SISTEMA DE GESTIÓN EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Y SSTA - F- 70

AMBIENTE FECHA VERSION

ACTA DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO 2/02/2018 3

1. DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO

NOMBRE JUAN GUILLERMO MARTINEZ GARCIA CEDULA:1110502044

PROYECTO/OBRA :CYMA II FECHA OCURRENCIA DEL AT :2 /08/2022

DIAS DE INCAPACIDAD : 5 DIAS CONTRATACIÓN Misión Contratista

EMPLEADOR :FL CONSTRUCCIONES SAS FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO : 03/08/2022

2. PARTICIPACIÓN DEL INSPECTOR SST EN LA EJECUCIÓN DE LA INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE

CUMPLE
CRITERIOS GENERALES
SI NO
¿Se evidencia notificación a la Entidad Promotora de Salud a la que se encuentre afiliado el trabajador y a la Administradora de
X
Riesgos Laborales sobre la ocurrencia del accidente de trabajo? (Resolución 156 de 2005)

¿Se diligencia completamente el informe (FURAT) dentro de los dos días hábiles siguientes a la ocurrencia del accidente? X

En el informe se relaciona lugar, dirección, fecha(s) y hora(s) en que se realiza la investigación; nombres, cargos, identificación y
firmas del equipo investigador (jefe inmediato, representante del Copasst o Vigía, encargado del desarrollo del Programa de X
Salud Ocupacional (SG-SST)) y del representante legal.

¿Se evidencian características especificas como: parte del cuerpo afectada, tipo de lesión, agente y mecanismo del accidente? X

¿Se evidencia la relación de todas las causas encontradas dentro de la investigación, identificando las básicas (Factores del
X
trabajo y personales) y las inmediatas (Actos y condiciones inseguras)?
¿Son especificas las medidas que se adoptaran en la fuente, medio y trabajador, indicando en cada caso el responsable y cuando
X
se realizara la intervención?
¿El plan de acción tiene una relación lógica con la causa básica/raíz identificada? X
¿Se cuenta con los registros de cumplimiento del plan de acción? X
CUMPLE
CRITERIOS ADICIONALES PARA AT GRAVES (Res 1401/07) O MORTALES
SI NO
¿se evidencia la participación de un Profesional con licencia en salud ocupacional y personal de la empresa encargado del diseño
de normas, procesos y/o mantenimiento?
¿Se evidencia el reporte del evento grave o mortal dentro de los dos (2) días hábiles siguientes a la ocurrencia, directamente a la
Dirección territorial u oficinas especiales correspondientes y a la EPS?

** Si se genera incumplimiento de cualquier criterio se deberán determinar medidas de intervención con fecha de cumplimiento y responsable de
ejecución, en el siguiente apartado.
3. MEDIDAS DE INTERVENCIÓN
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA RESPONSABLE FECHA DE CUMPLIMIENTO

Leccion aprendida Inspector sst 30/09/2022

Socializacion del accidente al personal Inspector sst 1/10/2022

sencibilizacion al personal sobre normas de seguridad, asi

mismo y llamados de atencion al imcumplimiento de las Inspector sst 15/10/2022
misas

llamado de atencion al colaborador por acto inseguro auxiliar administrativo 11/10/2022

Se firma en constancia de participación por parte del Inspector de Amarilo en el desarrollo de la investigación del accidente de trabajo de la empresa
Temporal / Contratista.

INGRI VARGAS RAMIREZ FABIAN ACOSTA

Nombre Inspector SST - Amarilo Nombre y cargo responsable Temporal - Contratista

 4. RESULTADO DE LA INVESTIGACIÓN
Por favor registre detalladamente los resultados del proceso de investigación:

Causa raíz: INCUMPLIMIENTO A UNA ORDEN DADA POR SU JEFE DIRECTO

Causas Básicas:
-FALTA DE SUPERVISION
-FALTA DE AUTOCUDADO

5. ACCIONES PREVENTIVAS / CORRECTIVAS QUE SURGEN DEL PROCESO DE INVESTIGACIÓN

TRABAJADOR
FUENTE

MEDIO
ACTIVIDAD RESPONSABLE

X
Leccion aprendida INSPECTOR SST

X
Socializacion del accidente al personal INSPECTOR SST

sencibilizacion al personal sobre normas de seguridad, asi X

mismo y llamados de atencion al imcumplimiento de las INSPECTOR SST
misas
X

llamado de atencion al colaborador por acto inseguro INSPECTOR SST

Registro de colaboradores directamente relacionados con las causas o controles del evento a los cuales se les informa el resultado de la investigación
para que participen activamente en el desarrollo de las acciones preventivas, correctivas y de mejora.

FIRMAS QUE
APLICAN
AT CONTRATISTA
AT TEMPORAL

NOMBRE CARGO NOMBRE DEL EMPLEADOR FIRMA

MILTON RODRIGO AGUILLON Director de Obra AMARILO

DANIEL JAVIER ACERO Coordinador SST AMARILO

JUAN CAMILO SIERRA Residente de Obra AMARILO

JOSE WILLIAM PINEDA Maestro AMARILO

FELIPE LEÓN
JUAN GUILLERMO MARTINEZ Trabajador Afectado
CONSTRUCCIONES

FELIPE LEÓN
ARMANDO CACERES Encargado de Contratista N/A
CONSTRUCCIONES

INGRI VANESSA VARGAS

Inspector SST Amarilo AMARILO
RAMIREZ

Inspector de Temporal N/A

FELIPE LEÓN
FABIAN ACOSTA Inspector de Contratista N/A
CONSTRUCCIONES