Guión - Quemaduras

Definición

Una quemadura se define como el daño de la piel causado por calor, líquidos calientes, humo,
químicos o corrientes eléctricas. Estas forman parte de las causas primordiales de
morbimortalidad en pediatría y la cuarta causa más frecuente de fallecimiento accidental en la
infancia, con un tercio de estas ocurriendo en niños entre los doce y veinticuatro meses de
edad.

Epidemiología

En un contexto mundial, las heridas por quemaduras representan la quinta causa más común
de lesiones en la infancia de tipo no fatales.

En los pacientes pediátricos, específicamente infantes y lactantes menores, las heridas por
quemaduras con mayor incidencia son las quemaduras por escaldaduras y las que son por
contacto. Ya en niños de mayor edad y adolescentes, por la adopción de conductas de alto
riesgo es más común encontrar quemaduras por electricidad o llamas. En general, las
quemaduras más frecuentes lo representan las quemaduras que son provocadas por
escaldaduras, luego las que son generadas por contacto y, por último, las que son
consecuencia de fuegos. Cabe destacar que el 75% de las quemaduras suceden en el hogar,
específicamente de manera más común en la cocina, en el lapso de tiempo en que se cocinan
alimentos dentro de un periodo entre las 4 pm y 7 pm, hora que coincide con tiempo de
preparación de comidas.

Según la Asociación Americana de Quemadura, en países como Estados Unidos 286,000

niños y adultos son objeto de atención médica anualmente, como consecuencia de este tipo de
heridas, de las cuales 22.5% son víctimas niños y adolescentes. De este último número,
alrededor de 42% ocurren en pacientes pediátricos entre 5 a 16 años. Además, en nueve años,
desde el 2009 al 2018, la población pediátrica con mayor número de casos se situó entre los
1-15.9 años de edad, representando la causa principal de mortalidad por causas no
relacionadas a vehículos de motor entre pacientes pediátricos de uno a cuatro años y la
segunda en niños desde los cuatro hasta los catorce años de edad. Es importante mencionar
además que cerca de 1/10 de los niños admitidos a unidades de quemados son víctimas de
abuso infantil, muchos de estos niños perteneciendo a hogares con situaciones
socioeconómicas bajas. Las mujeres adultas y los niños son las poblaciones más vulnerables
de padecer quemaduras. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), en niños con
una edad menor a cuatro años, los varones suelen presentar mayor número de casos de
quemaduras, en un radio de niños a niñas de 2:1. Como se podría intuir, este radio aumenta a
4:1 en la etapa de adolescencia.

En base a una investigación global, la cual se encargó de recopilar información desde el 1990
al 2019 relacionada con el número de casos y decesos asociados a quemaduras en 204 países,
se está desarrollando un patrón de aumento progresivo de incidencia y reducción de
mortalidad. Esto nos hace pensar que, aunque actualmente existe un mejor manejo que nos
brinda los beneficios anteriormente mencionados, asimismo los riesgos son mayores. Por
ende, resulta imprescindible una correcta educación y establecimiento de estrategias
preventivas para los distintos tipos de lesiones por quemaduras.

Efectos sistémicos

Las manifestaciones fisiológicas de las quemaduras abarcan todos los sistemas orgánicos
[Tabla 1] y pueden provocar una profunda morbilidad y mortalidad. Existe una respuesta
hormonal y metabólica a la quemadura inicial y, dependiendo de la gravedad, puede causar
manifestaciones tanto locales como sistémicas. Inmediatamente después de sufrir la lesión, se
liberan una variedad de mediadores vasoactivos, catecolaminas y marcadores
inflamatorios,[7] lo que resulta en un fenómeno de fuga capilar local y sistémica, lo que
promueve la pérdida de proteínas y el desarrollo de edema intersticial. Este desarrollo es una
manifestación del síndrome de liberación inflamatoria sistémica (SRIS) y conlleva un alto
grado de morbilidad y mortalidad.[8] En quemaduras muy grandes (>40% TBSA), puede
sobrevenir depresión miocárdica significativa e hipotensión,[9] lo que dificulta el manejo
hemodinámico.

Además del desarrollo del SIRS, también sobreviene un estado hipermetabólico. Los
mediadores inflamatorios y la pérdida de proteínas dan como resultado un aumento
significativo del gasto energético y un estado catabólico,[10] mientras que el nivel de
hormonas anabólicas disminuye notablemente[11] provocando un desequilibrio en el uso y la
disponibilidad de energía. Esto contribuye a la pérdida de proteína muscular, densidad
mineral ósea y contenido mineral óseo general.[1] Además, las respuestas termorreguladoras
se ven afectadas, con un restablecimiento de la temperatura central del paciente en proporción
al área total quemada.[12] La piel quemada no puede retener calor ni agua, con la posible
consecuencia de pérdidas masivas de líquido por evaporación y respuestas metabólicas
mucho más graves de lo que se pensaba anteriormente.[13]

Desde el punto de vista respiratorio, las lesiones por quemaduras resultan en un cuadro
complicado, con un tratamiento inicial centrado en asegurar una vía aérea potencialmente
edematosa, y un tratamiento posterior que implica el manejo de las consecuencias de las
lesiones por inhalación, el envenenamiento con monóxido de carbono y cianuro, y el manejo
del posible desarrollo de del síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). Se ha
demostrado que tanto el mayor tamaño de la quemadura como la edad más joven son factores
predictivos independientes de la necesidad de intubación,[14] y que la morbilidad y la
mortalidad son altas en pacientes quemados con problemas respiratorios o lesiones por
inhalación.[15]

La disfunción del sistema gastrointestinal con translocación bacteriana a través del intestino
es una complicación común de las quemaduras graves y una causa independiente de shock
séptico en el paciente posquemado.[16] El sangrado por ulceración aguda de la mucosa
gástrica puede contribuir a hipotensión, anemia y posible perforación, peritonitis y shock
séptico.[17] Por último, la disminución aguda del vaciamiento gástrico puede poner al
paciente quemado en riesgo de aspiración durante períodos de sedación, instrumentación de
las vías respiratorias o cambios en el estado mental.[18]

La disfunción renal y hepática es principalmente el resultado de una disminución de la

perfusión secundaria a causas multifactoriales de hipotensión, incluida una pérdida
significativa de líquido por evaporación, pérdida de proteínas y disminución del volumen
circulante efectivo, SRIS y el desarrollo de shock séptico en el contexto de una función de
barrera disminuida.[19 ] Los niveles elevados de catecolaminas y mediadores inflamatorios
provocan vasoconstricción de la vasculatura renal, que puede agravarse aún más con la
mioglobinuria, especialmente en niños con quemaduras eléctricas. Un efecto secundario de la
disfunción hepática y renal es la alteración del metabolismo y la eliminación de varios
fármacos utilizados habitualmente en el cuidado del paciente quemado.

La propensión a desarrollar complicaciones infecciosas en niños quemados es secundaria a la

alteración de la función de barrera de la piel y la mucosa intestinal, junto con los efectos
inmunosupresores de las quemaduras. Además de la herida como fuente obvia de infección,
otros sitios que exigen vigilancia y consideración en el paciente quemado incluyen la
translocación bacteriana desde el intestino, la infección del torrente sanguíneo relacionada
con el catéter intravenoso, los catéteres urinarios y la neumonía asociada al ventilador.[20] La
fiebre, la taquicardia y la leucocitosis (tres síntomas clásicos del SIRS) son casi universales
en los pacientes quemados y no necesariamente indican sepsis.

Los cambios farmacológicos y la alteración de la unión y eliminación de los fármacos

ocurren casi inmediatamente después de una lesión por quemadura, lo que altera las
propiedades farmacodinámicas y farmacocinéticas de muchos fármacos. En el estado inicial
de hipotensión y lesión orgánica, el aclaramiento renal está alterado, mientras que los estados
hiperdinámicos e hipermetabólicos posteriores (>48 h después de la lesión por quemadura)
provocan un aumento del aclaramiento.

Complicaciones

En pacientes pediátricos existen numerosas consecuencias de lesiones por quemaduras,

dentro de las cuales son primordiales las infecciones y la lesión renal aguda. Dentro de las 48
horas iniciales, las quemaduras irán siendo colonizadas por microorganismos gram positivos,
y posteriormente gram negativos luego de siete días. Deberíamos esperar un aumento de la
temperatura corporal en las 48 a 72 horas iniciales de la quemadura, sospechando infección si
este marco continúa.

En niños, otra complicación de importancia es la diarrea por Clostridium difficile. Esto se

suele presentar más en pacientes que emplean numerosos antibióticos, con hospitalización
alargada, pacientes enfermos de forma crítica, que emplean inhibidores de la bomba de
protones, o en pacientes con quemaduras. Podemos observar en estos pacientes desde una
diarrea hasta una colitis pseudomembranosa.

Una de las complicaciones con menor frecuencia, pero mayor mortalidad en quemaduras lo
representa el síndrome de shock tóxico. Su diagnóstico se realiza con cuatro criterios mayores
que deben presentarse y por lo menos tres criterios menores. Los criterios mayores lo
representan un rash macular de tipo difuso, descamación luego de un período de una o dos
semanas, hipotensión o una fiebre superior a 38.9 grados centígrados. Por otro lado, dentro de
los criterios menores está la presencia de confusión o desorientación, diarrea, duplicación de
los valores de urea o creatinina, mialgia, vómitos, plaquetas con un valor menor a cien mil,
incremento de pruebas de función hepática y creatinin-fosfoquinasa con un valor mayor del
doble de su límite superior.

Las quemaduras causan tanto complicaciones sistémicas como locales.

Los principales factores que contribuyen a las complicaciones sistémicas son la rotura de la
piel y la integridad y pérdida de líquidos. Las complicaciones locales incluyen escaras
contracturas o retracciones y cicatrices.

Complicaciones de las quemaduras sistémicas

Cuanto mayor sea el porcentaje de la superficie corporal total (SCT) afectada, mayor es el
riesgo de desarrollar complicaciones sistémicas.

Las complicaciones sistémicas más comunes son la hipovolemia y la infección.

La hipovolemia causa hipoperfusión del tejido quemado y a veces shock, puede ser
consecuencia de la pérdida de líquidos por las quemaduras profundas o de la afectación de
grandes zonas de la superficie corporal; también se desarrolla edema en todo el cuerpo por la
salida del líquido intravascular hacia el intersticio celular.

Las alteraciones metabólicas pueden incluir hipoalbulinemia, que se debe en parte a la

hemodilución (secundaria a la reposición de líquidos) y en parte a la pérdida de proteínas
hacia el espacio extravascular a través de los capilares dañados. Pueden aparecer deficiencias
de electrolitos por dilución; estas incluyen hipomagnesemia, hipofosfatemia e hipopotasemia.
Puede producirse una acidosis metabólica como consecuencia del shock. La rabdomiólisis o
la hemólisis pueden ser consecuencia de quemaduras térmicas o eléctricas profundas del
músculo o de la isquemia muscular debida a escaras constrictivas. Rabdomiólisis que produce
mioglobinuria o una hemólisis que ocasiona hemogobinuria pueden ocasionar una necrosis
tubular aguda y llevar a la lesión renal aguda.

La hipotermia puede deberse a los grandes volúmenes de líquidos que se administran fríos
por vía IV y de la extensa exposición de las superficies corporales al ambiente frío del
servicio de urgencias, en particular en las quemaduras extensas.

Complicaciones de las quemaduras locales

La escara es un tejido duro y muerto causado por quemaduras profundas. Una escara
circunferencial, que rodea completamente un miembro (o a veces el cuello o el torso) es
potencialmente constrictora. Una escara constrictora limita la expansión del tejido en
respuesta al edema; en su lugar, el tejido aumenta la presión y finalmente causa isquemia
local. La isquemia amenaza la viabilidad de los miembros y los dedos distal a la escara, y una
escara alrededor del cuello o el tórax puede comprometer la ventilación.

Las cicatrices y las contracturas son el resultado de la curación de quemaduras profundas.

Dependiendo de la extensión de la cicatriz, las deformidades por contracturas pueden
aparecer en las articulaciones. Si la quemadura se encuentra cerca de las articulaciones
(especialmente en las manos), en los pies, o en el perineo, la función puede verse seriamente
afectada. La infección puede aumentar la cicatrización. En algunos pacientes quemados se
forman queloides, especialmente en los de raza negra.

Pronóstico

Se ha comprobado que existe un mejor pronóstico si los pacientes pediátricos que presentan
las próximas características reciben tratamiento en una unidad de quemados:

● Quemaduras circunferenciales o relacionadas con las manos, cara, pies y/o genitales.
● Más de 20% de espesor parcial del porcentaje del área de superficie corporal total o
más de 10% de espesor parcial y una edad menor a 10 años.
● Un porcentaje del área de superficie corporal total con un espesor total del 2%.

Dos de los factores predictores de mayor importancia sobre el pronóstico del paciente son el
área de superficie corporal total quemada y la profundidad de la quemadura. Aquellos niños
con lesiones por inhalación, y quemaduras consecuencia de abuso, son los que constan del
pronóstico menos favorable. Una de las herramientas más importantes para una adecuada
evolución, es un buen apoyo social y relaciones familiares sólidas, las cuales contribuyen al
bienestar psicológico del paciente, el cual puede verse afligido por problemas vinculados a su
apariencia, posterior a la quemadura. Esto se ve principalmente en pacientes pediátricos
mayores.

El llamado “Burn Outcomes Questionnaire” o Cuestionario de Resultados de Quemaduras,

representa un instrumento de gran conveniencia para realizar una medición de los resultados
funcionales a través del tiempo en niños que han sufrido de heridas por quemaduras, en una
población de cinco a dieciocho años edad. Aquí evaluaremos factores como las habilidades
motoras finas y gruesas, comportamiento, dolor, apariencia, funcionamiento familiar, la
satisfacción con el cuidado de la quemadura, entre otros factores.

Prevención

Existe un conjunto de estrategias definidas, que, de aplicarse adecuadamente, garantizan una

reducción en la incidencia y porcentaje de decesos por quemaduras en pacientes pediátricos.
Estas son.

● Quemaduras por escaldaduras: 75% de casos por este tipo de quemaduras se

pueden prevenir; es recomendable mantener a una temperatura máxima en
calentadores de agua de alrededor de 49°C o 120° F, emplear quemadores traseros
para cocinar en las estufas, y se recomienda girar las manijas hacia atrás.
● Quemaduras por llamas: se recomienda controlar el uso de fuego artificiales en
niños y mantener objetos como encendedores y fósforos fuera del alcance de estos.
● Quemaduras eléctricas: es recomendada la utilización de cubre-enchufes del mismo
color que el tomacorriente, con preferencia a los que se atornillan en comparación a
los que simplemente se insertan.
● Quemaduras químicas: es preciso mantener todo tipo de recipientes sellados
adecuadamente y los químicos alejados del alcance de niños.
● Quemaduras por contacto con objeto caliente: es de suma importancia mantener
utensilios de cocina lejos del alcance de niños, así como desconectar tenazas y
planchas cuando no se estén utilizando.