción de la 1.Resisten
actividad 00092 r/c la sueño. herida quirúrgica. cia.
debilidad generalizada Puntuación de Diana del resultado. 3.Regulacion del 4.Los abscesos 2.conserv
m/p el malestar debido uso de la de cúpula. acion de la
al esfuerzo, informes Indicadore 1 2 3 4 5 energía para 5. Neuropatía energía.
verbales de fatiga y s tratar o evitar la periférica. 3.
debilidad. 1.Resisten fatiga y mejorar Tolerancia
cia. las funciones. de la
2.conserv 4. Animar al actividad.
DIAGNOSTICO: acion de la paciente a que 4.Nivel de
Protección ineficaz energía. exprese los movilidad
00043 r/c la cirugía. 3. sentimientos de
Tolerancia ansiedad.
de la 5. Escuchar las
actividad. expresiones de
4.Nivel de sentimientos y 1. Extremadamente
movilidad creencias. 2. Sustancialmente
6. Favorecer el 3. Moderadamente
uso de 4. Levemente
estrategias de 5. No comprometida (a)
afrontamiento.

\ :,
.-,-.,v.("
Dominio: 11 Dominio: 11 Seguridad/protección Campo2: 1. Hinchazón del 11-111 Puntuación de Diana del
Protección inefectiva Clase: 2 Lesión física Fisiológico brazo o la pierna resultado.
Clase:2 Lesión física Resultado. complejo de 1 lado del
Coagulación sanguínea cuerpo. Indicador 1 2 3 4 5
Conducta 2. Dolor en el es
Tratamiento de la Puntuación de Diana del terapéutica: brazo o la pierna 1.Hemoglo
cirugía y/o resultado. enfermedad o donde se bina(Hb)
procedimiento lesión (1609): encuentra un 2.
quirúrgico, perfiles Indicadore 1 2 3 4 5 coágulo sanguíne Concentra
hematológicos s Intervención: o. cíon
anormales, anemia, 1.Hemoglo 1.lnspeccionar la plaquetas
3. Problemas para
factores de la bina(Hb) integridad o las 3.Hematoc
respirar o dolor
coagulación, cáncer, 2. condiciones de rito
torácico al 4.tiemmpo
edad extrema, etc. Concentra la piel del
respirar.
ción paciente antes de
plaquetas de colocar la 4. Latidos coagulació
3.Hematoc almohadilla cardíacos n activada
rito (placa) de toma acelerados.
4.tiemmpo a tierra- S. Bajos niveles 1. Desviación grave del rango
de Registrar los de oxígeno normal.
coagulació resultados del 2. Desviación sustancial del rango
n activada recuento (gasas normal.
y compresas, el 3. Desviación moderada del rango
material de corte normal.
y el instrumental 4. Desviación leve del rango
de acuerdo a las normal.
normas 5. Sin desviación del rango normal.
, institucionales.
FASE
INTRAOPERA TORIO

Dominio: 0011 11 Puntuación de Diana del

SEGURIDAD/PROTEC Dominio: 0011 CAMPO 4: 1.Superinfeccio Resultado.
CION. SEGURIDAD/PROTECCION Seguridad respiratorios Indicadores 1 2 3 4 S
Clase: 0001 Clase: 0001 INFECCION 2.Neumonia 1. Integridad
INFECCION Resultado. 1101 Integridad tisular: Cuidados de 3.Bacteriemia tisular: piel y
piel y membranas mucosas las heridas 4.lnfeccion del membranas
DIAGNOSTICO: (3662): tracto digestivo mucosas
Deterioro de la Puntuación de Diana S.Choque (1101 )
integridad cutánea Indicadores 1 2 3 4 S Intervención: séptico. 2.-
(00046) Temperatura
1. Integridad'
1.Observación la 3. Hidratación
tisular: piel y
r/c invasión de las coagulación de 4. Piel intacta
membranas
estructuras corporales, los tejidos. S.Cuidados de
mucosas
destrucción de las Informar herida.
(1101 )
capas de la piel 2.- sangrado al
Temperatura equipo
3. Hidratación quirúrgico.
4. Piel intacta 2. Vigilar puntos
S.Cuidados de de incisión de
herida. drenajes y
aspecto de
volumen de
drenado.
3. Mantener
apósito limpio y
,
seco. 4- Vigilar
aspecto,
exudados y
aparición de
hematomas.

.---~-..
/(,~'"'-~' l 1':"\',<,1,.;'''' tJl.' 1T"'-tO
',~:;~. )(' .'\ ~y 't! '.J'.-
',~

I •
Dominio: 9
Afrontamiento/toleranci Dominio: Salud Comunitaria Campo 2: • Taquicardia 11- 111
a stress Administración de productos Manejo de Salud • Hípertensión Indicador 1 2 3 4 S
Clase: 2 Lesión física sanguíneos (4030) Control de • Riesgo de es
Clase: 1 hemorragias isquemia 1.Severid
Riesgo de sangrado (4160) coronaria ad de la
00206 m/p régimen Puntuación de Diana del resultado. Intervención: .- Hiperglicemia perdida
terapéutico 1.0bservar si • Aumento del de
Indicadore 1 2 3 4 5 hay signos y cortisol sangre.
s síntomas de 2. -
• Náuseas
1.Severida hemorragia Vómitos Perdida
d de la 2.Vigilar estado sanguíne
perdida de vasculo-nervioso a visible.
sangre. de la herida 3.
2.- 3.Controlar Distensió
Perdida signos vitales. n
sanguínea 4.Administración abdomina
visible. de productos I
3. sanguíneos. 4.
Distension 5.Tomar nota del Hipotensi
abdominal nivel de ón
4. hemoglobina y S.Perdida
Hipotensió 6.hematocrito - de calor
n Control de corporal
5.Perdida constantes
de calor vitales,
corporal
1. Manifestado
2. Nunca
3. Raramente
4. En ocasiones
5. Constantemente (m)

I •
FASE POST-
OPERATORIO

Dominio:0012 Dominio: 0012 CONFORT Manejo del dolor 1.Complicaciones 11-111 Dominio: 0012 CONFORT
CONFORT Clase: 0001 CONFORT FISICO (1400): - Evaluar respiratorias Clase: 0001 CONFORT FISICO
Clase:001 CONFORT la eficacia, con 2.Complicaciones
FISICO Resultado: 00132 Nivel del dolor el paciente y el cartíiocirculatorias
Dolor agudo equipo de Puntuación de Diana del
Codigo:00132 cuidados, la 2. Complicaciones resultado.
Puntuación de Diana del eficacia de las endocrino-
resultado. medidas metabólicas Indicador 1 2 3 4 5
pasadas de 3.Complicaciones es
Indicadore '1 2 3 4 5 control del dolor digestivas 1.Nivel
s que se hayan 4. Complicaciones del dolor
1.Nivel del utilizado. - psicológicas 2. - Dolor
dolor Realizar referido
2. - Dolor cambios de 3. Control
referido posición para del dolor
3. Control aliviar tensión en 4.
del dolor la incisión. - Describe
4. Notificar al el dolor
Describe médico si las
el dolor medidas no
tienen éxito o si
la queja actual
constituye un
cambio 1. Intenso
significativo en 2. Sustancial
las experiencias 3. Moderado
pasadas del 4. Ligero
dolor del 5. Ninguno (n)
paciente
Dominio: 11 Dominio: Conocimiento y 1.Dehiscencia de 11 Dominio: Conocimiento y
SEGURIDAD/PROTEC conductas en salud (IV) la herida, conductas en salud (IV)
cron Clase: Control del riesgo y 2. Dolor de la Clase: Control del riesgo y
Clase: RIESGO DE seguridad. herida, 3. seguridad.
CAíDAS (00155) Conducta de seguridad: prevención Acumulación de
de caídas (1909) suero, Puntuación de Diana del
hemorragia, 4. resultado.
Puntuación de Diana del resultado. Infección de la
herida. Indicadores 1 2 3 4 5
Ind~adores 1 2 3 4 5 S.Retrasar la 1.Uso correcto de
1.Uso correcto de recuperación, dispositivo de
dispositivo de poner en riesgo ayuda.
ayuda. una función o la 2. Provisión de
2. Provisión de vida. ayuda personal.
ayuda personal. 3. Uso de
3. Uso de contención si es
contención si es necesario.
necesario. 4. Uso de
4. Uso de barandillas para
barandillas para agarrarse.
agarrarse. S.Adaptacionde la
S.Adaptacionde la altura adecuada
altura adecuada de la cama.
de la cama.

1. No adecuada
2. Ligeramente adecuada
3. Modernamente adecuada
4. Sustancialmente adecuada
5. Completamente
adecuada(f)

I •
 VII BIBLlOGRAFIA.

1. Elsevier Masson SA al Pe. Prolapso de los organos pelvicos. S. 2016 mayo.

2. ) MAea. Prolapso de órganos pélvicos en la mujer. Revisión. Revista Cubana de Medicina

Física y Rehabilitación 2016. 2016 Agosto;(99).

3. Ponce S. Revista Cubana de Cirugía. Cuba:, C; 2015.

4. MINISTERIO DE SANIDAD SSEI. Guia de Practica. Clínica sobre cuidadosnPerioperatorios

en Cirugia Mayor abdominal. 2016th ed. Zaragoza.

-
•
 Guía de Intervención de Enfermería en pacientes con diagnóstico de embarazo
molar

1. Código: GIE-E-15

11. Aspectos generales:

La enfermedad trofoblástica gestacional (ETG) se origina de tejido placentario anormal

y consiste en una serie de patologías asociadas al embarazo que se pueden dividir en
benigna, premaligna y maligna, en condiciones normales, el tejido trofoblástico sano
invade el endometrio y desarrolla una rica vasculatura, lo que eventualmente se
conformaría la placenta. (1)

El embarazo molar, también conocido como "mala hidatiforme", caracterizada por el

crecimiento anormal de trofoblastos, las células que normalmente se convierten en la
placenta. Hay dos tipos de embarazos molares: el embarazo molar completo donde
el tejido placentario es anormal y está hinchado; además, parece formar quistes llenos
de líquido. Otra característica es que no hay formación de tejido fetal. Otro tipo es el
embarazo molar parcial, donde es posible que haya tejido placentario normal junto con
tejido placentario formado de manera anormal. También puede haber un feto, pero no
hay posibilidades de que sobreviva, y, por lo general, se produce un aborto al principio
del embarazo. (2)

111. Población objetivo:

Pacientes gestantes con embarazo molar que se encuentran en el servicio de gineco

obstetricia del hospital Cayetano Heredia.

IV. Objetivos:

• Estandarizar y unificar las guías de intervención de enfermería en gestantes con

embarazo molar, para mejorar la calidad de atención.
• Brindar cuidados de enfermería, óptimo y oportuno de acuerdo a los trastornos
fisiopatológicos que se asocian a la enfermedad.
• Brindar atención oportuna disminuyendo el riesgo de daños sobre agregados

V. Persona responsable:

Licenciada en enfermería.

VI. Guía de intervención de Enfermería en pacientes con embarazo molar

-
•
 -.
Diagnóstico de Resultados esperados Intervención de Complicacio Grad Indicadores de seguimiento
Enfermería (NOC) (meta) Enfermería (NIC) nes o de
depe
nden
cia
Dominio 9: Dominio 11I: Salud psicosocial Dominio 3: -Aislamiento 11-111 Cód. 1210 Nivel de miedo
Afrontamiento/t Conductual. social.
olerancia al Clase M: Bienestar psicológico -Trastorno
estrés. Clase R: Ayuda para del estado de
Cód.1210 Nivel de miedo el afrontamiento ánimo.
Clase 2: -Abuso de
Respuestas de Cód.5230. sustancias.
afrontamiento. Indicadores Mejorar el -Suicidio. Indicadores
Cód. 121001 1 2 3 4 5 afrontamiento. Cód. 121001 1 2 3 4 5
Cód.00148. Distrés Distrés
Temor Cód.121007 Actividades: Cód.121007
Explosiones de -Fomentar las Explosiones de
Rlc: ira relaciones con ira
-Entorno Cód.121015 personas que tengan Cód. 121015.
desconocido. Preocupación por intereses y objetivos Preocupación por la
-Respuesta la fuente del comunes. fuente del
aprendida a la miedo. -Ayudar al paciente a miedo
amenaza. Cód.121032 resolver los Cód.121032
Lloros problemas de forma Lloros
M/p: constructiva.
Cód.121034
-Aprensión Cód.121034 -Valorar el ajuste del
Pánico
-Aumento de la Pánico paciente a los
presión arterial. cambios de imagen Cód. 121018
Cód. 121018
-1ntranquilidad. corporal, si está Aumento de la
Aumento de la
-Nauseas. indicado. frecuencia
frecuencia
-Palidez. -Valorar el impacto respiratoria
respi ratoria
de la situación vital
••
Escalas de medición: del paciente en los Escalas de medición:
1.- Grave. roles y las 1.- Grave.
2.- Sustancial. relaciones. 2.- Sustancial.
3.- Moderado. -Valorar la 3.- Moderado.
4.- Leve. comprensión del 4.- Leve.
5.- Ninguno. paciente del proceso 5.- Ninguno.
de la enfermedad.
-Valorar y comentar
las respuestas
alternativas a la
situación.
-Proporcionar
información objetiva
respecto del
diagnóstico,
tratamiento y
pronóstico.
-Evaluar la
capacidad del
paciente para tomar
decisiones.
-Favorecer
situaciones que
fomenten la
autonomía del
paciente.
-Comentar las
consecuencias de no
enfrentarse a los
sentimientos de
culpa
-Estimular la
implicación familiar,
seqún corresponda.

3
 • I

Diagnóstico de Resultados esperados Intervención de Complicacion Grad Indicadores de seguimiento

Enfermería (NOC) (meta) Enfermería (NIC) es ode
depe
nden
cia
Dominio 9: Dominio III:Salud psicosocial Dominio 3: -Depresión y 11-111 Cód.1204. Equilibrio emocional.
Afrontamiento/t Clase M: Bienestar psicológico Conductual. ansiedad.
olerancia al Cód.1204 Equilibrio emocional Clase R: Ayuda -Trastornos de
estrés. para el alimentación.
Indicadores afrontamiento. -Pensamientos Indicadores
Clase 1: Cód .120401. 1 2 3 4 5 Cód. 5330: Control y acciones Cód.120401 1 2 3 4 5
Respuestas Muestra un afecto del estado de suicidas. Muestra un afecto
postraumáticas. adecuado a la ánimo. -Ansiedad. adecuado a la
situación. situación.
Cód.00141 Cód. 120402. Actividades: Cód.120402
Síndrome post Muestra un - Evaluar el estado Muestra un estado de
traumático. estado de ánimo de ánimo. ánimo sereno.
sereno. - Determinar si el
Rlc: Cód.120403 paciente supone un Cód.120403
-Conducta Muestra control riesgo para la Muestra control de
autolesiva. de los impulsos. seguridad de sí los impulsos.
-Percepción del Cod 120404. mismo y de los Cod 120404
acontecimiento Refiere dormir de demás. Refiere dormir de
como forma adecuada .. - Considerar la forma adecuada.
traumático. Cód.120424. posibilidad de Cód.120424
-Conocimiento Expresa el hospitalización del Expresa el
insuficiente seguimiento del paciente con seguimiento del
sobre el régimen de la alteraciones de régimen de la
proceso de la medicación. ánimo medicación.
enfermedad. Cód.120415 Que plantea Cód. 120415 Muestra
Muestra interés riesgos para la interés por lo que le
M/p: por lo que le seguridad. rodea.
-Alteración del rodea. -Poner en práctica
estado de Cód.120418
Cód.120418 las precauciones
ánimo. para salvaguardar Refiere capacidad
Refiere capacidad para realizar las
-Culpa. para realizar las del riesgo de daños
-Recuerdos físicos. tareas diarias.
tareas diarias.

4
 ••
inesperados Escalas de medición:
que le hacen 1.- Nunca demostrado'
revivir la 2.- Raramente demostrado.
experiencia. 3.- A veces demostrado.
4.- Frecuentemente demostrado.
5.- Siempre demostrado.
-Ajustar o Escalas de medición:
interrumpir las 1.- Nunca demostrado'
medicaciones que 2.- Raramente demostrado.
alteren el estado de 3.- A veces demostrado.
ánimo. 4.- Frecuentemente demostrado.
-Comprobar la 5.- Siempre demostrado.
capacidad del
autocuidado (aseo,
higiene, ingesta de
alimentos,
evacuación).
-Vigilar el estado
físico de la paciente
(peso e
hidratación).
5
 -.
Diagnóstico de Resultados esperados Intervención de Complicacion Grad Indicadores de seguimiento
Enfermería (NOC) (meta) Enfermería (NIC) es o de
depe
nden
cia
Dominio 9: Dominio 111: Salud psicosocial. Dominio 3: -Depresión. 11-111 Cód. 1211: Nivel de ansiedad
AfrontamientolT Clase M: Bienestar psicosocial Conductual. -Abuso de
olerancia al Cód. 1211: Nivel de ansiedad Clase T: Fomento sustancias.
estrés. de la comodidad -Insomnio. Indicadores
Indicadores psicolóqica. -Problemas
Cód.121102 1 2 3 4 5 ,
Clase 2: Cód.121102 1 2 3 4 5 Cód.5820: digestivos.
Impaciencia.
Respuesta de Im paciencia. Disminución de la -Dolor de
afrontamiento ansiedad. cabeza, dolor Cód. 121103 Manos
Cód.121103 húmedas.
crónico
Manos húmedas. Cód.121133
Cód.00146: Actividades: -Aislamiento
Cód.121133 social. Nerviosismo.
Ansiedad. -Utilizar un enfoque
Nerviosismo. Cód.121134
sereno, que dé
Rlc: Cód.121134 seguridad al Exceso de
-Amenaza para Exceso de paciente. preocupación.
el estado preocu pación. -Explicar todos los Cód.121136
actual. Cód.121136 procedimientos, Culpabilidad.
-Estresores. Culpabilidad. incluida las Cód.121108
-Cambios en el Cód.121108 molestias. Irritabilidad.
estado de Irritabilidad. -Proporcionar Cód.121117
salud. Cód.121117 información objetiva Ansiedad
Ansiedad del diagnóstico, verbal izada.
M/p: verbal izada. tratamiento y Cód.121121
-1 rritabilidad, Cód.121121 pronóstico. Aumento de la
aumento de la Aumento de la -Permanecer con el frecuencia
FC, FR. frecuencia paciente para respiratoria.
-Disminución en respiratoria. brindar sequridad y

6
 -. \
"

la Escalas de medición reducir el miedo. Escalas de medición

productividad. 1.- Grave. -Crear un ambiente 1.- Grave.
-Angustia, 2.- Sustancial. que facilite la 2.- Sustancial.
aprensión, 3.- Moderado. confianza. 3.- Moderado.
arrepentimiento. 4.- Leve. -Animar la 4.- Leve.
-Sobresalto, 5.- Ninguno. manifestación de 5.- Ninguno.
temblor en las sentimientos,
manos. percepciones y
-Aumento de la miedos.
presión arteria! -Administrar
-Alteración en el masajes en la ,

patrón del espalda/cuello,

sueño. según corresponda.
-Ayudar al paciente
a identificar las
situaciones que
precipitan la
ansiedad.
-Escuchar con
atención.
-Ayudara la
paciente a realizar
una descripción
realista del suceso
que se avecina.
-Administrar
medicamentos que
reduzcan la
ansiedad, según
corresponda.

7
 -.
Diagnóstico de Resultados esperados Intervención de Complicacio Grad Indicadores de seguimiento
Enfermería (NOC) (meta) Enfermería (NIC) nes ode
depe
nden
cia
Dominio 5: Dominio IV: Conocimiento y Dominio 3: Escasa III-IV Cód.: 1803: Conocimiento: proceso de la
Percepción/cognici conducta de salud. Conductual. capacidad de enfermedad.
ón. Clase GG: Conocimiento sobre Clase S: Educación comprensión.
Clase 4: Cognición. su condición de salud. de los pacientes.
Cód.00126: Cód.1803: Conocimiento: Cód.5602:
Conocimientos proceso de la enfermedad. Enseñanza: Proceso
deficientes. de la enfermedad.
Rlc: Indicadores Indicadores
-Conocimiento Cód.180302: 1 2 3 4 5 Actividades: Cód.180302: 1 2 3 4 5
insuficiente sobre Características -Evaluar el nivel Características
los recursos de la actual de de la
existentes. enfermedad. conocimientos enfermedad.
f---7 -'ó-d:-.""'1-"8-'-0-'-30-'-4-:--+--+--+--I-+---1 relacionado con el
-Información C Cód.180304:
insuficiente. Factores de proceso de la Factores de
M/p: riesgo. enfermedad. riesco.
~~~~~~-4-4-r-1--+~
-Comportamientos Cód.180306: -Explicar la Cód.180306:
inapropiados. Signos y fisiopatología de la Signos y
-Seguimiento síntomas de la enfermedad y su síntomas de la
incorrecto de las enfermedad. relación con la enfermedad.
instrucciones. ~C:":';ó~d":":. 7 -=-0=':30':0::-:9:-:
-1--1--+--+--+---1 anatom ía y fisiolog ía.
18 Cód.180309:
Complicaciones -Describir los signos Com plicaciones
potenciales de Y síntomas de la potenciales de la
la enfermedad. enfermedad. enfermedad.
I--'-:"C""'ó=""d-.-"-18'-'-0'-'-3'-'1""3"'"":
"--r-I--+--+--+--i -Proporcionar
Cód.180313:
Efecto información a la
Efecto
psicosocial de familia/allegados psicosocial de la
la enfermedad acerca de los enfermedad
sobre uno progresos de la sobre uno
mismo. enfermedad.
~C--:-ó-d-. """18-=-0""'3:-1:-5-:
-r-I--+--+--+--i -E nseñar a la mismo.
Cód.180315:
Beneficios del paciente medidas Beneficios del control
control de la para de la enfermedad.
enfermedad. controlar/minimizar
-.
Escala de medición:
1.- Ningún conocimiento.
2.- Conocimiento escaso.
3.-Conocimiento moderado.
4. -Conocimiento sustancial.
5.- Conocimiento extenso.
'\
,
los síntomas. Escala de medición:
-Instruir sobre cuáles 1.- Ningún conocimiento.
son los signos y 2.- Conocimiento escaso.
síntomas que debe 3.-Conocimiento moderado.
notificar al personal 4. -Conocimiento sustancial.
de salud. 5.- Conocimiento extenso.
-Reforzar la
información
suministrada por los
otros miembros del
equipo de salud.
9
 -.
Diagnóstico de Resultados esperados Intervención de Complicacio Grad Indicadores de seguimiento
Enfermería (NOC) (meta) Enfermería (NIC) nes ode
depe
nden
cia
Dominio 4: Dominio 11: Salud fisiológica. Dominio 2: -Shock I"-IV Cód. 0414: Estado cardiopulmonar.
Actividad/ Clase E: Cardiopulmonar. Fisiológico hipovolémico
Reposo. Cód. 0414: Estado cardiopulmonar. complejo. -1 nsuficiencia
Indicadores Clase N: Control respiratoria.
Clase 4: de la perfusión
Respuestas Indicadores tisular. Indicadores
cardiovasculare f--'C=-'07,
d7-.==0::..::4714:;.:0:-:1--r-:-1-.--::-2--r--::3--r-4-:-r-S::----l
Cód.41S0: Cód.041401 1 2 3 4 S
s/ pulmonares. Presión arterial Regulación Presión arterial
sistólica. hemodinámica. sistólica.
Cód.00029: Cód.041402 Cód.041402
Disminución del Presión arterial Actividades: Presión arterial
gasto cardiaco. diastólica. -Realizar una diastólica.
f- ."......,..ód"'""."-0,,-4:....:,1;-4-:-0..,..3
--+--+--+--+--+------j ev al uación Cód. 041403
C
Rlc: Pulsos exhaustiva del Pulsos
-Alteración de la periféricos. estado periféricos.
precarga. f-C'=:-:-ó--::d-.
-=-04-:-1:-4:-::0:-::S:---+--+---t-+--+---j hemodinámico. Cód.04140S
-Alteración del Ritmo cardiaco. (Presión arterial, Ritmo cardiaco.
volumen de f-C~ód-';-.":"0~4:=:1'--:4~0~6
'-'-'--+--+--+--+--+----1 frecuencia Cód. 041406
eyección Frecuencia cardíaca, Frecuencia
respiratoria. frecuencia respiratoria.
M/p: Cód.041410 respiratoria, Cód.041410
-Alteración de la Eliminación temperatura, Eliminación
frecuencia y urinaria. saturación de urinaria.
ritmo cardiaco f- -=:-7 --::
0-=-4-:-1:-4::-:1:-::2--+--+---t-+--+---j
-. oxigeno). Cód. 041412
C ó d
(bradicardia, Saturación de -Reconocer la Saturación de
palpitaciones oxíqeno presencia de oxígeno
ea rdiacas, I-::::::Ec..:.s:...oc'-"a-:-'I
a.c:...s-d-:-e-m-e-d"'"'i-cf:ió,--n-:L---'---------'-----'----l
signos y sí ntom as Esca las de med ieión :
taquicardia) 1. Desviación grave del rango precoces de alerta 1. Desviación grave del rango normal.
-Edema normal. de un compromiso 2. Desviación sustancial del rango
-Fatiga, 2. Desviación sustancial del rango hemodinámico.( por normal.
-Ingurgitación normal. ej. disnea, 3. Desviación moderada del rango
yugular, 3. Desviación moderada del rango ortopnea, fatiga normal.
murmullos normal. intensa, mareo, 4. Desviación leve del rango normal.

-¡./.;¡-,'- ~1Í.iA.O

« '.~~
Lc_a_r_d_ia_c_o_s_.
__ -.L:~~·~.~~ie.'..'ns~~~:~~~~~~a~nc~I~~~~ed~~~~~~~~~~Q<lin;':..o..'.'n~~~~m.'..'rm~a'.:..~I_.
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q ,v/I
L;-:::z '.~
é;.
~.~S/
r-f',
/
~
~;e
, •••
".
-. \

-Determinar el
estado de volumen
(hipovolemia,
hipervolernia,
normo volemia).
-Determinar el
estado de perfusión
( si la paciente esta
fría, tibia o
caliente).
-Comprobar y
registrar la presión
arterial, frecuencia,
ritmos cardíacos y
pulsos.
-Elevar la cabecera
o colocar en
trendelenburg,
según corresponda.
-Monitorizar los
niveles de
el ectról itos.
-Evaluar los efectos
de la fluidoterapia.
-Realizar balance
hídrico estricto. .'
-Realizar sondaje
vesical si
corresponde.

11
 • I

Diagnóstico de Resultados esperados Intervención de Complicacio Grad Indicadores de seguimiento

Enfermería (NOC) (meta) Enfermería (NIC) nes ode
depe
nden
cia
Dominio 3: Dominio: 11Salud fisiológica. Dominio 2: -Hipoxemia. III-IV Cód. 0402: Intercambio gaseoso.
Eliminación e Clase E: Cardiopulmonar. Fisiológico complejo. -Insuficiencia
Intercambio. Cód. 0402: Intercambio gaseoso. Clase K: Control respiratoria
Clase 4: respiratorio. aguda.
Función ~I n.:.::d:.:.:i
c:.:a.:.::d:.::o.:..:re:.:s=-=-_----y----:-~_¡_:_r_.....,...__=_l
Cód. 3350: Indicadores
respiratoria. Cód. 040208 1 2 3 4 5 Monitorización Cód.040208 1 2 3 4 5
Cód.00030: Presión parcial de respiratoria. Presión parcial de
Deterioro del oxígeno en la oxígeno en la
intercambio de sangre arterial Actividades: sangre arterial
gases f--':'( IP--=a::.:O::..!2~
)=-=-==-=----t-+-+--t---t---1 -Vigilar la frecuencia, (Pa02)
Cód. 040203 ritmo, profundidad y Cód.040203
Rlc: Disnea en esfuerzo de las Disnea en
-Desequilibrio reposo. respiraciones. reposo.
en la Cód. 040204 -Observar si se Cód.040204
ventilación- Disnea de producen Disnea de
perfusión. esfuerzo respiraciones esfuerzo
Cód.040205 ruidosas. Cód.040205
M/p: Inquietud. -Observar si hay Inauietud.
-Aleteo nasal, Cód.040206 fatiga muscular Cód.040206
-Cefalea al Cianosis. diafragmática. Cianosis.
despertar. Cód.040207 -Monitorizar si Cód.040207
-Diaforesis. Somnolencia. aumenta la Somnolencia.
-Patrón Cód.040216 inquietud, ansiedad o Cód.040216
respi ratorio Deterioro disnea. Deterioro
anormal. cocnitivo -Observar los coqnitivo
-Taquicardia. Escalas de medición: cambios en la Escalas de medición:
pH arterial saturación de
1.- Grave. 1.- Grave.
anormal, patrón 2.- Sustancial. oxígeno. 2.- Sustancial.
respiratorio 3.- Moderado. -Vigilar las 3.- Moderado.
anormal, secreciones
4.- Leve. 4.- Leve.
somnolencia, 5.- Ninguno. respiratorias. 5.- Ninguno.
taquicardia. -Monitorizar la
presencia de
crépitos.
-Colocar al paciente
-
12
- •

en decúbito lateral,
para evitar la
aspiración.
-Realizar
nebulizaciones si el
.caso requiere.

13

I
 • I

Diagnóstico de Resultados esperados Intervención de Complicacio Grad Indicadores de seguimiento

Enfermería (NOC) (meta) Enfermería (NIC) nes ode
depe
nden
cia
Dominio 11: Dominio 2: Salud fisiológica. -Shock 11-111 Cód.0401 Estado circulatorio
Seguridad/Prote Clase E: Cardiopulmonar. hipovolémico
cción. Cód. 0401. Estado circulatorio. -Sangrado
Clase 2: profuso.
Lesión física. Indicadores -Infección Indicadores
Cód.00206: Cod 040101 1 2 3 4 5 Cod 040101 1 2 3 4 5
Riesgo de Presión arterial Presión arterial
sangrado. sistólica. sistólica.
Rlc: Cod 040102 Actividades: Cod 040102
Complicaciones Presión arterial -Revisar la historia Presión arterial
del embarazo. diastólica. clínica para diastólica.
I- -=--0-d-,0,..,4c-::- --,-1-=-37:-----+-+--+--+--+----1
dete rm inar los
C 0 Cod 040137
Saturación de factores de riesgo. Saturación de
Oxigeno -Detectar signos y Oxigeno
I- -=--0-"'!d'--:0:-c :-=0--,-1-:-40-=----+-+--+--+--+----1
sí ntomas de
C 4 Cod 040140 gasto
qasto urinario. hemorragia interna y urinario.
rC'!:"'-'0"';d-":0:-":4C::
~-+--t---+-t--t-___i
":-1'=5-:-1 externa.
0 Cod 040151
Relleno capilar. -Anotar los niveles Relleno capilar.
i--='C-o-'-d--=O""4--:C
0-:::'-3=-----+-+-1---+--+----1
-=-1 de he mog Iobi na y
0 Cod 040103
Presión del pulso. hematocrito antes y Presión del pulso.
r=E~sc~a~l~a~s~d~e~m~e~d~ic-,i~ó-n-L~-L-~---i después de la
Escalas de medición
1 Desviación grave del rango
pérdida de sangre. 1 Desviación grave del rango normal.
normal. -Monitorizar los 2 Desviación sustancial del rango
2 Desviación sustancial del rango
signos y síntomas de normal.
normal. sangrado 3 Desviación moderada del rango
3 Desviación moderada del rango
persistente. normal.
normal. -Manténer acceso 4 Desviación leve del rango normal.
4 Desviación leve del rango normal.
venoso permeable. 5 Sin desviación del rango normal.
5 Sin desviación del rango normal.
-Realizar balance
hídrico estricto.
-Control de signos
vitales.
-Instruir a la paciente

=r».
a cerca de los signos I --
Cil-"YYEf.-' 1.--'--
de hemorragia. / V\''- ::::.....::.;,~:. _ /" ...>.,'-''' •.]
L------L---------~~~~----'---L.---t¡~S4"J ~~~~'.:;,.~~. ..,~----t(I'f!;;'i--· '\~)
Ir
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r 1II~
V·~·¡
0\' 14 ~(@"i.-¡-~~/~

-''''%(,/.'010'-:;/// ~ .,1,.;.1' .::.~ ~.- ,o'e,.-,,".

:'01,1,-7 ~
-.
-Mantener a la
paciente en reposo
absoluto.

lS

I
 • I

Diagnóstico de Resultados esperados Intervención de Complicacion Grad Indicadores de seguimiento

Enfermería (NOC) (meta) Enfermería (NIC) es o de
depe
nden
cia
Dominio 11: Dominio 11: Salud fisiológica Dominio 2: -Shock III-IV Cód.0413 Severidad de la pérdida de
Seguridad/Prote Clase E: Cardiopulmonar Fisiológico hipovolémico sangre.
cción. Cód.0413: Severidad de la pérdida complejo.
Clase 2: de sangre. Clase N: -Hipoperfusión
Lesión física. Control de la
Cód.00205: 1--:::1
n.:..::d,,-;i
c::-=a::-=d:-=o:,:re:=::s=-:-
__ ..-:---r-=-r~r-:--.-::-i perfu sión tisu lar. -1nesta bilid ad 1-::-1
n_d-,ic:-a::-d.,...o:-:re:-:s:-:--c
r--=-----r--=-.,.--:--.--:-..,.-::-t
Riesgo de Cod 041301 1 2 3 4 5 Cód.4030: hemodinámica Cod 041301 1 2 3 4 5
shock. Perdida Administración de Perdida sanguínea
Rlc: sanculnea visible. hemoderivados visible.
¡"';C===o:':":dc>z"::':04":':'1::::'3:::"'1.:.:-'1
=c.:::..:...-+-+-+--+--I----1 Cod 041311
-Hipovolemia.
-Hipotensión. Aumento de la Actividades: Aumento de la
-Aporte frecuencia -Comprobar el frecuencia
sanguíneo cardiaca. consentimiento cardiaca.
inadecuado a f-C-==o-':-d
:..:::0"':-4=:-' =c =-=7=----+-+-If--+-+---l
informado del Cod 041307
13 0
los tejidos Sangrado vagina!. paciente Sangrado vagina!.
I- -=--od--:""-c:- -'4-=-13""'0""'9--:""-c:---+--+--If----t-+----j
- Verificar que, el Cod 041309
corporales. C 0
Disminución de la hemoderivado sea Disminución de la
presión arterial el adecuado (grupo presión arterial
sistólica. sanguíneo, prueba sistólica.
I- -=--o--=d--=0:-c :-:: -=-3-=-10-=-----+-+--+--+---+---i
cruzada número de Cod 041310
C 4 1
Disminución de la unidad, fecha de Disminución de la
presión arterial caducidad). presión arterial
diastólica. - Verificar que el diastólica.
f-C-==o~d
:..:::0.:.=:.4:;:.13:::-1-=-=6::----+-+-If--+-+---l
paciente sea el Cod 041316
Disminución de la correcto. Disminución de la
hemoglobina. - Enseñar los hemoglobina.
f-C-=-o-=-d
--=O":4"713=c1:-: ::----+-+-If--+-+---l sig nos y síntom as Cod 041313
3
Palidez de piel y de reacciones Palidez de piel y
mucosas. adversas (prurito, mucosas.
mareo, disnea y
I---,E-s-ca-I:-a-s-d-::-e-m-e-d=ic-i:'-ó-n-'---'--.l.-.......I....----j Esca las de medición
1. Grave dolor toráxico). 1. Grave
2. Sustancial - Monitorizar signos 2. Sustancial
3. Moderado vitales, estado 3. Moderado
4. Leve basal de la ~; ~~~'" 4. Leve /r-
5. Ninguno paciente, durante y /.\~- "''':''--........../,,, 5. Ninguno _ /. \.~llJ",O

L-------~~~----------~------~~~~~:(~1~~~~~,~.~o~'~J'~)~~~¿-1~,
~/ ,~~ ..¿;~
~:/ ~¿;'
- I

después de la
transfusión.
- Detener la
transfusión si se
producen
reacciones
adversas.
-Registrar el
volumen y la
cantidad de la
transfusión
sanguínea.
Coordinar la
devolución del
recipiente de la
sangre a
laboratorio después
de una reacción
adversa.
-Administración de
solución salina
cuando la
transfusión haya
terminado.

17
 -.
Diagnóstico de Resultados esperados Intervención de Complicacione Grad Indicadores de seguimiento
Enfermería (NOC) (meta) Enfermería (NIC) s o de
depe
nden
cia
Dominio 1 Dominio 1: Salud funcional Ansiedad. 11-111 Cód.0311: Preparación para el alta: vida
Promoción a la Clase D: Autocuidado. independiente.
salud. Cód.0311: Preparación para el
Clase 2: alta: vida independiente.
Gestión de la
salud. Indicadores Indicadores
Cód.00162 Cód.031113 1 2 3 4 5 Cód.031113 1 2 3 4 5
Disposición Obtiene la Obtiene la
para mejorar la asistencia asistencia
gestión de su necesaria. necesaria.
propia salud. Cód. 031114 Actividades: Cód. 031114 Utiliza
Rlc: Utiliza un sistema -Considerar la un sistema de
Complejidad del de apoyo cultura del apoyo
tratamiento y personal. paciente al personal.
f-'C"=-o=-=-'
d--:-.-0""3"-:1-c - -
--+--+_-+--+--+----1 fomentar
déficit de 1 O6 Cód.031106
conocimiento. Describe signos y Actividades de Describe signos y
M/p: síntomas al autocuidado. síntomas al
Deseos de profesional de la -Considerar la profesional de la
manejar la asistencia edad del paciente. asistencia
enfermedad. sanitaria. -Comprobar la sanitaria.
¡....:C==07.
d:.:,.:
. =..0=-'=3:::-:1""7 -=-07=----+-+---l-+-+---1
capacidad del
1 Cód.031107
Describe los paciente. Describe los
tratamientos -Ayudar a la tratamientos pre-
prescritos. paciente a aceptar escritos.
f-'C"--'-ó-"-d"-.
0..,.:3-"-1"-1-0-8--+---+--+-+--+----1 las necesidades
Cód.031108
Describe los de dépendencia Describe los riesgos
riesgos de -Anirnar a realizar de complicaciones.
complicaciones. las Actividades
¡....:C::,:o:.,:.·
d:.:J.:':' =-=3:=:1:':'1-=-1:":":5
::'=":"'-1--4--4--+-+--1 norm ales de la Cód. 031115
0
Controla su vida diaria. Controla su
propia -Alentar la propia medicación
medicación no independencia, no parental.
/r---"""
I-,::p.a",:rc..::e-,,-n,-=ta==-I~.
-=-=-::---+----11--+--+-1---1 pero interviniendo /~ 0-~ <'>
I--=:--:-::--::-::--:--:-:-::- __ -+_+--+_+---+I~/~
L ~~C~Ó~d~.~0~3~12.11~0~_~~_LL~~_.:s=_i~n:.o_.::lo=__:p=ue::d:.:e=-_L_-J./~J;c~<"?-/_---f-
{~'t\~,·~.\"-~C:Ó~d~.~0~3~1~1~10~~-~¡¡¡~L~-L_lV~~f,.--v.\~
(!_~..,.( ~í'1W).'.•.
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~1) 18 '!( varo
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le?)

O'~df . ~ ~o,'"
- .
Realiza hacer. Realiza Actividades
Actividades de la -Establecer una de la vida diaria.
vida diaria. rutina de
Cód.031117 Actividades de Cód.031117
Participa en la auto cuidado. Participa en la
planificación del -Enseñara los planificación del
alta. familiares a alta.
Escalas de medición: fomentar la Escalas de medición:
1. Nunca demostrado. independencia. 1. Nunca demostrado.
2. Raramente demostrado. 2. Raramente demostrado.
3. A veces demostrado. 3. A veces demostrado. ,
4. Frecuentemente demostrado. 4. Frecuentemente demostrado.
5. Siempre demostrado. 5. Siempre demostrado.
Tablas elaboradas en base a (4),(5),(6)(7),(8),(9),(10)

19
 VII ANEXO

EMBARAZO MOLAR

Un embarazo molar ocurre cuando el tejido que normalmente se convierte en un feto, en su lugar
se transforma en un crecimiento anormal en el útero . A pesar de que no es. un embrión , esta
masa provoca síntomas de embarazo. Un embarazo molar se debe tratar de inmediato. Esto
permite asegurar la eliminación de todo el tejido. Este tejido puede causar serios problemas en
algunas mujeres.
Alrededor de 1 de cada 1,500 mujeres con síntomas de embarazo incipiente tiene un embarazo
molar.

Se cree que el embarazo molar está causado por un problema con la información genética de un
óvulo o un espermatozoide.
Existen dos tipos de embarazo molar: completo y parcial.

Embarazo molar completo. Un espermatozoide fertiliza un óvulo que no tiene información genética.
No se convierte en un feto pero continúa creciendo como una masa de tejido anormal que se
asimila un poco a un racimo de uvas y puede llenar el útero.

Embarazo molar parcial. Dos espermatozoides fertilizan un óvulo. La placenta se convierte en

crecimiento molar. Es probable que cualquier tejido fetal que se desarrolle tenga graves anomalías.
A veces, un embarazo que parece ser de mellizos resulta ser un feto y un embarazo molar. Sin
embargo, esto es muy poco frecuente.

Las causas que pueden aumentar el riesgo de tener un embarazo molar incluyen:
-La edad. El riesgo de tener un embarazo molar completo aumenta constantemente después de los
35 años.
-Antecedentes de embarazo molar, especialmente si usted ha tenido dos o más.
-Antecedentes de aborto espontáneo.
-Una dieta baja en ácido fólico y caroteno. El caroteno es una forma de vitamina A. Las mujeres
que no obtienen cantidades suficientes de estas vitaminas corren un mayor riesgo de tener un
embarazo moJar completo.

Un embarazo molar causa los mismos síntomas tempranas que un embarazo normal, tales como
ausencia de un período o náuseas matutinas. Sin embargo, el embarazo molar también suele
causar otros síntomas. Estos pueden incluir:
-Sangrado de la vagina.
-Útero más grande de lo normal.
-Náuseas y vómitos intensos.
-Señales de hipertiroidismo.

Estas incluyen sensación de nerviosismo o cansancio, latidos cardíacos rápidos o irregulares y

sudoración intensa.
-Sensación de malestar en la pelvis.

- -Secreción vaginal de tejido con forma de uva. Esto suele ser una señal de embarazo molar.
La mayoría de estos síntomas también pueden ocurrir con un embarazo normal, un embarazo
múltiple o un aborto espontáneo .

• Su médico puede confirmar un embarazo molar con:

-Un análisis de sangre para medir el nivel de hormonas de embarazo.
-Una ecografía pélvica.
 Su médico también puede detectar un embarazo molar durante una ecografía de rutina al
comienzo del embarazo. Los embarazos molares parciales con frecuencia se detectan cuando se
trata a una mujer por un aborto espontáneo incompleto.

Un embarazo molar puede causar sangrado abundante del útero.

Algunos embarazos molares dan lugar a enfermedad trofoblástica gestacional, un crecimiento de
tejido anormal dentro del útero. A veces, este tejido continúa creciendo después de que se elimina
el embarazo molar.
Embarazos molares completos: De cada 1000 casos de embarazo molar completo, en 150 a 200
de ellos se produce enfermedad trofoblástica que continúa desarrollándose después de eliminar el
tejido. Esto significa que en los otros 800 a 850 casos, esto no sucede.
Embarazos molares parciales: De cada 1000 casos de embarazo molar parcial, en alrededor de 50
de ellos se produce la enfermedad trofoblástica. Esto significa que en 950 casos de cada 1000,
esto no sucede.
En unos pocos casos, la enfermedad trofoblástica se convierte en cáncer. En casos poco
comunes, el tejido anormal puede extenderse a otras partes del cuerpo.
Casi todas las mujeres que tienen este tipo de cáncer se curan con tratamiento.

Cuando usted tiene un embarazo molar, es necesario que reciba tratamiento de inmediato para
eliminar todo el tejido que ha crecido en el útero. El crecimiento se retira por medio de un
procedimiento llamado aspiración endouterina.
Si ya ha dejado de tener hijos, puede decidir que le extraigan el útero ( histerectomía ) en lugar de
someterse a una aspiración endouterina para tratar el embarazo molar.
Después del tratamiento, le realizarán análisis de sangre periódicos para detectar señales de
enfermedad trofoblástica. Estos análisis de sangre se realizarán durante los siguientes 6 a 12
meses. Si todavía tiene útero, tendrá que usar un método anticonceptivo durante los siguientes 6 a
12 meses a fin de no quedar embarazada. Es muy importante que acuda al médico para todas las
visitas de seguimiento.
Si en efecto llega a tener enfermedad trofoblástica, hay una pequeña probabilidad de que se
convierta en cáncer. Pero su médico probablemente lo detecte temprano de modo que se pueda
curar con quimioterapia. En el caso poco frecuente de que el cáncer haya tenido tiempo de
extenderse a otras partes del cuerpo, se necesitará más quimioterapia, a veces combinada con
radioterapia.
La enfermedad trofoblástica no impide que la mayoría de las mujeres queden embarazadas más
adelante.(3)

-
•
 V'II, REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

l. Espinoza Artavia A, Fernández Vaglio R, Solar del Valle T. Actualización en patología trofoblástica gestacional:
mola hidatiforme y neoplasias. Rev.méd.sinerg. [Internet]. I de mayo de 2019 [citado 27 de marzo de 2021];4(5):44
- 59. Disponible en: https://revistamedicasinergia.com/index.php/rms/article/view1193

2. Embarazo molar: Síntomas y causas [Internet]. Mayo Clinic; 2018 [citado 27 de marzo de 2021]. Disponible en:
https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditi ons/m olar-pregnan cy/ sym ptom s-causes/ syc-
2037 517 5#:~:text=Un%20embarazo%20molar%2C%20tambi%C3%A9n %20con ocido,YOIo20el%20embarazo%20m
olar%20parcial.

3. Biblioteca del bienestar [Internet]. Cigna; [citado 27 de marzo de 2021]. Disponible en: https://www.cigna.com/es-
us/individuals-families/health-wellness/hw/ -

4. Leonor Fernandez. Mola hidatiforme, cuidados de enfermería y diagnósticos nanda [Internet]. Educación
presentado en; 2013 sep 29 [citado 28 de marzo de 2021]. Disponible en: https://es.slideshare.net/leonhorzitha/mola-
hidatiforme-cuidados-de-enfermeria-y-diagnosticos-nanda

5. Vasquez A. Proceso enfermero, embarazo normo evolutivo [Internet]. 2016 [citado 28 de marzo de 2021].
Disponible en: https://www.academia.edu/30511363/PROCESO_ENFERMERO _EMBARAZO _NORMO _ EVOL U
TIVO

6. Plan de cuidados de Enfermería a una paciente con ruptura prematura de membranas [Internet]. Revista
electrónica de portales médicos; 2017 [citado 28 de marzo de 2021]. Disponible en: https://www.revista-
portalesmedicos.com/revista-medica/plan-de-cuidados-de-enfermeria-ruptura-prematura-de-membranas/

8. Butcher HK. Clasificación de intervenciones en enfermería (Nic), septima edición. Barcelona: Elsevier España;
2019.

9. Moorhead S, Swanson E, Jphnson M, Maas ML. Clasificación de resultados de enfermería (Noc): medición de
resultados en salud. Barcelona: EIsevier; 2019.

10. Herdman TH, Kamitsuru S, NANDA International. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación 2018-
2020.2019.

-
I
 1.-GUíA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL DE ENFERMERíA EN PACIENTES
CON SHOCK SEPTICO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA

Código: GPAE -

11. DEFINICiÓN:

La atención del paciente que acude en estado crítico, debemos evaluar inicialmente el nivel de
hipoperfusión con lo que acude a su atención, observando si está en una insuficiencia
circulatoria con al menos una falla orgánica relacionado con una infección, su pronóstico
depende de la rapidez con la que se detecte e inicie el tratamiento.

Objetivos

• Unificar criterios en los cuidados de enfermería en los pacientes con shock séptico en el
servicio de emergencia adulto.
• Proporcionar una atención de enfermería, oportuna y eficaz en las posibles
complicaciones en los paciente con shock séptico en el servicio de emergencia adulto ..
• Contar con una guía de atención de enfermería en los cuidados del paciente con shock
séptico en el servicio de emergencia adulto.

Aspectos epidemiológicos

La incidencia de los casos de sepsis severa I shock séptico aparecen estar en aumento. Un
estudio retrospectivo demostró un incremento de 26 a 44% en los últimos 10 años.
La mortalidad asociada a sepsis es alta, con rangos entre 20 y 50%, en u estudio la tasa de
mortalidad para la SIRS sepsis, sepsis severa y shock séptico fue de 7, 16, 20 Y 46%
respectivamente. En un estudio en el hospital Edgardo rebagliati con 102 pacientes con sepsis
severa I shock séptico encontró una mortalidad del 25,2% durante la estadía en uci, la
mortalidad fue de 30% a los 28 días de seguimiento. Sin embargo, debe considerarse que la
tasa de mortalidad parece estar en descenso.

Se observa que entre los años 2015 y 2019 las causas de atención en el servicro de
emergencia son en personas adulto mayor que acudieron al hospital Cayetano heredia.
En el año 2015 se observa que es la quinta causa de atención teniendo como porcentaje de
3.3% correspondiendo el 1.6% para el sexo masculino y el 1.8% para el sexo femenino.
En el año 2017 se observa que es la decimo tercera causa de atención teniendo como
porcentaje de 1.8% correspondiendo el 0.8% para el sexo masculino y el 0.9% para el sexo
femenino. En el año 2018 se observa que es la decimo primera causa de atención teniendo
como porcentaje de 1.9% correspondiendo el 0.9% para el sexo masculino y el 1.0% para el
sexo femenino. En el año 2019 se observa que es la decimo sexta causa de atención

- teniendo como porcentaje

0.8% para el sexo femenino.
de 1.6% correspondiendo el 0.8% para el sexo masculino y el

I En el hospital de Colombia .La sepsis se diagnosticó en 142 (59,2 %) pacientes varones y en

98 (40,8 %) mujeres. La cavidad abdominal fue el foco séptico más habitual entre los pacientes
sépticos atendidos en la UCI (28,8 %). Las patologías que con mayor frecuencia
desencadenaron sepsis abdominal fueron peritonitis (8,8 %), patologías del hígado y del
sistema biliar (9,2 %) Y gastroenteritis (4,2 %; El pulmón y el tracto urinario fueron los
siguientes focos sépticos en prevalencia con el 22,9 % cada uno. Otros focos reportados
\.C,f>-'\Ef/j,VO~ ~(,I.nr~

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 fueron: tracto genital, ,médula ósea, sistema nervioso central, corazón e infección asociada a
catéter. Sin embargo, en el 22,4 % de casos no fue posible identificar el foco séptico.

El 18,6 % de los pacientes desarrollaron choque séptico; 25 (45,5 %) de ellos fueron varones y
22 (40 %) mujeres, sin representar una cifra estadísticamente significativa (P=0,383). El 23,6 %
de los pacientes con diagnóstico de choque séptico fue de origen abdominal.

Las comorbilidades más prevalentes fueron: diabetes en un 17,5 % en los pacientes con sepsis
y un 20 % con choque séptico, seguida de la hipertensión arterial (19,2 % Y 29,1 %,
respectivamente) y enfermedad cardiovascular (10,4 % Y 12,7 %, respectivamente).

La falla renal fue la disfunción orgánica más habitual en el 13,3 % de los pacientes sépticos y el
12,7 % con choque séptico; seguida de la falla respiratoria (8,8 %, 10,9 %, respectivamente).
La falla cardíaca y los procesos hematológicos también fueron reportados.

111.RESPONSABLES

• LIC. en Enfermería

IV. INDICACIONES

Indicaciones Absolutas

• Todos los pacientes hospitalizados

• Pacientes con shock séptico

Indicaciones Relativas

• Todo los pacientes que acuden a emergencia

V. CONTRAINDICACIONES

Contraindicaciones absolutas

• No aplica

Contraindicaciones relativas

• No aplica

VI. REQUISITOS

• Consentimiento Informado

No aplica
I VII. RECURSOS MATERIALES

Equipo Biomédico

• 1 Camilla
• 1 soporte

2
 • 1 monitor multiparametro
• 1 ventilador mecánico
• 1 Balón de oxigeno
• Glucómetro

Material Medico No Fungible

• Cánula binasal
• Guantes estériles
• Gasas estériles
• Resucitador manual
• Humidificador
• Corrugados de ventilador mecánico
• Bolsa colectora

Material Medico Fungible

• Sonda de aspiración a circuito abierto

• Sonda nasogástrica
• Sonda vesical
• Jeringa
• Estetoscopio
• Tubos oro traqueal varios tamaños
• Mango laringoscopio y palas Swivel
• Abocath
• Extensión dis
• Catéter venoso central
• Agujas
• Suero fisiológico
• Solución de ringer
• Equipo de venoclisis
• Guantes descartables
• Algodón estéril
• Tiras reactivas

Medicamento

• Dopamina
• Dobutamina
• insulina

-
I

3
 VIII. DESCRIPCION pEL PROCEDIMIENTO

1. Verifique el estado de conciencia con la que llega el paciente

2. Realice la medición de las funciones vitales: presión arterial, frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria, saturación de oxigeno y temperatura.
3. Verifique el llenado capilar en el paciente.
4. Coloque al paciente en decúbito supino con las extremidades inferiores elevadas para
aumentar al máximo el flujo sanguíneo cerebral para mantenimiento de una ventilación
adecuada
5. Coloque oxigeno terapia si requiere el paciente ( Sat menor de 90 %)
6. Prepare material y asista en la intubación endotraqueal
7. Prepare el ventilador mecánico de ser necesario para el paciente y vigile y valore los
parámetros del ventilador mecánico a usar con el paciente
8. Tome muestra capilar de glucosa
9. Coordine con personal de laboratorio para la toma de muestra de gases arteriales
10. Canalice dos vías periféricas de calibre grueso en primera instancia
11. Coloque solución salina o lactato de ringer según prescripción médica.
12. Prepare el material y asistir en la inserción del catéter venoso central
13. Coloque catéter vesical para controlar el debito urinario
14. Coloque de sonda nasogástrica y realizar aspiración de secreciones si fuese
necesario.
15. Realice coordinación con el área de diagnostico de imágenes para la toma
correspondiente de la placa de RX para verificar la correcta' posición del tubo
endotraqueal y localización del CVC.
16. Prepare medicación vasoactivas : Dopamina,Dobutamina, según indicación para ser
usada con el paciente.
17. Tener preparado un monitor multiparametro para ser conectado al paciente.
18. Tome examen de electrocardiograma al paciente
19. Favorecer el bienestar del paciente
20. Explique al familiar sobre los procedimiento realizados ( canalización de vía periférica,
catéter vesical, sonda nasogástrica)
21. Brinde apoyo emocional al familiar y paciente
22. Registre todo en la grafica de enfermería

- 23. Registre el procedimiento

del procedimiento
en las notas de enfermería considerando la fecha y la hora

4
 IX. COMPLlCACIONt;S:

COMPLICACIONES ACCIONES

Cardiopulmonares
• Observar si hay fatiga respiratoria

• Tomar muestra de aga

• Con los resultados de aga observar si hay

hipoxemia o hipercapnea

Hiperglicemias
• Control de glucosa

• Manejo de insulina con escala móvil

-
Insuficiencia renal aguda • Colocación de sonda vesical

• Monitorización de la diuresis

• Verificar característica de la diuresis

---'--

-
I

5
 X.- Referencias Bibliográficas:
,
1. Languado. MI. Actualización en sepsis y choque séptico en adultos. Vol. 22(2):213-
227, noviembre 2019. [Consultado el 26 de marzo de 2021]. Disponible en:
https:/Irevistas.unab.edu.co/index. php/medunab/articlelview/3345/3137.

2. Ramírez A, Vergara C. Eficacia de la terapia dirigida hacia el objetivo versus atención

habitual para reducir la mortalidad en pacientes con sepsis grave. [Informe de Tesis].
Lima- Perú, 2019. [Consultado el 22 de marzo del 2021]. Disponible en:
http://repositorio.uwiener.edu.pe/bitstream/handle/123456789/280 1/TRABAJO%20AC
A D%C3%89MICO%20Ram%C3%ADrez%20Aydee%20-
%20Vergara%20C ynthia. pdf?sequence= 1&isAllowed=y

3. Terapia Intensiva Hospital Miguel Enríquez. Guía de prácticas clínicas de sepsis grave
y shock séptico en cuidados intensivos, 2015. [Consultado el 22 de marzo 2021].
Disponible en: https:/Iinstituciones.sld. cu/hospmiguelenriquez/files/20 15/09/Sepsis-
grave-y-shock- s%c3%a9ptico.pdf.

4. Código Sepsis. Algoritmo de Triaje, Identificación, Estratificación y Tratamiento en el

Adulto en Comisión de Infecciosas Hospital Universitario Príncipe de Asturias (Madrid).
(Febrero 2018).

5. A. Rhodes, Laura E. Evans, Waleed.A. Guía internacional para el manejo de la sepsis,

y el shock séptico. Care Med 2017; 45. Número 3. Pág. 486-552. Actualización de las
recomendaciones para el manejo de la sepsis y shock séptico de la "Campaña para la
Supervivencia de la Sepsis". Gare Med 2017; 45: Número 3. Pago 486 - 552 .

6
 XI.- ANEXOS

ANEXO 1

LISTA DE CHEQUEO DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL DE ENFERMERIA EN I

I PACIENTES CON SHOCK SEPTICO
FECHA: HORA DE INICIO: HORA DE TERMINO:
N° ITEMS DEL PROCEDIMIENTO SI NO OBSERVACIONES
1 Verifica el estado de conciencia con la que llega el
paciente
2 Realiza la medición de las funciones vitales: presión
arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria,
saturación de oxigeno y temperatura
3 Verifica el llenado capilar en el paciente
4 Coloca al paciente en decúbito supino con las -
extremidades inferiores elevadas para aumentar al
máximo el flujo sanguíneo cerebral para
mantenimiento de una ventilación adecuada
5 Coloca oxigeno terapia si requiere el paciente ( Sat
menor de 90 %) .
6 Prepara material y asista en la intubación
endotraqueal
7 Prepara el ventilador mecánico de ser necesario
para el paciente y vigile y valore los parámetros del
ventilador mecánico a usar con el paciente
8 Toma muestra capilar de glucosa
9 Coordina con personal de laboratorio para la toma de
muestra de gases arteriales
10 Canaliza dos vías periféricas de calibre grueso en
primera instancia ,
--
11 Coloqca solución salina o lactato de ringer según
prescripción médica
Prepara el material y asistir en la inserción del
~2 catéter venoso central
13 Coloca catéter vesical para controlar el debito
./
urinario
14 Coloca de sonda nasogástrica y realizar aspiración
de secreciones si fuese necesario
15 Realiza coordinación con el área de diagnostico de
imágenes para la toma correspondiente de la placa
de RX para verificar la correcta posición del tubo
endotraqueal y localización del CVC
16 Prepara medicación vasoactivas

- Dopamina, Dobutamina, según indicación

usada con el paciente
para ser

• 17

18
19
20·
prepara un monitor
conectado al paciente
multiparametro

Toma examen de electrocardiograma

Favorecer el bienestar del paciente
al paciente

Explica al familiar sobre los procedimiento realizados

para ser
,

( canalización de vía periférica, catéter vesical,

21
sonda nasogástrica)
Brinda apoyo emocional al familiar y paci~r>-~EI/i,\~)'.
- -
r;---'
' \.,~'iETAyo
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 22 Registra todo en la grafica de enfermería
23 Registra el procedimiento en las notas de enfermería
considerando la fecha y la hora del procedimiento
» 80% APROBADO

FIRMA DEL EVALUADOR FIRMA DEL EVALUADO

-
I

\
 ANEXO 2

9
 ,
1. GUlA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL DE ENFERMERIA EN ADMINISTRACION
DE NITROGLICERINA POR BOMBA DE INFUSION.

CÓDIGO: GPAE-E

11. DEFINICiÓN

Consiste en la administración de nitroglicerina un fármaco que produce la dilatación de los vasos

sanguíneo y así pueda llegar a un mayor flujo de sangre al corazón, mediante una bomba de
infusión continua para asegurar velocidades de flujo preciso y continuo. Debido a su alto poder
vasodilatador y los efectos adversos su administración está sujeta a constante vigilancia y
supervisión por parte de enfermería. (1)

Objetivo

).> Estandarizar los cuidados de enfermería en la administración de nitroglicerina por bomba

de infusión

Aspectos epidemiológicos.

La Nitroglicerina fue el primer nitrato sintetizado en 1846, su uso en el Infarto Agudo del Miocardio
y en el Post-Infarto hacen vislumbrar una nueva conducta terapéutica para disminuir su
morbimortalidad. El efecto de bajas dosis de nitroglicerina endovenosa en las primeras 48 horas
delIMA, en lo referente a la mortalidad, ha sido evaluado en un meta-análisis de 9 estudios clínicos
conducidos por Yusuf y en el que se indica una reducción del 35% de las muertes. (2)

11I. RESPONSABLE

Licenciada (o) en enfermería.

IV. INDICACIONES

Absolutas:

Insuficiencia cardiaca congestiva.

Infarto agudo del miocardio.
Emergencia hipertensiva
Dolor precordial isquémico.
Angina de pecho.
Edema pulmonar agudo.

Relativas:

No aplica.

-
I
1
 V. CONTRAINDICACIONES

Absolutas:

Reacciones alérgicas a los nitratos orgánicos

Anemia severa.
Hemorragia cerebral.
Hipertensión intracraneal
Traumatismo craneoencefálico
Pericarditis constrictiva.
Hipovolemia.
Hipotensión
Taponamiento pericárdico
Cardiomiopatía restrictiva
Miocardiopatía hipertrófica obstructiva.
Estenosis aórtica o mitral severa.
Insuficiencia renal y hepática.
Hipotiroidismo
Déficit de vitamina B12

Relativas:

Glaucoma de ángulo cerrado.

Embarazo y lactancia

VI. REQUISITOS:

CONSENTIMIENTO INFORMADO

No aplica.

VII. RECURSOS MATERIALES

7.1 Equipo biomédico

Bomba de infusión,

7.2 Material médico no fungible

Set de infusión radiopaca.

Jeringa 20 cc

7.3 Material médico Fungible

- Guantes de procedimiento.

I 7.4 Medicamentos

Nitroglicerina 50 mg/10ml
Dextrosa al 5%
2
 7.5 Otros

Bolígrafo azul
Bolígrafo rojo

VIII. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO

1. Realice Higiene de manos con agua y jabón según norma técnica RM W255-2016 MINSA.
2. Verifique prescripción medica
3. Prepare el equipo y materiales
4. Realice la higiene de manos con alcohol gel según norma técnica RM N°255-2016 MINSA.
5. Colóquese los·guantes de procedimiento.
6. Controle la presión arterial antes de administrar el medicamento.
7. Forre el equipo completamente para protegerlo de la luz por serfotosensible.
8. Cargue nitroglicerina 25 mg (2 ampollas) en la bureta y completar con dextrosa 5% hasta los
100 mI.
9. Permeabilice el equipo antes de instalarlo al paciente.
10. Conecte a un lumen exclusivo en caso de CVC, y/o por vía periférica.
11. Programe la dosis indicada según indicación médica.
12. Titule la infusión del medicamento progresivamente hasta lograr el efecto deseado.
13. Monitoreo continuo de funciones vitales.
14. Valore la presión arterial cada 3 a 5 minutos
15. Observe signos de alarma (cefalea, hipotensión, taquicardia, etc.)
16. Realice Higiene de manos con agua y jabón según norma técnica RM W255-2016 MINSA.
17. Registre el procedimiento en la historia clínica.

-
I

3
 IX. COMPLICACIONES:

COMPLICACIONES ACCIONES

Cefalea - Valore el grado de dolor de cabeza.

- Administre de analgésicos.
- Monitoreo de la presión artertal

Prurito - Disminuyendo o retirando temporalmente el medicamento

- Administrar medicamento.
Hipotensión - Valore la presión arterial.
- Eleve los miembros inferiores. .
- Disminuyendo o retirando temporalmente la infusión hasta I
_
... .... _ .. _--~-_._ _
.. .... _--
que la condición
1---._--_. __ ._._._ .._.._...._......
_.......
se
_........
estabilice .
_..- ....... -..- ..---------.--.------.---- - .------- ..

Taquicardia - Valorar la frecuencia cardiaca.

Náusea y vómito - Posición semifowler.

- Administre antieméticos.

Bradicardia paradójica - Monitoreo cardiaco

- Suspenda el medicamento

I
4
 X. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Ministerio de salud pública de cuba. Centro para el control estatal de medicamentos,

equipos y dispositivos médicos. Revisión del texto: 31 de octubre 2018. Disponible en:
file ://IC: /Users/ChambilDownloads/m 15003c01 nitrog licerina. pdf

2. Ruiz e. Nitratos siempre vigentes. Revista Peruana .de Cardiología. Disponible en:
https:/Isisbib.unmsm.edu. pe/bvrevistas/cardiologia/v19 n1/nitratos. htm

3. Palmera J, Rodríguez M, Martínez R. Crisis hipertensiva: un abordaje integral desde la

atención primaria. Vol.22 (1) 27-38.2020.Disponible en:
https: //www.medigraphic.com/pdfs/medfam/amf-2020/amf20 1e.pdf

4. Hemández A, Ibarra A, Lucas Fármacos en urgencias: Dosis y Perfusiones. Disponible en:

https:/Iwww.navarra.es/NR/rdonlyres/CA6795FD-5504-490A-BC82-
COA68990FBOE/454 70411ibrofarma3. pdf

5. Plazas L. Nitroglicerina y el Angor.2020. Argentina. Disponible en

https://enfermeriabuenosaires.com/nitroglicerina-2020.

6. Manual de guías de administración de medicamentos. Hospital María Auxiliadora 2011.

Disponible en: http://www.hma.gob.pe/calidad/GUIAS-PRAC/GUIAS-15/GUIAS-14IGUIA-
ENFER-2014/GU lA%20DE%20MEDICAMENTOS, %2024%20%20ENERO%202011.pdf

I
5
 XI. ANEXOS
ANEXO 1

LISTA DE CHEQUEO DEL PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL DE ENFERMERIA EN

ADMINISTRACION DE NITROGICERINA POR BOMBA DE INFUSION.

I ADMINISTRACION DE NITROGICERINA POR BOMBA DE INFUSION [UPAE

FECHA ~ HORA DE INICIO .. . . . ...HORA DE TERMINO ..........
CRITERIOS SI NO OBSERVACIONES
Realiza Higiene de manos con agua y jabón según norma técnica.
Verifica prescripción médica
Prepara
Realiza
el equipo y materiales.
la higiene de manos con alcohol gel según norma
.
[
técnica. i I
i

f-._-

-"---------

{~i~~~l.~;:~~~~~ef~~-I-~--+--
fotosensible. I ! I i
--i

Carga nitroglicerina 25 mg (2 ampollas) en la bureta y completar I ¡ I

con dextrosa 5% hasta los 100 mI.
-
I
Permeabiliza el equipo antes de instalarlo al paciente I

Conecta un lumen exclusivo en caso de CVC, y/o por vía

periférica. I II
,
Programa la dosis indicada según indicación médica. i
Titula la infusión del medicamento progresivamente hasta lograr I
el efecto deseado. I --
Monitoriza continuamente funciones vitales.
Valora la presión arterial cada 3 a 5 minutos
Observa signos de alarma (cefalea, hipotensión, taquicardia, etc.) i --
Realiza higiene de manos con agua y jabón según norma técnica.
Registra el procedimiento en la historia clínica. I I

IL_ ...

FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO

DEL EVALUADOR DEL EVALUADO

-
I

6
 1. NOMBRE: ~UíA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL DE ENFERMERíA EN
EL REGISTRO DE KARDEX DE ENFERMERIA EN EL SERVICIO DE
EMERGENCIA ADULTO

CODIGO: GPAE - E

11. DEFINICION

Es un documento personalizado e individualizada en el cual se registra el plan

terapéutico e incluye las acciones de enfermería, prescripciones médicas, análisis
clínicos sollcitados, alergias por fármacos o alimentos y otros factores de riesgo para
brindar una atención oportuna, continua y efectiva. El registro de Kardex es una
metodología de trabajo que permite la planificación, ejecución y control de las
actividades de Enfermería facilitando la comunicación dentro del equipo de salud.

Es un tipo de registro que reúne de forma concisa toda la información relacionada con
el paciente y del cual se hace uso diario, permite un acceso rápido a la información del
paciente por ejemplo al hacer cambios de turno o cuando otro profesional del equipo de
salud requiere información puntual sobre el paciente. Es de los registros de Enfermería
el más dinámico, su formato es variable según la institución de salud y pese ser
actualizado constantemente debe ser diligenciado con tinta indeleble en caso de ser en
formato manual, nunca en lápiz. Este registro debe contener como mínimo la siguiente
información: Datos del paciente; Diagnósticos médicos principales;' Alergias del
paciente; Lista de medicamentos y líquidos endovenosos.

• Objetivos:

./ Estandarizar un sistema de comunicación propio entre los miembros del equipo de

enfermería para registrar las necesidades y problemas del usuario(a), para dar
cumplimientopor parte del personal de enfermería, durante la jornada.

./ Determinar el nivel de cumplimiento del registroyllenado diario del Kardex;

transcribiendo correctamente las indicaciones médicas,durante su horario de
trabajo del personal deEnfermería; según formato de registros (kárdex) del
•
MINSA

I ./ Organizar y registrar datos diarios de los pacientes que se encuentre en los

servicios asistenciales de la entidad, facilitando el acceso inmediatoa la información
de los profesionales de salud que intervengan en la atención de los pacientes, y
entrega de turno del servicio.

1
 • Aspectos epidemiológicos.

Los registros de enfermería son actualmente más importantes que nunca, debido al
aumento de las situaciones médico-legales, frente a las cuales es indispensable contar
con un respaldo del trabajo realizado, respaldo que, idealmente, debe ser legible y
oportuno.

Durante siglos, la enfermera trabajó activamente al lado del paciente, sin contar con
estándares de registros. Los primeros registros aparecen años después al surgimiento
de la enfermería, aun cuando no existe una fecha exacta. Nightingale sistematizó la
práctica de control de registros, siendo la primera persona en salud que se preocupó
por registrar cada procedimiento y técnica ejecutada, incorporando herramientas
estadísticas que permitieron obtener resultados de la mortalidad institucional y como
mejorar la práctica.

La enfermera registra un promedio de 5 formatos por paciente, dependiendo de la

patología, podrían llegar a ser más, utilizándose con frecuencia los siguientes: El
kárdex, donde se anotan los datos generales de la persona a nuestro cuidado, el
diagnóstico médico, datos de filiación, relación de medicamentos indicados, dosis y
horarios de administración.

-
I

2
 111. RESPONSAaLES

Licenciada( o) en Enfermería

IV. INDICACIONES

Absolutas:

./ En pacientes hospitalizados

Relativas

./ No aplica

V. CONTRAINDICACIONES:

Absolutas .

./ Pacientes ambulatorios

Relativas

./ No aplica

VI. REQUISITOS:

Consentimiento Informado

./ No aplica

VII. RECURSOS MATERIALES

7.1. Equipos biomédicos

./ No aplica

7.2. Material Médico no Fungible

./ Lapicero rojo y azul

./ Hoja de kardex
./ Sello de la Enfermera responsable
./ Porta Kardex
./ Historia clínica

7.3. Material Médico Fungible

./ No aplica
•
7.4. Medicamentos:
I ./ No aplica

3
 VIII. ESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO

1. Realice higiene de manos. Según norma R.M.W255-2016/MINSA.

2. Revise la historia clínica,nombre del paciente e indicación médica.
3. Transcribe datos exactos del paciente nombre y apellido completo del paciente que se
encuentre en el servicio.
4. Transcribe las indicaciones médicas actualizadas al kardex de enfermería.
5. Registre el servicio asistencial donde se encuentre el paciente.
6. Registre el número de cama donde esté ubicado el paciente.
7. Compruebela edad que corresponda al paciente.
8. Registre el número de la historia clínica del paciente al que le realiza el registro.
9. Registre .el día, mes y año que el paciente ingresa al servicio de emergencia.
10. Registre la dieta ordenada por el médico tratante.
11. Registre los diagnósticos que se describe en la historia clínica.
12. Registre las acciones de enfermería que se le deben practicar o realizar con el
paciente.
13. Registre las actividades y procedimientos que se encontraron en espera de realizar al
paciente con sú respectivo motivo.
14. Marque cuando la terapéutica es administrada de lo contrario si no fue administrado
colocar un circulo e informar el motivo de omisión y registrar en las nota de enfermería.
15. verifique el nombre y firma del personal de enfermería de turno que entrega el servicio
en los respectivos espacios.

-
I

4
 IX. COMPLICACIONES
Complicaciones Acciones
Eventos adversos: Errores de
../
Escribir con letra legible ~
../
transcripción y letra ilegible, que pueden No hacer enmendaduras
dar origen a errores en el cuidado del
I
usuario.

Extravío del documento.

Planes de cuidados desactualizados.

-t-, ../
Reportar diariamente
enfermería.
el kardex

~
de-I

Actualizar todos los días y verificar I

la fecha para realizar el registro
d-el kardex I 1
I

X. REFERENCIAS BIBLlOGRAFICAS.
1. Batista, M; Alvarado, E; Factores relacionados con la práctica del proceso de
enfermería en servicios de hospitalización. Unidad de Vigilancia Epidemiológica
HospitalariaNacunación, Hospital General de Zona 50. México 2016.

2. Pedro J, Zaforteza C. No más estudios sobre registros de enfermería: 2016; Disponible

enhttp://www.indexf.com/evidentia/n6/14 7articulo. php

3. Centro de Investigación Educativa y Formación Docente. Instituto Mexicano del Seguro

Social, San Luis Potosí. México, 2017

4. Regalado, N; "Factores personales e institucionales que influyen en el llenado de notas

de enfermería del servicio de emergencia-hospital Ramos Guardia Huaraz-2015",
Universidad Autónoma de lea. 2016,

5. Protocolo y Manejo de Kardex y cuidados de Enfermería. Turquía 2017

Disponible en: https:/Iredsaludarmenia.gov.com.

-
I

5
 XI. ANEXOS

Anexo 01

LISTA DE CHEQUEO DE PROCEDIMIENTO ASITENCIAL DE ENFERMERIA EN

ELREGISTRO DE KARDEX DE ENFERMERIA EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA ADULTO

Nombre: Fecha: Calificación: _

PASOS DEL PROCEDIMIENTO SI NO OBSERVACIONES

-
1. Realiza higiene de manos. Según norma
R.M.W255-2016/MINSA.

2. Revisa la historia clínica, nombre del paciente I

e indicación médica.
.
3. Transcriba datos exactos del paciente nombre
y apellido completo del paciente que se I
encuentre en el servicio.

4. Transcriba las indicaciones médicas

I
actualizadas al kardex de enfermería.
I
5. Registra el servicio asistencial donde se
encuentre el paciente. !
6. Registra el número de cama donde esté ,

ubicado el paciente.
7. Comprueba la edad que corresponda al
paciente. I
8. Registra el número de la historia clínica del I
paciente al que le realiza el registro. I
~
9. Registra el día, mes y año que el paciente I
I
ingresa al servicio de emergencia. I I
I, ¡
I
10. Registra la dieta ordenada por el médico
tratante.

-
11. Registra los diagnósticos que se describe en la
historia clínica.
--
12. Registra las acciones de enfermería que se le

I deben practicar o realizar con el paciente.

13. Registra las actividades y procedimientos que

se encontraron en espera de realizar al
paciente con su respectivo motivo.

14. Marca cuando la terapéutica es administrada

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un circulo e informar el motivo de omisión y
registrar en las nota de enfermería.
15. verifica el nombre y firma del personal de
enfermería de turno que entrega el servicio en
los respectivos espacios.
TOTAL Mayor de 80% Aprobado

Firma y sello del evaluado

Firma y sello del evaluador

-
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Anexo 02

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 1. GUlA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL DE ENFERMERIA CONSEJERIA EN
ALlMENTACION DEL NIÑO DE 1 A 2 AÑOS

CODIGO: GPAE- 07 - DE-CONSUL- EXTER. CRED

11. DEFINICION

La Consejería es un proceso educativo comunicacional concebido como un dialogo participativo que

busca ayudar a la madre, padre o cuidadores a entender los factores que influyen en la salud y
nutrición encontrados durante la evaluación del crecimiento de la niña o niño, y a explorar con ellos
las alternativas para solucionarlos o mejorarlos.
Al cumplir su primer año, el niño empieza una nueva etapa en su alimentación, a la edad de 1 a 2
años ya puede .comer todo tipo de alimento, podrá experimentar una comida más completa, el niño
podrá masticar alimentos troceados y disfrutar todo lo que come, al mismo tiempo que podrá adquirir
hábitos alimenticios saludables, compartiendo mesa a la hora de la comida con los miembros de la
familia.

Objetivo

• Proporcionar información a la madre, padre o cuidador sobre alimentación nutritiva y

variada para satisfacer las necesidades nutricionales del niño.
• Favorecer alimentación nutricional del niño de 1 a 2 años para contribuir a la disminución
de niveles de desnutrición.

Epidemiologia

UNICEF, La baja calidad de alimentación de los niños es la principal causa de la triple carga de
mal nutrición, 2 de cada 3 niños no reciben una alimentación mínimamente diversificada para un
crecimiento y desarrollo saludable físico y mental sólido. Las prácticas de alimentación que carecen
de una nutrición adecuada son actualmente la principal causa de muerte en todo el mundo. (1)

11I. RESPONSABLE

Licenciada (o) en Enfermería, Especialista en Enfermería Pediátrica.

Licenciada (o) en Enfermería con capacitación en crecimiento y desarrollo del niño.

IV. INDICACIONES

Absolutas

Madres de niños de 1 a 2 años que asisten al consultorio de crecimiento y desarrollo del niño del
Hospital Cayetano Heredia.

- Relativas

No aplica

• V. CONTRAINDICACIONES

Absolutas

No aplica

2
 Relativas

No aplica

VI. REQUISITOS: CONSENTIMIENTO INFORMADO

No aplica

VII. RECURSOS MATERIALES A UTILIZAR

7.1. Equipos Biomédicos

Biombo 01 unidad

7.2. Material Médico no Fungible

Escritorio 01 unidad
Sillas 02 unidad

7.3. Material Médico Fungible

Mascarilla quirúrgica 01 unidad
Papel toalla 20cm

7.4. Soluciones
Alcohol gel 2 cc
Jabón líquido 2 cc

7.5. Otros
Lapicero azul 01 unidad
Carnet del niño, niña 01 unidad
Historia clínica 01 unidad
Rotafolio: Alimentación según edad del niño '01 unidad

VIII. DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO

1. Lávese las manos según norma técnica de lavado de manos con agua y jabón.
2. Colocarse la mascarilla, según técnica de barreras de protección.
3. Verifique el carnet correspondiente del niño/a.
4. Verifique el equipo y material completo.
5. Utilice el tiempo necesario para aconsejar a la madre detenidamente empleando un lenguaje
sencillo y comprensible.
6. Solicite a la madre y niño que se ubique en posición cómoda para que reciba la consejería
7. Explique a la madre sobre la consejería a realizar manteniendo el contacto visual e interactuar
con preguntas o dudas que pueda tener sobre la alimentación del niño según su edad.
8. Infórmale que el niño aprende de la familia hábitos alimenticios, como sentarse en familia a la
hora de la comida, masticar y deglutir correctamente, no hablar con la boca llena porque puede

- atragantarse con la comida.

9. Explique sobre el uso del plato, taza, cubiertos propio del niño/a, lavar los alimentos antes de
preparar con abundante agua, lavado de manos con agua y jabón antes de preparar y servir la
comida, antes de alimentar al niño/a, a fin de prevenir las enfermedades diarreicas.
I 10. Utilice el rotafolio; como instrumento de consejería para explicarle sobre la alimentación
correspondiente a la edad de su niño. Incluir todos los días alimentos de los diferentes grupos:
cereales, tubérculos y menestras, carnes, hígado, sangrecita, huevos, lácteos, frutas y verduras
de color verde o color naranja o amarillo.
 11. Explique a la madre sobre alimentación del niño/a de 1 a 2 años, leche materna, consistencia,
cantidad, calidad, frecuencia. Anexo (1)
12. Referirle, agregar una cucharadita de aceite vegetal en la comida principal para mejorar la
densidad energética.
13. Infórmale sobre la importancia de dejar que el niño intente utilizar el cubierto hasta que desarrolle
su habilidad progresivamente para tomar sus alimentos solo.
14. Explique que durante su alimentación debe supervisar al niño constantemente mientras come,
manteniendo el contacto visual en forma permanente.
15. Indicarle a la madre que, si su niño rechaza la comida no perder la calma, inténtelo de nuevo en
el siguiente horario que le toca su comida, bríndale un ambiente tranquilo, agradable limpio y
lleno de cariño, comunicación permanente.
16. Explique sobre la importancia del control de hemoglobina, porque la anemia afecta al niño en su
desarrollo físico, intelectual y conductual.
17. Realice preguntas a la madre para asegurar que le ha entendido los mensajes y si es necesario
reforzar algunos aspectos.
18. Lávese las manos con agua y jabón
19. Entregar a la madre por escrito la cita próxima para su evaluación.
20. Realizar registro de enfermería.

IX. COMPLICACIONES

No aplica

-
I

4
 x. REFERENCIAS BIBLlOGRAFICAS

1. UNICEF, Niños, Alimentos y Nutrición. Nueva York, Estados Unidos, 'octubre 2019

2. OPS, Programa nutrición. Estrategia y plan de acción regionales sobre la nutrición en la salud
y el desarrollo. México julio 2019

3. RM W537-2017/MINSA. NTS N°137-MINSA/2017/DGIESP: "Norma Técnica de Salud para el

Control del Crecimiento y Desarrollo de la Niña y el Niño Menores de Cinco Años".

4. Mikki Meadows Oliver. Enfermería Pediátrica. Segunda Edición, Barcelona España 2016

,--~ 5. Resolución Ministerial N°967-2020/MINSA. Documento Técnico: Guía Alimentación para

Niñas y Niños Menores de 2 años de edad. Lima 26 noviembre del 2020

- •

I
 XI. ANEXOS

Anexo 1 - Alimentación de la Niña y Niño de 1 a 2 Años

Leche materna Continuar dando de lactar las veces que la niña

y niño quiera, después de las comidas.

-
Consistencia Dar comidas sólidas y variadas incorporándose
a la alimentación familiar.

Cantidad Servir un plato mediano de comida (siete a diez

cucharadas ).

Calidad Agregar diariamente a sus comidas, por lo

menos una porción de alimentos de origen
animal: huevo, queso, pescado, hígado, cuy,
"sangrecita", polio, etc.

Frecuencia Dar tres comidas al día más dos refrigerios.

.
Suplementos de • Consumo del suplemento de hierro.
hierro y vitamina A. • En zonas vulnerables recibir el
Uso de sal yodada suplemento de vitamina A.
• Promover el consumo de sal vodada.

Fuente: MINSA, Documento Técnico, Consejería Nutricional, En el Marco de la Atención

de Salud Materno Infantil. Lima 2010

-
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