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Caracterización de hallazgos histopatológicos renales de pacientes fallecidos en

cuidado intensivo con falla renal aguda

Article · April 2014

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Cesar Augusto Restrepo

University of Caldas
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ARTÍCULO ORIGINAL
(1)
Residente de tercer año de
Medicina Interna, Universidad
de Caldas.
(2)
Profesora de la Universidad
de Caldas, Coordinadora UCI
del Hospital Departmental
Universitario Santa Sofia ESE
de Caldas.
(3)
Profesor asociado a la Uni-
versidad de Caldas.
(4)
Profesores de la Universidad
de Caldas.
Recibido: 18/04/2014.
Aprobado: 29/05/2014.
110
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2014; 14 (2): 110-117.
Caracterización de hallazgos histopatológicos renales
de pacientes fallecidos en cuidado intensivo con falla
renal aguda
José F. Escobar(1), María C. Florián(2), César A. Restrepo(3), Alex Pava(4), Rafael Pava(4)
Resumen
ObjetivO: identificar el diagnóstico histopatológico de la falla renal aguda en pa-
cientes hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universita-
rio Santa Sofía de Caldas en Manizales.
DiseñO: estudio descriptivo de corte transversal con un enfoque metodológico
cuantitativo.
Pacientes, materiales y métODOs: pacientes fallecidos en la unidad de cuidados
intensivos con diagnóstico clínico y de laboratorio compatible con falla renal agu-
da. Se obtuvo consentimiento informado por parte de los familiares del paciente;
luego de ello, a cada uno y por guía ecográfica se le practicó biopsia renal percutá-
nea, para someter la muestra a estudio histopatológico, con coloraciones básicas
de patología e inmunofluorescencia.
análisis estaDísticO: estudio de corte transversal con un enfoque metodológico
cuantitativo.
resultaDOs: durante un periodo de 18 meses se incluyeron 52 pacientes que
cumplieron con los criterios del estudio. Se encontró una gran cantidad de facto-
res de riesgo para el desarrollo de falla renal aguda en la población de estudio. En
cuanto histopatología, en el 26,9% de las muestras se identificó necrosis tubular
aguda, en el 23,1% nefritis intersticial aguda, en el 15,4% infiltrado leucocitario
por monocitos y neutrófilos asociado a trombos de fibrina dentro de los capilares
glomerulares, en el 15,4% cambios asociados con nefropatía crónica, entre ellos
arterioesclerosis hialina y esclerosis glomerular, en el 1,9% glomerulonefritis mem-
branosa, en el 9,6% de las muestras el reporte fue normal y en el 7,7% la muestra
fue inadecuada.
cOnclusión: la necrosis tubular aguda y la nefritis intersticial aguda fueron los
principales hallazgos histopatológicos en pacientes con falla renal aguda en una
unidad de cuidados intensivos. El infiltrado leucocitario a nivel glomerular y la
nefropatía crónica de base explican un porcentaje importante de hallazgos histo-
patológicos, y podrían tener un papel relevante en la fisiopatología y en el trata-
miento de la enfermedad.
Palabras clave: lesión renal aguda, cuidados intensivos, biopsia con aguja, pato-
logía.
Characterization of hystopathologic findings of renal biopsies taken from patients who died
in the intensive care unit with acute renal failure

Abstract
Objective: to identify the histopathological diagnosis of acute renal failure in patients from the Intensi-
ve Care Unit of the Santa Sofía de Caldas University Hospital at Manizales (Colombia).
Design: descriptive cross-cut study with a quantitative methodological approach
Patients, materials, anD methODs: patients who died in the Intensive Care Unit, with clinical and la-
boratory findings consistent with acute renal failure. Informed consent was obtained from the patients’
relatives; afterwards, each patient was submitted to percutaneous kidney biopsy guided by ultrasound,
in order to perform histopathological study of the sample by means of basic pathology staining tech-
niques and immunofluorescence.
statistical analysis: cross-cut study with a quantitative methodological approach
results: fifty two (52) patients who met the inclusion criteria were included over an 18-month period.
A great number of risk factors for the development of acute renal failure was found in the population
under study. With regard to histopathology, 26,9% of the samples showed acute tubular necrosis,
23,1% showed acute interstitial nephritis, 15,4% showed monocytic and neutrophilic leukocyte infil-
trates associated with chronic nephropathy, including hyaline arteriosclerosis and glomerular sclerosis,
1,9% showed membranous glomerulonephritis, 9,6% of the samples were reported as normal, and
7,7% of the samples were inadequate.
cOnclusiOn: acute tubular necrosis and acute interstitial nephritis were the main histopathological
findings in patients with acute renal failure in an intensive care unit. Glomerular leukocyte infiltration
and chronic baseline nephropathy explain an important percentage of histopathological findings, and
could have a relevant role in the pathophysiology and treatment of the disease.
KeywOrDs: acute kidney injury, intensive care, needle biopsy, pathology.

Introducción actual de criterios de diagnóstico más estrictos,

por ejemplo, pequeños cambios en el nivel de
La falla renal aguda ocurre en el 1% de los pa-
creatinina y su relación directa con el resultado
cientes que ingresan a los hospitales; el 25% de
final y la mortalidad como posible marcador de
ellos se ubica en unidades de cuidado intensivo,
lesión renal aguda (6-8). Si se define la falla renal
porcentaje que contribuye considerablemente
aguda severa por la necesidad de terapia de re-
con la mortalidad global y se convierte en un de-
safío para el grupo de personas a cargo del tra- emplazo renal, esta ocurre en aproximadamente
tamiento (1, 2). el 5% de los pacientes en las UCI (9, 10).

Con el surgimiento de los criterios de la clasifica-
ción RIFLE y AKIN ha sido posible definir en forma
más clara el estado epidemiológico actual de esta
enfermedad, de forma tal que se ha reportado
que la incidencia de falla renal aguda fluctúa en-
tre el 10,8% al 67% de los pacientes atendidos en
diversas unidades de cuidado intensivo (UCI) (3-
5); este amplio rango se explica por la inclusión
El objetivo es identificar los hallazgos histopato-
lógicos de pacientes con falla renal en una unidad
de cuidados intensivos, tratando de correlacionar
los cambios histopatológicos renales con los da-
tos clínicos y epidemiológicos, en la búsqueda de
información que conduzca a una intervención
oportuna para el diagnóstico y manejo de dicha
entidad; finalmente, se pretende disminuir la

Caracterización de hallazgos histopatológicos renales...

Escobar y cols
111
mortalidad de los pacientes y cambiar el paradig-
ma actual que dice que la mayoría de pacientes
con falla renal aguda tienen una historia natural
de la enfermedad que no puede ser intervenida.
Pacientes, materiales y métodos
El estudio se llevó a cabo en la Unidad de Cui-
dados Intensivos del Hospital Departamental
Universitario Santa Sofía de Caldas, Maniza-
les, Caldas, Colombia, y en éste se incluyeron
pacientes mayores de 18 años que durante su
estancia en el servicio, desarrollaron falla renal
aguda (según los criterios AKIN) cualquiera que
fuera la causa, y que posteriormente fallecieron.
Inmediatamente después del deceso se realizó
biopsia del riñón con mejor aspecto ecográfico
(previo consentimiento informado de la fami-
lia). Las muestras de biopsia se tomaron con el
paciente en posición prono y por medio de guía
ecográfica utilizándose aguja trucut. Para que
la muestra fuera significativa se obtuvieron en-
tre dos y tres especímenes que se almacenaron
en un recipiente plástico con formol y la misma
cantidad de muestras se almacenó en papel alu-
minio con gel congelante especial (OCT) para
depositarlas en un tanque con nitrógeno líqui-
do para su posterior traslado al laboratorio de
patología de la Universidad de Caldas donde se
procesaron con coloraciones básicas de hema-
toxilina y eosina, coloraciones especiales (PAS,
metenamina de plata y tricrómica de Masson) e
inmunofluorescencia a IgG, IgA, IgM, C3 y C4.
Una vez analizadas las muestras, los patólogos
generaron un informe definitivo con los ha-
llazgos obtenidos a nivel glomerular, tubuloin-
tersticial y vascular. Finalmente se elaboró un
diagnóstico histopatológico según los resulta-
dos obtenidos.
Se analizaron las variables sociodemográficas
y se identificaron los factores de riesgo que se
consideraron relacionados con el desarrollo de
falla renal aguda en la población de estudio; en-
tre estos últimos se incluyeron: antecedentes de
hipertensión arterial, diabetes mellitus, enferme-
dades autoinmunes, enfermedad renal crónica,
consumo crónicos o agudo de antiinflamatorios
no esteroides, exposición a medios de contraste,
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
112 Volumen 14 Número 2
antibióticos y aminoglucósidos, protocolos de
nefroprotección, y aparición de complicaciones
tipo shock, sepsis y rabdomiólisis.
Se desarrolló una base de datos en Excel, que fue
analizada desde el punto de vista estadístico en
el sistema SPSS. El estudio fue de corte transver-
sal con un enfoque metodológico cuantitativo.
La Investigación fue aprobada por los comités de
ética del Hospital Departamental Santa Sofía y la
Universidad de Caldas.
Resultados
En 18 meses ingresaron a la unidad de cuida-
do intensivo del Hospital Departamental Univer-
sitario de Caldas Santa Sofía un total de 1.435
pacientes, entre junio de 2011 a diciembre de
2012. Durante este periodo fallecieron 215 pa-
cientes (mortalidad calculada promedio de 15%
mensual para el periodo anotado). De estos ca-
sos, 52 cumplían criterios de inclusión para el
estudio (24%) a los cuales se les realizó biopsia
renal.
La media de la edad fue 63 años; el 51,2% era de
género masculino y en el 65,1% se presentó falla
renal aguda en los primeros cinco días. Como an-
tecedentes importantes el 57,7% sufría hiperten-
sión arterial crónica y el 28,8% diabetes mellitus.
De los pacientes analizados, el 46,2% había sido
expuesto a medios de contraste, principalmente
no iónicos y del total 77% recibieron nefropro-
tección; el 98,1% de estuvo en shock en algún
momento de la hospitalización. El 90,4% recibió
antibióticos en algún momento de la estancia en
UCI; dos pacientes cumplieron criterios de rab-
domiólisis. Del total de pacientes analizados, el
34,6% requirió hemodiálisis. En cuanto a la se-
veridad de la enfermedad, la media de la escala
SOFA fue 12, para una mortalidad alrededor del
50% y la de la escala APACHE II fue 25, para una
mortalidad del 60%.
Al agrupar por clasificación de severidad de falla
renal aguda, el 23,1%, el 42,3% y y 34,6% cum-
plían criterio de falla renal AKIN I, II y III, respec-
tivamente (tabla 1).
tabla 1. Características de los 52 pacientes a quienes se Desde el punto de vista histológico se obtuvieron
les realizó biopsia renal.
los siguientes hallazgos: en 14 muestras (26,9%)
el diagnóstico fue necrosis tubular aguda; en 12
Características (23,1%) nefritis intersticial aguda, en 8 (15,4%)
Edad (años) 62 infiltrado leucocitario por monocitos y neutrófi-
los asociado a trombos de fibrina dentro de los
Hombres (%) 51,9
capilares glomerulares; en 8 (15,4%) cambios
Comorbilidades (%) asociados con nefropatía crónica, entre ellos ar-
Hipertensión arterial 57,7 terioesclerosis hialina y esclerosis glomerular; en
una (1,9%) se identificó glomerulonefritis mem-
Diabetes mellitus 28,8 branosa, en 5 (9,6%) muestras el reporte fue
Artritis reumatoide 7,6 normal, y en 4 (7,7%) la muestra fue inadecuada.
A continuación se describen con más detalle los
Lupus eritematoso sistémico 1,9
hallazgos histológicos:
Exposición a medios de contraste (%) 46,2
Hallazgos glomerulares
Presencia de shock 98,1
El promedio del número de glomérulos por
Tipos de shock (%)
muestra fue de 10. Dentro de los hallazgos des-
Séptico 48,1 critos a este nivel se encontró incremento de la
Mixto 30,8 matriz mesangial, infiltración por mononucleares
y neutrófilos. A nivel capilar se identificó conges-
Cardiogénico 9,6
tión capilar con trombos de fibrina.
Neurogénico 3,8
Hallazgos tubulares
Hipovolémico 3,8
Principalmente se describieron cambios compa-
Exposición a antimicrobianos (%) 90,4
tibles con necrosis tubular aguda (figuras 1 y 2),
Diagnóstico de sepsis (%) 86,8 caracterizada por necrosis de coagulación de las
células tubulares, presencia de vacuolas intraci-
Sitio de infección (%)
toplasmáticas, desprendimiento de células hacia
Neumonía 59,6

Intraabdominal 19

Piel 1,9

Dispositivo intracardíaco 1,9

Severidad por puntaje APACHE II 25

(promedio)

Severidad por puntaje SOFA 12

(promedio)

Severidad de falla renal según AKIN (%)

AKIN I 23,1

AKIN II 42,3

AKIN III 34,6

Necesidad de hemodiálisis (%) 34,6 Figura 1. Necrosis tubular aguda. En un círculo se obser-
va una zona de necrosis tubular aguda caracterizada por
Necesidad de ventilación mecánica (%) 100 presencia de células tubulares de citoplasmas rosados y sin
núcleos.

Caracterización de hallazgos histopatológicos renales...

Escobar y cols
113
Figura 2. Necrosis tubular aguda. En el círculo se obser- Figura 4. En el círculo, zona de infarto renal.
van túbulos contorneados proximales con células despren-
didas llenando las luces.

las luces tubulares y cambios regenerativos epi-

teliales (figura 3), así como hallazgos de infarto
renal (figura 4).
Hallazgos vasculares

Se identificó congestión capilar con infiltrado

leucocitario principalmente por neutrófilos con
presencia de trombos de fibrina (figura 5).
Hallazgos intersticiales

Se describen hallazgos sugestivos de nefritis in-

tersticial principalmente aguda.
Figura 5. Presencia de trombos de fibrina y fibrosis inters-
ticial. Se señalan con flechas los trombos de fibrina.

Cambios de nefropatía crónica

En algunos pacientes se describieron algunos ha-

llazgos que sugieren nefropatía crónica, como
esclerosis glomerular o arterioesclerosis hialina,
que podrían ser cambios relacionados con la
edad de la población de estudio.
Inmunofluorescencia

En una muestra se presentó positividad para IgA

en cilindros tubulares, en otro caso se identifica-
ron depósitos de C3 en la membrana basal glo-
Figura 3. Presencia de vacuolas a nivel de las células de merular, en los casos restantes las coloraciones
túbulos contorneados proximales señaladas con flechas. para IgG, IgA, IgM, C3 y C1q fueron negativos.

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

114 Volumen 14 Número 2
Al correlacionar los resultados histológicos con
las demás características de la población de es-
tudio, incluidos los diferentes factores de riesgo
anotados, no se encontró una diferencia estadís-
ticamente significativa, debido probablemente a
múltiples factores desencadenantes de falla renal
aguda en cada uno de los pacientes.
Discusión
La falla renal aguda es una complicación impor-
tante de los pacientes que permanecen en las
unidades de cuidados intensivos, la cual da lugar
a mayor morbimortalidad en ese grupo (1, 2, 5).
Es común aceptar que la principal causa de falla
renal aguda es la necrosis tubular aguda secunda-
ria a hipoxia o toxinas (11, 12). Habitualmente, la
biopsia renal es un procedimiento que se reserva
para pacientes en quienes se ha descartado falla
renal pre y post-renal y no se ha identificado aun
la causa del compromiso intrínseco. La biopsia es
particularmente útil si los datos de evaluación clí-
nica y de estudios de laboratorio sugieren enfer-
medades diferentes de las causadas por isquemia
o nefrotoxicidad, como glomerulonefritis, vascu-
litis o nefritis intersticial alérgica.
En la literatura se encuentra gran variedad de es-
tudios en los que se informa el resultado de la
biopsia renal en pacientes con falla renal aguda
asociada a sepsis en unidades de cuidados in-
tensivos, la mayoría de ellos con escaso número
de casos (entre 1 a 12), por lo cual no tienen
valor estadístico significativo (13-15). Solo tres
estudios cuentan con un número significativo de
casos. En el estudio de Mustonene y colabora-
dores predominaron los cambios agudos túbulo-
intersticiales y la glomerulonefritis aguda (16); en
el de Díaz de León y colaboradores la necrosis tú-
bulo-intersticial, y en menor proporción lesiones
glomerulares, tubulares y vasculares (17). Final-
mente, Lerolle y colaboradores destacan en sus
hallazgos histológicos principalmente cambios
asociados a lesión tubular aguda acompañada
de cuerpos apoptóticos en células tubulares,
infiltración leucocitaria intensa (principalmente
monocitos y macrófagos) en glomérulos y capila-
res intersticiales peritubulares corticales y medu-
lares, depósitos de fibrina en las luces capilares,
e inflamación intersticial mínima; en pocos casos
se observó trombosis arterial o arteriolar (18).
En una revisión sistemática hecha por Langer-
berg y colaboradores, que incluyó un total de
184 biopsias, se concluye que la necrosis tubu-
lar aguda solo estuvo presente en el 22% de los
pacientes (19).
Como puede observarse, en los estudios anterio-
res hay gran diversidad de hallazgos histológicos,
de ahí que es posible que las características de la
población incluida en los estudios, representada
por la variedad en diagnósticos, comorbilidades
y factores de riesgo para el desarrollo de lesión
renal aguda, hayan influenciado sus resultados.
En el estudio que se publica en este número se
evalúan los resultados de las biopsias renales de
52 pacientes de la unidad de cuidado intensivo
del Hospital Santa Sofía, con diagnóstico de falla
renal aguda, tomadas post mortem, cualquiera
fuese su diagnóstico o causa de ingreso. Se en-
contraron diferentes grados de lesión tubular y
glomerular, y se identificó infiltración leucocitaria
glomerular, intersticial y tubular. Además se des-
cribió la presencia de trombos a todo nivel (prin-
cipalmente de capilares glomerulares), los cuales
podrían ser el resultado de la activación intensa
de la coagulación.
Es importante así mismo resaltar el hallazgo de
nefritis intersticial aguda en una parte importante
de la población estudiada, hecho probablemente
relacionado con el antecedente de exposición a
múltiples medicamentos, incluidos antibióticos
por tiempo prolongado.
La baja detección de depósitos de inmunoglo-
bulinas y componentes del complemento en el
estudio de inmunofluorescencia no resulta rara
puesto que las biopsias renales de pacientes con
nefritis intersticial aguda han sido reportadas co-
mo negativas para depósitos inmunes en la ma-
yoría de pacientes (20), e iguales hallazgos en la
lesión tubular aguda (21).
Pese a que no se logró obtener una diferencia
estadísticamente significativa en el análisis bi-
variado, sí llama la atención la multiplicidad de
Caracterización de hallazgos histopatológicos renales...
Escobar y cols
115
factores de riesgo para el desarrollo de lesión
aguda encontrado en estos pacientes.
Los hallazgos de este estudio describen gran va-
riedad de lesiones asociadas a shock, más allá
de las lesiones tubulares agudas citadas en unos
pocos artículos. En estudios previos describen la
apoptosis tubular y glomerular renal como un
hallazgo importante en los pacientes con falla re-
nal aguda, principalmente relacionada con shock
séptico; sin embargo, en este estudio no fue un
hallazgo importante (17, 19).
Al tener en cuenta los índices SOFA y APACHE II
como marcadores de severidad de enfermedad
y de pronóstico, en la mayoría de las muestras
estudiadas se encontraron índices muy elevados,
lo cual se correlaciona con el hecho de que todos
los pacientes del estudio habían fallecido y con la
asociación de mortalidad con disfunción multior-
gánica. A su vez, el estado de shock de la mayo-
ría de pacientes es un factor determinante en lo
que respecta a falla renal, y si lo se correlaciona
con el diagnóstico histopatológico, se determina
que la necrosis tubular aguda es su característica
principal, sin dejar atrás otros resultados como
la nefritis intersticial, resaltando nuevamente la
importancia de los múltiples factores de riesgo
para falla renal en cada paciente.
Algunos hallazgos histopatológicos identificados
en las biopsias renales, como arterioesclerosis
hialina y esclerosis glomerular, son característicos
de pacientes de edad avanzada. Si se tiene en
cuenta que la media de edad de la población del
estudio fue 63 años, lo cual está concuerda con
la población que ingresa en las unidades de cui-
dado intensivo, en su mayoría adultos mayores,
era de esperar encontrar estos cambios histológi-
cos aún con función renal normal. A lo anterior
se le suma el hecho de que más de la mitad de
los pacientes del estudio tenían antecedente de
hipertensión arterial y casi una tercera parte an-
tecedente de diabetes mellitus tipo II.
Por otro lado, al momento de relacionar la ne-
cesidad de hemodiálisis con la mayor inciden-
cia de necrosis tubular aguda, se plantea si el
procedimiento de hemodiálisis por sí mismo es
responsable del agravamiento de la lesión renal,
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
116 Volumen 14 Número 2
teniendo en cuenta que la circulación extracor-
pórea a través de fibras de celulosa activa las
vías del complemento y leucocitos, lo cual puede
aumentar el daño renal, aunado a la hipoperfu-
sión secundaria a los episodios de hipotensión
frecuentes durante la hemodiálisis, y al aumento
del requerimiento de vasopresores (22-24).
Conclusiones
Los hallazgos histopatológicos asociados a falla
renal aguda en pacientes en UCI descritos en la
literatura son variables. En este estudio se deter-
minó que la necrosis tubular aguda y la nefritis
intersticial aguda siguen siendo un hallazgo co-
mún en un número considerable de pacientes.
No obstante, otras características identificadas
en este estudio, como el infiltrado leucocitario a
nivel glomerular, la apoptosis y la trombosis de
pequeños capilares glomerulares, podrían tener
un papel importante en la fisiopatología y el tra-
tamiento de la enfermedad.
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