HOSPITAL MILITAR CENTRAL

SERVICIO DE PSIQUIATRÍA
HISTORIA CLINICA

OBJETIVO GENERAL

Mediante la presentación del caso clínico de un paciente atendido en el Hospital Militar

Central por los servicios de neuropediatría y psiquiatría infantil, analizar el manejo
conjunto dado al paciente, la evolución del mismo durante el manejo y los aspectos
biopsicosociales del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad.

IDENTIFICACION.

GÉNERO: Masculino
EDAD: 11 años
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Bogotá DC, 4 de junio de 2002
PROCEDENCIA Y RESIDENCIA HABITUAL: Bogotá DC.
ESCOLARIDAD: Cuarto Grado (actualmente)
RELIGIÓN DEL HOGAR: Católico
MADRE: 29 años, ama de casa
PADRE: 33 años, Soldado profesional
VIVE CON: Padres y hermanos
FUENTE DE INFORMACIÓN: Historia Clínica, madre y paciente
CONFIABILIDAD DE LA INFORMACIÓN: Buena

CASO CLÍNICO

Paciente de género masculino, quien desde la edad de cuatro años comenzó a

presentar conductas impulsivas, comportamiento con tendencia a la hiperactividad, y
dificultad para obedecer órdenes; inicialmente en casa y luego en otros sitios por fuera
de ella. El cuadro fue más notorio al ingresar al colegio a la edad de cinco años,
cuando además de lo anterior, se tornaba agresivo con los compañeros, se distraía
fácilmente, y los profesores comenzaron a referir que interrumpía en clase, no
esperaba turnos, le costaba trabajo permanecer en silencio, destruía los útiles
escolares, y no llevaba las tareas. No había antecedentes personales, ni familiares de
importancia, y no tenía alteraciones en su neurodesarrollo. Al cumplir ocho años, y
pasar a segundo de primaria; la sintomatología se acentuó aún más; comenzó a
presentar mal rendimiento académico, no era tolerado en el colegio por su mal
comportamiento, y en casa los padres referían marcada dificultad para su crianza,
generando incluso discusiones permanentes entre ellos; motivo por el cual es llevado
a consulta de Neuropediatría y de Psiquiatría Infantil, donde es valorado,
encontrándose normal al examen físico general y neurológico; luego de tres meses de
seguimiento, se hace diagnóstico de TDAH, iniciándose manejo conductual, y
requiriendo además ante severidad del cuadro, ser medicado con Metilfenidato de
liberación prolongada 18 mg/día. La tolerancia y respuesta al medicamento fue buena;
lo cual se evidenció en casa y en el colegio con mejoría en comportamiento, y en
rendimiento escolar; pero la adherencia fue mala por interrupción frecuente por parte
de los padres en la administración del mismo; con múltiples recaídas del cuadro. A la
edad de diez años, luego de realizar terapia a los padres por identificar patrones de
crianza laxos en la madre y muy restrictivos en el padre; se logran mejorar la
adherencia al tratamiento farmacológico y las medidas conductuales; pero el paciente
comienza a tener a pesar de mejoría en hiperactividad e inatención; un marcado
componente oposicionista tanto en casa como en el colegio, y además nuevo deterioro
en rendimiento académico. Se solicita una prueba cognitiva, que reporta un valor de
coeficiente intelectual de 63, indicando un retraso mental leve.

REVION DE TEMA: Trastorno por déficit de atención e hiperactividad en niños.

Presentado por:

LEONARDO ESPINAL GRANADA

Residente Segundo año de Psiquiatría

Asesores: Cr (r) JOSÉ DANIEL TOLEDO.

Dra. EUGENIA ESPINOSA.

UNIVERSIDAD MILITAR NUEVA GRANADA