Está en la página 1de 46

Hospital Pediátrico Tacubaya

Unidad de Niños Quemados


Coordinador: Dr. Luis Ramiro García López
Ponente: José Luis Jiménez Abadía R2 Pediatría HEP
Fisiopatología
• Lesión local

• Respuesta sistémica

• Respuesta metabólica

Gómez R, Cancio LC Management of burn wounds in the emergency department Emerg Med Clin North Am. 2007 Feb;25(1):135-46
Aspectos de la Fisiopatología de la
Quemadura

Disfunc
Lesión Imbalance
Estado ión proinflam
de la Hipope
Edema de microci atorio/ant
epider rfusión iinflamato
choque rculato
mis rio
ria

Carrillo ER et al. Estado actual sobre el abordaje y manejo del enfermo quemado. Revista de la Asociación Mexicana de Medicina Crítica y
Terapia Intensiva Vol. XXVIII, Núm. 1 / Ene.-Mar. 2014 pp 32-45
Respuesta a la transferencia de calor
• El aumento de la temperatura sobre la SC estimula
vasodilatación con el objeto de disipar el calor.

• Si la absorción de calor supera a la velocidad de


disipación se produce desintegración celular local
(quemadura), aún con una exposición mínima.

• Esto se presenta a partir de los 51°C de temperatura.


Daño o lesión local
• Energía térmica significativa desnaturaliza y
coagula las proteínas, lo que resulta en la
destrucción irreversible del tejido.

Gómez R, Cancio LC Management of burn wounds in the emergency department Emerg Med Clin North Am. 2007 Feb;25(1):135-46
Lesión local
Otros mecanismos de lesión primaria:
• Químico
• Radiación

En casos específicos, por:


• Inhalación de humo y
• Sustancias tóxicas producto de la combustión.

Gómez R, Cancio LC Management of burn wounds in the emergency department Emerg Med Clin North Am. 2007 Feb;25(1):135-46
Lesión local
• Disfunción de la termorregulación, lo que
favorece el desarrollo de la hipotermia.

• Favorece la colonización bacteriana y la


infección, tanto local como sistémica.

Jeshcke MG, Chinkes DL, Finnerty CC. Pathophysiologic response to severe burn injury. Ann Surg. 2008;248:387- 401.
Lesión local
• Las quemaduras más profundas son más
comunes en los bebés y los niños porque sus
dermis y la epidermis son más delgadas que la
piel de los adultos.

Eady R, Goldsmith L, Dahl M. Structure and function. In: Pediatric Dermatology, 3rd edition, Schachner L, Hansen R. (Eds), Mosby, New York 2003. p.3.
Respuesta sistémica
• Respuesta inflamatoria e inmunosupresión
• Estado de choque y depresión miocárdica
• Disfunción renal
• Lesión por inhalación y edema pulmonar
• Respuesta neuroendocrina
• Hipoperfusión esplácnica

Carrillo ER et al. Estado actual sobre el abordaje y manejo del enfermo quemado. Revista de la Asociación Mexicana de Medicina Crítica y
Terapia Intensiva Vol. XXVIII, Núm. 1 / Ene.-Mar. 2014 pp 32-45
Respuesta inflamatoria e
Inmunodepresión
• Factor de necrosis tumoral
• Interleucina 1 y 6
• Tromboxanos
• Leucotrienos
• Histamina
• Serotonina
• Catecolaminas
• Radicales libres de oxígeno, mediados estos
últimos por el proceso de isquemia-reperfusión.
Carrillo ER et al. Estado actual sobre el abordaje y manejo del enfermo quemado. Revista de la Asociación Mexicana de Medicina Crítica y
Terapia Intensiva Vol. XXVIII, Núm. 1 / Ene.-Mar. 2014 pp 32-45
Respuesta inflamatoria e
Inmunodepresión
Órgano de choque » endotelio vascular «

• Favorece la activación de la coagulación.

• Hipoperfusión microcirculatoria.

• Síndrome de fuga capilar.

Carrillo ER et al. Estado actual sobre el abordaje y manejo del enfermo quemado. Revista de la Asociación Mexicana de Medicina Crítica y
Terapia Intensiva Vol. XXVIII, Núm. 1 / Ene.-Mar. 2014 pp 32-45
Respuesta inflamatoria e
Inmunodepresión
• Enfermedad tromboembólica venosa.

• Mala distribución de líquidos en los diferentes


espacios y compartimentos corporales.

• De forma paradójica al estado hiperinflamación,


depresión inmunológica, tanto de la
respuesta humoral como celular.

Carrillo ER et al. Estado actual sobre el abordaje y manejo del enfermo quemado. Revista de la Asociación Mexicana de Medicina Crítica y
Terapia Intensiva Vol. XXVIII, Núm. 1 / Ene.-Mar. 2014 pp 32-45
Respuesta inflamatoria e
Inmunodepresión

Sobreproducción de óxido nítrico:

• Lesión celular en las quemaduras


• Lesión pulmonar por inhalación
Respuesta inflamatoria e
Inmunodepresión
La inmunodepresión es potenciada por:

• Disfunción de los polimorfonucleares

• Alteración en la activación del complemento

• Hipogammaglobulinemia.

Carrillo ER et al. Estado actual sobre el abordaje y manejo del enfermo quemado. Revista de la Asociación Mexicana de Medicina Crítica y
Terapia Intensiva Vol. XXVIII, Núm. 1 / Ene.-Mar. 2014 pp 32-45
Erle D. Murphey, Edward R. Sherwood, Tracy Toliver-Kinsky The immunological response and strategies for intervention.
Total Burn Care. 4ª Ed. Cap. 22
Erle D. Murphey, Edward R. Sherwood, Tracy Toliver-Kinsky The immunological response and strategies for intervention.
Total Burn Care. 4ª Ed. Cap. 22
Respuesta inflamatoria e
Inmunodepresión
• Por efecto de la IL2 se presenta una disminución
inmunológica significativa que se caracteriza
por:

• Disminución de inmunoglobulinas
• Supresión temporal de la quimiotaxis
• Fagocitosis disminuida
• Supresión de acción de macrófagos aunada a
una respuesta humoral y celular defectuosa.
Cambios hematológicos
• Pérdida de eritrocitos (hemólisis)
• Plaquetopenia (secuestro en áreas lesionadas)
• Leucocitosis inicial (migración de leucocitos
marginales de los vasos sanguíneos al sitio de la
lesión)
• Leucopenia
• Reducción en la concentración de fibrinogeno y
alteraciones de la coagulación (disminución de
la antitrombina III).
Estado de choque y depresión
miocárdica
Estado de choque

• Disfunción endotelial
• Fuga capilar
• Desequilibrio del mecanismo de Starling
• Vasodilatación

Carrillo ER et al. Estado actual sobre el abordaje y manejo del enfermo quemado. Revista de la Asociación Mexicana de Medicina Crítica y
Terapia Intensiva Vol. XXVIII, Núm. 1 / Ene.-Mar. 2014 pp 32-45
Estado de choque y depresión
miocárdica
Depresión miocárdica

• Citocinas
• Hipoxia
• Destrucción de los cardiomiocitos
• Alterada disponibilidad de calcio en el aparato
contráctil

Carrillo ER et al. Estado actual sobre el abordaje y manejo del enfermo quemado. Revista de la Asociación Mexicana de Medicina Crítica y
Terapia Intensiva Vol. XXVIII, Núm. 1 / Ene.-Mar. 2014 pp 32-45
Estado de choque y depresión
miocárdica
Incremento en la resistencia vascular
periférica

Grave hipoperfusión tisular

Enlentecimiento de la microcirculación

Hipoxia citopática»

Metabolismo anaerobio»
Hiperlactatemia.
Estado de choque y depresión
miocárdica
Metas fisiológicas guiadas:

• Saturación venosa central de oxígeno


• Gasto cardiaco
• Colapsabilidad de la vena cava inferior
• Lactato sérico
• Perfusión renal (índice resistivo renal)

Carrillo ER et al. Estado actual sobre el abordaje y manejo del enfermo quemado. Revista de la Asociación Mexicana de Medicina Crítica y
Terapia Intensiva Vol. XXVIII, Núm. 1 / Ene.-Mar. 2014 pp 32-45
Estado de choque y depresión
miocárdica
Una reanimación agresiva y desproporcionada
Condiciona:

• Edema tisular
• Predispone a la hipertensión intraabdominal
• Síndrome de compartimento

Carrillo ER et al. Estado actual sobre el abordaje y manejo del enfermo quemado. Revista de la Asociación Mexicana de Medicina Crítica y
Terapia Intensiva Vol. XXVIII, Núm. 1 / Ene.-Mar. 2014 pp 32-45
Disfunción Renal
• Gasto cardiaco bajo. • Rabdomiólisis.

• Depleción de volumen • Hemólisis.


intravascular.
• Síndrome de compartimento
• Hipoperfusión
esplácnica. abdominal.

• Hipertensión • Inversión del flujo


intraglomerular. córtico/medular.

• Apoptosis de células
tubulares.

Carrillo ER et al. Estado actual sobre el abordaje y manejo del enfermo quemado. Revista de la Asociación Mexicana de Medicina Crítica y
Terapia Intensiva Vol. XXVIII, Núm. 1 / Ene.-Mar. 2014 pp 32-45
Disfunción Renal
• Se manifiesta fundamentalmente como oliguria

• Detección temprana con base en la determinación


de la lipocalina urinaria es prioritaria.

• Un NGAL (Lipocalina asociada a Gelatinasa de


Neutrófilos) >150 ng/mL no parece ser una
excelente prueba para detectar DRA en el paciente
crítico pero si que se asocia con un peor pronóstico.

Carrillo ER et al. Estado actual sobre el abordaje y manejo del enfermo quemado. Revista de la Asociación Mexicana de Medicina Crítica y
Terapia Intensiva Vol. XXVIII, Núm. 1 / Ene.-Mar. 2014 pp 32-45
Disfunción Renal
• El valor predictivo positivo fue del 53%, lo cual
significa que el 47% de los pacientes con NGAL
alto no desarrollaron DRA.

• Un NGAL >150 mg/dL se asoció de manera


significativa a un SOFA más alto y a una estancia
más larga en UCI.

C. Marti-Macia et.al. Análisis de la lipocalina asociada a la gelatinasa de neutrófilos en el paciente crítico Med Intensiva.
2014;38(3):146---153
Disfunción Renal
Marcadores clásicos de función renal:

• Estimación del filtrado glomerular.


• Aclaramiento de creatinina.
• Aclaramiento de inulina.
• Creatinina sérica.
• Urea sérica.
• Nitrógeno ureico sanguíneo.
C. Marti-Macia et.al. Análisis de la lipocalina asociada a la gelatinasa de neutrófilos en el paciente crítico Med Intensiva.
2014;38(3):146---153
Lesión por inhalación y Edema
Pulmonar

• Efecto térmico

• Diferentes tóxicos

• Partículas en ignición presentes en el humo

Carrillo ER et al. Estado actual sobre el abordaje y manejo del enfermo quemado. Revista de la Asociación Mexicana de Medicina Crítica y
Terapia Intensiva Vol. XXVIII, Núm. 1 / Ene.-Mar. 2014 pp 32-45
Lesión por inhalación y Edema
Pulmonar
• Edema

• Obstrucción de la vía aérea y sistema bronquial.

• Hipersecreción bronquial » Broncorrea

Carrillo ER et al. Estado actual sobre el abordaje y manejo del enfermo quemado. Revista de la Asociación Mexicana de Medicina Crítica y
Terapia Intensiva Vol. XXVIII, Núm. 1 / Ene.-Mar. 2014 pp 32-45
Lesión por inhalación y Edema
Pulmonar

• Intoxicación por monóxido de carbono (CO)

• Elevación en los niveles de carboxihemoglobina.

• Afinidad de la Hb al CO –» 200-250 veces


mayor que al O2
Lesión por inhalación y Edema
Pulmonar
Lesión alveolo-intersticial secundaria al edema e
inflamación.

Edema secundario a la disfunción endotelial se


amplifica:
• Reanimación hídrica vigorosa
• Disfunción miocárdica, tanto sistólica como
diastólica.

Carrillo ER et al. Estado actual sobre el abordaje y manejo del enfermo quemado. Revista de la Asociación Mexicana de Medicina Crítica y
Terapia Intensiva Vol. XXVIII, Núm. 1 / Ene.-Mar. 2014 pp 32-45
Lesión por inhalación y Edema
Pulmonar
Consecuencia fisiopatológica del edema
pulmonar:

• Alteración de la relación
ventilación/perfusión (V/Q)

• Incremento del espacio muerto y del


cortocircuito intrapulmonares.

Carrillo ER et al. Estado actual sobre el abordaje y manejo del enfermo quemado. Revista de la Asociación Mexicana de Medicina Crítica y
Terapia Intensiva Vol. XXVIII, Núm. 1 / Ene.-Mar. 2014 pp 32-45
Lesión por inhalación y Edema
Pulmonar
Lesión alveolar

• Pérdida del surfactante

• Colapso y condensación alveolar, de predominio


en las zonas de declive.

Carrillo ER et al. Estado actual sobre el abordaje y manejo del enfermo quemado. Revista de la Asociación Mexicana de Medicina Crítica y
Terapia Intensiva Vol. XXVIII, Núm. 1 / Ene.-Mar. 2014 pp 32-45
Respuesta Neuroendocrina
Fase inicial

La inflamación y el daño tisular inducen síntesis y


liberación de péptidos vasoactivos como la endotelina que
estimula la liberación de cortisol adrenal y potencia la
respuesta adrenal.

• Incremento de cortisol
• Catecolaminas
• Aldosterona
• Angiotensina II
• Vasopresina y neuropéptido
• Resistencia a la insulina.
Respuesta Neuroendocrina
Este patrón hormonal se manifiesta en la clínica
con:

• Hiperglucemia
• Estado hipercatabólico.

Carrillo ER et al. Estado actual sobre el abordaje y manejo del enfermo quemado. Revista de la Asociación Mexicana de Medicina Crítica y
Terapia Intensiva Vol. XXVIII, Núm. 1 / Ene.-Mar. 2014 pp 32-45
Hipoperfusión esplácnica
• Disminución del gasto cardiaco
• Depleción de volumen intravascular
• Vasodilatación

Se acentúa en el síndrome de compartimento


abdominal.

Carrillo ER et al. Estado actual sobre el abordaje y manejo del enfermo quemado. Revista de la Asociación Mexicana de Medicina Crítica y
Terapia Intensiva Vol. XXVIII, Núm. 1 / Ene.-Mar. 2014 pp 32-45
Hipoperfusión esplácnica
• Desarrollo de íleo
• Translocación bacteriana
• Amplificación de la respuesta
inflamatoria sistémica
• Disfunción orgánica múltiple

Carrillo ER et al. Estado actual sobre el abordaje y manejo del enfermo quemado. Revista de la Asociación Mexicana de Medicina Crítica y
Terapia Intensiva Vol. XXVIII, Núm. 1 / Ene.-Mar. 2014 pp 32-45
H
HEMOLISIS
I FLUJO FALLA
P RENAL RENAL

LISIS HIPERKALEMIA O
HIPERVISCOCIDAD P
HB – MIOGLOBINA DAÑO GLOMERULAR E FLUJO
ILEO
EN ORINA RIESGO DE FALLA R ESPLA
CNICO
TRASL
OCACI
RENAL AGUDA
LESION POR
F ON
QUEMADURAS

INHALACION
HIPOXEMIA U
S
GRAVES

DAÑO
FUGA DE PROTEINAS
EDEMA
I METAB
OLISMO ACIDO
TISULAR
NECROSIS

SRIS
O ANAER
OBIO
SIS DISFUNCION
CELULAR

PERDIDA DE CARS/DISFUNCION N EDEMA


BARRERA CUTÁNEA INMUNE
TERMORREGULACION

Liberación de
HEMOCONCENTRACION Hiperglicemia; ↑
hormonas corticoides,
ADRENALES Y catabolismo; ↑
PERMEABILIDAD «VOLUMEN metabolismo
CAPILAR INTRAVASCULAR CATECOLAMINAS
CHOQUE
HIPOVOLEMICO
TAQUICARDIA
VASOCONSTRICCION
DISMINUCIÓN DEL
GASTO CARDIACO
Carrillo ER et al. Estado actual sobre el abordaje y manejo del enfermo quemado. Revista de la Asociación Mexicana de Medicina Crítica y Terapia