Tarjetas de apoyo al Taller

Vía aérea y ventilación mecánica

en paciente neurocrítico

Orlando Pérez Nieto ⦁ Eder Zamarrón ⦁ Raúl Soriano

INDICACIONES PARA VÍA AÉREA Y VENTILACIÓN MECÁNICA
Insuficiencia respiratoria:
• PaO2 <60 mmHg (previo O2 suplementario)
• SpO2 <88% (previo O2 suplementario)
• PaCO2 >50 mmHg con pH <7.32 (habitualmente sintomática)
Indicaciones para la protección de la vía aérea:
• Apnea
• Obstrucción de la vía aérea
• Deterioro neurológico que condicione hipoxemia o hipoventilación
• Alta probabilidad de obstrucción, aspiración o falla ventilatoria
• TCE Severo
• Trauma Facial con compromiso o sospecha de compromiso de vía aérea
• Trauma Cervical con compromiso o sospecha de compromiso de vía aérea
• Quemadura de vía aérea o sospecha de quemadura de vía aérea

Indicaciones neurológicas:
• Escala de Glasgow ≤ 8 puntos
• Disminución de 2 puntos del puntaje inicial
Indicaciones misceláneas:
• Anestesia, analgesia y sedación en pacientes sometidos a cirugía mayor
(habitualmente superiores al diafragma)
• Transporte de un paciente con riesgo inminente de compromiso neurológico o
respiratorio severo
• Procedimientos diagnóstico-terapéuticos (ej. Broncoscopía)

Formula de peso ideal

[Talla (cm) – 152.4) x 0.91] + 50 (hombre)
[Talla (cm) – 152.4) x 0.91] + 45 (mujer)
 SECUENCIA DE INTUBACIÓN RAPIDA
Preparación Monitorización (telemetría, pulsoximetria,
capnografía, etc.)
Material necesario para la intubación (laringoscopio,
hojas, tubos orotraqueales, mascarilla laríngea,
fármacos, etc.)
Pre-oxigenación Administrar FiO2 entre 80 al 100%, evitando
ventilación con presión positiva.
(Realizar en 3 min)
Pre-medicación Lidocaína 1mg/kg si sospecha o presencia de HIC.
Fentanilo 0.5 a 1 mg/kg para analgesia.
Atropina 0.02 mg/kg si riesgo de bradicardia o
secreciones abundantes.
Desfasciculación (succinilcolina) e impregnación
(rocuronio) con 10% del BNM.
Inducción Propofol 1-3 mg/kg o
Ketamina 1.5 mg/kg o
(Realizar entre 3 a 5 min junto
Etomidato .3 mg/kg o
con la premedicación)
Midazolam 0.1 a 0.3 mg/kg o
Fentanilo 3 mg/kg.
Parálisis Succinilcolina (despolarizante) 1-2 mg/kg
Rocuronio (no despolarizante)
(inmediatamente después del
1.2 mg/kg
sedante)
Intubación Considere tubo #7 o 7.5, tenga disponible mascarilla
laríngea y equipo de vía aérea difícil.

Comprobación Auscultación pulmonar con adecuada ventilación

bilateral
Capnografía o capnometría
Deslizamiento pulmonar por ultrasonido
Punta del tubo orotraqueal 2 cm por arriba de la
carina en Rx. tórax
Cuidados post Monitorice que SpO2 >90%, ETCO2 28-32 mmHg, TA
adecuada.
intubación
Sedantes mas utilizados en la inducción en SIR.
FÁRMACO DOSIS INICIO Y OBSERVACIONES Y PRECAUCIONES
DURACIÓN
0.2-0.6 mg/ kg IV para 30 seg y Hipnótico, estabilidad hemodinámica
Etomidato
inducción dura por 3- y respira toria, no analgésico, reduce
(hipnotico no
5-20 mcg/kg/ min IV de 10 min el consumo de oxigeno cerebral, la
barbiturico)
mantenimiento PIO y PIC. Clase C en el embarazo
3-10 mcg/ kg IV 1- 2 min y Gran variabilidad de la dosis.
Fentalino
Sedación dura 30 – Dependencia física a los 3 – 5 días.
(opiáceo
50-100mcg IV 40 min Infusión IV rápida puede provocar
sintético)
ANESTESIA rigidez de músculos e pared torácica,
0.7- 10 mcg/kg/h hipotensión arterial, bradicardia.
Infusión continua Clase B en el embarazo
1-2.5 mg/ kg IV 30 seg y Mantiene reflejos de vía aérea,
Ketamina
Inducción dura por 5- produce broncodila tación, broncorrea,
(anestésico
0.5-1mg/ kg IV 15 min IV analgesia, nistagmos y midriasis.
disosciativo)
Sedación Posible apnea e hipotensión en
0.7-3 mcg/kg/hr pacientes depletados de
Infusión continua catecolamina s. Clase C en el
embarazo
0.05-0.1 mg/kg 1-2 min y Amnésico, no analgésico, dosis
Midazolam
Sedación consciente dura 1-4 variable, reducir 50% dosis Dep Cr
(BZD de acción
0.1-0.3 mg/kg IV hrs <10ml/min. Uso prolongado puede
corta)
Inducción causar Sx. Abstinencia. Clase D en
0.04-0.4 mh/kg/ hr embarazo.
Infusión
1.5- 2mg/kg IV 20-40seg y Inicio de efecto hipnótico rápido, de
Propofol
Inducción dura 8 a corta duración, efecto antiemético,
(hipnotico
1-5mg/kg/hr 15min no analgésico, reduce presión arterial,
sedante)
Infusión produce amnesia. Apnea e
hipotensión, se contamina fácilmente,
puede inducir anafilaxia en alérgicos a
soya o a hubo. Clase B en embarazo
3-5 mg/kg 30 seg y Hipnosis rápida, amnesia retrograda,
Tiopental
Inducción dura por 3- no provee analgesia, reduce PIO, PIC,
(barbitúrico de
0.5-1 mg/kg 5 min TA. Dolor en sitio de administra ción y
acción
Sedación broncoespasmo. Clase D en embarazo.
ultracorta)
Relajantes musculares mas utilizados.
INICIO DE
RELAJANTE DOSIS IV RECUPERACION
EFECTO
MUSCULAR (MG/KG) (MIN)
(MIN)
Vecuronio 0.1-0.2 1-2 >20
Rocuronio 1-1.2 <1 >20
Rapacuronio 1.5-2 <1 5-7
Succinilcolina 1-2 <1 3-10
Atracurio 0.1 2 30

A. B.

Confirmación de intubación orotraqueal mediante: A.

Capnografía, B. Capnometria
PROGRAMACIÓN EN VENTILACIÓN MECÁNICA ACV
Parametro Valor
FiO2 21-60%.
Vt 4 a 8 ml/kg de peso predicho (con SDRA, iniciar con 6)
Disparo 1 a 3 L/min o 0.5 a 2 cmH2O.
PEEP 5 a 8 cmH2O.
FR La necesaria para un CO2 normal o deseado.
PI 0.3 Seg. si se requiere monitorizar presión meseta ó la
necesaria para llevar relación I:E de 1:2 a 1:3.
Flujo 30 a 60 L/min ajustar para relación I:E de 1:2 a 1:3.

PROGRAMAR EL CO2 EN ACIDOSIS O ALCALOSIS METABOLICA

1. Se recomienda programar Volumen minuto (FR x Vt)para obtener
el PaCO2 esperado acorde a HCO3-
2. Formulas para obtener el PaCO2 esperado (CO2e):
CO2e para acidosis metabólica= (HCO3 x 1.5) + 8= Rango ±2
CO2e para alcalosis metabólica= (HCO3 x 0.7) + 21= Rango ±2
3. Ajustar el Volumen minuto para CO2e:
FR = (Fr act x CO2 act)/ eCO2 (recomendada)
Vt = (Vt act x CO2 act)/eCO2 esp
Nota: Existen varias formas de ajustar el Volumen Minuto para PaCO2 deseado,
se recomienda ajustar inicialmente la FR y de no alcanzarse, usar el Volumen
Tidal, pero manteniendo en rangos de protección.
MONITOREO EN VENTILACIÓN MECÁNICA
Curva de P/T en modo Controlado por Volumen

Metas ventilatorias de protección pulmonar en neurocrítico

Volumen corriente 4-8 ml/kg de peso predicho (iniciar con 6)
PEEP 5 a 8 cmH2O
FiO2 21 a 60%
SaO2 94-96%
paO2 55 a 80 mmHg
paCO2 35 – 48 mmHg
Presión de distensión <14 cmH2O
Presión meseta <28 cmH2O
Presión máxima de la vía <35 cmH2O
aérea
 ESCALA AVENTHO PARA ANSIOLISIS, SEDACIÓN Y
ANESTESIA EN EL PACIENTE CRÍTICO
GRADO 1 Ansiolisis Disminuir o quitar ansiedad o agitación de forma no
farmacológica y/o farmacológica, sin perdida de la
consciencia del paciente.
GRADO 2 Sedación Estado de transición ente el individuo consciente y la
mínima disminución del nivel de consciencia, respondendiendo
normalmente a órdenes verbales, la función cognitiva y
coordinación pueden afectarse, funciones ventilatorias y
cardiovasculares no se afectan.
GRADO 3 Sedación Estado de transición ente el individuo consciente y la
Moderada disminución del nivel de consciencia, respondendiendo a
órdenes verbales, con estimulación táctil y/o luminosa. La
ventilación es adecuada y la función cardiovascular
generalmente se mantiene adecuada.
GRADO 4 Sedación Estado de transición ente el individuo consciente y la
profunda disminución del nivel de consciencia, no despiertando
fácilmente, pero responden a estimulación dolorosa. La
función ventilatoria y hemodinámica pueden afectarse.
GRADO 5 Sedo- Estado de transición ente el individuo consciente y la
anestesia pérdida de consciencia, no son excitables por estimulación
dolorosa. No hay función ventilatoria y la función
cardiovascular comúnmente se afecta.
Nota: Debe ajustarse la sedación de acuerdo a la patología del paciente:
Grado 4 o 5: Paciente con SDRA severo, hipertensión intracraneal o hiperinsuflación dinámica que ponga en riesgo la
vida (Estado asmático o EPOC exacerbado)
Grado 3: Paciente con insuficiencia respiratoria tipo 1 moderada (ej. Neumonía grave, ARDS con PaO2/FiO2 >150)
Grado 1 a 2: Paciente en posoperatorio, con trastorno neuromuscular (ej. Ex Guillain-Barre), ARDS leve o causas
misceláneas no neurocríticas.
Si las condiciones lo permiten, retiren la sedación diariamente para lograr un retiro más rápido de la VM y siempre
otorguen la mínima sedación necesaria para el objetivo.
Via aérea y ventilación mecánica
…para neurocrítico
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Eder Zamarrón: ederzamarrón@gmail.com

Orlando Pérez Nieto: orlando_rpn@hotmail.com
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