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CAPÍTULO 2

Motivo de consulta
y discurso libre
E l motivo de consulta formula las razones del paciente para buscar ayuda, mientras que el dis-
curso libre que le sigue inmediatamente lo alienta a hablar de dichas razones. Las palabras em-
pleadas para preparar el terreno y obtener la información pueden afectar en gran medida los
resultados subsiguientes, y se pueden categorizar en uno de los dos estilos de entrevista: direc-
tivo y no directivo.

PREGUNTAS DIRECTIVAS FRENTE A NO DIRECTIVAS

Al hacer muchas preguntas específicas, un entrevistador directivo proporciona explícitamente la


estructura que dice al paciente qué clase de información se desea. El entrevistador no directivo
absorbe de una manera más pasiva la información que el paciente elige presentar. Un estilo no
directivo suele producir un fuerte rapport y hechos confiables. Sin embargo, el uso exclusivo de
este estilo también produce menos información; por ejemplo, sin dirección, el paciente puede no
darse cuenta de que la historia familiar es importante o podría sentirse demasiado apenado para
ofrecer información más personal. La entrevista inicial más eficaz es la que emplea preguntas
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directivas y no directivas.
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La mayor parte del inicio de la entrevista debe ser no directiva, pues esto ayuda a establecer
la relación de trabajo y conocer la clase de problemas y sentimientos que predominan en la
mente del paciente. Pero la solicitud inicial de información debe afirmar con claridad qué se es-
pera del paciente.

La primera pregunta

Cuando se plantea la primera pregunta se debe ser específico y comunicar al paciente con exac-
titud qué se desea saber de él. Si, como algunos entrevistadores no directivos, dejas por comple-
to que el paciente decida qué temas abordar (“¿De qué le gustaría hablar?”), podrías terminar
con mucha información sobre el partido de futbol del domingo pasado o del nuevo auto depor-
tivo del paciente. Al final, podrías reencaminar la entrevista, pero a costa del tiempo y, quizá, del
paciente, quien puede preguntarse si en realidad sabías lo que querías.
Se pueden evitar estas dificultades haciendo las preguntas adecuadas desde el principio:

“Por favor, dígame qué problemas lo hicieron buscar tratamiento”

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14 La entrevista psicológica (Capítulo 2)

Con la mayoría de los pacientes, esto funciona muy bien. Sin embargo, de vez en cuando te en-
contrarás con alguien que se moleste ante la idea de que hay un problema. Desde luego, se
puede superar esta dificultad diciendo: “Por favor, dígame por qué está usted aquí” o “¿Por qué
busca un tratamiento?” Para algunos individuos, cualquiera de estos enunciados pueden gene-
rarles descontento: los adolescentes a menudo no asisten por su propia voluntad, y encontrarás
pacientes ocasionales cuya meta sea simplemente encontrar sentido a su vida. Al final, no hay un
inicio perfecto. Si el paciente pone objeciones a tu estrategia inicial (“¡No tengo ningún proble-
ma!”), por lo general, puedes resolver la situación respondiendo: “Quizá podrías decirme sola-
mente tu idea de por qué estás aquí”.
Cualquiera que sea el contenido exacto de la pregunta, observa que las solicitudes iniciales
expuestas tienen dos cualidades que afectan el tipo de información que obtendrás:

● Le dicen al paciente qué clase de información buscas.


● También son abiertas. Las interrogantes abiertas son preguntas o afirmaciones que no se
pueden responder fácilmente con una o dos palabras. Debido a que invitan al paciente a
hablar por un momento acerca de lo que le parece importante, promueven un estilo rela-
jado de entrevista desde el principio, lo cual ayuda a establecer el rapport.

Las preguntas y afirmaciones abiertas pueden desempeñar dos funciones. Algunas sólo solicitan
mayor información acerca de un punto:

“Me gustaría escuchar un poco más acerca de eso”


“¿Podría ampliar sobre este tema?”
“¿Qué más sucedió?”

Otras preguntas acercan la historia al presente:

“¿Qué sucedió después de eso?”


“¿Y luego qué?”
“¿Qué hizo usted después?”
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Las solicitudes abiertas pueden ampliar el alcance de la información que se obtiene; con mayor
libertad para responder, los pacientes dicen lo que es importante para ellos. Estas preguntas
hacen saber a los pacientes que sus historias son importantes para el entrevistador. También te
permiten pasar menos tiempo hablando y más, observando; el valor de esto se hará evidente en
el capítulo 11 cuando se hable acerca del EEM.
Las preguntas cerradas dirigen de modo más restringido la clase de respuestas deseadas y
se pueden responder con pocas palabras; pueden ser de “sí o no” o de opciones limitadas
(“¿Dónde nació usted?” en comparación con “Hábleme de su infancia”). Éstas también son útiles
y en ocasiones son necesarias para obtener la mayor cantidad de información en el menor tiem-
po posible. Pero en las primeras partes de la entrevista, usa preguntas abiertas que alienten al
paciente a decir una historia que toque tantos aspectos de su caso como sea pertinente.

EL MOTIVO DE CONSULTA

El motivo de consulta es la razón por la que el paciente busca ayuda. Por lo general, es el primer
enunciado completo, o los primeros dos, de la respuesta a la pregunta inicial:

“Platíqueme del problema que lo trajo aquí”


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Motivo de consulta y discurso libre 15

Importancia

El motivo de consulta es importante por dos razones:

1. Porque suele ser el problema predominante en la mente del paciente; sugiere el área que
se debe explorar primero. La mayoría de los pacientes tienen cierta clase de problema o
solicitud específica. He aquí algunos ejemplos:
“No puedo alcanzar mis metas”
“Tengo dificultades para entablar relaciones con mujeres”
“Oigo voces”
“Estoy tan deprimido que siento que no puedo continuar”

Cada uno de estos ejemplos típicos expresa cierto malestar, problemas vitales o miedo para lo
que el paciente requiere ayuda.

2. En contraste, a veces el motivo de consulta es una negación llana de que exista algún pro-
blema. Cuando esto sucede, advierte acerca de la autoobservación, inteligencia o coopera-
ción del paciente. Por ejemplo:
“No tengo ningún problema. Estoy aquí sólo porque el juez lo ordenó”
“No recuerdo nada acerca de eso”
“El cero absoluto se acerca, y cuando llegue aquí mi cerebro se convertirá en pan”

Motivos de consulta como estos tres indican una patología o resistencia serias que requieren un
manejo especial. En el capítulo 16, se hablará acerca de los pacientes que se resisten a ser entre-
vistados.

Respuestas
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Algunos motivos de consulta sugieren que el paciente no comprende del todo el propósito de la
entrevista. Por momentos, se encontrará esta clase de motivos de consulta vagos o ligeramente
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pendencieros, así que se debe estar preparado con algunas buenas respuestas.

Entrevistador: ¿Por qué busca un tratamiento?


Paciente: Eso lo puede leer en mi expediente.
Entrevistador: Podría hacerlo, pero me ayudaría más a saber de usted si me lo dice
con sus propias palabras.

He aquí la reacción de un entrevistador ante un paciente que, en vez de una queja, dio una pres-
cripción:

Paciente: Creo que sólo necesito vitaminas.


Entrevistador: Quizá, pero decidámoslo después de que usted me diga qué lo ha
estado molestando.

Otro paciente suplicó ayuda para poder empezar:

Paciente: En verdad, no sé por dónde empezar.


Entrevistador: ¿Por qué no empieza diciendo cuándo comenzaron sus dificultades
más recientes?
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Trata de conocer la verdadera razón de su asistencia

Las primeras palabras del paciente no siempre expresan la verdadera razón para buscar ayuda.
Algunos no la reconocen y otros pueden sentirse avergonzados o temerosos de lo que les pue-
dan decir. En cualquier caso, la queja principal que formulan puede ser sólo un “boleto de admi-
sión” para la ayuda que el clínico pueda brindarle:

“He sentido mucho dolor” (pero el verdadero dolor es emocional).


“Me siento ansioso casi todo el tiempo que estoy despierto” (evita hablar de un
consumo de alcohol excesivo).
“Me gustaría hablar de algunas de mis relaciones” (el paciente tiene miedo de men-
cionar el VIH/Sida).
“Quiero un consejo en relación con mi madre. Me pregunto si se está volviendo se-
nil” (el paciente en realidad se pregunta: “¿Me estoy volviendo loco?”).

Cada una de estas quejas iniciales oculta una razón más profunda y menos obvia para buscar ayu-
da. A menudo se puede dar con el verdadero problema más adelante en la entrevista preguntado:

“¿Hay alguna otra cosa que le esté molestando?”

Algunas veces se puede determinar la motivación subyacente del paciente sólo cuando pensa-
mos que la evaluación inicial ha concluido.
Sin importar qué clase de queja inicial se presenta, se debe anotar con las palabras exactas
del paciente, para después contrastarla con lo que crees que lo ha impulsado a buscar ayuda.

DISCURSO LIBRE
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Durante los minutos que siguen a la queja principal, tu paciente debe tener la oportunidad de
hablar con libertad acerca de las razones que lo llevaron a buscar tratamiento. Para facilitar la

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gama más amplia posible de información, permite que fluya la historia sin explorar detalles ni
interrumpir de alguna otra manera. A este flujo no dirigido de información se le llamará discurso
libre, que se distingue del formato restringido de pregunta-respuesta de la siguiente parte de la
entrevista.

¿Qué es el discurso libre?

En términos sencillos, el discurso libre es sólo la oportunidad que tiene el paciente para expresar
sus pensamientos sin restricciones ni dirección. “Discurso con un mínimo de estructura” es como
algunos clínicos lo dirían. Los entrevistadores experimentados recomiendan este periodo (de 8 a
10 min de una sesión de una hora) de discurso libre por varias razones, algunas de las cuales son
las mismas que para hacer preguntas abiertas:

● El discurso libre coloca al entrevistador como alguien que se interesa lo suficiente para
escuchar las preocupaciones del paciente.
● Ofrece al paciente la oportunidad de organizar y explorar las razones para buscar trata-
miento.
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● Te da la oportunidad de saber qué es lo que predomina en la mente del paciente.


● Te permite conocer algunas particularidades de la personalidad del paciente.
● Sin las restricciones de tener que dirigir la conversación, puedes hacer observaciones
acerca del estado de ánimo, la conducta y los procesos de pensamiento.
● Es más probable que se manifiesten los rasgos de carácter en una persona que habla de
manera espontánea que en alguien que responde una serie de preguntas.
● Cuando el entrevistador comparte el control durante esta parte de la conversación, esta-
blece desde el principio la expectativa de que el paciente adopte un papel activo a lo
largo de la terapia.
● El entrevistador puede poner atención especial al contenido del discurso del paciente. Un
estudio mostró que, en los primeros 3 minutos de la entrevista inicial, los pacientes infor-
man la mitad del total de sus síntomas.
● Ofrece al paciente la oportunidad de traer a colación preocupaciones que no mencionó
al hablar de su queja principal.

La mayoría de los pacientes responderá rápida y apropiadamente a la solicitud de que hablen de


sus problemas. Lograr que digan todo lo que se necesita saber requerirá poca redirección de
parte del entrevistador. Algunos tienen tanta experiencia contando sus historias que hacen rela-
tos completos y cronológicos de su enfermedad.
Con otros pacientes puede ocurrir lo contrario; algunos pueden haber tenido demasiadas
experiencias con entrevistadores que sólo quieren respuestas específicas a preguntas cerradas.
Tal vez sea necesario enseñarles a estos pacientes a dar una versión extensa de sus sentimientos
y experiencias. Si el paciente hace comentarios breves constantes y luego espera más preguntas
de tu parte, debes comunicarle de manera explícita lo que esperas de él. Por ejemplo:

“Lo que en realidad me gustaría de usted es que me hable con sus propias palabras
acerca de su problema. Después, le haré algunas preguntas específicas que puede
responder brevemente.”

De hecho, pocas historias se despliegan como la exposición de un clásico libro de texto sobre un
problema de salud mental. Los pacientes tienen sus propias ideas acerca de qué es importante,
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e independientemente del evidente valor de su información, es importante dejarlos hacer el in-


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tento de contar sus historias. Un paciente ocasional con poca inteligencia o psicosis grave puede
no ser capaz de ofrecer una narración satisfactoria. Entonces, tendrás que recurrir a una estrate-
gia mucho más estructurada de pregunta-respuesta para obtener una historia. Pero estos pa-
cientes no se encuentran con frecuencia, y cualquier persona que hable proporcionará
información suficiente, al menos, para determinar su estado mental.
Conceder tiempo a los pacientes para hablar con libertad es, al menos, tan importante aho-
ra como siempre lo ha sido, pero los modelos de reembolso por los servicios de salud han pues-
to restricciones cada vez más rígidas al tiempo del clínico. Amenazan con invadir casi todas las
interacciones clínicas más básicas, y plantean la tentación al entrevistador de cortar el discurso
del paciente para enfocarse en unas pocas palabras e ir detrás de ellas con demasiada rapidez.
Lo sé, porque lo he hecho, y a veces tengo que recordarme a mí mismo la importancia de un
periodo prolongado para el discurso libre del paciente. Si encuentro que concedí muy poco
tiempo al principio para el discurso libre, trato de incluirlo más adelante.

ÁREAS DE INTERÉS CLÍNICO

Durante el discurso libre, el paciente probablemente mencione uno o más problemas, que pue-
den ser de índole emocional, física o social. La mayoría puede incluirse en una de varias áreas
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principales de interés clínico. Cuando las personas se convierten en pacientes de salud mental,
suele ser a causa de problemas contemplados en estas áreas:

● Dificultades del pensamiento (problemas cognitivos, en especial lo que el DSM-5 ahora


denomina trastornos neurocognitivos)
● Uso de sustancias
● Psicosis
● Perturbaciones del estado de ánimo (depresión o manía)
● Ansiedad excesiva, conductas evitativas y activación
● Quejas físicas
● Problemas sociales y de personalidad

Cada área de interés clínico comprende distintos diagnósticos que tienen síntomas en común;
desde luego, algunos de ellos aparecen en más de un área. Después, cuando obtienes la historia
de la enfermedad actual, harás preguntas sistemáticas sobre los síntomas que suelen asociarse con
cada una de las áreas que has identificado. Esta información te permitirá determinar cuál de los
diagnósticos es el más adecuado para el paciente, pero mientras tanto, en el discurso libre, sólo
escribe una nota (mental o en papel) sobre cualquier tema que merezca una exploración posterior.

Señalar áreas de interés clínico

Diversos síntomas y datos de la historia específicos de cada área de interés clínico señalan la
necesidad de posterior exploración. Cuando encuentres una en tu entrevista, considera una revi-
sión exhaustiva de esa área (que se discute en el capítulo 13). Los síntomas que indican estas
áreas se resumen en el cuadro 2-1.

¿CUÁNTO TIEMPO?
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A menos que el discurso del paciente sea vago o inconexo, la queja principal suele tomar sólo
unos segundos. Sin embargo, el tiempo que dedicas al discurso libre puede variar. En el raro caso
de que el paciente sea incoherente o casi mudo, puedes decidir en ese momento adoptar un
estilo más directivo de entrevista, pero con un paciente con experiencia, bien organizado y mo-
tivado para decir todo, podrías dedicar la entrevista completa al discurso libre escuchando la
historia que se presenta en la misma forma en que la leerías en un libro de texto.
La mayoría de los pacientes no son totalmente como la que mencionamos en el párrafo
anterior. A veces, puedes escuchar sin mucha interrupción los primeros 5 o 10 min, pero no hay
que seguir esta recomendación con demasiada rigidez. El tiempo que se dedica al discurso libre
depende del tiempo total que se pueda dedicar a la entrevista y de lo que ya sepas sobre la his-
toria del paciente. Como regla, debes permitir al paciente hablar con libertad mientras la infor-
mación que proporciona parece importante y pertinente.

CAMBIO

La parte del discurso libre de la entrevista llegará a su término en la medida en que sientas que
has obtenido un bosquejo amplio de los problemas predominantes en la mente del paciente.
Antes de pasar a la siguiente sección de la entrevista, debes preguntar si hay otros problemas
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Cuadro 2-1. Problemas que señalan áreas de interés clínico

Dificultades del pensamiento (problemas cognitivos) Perturbaciones del estado de ánimo: manía (cont.)
Oscilación de afectos Sentido de autovalía grandiosa
Conducta extravagante Deterioro del juicio
Confusión Estado de ánimo eufórico o irritable
Juicio disminuido Planes de muchas actividades
Delirios Disminución del sueño (reducción de la necesidad de
dormir)
Alucinaciones
Habla rápida, escandalosa y difícil de interrumpir
Defectos en la memoria
Aumento reciente en el abuso de sustancias
Ingestión de toxinas
Los pensamientos se mueven con rapidez de una idea
Abuso de sustancias a otra
Consumo de alcohol de más de una o dos bebidas al día Ansiedad y trastornos relacionados
Detenciones u otros problemas legales Ansiedad
Finanzas: gastar dinero necesario para otras cosas Dolor de pecho
Salud: desmayos, cirrosis, dolor abdominal, vómito Conducta compulsiva
Consumo de sustancias ilegales Vértigo
Pérdida del trabajo, retrasos, descensos de categoría Miedo a volverse loco
Deterioro de la memoria Miedo de morir o de un destino fatal inminente
Problemas sociales: peleas, pérdida de amigos Miedo a objetos o situaciones
Psicosis Pesadez en el pecho
Afecto plano o inapropiado Ritmo cardiaco irregular
Nerviosismo
Conducta extravagante
Ideas obsesivas
Confusión
Palpitaciones
Delirios
Pánico
Fantasías o ideas ilógicas Respiración difícil
Alucinaciones (de cualquier modalidad sensorial) Sudoración
Autoobservación o juicio perturbados Historia de traumas emocionales o físicos graves
Mudez Temblores
Distorsiones perceptuales (ilusiones, malas Preocupaciones
interpretaciones) Quejas físicas
Retraimiento social Perturbación del apetito
Discurso difícil de seguir o incoherente Convulsiones
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Perturbaciones del estado de ánimo: depresión Depresión crónica


Aumento o disminución notables en el nivel de Dolor de cabeza
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actividad Historia complicada


Quejas múltiples
Síntomas de ansiedad
Quejas neurológicas
Cambios de apetito
Tratamientos repetidos fallidos
Pobre concentración
Abuso sexual o físico en la infancia
Deseos de muerte Abuso de sustancias
Sentimientos de no valer nada Historia vaga
Interés disminuido en actividades usuales (incluyendo Debilidad
las sexuales) Aumento o disminución de peso
Falta o exceso de sueño Problemas sociales y de personalidad
Aumento reciente en el abuso de sustancias Ansiedad
Ideas suicidas Conductas raras o extravagantes
Proclividad al llanto Presentación dramática
Pérdida o aumento de peso Abuso de drogas o alcohol
Perturbaciones del estado de ánimo: manía Pérdida del trabajo, retrasos, descensos de categoría
Aumento en el nivel de actividad Dificultades legales
Conflictos maritales
Distraibilidad

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además de los ya mencionados. Esto disminuye el riesgo de pasar por alto problemas de áreas
vitales (incluso si olvidaste algo importante, es probable que esto se manifieste más tarde. Sin
embargo, lo esencial de la entrevista inicial es tratar de obtener tanta información pertinente
como sea posible desde el principio).
Éste también es un buen momento para verificar que comprendes todos los problemas.
Resume de manera breve cada uno e invita al paciente a evaluar tu análisis.

Entrevistador: Veamos si entendí bien. Usted se sentía bien hasta hace dos semanas
más o menos, cuando le propuso matrimonio a su novia y ella aceptó. Desde en-
tonces, usted ha tenido crisis de ansiedad cada vez más intensas, se ha sentido
deprimido y no se puede concentrar en sus estudios. Ahora, tiene miedo de tener
una enfermedad cardiaca a causa del pulso acelerado. ¿Estoy en lo correcto?
Paciente: Más o menos es eso.
Entrevistador: Quiero saber más acerca de eso, pero primero, ¿hay algo más que lo
esté molestando?

Y en el caso de los pacientes que presentan quejas múltiples, a veces puede ser útil preguntar:
“¿Cuál de estos problemas es el que más le molesta?” Al menos, esta pregunta puede ofrecer un
punto central para posteriores resúmenes y discusiones en el tratamiento.
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