INSTRUCTIVO DE PROCESO DE ATENCION

DE ENFERMERIA

Código: 02 Versión:2018 Fecha: 29/01/2020

Revisado: MLVO, 2019

A. DATOS PERSONALES: (colocar los datos solicitados según el sujeto de cuidado)

ADULTO

Nombre: (sólo las iniciales) Edad: (en años, meses, días) Género: __________________
Fecha de Nacimiento: (dd/mm/año) Lugar de Nacimiento: (municipio/departamento)
Lugar de Procedencia (municipio/departamento) Nº de Historia Clínica: (si procede)___________
Ocupación: (a qué se dedica) Nivel de escolaridad: (último estudio realizado)
Teléfono: (si procede)__________________________ Estrato socio-económico: (según el último
censo)
Vinculación al sistema de seguridad social en salud: SÍ____ NO____
¿Cuál? (el tipo y la entidad prestadora del servicio de salud)

MUJER/GESTANTE
Fórmula obstétrica: ___________
Edad Gestacional: _____________

NIÑO / ADOLESCENTE
Edad gestacional: (al nacimiento)
Edad gestacional corregida: (al momento de la captación)
Peso: (al nacimiento)
Hemoclasificación: del recién nacido
Adolescente: temprano, mediano, tardío
Institución Educativa: Nombre de la institución educativa a la cual pertenece.
Grado cursa actualmente: mencionar el curso al cual pertenece
Número de Hermanos: _________ Qué Lugar Ocupa Entre Los Hermanos: _____________
Tiene Padres: SÍ____NO____ Vive con sus padres: SÍ____NO____
Edad Madre: __________ Edad Padre: _______________
Ocupación Padre: ____________ Ocupación de la Madre: ___________

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B. ANTECEDENTES (Colocar los datos solicitados según el sujeto de cuidado):

 Familiares: (Coloque enfermedades maternas y paternas que ha presentado la familia, indague acerca
de enfermedades psiquiátricas, intentos de suicidio, consumo de sustancias en la familia)

 Personales: (Toxicológicos, inmunológicos, patológicos (incluya enfermedades psiquiátricas,

ideación suicida o intentos previos de suicidio que pueden o no estar sujetos a diagnósticos previos),
quirúrgicos, alérgicos, obstétricos)

 Obstétricos: (Intervalo intergenésico, Peso hijo anterior, Muerte fetal o neonatal, Complicaciones embarazos
anteriores (especificar) violencia doméstica o de género, abuso sexual, embarazo adolescente).
Ginecológicos (Menarquia, Sexarquia, Número compañeros sexuales: ETS, Métodos anticonceptivos:
Tiempo de uso, Causa de suspensión, Última citología resultado:

C. MOTIVO DE CONSULTA/NECESIDAD DE SALUD: (Escriba el motivo de consulta o la

necesidad de salud principal por el que el sujeto de cuidado (persona, familia o comunidad) requiere
la prestación del servicio de salud, ya sea manifestado por él mismo o por el acompañante).

D. AMPLIACIÓN DEL MOTIVO DE CONSULTA/NECESIDAD DE SALUD: (Hace referencia

a los hallazgos encontrados por el profesional en Enfermería en la valoración inicial, se incluyen
todos los medios diagnósticos empleados para determinar el motivo de consulta/necesidad de salud
actual del sujeto de cuidado, estos pueden concebirse como necesidades de educación o
problemáticas referentes a patrones de comportamiento o de relaciones con los demás, parte
psicosocial)

E. DIAGNÓSTICO MÉDICO: (Coloque el/los diagnósticos médicos reportados por el profesional

médico con respecto al estado de salud del sujeto de cuidado)

F. MEDICAMENTOS ACTUALES: (Coloque el/los medicamentos que está recibiendo el sujeto de

cuidado)

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1. VALORACION:
A continuación, se describe por cada dominio las generalidades a tener en cuenta en el sujeto del cuidado
de acuerdo a su ciclo vital, se debe iniciar con la información incluida en la persona e incluir la
información específica de cada sujeto de cuidado (mujer/gestante, niño/adolecente), de acuerdo a la
competencia de cada curso.
Dominio 1. Promoción de la Salud: “Conciencia de bienestar o normalidad en la función y en las
estrategias usadas para mantener el control, así como la mejora del bienestar o la normalidad de la
función” (NANDA Internacional, 2015; p.66)
GENERALIDADES
En la persona: se debe valorar los aspectos generadores de salud o de bienestar, describir actividades
realizadas para mantener una vida saludable como: consumo responsable de alcohol, alimentación, NO
consumo de cigarrillos, drogas y sustancias psicoactivas, chequeos médicos periódicos, acciones que
realiza cuando se siente enfermo, inmunizaciones, higiene corporal y atuendo: Olor corporal, y ropas
(limpio y aseado o descuidado), forma de vestir (uso de cosméticos, colores de la ropa, uso de adornos o
ropas extrañas y/o extravagantes), sexo y situación, higiene del entorno, uso responsable de los recursos
ambientales, higiene dental, frecuencia del cepillado, adherencia al régimen terapéutico.
En la mujer/gestante: Asistencia a controles prenatales, número de controles prenatales, trabajo forzoso,
carga horaria, o estrés, producto abuso sexual, toma de micronutrientes, edad obstétrica extrema,
embarazo adolescente, gran multípara, período intergenésico corto asistencia a curso de preparación para
maternidad, realización del autoexamen de mama, fecha de última citología.
En el hombre: Realización del autoexamen de mama y de testículo.
En el niño/adolescente: Tener en cuenta que para el niño se debe indagar sobre el esquema de
vacunación completo de acuerdo a la edad.
En la familia: salud en general de la familia, enfermedades en los últimos años, incluir enfermedades
psiquiátricas, actividades realizadas para mantenerse saludables, los miembros de la familia consumen
cigarrillo, drogas, alcohol, sustancias psicoactivas, persona que provee cuidados, esquema de vacunación
completo, existe alfombras, barandas, rejas o antideslizantes, siguen recomendaciones del personal de
salud, animales domésticos vacunados.
En la comunidad: problemas de salud relevantes, patrones culturales que influyan en las prácticas de
salud, acceso a los servicios de salud de la comunidad, demandas para un servicio de salud o programas

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de prevención, recursos de bomberos, policía, programas de seguridad, redes de apoyo, las viviendas son
adecuadas de acuerdo al número de integrantes (capacidad, costo).

EXAMEN FÍSICO
En la persona: Describir los hallazgos del examen físico: constitución, edad aparente, comparación de
extremidades, expresión de la cara, características del lenguaje (tono, velocidad de la voz), respuesta al
contacto, postura, movimientos corporales (voluntarios, involuntarios), deambulación (con o sin
dificultad), presentación personal, participación de la persona durante el examen físico, evidencia de
enfermedad aguda o crónica.
En la mujer/gestante: Incluir el autoexamen de mama, fecha de última citología. resultados de
laboratorios de control prenatal, ecografías.
En la familia: apariencia general de los miembros de la familia en el domicilio, existencia de botiquín,
lugar donde se almacenan los medicamentos, sustancias tóxicas y de limpieza, existencia de elementos
de protección en la casa, objetos de peligro.
En la comunidad: cifras de morbilidad e incapacidad (por grupos de edad), accidentes, facilidad al
sistema y recursos de salud, programas de promoción de la salud, prevención de la enfermedad,
estadísticas de violencia intrafamiliar, desplazamiento, muertes violentas.

Dominio 2. Nutrición: “Actividades de incorporación, asimilación y utilización de nutrientes con el

propósito de mantener y reparar los tejidos y producir energía” (NANDA Internacional, 2015; p.67)
GENERALIDADES
En la persona: describir hábitos alimenticios, número de comidas y líquidos ingeridos en el día, (tipo,
clase, cantidad), pérdidas/ganancia/normalidad en el peso, apetito, tolerancia a los alimentos, náuseas,
vómitos producidos, come de forma compulsiva, conocimientos sobre dieta equilibrada, sensación de
llenura después de ingerir alimentos, presencia de sed constante, clase, consistencia y vía de la dieta
ingerida), suplementos vitamínicos o apetitivos.
En la mujer/gestante: (Inicio de la gestación y actual), aumento de peso en la gestación, clasificación
de la gestante por incremento de peso (A, B, C). Lactancia materna (indagar si actualmente proporciona
lactancia materna, exclusividad, cantidad y tipo de leche que produce, frecuencia de la lactancia, duración

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de las tomas, satisfacción del recién nacido con las tomas, técnica de lactancia materna, incapacidad o
resistencia del recién nacido para coger el seno materno).
En el niño/adolescente: Ganancia de peso del recién nacido prematuro por día gr/kg/día, clasificación
según desviación estándar peso para la edad/ talla para la edad, peso talla IMC. Si tiene sonda orográstrica
y como se está alimentando por gavaje o goteo, presente gastrostomía.
En la familia: describir el número de comidas y líquidos ingeridos en el día, (tipo, clase, cantidad),
apetito de cada miembro de la familia, existencia de problemas dentales, preguntar si cuenta con los
recursos para la compra de los alimentos.

En la comunidad: existencia de programas nutricionales, precios de los alimentos son acorde a los
ingresos de la población, accesibilidad a supermercados, plaza de mercados, tiendas, suministro y calidad
del agua.
EXAMEN FÍSICO
En la persona: describir los hallazgos del examen físico: cabeza: simétrica/asimétrica/íntegra/presencia
de masas/nódulos; cabello y cuero cabelludo: color/higiene/características; deglución: normal/anormal;
labios: simetría/ color/integridad/hidratación; mucosa oral: hidratación, color, integridad; lengua:
color/posición/hidratación/presencia de papilas gustativa, frenillo; paladar: color/integridad, úvula:
color/integridad/movilidad, amígdalas: color, integridad, tamaño, presencia de nervio glosofaríngeo y
vago, glándula tiroides. Abdomen: inspección/ auscultación/palpación/percusión: hígado, estómago,
bazo, intestinos, vejiga: peso, talla, IMC, glucometría, flujo metabólico, abdomen: hernia umbilical (este
es una condición normal del recién nacido prematuro).
En la mujer/gestante: Dentadura, integridad, caries, encías: gingivitis o gingivorragia
En la familia: Revisar el contenido de la nevera (si procede), lugar donde se guardan los alimentos,
preparación de las comidas y el contenido de cada una de ellas, calidad y procedencia del agua, limpieza
de las comidas.
En el recién nacido: succión, deglución, frecuencia respiratoria durante la lactancia, posición del recién
nacido durante la toma (apertura de la boca, nariz, mentón, porción de pezón que sujeta, arqueamiento
del cuerpo). medidas antropométricas.
En la comunidad: apariencia general de la población, dentadura, vestuario (apropiado al clima y según
las edades), lugar donde se compran los alimentos (verificar variedad, limpieza, tipo de alimentos
frecuentemente comprados), establecimientos de comidas rápidas.

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Dominio 3. Eliminación e Intercambio: “Secreción y excreción de los productos de desecho del

organismo” (NANDA Internacional, 2015; p.68)
GENERALIDADES

En la persona: describir características, frecuencia, molestias, uso de medicamentos para producir orina
y evacuaciones, observar presencia de pañal.
En la familia: utilización de laxantes y otras ayudas para producir orina y evacuaciones, problemas en
la ubicación de residuos o desechos; ubicación de desechos de mascotas; existencia de problemas con
roedores, moscas.
En la comunidad: tipos de los principales residuos, sistema de recogida y almacenamiento de desechos,
programas de reciclaje, presencia de insectos, plagas.
EXAMEN FÍSICO
En la persona: describir los hallazgos del examen físico: Presencia de sondas y/o estomas; drenajes;
sudoración: olor, tipo: normal/excesiva; vejiga e intestinos: Inspeccion/auscultación/
palpación/percusión y medición; pruebas diagnósticas o laboratorios clínicos; líquidos
administrados/eliminados: orina, vómito, heces, drenajes, puñopercusión renal (si procede).
En la familia: Inspeccionar el baño (condiciones), orden de los residuos y desechos de las mascotas,
indicadores de riesgo para aparición de roedores, moscas.
En la comunidad: estadísticas de enfermedades de notificación obligatoria, estadísticas de la polución
ambiental.

Dominio 4. Actividad/Reposo: “Producción, conservación, gasto o equilibrio de las fuentes de energía”

(NANDA Internacional, 2015; p.69)
GENERALIDADES
En la persona: describir la existencia y tipo de ejercicio físico; actividades realizadas en el tiempo libre;
realiza actividades como alimentarse, ir al baño o bañarse, vestirse, cocinar, cuidarse, realiza actividades
de la vida diaria de forma: dependiente/necesita ayuda/independiente; horas que duerme al día, tiempo
que tarda para conciliar el sueño, dificultad para conciliar el sueño (la dificultad se da al inicio, presenta
terrores nocturnos, pesadillas, interrupción del sueño, se despierta muy temprano) estrategias que utiliza
para combatir esta dificultad; al despertar se encuentra: descansado/cansado/irritable; presencia de
insomnio, alucinaciones, bostezos, hipersomnio, sonambulismo, ronquidos; uso de medicamentos
cardio-respiratorios, hábitos para dormir (utiliza pijama, duerme con la ropa que usa para salir,

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actividades antes de ir a dormir como hacer ejercicio o consumir bebidas o estimulantes, consumir
sustancias fumar entre otros); indagar acerca de la presencia de disnea y fatiga cuando realiza actividades
físicas ).
En la mujer/gestante: caminata o gimnasia prenatal, contraindicación para ejercicio prenatal.
En la familia: realizan ejercicio (tipo y frecuencia), actividades realizadas en el tiempo libre, existencia
de problemas para realizar actividades como transportarse, cocinar, vestirse, mantenimiento de la casa,
horarios de irse a dormir en la familia, costumbres para ir adormir, apoyo familiar para contribuir al
descanso.
En la comunidad: existencia de centros comunitarios y facilidades para la población, bares cercanos a
la vivienda, dificultades en el barrio, vecinos ruidosos, lugares en la comunidad que apoyen el descanso
como parques entre otros,
EXAMEN FÍSICO
En la persona: describir los hallazgos del examen físico: sistema pulmonar: inspección: inspección:
integridad fosas nasales, presencia de cilios nasales / simetría de tórax/presencia de:
tos/disnea/fatiga/tirajes intercostales; tubos a tórax; oxígeno; palpación: presencia de dolor, masas;
percusión; sistema cardiovascular: focos cardiacos: aórtico/ pulmonar/ tricúspide/ mitral; pulsos
periféricos: temporal/ carotideo/ apical/ axilar/ braquial/ radial/ cubital/ femoral/ poplíteo/ tibial
posterior/ tibial anterior/ pedio; Extremidades: simetría/ fuerza: ninguna contracción, contracción débil,
movimiento activo sin oposición de la gravedad, movimiento activo contra la fuerza de gravedad y la
resistencia del examinador, fuerza normal; tono: normal/hipotonía/hipertonía; edema: sin edema/grado
1: leve depresión sin distorsión visible del contorno, desaparición casi instantánea/grado 2: depresión
hasta de 4 mm y desaparición en 15 segundos/ grado 3: depresión de hasta 6 mm y recuperación en 1
minuto/ grado 4: depresión profunda hasta de 1 cm con persistencia de 2 a 5 minutos; movilidad:
valoración de la escala de Barthel (para determinar la autonomía de las actividades de la vida diaria)
/ayuda para movilización/propia; pruebas diagnósticas; laboratorios, llenado capilar, frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria, tensión arterial, saturación de oxígeno.
En la mujer/gestante: Anomalías en columna o anomalías pélvicas, telangiectasias, várices.
En la familia: ritmo de las actividades familiares, tipo de actividades que realizan en familia.
En la comunidad: existencia de programas recreativos o culturales, ayuda para las personas con
problemas o limitaciones físicas, centros residenciales, de rehabilitación, hogares para ancianos, lugares
de recreación como parques, coliseos, canchas, nivel de actividad general de la población, mantenimiento
externo de casas, apartamentos, patios.

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Revisado: MLVO, 2019

Dominio 5. Percepción/Cognición: “Sistema de procesamiento de la información humana que incluye

la atención, orientación, sensación, percepción, cognición y comunicación” (NANDA Internacional,
2015; p.70)
GENERALIDADES
En la persona: describir existencia de alteración auditiva, visual, gusto, tacto, olfato, presencia de dolor,
facilidad para aprender nuevas cosas, estado de conciencia (normal, hipervigilancia, letargia), atención o
alerta (adecuada, fluctuante, inatención), problemas en la percepción (alucinaciones, ilusiones)
problemas en la memoria de corto y largo plazo, problemas en el pensamiento: ideas obsesivas, fobias,
ideas delirantes. Si aparecen otras que puedan ser evidentes en cuanto al curso del pensamiento,
expresión, tono y modulación de la percepción, ritmo, aplicar formato de valoración focalizada en salud
mental. Observar la presencia de temblores, agitación.
En la mujer/gestante: Conocimientos sobre: Cambios de la gestación: Cuidados de la gestación, Signos
de alarma de la gestación, Estimulación prenatal, Sexualidad y Planificación familiar, Trabajo de parto
y parto, Respiración y pujo, Cuidados puerperio, Cuidado recién nacido y lactancia, conocimiento sobre
su estado de salud, factores de riesgo para su estado.
En el niño/adolescente: Evaluar presencia de dolor por medio de la escala de valoración de dolor en
recién nacido y pediatría.
En la familia: existencia de problemas inusuales, auditivos, de la memoria, problemas en la percepción,
toma de decisiones importantes.
En la comunidad: la mayoría de los grupos hablan el mismo idioma, más de un idioma, nivel educativo
de la población en general, nivel de instrucción de las escuelas, disponibilidad de escuelas para los
adultos, existencia de problemas comunitarios.
EXAMEN FÍSICO
En la persona: describir los hallazgos del examen físico: esfera mental: orientación:
tiempo/lugar/persona; memoria; nivel de conciencia, lenguaje (respuestas no coherentes;) ojos: simetría/
escalera/ iris/ pupilas/ reactividad a la luz/ movimientos oculares; nariz: desviación/ inflamación/
secreciones/ lesiones; oídos: integridad/ secreciones/ membrana timpánica; valorar escala de Glasgow:
apertura ocular/ respuesta verbal/ respuesta motora; valorar pares craneales: olfatorio/ óptico/ motor
ocular común/ patético/ trigémino/ facial/auditivo/ glosofaríngeo/ vago/ espinal/ hipogloso; reflejos:
masenterino/ bicipital / tricipital/ estilorradial/ rotuliano/ aquilano/ cutáneo abdominal/ cremasteriano /
plantar; sensibilidad: superficial/ profunda/ propioceptiva. Valorar la escala de minimental.
En la mujer/gestante: presencia de fosfenos, escotomas, visión borrosa, tinnitus.
En la familia: valorar el lenguaje, vocabulario hablado en el hogar, la comprensión de ideas y preguntas.
En la comunidad: escuelas, estructura de gobierno comunitario (líneas de toma de decisiones).

Elaborado por Camargo, K., Villamizar, ML (2018). Versión 2 Página 8

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Código: 02 Versión:2018 Fecha: 29/01/2020

Revisado: MLVO, 2019

Dominio 6. Autopercepción: “Conciencia de sí mismo” (NANDA Internacional, 2015; p.71)

GENERALIDADES
En la persona: describir opinión de sí mismo: autodescripción (valores principales, habilidades); parte
del cuerpo que no le gusta; cosas que le producen miedo, aspectos por mejorar (, (aquí se indaga posible
ideación suicida, si alguna vez lo ha pensado y hace cuanto fue, si alguna vez ha tenido conductas
autoagresivas.
En la mujer/gestante: A gusto con su embarazo, cómoda con el proceso por el que pasa, abulia, situación
que afecte la estima o percepción propia.
En la familia: describir el concepto y concepción de su imagen, patrones emocionales los efectos de
situaciones que afectan un integrante de la familia, indagar sobre algún tipo de rechazo, discriminación
o estigma por parte de la familia hacia la persona contacto visual, al contacto con el estudiante de
enfermería la persona se torna triste, enojada, ansiosa, irritable variable, muy feliz).
En la comunidad: razas, etnias, nivel socioeconómico, cifras de criminalidad, accidentes, indagar si hay
rechazo por parte de la comunidad, discriminación, estigma hacia la persona.
EXAMEN FÍSICO
En la persona: describir los hallazgos del examen físico: presentación personal contacto visual; se
distrae con facilidad; tono de voz, observar contacto visual, al contacto con el estudiante de enfermería
la persona se torna triste, enojada, ansiosa, irritable variable, muy feliz) observar lesiones, hematomas,
rasguños, cortadas en cara, brazos, piernas, evaluar el test de Yesavage (para valorar depresión en el
adulto mayor)
En la familia: valoración de la percepción que tienen los integrantes con respecto a su propia familia.
En la comunidad: observaciones generales acerca del estado de humor, condiciones de sus viviendas,
edificios, limpieza.

Dominio 7. Rol/Relaciones: “Conexiones o asociaciones positivas y negativas entre las personas o

grupos de personas y la manera en que esas conexiones se demuestran” (NANDA Internacional, 2015;
p.72)
GENERALIDADES
En la persona: describir las personas con las que convive diariamente; las relaciones intrafamiliares; el
tipo de familia; lugar que ocupa en la familia, sentimientos respecto a la relación con su familia, relación
de apoyo, conflictos; la relación laboral y social: si trabaja, si estudia, si es pensionado (Describir las
relaciones sociales (con compañeros de trabajo, estudio, vecinos, conocidos, conflictos, sentimientos
respecto a la relación con los demás), percepción de las relaciones satisfactoria o insatisfactoria)

Elaborado por Camargo, K., Villamizar, ML (2018). Versión 2 Página 9

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Código: 02 Versión:2018 Fecha: 29/01/2020

Revisado: MLVO, 2019

En la mujer/gestante: En su familia es: cuidadora, orientadora, proveedora de recursos o depende de

ella. Madre soltera, pareja estable, relación con la pareja, recién nacido, observar rechazo, aislamiento o
inquietud, vínculo afectivo.
En el niño/adolescente: Describe la relación de la diada en el método madre canguro.
En la familia: valorar la familia, los roles de cada uno de los miembros diligenciar el familiograma,
apgar familiar con su respectivo análisis, el apoyo existente entre los miembros de la familia, frecuencia
de las reuniones e integraciones familiares, miembros más cercanos, grado de dependencia económica
en los miembros de la familia.
En la comunidad: diligenciar el ecomapa con su respectivo análisis, relaciones con los miembros de la
comunidad, líderes, redes de apoyo en la comunidad, participación en grupos de la comunidad como
culturales, políticos, juntas de acción comunal, entre otros.

Dominio 8. Sexualidad: “Identidad sexual, función sexual y reproducción” (NANDA Internacional,

2015; p.73)
GENERALIDADES
En la mujer/gestante: menarquia; pubarquia ciclo menstrual; fecha de última menstruación (F.U.M.);
premenopausia; menopausia; disforia de género, preguntar acerca de si se está experimentando una
marcada incongruencia entre el sexo que uno siente o expresa y el que se le asigna, de una duración
mínima de seis meses, manifestada por algunas características (no se debe pretender diagnosticar el
trastorno pero si algunas características que se acercan para remitir, sin estigmatizar al individuo),
relaciones sexuales responsables; edad de inicio de las relaciones sexuales; número de parejas; actividad
sexual (indagar actividad sexual si es satisfactoria o no, aumento o disminución del deseo sexual o libido),
prácticas anticonceptivas; número de embarazos; abortos; partos: normal/ cesárea.
En el hombre: pubarquia, espermarquia, examen de próstata, pubarquia; cambios en el timbre de voz;
preguntar acerca de si se está experimentando una marcada incongruencia entre el sexo que uno siente o
expresa y el que se le asigna, de una duración mínima de seis meses, manifestada por algunas
características (no se debe pretender diagnosticar el trastorno pero si algunas características que se
acercan para remitir, sin estigmatizar al individuo); andropausia; prácticas sexuales; edad inicio de las
relaciones sexuales; número de parejas; actividad sexual indagar actividad sexual si es satisfactoria o no,
aumento o disminución del deseo sexual o libido); disfunción eréctil: prácticas anticonceptivas;
autoexamen de seno, testículo y examen de próstata.
En la familia: nivel de satisfacción de la pareja con su relación sexual, problemas percibidos en la
relación sexual y el manejo de ellos, educación sexual impartida a los hijos, creencias o tabús familiares
acerca de la sexualidad.

Elaborado por Camargo, K., Villamizar, ML (2018). Versión 2 Página 10

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Código: 02 Versión:2018 Fecha: 29/01/2020

Revisado: MLVO, 2019

En la comunidad: tamaño de las familias, tipos de hogar, creencias de la comunidad tabús, actitudes
sobre la sexualidad en la comunidad.
EXAMEN FÍSICO
En la mujer/gestante: Valorar la escala de Tanner, inspección de mamas: color/ simetría/ presencia de
secreciones (precalostro, calostro, leche) , estrías, tubérculos de Montgomery, red venosa de haller,
areolas, pezones (evertidos, planos, invertido, eréctil); palpación: presencia de nódulos, masas;
inspección de abdomen: forma, línea nigra, hirsutismo, estrías, embarazo múltiple, movimientos fetales
percibidos por la madre y /o examinador, altura uterina, maniobras de Leopold(Situación, posición,
presentación), fetocardia, presencia de actividad uterina (si o no). Reporte del monitoreo fetal: categoría
e interpretación, inspección de genitales: integridad/ higiene/ flujo vaginal/ líquido amniótico/
hemorragia vaginal/ lesión vaginal; (cantidad, aspecto, color, olor) Cambios perineales (datos de la
historia clínica: dilatación, borramiento,estación y estado de membranas) . Valoración de fondo de
útero: localización, tono.
En el hombre: Valorar la escala de Tanner, inspección: cambio en la orina/ secreción/ hemorragia/
lesiones.
En la familia: enfermedades de transmisión sexual, forma de comunicación entre los miembros de la
familia de acuerdo a su identidad sexual, conductas y actitudes en la relación de personas del mismo o
diferente género.
En la comunidad: mortalidad materna, infantil, embarazos en adolescentes, abortos, estadísticas de
violencia sexual, actitudes de la comunidad hacia la sexualidad.

Dominio 9. Afrontamiento/Tolerancia al Estrés: “Convivir con los eventos/procesos vitales”

(NANDA Internacional, 2015; p.73)
GENERALIDADES
En la persona: describir el grado de estrés en el hogar, trabajo u otros escenarios; tiempo de exposición
de estrés; indagar sobre posibles causas del estrés (situaciones, trafico, polución, vivir lejos, entre otros);
preguntar ¿cómo se maneja la situación de estrés?, también si ha sido efectivo ese manejo o no ha
funcionado; respuestas al estrés verbales y NO verbales; signos vitales elevados/ desconcentración/;
tensión muscular en cuello, hombros, espalda, voz de timbre agudo, manos sudorosas, extremidades frías,
postura, higiene; inseguridad, alteración en las relaciones interpersonales, rechazo, conflictos
prolongados (indecisión, rebelión), jubilación; miedo, llanto, ansiedad, depresión, agotamiento, pérdida
de autoestima, irritabilidad, pérdida de motivación, reducción en la productividad y calidad del trabajo,
pérdida del interés; capacidades nuevas, incapacidad para comunicarse, pensar claramente; incapacidad
para resolver conflictos y problemas, perdidas recientes (de una relación, de un ser querido, de estatus,
entre otros), duelos no resueltos, si se encuentra en periodo de duelo.

Elaborado por Camargo, K., Villamizar, ML (2018). Versión 2 Página 11

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Código: 02 Versión:2018 Fecha: 29/01/2020

Revisado: MLVO, 2019

En la mujer/gestante: Madre sola o viuda, apoyo de la pareja, familia, amigos, vecinos o cercanos.
Temor de complicación o muerte de la gestante o el feto, negación ante la muerte del recién nacido o
feto. Situaciones estresantes con el recién nacido y/o familiar, forma de manejarlas
En el niño/adolescente: Frecuencia cardiaca del recién nacido.
En la familia: interrogar cambios importantes en la familia en los últimos años, existencia de familiares
enfermos, afrontamiento y solución de problemas o situaciones estresantes, causas de discusiones más
frecuentes, indagar si se tiene ingreso de sustento suficiente.
En la comunidad: existencia de grupos sometidos a estrés, líneas telefónicas de ayuda social, grupos de
apoyo social, estadísticas de delincuencia en el vecindario y en los lugares que frecuenta, abuso de
sustancias psicoactivas, alcohol, drogas, cigarrillo, suicidios o enfermedad psiquiátrica, tasa de
desempleo, contextos que le generan estrés en la comunidad.

Dominio 10. Principios Vitales: “Principios subyacentes en la conducta, pensamientos y

comportamientos sobre los actos, costumbres o instituciones consideradas como ciertos o dotados de un
valor intrínseco” (NANDA Internacional, 2015; p.75).
GENERALIDADES
En la persona: describir prácticas religiosas, espirituales (recordar diferencias entre espiritualidad y
religiosidad), culturales, (tipo y frecuencia de la práctica), uso de elementos simbólicos, valores,
creencias, importancia de las creencias y valores en su vida, planes para su futuro.
En la mujer/gestante: Prácticas de cuidado cultural relacionadas con su estado.
En la familia: formación de principios, valores, prácticas religiosas en familia, importancia de esos
valores en la familia, planes familiares para el futuro.
En la comunidad: acceso a centros religiosos, espirituales, culturales, grupos religiosos (tipo y
frecuencia de encuentros), importancia de los lugares y de los individuos en la comunidad para sus planes
a futuro.

Dominio 11. Seguridad/Protección: “Ausencia de peligros, lesión física o alteración del sistema
inmunitario; reservación de pérdidas y de la seguridad y la protección” (NANDA Internacional, 2015; p.
76).
GENERALIDADES
En la persona: describir presencia de enfermedades infecciosas, abuso de sustancias, violencia,
antecedentes de caídas, reacciones alérgicas, esquema de vacunación, termorregulación, expresión o
deseo de morir, intentos de suicidio próximos conductas violentas o agresivas hacia sí mismo y hacia los
demás.

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En la mujer/gestante: Efectos secundarios de métodos anticonceptivos.

En la familia: alteraciones en el equilibrio de algún integrante de la familia, antecedentes familiares de
abuso de sustancias, informe de los familiares del uso de sustancias, deterioro del rendimiento en el
trabajo o en el estudio, falta de atención, expresión de conflicto familiar, violencia, antecedentes de
caídas, antecedentes de contacto con sustancias químicas, esquemas de vacunación completo para todos
los integrantes de la familia, fuentes de infección: vivienda, alimentación.
En la comunidad: iluminación adecuada, reducción de obstáculos, medidas de seguridad, peligros
ambientales (temperatura ambiental, riesgos físicos, contaminación), contaminación acústica, químicas
o material de desecho (terrestre, acuático o aéreo), fuentes de infección: trabajo, entorno.
EXAMEN FÍSICO
En la persona: describir los hallazgos del examen físico del sujeto de cuidado: signos de infección:
fiebre, inflamación, enrojecimiento; inflamación de ganglios, lesiones en la piel, cambios en los signos
vitales, alteraciones en el equilibrio, valorar la piel: olor, humedad, temperatura, textura, integridad,
color, vascularización, inspeccionar maxilar, pliegues submamarios, tórax, prominencias óseas
especialmente en caderas, región sacra, hombros, codos y tobillos; presencia de petequias, máculas,
pápulas, pústula; presencia de heridas: según el mecanismo de lesión: incisas, contusas, laceradas,
punzantes; según el grado de contaminación: limpias, limpias contaminadas, contaminadas, infectadas;
valorar el pelo: higiene, textura, espesor, humedad, localización, características del vello; además valorar
las uñas: higiene, ángulo ungueal, simetría, textura, forma. Si el sujeto de cuidado está hospitalizado,
evaluar los leucitos, neutrófilos PCR, valoración escala de Braden y escala de Morse.
En la mujer/gestante: cloasma, cicatrices., procedimientos invasivos (líquidos enodovenosos).
En la familia: conducta violenta o agresiva de algún integrante de la familia, presencia de lesiones
producto de agresión física, ansiedad, temor, apatía, cambios en el estado de ánimo de algún integrante
de la familia.
En la comunidad: estadísticas de abuso de sustancias de la población, conflicto social o político, de
accidentes automovilísticos, intoxicaciones, caídas, de violencia, maltrato físico, lesiones.

Dominio 12. Confort: “Sensación de bienestar o alivio mental, físico o social” (NANDA Internacional,
2015; p.78)
GENERALIDADES
En la persona: describir presencia, localización, duración, intensidad, características y situaciones que
aumentan el dolor; valorar los indicadores conductuales de los efectos del dolor físico o la intranquilidad
mental ya sea de tipo psicoespiritual, ambiental, cultural y social: vocalizaciones, expresiones faciales,
movimientos corporales, interacción social, cambios o dificultades para conciliar el sueño, horas que
duerme diariamente, sensación de descanso después de dormir, utilización de técnicas o rituales para

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conciliar el sueño, cambios en el estado de humor, conducta, participación activa de las actividades de la
vida diaria, uso de medicamentos para disminuir el dolor, síntomas desagradables o conciliar el sueño,
presencia de náuseas, vómito frecuentemente, hiperémesis gravídica presencia de gemidos, desasosiego,
irritabilidad, incapacidad para relajarse, suspiros, comodidad física, psicológica, social, ambiental.
En la familia: existencia personas significativas de soporte, presencia de aislamiento de algún miembro
del grupo familiar, actividades realizadas cuando existen síntomas de dolor en algún integrante de la
familia.
En la comunidad: el entorno se encuentra ventilado, iluminado, cuenta con buena amplitud, privacidad,
ruido.
EXAMEN FÍSICO
En la persona: describir los hallazgos del examen físico del sujeto de cuidado: observar la conducta:
hostilidad, retraimiento, mutismo, contacto visual, cambios en los signos vitales, presencia de diaforesis,
palidez, agitación, gemidos, llanto, dilatación pupilar, aumento de la salivación, posición antilágica de
evitación del dolor, localización, duración, intensidad, factores que lo predisponen o incrementan,
medidas de alivio, efectos conductuales, agente causal, retraimiento, mutismo, búsqueda de soledad.
Descripción de la actividad uterina (frecuencia, intensidad y duración, evaluar el dolor por medio de
escalas.
En la familia: cambios en la conducta de algún miembro de la familia, participación activa de las
actividades de la vida diaria de los integrantes de la familia.
En la comunidad: estadísticas de ingreso a instituciones de salud por presencia de dolor.

Dominio 13. Crecimiento y Desarrollo: “Aumentos apropiados según la edad de las dimensiones
físicas, la maduración de los sistemas orgánicos y/o la progresión en las etapas del desarrollo” (NANDA
Internacional, 2015; p.78)
GENERALIDADES
En la persona: describir el desarrollo cognitivo, psicosocial de acuerdo a la edad, incapacidad para
realizar actividades de autocuidado, retraso o dificultad para realizar las actividades, incapacidad para
realizar actividades de autocontrol propias de la edad.
En la familia: antecedentes de enfermedades que retrasan el crecimiento, el desarrollo cognitivo y
psicosocial, alteraciones genéticas, problemas endocrinos en los miembros de la familia, observe el
desarrollo de la vida colectiva, los regímenes alimenticios, presencia de rasgos en los miembros de la

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familia como estatura baja, alta, contextura física, valore los niveles de educación o formación académica
recibida por los miembros de la familia.
En la comunidad: observe la infraestructura de las viviendas, si cuentan con condiciones óptimas para
el desarrollo psicosocial, nivel de educación, presencia de instituciones educativas y la disponibilidad de
usarlas.
EXAMEN FÍSICO
En la persona: describir los hallazgos del examen físico del sujeto de cuidado de acuerdo al desarrollo
físico según la edad, alteración del crecimiento físico, congruencia entre edad, peso y talla, trastornos
congénitos o genéticos, enfermedades crónicas, desnutrición, anemia, obesidad, anorexia, estado
nutricional.
En la familia: Evidencias de alteraciones en el crecimiento y desarrollo tanto cognitivo y psicosocial de
los miembros de la familia.
En la comunidad: estadísticas de enfermedades mentales, alteraciones en el desarrollo psicosocial,
problemas de crecimiento.

2. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (De acuerdo a la fase de valoración, colocar los dominios

alterados, etiqueta diagnóstica, características definitorias y factor relacionado y/o riesgo).
2.1 PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS (De acuerdo a los diagnósticos alterados, coloque los
tres diagnósticos principales. No olvidar colocar dominio, código, etiqueta diagnóstica, factor
relacionado y/o riesgo).
2.2 DIAGNÓSTICO PRINCIPAL DE ENFERMERÍA: (De acuerdo a la priorización de
diagnósticos, coloque el diagnóstico prioritario para realizar el plan de cuidados enfermero, en el
transcriba el dominio, clase, etiqueta diagnóstica, factor relacionado y/o riesgo, definición que
aparecen en la NANDA y fundamentación científica. Recuerde que la fundamentación científica va
enfocada en el factor relacionado o de riesgo y la etiqueta diagnóstica; es importante realice
búsqueda de una teorista de enfermería que le ayude a respaldar la etiqueta diagnóstica prioritaria).

3. PLANEACIÓN (De acuerdo al diagnóstico prioritario, realizar búsqueda del criterio de resultado
que le ayude a mejorar o fortalecer el diagnóstico de enfermería, con sus respectivos indicadores de
resultado. Además, debe realizar búsqueda de la/s intervención/es de enfermería con sus respectivas
actividades, las cuales deben contener fundamentación científica, que le ayuden a cumplir los
indicadores de resultado propuestos para mejorar o fortalecer el diagnóstico de enfermería
prioritario).

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3.1 CRITERIOS DE RESULTADOS (NOC Inicial)

 Criterio de resultado (Enuncie el/los criterios/s de resultado que le van a ser útiles para mejorar
o modificar el diagnóstico prioritario).

 Indicadores de resultado (Enuncie los indicadores de resultado que va a trabajar).

 Objetivo del Diagnóstico de Enfermería: (Coloque las iniciales del sujeto de cuidado (persona,
familia, comunidad) + verbo en futuro + etiqueta diagnóstica + indicadores de resultado + lapso
de tiempo).

 Operacionalización de los Indicadores de Resultado (Las definiciones operacionales describen

lo que será medido y cómo las mediciones serán ejecutadas, de manera que es posible identificar
rápidamente y de manera fidedigna alteraciones en ese estándar, apóyese de escalas de medición
que ya fueron validadas, realice test de evaluación para determinar el grado de conocimiento ante
diferentes temáticas)

3.1.1 NOC Inicial (Transcriba los datos que aparecen en el NOC, de acuerdo a los indicadores de
resultado que colocó en el punto 3.1 y coloque en la escala de likert el resultado de la
operacionalización realizada. Tenga en cuenta que en partida debe colocar en donde inicia el
indicador que seleccionó, según los resultados de la operacionalización; en meta, debe colocar el
número que según la escala de Likert usted como enfermero/a desea llevar al sujeto de cuidado)
3.2 CRITERIOS DE INTERVENCIÓN (NIC)

 Intervenciones (Enuncie la/s intervención/es que le van a ser útiles para trabajar los indicadores de
resultado propuestos y por ende ayuden a mejorar o modificar la etiqueta diagnóstica prioritaria).

3.2.1 INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA (NIC) (Coloque la etiqueta de intervención, la

definición, actividades de acuerdo al NIC. Para la fundamentación científica, se recomienda analizar
para qué sirve la actividad, desde las diferentes áreas disciplinares: enfermería, fisiología,
epidemiología, farmacología, anatomía. Realice búsqueda de la Teoría de enfermería que mejor
respalda el plan de cuidado instaurado en el sujeto de cuidado. Recuerde realizar citaciones y
referencias según las Normas APA. Las actividades complementarias son aquellas actividades de
atención integral para otros diagnósticos)

4. EJECUCIÓN (Redacte el proceso de ejecución mencionando las intervenciones y actividades

realizadas con fecha de realización. Anexe evidencias: consentimiento informado, notas de

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enfermería, planeación de las sesiones educativas, instrumentos de valoración familiar, ayudas

educativas, formato de visita domiciliaria, firma de evidencia de la visita domiciliaria, entre otros).

5. EVALUACIÓN (Teniendo en cuenta el punto 3 Criterios de Resultados, realice evaluación del plan
de cuidados).

5.1 Operacionalización de los Indicadores de Resultado Finales (Después de haber realizado la/s
intervención/es de enfermería, realice nuevamente escalas de medición validadas, test de
evaluación para determinar el grado de conocimiento ante diferentes temáticas, que utilizó en la
medición de los indicadores de resultados colocados en el punto 3.1.)

5.2 NOC Final (Transcriba los datos que aparecen en el NOC Inicial EXCEPTO los valores de la
escala de likert. En la escala de likert coloque el resultado de la operacionalización realizada
(punto 5.1). Tenga en cuenta que en partida debe colocar en donde inicia el indicador que
seleccionó, según los resultados de la operacionalización del NOC Inicial; en meta, debe colocar
el número que según la escala de Likert usted como enfermero/a quiso llevar al sujeto de cuidado
y en llegada, coloque el resultado obtenido en la operacionalización de los indicadores de
resultado finales)

5.3 Resumen de la evaluación del plan de cuidados y cumplimiento del objetivo de Enfermería
(Coloque una equis “X” en la casilla correspondiente al cumplimiento del objetivo de enfermería,
además Redacte el cumplimiento del objetivo de enfermería, teniendo en cuenta la modificación
de la etiqueta diagnóstica y los resultados obtenidos con la aplicación del proceso)

REFERENCIA BIBLIOGRAFICA

Asociación Americana de Psiquiatría (2014). Guía de consulta de los criterios diagnósticos del DSM
V. Traducción: Burg Translations, Inc., Chicago (EEUU). Colectivo de Enfermería. (2013).
Formato Proceso de Atención de Enfermería. (pp. 4). Bucaramanga: Universidad Cooperativa de
Colombia.

Ibañez, L., Vargas, C., Parra, L., Tiga, D. y Cáceres, D. (2014). Valoración del Estado de Salud por los
dominios de la taxonomía NANDA. (pp. 161). Bucaramanga: Universidad Industrial de
Santander.

Lizcano, M. (2011). Guía de Valoración para el paciente adulto según los dominios del estado de salud.
(pp. 8). Bucaramanga: Universidad Cooperativa de Colombia.

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NANDA Internacional (2015). Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación 2015-2017.

(pp.483). Barcelona: Elsevier.

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