e96 SECCIÓN 26: Situaciones especiales
CAPÍTULO Medicina militar* CUADRO 298.2-1
e298.2 Ricardo C. Ong
Sean W. Mulvaney
GENERALIDADES
La atención médica de heridos de guerra es diferente en muchas formas de la
de víctimas de traumatismos en los sistemas médicos civiles. Gran parte del
personal médico que trabaja para organismos militares o gubernamentales de
otro tipo ha recibido preparación en el entorno hospitalario civil, por lo que a
menudo no están preparados ni cuentan con los conocimientos ni el equipo
necesarios para tratar a los heridos de guerra. Son válidas muchas de las re-
glas y principios de tratamiento traumatológico que se practican en los siste-
mas civiles, pero se observan diferencias significativas respecto de las normas
establecidas para la atención de las víctimas en instalaciones civiles. Lo que se
pretende en este capítulo es destacar las diferencias importantes en el trata-
miento médico de traumatismos en civiles y en militares para que el médico
que atienda a los heridos de guerra esté mejor preparado. El capítulo presente
no sustituye la bibliografía médica más completa publicada sobre este tema.
En Estados Unidos, el American College of Surgeons preparó el curso Advan-
ced Trauma Life Support (ATLS) como una estrategia sistemática en la valora-
ción y tratamiento de sujetos traumatizados; sin embargo, estos métodos y
estrategias para la atención traumatológica se aplican mejor en un hospital y no
necesariamente en el campo de batalla. En un entorno bélico, un solo médico
puede estar encargado de atender a un militar herido o a varios de ellos. ¿Cómo
se podría atender a la víctima sin la ayuda de personal auxiliar? ¿Qué se tiene
que hacer diferente cuando no se cuenta con un equipo especializado en trau-
matología quirúrgica? ¿Cómo se atendería a la víctima en el lodo, por la noche,
bajo el acoso de las fuerzas enemigas? Tareas sencillas como medir los signos
vitales o auscultar los ruidos pulmonares se vuelven particularmente difíciles.
Este capítulo no es una guía integral para el tratamiento de heridos en combate
(se han publicado muchos volúmenes sobre el tema) y hay cursos de muchas
horas sobre la atención de heridos de guerra que el lector debe tener en cuenta.
El cuadro 298.1-1 incluye los escalones de atención para víctimas de guerra.
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
DE LAS LESIONES BÉLICAS
Se sabe que 90% de las lesiones en el campo de batalla son de tipo penetrante y
provienen del impacto de los fragmentos de granadas y balas. Las lesiones de
extremidades son, con mucho, las más comunes de las sufridas en combate. De
la Primera Guerra Mundial a los combates en Somalia, 4 a 24% de las lesiones
fueron de cabeza y cuello; 4 a 15%, de tórax; 2 a 20%, de abdomen, y 50 a 75%,
de extremidades.1 La hemorragia masiva ocasionó cerca del 50% de los falleci-
mientos en las lesiones de guerra.1-4 De ellas, se calcula que 80% fue conse-
cuencia de hemorragia incoercible (grandes vasos del tórax y el abdomen), en
tanto que 20% se produjo en sitios anatómicos en que se podía controlar eficaz-
mente la hemorragia en un entorno táctico (vasos de menor calibre en extremi-
dades o cuello).1,2
La base de datos del Wound Data and Munitions Effectiveness Team, que
consta de datos de 7 989 bajas de la guerra de Vietnam de 1967 a 1969, indicó
que la mitad o más de los fallecimientos por hemorragia incoercible en heridas
de extremidades hubieran podido evitarse.5 Este es uno de los aspectos más
importantes que se abordan desde la perspectiva de un médico militar, porque
el empleo cada vez mayor del blindaje corporal ha cambiado la distribución
anatómica de las lesiones y en la actualidad la mitad superior del cuerpo está
relativamente protegida, lo cual ocasiona que haya un número significativa-
mente menor de lesiones de tórax y abdomen. Además, a pesar de que la muer-
te por hemorragia constituye la causa evitable más frecuente de baja en
combate, existen otras causas significativas y evitables, como el neumotórax a
tensión y la obstrucción de vías respiratorias.2,6
Los antibióticos constituyen otra área importante de interés para el médico
militar. La Segunda Guerra Mundial fue la primera en la cual se contó con tales
fármacos y por primera vez en la historia bélica hubo posibilidad de salvar de
*Los National Stock Numbers de los productos señalados en este capítulo se pueden
encontrar en http://www.armyproperty.com/NSN-List.htm
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Escalones militares de atención
Escalón I: Auxilio por el propio soldado/con un compañero; nivel de la unidad no
médica; auxilio médico o del cuerpo de sanidad militar hasta llegar a la estación de
auxilio del batallón
Escalón II: Nivel divisional; compañías médicas/batallones; batallones de apoyo; gru-
pos quirúrgicos de avanzada; atención de control de daños para evacuación hasta el
siguiente escalón
Escalón III: Nivel de cuerpo de auxilio militar; hospitales de apoyo en combate; aten-
ción para estabilización y evacuación fuera del campo de batalla
Escalón IV: Atención en hospital general y centro médico fuera del territorio continental
de Estados Unidos, mayor estabilización para traslado a Estados Unidos (área continental)
Escalón V: Atención definitiva; posibilidad de tratamiento definitivo; rehabilitación total;
centros de atención terciaria situados casi siempre en la zona continental de Estados
Unidos
la muerte por infecciones a muchos soldados heridos. Los debates sobre la
selección y uso apropiados de antibióticos en las batallas actuales persisten y se
abordarán más adelante en la sección Antibióticos, en el apartado Tratamiento
complementario.
Una clase más reciente de lesión es la producida por explosivos. A pesar de
que siempre ha sido un motivo de preocupación en las guerras actuales, se ha
reavivado la atención a este tipo de lesiones. En la guerra de Irak, los autores
observaron una cifra cada vez mayor de lesiones por explosivos improvisados,
vehículos con artefactos explosivos improvisados y suicidas con cargas explosi-
vas, que fueron las prácticas preferidas del enemigo iraquí. El ejército esta-
dounidense ha hecho muchas adaptaciones para contrarrestar tales tácticas; los
vehículos blindados, el blindaje corporal y la protección ocular constituyen
ahora la norma y representan modificaciones importantes al equipo de protec-
ción personal.
EL MÉDICO MILITAR PREPARADO
Para muchos médicos militares es la primera vez que son destacados en una
zona de combate. Es importante destinar tiempo a prepararse para las exigen-
cias y expectativas de esta tarea rigurosa. Si el lector labora en una institución
médica establecida, como sería un hospital de apoyo a combatientes, es posible
que cuente con una dotación completa o casi completa de personal y abasto.
Sin embargo, si se desempeña lejos de tal institución y está en un entorno tác-
tico, deberá prepararse para realizar modificaciones importantes en el equipo,
la preparación y las estrategias para tratar traumatismos. Incluso si no se tiene
como tarea habitual el apoyo sistemático de operaciones de convoy o combate,
con mucha frecuencia se solicitará la participación del médico en el terreno de
impacto de explosivos improvisados, o un mortero en un ataque suicida con
bombas (en la propia base o muy cerca). Las vidas dependen de la preparación
y capacidad del médico para tratar con eficiencia a los heridos en combate.
Es necesario que el médico mantenga sus habilidades al día; es decir, que se
capacite con frecuencia y que lo haga como si estuviera ejerciendo en el sitio de
los hechos. Lo anterior significa prepararse para atender a los heridos de rodi-
llas (hay que usar rodilleras), en el lodo, a mitad de la noche y a oscuras. Es
importante que el lector use el blindaje o armadura corporal en la fase de pre-
paración y también en las prácticas con la mochila de auxilio. Si el lector se
ocupa de entrenar a su personal médico, también debe recibir entrenamiento.
Es importante tener una muy buena condición física porque estará sometido a
enormes exigencias corporales en la atención de víctimas de guerra en el entor-
no táctico, incluida la asistencia de desplazamiento de las víctimas.
De la mochila de auxilios, habrá que seleccionar los artículos y el equipo que
realmente necesitará. Por ejemplo, en el campo de batalla es poco el uso del
manguito de esfigmomanómetro y el estetoscopio. Hay que organizar el mate-
rial de la mochila para que en medio de la oscuridad se encuentre lo que se
necesite. Es importante conocer en detalle todo el contenido del equipo; las
limitaciones de espacio y peso pueden ser importantes. Si se comparte una
mochila de auxilio o botiquín, se tendrá la seguridad de que todos están satisfe-
chos y lo conoce bien. Conviene consultar los cuadros 298.2-2 y 298.2-3 que
son listas de ejemplo del material que debe estar en las mochilas de auxilio.
Al reunir y ordenar el material de la mochila de auxilio, se tendrá la seguri-
dad de que el médico cuenta con acceso fácil a todos los objetos que podría
necesitar en forma inmediata; incluye torniquetes y catéteres de grueso calibre
para descompresión con aguja o acceso inmediato a través de la membrana
cricotiroidea. También se tendrá acceso rápido a apósitos hemostásicos, mate-
 CAPÍTULO e298.2: Medicina militar e97

CUADRO 298.2-2 Lista sugerida para el paquete traumatológico

Torniquete para aplicación en combate (Composite Resources, Rock Hill SC) (× 4-5) o Apósitos abdominales grandes (también pueden utilizarse para estabilizar segmentos
Torniquete Delfi EMT (Delfi Medical Innovations, Inc., Vancouver, Canada) (× 1) de tórax flácido)
Guantes para exploración, cuatro pares Engrapadora cutánea quirúrgica† (para hemostasia rápida de desgarros de la piel
Protectores oculares cabelluda)
Collar cervical ajustable Juegos para administración de soluciones IV × 2-3
Cánula nasofaríngea con dos envoltorios de lubricante hidrosoluble × 2 Soluciones IV de coloides o cristaloides de 500-1 000 ml (bolsas de 250-500 ml)
Juego de cricotirotomía* Catéteres IV de calibres 16, 18 y 20
Torunda con Betadine Equipo para administración de soluciones IV a razón de 10 gotas por ml
Bisturí No. 20 Dren de Penrose u otro torniquete
Gancho o separador traqueal Cuadritos de gasa con povidona yodada × 2
Sonda de traqueostomía Shiley núm. 5 o 6 Torunda con benjuí × 2 (ayuda a que los apósitos se adhieran cuando la piel tiene
Cinta adhesiva o elástica sangre o sudor)
Juego para intubación endotraqueal† Un rollo corto de cinta de 2.54 cm
Mango para laringoscopio con baterías AA Apósitos claros para el sitio IV
Hoja para laringoscopio de la preferencia del médico Gasa de 5 × 5 cm
Sonda endotraqueal de 7.5 mm Jeringa de 5 ml (para colocar en vena yugular externa)
Estilete Llave para soluciones salinas
Jeringa de 10 ml 1 m de cuerda (para colgar inmediatamente una bolsa de solución IV)
Indicador colorimétrico para bióxido de carbono o de bulbo esofágico Sistema de goteo IO (dispositivo IO esternal)
Torundas con tintura de benjuí Bolsa a presión para venoclisis
Cinta de 2.5 cm de ancho Juego para profilaxis de heridas en combate
Cánula orofaríngea Antibiótico elegido para heridas × 3 dosis (véanse opciones en la sección Antibióti-
cos)
Marcador de piel (para marcar los centímetros en los dientes sobre el carrillo para
confirmar la colocación de una sonda durante el transporte) Ampolletas de 10 ml de agua o solución salina normal estériles × 3
Perilla para adulto, como Suction Easy (Remote Medical International, Seattle, WA) Jeringa de 10 ml × 3
Bolsa con válvula-mascarilla para adulto (ambú) Aguja de calibre 21, 2.75 cm de largo × 3
Catéter de calibre 12 de 7.5 cm de largo × 2 (para descompresión del neumotórax a Gatifloxacino, tabletas de 400 mg × 6
tensión en adultos de gran talla) Rocephin, frasco de 1 g × 1 (profilaxis de heridas en el sistema nervioso central)
Válvula/sello unidireccional adhesiva × 2-4 con torunda de benjuí (para obturar con Juego para analgesia de heridas en combate
un apósito y la válvula heridas traumatopneicas) Cartucho (con adaptador para jeringa y así contar con un sistema de administración
Oxímetro digital de pulso de fármacos)
Estetoscopio Morfina, ámpulas-cartuchos de 10 mg × 5-10
Tijeras/cizallas para traumatismos Clorhidrato de nalbufina, ámpulas-cartuchos de 10 mg × 3†
Juego para toracostomía con sonda de campo† Agujas para filtro calibre 19, 10 × 3†
Lidocaína al 1% con epinefrina, frasco de 10 ml Jeringas de 1 ml × 3†
Jeringa de 10 ml Aguja de calibre 21 de 2.75 cm de largo × 3†
Aguja de calibre 21 y 2.75 cm de largo Acetaminofén, cápsulas de 500 mg × 10
Guantes estériles Documentación para rendición de cuentas en el caso de narcóticos, con pluma
Torunda con povidona yodada × 3 Vendaje de Cravat (corbata) × 3
Bisturí núm. 10 Férula SAM (aluminio estructural maleable) (SAM Medical Products, OR) × 2
Pinzas de Kelly curvas largas Vendaje elástico 10 cm × 2
Sonda de toracostomía 32F-36F Sonda gástrica con bola con lubricante hidrosoluble
Válvula Heimlich para drenaje de tórax (o dren de Penrose) Jeringa de 60 o 35 ml
Seda 0 (76 cm de largo) montada en una aguja recta (no se necesita portaagujas Lámpara frontal con diodo emisor de luz con filtro verde (con el filtro rojo “desapare-
para fijar la sonda) cerá” la sangre)
Gasa vaselinada piezas de 7.5 × 45 cm Tarjetas para identificación de heridos a gran escala
Gasas × 2 piezas de 10 × 10 cm Marbetes adheribles de seguridad rojos, verdes, azules y amarillos (cinco piezas de
Torundas con benjuí cada uno)
Cinta quirúrgica de tela suave 3M de 7.5 cm (3M, St. Paul, MN), un rollo (al parecer se Marcador indeleble de punta fina
adhiere a las zonas sangrantes y sudorosas mejor que muchos dispositivos) Visores Fox
Apósitos bélicos Israelí 15 cm (First Care Products, Lod Israel) × 4 Recipiente para objetos cortantes pequeños
Apósito en rollo grande Kerlix (Covidien, Mansfield) × 4-8 Apósitos para quemaduras grandes (considerar la posibilidad de tener un rollo de hoja
Venda elástica autoadherente en rollo de 7.5 × 10 cm (paquete abierto con el extremo de plástico)
al descubierto previamente doblado para utilización rápida) Manta compacta para víctimas
Vendaje hemostático (4 × 4) × 2 Litera plegable†
Férula compacta para tracción†

*Los “juegos” están empacados juntos en una unidad funcional dentro de un recipiente de plástico resellable.
†Opcional.

IO, intraóseo.

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e98 SECCIÓN 26: Situaciones especiales
CUADRO 298.2-3 Material sugerido para una mochila adosada a la pierna
Lámpara frontal con diodo emisor de luz y filtro verde
Torniquete para aplicación en combate (Composite Resource, Rock Hill, SC)
Guantes para exploración (1 par)
Cánula nasofaríngea (32F)
Dispositivo percutáneo compacto para cricotirotomía [dispositivo Lifestat (French
Pocket, Airway Inc., New Orleans, LA)]
Cizallas traumatológicas o bisturí para rescate
Válvula/sello unidireccional adhesivo × 2 con torundas de benjuí
Catéter largo calibre 12 o 14 de 7.5 cm
Apósito para combate (Israelí 15 cm × 2)
Apósito en rollo grande Kerlix (Covidien, Mansfield, MA)
Apósitos elásticos en rollo autoadhesivo de 7.5 cm (3M) (paquete abierto y con el
extremo al descubierto previamente doblado)
Cinta médica 2.50 cm, 1 rollo
Tarjeta de evacuación médica de 9 renglones
rial para apósitos a presión y equipo de ventilación (complementos, equipo
para cricotiroidotomía). Habrá que empacar estuches para administración IV/
IO (intravenosas o intraóseas) previamente preparados, soluciones y fármacos.
El espacio y el peso son los elementos que determinarán si se incorporan otros
materiales de menor prioridad que tal vez no sean tan aplicables en el entorno
bélico, pero que pueden ser útiles (laringoscopio, juego con sonda torácica,
estetoscopio). Es necesario pensar en añadir una pequeña mochila aparte (bol-
sa piernera, o trasera, etc.) o agregar una bolsa al blindaje corporal que tenga
objetos de acceso inmediato. No hay una forma que sea la correcta de preparar
una mochila de auxilios ni el equipo de material médico.
El médico debe preparar el equipo clínico para los vehículos que utiliza la
unidad a la que está asignado. Se considerará la necesidad de colocar en cada
vehículo un paquete traumatológico (torniquetes, apósitos, juegos para admi-
nistración IV/IO, complementos para ventilación y otros) junto con otros ar-
tículos como literas para víctimas, collares cervicales, tablas plegadizas para
protección de columna vertebral (con correas y dispositivos cefálicos de inmo-
vilización), aparatos de extracción, apósitos para quemaduras y mantas. Es
importante contar con una solicitud de evacuación médica de 9 renglones
(MEDEVAC), fijada a la radio. Se procurará que todo el personal conozca en
detalle los artículos de estos equipos y se sienta cómodo con su uso.
Es importante el mantenimiento del equipo y abasto médico. Se revisarán
todos sus componentes y los fármacos de manera frecuente, para asegurar que no
se ha vencido la fecha de caducidad. Muchas operaciones bélicas se realizan en
situaciones muy adversas y se llega a extremos en situaciones casi intolerables.
Las soluciones IV, los fármacos y los dispositivos que funcionan con baterías se
tornan en ocasiones peligrosos o inútiles, incluso con lapsos breves de almacena-
miento a temperaturas extremas. Se intentará conservar zonas de almacenamien-
to frías y secas. También hay que asegurarse de tener a la mano la mochila de
auxilios en todo momento, aun en las horas de sueño en los cuarteles.
Como consideración final, hay que entender el entorno operativo en que
trabaja el médico. Es importante familiarizarse con las características del ene-
migo y sus técnicas preferidas. Por ejemplo, se necesita entender que son fre-
cuentes secuelas después de una emboscada inicial o el uso de explosivos
improvisados, de tal forma que hay que estar preparado para una segunda ola
de víctimas que atender. El médico y los soldados deben estar perfectamente
equipados y entrenados para superar todas las contingencias.
ATENCIÓN MÉDICA BAJO FUEGO
El médico militar debe saber que hay muchas variaciones importantísimas en
relación con los protocolos de tratamiento traumatológico de la vida civil. El
capítulo sobre Medicina militar de la 5a edición de Prehospital Trauma Life
Support Manual (Mosby, St. Louis, MO, 2003) que en la sexta edición se amplió
a nueve capítulos (versión militar) se basa en el artículo de Butler et al.7 y es una
ficha excelente de referencia sobre el tratamiento de los traumatismos de gue-
rra. Dicha referencia se centra en la investigación primaria y la evidencia que
sustenta las recomendaciones, en tanto que este capítulo se centra en la aplica-
ción práctica de muchos de los mismos principios. Expresamos nuestro agrade-
cimiento a los autores de dicha obra, que es el elemento básico del tratamiento
traumatológico moderno de heridas de guerra.
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■ SEGURIDAD DEL SITIO
La diferencia más evidente entre la asistencia de víctimas traumatológicas en el
sistema civil y el entorno de combate es que en este último el médico debe estar
preparado para hacer frente a fuerzas enemigas; ello significa que devolver la
agresión pudiera ser una prioridad mayor que atender a un herido. La urgencia
para atender a un herido debe ser atemperada por la conciencia de la situación;
hay que estar preparado para devolver la agresión con las mismas armas, supri-
mir el fuego enemigo y asegurar el sitio antes de ocuparse de las víctimas. Ello
podría muy bien evitar los ataques secundarios o más víctimas, lo cual dificul-
taría todavía más su tarea como médico en un entorno subóptimo.
■ CONTROL DE HEMORRAGIAS
El control de la hemorragia sigue siendo la intervención más importante que
puede realizar un médico militar. En las guerras, antes de las operaciones
actuales de combate, la hemorragia incoercible era la que causaba casi la mitad
de las muertes de combatientes e incluso 80% de las muertes en civiles por
traumatismos en Estados Unidos.3,4 La Board for the Study of the Severely
Wounded, que reunió datos de la Segunda Guerra Mundial en Italia, indicó que
40% o más de las pérdidas del volumen sanguíneo fueron la causa de 66% de la
mortalidad.8 Una vez que un soldado pierde sangre, no se sustituirá hasta que
llegue a la instalación más cercana, lo cual obliga sin duda alguna a un retraso
importante. Por esa razón, el control eficaz de la hemorragia es de importancia
decisiva para conservar la propia sangre de la víctima; ello destaca la importan-
cia de las mejorías recientes en apósitos, sustancias hemostáticas y torniquetes
que ayudan a reducir la frecuencia de muerte por hemorragia. Los datos sugie-
ren que incluso 7% de las muertes en guerra pudo haberse evitado con el
empleo de un torniquete.9 Ante tal situación, las modificaciones del algoritmo
universalmente conocido de ventilación, respiración y circulación (ABC) y los
protocolos traumatológicos civiles no sólo son aceptados, sino esperados.
■ USO DE TORNIQUETE
En primer lugar se debe identificar cualquier hemorragia que pueda ser letal y
detenerla de inmediato con presión directa tal como se hace en el sistema trau-
matológico civil. A diferencia de los protocolos de este último tipo, se aplicará
un torniquete como intervención de primera línea para tener un control más
definitivo de cualquier hemorragia letal de extremidades. Se ha demostrado la
eficacia del torniquete para salvar la vida en el campo de batalla10,11 y dicha
intervención sencilla gana tiempo para atender otras lesiones que pueden ser
letales y también estabilizar a la víctima en caso de que sea necesario transpor-
tarla a un sitio más seguro. No se cuenta con un solo algoritmo absoluto para el
tratamiento de las víctimas de batallas; si el médico cuenta con ayuda, procura-
rá que el asistente detenga la hemorragia con presión directa, en tanto él realiza
otras intervenciones necesarias como abrir una vía ventilatoria o realizar una
descompresión con aguja. La víctima en particular y la situación táctica son los
elementos que rigen el tratamiento. Es necesario ser flexible y estar preparado
para hacer a un lado los algoritmos traumatológicos tradicionales.
Al aplicar un torniquete surgen muy diversas consideraciones. En primer
lugar, hay que pensar en el ancho del mismo, pues si es demasiado amplio ori-
ginará menor daño de partes blandas y será más cómodo para el paciente. Asi-
mismo, para detener la hemorragia de un gran vaso lesionado en una pierna, el
torniquete debe tener un torno o cabria, objeto utilizado para girarlo, y así
aprovechar la ventaja mecánica para ajustar el torniquete. Los antiguos torni-
quetes de batalla son ineficaces y no deben utilizarse. El soldado debe llevar
consigo un torniquete que se aplique con una mano (para autotratamiento)
porque en el combate surgen a menudo lesiones traumáticas de un brazo que lo
incapacitan o lo amputan.
En fecha reciente, el Army Institute of Surgical Research (USAISR) de Estados
Unidos, http:/www.usaisr.amedd.army.mil, revisó nueve torniquetes para saber
si lograban detener la hemorragia arterial, eran fáciles de colocar y se podían
usar con una sola mano.2 De los torniquetes, tres mostraron eficacia en 100%
de los sujetos: el llamado Torniquete de Aplicación en Combate® (CAT, Com-
bat Application Tourniquet) (Composite Resources, Rock Hill, SC); el tornique-
te neumático Delfi EMT (EMT) (Delfi Medical Innovations, Inc., Vancouver,
Canada) y el torniquete táctico para Fuerzas de Operaciones Especiales
(SOFTT, Special Operations Forces Tactical Tourniquet). Los torniquetes CAT y
SOFTT incluyen en forma integrada un torno o cabria como mecanismo para
su ajuste (fig. 298.2-1). De los dos torniquetes de “banda”, el CAT genera
menos dolor, es más fácil de usar, es más pequeño y pesa menos que el SOFTT
(50 g en comparación con 160 g). El EMT es más ancho y causa menos dolor en
comparación con los demás dispositivos estudiados y hay menor posibilidad de
que induzca daño de nervios, en comparación con cualquiera de los dos torni-

A ■ OTRAS CONSIDERACIONES EN EL CAMPO DE BATALLA
B
FIGURA 298-2-1. A. Torniquete para Aplicación en Combate/Combat Application Tour-
niquet (Composite Resources, Rock Hill, SC). B. Torniquete Táctico para Fuerzas de Opera-
ciones Especiales (Special Operations Forces Tactical Tourniquet). (Composite Resources,
Rock Hill, SC.)
quetes de banda. EMT pesa 215 g y empacado tiene tamaño semejante al
SOFTT. Con base en los hechos anteriores, USAISR recomienda que todo sol-
dado porte un CAT y todo médico de combate también lleve consigo un torni-
quete neumático EMT. Además, se recomienda que en todos los vehículos
MEDEVAC e instalaciones médicas escalones I-III haya un torniquete EMT.
Véase en el cuadro 298.2-1 la definición de los escalones militares de atención
médica. Se ha recomendado CAT y distribuido en el campo bélico, pero es
importante mencionar que tiene una cabria de plástico que a veces se rompe
(en particular en clima frío), a diferencia de SOFTT que, a pesar de que tiene
un peso un poco mayor, tiene una cabria más gruesa de metal. Todos los torni-
quetes mencionados se pueden obtener por medio del sistema de abasto de
medicina militar. http://www.usamma.army.mil/.
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CAPÍTULO e298.2: Medicina militar e99
■ ATENCIÓN DESPUÉS DE LA APLICACIÓN DEL TORNIQUETE
El límite cronológico seguro para la aplicación del torniquete no se ha determi-
nado adecuadamente. Sin embargo, en el caso de traumatismos bélicos, una
regla empírica es dejar el torniquete colocado todo el tiempo necesario para
controlar la situación táctica, de tal forma que puedan aplicarse apósitos a pre-
sión o un apósito hemostático. Es costumbre que en el quirófano los cirujanos
ortopedistas sistemáticamente dejen aplicados los torniquetes hasta 2 h; sin
embargo, es cierto que con cada minuto que transcurra con el torniquete apli-
cado, aumentarán las posibilidades de daño permanente. Si el torniquete ha
estado colocado 6 h, quizá sea mejor NO retirarlo; en este momento, la libera-
ción de toxinas procedentes de la extremidad fuertemente acidótica y su paso a
la circulación originarán más daño sistémico que beneficio para la extremidad
lesionada. Asimismo, si la extremidad con el torniquete se conserva en un
entorno frío (pero no congelado), ello prolongará sustancialmente el tiempo
seguro de aplicación. No obstante, no se sabe en qué momento se torna inevi-
table la pérdida de la extremidad, pues en esta situación existen innumerables
variables que se deben considerar.
En circunstancias óptimas, un torniquete es una medida para ganar tiempo y
detener la hemorragia letal. Si lo permite la situación táctica, el paso siguiente es
sustituir el torniquete por un apósito a presión, y para ello utilizar un rollo de
gasa y bandas elásticas. El sistema de abastos militares tiene una banda multiusos
autoadherente y es muy útil porque tiene propiedades elásticas y es autoadheri-
ble, incluso si la zona está humedecida por sangre o sudor (a veces es difícil
detectar el extremo libre del rollo, de tal forma que es necesario abrirlo y hacer
un pliegue antes de incorporarlo al equipo). También se cuenta con bandas elás-
ticas para una mano, llamadas bandas de emergencia (o de Israel), que se pueden
obtener fácilmente por medio de los canales de abastos de medicina militar.
En un campo de batalla y bajo el amago del fuego enemigo no se necesita la
inmovilización de la columna cervical, como se expondrá adelante en la sec-
ción sobre ese tema. Es de mayor importancia desplazar rápidamente al herido
a un sitio seguro.
A veces es razonable considerar la descompresión inmediata con aguja de un
neumotórax a tensión, maniobra que por costumbre se realiza en término de
30 s en caso de que la víctima muestre disnea grave y cada vez más intensa. Sin
embargo, en función de la situación hostil particular, a veces es más convenien-
te que el médico en el campo de batalla evite cualquier intervención compleja
de tipo ventilatorio, salvo la descompresión con aguja, la colocación de una
cánula nasofaríngea o la maniobra de “elevación del maxilar inferior”. Los com-
plementos ventilatorios y la intubación definitiva obligan a prestar mayor aten-
ción y generan dificultades para transportar al herido a un sitio seguro, lo que
constituye una prioridad mayor.
ATENCIÓN TÁCTICA EN EL CAMPO DE BATALLA
La fase de atención táctica del campo de batalla es el momento en que la situa-
ción táctica así lo señala y el médico no tiene que contestar la agresión ni afron-
tar la amenaza enemiga en la atención de víctimas de guerra. En dicha fase, el
médico comienza a realizar una valoración más detallada de la víctima, y para
ello sigue una revisión primaria y otra secundaria.
■ REVISIÓN PRIMARIA
Para que la medicina de guerra sea eficaz puede desviarse del algoritmo ABC
de aceptación universal. La hemorragia masiva es la causa más frecuente de
muerte en el campo de batalla y en cuestión de 2 a 3 min la víctima puede morir
por desangramiento letal. El daño de vías respiratorias es la causa de muy
pocos fallecimientos en el sitio de acción, tarda más minutos en causar la muer-
te y se le puede revertir con mayor facilidad que la hemorragia. Hay que consi-
derar el algoritmo MARCH como una estrategia modificada para la revisión
primaria:
Masiva, hemorragia
Aire, vías (ventilación)
Respiración
Circulación
(Head) Lesión craneoencefálica
Después de detener la hemorragia, el resto del algoritmo es prácticamente el
mismo de ABC, con la consideración adicional de que una lesión no penetran-
te craneoencefálica es causa de la alteración del nivel de conciencia.
e100 SECCIÓN 26: Situaciones especiales
En una situación táctica, cuando el médico atiende a la víctima, de hecho ya
comenzó la revisión primaria. Sin embargo, en el medio táctico, el médico debe
depender de los indicadores básicos no mecanizados de circulación periférica,
como serían el nivel de conciencia y la potencia del pulso. ¿La víctima responde
verbalmente? En caso afirmativo, probablemente el médico ya obtuvo informa-
ción decisiva: la presión arterial del soldado es lo suficientemente potente para
permitir un nivel moderado de riego cerebral y hay permeabilidad de las vías
respiratorias. Si el pulso periférico es débil o no se palpa, si hay alteración del
nivel de conciencia o el sujeto no responde verbalmente, habrá que descender
en la escala del algoritmo.
Hemorragia masiva El médico militar cuenta ahora con muy diversos produc-
tos hemostáticos en el sistema de abasto para utilizar en casos de hemorragia
difícil de detener o de tipo masivo incontrolable. Si el apósito a presión no es
suficiente o es difícil detener la hemorragia de la herida porque está en un pun-
to demasiado proximal o la expulsión de sangre es demasiado intensa para apli-
car eficazmente un apósito a presión o un torniquete, se administrará entonces
un agente hemostático.
Productos hemostáticos En Estados Unidos, el Tactical Combat Casualty Care
Committee publicó nuevas guías que recomiendan la Combat Gaze (Gasa de
Combate) (Z-Medica Corporation, Wallingford, CN), como el producto hemos-
tático de primera línea. La gasa en cuestión es un compuesto diferente hecho de
minerales e impregnado en una gasa operatoria que puede adaptarse con facili-
dad al contorno de cualquier herida para una mejor aplicación. Es importante
destacar que el compuesto mineral no genera calor en una reacción exotérmica,
a semejanza de otros productos. La Combat Gaze, por la facilidad de aplicación
y por su eficacia, es el producto más indicado en un entorno bélico.
Para aplicar esta gasa, se evacua el exceso de sangre de la herida y se tendrá
cuidado de conservar cualquier coágulo que se haya formado. Se aplicará
directamente la gasa en el sitio de hemorragia más activa. Para su colocación
óptima, se taponará de nuevo o se ajustará la gasa y se utilizará una mayor
cantidad de material según sea necesario. Se aplicará presión directa un míni-
mo de 3 min para valorar la hemostasia y taponar de nuevo según se necesite.
La Combat Gaze se fija en su sitio con un apósito a presión.
Otros productos hemostáticos El vendaje hemostático HemCon (HemCon
Medical Technologies, Inc., Portland, OR) contiene un producto de poli-N-
acetilglucosamina obtenido de un quitosano (polisacárido biocompatible natu-
ral); muestra actividad mucoadherente que induce la coagulación. Los apósitos
de este tipo son óptimos en caso de hemorragia de grandes vasos que es impo-
sible controlar con un torniquete o un apósito a presión. Los datos de operacio-
nes bélicas han indicado que tal apósito es muy eficaz y salva vidas.13 Cuando
se utiliza el vendaje HemCon, lo ideal es lograr primero el control de la hemo-
rragia activa, sea por medio de un torniquete o presión directa (si está en un
punto demasiado proximal en la extremidad como para aplicar eficazmente el
torniquete); luego se evacua la mayor cantidad de sangre de la cavidad de la
herida y se aplica el vendaje HemCon al tejido lesionado que sangra activamen-
te. Se taponará el rollo de gasa sobre el apósito y se continuará aplicando pre-
sión durante 3 a 5 min. Si la herida está en un sitio lo suficientemente lejos o
distal para aplicar un apósito a presión, se realizará tal maniobra. La hemorra-
gia debe detenerse en minutos. Si el médico se percata de que el vendaje está
empapado de sangre, lo quitará y aplicará de nuevo el apósito HemCon.
Otra opción es QuikClot (Z-Medical Corporation, Wallingford, CN) que
induce la coagulación al absorber agua en el sitio de la lesión, de modo que se
concentran los factores de coagulación y se facilita el proceso hemostático.
Estudios en animales han demostrado que tal producto es mejor que las medi-
das hemostáticas habituales.14,15 El producto necesita más tiempo para generar
su efecto, es decir, 5 a 10 min en el caso de hemorragia profusa. Asimismo,
genera una reacción exotérmica que puede originar una quemadura secunda-
ria dolorosa.6 Ante el mayor tiempo necesario para lograr la hemostasia eficaz
y ante la reacción exotérmica resultante, este método se debe reservar para
casos en que son ineficaces otros procedimientos.
Además de los artículos hemostáticos comentados, se conocen otros pro-
ductos y variantes en diferentes fases de estudio, aceptación y uso. El vendaje
HemCon se distribuye en un paquete en rollo flexible; es un vendaje maleable
que puede aplicarse a heridas de menor tamaño y más angostas, que son de más
difícil acceso para aplicar apropiadamente un vendaje más rígido como el que
se describió antes. Estos vendajes también son eficaces si se utilizan de manera
correcta y brindan otra opción para controlar la hemorragia difícil.
Otro producto hemostático aprobado en Estados Unidos por la Food and
Drug Administration (FDA) es Celox (Med Trade Products, Ltd., Crewe, United
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Kingdom), y se cuenta con él en el sistema de abasto médico militar. Es una
sustancia granulosa que se puede vaciar en la herida o en su interior, semejante
a QuikClot, pero a diferencia de este último, no genera una reacción exotérmi-
ca adversa. Atrae a los eritrocitos y forma un tapón de gel. El estudio militar
inicial indicó que el producto es similar a HemCon y QuikClot para detener la
hemorragia traumática en un modelo animal.17 Celox se utiliza de la misma
manera que los productos mencionados antes, y la preparación de las heridas
es la misma. Sin embargo, cuando se usa Celox, no está de más saber que hay
dudas en cuanto a la capacidad tromboembólica de los agentes granulosos, y
que cualquier usuario debe conocer.
Los autores de este capítulo tienen escasa experiencia docente en el uso de
Combat y Celox y ninguna en el uso de estos productos en los heridos de com-
bate. A medida que estos productos se utilicen cada vez más en las operaciones
bélicas, se contará con un panorama mejor en cuanto a su eficacia real en el
campo de batalla.
En los hospitales de apoyo militar se utiliza el factor recombinante VIIa
(rFVIIa) y también lo usan preparatoriamente algunas de las fuerzas de opera-
ciones especiales. Persisten los problemas logísticos en un entorno de avanzada
y de ellos el principal sería conservar el producto con una temperatura adecua-
damente fría. Además, persiste la duda en cuanto a la posibilidad de efectos
adversos como la trombosis de venas profundas y después embolia pulmonar.
Sin embargo, los datos retrospectivos recientes de traumatismos de guerra
sugieren que es eficaz para tratar la hemorragia con la transfusión masiva, sin
incrementar el riesgo de que surjan episodios tromboembólicos adversos.18 En
caso de contar con rFVIIa, habrá que considerar su uso en las víctimas con
coagulopatías que necesitan transfusiones masivas, y se administrará con base
en cada protocolo aprobado en el campo de batalla.
Vías respiratorias La intervención ventilatoria durante la revisión primaria es
semejante en los heridos de guerra y los civiles traumatizados. En el caso de
pacientes con alteración de la conciencia, se deberá considerar la práctica
de maniobras básicas como “alzar el maxilar inferior en posición de olfateo” y
complementos como las sondas o tubos nasales (preferibles) o por la boca.
También se puede necesitar una intervención más definitiva, como la cricoti-
roidotomía quirúrgica o la intubación endotraqueal habitual.
Cerca del 1% de los casos de traumatismo bélico obligan a emprender una
intervención ventilatoria salvadora en el entorno prehospitalario.5 Menos del
1% de los pacientes tienen en realidad una obstrucción de las vías respiratorias
por una lesión traumática en ellas.19 Las restricciones de peso y espacio del
equipo de material médico limitan el empleo de tales dispositivos.
El hecho de que no se detecten respiraciones espontáneas después de un
traumatismo bélico es un signo de muy mal pronóstico. En caso de no reapare-
cer dichas respiraciones después de permeabilizar las vías respiratorias, se cla-
sificará a la víctima en la categoría de “a la expectativa” (a la expectativa de que
morirá) en una situación de víctimas a gran escala (MASCAL, mass casualty)
(que se define como un número de víctimas mayor al de los recursos disponi-
bles); si la situación lo permite, el médico puede emprender las técnicas venti-
latorias más avanzadas en un intento por restaurar las respiraciones o ventilar
manualmente al herido.
La sonda o cánula nasofaríngea es un dispositivo práctico para conservar
abierta la ventilación en un sujeto inconsciente o semiiconsciente. Su peque-
ñez, facilidad de colocación y el hecho de que es tolerada adecuadamente hacen
de tales dispositivos opciones iniciales excelentes en un sujeto que respira de
manera espontánea.
Cricotiroidotomía Si el médico militar cuenta con espacio en su mochila para un
solo material de una técnica avanzada ventilatoria, debe ser la cricotiroidoto-
mía. En general, no se impondrán demasiadas exigencias ni regateos para prac-
ticar dicho método quirúrgico. La intubación endotraqueal cuenta con diversas
limitaciones en el entorno táctico: limitaciones de los dispositivos portátiles de
aspiración; dificultad de realizar la técnica en condiciones adversas; la posibili-
dad de obstrucción por traumatismo de cuello y maxilofacial; la dificultad para
reconocer que el tubo se desvió al esófago; dificultad de realización sin relajan-
tes musculares ni sedantes y la luz brillante del laringoscopio que pudiera ser un
elemento indeseable que atraiga el fuego enemigo en el campo de batalla. Hay
que pensar también en el uso de la cricotiroidotomía como una intervención
primaria en un entorno táctico. Una solución práctica para lograr ventilación
en el campo de batalla es utilizar el juego o equipo de cricotiroidotomía prepa-
rado previamente y la técnica rápida de cuatro fases de emergencia20 o contar
con un dispositivo comercial para tal intervención después de que se haya repa-
sado su uso, y el equipo necesita muy poco espacio en la mochila de primeros
auxilios.0

Si el espacio lo permite, las sondas o cánulas intermedias constituyen un
elemento rápido para tener control ventilatorio con preparación mínima, para
lograr y conservar la eficacia técnica. Es posible colocarlas en cuestión de
segundos sin necesidad de utilizar luz blanca. Si el médico militar trabaja solo,
puede colocar en el comienzo un dispositivo intermedio para después empren-
der una colocación más segura en el área de reanimación. Los dispositivos lla-
mados Intubating Laryngeal Mask Airway (mascarilla-cánula laríngeas para
intubación) (LMA, San Diego, CA) y el Laryngeal Tube (VBM Medizintechnik,
Sulz, Alemania) son dispositivos intermedios de colocación rápida, y después
de ello se puede intentar la colocación de una sonda endotraqueal. En el caso
del Laryngeal Tube, se necesita una bujía para transformar el dispositivo en una
sonda endotraqueal. Las limitaciones del equipo intermedio consisten en que
obliga a contar con más espacio (en algunos casos obliga a contar con disposi-
tivos de varios tamaños, tomando en consideración la magnitud de la pobla-
ción prevista de víctimas), la tendencia a desalojarse durante movimientos
vigorosos y una protección insuficiente durante la broncoaspiración.
La cricotiroidotomía es la técnica preferida en un entorno táctico, pero el
médico de guerra debe estar preparado para la intubación endotraqueal. Se
cuenta con laringoscopios ligeros, y el equipo para intubación endotraqueal
con dos hojas de laringoscopio puede ser compacto.
Confirmación/aseguramiento de la sonda endotraqueal en su sitio Confirmar que
la sonda endotraqueal está en su sitio exacto sigue siendo una maniobra muy
difícil; lo ideal es observar que la punta de la sonda avanzó más allá de las cuer-
das vocales como parte del proceso. El bulbo esofágico indicador es un dispo-
sitivo de confirmación útil y exacto cuando hay poca luz ambiental. Debe estar
perfectamente ajustado al adaptador de la sonda para que sea eficaz, pero tam-
bién puede ser difícil de extraer una vez colocado. Una pinza es útil para sepa-
rarlo del adaptador. Los indicadores colorimétricos de bióxido de carbono
funcionan bien con la luz blanca, pero deben ser almacenados a temperatura
apropiada para que sean eficaces, dos situaciones poco fiables en un entorno
bélico. Si se cuenta con un estetoscopio y lo permite la situación, por ausculta-
ción se confirmará que existe ventilación adecuada; hay que entender que la
auscultación es una maniobra dificilísima en un entorno táctico y quizá sus
resultados no sean tan fiables como cabría esperar.
Fijar la sonda endotraqueal reviste importancia todavía mayor en el entorno
prehospitalario de guerra. Se debe escribir con tinta indeleble el número de
centímetros en los dientes, en el carrillo del herido y así cotejar y advertir si se
produjo desplazamiento de la sonda durante el transporte. La sonda deberá
fijarse con un segmento de 2.5 cm, como mínimo, o con un dispositivo de sos-
tén que se obtiene en el comercio.
La aspiración de las vías respiratorias en el campo de batalla se hace con
dispositivos manuales. Los aparatos grandes con forma de perillas son muy
fiables y son compactos con capacidad aceptable. Conservar un dispositivo
ventilatorio obliga a contar con una sonda de aspiración modificada unida a un
aparato de aspiración manual.
Ventilador Se cuenta con varias opciones excelentes de ventiladores mecánicos
portátiles y compactos. El médico puede contar con algunos de ellos gracias a
los servicios de algunas cadenas de abasto militar y son lo suficientemente
pequeños para ser transportados en una bolsa de carga grande; es muy fácil
utilizarlos y pueden acompañar a la víctima colocados sobre su pecho. Todo lo
que se necesita para usarlos es fijar la velocidad y el volumen ventilatorio y
unirlo a la sonda de ventilación. La única limitación es que algunos ventilado-
res portátiles utilizan oxígeno para su funcionamiento, de tal forma que es
necesario contar con un cilindro de dicho gas. Se cuenta con otros ventiladores
portátiles que no necesitan una fuente de presión y actúan con el aire ambiente.
Este tipo de ventiladores mecánicos eliminan la necesidad de contar con otra
persona para la ventilación manual.
Respiración/vías respiratorias • Neumotórax a tensión El neumotórax a tensión
debe considerarse en todo herido de guerra que tiene lesiones penetrantes del
tórax o la mitad superior del vientre y que muestra también disnea. En un
entorno táctico, no se vacilará en emprender la descompresión con aguja, por-
que muchas víctimas con lesiones penetrantes del tórax mostrarán algún grado
de hemotórax/neumotórax y la práctica de dicho método en una víctima con
un traumatismo torácico pero sin neumotórax a tensión no agravará más el
estado clínico de la persona. La población de víctimas incluye varones jóvenes
y sanos en las fuerzas armadas, y por esa razón es importante que el médico que
interviene en operaciones de combate porte el equipo apropiado. En el caso de
la descompresión con aguja, hay que considerar el uso de sondas y catéteres
de diámetro y longitud máximos porque se acodan u ocluyen con facilidad y hay
que penetrar con frecuencia varios centímetros de músculo y partes blandas
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CAPÍTULO e298.2: Medicina militar e101
para estar realmente en el interior del tórax. En esta situación, serán útiles los
catéteres o sondas de calibre 14, pero habrá que llevar sondas de 7.5 cm de
largo y no de 3.75 cm; también se cuenta con catéteres o sondas de calibres 10
y 12 que tienen 7.5 cm de longitud y son muy recomendables, en comparación
con las sondas habituales de calibre 14. Además de la colocación de una aguja
corriente en el segundo espacio intercostal, en la línea medioclavicular, se con-
siderará la colocación también en la línea media axilar, aproximadamente a la
anchura de una mano por debajo de la axila, si es imposible penetrar en el tórax
(obstruido por el blindaje corporal).
Traumatismo torácico penetrante Entre las grandes lesiones de la pared del tórax
se destacan a menudo los traumatismos penetrantes con neumotórax abierto o
heridas traumatopneicas. En tal situación se puede aplicar el apósito habitual
de gasa vaselinada o una válvula unidireccional adherente. Una consideración
importante al aplicar la válvula adherente o el apósito de gasa vaselinada es que
queden adheridos en forma segura al tórax. Muchos heridos en el campo de
batalla están ensangrentados o sudorosos y es difícil que un apósito en tórax se
adhiera firmemente, lo que obliga a tener pericia y preparar apropiadamente la
piel con tintura de benjuí o Mastisol.
Muchos médicos arriban al campo de batalla con la expectativa de realizar
intervenciones más complejas como la toracostomía con sonda o la toracoto-
mía en el punto de la lesión. En esta fase de la atención táctica es importante
que el médico no espere realizar ninguno de los dos métodos, porque no
podrán practicarse con la facilidad y limpieza necesarias. Es mejor para el heri-
do que el médico se dedique a métodos vitales básicos y lo prepare para la
evacuación inmediata, y deje las intervenciones más complejas para el siguien-
te escalón asistencial.
Circulación Después de las medidas hemostáticas de urgencia, es necesaria la
atención a la circulación para impedir que surja la tríada letal de acidosis, hipo-
termia y coagulopatía que impone obstáculos casi insalvables en la atención
quirúrgica e intensiva en los siguientes escalones de la atención bélica. La inter-
vención en el punto de la lesión permitirá evitar la espiral descendente y la
aparición de esta tríada letal.
Catéter IV Las normas del curso Advanced Trauma Life Support (ATLS) indican
el uso de dos catéteres de grueso calibre (calibre 14 o 16) como equipo estándar
para acceso IV en traumatizados. Sin embargo, en el entorno táctico se prefie-
ren tubos IV de menor calibre (de preferencia los de calibre 18). Los catéteres
de grueso calibre para uso IV son necesarios para administrar hemoderivados,
que no se usan en esta fase de la atención de campo, y los catéteres de calibre 18
son bastante adecuados para la administración de líquidos en el entorno tácti-
co. Hay que pensar en la mayor importancia de contar con un acceso que baste
para la administración inmediata de líquidos en vez de preparar para adminis-
trar algún hemoderivado en el siguiente nivel; las recomendaciones actuales
incluyen intentar la colocación del catéter de calibre 18 y no otro de mayor
grosor.
Es de importancia decisiva fijar muy bien el catéter en el campo de batalla;
para ello se utilizará en primer lugar un vendaje adherente claro y después se
rodeará con suficiente cinta en sentido circular para asegurar que el catéter está
firme en el momento en que se hacen maniobras con la bolsa de solución IV. En
el comercio se cuenta con catéteres IV con cinta Velcro que funcionan muy bien.
Catéter IO La colocación de un catéter intraóseo ha sustituido en gran medida
a las venosecciones como alternativa primaria del acceso IV. En el comercio se
cuenta con diversos equipos IO; algunos que tienen un resorte están diseñados
para el acceso esternal y otros son las agujas tradicionales para el acceso a la
tibia. El empleo casi unánime del blindaje corporal en el entorno táctico prote-
ge el esternón, por lo que se torna el sitio preferido para acceso IO. Hay que
valorar estos dispositivos para una fijación más segura del catéter, medida de
máxima importancia cuando se desplaza o transporta a la víctima. Algunos
dispositivos obligan a contar con un instrumento para separarlos del hueso, y
hay que fijar dicho instrumento al paciente. Sin este instrumento de separa-
ción, se tiene que extraer quirúrgicamente el catéter en el siguiente nivel de
atención.
Después de la publicación del estudio de Ben Taub en 199321 la hipotensión
permisiva se ha tornado la norma para tratar a los heridos en batalla. Las reco-
mendaciones previas eran conservar una presión sistólica de 70 a 90 mmHg,
que debía ser suficiente para que el sujeto conservara la conciencia y tuviera un
pulso radial palpable (hay que recordar que los manguitos de esfigmomanóme-
tro son poco útiles en el campo de batalla). Sin embargo, las pruebas actuales
sugieren que conservar la presión sistólica en nivel mínimo de 110 mmHg cul-
mina en resultados más satisfactorios.22
e102 SECCIÓN 26: Situaciones especiales
Selección de soluciones para administración de líquidos Si bien no hay pruebas
que demuestren abrumadoramente beneficios con el uso de una solución de
cristaloides o de coloides en relación con otra, los datos de investigación básica
que respaldan los beneficios teóricos de coloides (500 ml de la solución coloide
almidón heta expande el volumen intravascular casi 800 ml), junto con el bene-
ficio peso/volumen de la combinación coloides y cristaloides ofrece una base
firme para el uso de solución salina normal (NS) con almidón heta o solución
de Ringer con lactato y almidón heta como solución primaria para la reanima-
ción IV. Las recomendaciones actuales se inclinan por el empleo de la solución
de Ringer con lactato y almidón heta en el entorno bélico, dados sus posibles
efectos protectores contra el síndrome de insuficiencia respiratoria aguda indu-
cida por traumatismo de múltiples órganos, un equilibrio acidobásico favorable
y menos propiedades coagulopáticas graves. Se comenzará con la administra-
ción de un bolo de 500 ml que se repetirá en término de 30 min si no hay res-
puesta clínica, y para ello se utilizará la valoración de la potencia del pulso y el
nivel de conciencia.
En muchos estudios clínicos se han investigado las propiedades de la solu-
ción salina hipertónica (7.5%) y han indicado posible beneficio en sujetos con
traumatismo craneoencefálico y edema cerebral posoperatorio. Conlleva míni-
mas consecuencias adversas y al parecer tiene utilidad inmunodepresora para
evitar el síndrome de disfunción respiratoria aguda inducido por traumatismo
de múltiples órganos.23,24 Sin embargo, la solución salina hipertónica no se dis-
tribuye en el comercio y no hay estudios que la evalúen en el entorno bélico.25
En la actualidad son escasas las evidencias y no respaldan su empleo habitual
en traumatismos bélicos; por esta razón, las recomendaciones actuales se incli-
nan por el uso de una solución coloide en la reanimación inicial como se seña-
ló antes. Son promisorias en teoría las soluciones transportadoras de oxígeno
basadas en hemoglobina, pero hoy día están en marcha estudios clínicos, y en
Estados Unidos la FDA todavía no aprueba el uso de las soluciones transporta-
doras de oxígeno mencionadas ni están disponibles en el comercio.26-28
Los aspectos de preocupación con el uso indiscriminado de las soluciones
coloideas son sus efectos coagulopáticos e inmunológicos; en general, estas
manifestaciones negativas no surgen si el volumen de la solución coloidea es
<1 500 ml.29-31 Si bien se recomienda usar ese tipo de soluciones entre las medi-
das iniciales, el médico de guerra debe llevar un volumen adecuado de solución
de Ringer con lactato o solución salina en caso de que se necesiten >1 000 a
1 500 ml de la solución coloidea para la administración de líquidos. Hay que
esperar que todos los soldados estén deshidratados en cierta medida y, por esa
razón, el uso inicial de soluciones coloideas para sustituir el volumen intravas-
cular durante la reanimación se tiene que equilibrar en algún momento con un
volumen apropiado de soluciones de cristaloides para evitar la deshidratación
intracelular extensa en los heridos.
Hidratación oral Una práctica común es el ayuno absoluto por el peligro de
broncoaspiración si se prevé que se realizará alguna operación. En el entorno
bélico a menudo hay escasez de soluciones IV y también son largos los tiempos
de espera para la evacuación táctica o para la intervención quirúrgica. En el
herido que tiene un nivel normal de conciencia es muy bajo el riesgo de bron-
coaspiración y tal vez sea mayor el beneficio de conservar la hidratación adecua-
da y lograr comodidad para el paciente en caso de que se retrase la evacuación.
La hidratación con líquidos orales es aceptable para heridos en combate, en
muchas situaciones, incluso si se prevé que el siguiente escalón es la cirugía.
Administración de sangre entera y hemoderivados Si el médico está en una insta-
lación que guarde hemoderivados y sangre, no vacilará en usarlos. Los datos
indican que el empleo temprano de concentrado de eritrocitos y plasma fresco
congelado en una proporción de 1:1 durante la administración de líquidos
beneficiará a los heridos con afectación multiorgánica.32,33 Ésta puede ser la
intervención determinante para evitar la coagulopatía letal. Además del con-
centrado de eritrocitos, en el ejército estadounidense se distribuyen en el cam-
po eritrocitos congelados y eritrocitos desglicerinados para ampliar las reservas
actuales de eritrocitos concentrados, en forma líquida.
Otra opción de tratamiento de hemoderivados es la transfusión de sangre
entera. Hay pruebas de que la sangre entera transfundida, aparte de ser benefi-
ciosa, puede constituir la modalidad más significativa para conservar la vida de
los heridos con coagulopatías graves y heridas profundas de guerra.34 Hay
informes de médicos del frente de batalla en hospitales de apoyo y estaciones
de auxilio de bases de operaciones que describen la extracción y transfusión
satisfactorias de sangre entera fresca con desenlaces favorables. En Irak, 13% de
las transfusiones sanguíneas utilizaron sangre entera fresca.35
En cualquiera de estas instalaciones el médico tiene en esencia un banco de
sangre portátil y el acceso a cualquier cantidad de donadores relativamente
seguros que desean aportar sangre entera fresca para salvar la vida de un com-
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pañero. En todos los combatientes estadounidenses en forma regular se hacen
las pruebas para detectar el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), pero
no el virus de hepatitis. Se cuenta con una prueba rápida QuickVue aprobada
por la FDA (Quidel Corporation, San Diego, CA) para detectar VIH y hepatitis
B y C que se ha utilizado para la detección oportuna (el fabricante informa
>98% de sensibilidad y especificidad). Todos los posibles donadores deben res-
ponder algunas preguntas estándar en busca de riesgos; además, todos los
receptores y donadores han enviado muestras de sangre al Armed Forces Blood
Program para análisis. Es posible obtener fácilmente por los conductos de abas-
to médico militar los estuches de extracción para las transfusiones de sangre
entera fresca. En general, cualquier riesgo percibido de esta técnica es superado
por sus beneficios como intervención de último recurso para salvar la vida de
víctimas con coagulopatías y heridas muy graves.
Lesión craneoencefálica La lesión craneoencefálica cerrada es el último ele-
mento del algoritmo modificado. Si se advierte alteración del nivel de concien-
cia en la persona herida, se debe a que el riego cerebral es insuficiente o hay
lesiones cerebrales. Después de descartar o de tratar el choque hipovolémico y
si la víctima tiene un traumatismo mecánico que indica lesión craneoencefálica
cerrada, habrá que emprender las medidas correspondientes. Se recostará a la
persona con la cabeza elevada 30°. En heridos de guerra con una lesión cra-
neoencefálica cerrada se conservará la presión arterial media en, por lo menos,
90 mmHg, si es factible, que equivaldría aproximadamente a una presión nor-
mal de 120/80 mmHg; todo lo anterior se manifestaría por pulso radial poten-
te, regular y palpable, si es imposible valorar el estado psíquico de un herido
con la lesión craneoencefálica mencionada.
■ REVISIÓN SECUNDARIA
Después de realizar la revisión primaria y emprender las medidas necesarias de
estabilización, se pasará a la revisión secundaria. Habrá que descubrir el cuer-
po de la víctima al máximo, hasta donde lo permita la situación táctica. Se debe
estar preparado para brindarle protección o usar una manta para conservar el
calor corporal si se manifiesta el choque hemorrágico. Se cuenta con algunas
mantas térmicas compactas que son parte indispensable de la mochila de auxi-
lios médicos del médico de guerra.
Es necesario revalorar continuamente al herido; ello podría parecer una
medida obvia pero en un entorno táctico con múltiples víctimas puede reinar el
caos. No se esperará contar con un asistente que revise a cada herido o que en
forma periódica mida los signos vitales. Hay que atender a los heridos que nece-
sitan intervención, pero es importante revalorar a todos. Esto puede ser tan
rápido como hacer una pregunta improvisada al herido para valorar vías respi-
ratorias, estado hemodinámico y nivel de conciencia o palpar abruptamente el
pulso radial para conocer su frecuencia y potencia; se medirá la presión arterial
si existen dudas en cuanto al estado hemodinámico. Se ha demostrado que los
indicadores fiables de la gravedad son las características del pulso periférico y la
calificación motora de la Escala del Coma de Glasgow; las víctimas con pulso
periférico normal/potente y calificación motora de 6 son clasificadas dentro del
rubro de mínima urgencia;36 hay que revisar de nuevo cualquier apósito o ven-
daje en busca de persistencia de la hemorragia. Otra pieza indispensable del
equipo es un oxímetro digital de pulso operado por batería, disponible en el
sistema de logística médica militar. Es una forma muy sencilla de vigilar la fre-
cuencia cardiaca y los niveles de saturación de oxígeno en la oscuridad o en
entornos muy ruidosos y debe ser parte de la mochila de auxilio de todo médico
de guerra.
LESIONES POR EXPLOSIÓN
Históricamente, las lesiones por explosiones han sido la causa principal de muer-
tes en guerra. Esta tendencia ha persistido, y en la actualidad se ve que la mitad
de los fallecimientos en combate y 77% de todas las lesiones en la guerra interna-
cional contra el terrorismo son causadas por explosiones. De los fallecimientos
de combate, cerca de la mitad son por artefactos explosivos improvisados. De
hecho, >60% de soldados heridos y evacuados en la guerra mundial contra el
terrorismo han sido víctimas de explosiones de dispositivos improvisados.
Las lesiones por explosión se clasifican en cinco subcategorías. La explosión
primaria es la onda de choque que genera el daño directo en los tejidos corpo-
rales. La onda secundaria proviene de fragmentos y metralla del explosivo que
originó el daño y es la causa más frecuente y letal de lesión de este origen. La
onda terciaria es el desplazamiento del cuerpo contra otros objetos. La onda
cuaternaria se define como quemaduras, lesiones por inhalación y otras zonas
corporales que golpearon a la víctima. La onda de quinto orden representa los
componentes adicionales de un dispositivo como la “bomba sucia”, básicamen-

te bacterias o radiación. Se ha planteado un efecto de sexto orden que describe
los efectos tardíos del contacto con zonas corporales infectadas con virus de
hepatitis o VIH.
Las lesiones aisladas por conmoción ocasionadas por la onda primaria y que
tienen importancia clínica no son tan frecuentes como cabría pensar. Inevita-
blemente se rompe la membrana timpánica y ello depende de la distancia entre
la víctima y la explosión, así como de la magnitud de la carga explosiva. Tam-
bién son frecuentes la lesión traumática del encéfalo o algún nivel de conmo-
ción. Por tal razón, hay que esperar que los supervivientes de una explosión
muestren hipoacusia y estén desorientados. Como dato interesante, es relativa-
mente rara en los supervivientes la lesión aislada de partes blandas de abdomen
y tórax por la onda de choque concusiva. En las necropsias se ha observado que
la lesión aislada de partes blandas por la onda primaria es igualmente rara en
quienes fallecieron por las lesiones de explosivos. El daño de partes blandas por
metralla y otros fragmentos de la onda secundaria es, con mucho, el origen más
frecuente y letal de los daños causados por la explosión. El médico de guerra
debe esperar que tratará los traumatismos penetrantes y no penetrantes acos-
tumbrados, lesiones por inhalación y quemaduras y daños de partes blandas y
del sistema locomotor, así como lesiones craneoencefálicas traumáticas.
Como dato importante, cerca del 80% de los fallecimientos por explosiones
son por hemorragia incontrolable, y de ese grupo, 33% se produce en sitios
compresibles y podrían evitarse. Con frecuencia hay afectación de extremida-
des, de tal forma que es necesario estar preparado para utilizar torniquetes y
productos hemostáticos según se necesiten.
Una vez que se detuvo una hemorragia mayor, el médico cambiará al algorit-
mo MARCH para tratar heridos en combate. El neumotórax a tensión es fre-
cuente en las explosiones. Las víctimas de explosiones muestran hemorragia
abundante de múltiples sitios (fig. 298.2-2) y por ello la hipotermia es un
aspecto inmediato de preocupación.
FIGURA 298.2-2. A. Víctima con heridas por proyectiles de fragmentación. B. Víctima
con heridas por proyectiles de fragmentación.
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CAPÍTULO e298.2: Medicina militar e103
Hay la tendencia a depender de los indicadores clínicos comunes para la
clasificación de víctimas de explosiones. Signos frecuentes en tales víctimas son
la perforación de la membrana del tímpano y petequias en la hipofaringe; sin
embargo, no se ha demostrado relación alguna entre los cuadros anteriores y el
nivel de lesión. También hay muchos factores que contribuyen al perfil de
lesión, como sería la orientación del cuerpo en relación con la explosión y si
ésta se produjo en un espacio cerrado o en uno abierto, y por ello el médico
debe estar muy consciente de no depender de un signo clínico particular para
clasificar a los heridos.37 El signo más fiable pudiera ser la disfunción respirato-
ria inmediatamente después de la explosión. Los heridos con lesión pulmonar
de importancia clínica, en general la manifiestan en la forma de insuficiencia
respiratoria en término de minutos de ocurrida la explosión.37,38
■ TRAUMATISMO OCULAR
El traumatismo ocular es un problema muy frecuente y los artefactos explosi-
vos improvisados son en particular peligrosos para los ojos expuestos porque
están elaborados con clavos o balines; véase la figura 298.2-3 para identificar
su composición. Estos materiales fragmentan y penetran con facilidad el globo
ocular y con ello surge un deterioro visual devastador y permanente.
La lesión penetrante del ojo es muy difícil de tratar en el entorno bélico
porque no se cuenta con algún médico que realmente mejore el pronóstico.
Toda lesión penetrante del globo ocular debe ser tratada como lo haría el médi-
co en el entorno civil: apósitos estériles con un protector ocular rígido, antibió-
ticos con fin profiláctico y el transporte inmediato a un sitio de atención de
nivel superior. Si es posible se realizará y corroborará una prueba rápida cam-
pimétrica para valorar la agudeza visual.
Con mucho, la intervención más importante del médico de guerra es reco-
mendar el cumplimiento estricto del uso adecuado de protectores contra balas
(fig. 298.2-4). El ejército suministra tipos diferentes de visores de protección
como material habitual. Si bien es responsabilidad de los comandantes tácticos
determinar el procedimiento de operación habitual, que debe incluir el uso de
protección ocular contra proyectiles durante todas las operaciones de patrulla-
je y combate, es el médico de guerra quien asume la responsabilidad de hacer
esta recomendación y asegurar que se cumpla sin excusa alguna este procedi-
miento de operación.
■ QUEMADURAS
Cerca del 5% de las víctimas son evacuadas del sitio bélico con quemaduras
como lesión primaria. La extensión de las quemaduras de espesor total en heri-
dos de guerra es mayor que la observada en la práctica civil debido a la intensi-
dad calórica de los típicos explosivos en las quemaduras bélicas.39 Además,
dado que la mayor parte de las quemaduras son consecuencia de la explosión
FIGURA 298.2-3. Radiografía que ilustra la composición de un dispositivo explosivo
improvisado típico.
e104 SECCIÓN 26: Situaciones especiales
FIGURA 298.2-4. Posible traumatismo ocular por explosión. Beneficio protector de un
dispositivo balístico en visor.
de artefactos improvisados, el factor de complicación casi siempre es el trauma-
tismo de múltiples órganos y sistemas.40
Hay que prepararse para una intervención definitiva de intubación o canula-
ción traqueal si se sospecha alguna lesión por inhalación. Se deben buscar los
signos y síntomas usuales, como quemadura de las cejas y las vibrisas de la
nariz, sequedad de boca y nariz, quemaduras faciales importantes y disnea o
disfonía. No hay que dudar en practicar una cricotiroidotomía si se necesita la
ventilación definitiva.
El médico debe emprender medidas de reanimación de los quemados en
guerra como lo haría en instalaciones civiles. En general, las víctimas que tie-
nen >20% de quemaduras de la superficie corporal total necesitarán la admi-
nistración de algún tipo de líquidos. Las fórmulas varían de 2 a 4 ml/kg/área de
superficie total en las primeras 24 h (la mitad de esa cantidad en las primeras 8
h, la otra mitad en las siguientes 16 h) como la norma. Por lo regular se utiliza
solución de Ringer con lactato, pero bastará la solución salina normal. Es nece-
sario ajustar la velocidad del líquido a la respuesta fisiológica de modo que la
diuresis sea de 30 a 50 ml/h. En áreas de avanzada lo único que puede hacer
el médico es emprender la administración de líquidos antes de evacuar a la
víctima y transferirla a un escalón mayor. En el capítulo 210, Quemaduras
térmicas, se señala el tratamiento más detallado de los quemados. Las reco-
mendaciones actuales del Tactical Combat Casualty Care Committee para los
quemados en combate incluyen la administración de soluciones IV/IO a una
velocidad inicial calculada con base en el porcentaje del área superficial total ×
10 ml/h para adultos que pesen de 40 a 80 kg; la velocidad inicial se incremen-
tará en fracciones de 100 ml/h por cada 10 kg por arriba de los 80 kg; y la
reanimación por choque hemorrágico tienen prioridad sobre la reanimación
por choque por quemaduras.
La colocación de apósitos en quemaduras es un aspecto muy importante. El
objetivo primario con tal maniobra a este nivel de atención es conservar limpia
la herida y llevar al mínimo la hipotermia y la pérdida insensible de líquido. Se
dispone de diferentes mantas y apósitos para quemados en el sistema de abasto
militar. También se dispone, en el mismo sistema médico, de apósitos más
complejos para quemaduras con antibióticos. Según el tamaño, los apósitos
pueden ser voluminosos; si no es posible transportarlos en el botiquín perso-
nal, hay que asegurarse de que en cada vehículo de las patrullas de convoy o
combate se cuenta con uno de estos artículos dentro del material médico. Se
puede usar material nuevo de plástico para recubrimiento como apósito impro-
visado y temporal, si no se cuenta con suficientes apósitos para quemaduras.
En el entorno civil, no es obligatorio administrar antibióticos por vía IV en
las primeras 24 h de haber acaecido una quemadura grave.41 Sin embargo, en el
entorno bélico donde trabajan los médicos de guerra hay tanta suciedad que la
infección es una preocupación primordial. De ser posible se emprenderá apli-
cación IV de antibióticos y también de un producto tópico similar como el
acetato de mafenida (Sulfamylon), sulfadiacina argéntica (Silvadene) o bacitra-
cina antes de evacuar y pasar al siguiente escalón asistencial.
Las quemaduras se pueden evitar o llevar al mínimo por medio de ropas
protectoras. Las zonas quemadas más a menudo en los soldados son la piel de
las manos y la cara al descubierto (fig. 298.2-5). Se ha demostrado que los
guantes de aviador retrasan la combustión y se recomienda su uso decidida-
mente. Hay que asegurarse de que los soldados usen su uniforme y su equipo
de protección en forma correcta.
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FIGURA 298.2-5. Traumatismo ocular por explosión. Quemadura en un soldado iraquí
sin protección ocular ni facial.
■ LESIONES POR FRAGMENTACIÓN
Las lesiones de este tipo son producto del impacto de explosiones. En un entor-
no táctico no se extraen los fragmentos. En la fase de campo de tratamiento de
las víctimas o de retorno a la estación de auxilio, se podrán curar las lesiones
por fragmentos. En términos generales, si los fragmentos tienen >1 cm de diá-
metro sin afectación de huesos, articulaciones, vasos o nervios, las medidas
iniciales recomendadas incluyen antibióticos y observación. Si los fragmentos
tienen >1 cm o afectan las estructuras mencionadas, habrá que extraer quirúr-
gicamente el cuerpo extraño además de la antibioticoterapia. La práctica de CT
en un escalón superior asistencial auxilia enormemente en el tratamiento qui-
rúrgico, en comparación con el no quirúrgico.
TRAUMATISMOS DE EXTREMIDADES
Las extremidades son los sitios anatómicos que con mayor frecuencia sufren
traumatismos bélicos y comprenden de 50 a 75% de todas las lesiones que se
sufren en combate. El elemento crucial y prioritario para tratar cualquier
traumatismo de extremidades en la guerra es el control inmediato de hemo-
rragias letales (véanse en párrafos anteriores las recomendaciones en Atención
médica bajo fuego; Control de hemorragias). A pesar de los avances en el equi-
po protector para los soldados, siguen siendo vulnerables las extremidades.
■ FRACTURAS
En el caso de fracturas evidentes o sospechadas en el entorno táctico en que es
posible la evacuación rápida, se cubrirán las que están abiertas para después
inmovilizar la zona fracturada desde la articulación que está en sentido supe-
rior a ella, hasta la que está por debajo de la misma, y así transportar a la vícti-
ma. En caso de demora de la evacuación o lapsos prolongados de transporte
para tal maniobra, se tratarán las fracturas abiertas de la siguiente forma des-
pués de lograr analgesia apropiada: se extraerán las grandes partículas de mate-
rial extraño; se lavará el sitio de la herida con 1 L de solución salina normal; se
medirán los pulsos distales; se reducirá la fractura (en forma manual o con una
férula por tracción); se volverán a medir los pulsos distales y se cubrirá la heri-
da con un apósito estéril para después inmovilizar la zona. Es importante
administrar un antibiótico apropiado por vía IV con fin profiláctico (que se
comenta más adelante en la sección Tratamiento complementario; Antibióti-
cos), en todas las fracturas que sean abiertas, y se tendrá presente que no se
puede quitar el apósito hasta que se cuente con la atención definitiva.
En el caso de una fractura abierta o cerrada de fémur, por medio de una
férula con tracción se la reducirá y con ello se limitará la pérdida de sangre,
se aliviará el dolor y se evitará mayor daño hístico. Las férulas por tracción se
obtienen en versiones de tamaño completo y compactas. Hay que contar con la
capacitación adecuada para su uso y saber que si se usan por demasiado tiem-
po, puede surgir necrosis de la cabeza del fémur.
■ SÍNDROME DEL COMPARTIMIENTO OSTEOMUSCULAR
Si bien la fasciotomía suele practicarse en un escalón de cuidado en que haya
posibilidades y medios quirúrgicos adecuados, a veces se necesita la atención
por parte de personal no quirúrgico cuando hay retrasos en el transporte o los
lapsos de evacuación son muy prolongados. Datos recientes han señalado que
 CAPÍTULO e298.2: Medicina militar e105

el retraso de la fasciotomía origina más amputaciones y una tasa más alta de

mortalidad.42 Si existe la sospecha legítima de síndrome del compartimiento
osteomuscular, una lesión de alto riesgo o que han transcurrido >6 h de isque-
mia caliente, habrá que liberar quirúrgicamente los compartimientos aponeu-
róticos en los que se sospecha aumento de la presión interior; para ello se
utilizarán incisiones de 15 cm, como mínimo, de piel y del compartimiento
aponeurótico en las caras interna y externa de la extremidad. Para realizar la
incisión se necesita tomar una decisión clínica con base en las manifestaciones
clínicas y la exploración física; no se necesita medir la presión en el interior del
compartimiento ni es una maniobra práctica en el entorno bélico.

■ LESIÓN DE VASOS
La reparación de vasos en una extremidad dañada suele realizarse en un nivel
de atención más alto o quirúrgico, pero la valoración de las lesiones de este tipo
debe usarse para establecer prioridades en la evacuación. El lapso de isquemia
caliente <6 h es aceptado como el intervalo estándar dentro del cual habrá que
restaurar la continuidad arterial para evitar el daño permanente de partes blan-
das. Los cuatro “signos duros” de daño de vasos de una extremidad son hemo-
rragia pulsátil, un hematoma en expansión, una vibración palpable o un soplo
audible y falta de pulsos en la extremidad; estos signos constituyen indicacio-
nes para la reparación quirúrgica de vasos en una extremidad que puede ser A
salvada. Los “signos blandos” comprenden antecedente de hemorragia profusa
en el campo de batalla, pulsos con disminución subjetiva o desiguales o un
hematoma no pulsátil. Si el médico tiene tiempo y equipo disponible, métodos
sencillos para valorar el deterioro vascular de una extremidad dañada son el
índice de presión arterial y el índice tobillo/brazo. Son técnicas sensibles y
específicas por igual, que no entrañan penetración y se necesita una cantidad
mínima de equipo, que incluye un ecógrafo Doppler manual y un manguito de
esfigmomanómetro.43 Véase también el capítulo 263, Traumatismo penetrante
de las extremidades.

TRAUMATISMOS DE TÓRAX
El empleo casi universal del blindaje corporal en las operaciones bélicas brinda
protección decisiva para el tórax y la mitad superior del abdomen y muchos
combatientes sobreviven gracias al uso correcto de tal dispositivo (fig. 298.2-6).
La mayor parte de las lesiones de tórax que se producen en el campo de
batalla se abordaron en la sección anterior Respiración/vías respiratorias. En el
caso de alguna lesión importante en tal zona, lo mejor que se puede hacer por
la víctima es estabilizarla con métodos básicos como descompresión con aguja
y colocar apósitos en una lesión traumatopneica; iniciar la administración IV
de soluciones y antibióticos según sean necesarios, y hacer preparativos para
evacuar y llegar a un escalón más alto de atención lo antes posible dada la situa-
ción táctica.
En el campo de batalla no se realizan métodos más complejos como la tora-
cotomía o la toracostomía con sonda. La sonda pleural requerirá aspiración
para que funcione eficazmente, y un herido con dicha sonda y hemorragia per-
sistente necesita a toda costa una intervención quirúrgica.

TRAUMATISMOS DE ABDOMEN
Si bien el blindaje o armadura corporal brinda alguna protección de la parte
superior del abdomen, la parte inferior sigue siendo relativamente vulnerable.
Existen algunos aditamentos de la ingle del blindaje que protegen de algún
modo la mitad inferior del abdomen, pero no están compuestos de la lámina de
Kevlar rígida que se utiliza para proteger el tórax y el dorso, sino más bien es un
material flexible de Kevlar que permite el movimiento de las caderas y al mis-
mo tiempo brinda alguna protección de la zona inferior del abdomen y la ingle.
Es esporádico el uso de esta pieza adicional de equipo en las tropas de combate.
En el caso de lesión grave de un gran vaso (aorta, vena cava inferior o vasos
iliacos), hígado o bazo, es poco lo que puede hacer el médico de guerra para
salvar al herido. En dicha situación, habrá que estabilizar su estado en el mejor
grado posible, como iniciar la administración de soluciones IV, usar antibióti-
cos y transportar al herido a un escalón superior de atención en que puedan
realizarse maniobras quirúrgicas. Para la fecha de redacción de este texto, en
Estados Unidos no se han aprobado productos hemostáticos para uso intrato-
rácico o intraabdominal; en el futuro cercano es posible que el rFVIIa tenga
una función más importante en este sentido.
En caso de evisceración intestinal, devolver las asas a la cavidad del vientre
puede llevar al mínimo la pérdida insensible de líquidos y permitir un despla-
zamiento menos difícil de la víctima. En primer lugar habrá que eliminar todas
B
FIGURA 298.2-6. A. Protección contra traumatismos de tórax con blindaje corporal.
Muchos combatientes salvaron la vida gracias al empleo apropiado de este blindaje.
B. Protección de impactos gracias al blindaje corporal. En este ejemplo se muestran los
efectos del impacto balístico.
las partículas de cuerpos extraños o suciedad importantes, y después se inten-
tará devolver el contenido intestinal al interior del vientre (tal tarea es imposi-
ble en caso de haber edema intestinal intenso, un defecto pequeño en la pared
abdominal o ambas situaciones que impidan tal maniobra); se cubrirán las asas
expuestas y el defecto abdominal con apósitos húmedos y también se colocará
una hoja de plástico u otro material impermeable para llevar al mínimo la pér-
dida insensible de líquidos; se comenzarán a administrar soluciones por vía IV
según sea necesario, y se administrarán antibióticos como preparativos para la
evacuación.

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e106 SECCIÓN 26: Situaciones especiales
TRAUMATISMOS CRANEOENCEFÁLICOS
Es posible que el médico en el entorno bélico atienda traumatismos penetran-
tes y no penetrantes craneoencefálicos. Sin embargo, debe estar preparado para
tratar más bien lesiones no penetrantes, porque la mayoría de los heridos con
lesiones craneoencefálicas penetrantes no sobreviven, sean cuales sean las
intervenciones al respecto.2
■ LESIÓN CRANEOENCEFÁLICA NO PENETRANTE
Según la gravedad y naturaleza del traumatismo craneoencefálico, el trata-
miento de las vías respiratorias sigue siendo determinante. Se establece el libre
tránsito de aire, se proporcionan auxiliares o se fija una cánula o sonda defini-
tiva, según sea necesario. Si se cuenta con oxígeno complementario, hay que
utilizarlo en todo herido con lesión craneoencefálica. La oxigenación cerebral
se conservará con la saturación de los eritrocitos activos con oxígeno y la con-
servación de la presión arterial adecuada mediante la administración de líqui-
dos, según se necesite para conservar una presión arterial media de 90 mmHg.
Datos actuales sugieren que la hiperventilación en la fase prehospitalaria es
nociva para el paciente, ante la dificultad de lograr el equilibrio entre el riego
suficiente y la posible isquemia cerebral surgida de la hiperventilación. Se nece-
sita la vigilancia cuidadosa con múltiples modalidades para utilizar de manera
inocua la hiperventilación, y dicha vigilancia (Paco2) no está disponible en un
entorno táctico.44 Por tanto, en la actualidad se recomienda que el médico o
auxiliar en fase prehospitalaria conserve una frecuencia ventilatoria normal
(12 a 16 respiraciones por minuto) en el herido con lesión craneoencefálica.
■ LESIÓN CRANEOENCEFÁLICA PENETRANTE
En combate se identifican dos tipos frecuentes de lesión craneoencefálica pene-
trante. El primero es el causado por penetración de una bala o fragmento direc-
tamente en el interior del cráneo, con lo cual surge un daño importante del
parénquima cerebral. Pocas víctimas sobreviven. El segundo tipo es la lesión
tangencial en que la bala o el fragmento rozan un lado del cráneo óseo; ello
origina daño directo de partes blandas extracraneales por el proyectil y daño
indirecto del parénquima encefálico por los fragmentos óseos impactados. A
veces es difícil saber si una herida tangencial produjo daño intracraneal; por
tanto, entre los componentes cruciales de la atención de un soldado con esta
lesión están la valoración del estado psíquico y neurológico, al igual que se
haría con cualquier persona con una lesión penetrante craneoencefálica. Hay
que continuar la valoración del estado psíquico y neurológico (por medio de la
Escala del coma de Glasgow, el miniexamen neurológico u otros exámenes pre-
feridos) para poder clasificar al enfermo y establecer las prioridades para la
evacuación.
No es de esperarse que en este nivel de atención se realice ningún procedi-
miento quirúrgico en el campo de batalla para aliviar la hipertensión intracra-
neal. El tratamiento más eficaz para un herido con una lesión craneoencefálica
es proporcionar ventilación por medio de una cánula o tubo endotraqueal,
comenzar el suministro de oxígeno y ventilación apropiados, administrar anti-
bióticos (algunas cefalosporinas de la segunda o la tercera generación o penici-
lina con inhibidor de lactamasa β) y estabilizar la columna cervical, según se
necesite, todo como preparativos para la evacuación inmediata.
COLUMNA CERVICAL
La gran mayoría de las lesiones penetrantes en el entorno bélico no necesita
inmovilización de la columna cervical, salvo que se produzca daño directo al
cuello y se acompañe de algún déficit neurológico.45 De hecho, las maniobras
de inmovilización de la columna cervical (en particular con un collar cervical)
dificultarán el tratamiento de problemas de mayor trascendencia y más inme-
diatos de una lesión penetrante del cuello. Por tal motivo, no se recomienda
inmovilizar la columna cervical en caso de una lesión penetrante ocurrida en
acción bélica. El traumatismo no penetrante craneoencefálico debe tratarse
con inmovilización de la columna cervical, como se haría en el sector civil.2
Puede ser muy difícil tratar e inmovilizar a un herido en la misma forma que
se hace en el entorno civil. Hay que alejar a la víctima de la línea de fuego con
la mayor rapidez y seguridad posibles, para después realizar la estabilización
más definitiva de la columna cervical, si es necesaria.
TRAUMATISMOS DE LA PELVIS
El blindaje corporal no protege en modo alguno la pelvis. Existe un aditamento
de la ingle que protege la región genital, pero las regiones inguinales que con-
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tienen grandes paquetes neurovasculares quedan, en su mayor parte, desprote-
gidas. Por tanto, los vasos femorales son vulnerables a sufrir lesiones penetrantes
que a veces culminan en una hemorragia letal.
El torniquete o un apósito a presión colocado para una lesión en la zona
proximal de la arteria o la vena femorales pueden ser ineficaces. En este tipo de
lesión es indispensable usar un producto hemostático. Se debe aplicar presión
directa para detener de inmediato la hemorragia. Otra opción sería pinzar los
vasos femorales, pero no es recomendable. El pinzamiento se intentará sólo si
es imposible aplicar de manera eficaz un torniquete o un apósito a presión, no
se cuenta con un apósito hemostático y es imposible la evacuación médica
inmediata para que la víctima sea atendida en un nivel más alto. Si se cuenta
con un apósito hemostático, se usará como una forma primaria de detener la
hemorragia de la región pélvica y femoral.
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
■ ANTIBIÓTICOS
En el campo de batalla, el médico de guerra debe estar preparado para tratar a
los heridos que necesitan antibióticos IV e incluyen soldados inconscientes, en
choque hemorrágico o con una herida en el abdomen. El único método eficaz
para la administración de antibióticos a estos heridos es la vía parenteral. Los
principales microorganismos patógenos son los grampositivos en piel, partes
blandas, fracturas abiertas y lesiones craneoencefálicas abiertas; en el caso de
lesiones intestinales están presentes los microorganismos gramnegativos y los
aerobios; Pseudomonas, Acinetobacter y Actinomyces, dada la incidencia de
infecciones sobreañadidas con tales microorganismos en Irak y Afganistán, y
en el caso de operaciones militares que se hacen en agua, especies de Aeromo-
nas (contaminación de la herida con agua dulce) y de Vibrio (contaminación
con agua de mar).
Por costumbre, la cefoxitina ha sido el antibiótico más indicado para usar en
heridas de combate, porque protege de manera excelente contra anaerobios y
tiene un perfil de inocuidad relativamente satisfactorio. En fecha reciente se ha
recomendado el ertapenem, un nuevo carbapenémico, para utilizar en el campo
de batalla. Es un antibiótico excelente de amplio espectro; su administración se
hace cada 24 h y tiene un perfil de inocuidad aceptable. El moxifloxacino es otro
producto satisfactorio que se aplica cada 24 h y tiene un perfil adecuado de ino-
cuidad y es menos caro que el ertapenem. Estos dos antibióticos protegen muy
bien contra grampositivos, gramnegativos y anaerobios, pero el moxifloxacino
actúa contra algunos otros microorganismos (Enterococcus faecium, especies de
Vibrio). El ertapenem tiene escasa actividad contra seudomonas, en tanto que el
moxifloxacino protege en forma parcial contra tales microorganismos; ambos
protegen contra Actinomyces y también en alguna medida contra Acinetobacter;
sin embargo, sólo el ertapenem alcanza niveles terapéuticos en líquido cefalorra-
quídeo como para ser útil en lesiones craneoencefálicas abiertas. Hay que desta-
car que sólo el ertapenem ha sido aprobado por la FDA en Estados Unidos en
indicaciones como las infecciones intraabdominales. El moxifloxacino tiene
eficacia in vitro contra la flora intestinal, pero sus efectos clínicos no son seguros.
El empleo de este último antibiótico para actuar en infecciones intraabdomina-
les se considera como fuera de sus indicaciones oficiales. El ertapenem es, en
general, la mejor elección como antibiótico parenteral en acciones bélicas y una
alternativa adecuada es el moxifloxacino, en el entendido de las consecuencias
de su empleo fuera de las indicaciones establecidas.
Si bien hay que estar preparados para administrar antibióticos IV, son
muchas las víctimas que no necesitan obligadamente tales fármacos por vía
parenteral. De hecho, cualquier combatiente que tenga una herida abierta debe
recibir antibióticos incluso si las únicas opciones viables son la vía oral o
la intramuscular. El ertapenem se puede administrar por esta última vía; para
inyección IM se debe reconstituir el ertapenem con lidocaína al 1%, lo que
disminuye enormemente la molestia que causa la inyección IM de 1 g del fár-
maco. Se administrará la solución en término de 1 h de haberla reconstituido y
no se administrará la combinación ertapenem-lidocaína por vía IV.
Ante la dificultad inherente de contar con una vía IV, colocar un catéter,
reconstituir un antibiótico IV y administrarlo a una víctima en un entorno
táctico, el médico de guerra debe aprovechar la oportunidad de administrar
antibióticos orales, si así conviene. El moxifloxacino ha surgido como la mejor
opción para la administración de antibióticos orales en el campo de batalla,
porque sólo se utiliza una dosis al día, su perfil de inocuidad es excelente y su
biodisponibilidad es cercana al 100%.
Alternativas razonables entre los antibióticos orales son la clindamicina y el
metronidazol, en caso de que el soldado tenga una alergia diagnosticada a las

fluoroquinolonas. Ambos protegen muy bien contra anaerobios, en tanto que
la clindamicina brinda protección adicional contra grampositivos en lesiones
de la piel y partes blandas, y el metronidazol tiene menos efectos secundarios.
Hay que asegurarse de que los antibióticos se conserven y almacenen en
condiciones idóneas (así como todos los demás fármacos y suministros). Esto
significa que se debe contar con una zona de depósito fría y seca (ni demasiado
caliente, ni demasiado fría, y sin duda no húmeda). Es muy conveniente que el
médico en el entorno bélico realice inspecciones frecuentes de los suministros
para asegurarse de que no han caducado y siguen intactos y usables.
■ ANALGESIA
La analgesia es un aspecto importante de la atención de traumatismos bélicos.
El control del dolor en el campo de batalla se lleva a cabo por razones humani-
tarias, tácticas y médicas. También es conveniente la analgesia para que la víc-
tima se sienta cómoda y tranquila, por razones tácticas. Desde la perspectiva
del tratamiento de traumatismos bélicos, puede ser necesario aliviar el dolor
para estabilizar el estado hemodinámico, como por ejemplo, mejorar el esfuer-
zo respiratorio con analgésicos para lesiones del tórax.
Morfina La morfina sigue siendo el fármaco más indicado en el entorno bélico;
se le ha utilizado durante décadas y está arraigada en las costumbres de medi-
cina militar. Se cuenta con ella para inyección IV y también un autoinyector de
10 mg para autoinyección IM. Por la vía IV se comenzará con una dosis de 5
mg y el médico debe estar preparado para revalorar a la víctima y aplicar más
dosis cada 10 a 15 min, según se necesite. La morfina puede causar hipotensión
y depresión respiratoria que pueden ser letales para una víctima que ya tiene
déficit hemodinámico. Además, disminuye el nivel de conciencia del herido, lo
cual puede ser muy peligroso en un entorno hostil; a veces es necesario que el
soldado herido ayude a ofrecer seguridad, conduzca un vehículo o dispare un
arma. No se tiene que administrar tanto narcótico como para retirar al herido
del campo de batalla, y por lo regular tampoco es conveniente que un soldado
que esté bajo los efectos de la morfina utilice un arma. De hecho, habrá que
alejar las armas de fuego de cualquier herido que recibió narcóticos.
Fentanilo El opioide sintético fentanilo es otra opción para el médico de gue-
rra. Muchos facultativos lo prefieren en vez de la morfina en traumatismos
porque es más potente, su acción comienza más rápido y su semivida es más
breve. También puede inyectarse por vía IM si es necesario. Sin embargo, tiene
los mismos efectos secundarios que la morfina, como hipotensión, depresión
respiratoria y alteraciones del estado psíquico. Por los efectos muy potentes del
fentanilo, se recomienda que sólo lo utilicen quienes tienen preparación con su
uso y conocen en detalle su aplicación en un entorno bélico. Se comenzará con
dosis IV de 50 μg y hay que estar preparados para revalorar al herido y para
aplicar dosis adicionales cada 10 a 15 min, según sea necesario.
La administración del fentanilo oral también ha tenido gran aceptación
entre el personal asistencial de la línea de fuego y para ese fin se le distribuye en
caramelos que tienen 200, 400, 600 y 800 μg; la presentación anterior no se ha
transformado en la norma, pero se han publicado informes que sugieren que el
fentanilo oral es un analgésico muy eficaz para tratar traumatismos.46 Lo ante-
rior debe tenerse en cuenta en heridos que pueden ingerir fármacos (los sujetos
conscientes con libre tránsito ventilatorio y otras funciones), porque no depen-
de de la colocación satisfactoria de un dispositivo IV y es más seguro ajustar las
dosis a los efectos (menor riesgo de hipotensión y depresión respiratoria), que
con la administración IM o IV de narcóticos. Una técnica muy común para
utilizar la paleta de caramelo de fentanilo consiste en fijarla con una cinta a la
mano de la víctima. Así, el herido puede ajustar él mismo la dosis según los
efectos, y cualquiera de las reacciones adversas cede por sí sola, porque la per-
sona no podrá continuar la administración personal si su nivel de conciencia se
alteró de manera significativa.
Nalbufina Hay opiniones contradictorias sobre el empleo de la nalbufina en
traumatismos bélicos. Algunos autores piensan que la morfina es más eficaz,
en tanto que otros afirman que es igualmente eficaz la nalbufina. Otros más se
preocupan de que el empleo de la nalbufina neutralice en un principio los efec-
tos de los narcóticos administrados en el siguiente escalón de atención (por sus
propiedades antagonistas). Esto conduciría a una situación en la que se admi-
nistrarían dosis crecientes de narcóticos en un intento por obtener analgesia;
cuando se disipen los efectos antagonistas de la nalbufina, una dosis sobre-
aguda de narcóticos actuaría de manera repentina, con efectos hemodinámicos
peligrosos y nocivos. El beneficio principal de contar con la nalbufina es que es
una sustancia no controlada por la DEA. Sin embargo, tal situación no rebasa
la importancia relativa de utilizar un analgésico eficaz o preferido de muchos
médicos. Además, la nalbufina sí posee propiedades agonistas de opioides; esto
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CAPÍTULO e298.2: Medicina militar e107
significa que ejerce efectos hemodinámicos y del estado psíquico adversos, a
semejanza de otros narcóticos.
Hay que asegurarse de contar con cantidades suficientes de naloxona en caso
de necesitar la reversión inmediata en un herido que presenta deterioro hemo-
dinámico importante; asimismo, un efecto secundario frecuente de los narcó-
ticos es la náusea, por lo que también habrá que contar con antieméticos.
Antiinflamatorios no esteroideos Se ha prestado alguna atención al uso de fár-
macos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID, nonsteroidal anti-inflam-
matory drugs) en traumatismos bélicos. Se cuenta con muchas variantes de los
paquetes individuales de comprimidos para uso traumatológico, que incluyen
antibióticos y NSAID orales para que el soldado los ingiera en caso de sufrir
lesión. Tales paquetes han incluido muchas de las presentaciones de NSAID y
acetaminofén. Muchos de los informes anecdóticos sugieren que, además de la
tranquilidad que ofrece cualquier analgésico que se tenga a la mano, no existe
ningún beneficio notable contra el dolor por la ingestión de un NSAID en el
caso de lesiones graves de combate. Con el cetorolaco por vía IM o IV se puede
obtener algún alivio, pero por sus efectos antiplaquetarios no es recomendable.
Aún más, ninguna persona en la zona de combate donde existe la posibili-
dad permanente de sufrir una lesión hemorrágica, ingerirá sistemática-
mente ácido acetilsalicílico ni NSAID por sus efectos antiplaquetarios.
Oxígeno complementario No hay pruebas de que la administración prehospi-
talaria de oxígeno beneficie o perjudique a los sujetos traumatizados. Dicha
forma de tratamiento previo a la hospitalización sigue siendo la norma, porque
se intuye que podría brindar algún beneficio fisiológico, aun cuando no se ten-
gan pruebas contundentes.
En el entorno bélico existen factores que limitan el uso de oxígeno. Los cilin-
dros están cargados por 3 000 libras por pulgada cuadrada, con lo cual surge la
posibilidad de una explosión peligrosa y fragmentación de metales. De hecho,
muchas unidades tácticas prohíben que el médico lleve un cilindro de oxígeno
al sitio de una operación bélica planeada.
Si el médico utiliza una ambulancia de campo con literas para apoyar una
operación bélica, debe contar con el espacio y los medios para portar un cilindro
de oxígeno. Sin embargo, si su única tarea es brindar apoyo médico con una
mochila de auxilio u otro equipo médico limitado, es posible que no cuente con
tal medio operativo. Ello significa que si se tiene que atender a un herido que
necesita ventilación mecánica, se tendrá que hacer con aire ambiente. En gene-
ral, no debe constituir un problema porque muchas de las víctimas del ejército en
zonas activas de combate son varones sanos relativamente jóvenes que tienen
saturación de oxígeno en sangre cercana al 100%. Si es necesario eliminar alguna
posible obstrucción ventilatoria, el médico debe estar en condiciones de estabili-
zar a la víctima por medio de la ventilación mecánica con aire ambiente. No hay
que olvidar la importancia de conservar la capacidad oxífora del herido (sangre).
OTRAS CONSIDERACIONES
■ EVACUACIÓN MÉDICA
El médico que brinda apoyo en el frente de batalla debe conocer en detalle los
métodos de evacuación médica locales (MEDEVAC). Es importante conocer
las frecuencias y las señales de llamada de las unidades MEDEVAC que están
asignadas al área de operación; familiarizarse con las instalaciones médicas y su
capacidad en el área de operación correspondiente; llevar siempre una copia de
la solicitud de MEDEVAC de nueve renglones y saber usarla (cuadro 298.2-4).
CUADRO 298.2-4 Evacuación médica de 9 renglones
1. Ubicación del sitio de recogida (rejilla con 10 dígitos)
2. Radiofrecuencia, signo de llamada y sufijo
3. Número de los pacientes según prioridades (A = urgente; B = quirúrgico urgente;
C = prioridad; D = rutina, E = comodidad o conveniencia)
4. Equipo especial (A = ninguno; B = “elevador”; C = extracción: D = respirador)
5. Número de pacientes según tipo (L = litera, A = ambulatorio)
6. Seguridad en el sitio (N = no hay enemigo; E = hay enemigo en el área; P = posible
enemigo; X = se necesita una escolta armada)
7. Método de marcado (A = panel; B = piro; C = humo; D = ninguno; E = otros)
8. Nacionalidad y estado de los pacientes (A = militar de EUA.; B = civil de EUA;
C = militares no de EUA; D = civil no de EUA; E = prisionero de guerra enemigo)
9. Descripción del terreno/contaminación nuclear, biológica o química
e108 SECCIÓN 26: Situaciones especiales
En este tipo de solicitud, se pedirá al médico que establezca prioridades de
sus víctimas. La prioridad I (URGENTE) y IA (URGENTE-QUIRÚRGICA)
corresponden a víctimas en peligro de perder la vida, una extremidad o la vista
en las próximas 2 h y que no han mejorado con las intervenciones iniciales del
médico; estos heridos tienen que trasladarse dentro del plazo de 2 h, según el
protocolo, pero casi siempre se les transporta en término de 30 min con un
sistema MEDEVAC aéreo robusto, como ha ocurrido en Irak. Las víctimas de
prioridad II (PRIORIDAD) han reaccionado a la intervención inicial y mues-
tran estabilidad, pero se espera que lleguen a una prioridad I después de 4 h;
tales heridos deben ser transportados en término de 4 h. Las víctimas con prio-
ridad III (RUTINA) no necesitan intervenciones para su estabilización y es
necesario transportarlas en término de 24 h. La prioridad IV (CONVENIEN-
CIA o COMODIDAD) corresponde al herido o paciente cuyo traslado es cues-
tión de conveniencia y no de necesidad; típicamente se le transportará en un
plazo no mayor de 72 h.47 Es indispensable establecer las prioridades con total
exactitud; si se designa como prioridad III una que en realidad es prioridad I,
se habrá comprometido el uso de un vehículo aéreo para un herido que proba-
blemente sobrevivirá, no importa en qué momento se le transporte durante las
siguientes horas; esto puede hacer que se desvíe dicho vehículo que se necesita
para transportar a un herido que en verdad constituye una prioridad I.
Si el médico tiene que atender a múltiples víctimas, debe estar preparado
para marcarlas según sus prioridades. La norma universal es utilizar el color
rojo para URGENTES; verde/amarillo para PRIORIDADES y azul para RUTI-
NAS. Se marcará a los heridos con marbetes de color o marcas adhesivas (pre-
ferible) que emitan fluorescencia y se identifiquen en la oscuridad. También se
dejará constancia de cualquier intervención importante, como la administra-
ción de soluciones, narcóticos y antibióticos. Algunos auxiliadores prefieren
escribir en la frente, un brazo o el tórax de la víctima, el dato con tinta indele-
ble, pero tal situación puede ser problemática por la propia lesión, así como por
la presencia de sangre, sudor u otras sustancias. Otros utilizan tarjetas para
víctimas y otros más hacen sus propios gafetes laminados e individualizados.
Hay muchas opciones para documentación, así que hay que encontrar el méto-
do que mejor funcione para cada médico. Aun cuando se hayan documentado
las intervenciones realizadas, hay que informar verbalmente al personal de
MEDEVAC todo lo relacionado con aspectos o problemas prioritarios.
No se tiene que utilizar forzosamente la evacuación por vía aérea, según la
situación particular. La que se hace por vía terrestre es otra opción viable y
quizá sea la única si están ocupadas las plataformas o pistas de despegue o no
se dispone de ellas. Las ambulancias de campo con literas están configuradas
para transporte de heridos, pero a veces el médico tiene que utilizar otros ve-
hículos según lo dicte la situación. A veces también se tienen que utilizar pistas
de aeródromos que no están destinadas para la evacuación de heridos; se deno-
minan plataformas CASEVAC.
Es necesario tomarse el tiempo para aprender a utilizar la solicitud de 9 ren-
glones y familiarizarse con todas las plataformas, en bases aéreas y terrestres a
las que se podría hablar para la evacuación de heridos. La evacuación de heri-
dos es prioridad absoluta en la medicina de guerra. Es lo más que puede hacer
el médico militar para salvar a cualquier herido, y el transporte oportuno a un
escalón superior constituye el siguiente vínculo crítico en la cadena de supervi-
vencia para los heridos de guerra.
■ VÍCTIMAS A GRAN ESCALA
La situación en que el número de heridos es tal que los recursos disponibles
(personal y suministros) no son suficientes para atenderlos se denomina even-
to MASCAL. A veces para un médico dos heridos pueden representar un
MASCAL, en tanto que para cinco médicos bien preparados 30 víctimas no lo
serían.
Es importante elaborar y ensayar un plan MASCAL. Hay que designar pun-
tos de reunión de heridos en zonas en que existe la gran posibilidad de que se
produzca tal contingencia (como sería algún comedor). Habrá que colocar los
abastos médicos y las camillas y literas en cada punto mencionado y asegurar
que todo el personal de la base conoce los procedimientos MASCAL.
En el caso de MASCAL en que existe un gran número de heridos, el médico
debe contar con material y equipo que contenga cantidades abundantes de ar-
tículos para clasificación (etiquetas luminosas, lámparas frontales, tarjetas para
víctimas, cinta marcadora), banderas o señales para identificar zonas de vícti-
mas y los abastos médicos necesarios. Se creará un plan que organice por tareas
a todo el personal necesario, permita el desplazamiento óptimo de los heridos
y su traslado y lleve a nivel óptimo la capacidad del médico y de todo el perso-
nal para emprender tratamiento. También se asignará una zona para los solda-
dos fallecidos que se retirarán del área de tratamiento primario.
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CUADRO 298.2-5 Algoritmo de clasificación de víctimas a gran escala
VENTILACIÓN: ¿La víctima ventila aire?
Sí –valorar la respiración
No –vía respiratoria abierta: ¿ventila aire ahora?
Sí –valorar respiración
No –actitud a la EXPECTATIVA
RESPIRACIÓN: ¿Frecuencia respiratoria >30/min?
Sí –INMEDIATA, identificar la causa
No –valorar la circulación
CIRCULACIÓN: ¿Frecuencia cardiaca >140 latidos por minuto?
Sí –INMEDIATA, identificar la causa
No –valorar el estado psíquico
ESTADO PSÍQUICO: ¿Reacciona a órdenes simples?
Sí –NO en INMEDIATA
No –INMEDIATA, investigar la causa
La clasificación es el aspecto determinante para que funcione MASCAL
(cuadro 298.2-5). En este sentido, el método más fácil y eficaz es DIME (tardío,
inmediato, mínimo y a la expectativa). Es importante destacar que no son las
mismas categorías de prioridades asignadas para fines de MEDEVAC. La tarea
primaria en MASCAL es identificar a las víctimas que necesitan atención inme-
diata y son aquellas en que la intervención debe ser inmediata para salvar la
vida, como sería detener hemorragias o descompresión con aguja para ventila-
ción. Las víctimas tardías son aquellas que necesitan intervención, pero por el
momento su estado es estable; se puede dejar a las víctimas clasificadas como
tardías para identificar y tratar a las inmediatas. Las víctimas mínimas tienen
lesiones menores y a veces se les puede pedir que auxilien en el tratamiento de
heridos en una situación de MASCAL. Las víctimas a la expectativa son aque-
llas que posiblemente no sobrevivan por las heridas recibidas; se abandonará a
estos heridos para atender necesidades más urgentes.
La situación MASCAL no es estática y hay que estar preparado para hacer
adaptaciones a circunstancias cambiantes. Elaborar un plan y ensayarlo son los
pasos cruciales que se deben dar para reducir al mínimo el caos inevitable de
un evento MASCAL. También las designaciones de prioridades según MEDE-
VAC son distintas de las categorías recomendadas para clasificación MASCAL,
de tal forma que habrá que reajustar las asignaciones y así lograr una transición
uniforme dentro del sistema MEDEVAC. Por último, como la clasificación es
un proceso ininterrumpido, siempre habrá que revalorar a las víctimas y ocu-
parse de problemas inmediatos conforme surgen.
■ REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR
La reanimación cardiopulmonar (CPR) en el campo de batalla no es recomen-
dable. Incluso en el entorno civil, sobreviven muy pocos sujetos traumatizados
y con paro cardiopulmonar cuando se hace esta técnica en la fase prehospitala-
ria.48,49 La CPR en heridos de guerra tampoco ha brindado beneficio alguno.7,50
Dedicar la atención y los esfuerzos de varias personas capaces a una víctima
que probablemente no vivirá, es alejar y desperdiciar personal que podría aten-
der a otros heridos, brindar seguridad o defender del enemigo. En el combate,
el costo de CPR inútil no se mide en dinero sino en vidas adicionales desperdi-
ciadas. En una situación táctica, hay que considerar la práctica de CPR sólo
como un último intento si lo permite la situación y si se cuenta con recursos
apropiados, o en el caso de cuadros no traumáticos como hipotermia, casi aho-
gamiento y electrocución.
■ IMPORTANCIA DE LOS ESTUDIOS DE IMAGEN
La utilidad de los estudios de imagen en un entorno bélico dependerá de la
instalación en que trabaja el médico. Los escalones más altos de atención, como
un hospital de apoyo bélico, posiblemente tengan muchas modalidades avan-
zadas, que incluyen radiografías simples, ecografía, tomografía computarizada,
resonancia magnética y angiógrafos (a pesar de que la utilización de estas
modalidades de nivel más alto pueden ser esporádicas según las técnicas dispo-
nibles). Muchas instalaciones de escalones más bajos, como sería la estación de
auxilio del batallón, tienen aparatos de radiografía digital e incluso algunos
tienen ecógrafos portátiles. Dichas modalidades son útiles en instalaciones clí-
nicas establecidas, pero no brindan beneficio alguno para el médico de guerra,
que apoya una operación de patrullaje de un convoy o un combate, por razones

obvias. Incluso el ecógrafo portátil que el ejército estadounidense distribuye, tal
vez sea inadecuado para utilizar en una situación táctica a pesar de que tiene,
en promedio, el tamaño y peso de una computadora portátil y es posible trans-
portarlo sin problemas. En una situación táctica, al personal médico no le inte-
resa saber si hay líquido libre en el espacio hepatorrenal o actividad cardiaca en
un herido sin pulso, más bien le interesa afrontar al enemigo, lograr la seguri-
dad del sitio, brindar intervenciones inmediatas que salven la vida, como esta-
bilizar y preparar a la víctima para transporte, y evacuar a otro escalón de
atención con la mayor rapidez posible y sin contratiempos. El médico militar
necesita estar preparado para desarrollar su actividad sin el beneficio de los
estudios de imágenes.
CONSIDERACIONES PARA OPERACIONES
EN SITIOS REMOTOS
En la actualidad, los heridos de la guerra de Irak son atendidos con eficacia
gracias a un sistema de evacuación muy bien desarrollado. Sin embargo, en la
guerra internacional contra el terrorismo, se llevan a cabo operaciones milita-
res en zonas en que dichos sistemas de evacuación no están desarrollados o son
muy débiles (Afganistán, África). El médico que trabaja en dichos sitios tiene
problemas especiales que son exclusivos de los entornos lejanos; en este aparta-
do no se harán análisis amplios de los aspectos médicos de tales operaciones,
sólo se abordarán algunos de los aspectos más sobresalientes en ese tema.
■ PREPARACIÓN Y PLANIFICACIÓN
DE LA ATENCIÓN DE HERIDOS
Un aspecto de interés fundamental es la estabilización quirúrgica y debe aten-
derse antes del despliegue a zonas remotas. Tal situación se puede cubrir en una
de dos formas: llevar personal de estabilización quirúrgica como parte del per-
sonal médico (opción preferible), o contar con un plan de evacuación de heri-
dos para transportarlos con la mayor rapidez posible a una instalación que
posea medios para estabilización quirúrgica. Debido a que el apoyo médico
para la mayoría de los despliegues a zonas remotas no incluye generalmente a
un grupo quirúrgico, es indispensable que el médico analice los segmentos crí-
ticos siguientes en el plan de evacuación de heridos: 1) punto en que ocurrie-
ron las lesiones y distancia al aeródromo o estación terrestre (por transporte
terrestre o por helicóptero); 2) transporte aéreo a un aeródromo cerca de la ins-
talación quirúrgica apropiada, y 3) transporte terrestre del aeropuerto hacia la
instalación operatoria. El médico debe conocer en detalle la amplitud y capaci-
dad de las plataformas propuestas de evacuación de víctimas (vehículos terres-
tres y aéreos), la capacidad de los aeródromos primarios y secundarios (el tipo
de nave aérea que puede aterrizar en alguna carretera y si hay apoyo para las
operaciones nocturnas) y los tiempos aproximados de viaje. También tendrá
que considerar el tipo y el número de víctimas que sería razonable esperar y los
riesgos de retrasos graves de tipo climatológico (lluvias, tormentas de arena,
niebla y otros). Estas consideraciones determinarán la capacidad médica que
debe acompañar al grupo médico en el despliegue.
Las distancias a menudo son de cientos o miles de kilómetros, y las capaci-
dades y fiabilidad del transporte variarán mucho; por esa razón, cualquier
médico destinado a un área remota debe estar preparado para atender constan-
temente horas a las víctimas en lapsos de 24 a 72. La capacidad de tratar a
heridos graves en el lugar donde fueron lesionados difiere mucho en aspectos
como equipo y suministros médicos, así como en los conocimientos y habilida-
des necesarios para conservar durante 24 h o más la vida de los pacientes, y el
personal médico debe estar preparado (tendrá sondas de Foley, un respirador
portátil, un monitor hemodinámico y otros dispositivos). Además, el médico
tiene que conocer los requisitos de energía eléctrica para el empleo de su equi-
po (generadores de 110 V, 220 V, baterías o aparatos de otro tipo). Si se necesi-
ta atender a las víctimas de traumatismo durante largo tiempo, se tiene que
estar preparado para valorar las presiones de compartimientos osteomuscula-
res, practicar fasciotomías en síndrome compartimental y escarotomías en
quemaduras graves.
■ EVACUACIÓN DE HERIDOS
El ejército estadounidense, además de un sistema de evacuación mundial y
organizado de heridos, cuenta con aeroplanos comerciales para tal tarea como
una opción para apoyo de operaciones para África y otros sitios lejanos. Inter-
national SOS es una compañía europea que brinda servicios a nivel de unidades
de cuidados intensivos en aeroplanos jet Lear con médicos a bordo.
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CAPÍTULO e298.2: Medicina militar e109
■ REVISIÓN DE LAS CAPACIDADES DE ATENCIÓN LOCALES
El personal médico, al llegar a un área de operaciones y teniendo presente
siempre aspectos de seguridad operativa, debe hacer una revisión de las insta-
laciones locales; es posible que cuenten con médicos muy bien capacitados y
competentes que serán de gran ayuda, incluso si la propia institución no es
higiénica o es inaceptable por cualquier otro motivo. Estos médicos locales
podrán dar un resumen exacto de los problemas médicos en el área específica.
Otra solución creativa consiste en utilizar los hospitales locales como instala-
ciones de atención, laboratorio o para la realización de estudios de imagen. Es
importante hablar sobre los métodos de pago de servicios, de preferencia antes
de tener a los heridos. Se investigará con el personal de salud de la embajada o
con el personal de organizaciones no gubernamentales locales todo lo referente
a normas médicas locales, capacidades y centros de referencia, así como ame-
nazas médicas locales.
■ AMENAZAS MÉDICAS LOCALES EN ZONAS REMOTAS
Además de los traumatismos de guerra, el médico asignado a zonas lejanas de
países en desarrollo debe estar en condiciones de establecer diagnósticos defi-
nitivos y tratamientos de amenazas médicas graves que prevalecen en tales
zonas. Algunas amenazas médicas específicas se identifican en el sitio web de
Armed Force Medical Intelligence Center (http://www.detrick.army.mil/tenants/
ncmi.cfm). Algunas consideraciones pertinentes, aunque de ninguna manera
es una lista completa, que el médico debe estar en condiciones de diagnosticar
y tratar son: paludismo falciparum (equipo diagnóstico de campo), paludismo
cerebral (quinidina IV con monitoreo cardiaco continuo y posibilidad de iden-
tificar y combatir la hipoglucemia), meningitis bacteriana, rabia (pensar en la
vacunación antes del despliegue), úlceras corneales, hipertermia e hipotermia,
y disentería resistente a quinolonas. Además, el médico debe conocer la inci-
dencia local de tuberculosis activa. Los accidentes de tráfico son causa impor-
tante de lesiones y heridas en países desarrollados y en desarrollo. Los aspectos
de medicina preventiva son de máxima importancia para conservar la salud del
personal destacado, e incluyen agua potable y alimentos limpios, medidas sani-
tarias, erradicación de vectores, higiene personal y uso de cinturones de segu-
ridad.
Normalmente no son responsabilidad del médico aspectos de protección de
las fuerzas armadas; sin embargo, es mucho mejor hacer sugerencias específi-
cas y por escrito a las autoridades correspondientes que afrontar un evento
MASCAL que pudo haberse evitado con un día dedicado a llenar bolsas de
arena y colgar cubiertas antibalas. Es responsabilidad del médico destacado en
zonas remotas dar orientación al comandante de la misión para emprender
medidas que disminuyan los riesgos.
RESUMEN
Hay muchas diferencias entre el tratamiento de traumatismos en el sistema
médico civil y un entorno bélico. El médico militar debe conocerlas y estar
preparado para practicar sus tareas en un entorno más austero y con menores
capacidades. En el entorno adecuado de una estación de auxilio perfectamente
equipada o una institución médica de nivel superior, se utilizarán las guías del
ATLS. Sin embargo, en caso de que no se cuente con el personal suficiente o no
haya capacidad para atender heridos en el entorno táctico, será mejor que el
médico adapte su experiencia y conocimientos a la situación, modifique algo-
ritmos terapéuticos según sea necesario y brinde la atención en el campo de
batalla.
Se conocen muchas técnicas y opciones de equipo diferentes para la asisten-
cia de heridos de guerra y cada médico tiene sus técnicas y equipo preferidos
para tratar a las víctimas. En general, no hay una sola forma correcta de abor-
dar un problema o situación particular en el entorno bélico, pero ojalá que este
capítulo haya ofrecido información que sirva de guía para la atención eficiente
de heridos de guerra. La tarea para el médico es lograr que la víctima pase al
siguiente escalón de asistencia con la mayor celeridad posible; los cirujanos en
esas instalaciones de nivel superior se sienten agradecidos de recibir heridos
aún vivos.
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