INFORME EJECUTIVO
Investigación y Seguimiento Prevención de Riesgos
Unidad Funcional y/o Proceso
Informe de Accidente Nº
Año
x Accidente
1. DATOS DEL TRBAJADOR
Apellidos
Rut
A completar por el Mando Directo con la Colaboración de la persona Accidentada
FICHA DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE
Descarga de RUTA DEL INFORME Código 044
estructura de Policlínico y/o Enfermería.
hormigón
x 0 0 1 Jefe Directo y/o Jefe de Proceso.
2017 x Depto. Prevención de Riesgo y/o CPHS.
Incidente Depto. Personal y/o Recursos Humanos.
Mando Directo y/o
Cid Tolis Nombre Gustavo Sebastian
A completar por
14.025.356-1 Ocupación Guardia de Seguridad (Portería)
Personal
Antigüedad en la Empresa (meses/día) En el puesto de trabajo 36/44
36/44 (meses/día).
Edad Tipo de contrato Indefinido
60 años
Categoría profesional NA
(Profesional / Técnico)
2. DATOS DEL SUCESO
Fecha 04/09/2017 Hora del Suceso 10:00
Testigos Hugo Martínez, Juan Gómez, Andrés Fuentealba
Estaba en su puesto SI x NO Era su puesto habitual SI x NO
El trabajador se encontraba en la faena cuando a eso de las 9:30
horas llega un camión a la fachada con estructuras prefabricadas de
hormigón para ser descargadas. El Señor Gustavo Cid da el albarán
al chofer de este y el camión ingresa a la fachada marcha atrás para
descargar su contenido. Una vez realizada la descarga, el camión
salió de la nave a velocidad reducida, pero con las cartolas traseras
abiertas. Al pasar la parte trasera del camión por la puerta de la nave,
la cartola izquierda, que iba ligeramente separada del lateral del
Forma en que se produjo
camión, topa con dos paneles de hormigón de la fachada. La presión
ejercida por la cartola hizo saltar el anclaje del panel inferior,
volcándolo, para que simultáneamente se rompiera el anclaje del
panel superior, provocando la caída de este. Ambos paneles cayeron
sobre el trabajador (Gustavo Cid), dejándolo atrapado bajo los
paneles, provocando la muerte del trabajador en el lugar del
accidente por múltiples fracturas de carácter grave. El peso de cada
panel es de 683 Kg.
Identificación de la FUENTE (Anexo
Nombre Advertencias o poco claras o inexistentes Código 405
Nº 3)
Identificación de la SITUACIÓN
Nombre Labores de vigilancia y protección industrial Código 501
(Anexo Nº 4)
Identificación de la TIPO DE
Nombre Golpeado por Código 609
ACCIDENTE (Anexo Nº 5)
Identificación de la ACTO (Anexo Nº
Nombre Acción de terceros Código 800
6)
3. DATOS DE LA INVESTIGACION
Fecha 04/09/2017
Personas entrevistadas Hugo Martínez (Capataz): “Yo vi cuando entró el camión y Don
Gustavo lo recibió para que dejara la carga, el camión entro marcha
atrás y estuvieron casi media hora descargando. Después el camión
salió y nadie se dio cuenta que el chofer no había cerrado las puertas
traseras del camión, entonces al momento de salir el camión
sentimos un golpe y cayeron los dos paneles casi juntos por donde
estaba Don Gustavo, en ese momento vi a don Gustavo debajo de
los paneles y reventado entero”.
Juan Gómez (Maestro Albañil): “Había re poca pega en la mañana
porque estábamos esperando al camión, cuando llego, fueron
algunos colegas para ayudar a descargar, así que me fume un
cigarro mientras tanto. Cuando venía saliendo el camión yo cache
que venía muy cerca de un lado de los paneles, pero nunca pensé
que el chofer no se iba a dar cuenta y botaría los dos paneles,
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Investigación y Seguimiento Prevención de Riesgos

además que Don Gustavo estaba ahí mismo, entonces no le dio

mucho tiempo para correrse, yo no quise ir a mirar porque me dio
cosa, pero imagínese con esa cantidad de peso encima como habrá
quedado el pobre hombre”.
Andrés Fuentealba (Conductor del camión): “Yo entre a la nave
marcha atrás para que fueran descargados los paneles que traía,
bueno antes de eso el caballero que trabajaba de guardia, me tomo
los datos y me dio el visto bueno para ingresar a la nave y como le
contaba, entre marcha atrás. Una vez que los otros trabajadores
habían descargado los paneles, yo me subí nuevamente al camión
para irme, pero se me olvido cerras las puertas traseras de la
gabarra, además igual se veía que era amplia la salida, entonces no
me imagine que toparía una de las puertas con la fachada, ni mucho
menos que se caerían los paneles, aparte nadie me aviso tampoco
que llevaba las puertas abiertas y yo tampoco me di cuenta que el
trabajador estaba tan cerca de la salida, pensé que por precaución
estaría alejado de la fachada. Lo único que sentí fue el ruido cuando
se cayeron los paneles y al mirar vi al caballero reventado debajo de
los dos paneles de hormigón”.

El trabajador da el albarán al camión para que realice descarga de

Descripción del accidente
paneles prefabricados de hormigón dentro de la fachada, el camión
ingresa a la nave marcha atrás. Una vez terminada la descarga el
camión salió de la nave a velocidad reducida. Las cartolas traseras
del camión iban aún abiertas, por lo cual, al pasar la trasera del
camión, la cartola izquierda que iba ligeramente separada del lateral
del camión topo con dos paneles de hormigón de la fachada. La
presión ejercida por la cartola hizo saltar el anclaje del panel inferior,
volcándolo y de manera simultánea rompe el anclaje del superior,
provocando la caída de este. Ambos paneles volcaron sobre el
trabajador, dejando a este atrapado bajo estos, provocándole la
muerte instantánea en el lugar del accidente por múltiples fracturas
de carácter grave.

4. CAUSAS DEL ACCIDENTE:

Descripción literal de las principales causas determinantes del accidente. Consultar el análisis causal del
dorso de este formulario para facilitar la detección de causas.
Operacional: Formación inexistente o insuficiente sobre proceso o método de trabajo.
Si bien existen múltiples factores que inciden en la ocurrencia de este evento no deseado (accidente) hay un
factor determinante para que ocurriera este suceso, el cual es la falta de formación a trabajadores, tanto
internos como externos de la empresa, sumado a la inexistencia o insuficiencia de procedimientos o métodos
de trabajo seguro para las tareas a realizar, lo cual se ve reflejado en el nulo control al momento de la salida
del camión de la nave, en donde el conductor de este, no cerro las cartolas traseras, donde finalmente la
cartola izquierda termina desanclando dos paneles, los cuales se volcaron sobre el trabajador accidentado
provocándole su muerte.
Fecha 04/09/2017 Nombre y Firma: Enrique Vidal
Mando Directo
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Investigación y Seguimiento Prevención de Riesgos

INFORME DE ACCIDENTE Nº 001

ANALISIS CAUSAL (FACTORES)
AMBIENTAL Y/O
MATERIALES INDIVIDUALES OPERACIONAL
LUGAR DE TRABAJO
1. Órganos móviles 11. Aberturas y huecos 20. Incapacidad física para el 30. Tarea
alejados del punto de desprotegidos. trabajo. extraordinaria/inhabitual
operación accesible. 12. Zonas de trabajo, tránsito 21. Deficiencia física para el para el operario.
2. Zona de operación y almacenamiento no puesto. 31. Apremio de tiempo/ritmo de
desprotegida. delimitadas. 22. Falta de cualificación para trabajo elevado.
A completar por el Mando Directo y el Jefe de Área o Proceso afectada

3. Parada de emergencia 13. Dificultad en el acceso al la tarea. 32. Monótono/rutinario/

ineficaz. puesto de trabajo. 23. Inexperiencia. Aislamiento.
4. Ausencia de medios 14. Dificultad de movimiento 24. Deficiente asimilación o 33. Formación inexistente o
para la consignación de en el puesto de trabajo. interpretación de órdenes o insuficiente sobre proceso o
la máquina. 15. Escaleras inseguras o en instrucciones recibidas. método de trabajo.
5. Productos peligrosos mal estado. 25. Incumplimiento de órdenes 34. Instrucciones inexistentes,
no identificados. 16. Pavimento deficiente o expresas de trabajo. confusas, contradictorias o
6. Materiales con aristas/ inadecuado (discontinuo, 26. Retirada o anulación de insuficientes.
perfiles cortantes. resbaladizo, etc.). protecciones o dispositivos 35. Método de trabajo
7. Inestabilidad en el 17. Vías de evacuación de seguridad. inexistente o inadecuado.
almacenamiento. insuficiente o no 27. No utilización de equipos de 36. Mantenimiento inexistente o
8. Deficiente protección practicable. protección individual. inadecuado.
frente a contactos 18. Falta de orden y limpieza. 28. Incapacidad mental. 37. Inexistencia o insuficiencia
eléctricos. 19. ……….. 29. ………… de tareas de
9. Instalaciones de identificación/evaluación
extinción de incendios riesgos.
incorrectas. 38. Falta de corrección de
10. …….. riesgos ya detectados.
39. Inexistencia de los EPI
necesarios o no ser éstos
inadecuados.
40. Intervenciones ante
emergencias no previstas.
41. …………
5. ÁRBOL CAUSAL Y/O APLICACION DE LOS 5 ¿Por qué?:
Indicar las causas más significativas.
1-. ¿Por qué ocurre el accidente?
Por una maniobra incorrecta del conductor del camión, circulando con las cartolas traseras viertas y cercano a un lateral de la
puerta de acceso.
2-. ¿Por qué circulaba con las cartolas traseras abiertas?
Porque el conductor olvidó cerrar las puertas y nadie se percató ni advirtió de esta situación.
3-. ¿Por qué el conductor olvidó cerrar las puertas del camión y nadie se percató de esa situación?
Porque nadie fiscalizó el proceso, donde el accidentado debía verificar que todo estuviese en orden.
4-. ¿Por qué nadie fiscalizó el proceso?
Por la falta de conocimiento de procedimientos y metodologías de trabajo.
5-. ¿Por qué hay falta de conocimientos de procedimientos y metodologías de trabajo?
Por formación inexistente o insuficiente a los trabajadores sobre proceso o método de trabajo.

6. MEDIDAS PREVENTIVAS PROPUESTAS:

Indicar el responsable de la ejecución de las medidas propuestas y el plazo previsto de finalización.
Aplicación de la jerarquía de OHSAS18001vigente (Eliminación, sustitución, controles de ingeniería, controles administrativos
y equipos de protección personal).
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Investigación y Seguimiento Prevención de Riesgos

Ingenieriles:
-Delimitar el área de trabajo, tránsito y almacenamiento en el lugar del accidente
-Señalizar el área de trabajo
-Implementar una caseta para guardia de seguridad en una zona segura
Administrativas:
- Implementar procedimiento de trabajo seguro para la labor de descarga de contenido de camiones
- Estricto cumplimiento por parte de conductores de camiones sobre el correcto cerrado de cartolas antes de salir de la fachada
de la nave
-Capacitación a todo el personal de la empresa acerca de descarga de materiales
-Capacitación a todo el personal acerca de áreas de tránsito y zonas delimitadas

EPP:
-Entrega de EPP certificado a cada uno de los trabajadores
-Uso obligatorio de EPP para todo el personal de la empresa
-Control de estado de EPP
-Control y Seguimiento de uso de EPP

Fecha 04/09/2017 Fecha 04/09/2017

Enrique Vidal Firma: Jefe área y/o Hugo Martínez
Firma: Mando Directo
proceso.

INFORME DE ACCIDENTE N° 001

7. INFORME MEDICO Y/O ASISTENCIAL
Descripción de la lesión Caída de paneles prefabricados de hormigón de 683 Kg. cada uno sobre el
A completar por Policlínico o

trabajador, dejándolo atrapado con múltiples lesiones de carácter grave,

provocando su muerte en el lugar del accidente.
Parte del cuerpo lesionada
Cuerpo completo
Enfermería

Grado de lesión: Gra

Leve Muy Grave Fallecimiento x
ve
Causa reposo
SI NA NO NA Fecha inicio reposo medico NA
Policlínico Hospital
Asistencia y/o NA Mutualidad NA Público o NA
Enfermería Privado
Informe Médico Trabajador fallece en lugar de trabajo a causa de lesiones múltiples de carácter grave en
todo su cuerpo por atrapamiento debido a la caída de dos paneles prefabricados de
hormigón de 683 Kg. sobre él.
Fecha 04/09/2017
8. INFORME DEL DEPARTAMENTO DE PREVENCIÓN DE RIESGOS Y/O COMITÉ PARITARIO
completar

Observaciones adicionales: (al

por el

informe del mando Directo)

Queda registrado, documentado y evidenciado a través de esta investigación
A

de accidente, la inexistencia e insuficiencia de procedimientos y métodos de

trabajo que se deben llevar a cabo tanto en la descarga de camiones como
en los distintos procesos llevados a cabo en la faena, por lo cual es
 INFORME EJECUTIVO
Investigación y Seguimiento Prevención de Riesgos

Depar fundamental la implementación de las medidas correctivas propuestas en el

presente informe. Luego de ser implementadas estas medidas, se deberá
tamen crear un programa de seguimiento y control de las medidas antes
to de mencionadas, siendo de suma importancia la mejora continua para así evitar
Preve accidentes similares a futuro
nción
de
Riesg
os y/o
Comit ESTIMACIÓN DE COSTOS NO ASEGURADOS DEL ACCIDENTE VALOR HH. $ 3.000
é Por HH. Perdidas (accidentado, compañeros, técnicos, etc.) $274.068.000
Parita Por daños materiales (maquinaria, instalaciones, productos, etc.) $15.000
Otros (comerciales, punitivos, honorarios profesionales, etc.) $10.000
rio COSTOS ESTIMADOS $274.093.000
COSTO TOTAL = COSTO ASEGURADO + COSTO ESTIMADO
Maximiliano Vidal (Jefe Dpto. Prevención de
Fecha 04/09/2017 Nombre y Firma: Jefe Depto.
Prev. Riesgos y/o Pdte. CPHS. Riesgos)
9. OBSERVACIONES A LAS MEDIDAS CORRECTORAS PROPUESTAS
Ingenieriles: Se
implementará sistema de
A completar por el jefe de área y/o jefe de proceso de la Unidad Funcional

auto bloqueo en caso de

que el vehículo se
encuentre con las puertas
abiertas al momento de
transitar. Además, se
instalará sistema de
alarma que emita sonido
al momento de retroceder
el vehículo.
Administrativas: Se
capacitará a todo el
Solucionado en fecha personal acerca de los
20/10/2017 Describir las soluciones adoptadas procedimientos de trabajo
para la labor de descarga
de camiones y se
implementaran
Procedimientos de trabajo
seguro para dichas
labores.
Se procederá a delimitar y
señalizar de manera
óptima todas las zonas de
trabajo y transito dentro
de la faena. Además, se
implementará una caseta
para el guardia de
seguridad de turno
Se precisa asesoramiento de
Mutual de Seguridad
Género petición de trabajo N°
14058 Fecha 06/09/2017 Interna Externa x
Se precisa presupuesto
NA
Se precisa elaboración de normativa de trabajo, por NA
No se precisa adoptar medidas
NA
Fecha prevista para la ejecución de las medidas diferidas 25/09/2017
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Investigación y Seguimiento Prevención de Riesgos

Fecha de comprobación de la idoneidad de las medidas adoptadas

13/11/2017

Comprobación realizada por

Maximiliano Vidal (Jefe Dpto. Prevención de Riesgos)
Fecha 04/09/2017 Nombre y Firma: Hugo Martínez
Jefe Área y/o Jefe Proceso.

Información complementaria a los requerimientos realizados en ítem Nº8:

1. La jornada de trabajo es de 9 hrs diarias de lunes a viernes, 45 hrs semanales.

2. Los valores de la HH. Son los siguientes:
 Trabajador accidentado 1 HH es igual $ 3.000
 Testigo 1 HH es igual a $ 3.000 (considerar 3 testigos por 1 hora).
 Experto 1 HH es igual a $ 3.000 (considerar 1 Experto por 1 hora).
 Costo de materias primas y/o equipos $ 15.000
 Costos comerciales y honorarios $ 10.000