SEMINARIO PARTO PREMATURO

Internado Gineco-obstetricia 2014

Tamara Pereira C
Tutor: Dra. Claudia Campanella
Parto Prematuro
Definicin

Recin Nacido vivo antes de 37semanas de gestacin.
Pretrmino moderado-tardo: 32-<37s
Muy pretrmino: 28-32 s
Pretrmino extremo <28s

* Se considera EG <22s como aborto
WHO, March of Dimes, Partnership for Maternal, Newborn & Child Health, Save the Children. Born too soon: the global action report on preterm birth.
MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica PREVENCIN PARTO PREMATURO. Santiago: MINSAL, 2010.
Parto Prematuro
Importancia
INCIDENCIA MORTALIDAD - MORBILIDAD

INCIDENCIA
Nivel mundial 10% del total de nacimientos.
Chile: 5-6% del total de nacimientos.
MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica PREVENCIN PARTO PREMATURO. Santiago: MINSAL, 2010.
Parto Prematuro
Importancia
INCIDENCIA MORTALIDAD - MORBILIDAD

AUMENTO DE LA MORTALIDAD
Excluidas las malformaciones congnitas, el 75%
de las muertes perinatales son atribuibles a
prematurez.
El riesgo de muerte de un prematuro es 20 veces
mayor que el de un RN de trmino.
El primer ao de vida tienen mayor riesgo de
morir.
MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica PREVENCIN PARTO PREMATURO. Santiago: MINSAL, 2010.
Gua perinatal CEDIP. Parto prematuro. P178-190. Minsal 2013

Parto Prematuro
Importancia
INCIDENCIA MORTALIDAD - MORBILIDAD

AUMENTO DE LA MORBILIDAD
Mayores secuelas a corto y largo plazo
EMH, HIC, sepsis, ECN
Retraso desarrollo,dficit visual y auditivo, enfermedades pulmonar crnicas, parlisis
cerebral.
50% de las anormalidades neurolgicas de la infancia son atribuibles a prematurez.
MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica PREVENCIN PARTO PREMATURO. Santiago: MINSAL, 2010.
Gua perinatal CEDIP. Parto prematuro. P178-190. Minsal 2013

Parto Prematuro
Etiologa
IDIOPTICO
Inicio espontneo de
contracciones
Membranas ntegras

30-50%
RPM
Inicio TDP luego de
RPM


5-40%
IATROGNICO
Interrupcin de
embarazo por causa
materno/fetal

20-30%

Charles J Lockwood,.Pathogenesis of spontaneous preterm birth. In UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014.
MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica PREVENCIN PARTO PREMATURO. Santiago: MINSAL, 2010.

Manejo especfico
Parto Prematuro
Factores de riesgo
Maternos
Pregestacional
PARTO PRETRMINO EN
EMBARAZO ANTERIOR HASTA 35
SEMANAS DE EDAD GESTACIONAL
ANTECEDENTE RPM EMBARAZO
ANTERIOR
ANTECEDENTE DE INCOMPETENCIA
CERVICAL
Edades extremas.
Baja condicin social o educacional.
Antecedentes familiares de parto
prematuro.
Enfermedades sistmicas graves.
Hbitos (tabaquismo, cocana,
herona).
Madre soltera.
Peso y talla bajos (< 45 Kg, < 150
cm).
Periodo intergensico menor a 6
meses.
Gestacional
INFECCIONES GENITALES U
OTRAS INFECCIONES
METRORRAGIA SEGUNDA
MITAD DEL EMBARAZO
ANTECEDENTE DE
HOSPITALIZACIN POR SPPT
EN ESTE EMBARAZO
EMBARAZO CON DIU
Falta de control prenatal.
Ingesta de drogas ilcitas.
Larga jornada laboral con
esfuerzo fsico.
Trauma abdominal.
Estrs psicolgico o social.
Feto/Placentarios
EMBARAZO MLTIPLE
POLIHIDROAMNIOS
Anomalas congnitas.
Macrosoma fetal.
Muerte fetal





MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica PREVENCIN PARTO PREMATURO. Santiago: MINSAL, 2010.
Gua perinatal CEDIP. Parto prematuro. P178-190. Minsal 2013

Parto Prematuro
Diagnstico
Embarazo de 22-36+6 semanas de edad
gestacional.
6 o ms contracciones uterinas en 30 minutos
Ms de 50% de borramiento cervical o al
menos 1 cm de dilatacin cervical
Amenaza de parto
prematuro o sntoma de
parto prematuro
Edad gestacional entre 22 y 36+6 semanas
6 o ms contracciones uterinas en 30 minutos
Borramiento de un 100% dilatacin de ms de
3 cm
Trabajo de parto
prematuro
MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica PREVENCIN PARTO PREMATURO.
Santiago: MINSAL, 2010.
Parto Prematuro
Diagnstico
1-DU persistente sin modificaciones cervicales, la
que obliga a descartar IIA , coito reciente , uso
de drogas ilcitas y Stres materno.
2-Modificaciones cervicales sin DU, lo que
aumenta riesgo de IIA por exposicin de
membranas y por ende el riesgo de PP .
Amenaza de parto
prematuro o sntoma de
parto prematuro
Edad gestacional entre 22 y 36+6 semanas
6 o ms contracciones uterinas en 30 minutos
Borramiento de un 100% dilatacin de ms de 3
cm
Trabajo de parto
prematuro
MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica PREVENCIN PARTO PREMATURO.
Santiago: MINSAL, 2010.
Parto Prematuro - Prevencin
Parto Prematuro
Uso de progesterona
La administracin de progesterona disminuye en ms de un 40% la tasa de parto
prematuro en la poblacin con cuello corto.

Uso de progesterona:
En el examen de las 20-24 sem., si el cervix se encuentra bajo el percentil 5,
especialmente si el cuello es menor de 15 mm.
Si la paciente tiene antecedente de uno o ms partos prematuros menores de 35
semanas (tambin podran beneficiarse con la aplicacin de cerclaje).
MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica PREVENCIN PARTO PREMATURO.
Santiago: MINSAL, 2010.
Parto Prematuro
Uso de progesterona
BENEFICIOS DEL USO DE PROGESTERONA EN EMBARAZOS CON CUELLO CORTO
Prolongacin del embarazo y puede ser tan efectivo como el cerclaje. No est claro si atena acortamientos futuros.

Facchinetti F, Paganelli S, Comitini G, et al. Cervical length changes during preterm cervical ripening: effects of 17-alpha-hydroxyprogesterone caproate. Am J Obstet
Gynecol 2007; 196:453.e1.
Durnwald CP, Lynch CD, Walker H, Iams JD. The effect of treatment with 17 alpha-hydroxyprogesterone caproate on changes in cervical length over time. Am J Obstet
Gynecol 2009; 201:410.e1.

Los BENEFICIOS sen embarazadas con cuello corto ecogrfico en el segundo trimestre seran:
Parto <28s, <33s, and <35s (RR 0.50, 0.58, 0.69,) SDR (RR 0.48, 95%)
Peso nacimiento <1500 g (RR 0.55, 95%) Admisin en UCI (RR 0.75)
Necesidad de venitilacin mecnica (RR 0.66)

Resultados similares con dosis de 90-100-200mg/da
Los beneficios slo fueron estadsticamente significativos en cervicometras entre 10-20 mm (grupos <10 mm, 10 to 20
mm, 21 a 25 mm)

Romero R, Nicolaides K, Conde-Agudelo A, et al. Vaginal progesterone in women with an asymptomatic sonographic short cervix in the midtrimester decreases preterm
delivery and neonatal morbidity: a systematic review and metaanalysis of individual patient data. Am J Obstet Gynecol 2012; 206:124.e1.





Norwitz, E. Progesterone supplementation to reduce the risk of spontaneous preterm birth. In UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014.
BENEFICIOS DEL USO DE PROGESTERONA EN ANTECEDENTE DE EMBARAZOS DE PRETRMINO ESPONTANEOS
Partos <34 s (RR 0.31) Partos <37 s (RR 0.55)
Muerte Neonatal (RR 0.45) Uso de ventilacin asistida (RR 0.40)
Enterocolitis necrotizante (RR 0.30)
* La de la HIV, sepsis neonatal y retinopata no han sido significativas.
Parto Prematuro
Uso de progesterona

Norwitz, E. Progesterone supplementation to reduce the risk of spontaneous preterm birth. In UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA,
2014.
Parto Prematuro
Manejo
SPP
Falso TDP
Reposo
Observar e hidratar por 2 h
Ex: P. hematolgico , PCR, Sed Orina
Reevaluar condiciones del cervix/ DU
HOSPITALIZAR
CERVICOMETRA
EV
ESONTNEA
<35s
>35s
Profilaxis SGB
<20mm 20-30mm >30mm
Observacin
2h
DU (-)
ALTA
1. Corticoides
2. Toclisis
AMC
INTERRUPCIN
Toclisis 2 lnea
*Profilaxis SGB/ Sulf. Mg en
24/28-32s
EV ESPONTNEA
DU (+)
Cede
No cede
(+)
(-)
Cede
No cede
SPP
Falso TDP
Reposo
Observar e hidratar por 2 h
Ex: P. hematolgico , PCR, Sed Orina
Reevaluar condiciones del cervix/ DU
HOSPITALIZAR
CERVICOMETRA
EV
ESONTNEA
<35s
>35s
Profilaxis SGB
<20mm 20-30mm >30mm
Observacin
2h
DU (-)
ALTA
1. Corticoides
2. Toclisis
AMC
INTERRUPCIN
Toclisis 2 lnea
*Profilaxis SGB/ Sulf. Mg en
24/28-32s
EV ESPONTNEA
DU (+)
Cede
No cede
(+)
(-)
Cede
No cede
Cervicometra
longitud del riesgo de parto
prematuro.
Longitud cervical corta a las 16 a 28
semanas es el cambio cervical mejor
relacionado con el riesgo de parto
prematuro.

Cuello corto:
Poblacin General: <15mm (riesgo 14x)
Poblacin con FFRR: <25mm (Riesgo 6x)

Longitud cervical mediana:
<22 s: 40 mm
22-32 s: 35 mm
>32 s: 30 mm



Berghella, V.Transvaginal ultrasound assessment of the cervix and prediction of spontaneous preterm birth. In UpToDate,
Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014.
SPP
Falso TDP
Reposo
Observar e hidratar por 2 h
Ex: P. hematolgico , PCR, Sed Orina
Reevaluar condiciones del cervix/ DU
HOSPITALIZAR
CERVICOMETRA
EV
ESONTNEA
<35s
>35s
Profilaxis SGB
<20mm 20-30mm >30mm
Observacin
2h
DU (-)
ALTA
1. Corticoides
2. Toclisis
AMC
INTERRUPCIN
Toclisis 2 lnea
*Profilaxis SGB/ Sulf. Mg en
24/28-32s
EV ESPONTNEA
DU (+)
Cede
No cede
(+)
(-)
Cede
No cede
Uso de corticoides
MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica PREVENCIN PARTO PREMATURO.
Santiago: MINSAL, 2010.
Uso de corticoides
El uso de corticoides antenatales lleva a una mejora en la funcion pulmonal neonatal al
promover cambios madurativos e n la arquitectura pulmonar oir medio de accin
enzimtica.
Lee, M. Guinn, D. Antenatal corticosteroid therapy for reduction of neonatal morbidity and mortality from preterm delivery. In
UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014.

Cundo?
>24 semanas viabilidad neonatal de la unidad de cuidados intensivos.
<34 semanas establecido en estudios clnicos de buen diseo.
*Uso en edades gestacionales mayores tambin es recomendable si se ha demostrado
la falta de madurez pulmonar.

El beneficio mximo del uso de corticoides se logra si el parto se produce entre 48
horas y 7 das desde la primera dosis. Se ha demostrado algn beneficio clnico en
tiempos menores a 48 horas, por lo que igualmente se recomienda su uso aunque
parezca que el parto se producir antes de alcanzar ese tiempo.
MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica PREVENCIN PARTO PREMATURO. Santiago: MINSAL, 2010.
Uso de corticoides
BENEFICIOS DE LA TERAPIA ESTEROIDAL
La administracin de corticoides a mujeres embarazadas en riesgo de parto prematuro, reduce en
aproximadamente 50% el riesgo de SDR neonatal. Adems reducen riesgos de HIC y ECN entre un 10
y un 80%.
Los cambios significativos en la frecuencia de formas graves de morbilidad neonatal se reflejan en
reduccin de la mortalidad neonatal precoz.
MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica PREVENCIN PARTO PREMATURO. Santiago: MINSAL, 2010.
Lee, M. Guinn, D. Antenatal corticosteroid therapy for reduction of neonatal morbidity and mortality from preterm delivery. In
UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014.

DOSIS REPETIDAS DE CORTICOIDES?
No se recomienda repetir de modo rutinario su administracin semanal o quincenal, pues esta prctica
no reduce el riesgo de SDR o mortalidad neonatal.
Adems, se ha demostrado que dosis repetidas de corticoides antenatales (tres o ms cursos de
corticoides) se asocian a mayor incidencia de restriccin de crecimiento, menor circunferencia
craneana, menor talla neonatal, y posiblemente alteraciones del desarrollo neurolgico.

CMO?
Betametasona 12 mg IM c/24h, 2 dosis.
MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica PREVENCIN PARTO PREMATURO. Santiago: MINSAL, 2010.

SPP
Falso TDP
Reposo
Observar e hidratar por 2 h
Ex: P. hematolgico , PCR, Sed Orina
Reevaluar condiciones del cervix/ DU
HOSPITALIZAR
CERVICOMETRA
EV
ESONTNEA
<35s
>35s
Profilaxis SGB
<20mm 20-30mm >30mm
Observacin
2h
DU (-)
ALTA
1. Corticoides
2. Toclisis
AMC
INTERRUPCIN
Toclisis 2 lnea
*Profilaxis SGB/ Sulf. Mg en
24/28-32s
EV ESPONTNEA
DU (+)
Cede
No cede
(+)
(-)
Cede
No cede
Parto Prematuro
Tocolticos - Generalidades
OBJETIVO:
1. Retrasar el parto para permitir accin de corticoides
2. Permitir traslado de madre a centro con mayor nivel de cuidado
neonatal
3. Prolongar embarazo en casos de causas autolimitadas de SPP.
Simhan, H. Caritis, S. Inhibition of acute preterm labor. In UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014.

CUNDO?
En gestaciones <35 semanas.
Agregar reposo e hidratacin.
Suspender si la dilatacin progresa a los 4 cms., o si teniendo una
dilatacin inicial de 3 o 4 cms. al inicio del tratamiento, progresa a
ms de 6 cms.
MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica PREVENCIN PARTO PREMATURO. Santiago: MINSAL, 2010.

Parto Prematuro
Tocolticos - Generalidades
MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica PREVENCIN PARTO PREMATURO. Santiago: MINSAL, 2010.
Reduce la frecuencia de
SDR neonatal, NEC, HIV e
ictericia neonatal
(mejora perfusin
pulmonar y PA fetal).
(B.A. Jones et al, Obstet
and Gynecol 2003 )
SPP
Falso TDP
Reposo
Observar e hidratar por 2 h
Ex: P. hematolgico , PCR, Sed Orina
Reevaluar condiciones del cervix/ DU
HOSPITALIZAR
CERVICOMETRA
EV
ESONTNEA
<35s
>35s
Profilaxis SGB
<20mm 20-30mm >30mm
Observacin
2h
DU (-)
ALTA
1. Corticoides
2. Toclisis
AMC
INTERRUPCIN
Toclisis 2 lnea
*Profilaxis SGB/ Sulf. Mg en
24/28-32s
EV ESPONTNEA
DU (+)
Cede
No cede
(+)
(-)
Cede
No cede
Amniocentesis
Se sugiere en:
Cuello<15mm
Presencia de sludge
Dilatacion cervical avanzada
Sospecha clnica de coriamnionitis
Presencia de DIU o cerclaje
Ausencia de respuesta a tocolticos

SOSPECHA DE INFECCIN:
Gram: presencia de grmenes
Glucosa: <14mg/dl
Leucocitos:>50 clulas/mm3
LDH>400 U/L
SPP
Falso TDP
Reposo
Observar e hidratar por 2 h
Ex: P. hematolgico , PCR, Sed Orina
Reevaluar condiciones del cervix/ DU
HOSPITALIZAR
CERVICOMETRA
EV
ESONTNEA
<35s
>35s
Profilaxis SGB
<20mm 20-30mm >30mm
Observacin
2h
DU (-)
ALTA
1. Corticoides
2. Toclisis
AMC
INTERRUPCIN
Toclisis 2 lnea
*Profilaxis SGB/ USO DE
SULFATO DE MAGNESIO
EV ESPONTNEA
DU (+)
Cede
No cede
(+)
(-)
Cede
No cede
Parto Prematuro
Sulfato de Magnesio
Un metanlisis publicado en el 2009 por el grupo de la NICHD tambin
concluye que la exposicin fetal a sulfato de magnesio en mujeres con riesgo
de parto prematuro, reduce significativamente el riesgo de parlisis cerebral
(RR 0.70, 95% CI 0,55-0,89) sin aumentar el riesgo de muerte (RR 1.01, 95%
CI 0.89-1.14). Se estima que el nmero necesario a tratar para evitar un caso
de PC vara entre 46 y 63.

Se recomienda su uso en embarazos entre 28-32s
MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica PREVENCIN PARTO PREMATURO. Santiago: MINSAL, 2010.
Parto Prematuro
Sulfato de Magnesio
Ensayos controlados aleatorios para evaluar la
eficacia del sulfato de magnesio especficamente
para la neuroproteccin del feto en mujeres con
riesgo de parto prematuro

En comparacin con los controles
Tasas ms bajas de:
Mortalidad peditrica total ( 13,8 frente a 17,1%)
Parlisis cerebral ( 6,8 frente a 8,2%)
Resultado combinado de muerte o parlisis cerebral ( 19,8 frente a 24,0%) .
Tasas significativamente ms bajas de la disfuncin motora gruesa sustancial ( 3,4
frente a 6,6%)
Crowther CA, Hiller JE, Doyle LW, Haslam RR for the Australasian Collaborative Trial of Magnesium Sulphate (ACTOMgS)4) Collaborative Group. Effect of
magnesium sulfate given for neuroprotection before preterm birth. JAMA 2003; 290(20): 2669-76.
SPP
Falso TDP
Reposo
Observar e hidratar por 2 h
Ex: P. hematolgico , PCR, Sed Orina
Reevaluar condiciones del cervix/ DU
HOSPITALIZAR
CERVICOMETRA
EV
ESONTNEA
<35s
>35s
PROFILAXIS SGB
<20mm 20-30mm >30mm
Observacin
2h
DU (-)
ALTA
1. Corticoides
2. Toclisis
AMC
INTERRUPCIN
Toclisis 2 lnea
*PROFILAXIS SGB/ Sulf. Mg
en 24/28-32s
EV ESPONTNEA
DU (+)
Cede
No cede
(+)
(-)
Cede
No cede
Parto Prematuro
Profilaxis SGB
En la mitad de los aos 80, se realizaron estudios clnicos controlados que demostraron que la
administracin intraparto de penicilina o ampicilina protega a los RN de desarrollar enfermedad por
SGB de inicio temprano.
INDICACIONES
1. Cultivo positivo de SGB de vagina o recto
2. Historia de RN con enfermedad por SGB de inicio temprano
3. Ausencia de cultivo, ms :
1. Fiebre intraparto 38C, o
2. Parto Prematuro, o
3. RPM 18h
Baker, C. Neonatal group B streptococcal disease: Prevention. In UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014.
PNS 5 millones de carga y 2.5 millones IV c/4h hasta el parto
*Alternativa Ampicilina 2 gr ev de carga y 1 gr cada 4 hrs hasta el parto
* En caso de alergia:
Eritromicina 500 c/6 horas IV
Clindamicina 900 c/8 hrs IV
SPP
Falso TDP
Reposo
Observar e hidratar por 2 h
Ex: P. hematolgico , PCR, Sed Orina
Reevaluar condiciones del cervix/ DU
HOSPITALIZAR
CERVICOMETRA
EV
ESONTNEA
<35s
>35s
Profilaxis SGB
<20mm 20-30mm >30mm
Observacin
2h
DU (-)
ALTA
1. Corticoides
2. Toclisis
AMC
INTERRUPCIN
Toclisis 2 lnea
*Profilaxis SGB/ Sulf. Mg en
24/28-32s
EV ESPONTNEA
DU (+)
Cede
No cede
(+)
(-)
Cede
No cede
Recomendaciones para mujeres despus de un episodio de
trabajo de parto prematuro
Tratamiento ambulatorio para los pacientes estables
Se sugiere A las pacientes evitar la actividad fsica intensa Y las
relaciones sexuales
Se recomienda no usar la toclisis de mantenimiento
Se recomienda no usar antibiticos profilcticos para la prevencin del
parto prematuro recurrente.
Se recomienda no repetir rutinariamente cursos del tratamiento con
corticosteroides prenatales
Progesterona suplementaria podra ser til para la prolongacin de la
latencia
Steve Caritis. Management of pregnant women after inhibition of acute preterm labor. In UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014.

SEGUIMIENTO: se programa semanalmente para revisar los signos Y sntomas Y
evaluar si existen cambios cervicales.
SEMINARIO PARTO PREMATURO
Internado Gineco-obstetricia 2014
Tamara Pereira C
Tutor: Dra. Claudia Campanella