HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA I.

I. IDENTIFICACIÓN PERSONAL

Nombre completo

Edad Fecha de nacimiento

Estado civil

Ocupación

Nacionalidad

Religión

Dirección

Teléfono de casa

Celular

Persona que lo refirió Nombre

Dirección y teléfono de la persona encargada

II. MOTIVO DE CONSULTA

III. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL
A) Fecha de inicio y duración del problema.
B) Factores precipitantes (estresores psicosociales, si hubieran).
C) Impacto del trastorno en el sujeto y en la familia.

IV. HISTORIA CLÍNICA O ANTECEDENTES (ANAMNESIS)

A) Personales no patológicos

 Historia prenatal.
 Desarrollo psicomotriz.
 Desenvolvimiento escolar.
 Adolescencia
 Adultez.
 Historia psicosexual.

B) Personales Patológicos

 Historia médica. Diagnóstico, fechas y tratamiento.

 Desórdenes mentales anteriores. Diagnóstico, duración, tratamiento y respuesta
del sujeto al tratamiento.
 Otros desórdenes patológicos. (accidentes, uso de sustancias, etc.).

V. HISTORIA FAMILIAR

 ¿Cómo está constituida la familia?

  Tomar en cuenta tanto a miembros vivos como fallecidos.
 Situación socioeconómica y cultural de la familia.
 Rol del sujeto en la familia.
 Relación de los miembros entre sí.
 Problemas de origen mental o fisiológico dentro de la familia (especificar quién y grado de
consanguinidad). Vida familiar durante la infancia, niñez, adolescencia y adultez del sujeto.

VI. GENOGRAMA

VII. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

A) Descripción General

 Apariencia general.
 Conducta y actividad motora.
 Actitud hacia el examinador.

B) Lenguaje

C) Humor, sentimientos y afecto

D) Alteraciones perceptivas

 Alusinaciones o ilusiones.
 Despersonalización y desrealización.

E) Proceso del pensamiento

 Curso del pensamiento Productividad. (Abundancia o escasez de ideas).

Continuidad del pensamiento. (Bloqueos, perseveraciones, repeticiones, etc.)
 Contenido del pensamiento: Preocupaciones, Trastornos del pensamiento,
Información e inteligencia. Cálculo

F) Orientación

G) Memoria

 Remota
 Pasado reciente (meses).
 Memoria reciente (días).
 Memoria inmediata (minutos y segundos, durante la entrevista).

H) Control de impulsos Habilidad de expresar impulsos agresivos, hostiles, afectuosos, de

temor, culpa y sexuales.

I) Juicio crítico Capacidad de tomar decisiones en una situación dada.

J) Insight Intelectual.

 Capacidad de interpretar razonablemente.

 Emocional. Capacidad de interpretar emociones.
 K) Confiabilidad

VIII. OTROS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

A) Exámen físico.

B) Entrevistas adicionales necesarias para el diagnostico.

C) Entrevista con familiares y amigos.

D) Resultado de pruebas psicológicas aplicadas.

E) Pruebas especializadas.

IX. EVALUACIÓN MULTIAXIAL

EJE I. Trastornos clínicos.

EJE II. Trastornos de la personalidad y retraso mental.

EJE III. Problemas médicos. EJE IV. Estresores psicosociales y ambientales.

EJE V. Evaluación del funcionamiento global (GAF).

X. DIAGNÓTICO DIFERENCIAL

XI. PRONÓSTICO

XII. PLAN TERAPÉUTICO Y RECOMENDACIONES

XIII. NOTAS EVOLUTIVAS XIV. FIRMAS

Buen día:

Esperando se encuentre bien, por medio del presente solicito asesoría con respecto a
formatos de historia clínica o los más usados para la intervención en disfunciones sexuales
y terapia de pareja, esto debido a que durante la formación no se incluyó dicha información
en ningún modulo y siento que es necesario tener un acercamiento con estos al culminar mi
formación, he buscado en línea y solo he encontrado, formatos para atención individual y
no enfocados en disfunciones sexuales. Igualmente, quiero tener claros los puntos a tratar
en la primera sesión pues al observar los formatos (individuales) mencionados, encuentro
que debe recolectarse mucha información en la primera sesión; esto me inquieta porque si
además la sesión es en pareja se requiere de mayor tiempo aun y en mi concepto no sería
posible generar ningún tipo de acercamiento terapéutico con el paciente, debido a que el
tiempo seria mínimo, exclusivamente para indagarlo, lo que podría desilusionar al
consultante y evitar que vuelva a consulta. Por lo anterior, creo que necesito tener claro
para la elaboración de mi plan de trabajo

 ¿Qué puntos exactamente abarcar en la primera sesión?

  ¿Hay apartados que pueden ser abordados en otros tiempos del proceso? ¿En este
caso como se registraría en la historia clínica?

El tema del manejo de la historia clínica me inquieta mucho debido a que en mi

país opera como un documento legal, no debe tener espacios en blanco, porque
puede ser un elemento en contra en procesos judiciales.

 Las pruebas que se requieren en el proceso deben aplicarse en la sesión o es mas

recomendable dar las indicaciones y permitir que el (los)paciente(s) las diligencien
en casa.?
 ¿El tiempo de la sesión varia cuando se atiende a la pareja o a un solo miembro de
esta?

Agradecería me puedan dar claridad en estos puntos.

Muchas gracias.