Sistema de Investigación de accidentes de trabajo

Grupo 9

William Eduardo Viera Hernández

Universidad Autónoma De Bucaramanga

Facultad De Ciencias de la Salud

Especialización En Seguridad y Salud En El Trabajo

José Ignacio Jaimes Luna

Medellín, Antioquia, Colombia

3 de abril de 2023
 INTRODUCCIÓN

La prevención de los riesgos laborales ha sido uno de los objetivos más difíciles
de en el ámbito de seguridad y salud en el trabajo. Así, el desarrollo de una
actividad sistemática que tienda a perfeccionarse hasta el punto de minimizar la
posibilidad de accidentes laborales, pérdidas materiales o enfermedades
profesionales derivadas de un ambiente desfavorable, debe ser el principal
objetivo de la prevención de riesgos laborales. Es, por tanto, una decisión de
gestión que debe prevalecer en cualquier actividad en la cultura de la
organización.

La investigación de accidentes laborales, es una herramienta basada en el

aprendizaje de la experiencia para prevenir riesgos similares, siendo una técnica
preventiva utilizada para el análisis en profundidad de un accidente de trabajo
acaecido, a fin de conocer el desarrollo de los acontecimientos, determinar el
porqué de lo sucedido e implantar las medidas correctoras para eliminar las
causas y así evitar que situaciones similares vuelvan a ocurrir.

Es necesario recordar que la investigación de accidentes, persigue el

aprovechamiento de experiencias para la mejora continua del sistema de gestión
de la SST, centrándose en las causas: fallos o errores sucedidos; y en la
búsqueda de soluciones para que los mismos no se vuelvan a repetir y no caer en
el grandísimo error que es muy común hallarse que es el de buscar culpables.
 ACCIDENTE DEL ANILLO

Habiendo interpretado en caso del trabajador que presenta perdida anatomía del
dedo anular de su mano izquierda y conociendo los antecedentes expuestos en el
caso se puede inferir:
Dentro de las causas inmediatas que llevaron a causar el accidente y aplicándole
a cada una su prueba acida tenemos:
- El uso de una caja en lugar de una escalera -------- su prueba ácida: al haber
utilizado una escalera probablemente no hubiese ocurrido el accidente ya que
tuviese mayor acceso a la pieza a requerir.

- Uso de un anillo durante la jornada laboral----- prueba ácida: si no hubiese

utilizado un anillo al realizar sus actividades laborales probablemente no se
hubiese trabajo con ningún obstáculo en la estantería u otra zona por lo tanto
el accidente no hubiese ocurrido.

- Numero insuficientes de escaleras en el almacén------ prueba ácida: si dicha

empresa contara con el número suficiente de escaleras teniendo en cuenta los
espacios, dicho trabajador tendría fácilmente acceso a ellas, por lo tanto, no
procedería a utilizar otros objetos para subirse a la estantería y probablemente
no ocurría el accidente.

- No había señales que obliguen el uso de escaleras para tal fin----- prueba
ácida: si en las estanterías o pasillos hubiese letreros que obliguen el uso de
escaleras para actividades en estanterías dicho empleado se viera en la
obligación de utilizarlas probablemente no ocurriría dicho accidente.

Se considera que todas las causas inmediatas pasan prueba ácida, las razones
que permitieron que se llevaran dichas causas respectivamente se consideran:

- Falta de capacitación o inducción al personal en función al riesgo del área.

- No tener estipuladas las políticas o reglas sobre la prohibición de dichas

prendas corporales para actividades laborales.

- Evaluación inadecuada de la necesidad del riesgo con relación a número de

escaleras necesarias.
- No implementación de sistemas de información o señalizaciones para
obligación o prohibición de dichas maniobras, maniobras o uso de
instrumentos.

Como recomendaciones:

Implementar en el sistema de gestión de seguridad y salud en el trabajo:

- Capacitaciones y/o inducciones a todo el personal de la empresa como riesgos

potenciales en cada actividad, uso adecuado de elementos de protección
personal, que instrumentos son destinados para una actividad específica.

- Reglas de prohibición de uso de joyas en las actividades laborales.

- Inspecciones periódicas de seguridad y en conjunto con el departamento de

compras dotar cada pasillo de la empresa de escaleras dependiente si hay
actividades de alturas.

- Estipular con programa de demarcación y códigos de colores en toda la

empresa para el uso o prohibición de uno u otro utensilio

NOTA: ver la hoja Excel que plasma el sistema TASC de la investigación.

CASO DE ACCIDENTE DE TRABAJO GRAVE

Fecha del accidente: 22 de octubre del 2021.

Actividad económica: transporte de mercancías por carretera.

Actividad física especifica: trabajo con herramientas manuales.

Mecanismo del accidente: ruptura, fractura estallido, derrumbe de agente

material.

Forma o modalidad de la lesión: atrapamiento, aplastamiento.

Agente material de la actividad: elevados, equipos de nivelación o montacargas,
gatos, tornos, etc.
Agente material causante de la lesión: vehículos pesados.

Descripción del caso:

Un trabajador de 21 años, prestaba sus servicios en una empresa dedicada al

transporte de mercancías por carretera. En el centro de trabajo existía un área
utilizada para la reparación de la flota de camiones pertenecientes a la empresa,
en ese momento se estaba realizando el cambio de las pastillas de freno de la
parte delantera de un camión de carga con peso máxima autorizada de 18.000
Kg, para ello se había levantado el vehículo y retirado las ruedas traseras y
delanteras para trabajar en ellas. El trabajador se encontraba realizando algún tipo
de reparación o manipulación del vehículo debajo del motor, con la cabeza
cercana a la parte central del eje delantero y las piernas hacia fuera del vehículo.
El vehículo estaba suspendido en dos puntos de apoyo en un momento se
produce perdida de equilibrio del vehículo y desplome de este produciendo
aplastamiento de la cabeza del trabajador ocasionándole la muerte inmediata.

ACCIONES INICIALES:

- Se acordona área de los hechos.

- Se toman registros fotográficos.
- Se llama a la policía y el CTI para el levantamiento del cuerpo.

SE DESCRIBE EL LUGAR DE LOS HECHOS:

La situación del camión antes de producirse el accidente era la siguiente:

- El remolque para transporte de mercancías estaba acoplado al vehículo.

- Una de las ruedas del remolque estaba calzada.

- El gato originario del camión, estaba apoyado en un tablón de madera, sosteniendo el

camión en un punto medio del eje delantero.

- Dos caballetes con una altura de 35.50 y 33.50 cm de altura estaban situados en la zona
del eje delantero cerca de cada rueda, pero sin sostener ningún peso al ser la altura gato más
el tablón de 44,5 cm superior a la altura de los caballetes, estos accesorios no tenían
ninguna información sobre la capacidad de carga en KG y la altura máxima o mínima.

- En un punto medio del eje trasero se estaba empleando un gato oleoneumático para la
sujeción del vehículo.
PREMISA INMEDIATA:

Seguramente el proceder a la elevación del gato, este pierde el punto de apoyo con el eje,
desplomándose el vehículo sin que pudiera ser sujetada por los soportes uno de los cuales
presentaba una deformidad en la zona de apoyo producida por el fuerte impacto del
desplome.

INFORMACIÓN OBTENIDA:

El gato del camión no tenía especificación técnica de peso máximo a levantar en Kg ni

altura máxima o mínima.

El manual de uso del gato oleoneumático se indicaba la necesidad de poner soportes de

sostén tras haber elevado el vehículo, después proceder con el descenso y retiro del gato.

En el manual de cambio de ruedas por el fabricante, quedaba claro:

-No se arrastre nunca debajo del vehículo cuando éste se encuentre levantado con el gato.
• Coloque el gato sobre una superficie firme, horizontal y no resbaladiza.
• Calce las ruedas que permanecen sobre la tierra con bloques de madera pesados o piedras
grandes.
Coloque calzos delante y detrás de las ruedas.
• Suelte los frenos en la rueda que se va a retirar.

VERSIONES OBTENIDAS:

En el momento de producirse el accidente se encontraban en el área otras tres

personas, entre ellas un operario y el mecánico encargado del taller, el cual
declaró que el camión se encontraba preparado para el cambio de pastillas de
freno. Para ello explicó haber calzado una rueda, accionado el freno lateral,
elevado el vehículo por la parte delantera con el gato oleoneumático, liberado las
ruedas, colocado las dos banquetas, descendido del vehículo quedando este
apoyado sobre los dos caballetes, situando el gato oleoneumático en el eje trasero
elevándolo y desmontando las ruedas para la sustitución de las pastillas de freno.
Afirma que no vio entrar al trabajador, ni se percató de la elevación de la parte
delantera del vehículo con el gato originario del camión que se apoyaba en un
tablón.

CAUSAS:

Del análisis de los datos y descripciones recogidos en los apartados se procede a

concluir que las causas del accidente fueron:
• Defectos de estabilidad en equipos, maquinas o sus componentes. Para el uso
correcto del gato y para la elevación del vehículo es necesario disponer de los
soportes complementarios apropiados para usarlos como elementos auxiliares. El
vehículo estaba elevado sobre dos puntos de apoyo. Se realizó la retirada de las
cuatro ruedas a la vez, debiéndose haber realizado primero las delanteras y
posteriormente las traseras o viceversa.

• Deficiente ubicación, defectos de estabilidad en equipos de trabajo debido a un

incorrecto montaje. El gato y la barra del mismo, estaban situados debajo de la
parte delantera del vehículo, obligando al trabajador a introducirse debajo del
camión para elevarlo y bajarlo.

• Resistencia mecánica insuficiente del equipo de trabajo. El conjunto gato de

pistón y tablón de madera no garantizaba la estabilidad del vehículo.

• Método de trabajo e instrucciones inexistentes.

• Ausencia de vigilancia, control y dirección de persona competente.

• Procedimientos inexistentes o insuficientes para formar o informar a los

trabajadores acerca de la utilización o manipulación de maquinaria, equipos,
productos, materias primas y útiles de trabajo.

• No poner a disposición de los trabajadores las máquinas, equipos y medios

auxiliares necesarios o adecuados. Las características del gato auxiliar, el tamaño
de su zona de apoyo y su accionamiento manual hacen que no sea el equipo
adecuado para el trabajo que se estaba realizando. También falta de
documentación de los equipos auxiliares utilizados. Para la realización simultanea
de retirada de
ruedas delanteras y traseras hubieran sido necesarias otros dos caballetes
reglamentarios.

• Utilización de la máquina de manera no prevista por el fabricante. Utilización del

gato de pistón originario para la elevación del vehículo de manera inadecuada.

• Procedimientos inexistentes para formar o informar a los trabajadores de los

riesgos y las medidas preventivas. Formación e información inexistente sobre
riesgos y medidas preventivas, en este caso sobre la tarea de cambio de pastas
de freno.

• Asignación de tarea a un trabajador con falta de calificación o experiencia.

ARBOL DE CAUSAS

ANALISIS DEL CASO

Teniendo en cuenta lo planteado en un sistema de investigación de accidente de

trabajo y los datos sé que requieren para que este se lleve a cabalidad, se puede
deducir de dicho caso lo siguiente:

- El caso registra adecuadamente fecha de ocurrencia y versiones.

- No se cuenta con un orden lógico por pasos del todo el proceso del accidente.

- Considero que la investigación se realiza de manera oportuna ya que se realiza

inmediatamente ocurrido el accidente, hubo una respuesta inicial: aseguran el
área, toman registros fotográficos, y deduzco que no manipulan la escena,
como también hacer el proceso legal para el levantamiento del cuerpo.
- Dan causas generales del porque ocurrió el accidente, este de una manera
desorganizada, no describen explícitamente las causas inmediatas y básicas
que llevaron a la ocurrencia del accidente.

- Repiten muchas causas las cuales se pueden unificar.

- No dejan claro si la investigación fue realizada por personas entrenadas, pero

por lo visto en conclusiones y metodología realizadas, al parecer si fue
realizada por personas conocedoras del tema, utilizaron una metodología para
obtener la información como son las 4 p y un árbol de causas, pero como se
dijo anteriormente, es realizado de una manera desordenada, sin desplegar
cada uno de los procesos.

- Efectivamente se utilizaron las llamas 4 P de la investigación para obtener la

información necesaria:

 Se utilizaron evidencia de personas: con versiones de los cuales estuvieron

involucrados en el accidente,

 Se registraron las partes físicas: referente al vehículo.

 Posición del vehículo con respecto al trabajador accidentado explican muy bien
lo ocurrido antes y después del accidente.

 Como evidencia de papel: se basaron en el manual del vehículo, como sustituir

piezas, que recomendaciones se deberían haber tenido y a su vez, se
cercioraron que los instrumentos utilizados contaran con normas técnicas de
utilización, los cuales no los tenían.

- En ninguna de las causas que describen no aplican prueba ácida, ni mucho

menos explican si estas son actos o condiciones subestándares, por lo tanto,
es imposible concluir si estas son válidas, erróneas o débiles.

- No registran recomendaciones con respecto a cada causa.

- No se utiliza sistema TASC para que dicha investigación sea de un lenguaje

técnico.
Con la información obtenida del caso y posibles inferencias podemos analizar lo
siguiente:

Dentro de las causas inmediatas que llevaron a causar el accidente y aplicándole

a cada una su prueba acida tenemos:
- La inestabilidad de los instrumentos utilizados para el levantamiento del
vehículo: prueba acida: si dichos instrumentos estuvieran dispuestos de una
manera adecuada permitiéndole estabilidad al vehículo estando levantado
posiblemente este no se hubiese desplomado.

- No utilizar sistema de bloqueo efectivo de aislamiento de energía: si dicha

empresa tuviera implementado un sistema de bloqueo con las herramientas
necesarias para llevar a cabo dicha maniobra posiblemente no hubiese
ocurrido el desplome del vehículo y por ende el aplastamiento del trabajador.

- Ausencia de vigilancia, control y dirección de un personal competente: si se

tuviera una persona entrenada en ese momento que vigilara todas las acciones
que se estaban realizando posiblemente no hubiese ocurrido el accidente.

De esta manera todas las causas inmediatas pasan prueba acida con una
argumentación valida del porque ocurrió el accidente.

Las razones que permitieron que se llevaran las causas anteriormente

descritas fueron, respectivamente:

- Desconocimiento sobre la técnica del levamiento con dichos equipos y el

funcionamiento correcto de estos.

- La no disposición de equipos y medios auxiliares necesarios y adecuados para

llevar a cabo dicha tarea.

- No contar con el debido entrenamiento a los trabajadores de los riesgos y las

medidas preventivas sobre la tarea a realizar.

RECOMENDACIONES:

Implementando un adecuado sistema de gestión en seguridad y salud en el

trabajo se recomiendan lo siguiente:

- Realizar un debido entrenamiento a todo el personal que labora en la empresa

que funcionamiento de cada equipo o instrumento a utilizar dependiendo de la
tarea a realizar como a su vez técnicas que se deben llevar a cabo para que
esta sea realizada con efectividad y seguridad.
- Gestionar un sistema LOTO que para la actividad que se realizan en dicha
empresa es de crucial importancia con el fin de aislar energías y evitar
accidentes fatales como el ya descrito.

- El encargado de la seguridad y salud en el trabajo se deberá capacitar a los

empleados sobre los riesgos a los cuales están expuestos al realizar dichas
tareas con el fin minimizar los daños y lo más importante como prevenirlos.

NOTA: ver la hoja Excel que plasma el sistema TASC de la investigación