ESQUEMA PARA LA ELABORACIÓN DE UN INFORME PSICOLÓGICO CLÍNICO

I. IDENTIFICACION PERSONAL
Nombre completo
Edad Fecha de nacimiento
Escolaridad Ocupación
Fecha del informe

II. MOTIVO DE CONSULTA

Brevemente describir la razón/problema por la cual se solicita la evaluación. Si fuere derivado, debe
mencionarse la especialidad del profesional y el objetivo de evaluación. La información del motivo
de consulta puede anotarse literalmente.

III. ANTECEDENTES RELEVANTES DEL PROBLEMA ACTUAL

Con respecto al problema actual es importante tomar en cuenta los siguientes aspectos (informando
por escrito solo aquellos relevantes al caso y motivo de evaluación:
A) Inicio y duración del problema. Cronología de los eventos, desde la aparición de los síntomas
hasta la fecha de la primera entrevista. Es importante establecer el nivel de funcionamiento
anterior al problema y como el trastorno/problema ha interferido en su funcionamiento actual.
B) Factores precipitantes (estresores psicosociales, si hubieran).
C) Impacto del problema en la vida del evaluado y su contexto: Actividades que no puede
ejecutar y cómo su familia y allegados se adaptan a estas limitaciones (pérdida secundaria).
Qué beneficios hay en atención y afecto, y qué disculpas para las actividades no placenteras
(ganancias secundarias del problema).

IV. ANTECEDENTES PERSONALES RELEVANTES

A) Personales no patológicos: Breve descripción de los aspectos relevantes para la evaluación de
los distintos hitos del desarrollo (no es necesario desarrollarlos todos sino aportan datos
significativos):
Desarrollo social: relaciones sociales significativas, actividades laborales y recreativas,
recursos sociales disponibles, habilidades sociales y estilos de afrontamiento.
Cultura / contexto: nacionalidad, religión, valores etno-culturales relevantes, inserción del
evaluado en el contexto donde interactúa, si fuera relevante.
B) Personales Patológicos: dificultades que pueda haber tenido hasta la actualidad en tres grandes
áreas:
Historia médica. Diagnóstico, fechas y tratamiento.
Trastornos mentales anteriores. Diagnóstico, duración, tratamiento y respuesta al
tratamiento.
Otros problemas de relevancia: Eventos traumáticos, uso de sustancias, problemas del sueño,
problemas en la alimentación, dificultades en las relaciones sociales.

C) Historia familiar: ¿Cómo está constituida la familia? (tomar en cuenta tanto a miembros
vivos como fallecidos), situación socioeconómica y cultural, relación de los miembros entre sí,
problemas de origen mental o fisiológico dentro de la familia (especificar quién y grado de
consanguinidad, solo cuando corresponda).

V. OBSEVACIONES DURANTE LA EVLUACIÓN / EXAMEN DEL ESTADO

MENTAL
A) Descripción General: Apariencia, conducta y actividad motora, actitud hacia el evaluador.
B) Lenguaje (tono, velocidad, alteraciones del lenguaje, por ejemplo ecolalia, etc.).
C) Humor, sentimientos y afecto: estado de ánimo, expresión emocional y afectividad.
D) Alteraciones perceptivas: Alucinaciones, ilusiones, despersonalización o desrealización.
E) Proceso del pensamiento: Curso, productividad (abundancia o escasez de ideas),
continuidad (bloqueos, perseveraciones, repeticiones, etc.), contenido (preocupaciones,
trastornos del pensamiento, delirios, ideas de referencia, pensamiento abstracto).
F) Inteligencia: Cálculo, conocimiento generales, cuestiones que tengan relevancia para el
contexto cultural y educativo del paciente, concentración.
G) Orientación: Tiempo, lugar y persona.
H) Memoria: A largo plazo (años), pasado reciente (meses y días), a corto plazo (minutos
durante la entrevista), inmediata (segundos durante la entrevista).
I) Control de impulsos: Habilidad de expresar impulsos agresivos, hostiles, afectuosos, de
temor, culpa y sexuales.
J) Juicio crítico: Capacidad de tomar decisiones en una situación dada, según acciones sociales
adecuadas o inadecuadas. Opción: el profesional plantea una situación y el evaluado responde
que haría.
K) Insight: Intelectual (capacidad de interpretar razonablemente) y emocional (capacidad de
interpretar emociones).
 L) Confiabilidad: Impresión que el evaluador tiene de la veracidad o capacidad del evaluado
para informar sobre su situación con exactitud. La veracidad que uno cree que hay en lo
expuesto.

VI. RECURSOS DE EVALUACIÓN EMPLEADOS

A) Entrevistas con evaluado.
B) Entrevistas adicionales necesarias para el diagnóstico (Ej. profesores, médicos, otros
familiares).
C) Tests psicológicos administrados (nombre en extenso, abreviación y versión).

VII. RESULTADO DE PRUEBAS PSICOLÓGICAS APLICADAS

Información cuantitativa en rangos, por ejemplo, percentilares.

VIII. CONCLUSIONES
Descripción cualitativa de los resultados obtenidos, evitando el uso de terminología técnica sin
aclaraciones, ambigüedades, generalizaciones, poniendo énfasis en brindar información relevante para
el motivo de consulta.

IX. DIAGNÓSTICO (si corresponde)

Según categorías DSM-5/CIE-11

X. PRONÓSTICO (si corresponde)

XI. RECOMENDACIONES

XII. FIRMA
Nombre del profesional evaluador, especialidad, registro profesional, datos para contacto.