Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
SISTEMA
ONP ) AFP ) INDICAR CUAL:HABITAT
DE
PENSION ( (x
ES
DIRECCI DISTRIT
ÓN O
CALLE 4 MZ H LOTE 19 URB LA MERCED ATE
Post Grado
(Maestrías y/o
Diplomados)
ATENTO PERU
EMPRESA 2
CARGO SUPERVISOR DE OPERACIONES SALARIO S./1400
RUBRO SOPORTE TECNICO MOVISTAR PERU
01/08/2017 20/11/2019
FECHA DE FECHA DE FIN
INICIO
RENUNCIA
Motivo de
Salida
REFERENC LENIN MORI 953614934
Teléfono fijo y
IA
celular
LABORA
L
ATENTO PERU
EMPRESA 3
CARGO ASESOR DE SERVICIOS SALARIO S./1000
ATENCION AL CLIENTE MOVISTAR
RUBRO
22/10/2015 31/07/2017
FECHA DE FECHA DE FIN
INICIO
Motivo de ASCENSO
Salida
REFERENC GIANCARLO BEGAZO 951464750
Teléfono fijo y
IA
celular
LABORA
L
¿Cuentas con algún familiar que trabajé con nosotros? (Especificar nombre y servicio asociado a la persona)
OTROS
ANTECEDENTES MEDICOS
Enfermedad en Tratamiento: SI: NO: X CUAL:
Alérgico a algún medicamento: SI: NO: X CUAL:
Uso de medicamentos: SI: NO: X CUAL:
¿En el caso de que Usted sea de sexo femenino se encuentra gestando (Ley N° 29783)? SI NO
*Declaro que todo lo expuesto en la Ficha de Datos del Postulante es exacto, verídico y está sujeto a comprobación.
FIRMA
RESPONSABLE DEL PROCESO DE R&S FIR
MA
DECLARACIÓN JURADA DE FACTORES DE RIESGO ANTE COVID-19
Por medio de la presente declaración jurada, el suscrito, cuyos datos de identificación, firma y huella digital
aparecen al final de este documento, declara no presentar factores de riesgo para COVID-19, siendo
considerados como factores riesgo las enfermedades preexistentes propensas al desarrollo de
complicaciones médicas severas en caso de contagio 1. En ese sentido, a continuación, señalo contar o no
con las siguientes enfermedades y/o condiciones preexistentes:
S N
I O
FACTORES DE RIESGO PARA COVID-19 (ENFERMEDADES Y/O CONDICIONES PRE EXISTENTES)
Edad mayor de 65 años X
Hipertensión arterial refractaria X
Diabetes Mellitus X
Sin perjuicio de lo antes señalado, declaro que (Marcar con “X” según corresponda):
X No cuento con enfermedades, dolencias y/o condiciones preexistentes; o de ser el caso, diferentes a las que haya
marcado SI en el cuadro anterior.
Cuento con las siguientes enfermedades, dolencias y/o condiciones preexistentes diferentes a las
que se mencionan en el cuadro anterior:
Finalmente, declaro que, en caso de tener alguna enfermedad, dolencia y/o condición que no haya indicado en esta
declaración jurada, asumo íntegramente la responsabilidad por las consecuencias que se puedan generar en razón de
mi contratación y/o del trabajo que realizaré, ante lo cual declaro que no ejerceré acción alguna ni tendré concepto
alguno qué reclamar a la empresa. Con la firma del presente documento declaro bajo responsabilidad que las
respuestas e información dadas son verdaderas y reitero que soy consciente que el ocultar o falsear información me
puede causar daño, por lo que asumo total responsabilidad de ello.
Firma:
Empresa:
Fecha:
1
Se deja constancia que la presente declaración no significa ni tiene como objetivo discriminar a ninguna persona para acceder a un empleo por las
enfermedades y/o condiciones que tenga, sino más bien conocer sobre su estado para no exponer a las personas al contagio por COVID-19, en caso
se les considere dentro de la “población de riesgo” y más aun teniendo en cuenta el lugar y contexto en el que desempeñarán sus funciones, todo
ello en atención a las disposiciones del Ministerio de Salud.
DECLARACION JURADA ASOCIADA A RENTAS DE 5TA CATEGORÍA
(*)
SI NO x
(*)
Al marcar “SI” el trabajador se compromete a entregar el certificado de renta de 5ta
categoría en un plazo máximo de 7 días.
Finalmente, declaro que en caso cuente con otra remuneración de 5ta categoría (planilla) la
informaré de inmediato a administración de Personal para que coordine efectivamente los
descuentos de ley que correspondan.
……………..………………………………….
FIRMA DEL TRABAJADOR