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RESUMEN:
Los pacientes adultos y particularmente aquellos parcialmente edéntulos, con cierta frecuencia presentan alteraciones en la posición
dentaria y en las relaciones oclusales, situación que puede comprometer seriamente los procedimientos restauradores y el pronóstico del
caso, tanto para los tejidos como para las restauraciones.
La Ortodoncia juega un rol muy importante el plan de tratamiento de estos pacientes, al devolver o colocar los dientes en una posición más
favorable para la estabilidad y la salud bucael a largo plazo.
El presente trabajo tiene como objetivo describir las diferentes categorías en donde puede intervenir el tratamiento ortodóntico para facilitar
los procedimientos restauradores y los lineamientos generales para su aplicación.
SUMMARY:
Adult patients, particularly those partially edentulous, frecuently show disorders of the teeth alignment and the occlusal relationships.
These conditions could hinder seriously the restorative procedures and compromise the prognosis for both, the oral tissues and the dental
restorations.
Orthodontics plays a very important rol on the treatment of these patients, because it makes possible a better alignment of the teeth to
enhance long term estability and oral health.
The purpose of this paper is to describe the different clinical conditions in which the orthodontic treatment helps in order to reach better
restorative results.
INTRODUCCIÓN
El odontólogo tratante de pacientes adultos frecuentemente se encuentra con condiciones desfavorables, tales
como: maloclusiones previas, compromisos periodontales, denticiones mutiladas, con retardo en el reemplazo
de los dientes perdidos que pueden manifestarse en alteraciones de los arcos dentarios en las tres dimensiones.
Al perderse dientes, los remanentes pueden migrar bucolingualmente, mesiodistalmente o sobreerupcionar
hacia un arco antagonista edéntulo o en malposición, ocasionando modificaciones en la posición dentaria y una
curva de Spee anormal que pueden alterar las relaciones oclusales armónicas y comprometer los lineamientos
establecidos para los diferentes procedimientos restauradores.
Con gran frecuencia, la Ortodoncia forma parte de los planes de tratamiento complejos para favorecer el
pronóstico a largo plazo como lo demuestran Evans y col. (1979), Miller (1980), Tuncay (1981), Ceen y col.
(1985), La Sota (1988), McNulty (1988), Wagenberg (1993), entre otros.
Entre estos procedimientos combinados, contamos con: alineación dentaria, enderezamiento de dientes
inclinados, erupción forzada, redistribución de espacios, intrusión de dientes sobreerupcionados, cierre de
espacios edéntulos, paralelización de dientes pilares que recibirán prótesis fija o removible, preparación de
espacios para colocación de implantes oseointegrados, etc.
CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS.
Ceen y col. (1985) y Tulloch (1994), aconsejan que mediante una exploración clínica exhaustiva, hay que
estudiar la salud dental del paciente, incluyendo la posible destrucción o las deficiencias de los dientes y sus
estructuras de soporte, el espacio disponible para los movimientos dentales, el número de dientes que hay que
movilizar, así como la capacidad para conseguir y mantener una buena higiene oral general.
En cuanto a los registros diagnósticos, éstos deben incluir habitualmente radiografías periapicales individuales
como complemento de la radiografía panorámica, que suele ser suficiente en el caso de los pacientes más
jóvenes y sanos. Normalmente la radiografía panorámica no proporciona detalles suficientes sobre la morfología
radicular, la patología dental o las alteraciones periodontales. Para el tratamiento coadyuvante, no suelen
necesitarse radiografías cefalométricas previas al tratamiento, pero es bueno realizar un análisis de la
morfología facial para poder preveer las consecuencias que tendrán sobre la misma los diferentes movimientos
dentales.
Los modelos de estudio, son registros imprescindibles para la evaluación tridimensional del problema del
paciente, que deben ser usados durante todo el tratamiento para establecer con precisión los avances logrados
y que a veces, y en casos complicados, con desviaciones funcionales apreciables o si se contempla la posibilidad
de realizar una restauración muy amplia será necesario recurrir al montaje en articulador.
Para este tipo de pacientes, Miller (1989), aconseja realizar un modelo o montaje diagnóstico (Set up), bien sea
que el tratamiento se considere simple o complejo; así los dientes indicados para reposicionamiento ortodóntico
pueden ser evaluados en el estado preortodóntico y en el reposicionado.
5. Plano oclusal aceptable y potencial para guía incisal en una dimensión vertical satisfactoria.
Ceen y col. (1985), Vanarsdall y col. (1988) y Tulloch (1994), coinciden en que previo a la Ortodoncia, además
de la fase periodontal inicial, deben realizarse procedimientos para erradicar las lesiones cariosas; extraer los
dientes intratables; corregir los rebordes y las crestas marginales, y los contactos sobrecontorneados; terminar
los procedimientos endodónticos y realizar las restauraciones necesarias, y que si entre éstas se requiere de
una corona u otro tipo de prótesis, debería colocarse un dispositivo provisional o temporal, ya que las relaciones
oclusales variarán inevitablemente tras la movilización ortodóntica de los dientes y estos cambios oclusales
pueden ir mucho más allá que la simple colocación de algún diente, pudiendo obligar a rehacer las coronas o las
protésis parciales fijas o removibles.
Tulloch (1994), recomienda que antes de iniciar algún tipo de tratamiento ortodóntico, hay que controlar las
alteraciones periodontales destructivas, ya que si procedemos a la movilización dental ortodóntica sin una
buena salud periodontal, podemos provocar un deterioro rápido e irreversible de las estructuras periodontales
de soporte. El tratamiento periodontal deberá proseguir una vez que se ponga en marcha el tratamiento
ortodóntico y se basará en el control de la inflamación gingival y de la oclusión.
Vanarsdall y col. (1988) y Proffit (1994), coinciden en que puede realizarse tratamiento ortodóntico dentro de
ciertos límites, en pacientes con hasta un 30% del soporte óseo normal.
3. Generan fuerzas intermitentes, las cuales no son tan eficaces como las fuerzas continuas.
Sin embargo, los aparatos removibles pueden tener alguna ventaja sobre los fijos en algunos pacientes a
quienes les faltan varios dientes, ya que permiten que las fuerzas reactivas derivadas del movimiento dental se
dispersen por los tejidos de soporte adyacentes, como la bóveda palatina y la mucosa alveolar, así como por los
dientes de anclaje. Si faltan muchos dientes, este sistema puede ser la única forma de conseguir suficiente
anclaje.
7. Impactación de alimentos.
Los trabajos de Stepovich (1979), Hom y col. (1984) y Goldberg y col. (1993), sustentan la posibilidad
real del cierre como una alternativa ante la colocación de una prótesis, aunque coinciden en que no
siempre puede lograrse el cierre completo del espacio o mantenerse la estabilidad de los resultados, así
como la presencia invariable de pérdida de altura ósea a nivel del diente desplazado.
2. Alineación dental.
Las rotaciones, el apiñamiento, el espaciamiento, las mordidas cruzadas y los dientes inclinados,
plantean problemas para las restauraciones y los tratamientos periodontales. La mayoría de los
problemas de alineación, reflejan la existencia de algún apiñamiento o espaciamiento en el seno del arco
dental. Debido a ello, hay que valorar primero la cantidad de espacio que se necesitará o se creará
durante la alineación. Para desplazar lingualmente los dientes y corregir las rotaciones de los dientes
anteriores, es necesario espacio adicional en el arco dental. Al reducir la rotación de los dientes
posteriores y enderezar los dientes inclinados, estos suelen ocupar menos espacio en el seno del arco
dental, mientras que el llevarlos hacia vestibular aumenta la longitud de éste.
Tulloch (1994), señala que si el diastema es pequeño o se debe a la inclinación de dientes contiguos en
direcciones opuestas, se puede utilizar un aparato removible con resortes digitales para cerrar el espacio
mediante una simple inclinación. Sin embargo, si los dientes están desplazados en bloque o muy
separados, habrá que emplear un aparato fijo. En el caso de espacios grandes, el tratamiento de
elección suele ser el cierre parcial y la redistribución del espacio, seguida de la adición de resina
compuesta o si el caso lo amerita, protésis adhesivas o fijas convencionales.
2.3.Corrección de la mordida cruzada.
Tulloch (1994), plantea, que se debe evaluar si el problema es dental o esquelético, ya que si es dental,
puede ser tratado con terapia coadyuvante o limitada, mediante el uso de un aparato removible con
resortes auxiliares para inclinar los dientes en sentido vestíbulo-lingual hacia una posición normal. Este
aparato podrá tener planos de mordida para el descruzamiento, dependiendo del grado de sobremordida
que exista. Sin embargo, por lo general, se necesita un aparato fijo para el control vertical de la
corrección de las mordidas cruzadas.
Para separar las raíces de los dientes se necesita más tiempo y el uso de un aparato fijo para poder
proveer el sistema de fuerzas necesario para un movimiento eficaz.
2.4.1.Problemas de furcaciones:
El compromiso del área de la furcación en un diente multirradicular puede solucionarse en ciertos casos,
mediante la hemisección del diente y la separación ortodóntica de las raíces antes de emprender el
tratamiento protésico. De esta manera, se incrementa el espacio interradicular, lo cual facilitará el
mantenimiento periodontal ( Miller, 1980; Ceen y col., 1985).
Shillingburg y cols. (1981), plantean que cuando se presenta esta situación, se hace imposible preparar
los dientes pilares para prótesis fija siguiendo el eje longitudinal de los dientes y al mismo tiempo
conseguir unos ejes de inserción paralelos por lo que cuando el problema sea extremo, la mejor y a
veces la única solución podría encontrarse en la terapia ortodóntica.
Según Stewart y cols. (1993), en la construcción de prótesis parciales removibles, los molares inclinados
hacia mesial y/o lingual, constituyen un problema, debido a que interfieren con el eje de inserción y
remoción de la prótesis, existiendo casos en los cuales la inclinación es tal, que se debe indicar su
extracción, convirtiendo una prótesis dentosoportada en una dentomucosoportada; mientras que en
otras ocasiones puede inutilizar a un diente posterior como pilar de un retenedor directo, a menos que
se haga un remodelado de los contornos dentarios mesial, vestibular y/o lingual o alguna restauración
(como por ejemplo, una corona), si el desgaste sobrepasa el espesor del esmalte o se necesite la
modificación completa del contorno dentario. En caso de decidir mantenerlo en boca, solo servirá como
soporte vertical para la prótesis, mediante un tope oclusal y aunque ésta desde el punto de vista
anatómico sea dentosoportada, desde el punto de vista biomecánico se transformará en una
dentomucosoportada y obligará a realizar modificaciones en el diseño de la misma y en la preparación
de estos dientes.
3. Transmite las fuerzas oclusales a lo largo del eje longitudinal del diente.
8. Provee un mejor soporte oclusal, necesario para los dientes posterosuperiores y para una mejor
relación cúspide-fosa, reduciendo así, tanto la flexión de la prótesis fija en el área del póntico,
como la transmisión de fuerzas indeseables a los dientes pilares.
9. Permite la selección de los dientes pilares y los materiales para el póntico sin restricciones.
Numerosos autores han propuesto diferentes aparatos y técnicas para el enderezamiento de molares,
desde las técnicas con aparatos removibles, pasando por las técnicas con arcos seccionales utilizando
diversos diseños de dobleces enderezadores únicos (en caja, en T, en L, y en V), dobleces
enderezadores dobles, resortes comprimidos, etc., hasta llegar a los diseños actuales más sofisticados.
El enderezamiento puede lograrse a expensas del desplazamiento distal de la corona (inclinación), con lo
que se aumentaría el espacio edéntulo, recomendándose su uso cuando exista antagonista oclusal ; o
mediante un desplazamiento mesial de la raíz, con lo que se mantiene, se reduce o se cierra
completamente el espacio edéntulo, el cual se indica cuando no haya antagonista. (Fig. 2). En el primer
caso se generan interferencias oclusales que requieren desgaste oclusal o el uso de una placa de
mordida en el arco antagonista, mientras se produce el movimiento, para permitir que éste se produzca
más facilmente y para evitar el trauma oclusal.
El tiempo de tratamiento dependerá de la cantidad de movimiento requerido, pero puede variar entre 8
a 16 semanas .
4. Erupción forzada:
La restauración de dientes con injurias traumáticas, patológicas y/o iatrogénicas, que se extienden a un
nivel alveolar o subalveolar, como alternativa a la extracción de la raíz remanente y su posterior
restauración protésica, representa un problema para el odontólogo, ya que según Allen (1993), el
intentar restaurar un diente en esas condiciones, puede ocasionar:
Debido a ello, es necesario exponer estructura dentaria sana. Una de las alternativas es la exposición
quirúrgica mediante cirugía periodontal, pero esta técnica es muy comprometida, especialmente en la
zona anterior en donde la estética es un factor importante, aparte de los posibles cambios periodontales
adversos a los dientes adyacentes.
El otro método para tratar esas alteraciones es la extrusión ortodóntica, llamada también erupción
forzada, el cual fue ampliamente descrito por Ingber en 1976, definiéndose como un movimiento
ortodóntico en dirección coronal mediante la aplicación de fuerzas ligeras y continuas que traccionan y
desplazan coronalmente la encía y el hueso. El profesional puede utilizar estas modificaciones gingivales
y óseas, para solventar los problemas de la restauración cuando el defecto esté hasta 6 mm. por debajo
de la cresta ósea, ya que una vez que el margen gingival y el segmento radicular han erupcionado hasta
una posición más coronal con respecto a los dientes adyacentes, es posible realizar la cirugía periodontal
correctiva, elevando colgajos y haciendo la resección ósea para exponer estructura dentaria sana del
segmento radicular.
Procedimiento clínico:
La extrusión es el movimiento dental más sencillo, y existen muchas formas para lograrlo, a través de
arcos seccionales de alambre, elásticas intermaxilares o aparatos intracoronales. Con cualquiera de las
técnicas que se utilicen, el paciente debe acudir a la consulta cada 1 - 2 semanas para reducir la
superficie oclusal del diente sometido a extrusión, controlar la inflamación y observar la evolución. Una
vez completado el movimiento, debe haber un período de estabilización ( que debe ser con el mismo
aparato ) de aproximadamente 3 a 6 semanas, para permitir la correcta reorganización de las fibras del
ligamento periodontal y la remodelación ósea, limitando la posible recidiva.
En comparación con otros métodos de tratamiento convencionales, se puede demostrar que la relación
corona:raíz permanece virtualmente invariable o incluso mejora. (Fig. 3).
5. Intrusión dentaria.
El plano de oclusión en la mayoría de los pacientes parcialmente edéntulos, no es parejo, ya que la
pérdida dentaria puede ocasionar migración del o los antagonistas en sentido oclusal. La severidad de
esta irregularidad determinará la extensión del tratamiento necesario para corregir la condición.
Muchos son los métodos para corregir un plano de oclusión alterado. Miller (1989) y Stewart y cols.
(1993) entre otros, señalan las diferentes posibilidades de corrección, desde lo más simple a lo más
complejo, a saber: desgaste del esmalte, onlays, coronas ( involucrando posiblemente procedimientos
endodónticos y de alargamiento de corona clínica ), procedimientos quirúrgicos de osteotomía
segmentaria, extracción dentaria y reposición por movimiento ortodóntico.
Los que se abocan al tratamiento a través del movimiento ortodóntico, entre ellos Miller (1989), Melsen
y cols. (1989 - 1996), sostienen que es el método más conservador, ya que el desgaste y las
restauraciones suponen pérdida de estructura dentaria y/o vitalidad del diente; la impactación quirúrgica
requiere de suficiente espacio tanto mesial como distal para los cortes, lo cual es casi imposible cuando
hay dientes adyacentes y en los casos donde existe pérdida ósea, con esta cirugía habría riesgo de daño
periodontal asociado a isquemia.
A pesar de que las opiniones están divididas en cuanto a hacer intrusión dentaria (especialmente en
dientes posteriores) o no hacerla, varios autores han demostrado la posibilidad de intruir molares
elongados, entre ellos Abelson y Jacobs (citados por Melsen y col. 1996); también Miller (1989) y
Melsen y col. (1996); y en referencia a los dientes anteriores elongados, también hay partidarios de su
intrusión (Melsen y cols.,1989) , a condición de que la inflamación gingival sea controlada, que no
existan interferencias oclusales o friccionales, y que las fuerzas sean bajas.
Técnica ortodóntica:
Este movimiento puede ser realizado mediante aparatología removible y fija. A pesar de que hay autores
que demuestran buenos resultados con aparatología removible; existe cierto consenso en que es
preferible realizarlo con aparatología fija (Miller, 1989) y para ello pueden utilizarse alambres
rectangulares, segmentados o contínuos, flexibles o rígidos (pero con loops o dobleces de intrusión).
Miller (1989), establece que debe existir espacio para realizar la intrusión , y que si este no existe,
puede ser creado mediante un desgaste interproximal ligero. En cuanto al anclaje, él mismo ,
recomienda colocar brackets en varios dientes a ambos lados del diente a intruir y considera que la
oclusión con los dientes antagonistas funciona como un anclaje indirecto al prevenir la extrusión de los
dientes de anclaje directo. La retención puede ser lograda con un aparato convencional , haciéndose
necesario que las restauraciones en los espacios edéntulos antagonistas se hagan en un tiempo breve,
para evitar la recidiva, ya que la oclusión es en estos casos un excelente retenedor.
6. Ortodoncia e Implantes.
En esta categoría interdisciplinaria, son tangibles los beneficios que se generan en uno y otro sentido al
aplicar la terapéutica.
En épocas recientes, diferentes autores, han reportado el uso de implantes oseointegrados como
auxiliares en la provisión de anclaje durante la corrección ortodóntica de casos difíciles, especialmente
cuando no se dispone de dientes posteriores para ello, o se quieran cerrar espacios edéntulos largos, y
en muchos casos, esos mismos implantes pueden permanecer en boca para ser utilizados como pilares
de restauraciones protésicas posteriores.
El tratamiento ortodóntico funciona en el sentido inverso, como el medio para proporcionar el espacio
adecuado y la inclinación adecuada para lograr el paralelismo de las raíces de los dientes adyacentes,
para la colocación del implante oseointegrado.
Para poder alojar un implante de 4 mm. de diámetro, es necesario disponer de un espacio mínimo de
6,5 mm., ya que debe quedar 1 mm. de distancia entre la superficie del implante y el espacio del
ligamento periodontal de cada diente adyacente y se debe tomar en cuenta que el ancho del ligamento
periodontal es aproximadamente 0,25 mm.
El procedimiento clínico consistirá en el uso de la aparatología fija necesaria para lograr el espacio y el
paralelismo radicular, tal como: arcos continuos o seccionales, con dobleces compensatorios, resortes
comprimidos, etc. Una vez logrado esto, se procede a la estabilización y luego a la colocación del
implante.
RETENCION.
La estabilidad de un tratamiento ortodóntico puede ser mejorada cuando las restauraciones y las prótesis
actúan como retenedores ortodónticos, sin embargo, se obtienen mejores resultados cuando el tratamiento
protésico se comienza después de que se logra una retención adecuada y se espere la mínima recidiva.
Existen diversos procedimientos y aditamentos utilizados para proveer la retención de la posición lograda, entre
ellos destacan:
Retenedores removibles tipo Hawley, a los cuales pueden adicionársele dientes artificiales de acrílico en
los espacios edéntulos.
Retenedores fijos, utilizando: dientes artificiales de acrílico retenidos por los dientes vecinos mediante
alambre y resina o mediante pines; alambre trenzado adherido mediante resina; alambres o barras
oclusales retenidos por amalgama o resinas; retenedores linguales de alambre o de malla metálica;
prótesis fijas provisionales, etc.
CONCLUSIONES
2. La aparatología ortodóntica removible puede ser utilizada en los casos sencillos, y en aquellos casos
donde existan pocos dientes remanentes, y sea necesario utilizar soporte de los tejidos adyacentes para
lograr el anclaje requerido, mientras que la aparatología fija es necesaria cuando se desee mantener el
control del movimiento dentario en los tres planos del espacio.
3. Los límites entre los procedimientos que puede realizar un odontólogo general y un ortodoncista no son
del todo precisos, pero es necesario que el odontólogo general conozca que existen ciertas limitaciones
para su actuación.
4. El cierre ortodóntico del espacio edéntulo pueda considerarse como una solución potencial cuando falta
un primer molar permanente.
5. En casos de molares inclinados, los beneficios tanto protésicos como periodontales que conlleva su
enderezamiento, justifican su indicación frecuente.
7. La intrusión de dientes anteriores y posteriores, dentro de ciertos límites, puede ser una alternativa en
casos de plano oclusal irregular.
9. La distalización de premolares para brindar un pilar posterior para restauraciones protésicas es una
alternativa ante la colocación de una prótesis de extremo libre o de un implante.
10. En la medida que los beneficios de los procedimientos combinados lleguen a ser conocidos ampliamente
podrá ser posible un mejor manejo de los casos clínicos y un mayor número de pacientes favorecidos.