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Lectura N2-Motivo de Consulta y Discurso Libre-28-35
Lectura N2-Motivo de Consulta y Discurso Libre-28-35
Motivo de consulta
y discurso libre
E l motivo de consulta formula las razones del paciente para buscar ayuda, mientras que el dis-
curso libre que le sigue inmediatamente lo alienta a hablar de dichas razones. Las palabras em-
pleadas para preparar el terreno y obtener la información pueden afectar en gran medida los
resultados subsiguientes, y se pueden categorizar en uno de los dos estilos de entrevista: direc-
tivo y no directivo.
La mayor parte del inicio de la entrevista debe ser no directiva, pues esto ayuda a establecer
la relación de trabajo y conocer la clase de problemas y sentimientos que predominan en la
mente del paciente. Pero la solicitud inicial de información debe afirmar con claridad qué se es-
pera del paciente.
La primera pregunta
Cuando se plantea la primera pregunta se debe ser específico y comunicar al paciente con exac-
titud qué se desea saber de él. Si, como algunos entrevistadores no directivos, dejas por comple-
to que el paciente decida qué temas abordar (“¿De qué le gustaría hablar?”), podrías terminar
con mucha información sobre el partido de futbol del domingo pasado o del nuevo auto depor-
tivo del paciente. Al final, podrías reencaminar la entrevista, pero a costa del tiempo y, quizá, del
paciente, quien puede preguntarse si en realidad sabías lo que querías.
Se pueden evitar estas dificultades haciendo las preguntas adecuadas desde el principio:
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14 La entrevista psicológica (Capítulo 2)
Con la mayoría de los pacientes, esto funciona muy bien. Sin embargo, de vez en cuando te en-
contrarás con alguien que se moleste ante la idea de que hay un problema. Desde luego, se
puede superar esta dificultad diciendo: “Por favor, dígame por qué está usted aquí” o “¿Por qué
busca un tratamiento?” Para algunos individuos, cualquiera de estos enunciados pueden gene-
rarles descontento: los adolescentes a menudo no asisten por su propia voluntad, y encontrarás
pacientes ocasionales cuya meta sea simplemente encontrar sentido a su vida. Al final, no hay un
inicio perfecto. Si el paciente pone objeciones a tu estrategia inicial (“¡No tengo ningún proble-
ma!”), por lo general, puedes resolver la situación respondiendo: “Quizá podrías decirme sola-
mente tu idea de por qué estás aquí”.
Cualquiera que sea el contenido exacto de la pregunta, observa que las solicitudes iniciales
expuestas tienen dos cualidades que afectan el tipo de información que obtendrás:
Las preguntas y afirmaciones abiertas pueden desempeñar dos funciones. Algunas sólo solicitan
mayor información acerca de un punto:
EL MOTIVO DE CONSULTA
El motivo de consulta es la razón por la que el paciente busca ayuda. Por lo general, es el primer
enunciado completo, o los primeros dos, de la respuesta a la pregunta inicial:
Importancia
1. Porque suele ser el problema predominante en la mente del paciente; sugiere el área que
se debe explorar primero. La mayoría de los pacientes tienen cierta clase de problema o
solicitud específica. He aquí algunos ejemplos:
“No puedo alcanzar mis metas”
“Tengo dificultades para entablar relaciones con mujeres”
“Oigo voces”
“Estoy tan deprimido que siento que no puedo continuar”
Cada uno de estos ejemplos típicos expresa cierto malestar, problemas vitales o miedo para lo
que el paciente requiere ayuda.
2. En contraste, a veces el motivo de consulta es una negación llana de que exista algún pro-
blema. Cuando esto sucede, advierte acerca de la autoobservación, inteligencia o coopera-
ción del paciente. Por ejemplo:
“No tengo ningún problema. Estoy aquí sólo porque el juez lo ordenó”
“No recuerdo nada acerca de eso”
“El cero absoluto se acerca, y cuando llegue aquí mi cerebro se convertirá en pan”
Motivos de consulta como estos tres indican una patología o resistencia serias que requieren un
manejo especial. En el capítulo 16, se hablará acerca de los pacientes que se resisten a ser entre-
vistados.
Respuestas
Algunos motivos de consulta sugieren que el paciente no comprende del todo el propósito de la
entrevista. Por momentos, se encontrará esta clase de motivos de consulta vagos o ligeramente
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pendencieros, así que se debe estar preparado con algunas buenas respuestas.
He aquí la reacción de un entrevistador ante un paciente que, en vez de una queja, dio una pres-
cripción:
Las primeras palabras del paciente no siempre expresan la verdadera razón para buscar ayuda.
Algunos no la reconocen y otros pueden sentirse avergonzados o temerosos de lo que les pue-
dan decir. En cualquier caso, la queja principal que formulan puede ser sólo un “boleto de admi-
sión” para la ayuda que el clínico pueda brindarle:
Cada una de estas quejas iniciales oculta una razón más profunda y menos obvia para buscar ayu-
da. A menudo se puede dar con el verdadero problema más adelante en la entrevista preguntado:
Algunas veces se puede determinar la motivación subyacente del paciente sólo cuando pensa-
mos que la evaluación inicial ha concluido.
Sin importar qué clase de queja inicial se presenta, se debe anotar con las palabras exactas
del paciente, para después contrastarla con lo que crees que lo ha impulsado a buscar ayuda.
DISCURSO LIBRE
Durante los minutos que siguen a la queja principal, tu paciente debe tener la oportunidad de
hablar con libertad acerca de las razones que lo llevaron a buscar tratamiento. Para facilitar la
En términos sencillos, el discurso libre es sólo la oportunidad que tiene el paciente para expresar
sus pensamientos sin restricciones ni dirección. “Discurso con un mínimo de estructura” es como
algunos clínicos lo dirían. Los entrevistadores experimentados recomiendan este periodo (de 8 a
10 min de una sesión de una hora) de discurso libre por varias razones, algunas de las cuales son
las mismas que para hacer preguntas abiertas:
● El discurso libre coloca al entrevistador como alguien que se interesa lo suficiente para
escuchar las preocupaciones del paciente.
● Ofrece al paciente la oportunidad de organizar y explorar las razones para buscar trata-
miento.
Motivo de consulta y discurso libre 17
“Lo que en realidad me gustaría de usted es que me hable con sus propias palabras
acerca de su problema. Después, le haré algunas preguntas específicas que puede
responder brevemente.”
De hecho, pocas historias se despliegan como la exposición de un clásico libro de texto sobre un
problema de salud mental. Los pacientes tienen sus propias ideas acerca de qué es importante,
e independientemente del evidente valor de su información, es importante dejarlos hacer el in-
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tento de contar sus historias. Un paciente ocasional con poca inteligencia o psicosis grave puede
no ser capaz de ofrecer una narración satisfactoria. Entonces, tendrás que recurrir a una estrate-
gia mucho más estructurada de pregunta-respuesta para obtener una historia. Pero estos pa-
cientes no se encuentran con frecuencia, y cualquier persona que hable proporcionará
información suficiente, al menos, para determinar su estado mental.
Conceder tiempo a los pacientes para hablar con libertad es, al menos, tan importante aho-
ra como siempre lo ha sido, pero los modelos de reembolso por los servicios de salud han pues-
to restricciones cada vez más rígidas al tiempo del clínico. Amenazan con invadir casi todas las
interacciones clínicas más básicas, y plantean la tentación al entrevistador de cortar el discurso
del paciente para enfocarse en unas pocas palabras e ir detrás de ellas con demasiada rapidez.
Lo sé, porque lo he hecho, y a veces tengo que recordarme a mí mismo la importancia de un
periodo prolongado para el discurso libre del paciente. Si encuentro que concedí muy poco
tiempo al principio para el discurso libre, trato de incluirlo más adelante.
Durante el discurso libre, el paciente probablemente mencione uno o más problemas, que pue-
den ser de índole emocional, física o social. La mayoría puede incluirse en una de varias áreas
18 La entrevista psicológica (Capítulo 2)
principales de interés clínico. Cuando las personas se convierten en pacientes de salud mental,
suele ser a causa de problemas contemplados en estas áreas:
Cada área de interés clínico comprende distintos diagnósticos que tienen síntomas en común;
desde luego, algunos de ellos aparecen en más de un área. Después, cuando obtienes la historia
de la enfermedad actual, harás preguntas sistemáticas sobre los síntomas que suelen asociarse con
cada una de las áreas que has identificado. Esta información te permitirá determinar cuál de los
diagnósticos es el más adecuado para el paciente, pero mientras tanto, en el discurso libre, sólo
escribe una nota (mental o en papel) sobre cualquier tema que merezca una exploración posterior.
Diversos síntomas y datos de la historia específicos de cada área de interés clínico señalan la
necesidad de posterior exploración. Cuando encuentres una en tu entrevista, considera una revi-
sión exhaustiva de esa área (que se discute en el capítulo 13). Los síntomas que indican estas
áreas se resumen en el cuadro 2-1.
¿CUÁNTO TIEMPO?
CAMBIO
La parte del discurso libre de la entrevista llegará a su término en la medida en que sientas que
has obtenido un bosquejo amplio de los problemas predominantes en la mente del paciente.
Antes de pasar a la siguiente sección de la entrevista, debes preguntar si hay otros problemas
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Dificultades del pensamiento (problemas cognitivos) Perturbaciones del estado de ánimo: manía (cont.)
Oscilación de afectos Sentido de autovalía grandiosa
Conducta extravagante Deterioro del juicio
Confusión Estado de ánimo eufórico o irritable
Juicio disminuido Planes de muchas actividades
Delirios Disminución del sueño (reducción de la necesidad de
dormir)
Alucinaciones
Habla rápida, escandalosa y difícil de interrumpir
Defectos en la memoria
Aumento reciente en el abuso de sustancias
Ingestión de toxinas
Los pensamientos se mueven con rapidez de una idea
Abuso de sustancias a otra
Consumo de alcohol de más de una o dos bebidas al día Ansiedad y trastornos relacionados
Detenciones u otros problemas legales Ansiedad
Finanzas: gastar dinero necesario para otras cosas Dolor de pecho
Salud: desmayos, cirrosis, dolor abdominal, vómito Conducta compulsiva
Consumo de sustancias ilegales Vértigo
Pérdida del trabajo, retrasos, descensos de categoría Miedo a volverse loco
Deterioro de la memoria Miedo de morir o de un destino fatal inminente
Problemas sociales: peleas, pérdida de amigos Miedo a objetos o situaciones
Psicosis Pesadez en el pecho
Afecto plano o inapropiado Ritmo cardiaco irregular
Nerviosismo
Conducta extravagante
Ideas obsesivas
Confusión
Palpitaciones
Delirios
Pánico
Fantasías o ideas ilógicas Respiración difícil
Alucinaciones (de cualquier modalidad sensorial) Sudoración
Autoobservación o juicio perturbados Historia de traumas emocionales o físicos graves
Mudez Temblores
Distorsiones perceptuales (ilusiones, malas Preocupaciones
interpretaciones) Quejas físicas
Retraimiento social Perturbación del apetito
Discurso difícil de seguir o incoherente Convulsiones
Perturbaciones del estado de ánimo: depresión Depresión crónica
Aumento o disminución notables en el nivel de Dolor de cabeza
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además de los ya mencionados. Esto disminuye el riesgo de pasar por alto problemas de áreas
vitales (incluso si olvidaste algo importante, es probable que esto se manifieste más tarde. Sin
embargo, lo esencial de la entrevista inicial es tratar de obtener tanta información pertinente
como sea posible desde el principio).
Éste también es un buen momento para verificar que comprendes todos los problemas.
Resume de manera breve cada uno e invita al paciente a evaluar tu análisis.
Entrevistador: Veamos si entendí bien. Usted se sentía bien hasta hace dos semanas
más o menos, cuando le propuso matrimonio a su novia y ella aceptó. Desde en-
tonces, usted ha tenido crisis de ansiedad cada vez más intensas, se ha sentido
deprimido y no se puede concentrar en sus estudios. Ahora, tiene miedo de tener
una enfermedad cardiaca a causa del pulso acelerado. ¿Estoy en lo correcto?
Paciente: Más o menos es eso.
Entrevistador: Quiero saber más acerca de eso, pero primero, ¿hay algo más que lo
esté molestando?
Y en el caso de los pacientes que presentan quejas múltiples, a veces puede ser útil preguntar:
“¿Cuál de estos problemas es el que más le molesta?” Al menos, esta pregunta puede ofrecer un
punto central para posteriores resúmenes y discusiones en el tratamiento.