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MEDICINA MILITAR.

OBJETIVOS DEL CAPTULO.



Al finalizar este captulo Usted deber de ser capaz de:

Identificar los eventos importantes en la historia del servicio mdico de emergencia
(EMS) que resultaron de la influencia mdica militar.
Definir y describir las diferencias entre los escalones de cuidado militar y civil.
Identificar las etapas de cuidado asociados con la evaluacin en los campos de
batallas.
Describir las amenazas de armas de destruccin masiva biolgicas y qumicas.
Comparar y contrastar las situaciones de lesionados mltiples civiles y militares y el
manejo del triage de pacientes en estos dos escenarios.
ESCENARI O.

A un equipo de 24 personas de las fuerzas especiales de operacin (SOF) se
le ordena atacar un laboratorio de cocana en Sudamrica. El laboratorio de cocana se
localiza en una jungla espesa protegida por un grupo de 15 elementos hostiles con armas
automticas. El ataque ser hecho usando una balsa de ro aproximadamente a 6
kilmetros del objetivo. Mientras el patrullaje se acerca a su objetivo, una trampa lesiona
al elemento que va de puntero (no tiene pulso ni ventilaciones) y el lder de la
patrulla (trauma masivo en la pierna con sangrado femoral arterial). El equipo
experimenta fuego pesado directo e indirecto cuando las fuerzas de seguridad del
laboratorio responden a la primera explosin. La extraccin planeada del equipo de
las Fuerzas Especiales de Operacin, SOF, es en un barco, a un kilmetro del rea del
objetivo.
Usted como personal de sanidad que acompaa al equipo de las Fuerzas
Especiales de Operacin (SOF), cmo hara usted el triage de los pacientes para su
tratamiento y orden de evacuacin?. Qu informacin adicional le ayudara a usted
a hacer las decisiones de manejo mdico en este momento? Reconoce usted las
barreras para el manejo adecuado de lpaciente en la escena? Cmo puede usted
trabajar alrededor de estas barreras ? Describa los pasos que tomara para el manejo
de estos pacientes.

El PHTLS tuvo su nacimiento en los
campos de batallas de Europa y durante
la Guerra Civil Americana. Las
exigencias de la guerra han llevado a
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una evolucin del cuidado mdico militar
a travs de la historia con
innovaciones en equipo, principios de
cuidado, y entrenamiento basado en la
necesidad de mejorar la
supervivencia durante los combates.
Las lecciones aprendidas en la guerra
se aplicaron en la parte civil cuando los
soldados y el personal de sanidad que
regresaba de las guerras los adaptaron
para atender los niveles en aumento de
trauma basado en el desarrollo
industrial en el sector civil. El sistema
del servicio mdico de emergencia (EMS)
civil desarrollara de esto, manteniendo
muchos de los conceptos originales tales
como la seguridad en la escena (evite
convertirse en una vctima, evite incurrir
en vctimas adicionales), evaluacin
inicial (manejo de lesiones que ponen
en peligro la vida, evitando lesiones
adicionales), y transporte (evacuar a la
vctima tan rpido y seguro como sea
posible para su cuidado definitivo).

A pesar de las similitudes,
histricamente existen diferencias
significativas entre el PHTLS civil y los
requerimientos militares en el campo de
batalla (tabla 16-1), sin embargo la
diferencia entre el manejo del trauma en
el campo de batalla y el PHTLS civil ha
disminuido debido a que las amenazas
de ataques terroristas han ido en aumento
a nivel mundial. Los artefactos
explosivos convencionales y las armas
de destruccin masiva (qumicas,
biolgicas, y nucleares) hacen que la
poblacin civil sea vulnerable a
situaciones de lesiones mltiples que
tradicionalmente se vean en combate.
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Tabla 16.1 Diferencias entre PHTLS civil y militar
Civil Militar
Los pacientes estn normalmente limitados
en nmero y los recursos mdicos no estn
saturados.
Los pacientes estn localizados en reas
seguras
El acceso a suministros y control mdico
est disponible.
La fase prehospitalaria es generalmente
muy corta.
Los tiempos de evacuacin para el cuidado
definitivo son generalmente cortos.
Un gran nmero de lesionados pueden
saturar rpidamente los recursos
disponibles.
Los pacientes estn localizados en reas que
no son seguras.
Los suministros estn limitados y el
personal de sanidad est aislado.
La fase prehospitalaria es extensa
frecuentemente.
Las evacuaciones pueden ser demoradas.

La mayora de las muertes en
combate ocurren cerca del sitio de la
lesin antes que el lesionado alcance un
lugar de tratamiento mdico establecido
(MTF). El personal de sanidad altamente
calificado proporciona cuidado mdico
en o cerca de las lneas frontales, y los
pacientes son transportados a varias
instalaciones mdicas de diferentes niveles
para tratamiento mdico posterior.
El personal de sanidad de combate
tienen un conocimiento prctico ms
all que los proveedores civiles. El
punto de partida son los cuidados de
primeros auxilios, pero modificaciones
y la ingenuidad son esperados y
aceptables cuando se aplican protocolos
bsicos en situaciones hostiles. El
ambiente restrictivo en el campo de
batalla influencia significativamente las
decisiones para el cuidado del paciente.
Lograr la misin puede tener una
prioridad ms alta que una evacuacin
inmediata, ocasionando un conflicto
aparente con los estndares
generalmente aceptados para cuidado
del paciente. Es probable que el
transporte inmediato no sea una
opcin, y podr requerirse el cuidado de
soporte a largo plazo. Una vez ms,
las experiencias adquiridas en combate
pueden ser aplicadas a la prctica civil.
Las agencias militares y civiles
del cuidado de la salud
continuamente estn aumentando su
participacin en los esfuerzos
cooperativos de proporcionar ayuda en las
operaciones durante desastres naturales
o hechos por el hombre como lo son
huracanes, inundaciones temblores,
derrames qumicos o incidentes en plantas
nucleares. La interoperabilidad civil-
militar se ha convertido en algo crtico,
las dos comunidades pueden aprender y
complementarse una de otra mientras
continan perfeccionando sus destrezas.
Familiarizarse con este captulo ayudar a
los proveedores civiles y a su contraparte
militar.

PERSONAL DE
SANIDAD Y EL
INICIO DEL
CUIDADO
PREHOSPITALARIO
Los proveedores de cuidados
prehospitalarios militares y civiles
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comparten una herencia comn de
compromiso sin paralelo de servicio a un
gran riesgo y sacrificio personal. El
Sistema de Servicio Mdico de
Emergencia (EMS) civiles estn basados
en el desarrollo e innovacin dentro de las
fuerzas militares.

Medicina MilitarLos
Primeros Aos.
Los ejrcitos no siempre han brindado
cuidado mdico durante el combate. Los
soldados heridos a travs de la mayor
parte de la historia dependan de s
mismos o de la compasin de otros
soldados para su cuidado. Aquellos
soldados en el lado perdedor enfrentaban
la muerte en manos de los
victoriosos. Los oficiales muchas veces
compartan recursos y contrataban a un
cirujano para que los acompaara a la
guerra, pero el soldado comn rara vez
contaba este lujo. Una notable
excepcin fue el Sacro Imperio Romano,
que estableci el sistema de cuidado
de la salud militar con hospitales
(valetudinaria) en sus puestos de frontera
permanentes, dando cuidado
institucionalizado a sus soldados, de todos
modos cuando el imperio cay. La idea de
un ejrcito responsable de la salud de sus
soldados se perdi por muchos siglos.
El cuidado en las batallas resurgi
en los primeros estados de Europa y
los ejrcitos de la Francia post-
revolucionaria organizando un sistema de
cuidado prehospitalario que inclua al
cuerpo de camilleros (bracardiers) para
retirar a los heridos del campo de
batalla y la ambulancia area o
ambulancia volante del Barn Dominique
Jean Larrey para transportar a los
cirujanos al frente y a los pacientes a la
retaguardia. Estos conceptos de limpiar el
campo de batalla y transportar a los
pacientes rpidamente a los hospitales de
campo se expandieron grandemente
durante la Guerra Civil Americana.
Las fases iniciales de la Guerra Civil
Americana claramente ilustraron que ni el
ejrcito estaba preparado adecuadamente
para atender a los lesionados en los
campos de batallas. En la primera batalla
de Manassas (Bull Run), los soldados
heridos fueron dejados en el campo de
batalla hasta por cinco das. La poblacin
Americana reaccion con horror y
disgusto lo que condujo a la reforma del
departamento mdico del Ejrcito de los
Estados Unidos. El director mdico del
Ejrcito del Potomac, Charles Tripler,
sugiri que algunos soldados deban ser
entrenados en el uso de camillas por lo
que diariamente se realizaban simulacros
para camilleros en 1861. Jonathan
Letterman remplaz a Tripler y estableci
un cuerpo de ambulancias bajo el
comando de un oficial mdico. El personal
enlistado entrenaba en los estndares de
evacuacin para traslado, y el oficial
mayor no comisionado con cada
ambulancia entrenaba y era examinado en
su conocimiento de curaciones y vendajes.
Este sistema se extendi a todos los
ejrcitos de la Unin, por ley, durante
toda la guerra.
Las lecciones que se aprendieron
durante la Guerra Civil Americana
tuvieron una gran influencia en el cuidado
de los civiles, en muchos desarrollos
despus de la guerra fueron crecimiento
directo de la experiencia durante el tiempo
de guerra. El Doctor Edward B. Dalton
sirvi como oficial mdico voluntario en
el Ejrcito del Potomac y trabaj con el
sistema de ambulancia conociendo
plenamente el valor del cuidado
prehospitalario y transporte dedicado.
Tiempo despus, el Dr Dalton fue
nombrado superintendente sanitario de la
Ciudad de Nueva Cork y en 1869 sugiri
el establecimiento de un sistema de
ambulancia tipo militar basado en los
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hospitales de la ciudad para atender casos
de trauma. Cada ambulancia debera traer
una caja bajo el asiento del conductor
conteniendo un litro de brandy, dos
torniquetes, media docena de vendas,
media docena de esponjas, materiales para
hacer entablillados, pedazos de una cobija
vieja para almohadilleo, tiras de largo
variable con hebilla y dos onzas de
persulfato de hierro. Un joven doctor
acompaaba a cada ambulancia; la idea de
un soldado paraprofesional dedicado que
pudiera proveer servicio mdico no fue
inicialmente parte del sistema civil de
ambulancias en los Estados Unidos.
Algunos sistemas Europeos como los de la
Orden Britnica de St. John, eran
equipados con voluntarios entrenados para
proporcionar algunos cuidados de
tratamiento prehospitalario.
Durante la expansin del Oeste
Americano, los cirujanos militares se
enfrentaron con la alternativa de
acompaar a las patrullas aisladas o
proporcionar cuidado mdico en las bases
para aquellos soldados que se quedaban
rezagados o que eran retirados del
combate. Muchos cirujanos decidieron
entrenar al personal militar enlistado para
que acompaaran a las patrullas y
pudieran brindar la cobertura mdica
inicial. Esta extensin de cobertura mdica
brindada por paraprofesionales contina
hasta el da de hoy.
4
EL
PARAPROFESIONAL
EN EL CUIDADO
PRIMARIO.

Cuando el barco de batalla Maine fue
destruido en la Habana en 1898, los
Estados Unidos se movilizaron para una
guerra en contra de Espaa. El personal
de los hospitales tuvo un rol vital y
condujo a los cirujanos voluntarios,
como a Nicholas Senn, a reportar El
destino de los heridos descansa en las
manos de aquel que pone la
primera curacin . La necesidad
absoluta de cuidado prehospitalario
por personal entrenado en la milicia se
reconoci universalmente en la Primera
Guerra Mundial. Los avances en ciencia y
tecnologa en el siglo XX aumentaron la
habilidad del personal de sanidad para
proporcionar ese cuidado.
El personal de sanidad y soldados
que dejaban de prestar sus servicios en la
milicia llevaron su experiencia a los
servicios de emergencia civil. Muchos
entraron a trabajar para los
departamentos de polica y bomberos y
para mortuorios en los tiempos en los
cuales los mortuorios muchas veces
tenan los nicos vehculos en que se
poda transportar al paciente.
Empezaron a trabajar con servicios de
ambulancia proporcionado varios niveles
de primeros auxilios. Las enseanzas
organizadas de primeros auxilios
empezaron a crecer bajo la Cruz Roja
Americana, los Boy Scouts de Amrica, y
otros grupos, reflejando una sensibilidad
en aumento al valor del cuidado
prehospitalario.

EL PROVEEDOR
MODERNO DEL
CUIDADO
HOSPITALARIO.

El conflicto en Vietnam se expandi en la
dcada de los 60s, y las noticias revelaron
grficamente el rol vital que desempeo el
personal de sanidad de combate en el
salvamento de vidas. El personal de
sanidad estaba en el lugar de las lesiones,
iniciaban las medidas de primeros
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auxilios, y participaban en el transporte
rpido del paciente de regreso a los
hospitales predestinados para trauma. Una
transformacin ocurri en el concepto del
tratamiento prehospitalario civil en 1965.
Empez una preocupacin acerca de
trauma masivo como parte de la seguridad
en carreteras y defensa civil, y la
Academia Nacional de Ciencias (NAS)
public su libro Muerte Accidental e
Incapacidad: La Enfermedad Descuidada
de la Sociedad Moderna. Esta publicacin
sealaba que ms de la mitad de los
servicios de ambulancia en los Estados
Unidos era proporcionada por mortuorios;
que tanto la stas como la mayora de las
ambulancias municipales, estaban
encaminadas hacia una mentalidad de
recoger y correr; y que ningn cuidado se
proporcionaba antes o durante el
transporte. Las ambulancias equipadas
eran virtualmente inexistentes y los
estndares generalmente aceptados para
entrenamiento del personal en las
ambulancias no existan.
Esta publicacin llev a la ley de
seguridad de carreteras en 1966, a requerir
que los estados desarrollarn programas de
servicio mdico de emergencia (EMS).
Este fue el primer esfuerzo completo en
los Estados Unidos para establecer u
nservicio mdico de emergencia
prehospitalario (EMS) estandarizado y
profesional. Los manuales militares se
usaron para desarrollar los programas de
entrenamiento para el personal encargado
de dar cuidado prehospitalario. El Registro
Nacional de Tcnicos en Emergencias
Mdicas (EMTs) se estableci en 1970, y
la certificacin asegur que esta fuera una
profesin reconocida civilmente.
Muchos proveedores de cuidado
prehospitalario fueron influenciados por
su experiencia militar donde su prctica
era mucho ms amplia que lo que
permitan las agencias civiles. En 1970 la
Academia Nacional de Ciencias (NAS)
recomend que el personal de ambulancia
desarrollaran programas mdicos
avanzados para entrenamiento. El criterio
de entrenamiento y certificacin avanzado
estndar se establecieron en 1977. Para
1979, 45 estados estaban participando en
el entrenamiento de sus paramdicos y
todos los 50 estados haban autorizado el
uso de proveedores avanzados en su
sistema de servicio mdico de emergencia
(EMS).

LA EVACUACIN
MDICA MILITAR Y
LA LNEA DE VIDA EN
VUELO EN LA
ACTUALIDAD.
El uso de helicpteros se introdujo en los
servicios mdicos de emergencia civil en
1970 cuando la Academia Nacional de
Ciencias recomend un programa de
evaluacin usando los helicpteros del
Departamento de Defensa en conjunto con
las autoridades civiles. Cinco reas de
demostracin se establecieron para
Asistencia Militar al programa de
Seguridad y Trfico (MAST). La
evacuacin en helicptero fue tan exitosa
que, a pesar de los costos, 22 reas se
aadieron despus. La Comisin de
Servicios Mdicos de Emergencia, la
Asociacin Americana Mdica y el
Departamento de Transporte publicaron
las guas para el transporte area 1981. El
servicio mdico de emergencia (EMS)
civil haba alcanzado su madurez e
independencia.

LA ORGANIZACIN
EN SERVICIOS DE
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SOPORTE EN SALUD
MILITAR

Niveles de Atencin.
Los activos mdicos en el campo del
Departamento de Defensa de Estados
Unidos estn organizados en cinco
sofisticados niveles de cuidado. Cada
nivel construye en base a las capacidades
del nivel previo y aade servicios
adicionales. Los niveles se extienden
desde el punto en que se produjo la herida,
enfermedad, o lesin (usualmente al
menor nivel) proporciona una continuidad
en el cuidado. La doctrina mdica militar
est en evolucin desde el punto de vista
de instalaciones fijas a uno de un sistema
ms fluido para mejorar la supervivencia
de los soldados heridos. La capacidad ha
ido avanzando hacia en los niveles con la
idea de balancear el cuidado mximo con
la movilidad requerida.


Nivel de Atencin I.
El nivel de atencin I es la atencin a nivel
unitario que soldados individuales o
soldados entrenados mdicamente pueden
llevar a cabo. A todo personal militar se le
ensea primeros auxilios bsicos una vez
que entran al servicio. El Ejrcito de los
Estados Unidos incrementa esta
capacidad con su Programa de Salvavidas
en combate el cual instruye al personal no
mdico en destrezas ms all de los
primeros auxilios. El nivel I tambin
incluye estaciones de ayuda mviles, con
personal tcnico en urgencias y un mdico
o asistente de mdico, que se mueven con
las unidades que apoyan. Operan fuera de
pequeas carpas o vehculos, por ejemplo
vehculos armados para personal como
una unidad mecanizada. La atencin a este
nivel incluye restauracin de la va area
por procedimiento quirrgico,
administracin de fluidos intravenosos y
antibiticos, y la estabilizacin de las
heridas y fracturas. El objetivo del manejo
mdico en el nivel de atencin I es
regresar al paciente al servicio o
estabilizar al paciente para ser evacuado al
siguiente nivel apropiado de atencin.

Nivel de Atencin II.
El nivel de cuidado II involucra a un
equipo de doctores, asistentes de
doctores, enfermeras y tcnicos en
urgencias capaces de proporcionar
resucitacin bsica, estabilizacin y
ciruga junto con rayos X, farmacia e
instalaciones temporales. Muchas
instalaciones del nivel II tienen
laboratorios limitados y este es el primer
nivel de cuidado que tiene la capacidad de
realizar transfusiones (glbulos rojas
[RBSs] empacados, grupo O lquido). Los
procedimientos de ciruga estn limitados
a procedimientos de emergencia para
prevenir la muerte o la prdida de
extremidades o funciones del cuerpo.
Tanto las instalaciones de nivel I,
como las unidades de nivel II deben ser
pequeas y mviles. El tamao es
determinado por el nmero predicho y los
tipos de lesiones durante una operacin
basada en la experiencia previa y anlisis
de la amenaza enemiga. Un ejemplo de
una unidad de nivel II es la instalacin de
10 camas en la Fuerza Area
Norteamericana. Tiene 51 personas
asignadas para dar soporte a 10 camas y
un cuarto de operaciones, con suficientes
insumos para realizar 50 cirugas mayores.
La evacuacin por tierra o aire est
disponible para transferir a los pacientes a
instalaciones de tratamiento ms adecuado
si esto se requiere.

Nivel de Atencin III.
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Las instalaciones de nivel III tienen
capacidades normalmente encontradas en
instalaciones mdicas fijas y estn
localizados en ambientes en donde la
amenaza enemiga es menor. El objetivo
del nivel III es restaurar la salud funcional
e incluye resucitacin, ciruga inicial o
demorada de las lesiones y tratamiento
post-operatorio. Servicios ms extensos
tales como laboratorio, rayos x, y farmacia
estn disponibles con un rango total de
productos de sangre. El cuidado se lleva a
cabo con ms preparacin y deliberacin.

Nivel de Atencin IV.
El nivel IV expande aun ms las
capacidades de las instalaciones del nivel
III proporcionando terapia definitiva
dentro del trato de operaciones para los
pacientes que pueden regresar al servicio
dentro del tiempo fijado por la poltica de
evacuacin del campo de accin. Aqu la
poltica de evacuacin (la cantidad de
tiempo que un lesionado puede
permanecer en el campo de accin)
depende de la amenaza enemiga, el tipo de
misin, el tamao de la fuerza, la
disponibilidad de evacuaciones areas, la
ocupacin y disponibilidad de camas. Si el
paciente no puede retornar al servicio en el
tiempo especificado, se requiere la
evacuacin, generalmente hacia los
Estados Unidos continentales (CONUS).
La atencin definitiva en una instalacin
de nivel IV normalmente la brinda un
barco hospital, un hospital general, o en
una instalacin de tratamiento mdico
MTF.

Nivel de Atencin V.
En las instalaciones de nivel V se
proporciona cuidado de rehabilitacin y
convalecencia. Esta atencin es
proporcionada por los hospitales
militares. Los hospitales del Departamento
de Asuntos de Veteranos (VA) o los
hospitales civiles localizados en los
Estados Unidos.

Comparacin de los
Sistemas de Atencin
Militares y Civiles.
El sistema escalonado de cuidado mdico
militar se puede comparar con el sistema
de trauma civil que existe a travs del
campo de operaciones. Si el sistema
integrado de trauma que se utiliza en la
comunidad civil se fragmenta en uno de
sus componentes, es muy parecido al
sistema militar. El nivel I es comparable
con el cuidado que dan los paramdicos y
las unidades civiles de atencin crtica en
helicpteros. Las instalaciones del nivel II
son comparables con las reas de
resucitacin de Nivel I en los centros de
trauma. Los Niveles III y IV proporcionan
ciruga restaurativa y el cuidado mdico
que se proporciona en los centros de
trauma intermedios. Las unidades de
cuidado Nivel V proporcionan los
servicios y soportes de rehabilitacin que
se ofrecen en las fases siguientes de
atencin en los sistemas realmente
integrados para trauma.

Coordinacin de Niveles.
Los sistemas de niveles militares son
unidades pequeas y separadas
geogrficamente; se requiere de una
excelente coordinacin para que el
sistema funcione. El control central del
movimiento de pacientes dentro y fuera
del campo de accin de operaciones es
critico y depende de la buena
comunicacin, la visibilidad de flujo de
lesionados a travs de todas las
instalaciones mdicas en el campo de de
accin (para minimizar la sobrecarga en
alguna instalacin), y la disponibilidad y
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control de los activos para la evacuacin.
Las tcnicas adecuadas del triage
minimizan el estrs en cualquiera de los
niveles asegurando que las cargas de
trabajo son apropiadas para el grado de
especializacin, nivel de cuidado y lo
recursos. Los pacientes estables, an con
heridas graves, pueden pasar a niveles
intermedios y ser mandados a cuidados
definitivos si el tiempo de transporte es
corto.




Cuidado Pre-
Hospitalario en el
Ambiente Tctico
Cuidado de Lesiones
Tcticos en Combate----
Consideraciones
Generales
La importancia de la fase prehospitalaria
cuando se tratan lesionados de combate es
evidente a partir del hecho que
aproximadamente el 90% de aquellos que
mueren por las heridas recibidas en
combate lo hacen en el campo de batalla
antes de llegar a un centro de trauma
militar para la infantera y el personal de
sanidad en los ltimos aos se ha basado
en el Curso Avanzado de Apoyo Vital al
Paciente Traumatizados (ATLS). El ATLS
provee un buen enfoque estandarizado
del manejo del trauma que ha probado ser
muy exitoso cuando se aplica dentro de
un departamento de emergencia en un
hospital. El ATLS se desarrollo para el
ambiente dentro de un hospital. El
PHTLS se desarroll para el perodo
prehospitalario antes de llegar a una
instalacin mdica. Los mismos principios
aplican pero deben ser usados de forma
diferente. Las diferencias tambin existen
entre los requerimientos de combate y de
no combate dentro de la fase pre-
hospitalaria.
La extrapolacin de los principios del
ATLS del departamento de emergencia de
el hospital a el ambiente de combate
tctico requiere una revisin cuidadosa de
las diferencias que existen entre estos dos
ambientes y como esto puede influenciar
las recomendaciones de las estrategias
para el manejo del trauma .El curso
estndar de ATLS no hace ninguna
mencin de las exigencias de el campo de
batalla y que modificaciones a las guas de
ATLS podran ser consideradas para el
ambiente en combate .La necesidad de
estas modificaciones son obvias cuando
consideramos el complicado efecto de
factores tales como la oscuridad, fuego
enemigo, limitaciones de equipo medico,
tiempos de evacuacin prolongada, nivel
de experiencia del personal de sanidad,
decisiones relacionadas a la misin del
combate, ambientes hostiles (acutico,
montaa ,desierto y junglas) y los
problemas nicos que ocasiona el
transportar lesionados en el campo de
batalla.

Estas consideraciones demuestran la
necesidad de guas de lesionados que son
diferentes a las guas de ATLS para el
personal de sanidad de combate de el
Ejercito Americano. Las organizaciones
militares y civiles han desarrollado
recomendaciones para el tratamiento de
pacientes de trauma y otras emergencias
mdicas que toma en consideracin las
condiciones especiales que se encuentran.
Estas observaciones no implican que el
curso de ATLS tenga deficiencias. El
curso de ATLS es bien aceptado como el
estndar de tratamiento una vez que el
paciente llega al departamento de
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emergencias de un hospital. Los
problemas se suscitan solamente cuando
los militares tratan de extrapolar los
principios de tratamiento de tratamiento
civil ATLS al ambiente de batalla. Esto es
un ambiente para el cual el ATLS
claramente no est diseado pero que el
PHTLS si contempla. Esta seccin esta
designada a llevar el PHTLS al ambiente
de batalla.

Niveles de Atencin
El manejo de las lesiones que ocurren
durante las misiones de combate se puede
dividir en diferentes fases de cuidado. Este
tipo de manejo es esencial para las guas
de trauma en combate para el personal de
sanidad de combate y deben de considerar
no solamente los elementos adecuados de
tratamiento sino tambin el tiempo
apropiado en la continuidad del cuidado
del campo de batalla al barco hospital en
el cual se va llevar el cuidado de cada
tratamiento. Las tres fases de manejo de
lesiones en el ambiente tctico de combate
son los siguientes:
1.- Cuidado Bajo Fuego es el cuidado que
da el personal de sanidad y los soldados en
la escena de la lesin mientras los
proveedores de servicio medico y el
lesionado estn todava bajo fuego
enemigo. El riesgo de lesiones adicionales
en cualquier momento son
extremadamente altas para los
proveedores de servicios y el lesionado.
El equipo medico disponible esta limitado
a lo que cada operador puede cargar en la
misin o por el personal medico dentro de
sus botiquines.

2.- Cuidado en el Campo Tctico es el
cuidado que dan el personal de sanidad
una vez que estos y el lesionado no estn
bajo fuego enemigo. Tambin aplica a
situaciones en las cuales una lesin ha
ocurrido en una misin sin fuego enemigo.
El equipo mdico disponible se limita a
aquel que lleva al campo el personal de la
misin. El tiempo antes de la evacuacin a
un centro de tratamiento medico puede
llevar de unos cuantos minutos a muchas
horas.

3.-Cuidado de Evacuacin de los
Lesionados en Combate es el cuidado que
se da una vez que el lesionado ha sido
recogido por un helicptero, vehculo o
barco para su transportacin a un nivel
mas alto de cuidado. El personal adicional
y el equipo medico que se usan en estos
casos debe estar disponible durante esta
fase de manejo de lesiones. La abreviacin
CASEVAC debe ser usada para
describir esta fase en vez de lo que
generalmente se conoce con la abreviacin
de MEDEVAC por que la Fuerza
Area se reserva este termino para
describir el transporte medico no
combatiente.

Plan Bsico de Cuidados
de Lesiones en Combate
Tctico
Una vez que se han definido estas tres
fases del manejo de lesiones en el campo
de batalla tctico, el siguiente paso es
describir el cuidado que es apropiado en
cada fase. El plan de manejo de lesiones
tcticas se presenta en la tabla 16-1 a l 16-
3. Este plan de manejo de las lesiones es la
secuencia genrica de pasos que muchas
veces requieren modificaciones para
escenarios especficos, pero el plan bsico
es importante como punto de partida de
los cuales el desarrollo de planes
individuales basados en el escenario puede
comenzar. Una racionalizacin detallada
de los pasos que se describen en el manejo
bsico para cada uno de los niveles se ha
presentado. En general los mtodos de
tratamiento usados en el curso PHTLS se
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han llevado a cabo a menos que
consideraciones especficas de combate
justifique una desviacin. Unas cuantas de
las diferencias mayores entre este plan de
tratamiento en combate y el PHTLS se
describen en esta seccin , y se presentan
las razones para estas diferencias.

Cuidado Bajo Fuego

El soldado o el personal de sanidad en
combate solo debe realizar un mnimo de
tratamiento medico cuando estos y el
lesionado se encuentren bajo fuego
efectivo hostil Esto se refleja en el cuidado
sealado en la tabla 16-1. La supresin del
fuego enemigo y mover al lesionado en
una posicin donde este bajo cubierta y
lleve una evaluacin mas completa y
tratamiento son consideraciones mayores
en este punto. El retrazo significativo para
el examen detallado y tratamiento
meticuloso de todas las heridas del
paciente no se recomienda bajo fuego
efectivo enemigo. El soldado o el
personal de sanidad puede necesitar
responder al enemigo antes de intentar
tratamiento especialmente en unidades de
operaciones pequeas donde el fuego
amigo es limitado y cada persona es
esencial para el xito de la misin. Si el
fuego hostil no es efectivamente
suprimido, entonces el soldado o personal
de sanidad debe mover al lesionado a un
lugar protegido. El manejo de la va area
se retraza temporalmente por que este
movimiento involucra cargar o arrastrar al
lesionado una cierta distancia, durante el
cual el manejo de la va area va a ser muy
difcil o imposible.
El uso temporal de un torniquete para
controlar la hemorragia de una extremidad
que ponga en peligro la vida podr ser
utilizado en esta fase. Las hemorragias de
extremidades es la causa numero uno de
muertes prevenibles en el campo de
batalla y fue responsable de las muertes de
mas de 2500 personas en Vietnam que no
presentaban otras lesiones mayores. El uso
de presin directa o de vendajes de presin
puede resultar en demoras en trasladar al
lesionado a un lugar seguro, exponiendo a
ambos, el lesionado y el proveedor a
peligros de lesiones adicionales. Tambin
pueden ser menos efectivas que un
torniquete para detener una hemorragia
durante el rescate inicial del combate en el
cual el lesionado puede tener que ser
arrastrado o cargado hacia un lugar
seguro, hacindolo difcil para el
proveedor para que este simultneamente
aplique presin directa en el sitio de la
hemorragia. El tratamiento de hemorragias
que no ponen en peligro la vida debe ser
demorado hasta que el paciente se mueva
a un lugar seguro o que se suprima el
fuego enemigo.
El requerimiento normal de
inmovilizacin de columna cervical antes
de mover a un lesionado con una herida en
la cabeza o en el cuello no aplica cuando
se mueve al lesionado fuera del fuego
enemigo. La inmovilizacin de la columna
cervical podra haber tenido un beneficio
en menos del 2% de los pacientes con
heridas penetrantes en cuello en Vietnam.
El riesgo de sufrir lesiones adicionales
estando bajo el fuego hostil, tanto para la
victima como para el proveedor mientras
se intenta hacer la inmovilizacin
representa un riesgo mucho mas
significativo en este panorama que el dao
que se puede ocasionar a la columna
cervical en caso de no inmovilizarla.









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Tabla 16.1 Plan Tctico
Bsico para el Manejo de
Lesiones de Combate
FASE UNO: CUIDADO BAJO FUEGO
1. Responda al fuego enemigo.
2. Trate que no le hieran.
3. Evite que el lesionado tenga heridas
adicionales.
4. El manejo de la va area
generalmente es mejor posponerlo hasta
la fase de cuidado tctico de campo.
5. Detenga cualquier hemorragia
externa que ponga en peligro la vida
usando los medios necesarios.
6. Cuando se retire lleve al lesionado
con usted.


































Tabla 16.2 Plan Tctico
Bsico para el Manejo de
Lesiones de Combate
FASE DOS: CUIDADO TCTICO DE
CAMPO
1. Manejo de la va
area
a. Use la maniobra
de levantamiento de
mentn o
levantamiento
mandibular.
b. Para una vctima
inconsciente sin
obstruccin de la va
area utilice una
cnula nasofaringea.
c. Para una vctima
inconsciente con
obstruccin de la va
area, realice una
cricotiroidotoma.
d. La
inmovilizacin de la
columna cervical no
es eficiente para
lesionados con
trauma penetrante en
cabeza o cuello.

2. Ventilacin.
Considere un
neumotrax a tensin
y descomprima si la
vctima tiene trauma
penetrante unilateral
de trax y dificultad
respiratoria
progresiva.

b. En
hemorragias
controladas con
shock administre
si est disponible
1000 ml de
hetastarch o de lo
contrario,
administre 2000
ml de solucin
Ringer Lactado.
c. En hemorragia
no controlada
(intra abdominal o
torcica) no inicie
resucitacin con
fluidos IV.

6. Inspeccione y
cubra la herida

7. Revise si hay
lesiones
adicionales

8. Administre
analgsicos como
sea necesario
a. Administre 5
mg de morfina IV
b. Espere 10 min
c. Repita si es
necesario

9. Ferulice las
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3. Sangrado.
Controle cualquier
otra hemorragia
usando los medios
necesarios.

4. Acceso
intravenoso. Utilice
un catter calibre 18
para su acceso IV.

5. Resucitacin con
fluidos.
a. En hemorragias
controladas sin shock
los fluidos no son
necesarios.


fracturas y vuelva
a revisar el pulso.

10. Antibiticos.
Administre
lentamente (entre
3 y 5 min) 2 g de
cefoxitin IV para
trauma penetrante
de abdomen, dao
masivo a tejido
blando, fracturas
abiertas, muy
contaminadas, o
demoras largas
antes de que la
victima sea
evacuada.

11. Resucitacin
cardipulmonar. La
resucitacin en el
campo de batalla
para victimas de
explosiones o
trauma penetrante
que no tienen
pulso o no ventilan
y que no tienen
otros signos de
vida no ser
exitosa y no se
debe intentar.








Tabla 16.3 Plan Tctico
Bsico para el Manejo de
Lesiones de Combate
FASE TRES: CUIDADO EN LA
EVACUACIN DE LESIONADOS EN
COMBATE CASEVAC
1. Manejo de la va
area.
a. Use la maniobra
de levantamiento de
mentn o
levantamiento
mandibular.
b. Para un
lesionado
inconsciente sin
obstruccin de la
va area use una
cnula
nasofaringea,
intubacin
endotraqueal,
Combitubo o una
mascarilla
laringea.
c. Para una victima
inconsciente con
obstruccin de la va
area realice una
cricotiroidotoma si la
intubacin
endotraqueal y/o
algn otro mtodo de
ventilacin no fueron
exitoso.

2. Ventilacin
a. Considere
neumotrax a tensin
y descomprima con
una aguja de
toracostoma si la
victima tiene trauma
penetrante de trax
unilateral y dificultad
b. En
hemorragia
controlada con
shock, administre
1000 ml de
hetastarch, si est
disponible; de lo
contrario
administre 2000
ml de solucin de
Ringer Lactado.
c. En
hemorragia no
controlada
(intraabdominal o
torcica) no inicie
la resucitacin
con fluidos IV.
d. En un
paciente con
herida de cabeza
administre
hetastarch a flujo
mnimo para
mantener la
infusin a menos
que el paciente
tenga a la vez
shock
hemorrgico.

6. Monitoreo.
Realice el
monitoreo
electrnico del
ritmo cardaco,
presin sangunea
y saturacin de
oxgeno de la
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respiratoria
progresiva.
b. Considere la
insercin de un tubo
torcico para todo
trauma penetrante de
trax.
c. Administre
oxgeno.

3. Sangrado.
Considere retirar los
torniquetes y use
presin directa para
controlar el sangrado
si es posible.

4. Acceso
intravenoso. Utilice
un catter calibre 18
para su acceso
IV.**************

5. Resucitacin con
fluidos.
a. Si no hay
hemorragia o
hemorragia controlada
sin shock, administre
250 ml/h de solucin
Ringer Lactado
hemoglobina.

7. Inspeccione y
cubra las heridas
si an no lo ha
hecho.

8. Busque heridas
adicionales.

9. Administre
analgsicos como
sea necesario.
a. Administre 5
mg de morfina
IV.
b. Espere 10
min.
c. Repita si es
necesario.

10. Ferulice las
fracturas y vuelva
a revisar el pulso
si an no la he
hecho.

11. Antibiticos.
Adminstrelo si
an no lo ha
hecho.
Administre
lentamente (entre
3 y 5 min) 2 g de
cefoxitin IV para
trauma penetrante
de abdomen,
dao masivo a
tejido blando,
fracturas abiertas,
muy
contaminadas, o
demoras largas
antes de que la
victima sea
evacuada.


Cuidado en el Campo
Tctico

Las guas recomendadas para esta fase del
cuidado se muestran en la tabla 16-2. Si un
paciente de trauma se encuentra en paro
cardiopulmonar en el campo de batalla
como resultado de una explosin o un
trauma penetrante intentar la resucitacin
no es apropiada. La resucitacin pre-
hospitalaria en pacientes de trauma en
paro cardiaco se ha encontrado que es
intil aun en ambientes. urbanos donde la
vctima esta cerca de los centros de
tratamiento de trauma. La resucitacin de
victimas de trauma en paro
cardiopulmonar no debe intentarse en un
paciente sin pulso, que no respira y que el
paro no es secundario a una va area
inmediatamente corregible. En el ambiente
de combate tctico el costo de tratar de
resucitar a los pacientes con heridas
inevitablemente fatales ser medido como
muertes adicionales de personal mdico
cuando estos se exponen a fuego enemigo
durante los esfuerzos de resucitacin y
cuidado y cuando no se da el cuidado a los
lesionados con lesiones con las que
puedan sobrevivir. Terminar de forma
exitosa la misin de la unidad tambin
puede ser innecesariamente amenazada
por estos esfuerzos. Solamente en casos de
lesiones no traumticas como la
hipotermia, el ahogamiento o
electrocucin se deber tratar resucitacin
cardiopulmonar en el ambiente tctico
prehospitalario. En pacientes
inconscientes se les deber abrir la va
area con levantamiento mandibular y
elevacin del mentn. Si la ventilacin
espontnea esta presente y el paciente no
tiene dificultad respiratoria, la va area
de eleccin seria una cnula nasofaringea.
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Las dos mayores ventajas de este
dispositivo sobre la va area orofaringea
es de que es mejor tolerada y si el
pacientes recobrara el estado de
conciencia es poco probable que esta se
mueva de su lugar durante el transporte.
Si una obstruccin de la va area se
desarrolla o persiste a pesar del uso de la
cnula nasofaringea, una va area ms
definitiva es requerida. El personal mdico
experimentado puede insertar rpidamente
un tubo endotraqueal en el campo. Aun
as, esta tcnica puede ser ms
problemtica en el ambiente tctico por
varias razones:
1. No se han encontrado estudios que
documentan la habilidad de un
paramdico bien entrenado pero
relativamente inexperto para llevar
a cabo la entubacin endotraqueal
en el campo de batalla.
2. Muchos soldados y personal de
sanidad nunca han realizado una
entubacin en un paciente vivo o
en un cadver.
3. La intubacin endotraqueal
estndar requiere el uso de la luz
blanca en el laringoscopio el cual
puede tcticamente peligroso en el
campo de batalla especialmente en
las noches.
4. Las lesiones maxilofaciales que
causan obstrucciones de sangre y
otros objetos en la va area
pueden hacer la intubacin
endotraqueal ms difcil.
5. Las intubaciones esofagiales son
difciles de reconocer en el campo
de batalla y pueden ser fatales.

La intubacin endotraqueal puede
ser difcil de llevar a cabo an en las
manos de paramdicos ms
experimentados bajo condiciones menos
austeras. El personal que ha entrenado
con intubaciones en maniques solamente
se encontr que tenan un xito inicial de
42% en condiciones ideales del cuarto de
operaciones con pacientes paralizados.
La mayora de los estudios que
documentan el xito del personal
paramdico para llevar a cabo
intubaciones endotraqueales sealan que
han realizado entrenamiento con
cadveres, intubaciones en cuartos de
operaciones, intubaciones iniciales
supervisadas o una combinacin de estos
mtodos para entrenar a sus paramdicos.
Tambin expresan la importancia para
mantener los conocimientos y habilidades.
Puesto que la obstruccin significativa de
la va area en el ambiente de combate es
ms probable ser el resultado de lesiones
penetrantes a la cara o al cuello en el que
la sangre o la anatoma modificada lleva a
no ver bien las cuerdas vucales,
clicotiroidotomia puede ser el mejor paso
que intubar si el personal de sanidad de
combate est entrenado en este
procedimiento, aunque tampoco ha sido
demostrado en condiciones de combate.
La cricotiroidotomia se ha reportado ser
segura y efectiva en vctimas de trauma y
puede que sea la mejor alternativa para
cualquier manejo muy difcil de la va
area. Este procedimiento no se ha
presentado con complicaciones. Un equipo
preempacado de cricotiroidotomia para
uso mdico en combate que contiene el
equipo para la tcnica over-the-wire se ha
desarrollado por el Instituto de
Investigacin del Ejrcito Walter Reed y
aprobado por el FDA (Food and Drug
Administration). El personal mdico en
combate debe ser entrenado a usar esta
tcnica en caso que la obstruccin a la va
area donde la intubacin no es posible.
Estas tcnicas funcionan bien en un
ambiente de urgencia pero no en un
ambiente complejo. El tiempo que se
requiere para llevar la oxigenacin puede
ser excesivo.
Un diagnstico preeliminar de neumotrax
a tensin debe ser hecho cuando existe
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estrs respiratorio severo en el caso de
trauma penetrante unilateral del pecho. El
diagnstico de neumotrax tensin en el
campo de batalla no deber depender en
signos tpicos como sonidos de respiracin
disminuidos, desviacin traqueal e
hiperesonancia a la percusin porque estos
signos puede que no estn presentes
siempre. An si estn presentes, pueden
ser difciles de apreciar en el campo de
batalla. Un paciente con trauma penetrante
en el pecho generalmente tendr un
grado de hemotrax o neumotrax como
resultado de su lesin primaria y el
trauma adicional causado por una aguja
para toracostoma no empeorar
significativamente la condicin del
paciente si no tiene neumotrax a tensin.
Los paramdicos de combate deben ser
entrenados en esta tcnica y deben llevarla
a cabo en este ambiente de combate. Los
paramdicos estn autorizados a llevar a
cabo las compresiones de pecho en
algunos servicios de emergencia mdica.
Los tubos torcicos no se recomiendan en
esta fase de cuidado por las siguientes
razones:
1. No son necesarios para dar
tratamiento inicial para un
neumotrax tensin.
2. Son ms difciles y consumen ms
tiempo para personal mdico
inexperto especialmente en el
ambiente austero del campo de
batalla.
3. La insercin de tubos torcicos
probablemente causar dao
adicional al tejido e infeccin
subsecuente que la toracostomia de
aguja que es menos traumtica.
4. No hay evidencia demostrada que
exista algn beneficio de
torascotomia realizada por el
personal paramdico en el campo
de batalla.
La toracostomia generalmente no es
parte de los procedimientos al alcance del
paramdico en los ambientes civiles de
emergencia y no hay estudios que se
encontraron que den a este procedimiento
por paramdicos en el campo de batalla.
Los torniquetes que se aplican durante
la fase de cuidado bajo fuego deben ser
reemplazados con presin directa o
presin con apsitos cuando la situacin
tctica permita que estas medidas son
igualmente efectivas en controlar la
hemorragia en el ambiente tctico.
Aunque el trauma estndar involucra
comenzar la IV con dos catteres grandes
(de calibre 14 y 16) el uso de un catter de
calibre 18 se prefiere en el campo de
batalla por que es ms fcil comenzarlo.
Los catteres grandes son necesarios para
administrar volmenes grandes de sangre
rpidamente, pero ste no es un factor en
el ambiente tctico por que los productos
de sangre no estn disponibles. Las
soluciones cristaloides pueden ser
administradas rpidamente a travs de los
catteres de calibre 18. Aunque los
catteres de dimetro grande pueden
necesitarse despus de que se comienzan
una vez que se llega al hospital de
tratamiento los intravenosos
prehospitalarios muy frecuentemente se
descontinan o se cambian por peligro de
contaminacin en el lugar donde se
administro.
A pesar de su uso frecuente, el beneficio
de resucitacin de fluidos prehospitalaria
en pacientes de trauma no se ha
establecido. El efecto benfico de
resucitacin de fluidos cristaloides y
coloide en shock hemorrgico se ha
demostrado principalmente en animales
donde el volumen de la hemorragia se
controla experimentalmente y se inicia la
resucitacin despus de que la hemorragia
se ha detenido.
En modelos de shock hemorrgicos no
controlados hay muchos estudios que han
encontrado que la resucitacin agresiva de
lquidos en el ambiente de una lesin
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vascular no reparada se asocia con
ninguna mejora en la tasa de
supervivencia o en una tasa aumentada de
mortalidad cuando se compara con no
hacer la resucitacin con fluidos o
resucitacin hipotensiva (ver Captulo 6).
Este beneficio no encontrado se debe a la
interferencia con la vasoconstriccin y la
hemostasis cuando el cuerpo trata de
ajustar la perdida de volumen de sangre y
establece hemostasis en el lugar de la
hemorragia.
Bickell y sus colegas estudiaron este
aspecto con 598 vctimas de trauma
penetrante de trax y fue publicado por
ellos. Encontraron que la resucitacin
agresiva con fluidos en la fase
prehospitalaria de pacientes hipotensos
con heridas penetrantes del corazn estaba
asociado con una tasa ms alta de
mortalidad que la vista en aquellos en las
cuales el remplazo agresivo del volumen
no se hacia hasta el tiempo de la
reparacin quirrgica. Esta diferencia fue
ms significativa en aquellos pacientes
con heridas en el corazn; pacientes con
heridas abdominales mostraron poca
diferencia en la supervivencia entre la
resucitacin con fluidos temprana o
demorada . Aunque la confirmacin de
estos hallazgos en otros estudios an no se
han obtenido, ningn estudio humano se
encontr que demostrara beneficio alguno
del reemplazo con fluido en pacientes con
una hemorragia. En los lesionados en el
campo de batalla con trauma penetrante
abdominal o torxico se debe asumir que
tienen una hemorragia antes de la
reparacin quirrgica a sus lesiones.
Si la resucitacin con fluidos se
requiere para controlar el shock
hemorrgico en la fase del Tratamiento
Tctico del Campo, HETASTARCH al 6%
(Hespan) es recomendado como
alternativa a la solucin de Ringer
Lactado. Es un cristaloide, lo que significa
que la partcula activamente osmtica
primaria es el sodio. Puesto que el in
sodio distribuye a travs de
compartimientos extra celulares, la
solucin del Ringer Lactado se mueve
rpidamente del espacio intravascular al
espacio extravascular. Este cambio tiene
implicaciones significantes para la
resucitacin con fluidos. Si se administran
1000 ml de solucin Ringer Lactado a un
paciente de trauma y una hora ms tarde
slo 200 ml. de ese volumen permanece
en el espacio intravascular para
reemplazar el volumen perdido de sangre.
Esto no es un problema en el ambiente
civil porque en el tiempo promedio para
transportar al paciente al hospital en la
ambulancia es menos de 15 minutos.
Una vez que el paciente llega al hospital,
la infusin de productos de sangre y la
reparacin quirrgica de las heridas del
paciente puede ser iniciado rpidamente.
Sin embargo en el ambiente militar donde
varias horas o ms tpicamente pasan antes
de que un lesionado llegue a una unidad
de tratamiento mdico la resucitacin
efectiva con volumen puede ser difcil de
lograr con una solucin de Ringer
Lactado.
En contraste, la molcula grande de
hetastarch es retenida en el espacio
intravascular y no hay perdida de fluido al
espacio intersticial. El hetastarch
realmente lleva fluido al espacio vascular
del intersticio, por ejemplo, una infusin
de 500 ml de hetarstarch resulta en una
expansin de volumen intravascular de
casi 800 ml, y este efecto se mantente por
8 horas o ms. Adems de proveer una
expansin ms efectiva del volumen
intravascular, una reduccin de peso en el
equipo mdico se logra llevando el
hetarstarch en vez de Ringer Lactado al
campo de batalla. Cuatro litros de solucin
de Ringer Lactado pesa aproximadamente
4.1 kilos mientras que 500 ml de
hetarstarch que se necesitan para lograr
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una expansin de volumen intravascular
sostenido pesan poco ms de una libra.
El hetarstarch en volmenes ms
grandes de 500 mililitros aumenta la
hemorragia de los vasos pequeos. Se usa
mucho en Europa para el manejo de
trauma pero no en los Estados Unido. Si el
lesionado est consciente y requiere
analgsicos, deber preferentemente
administrarse morfina intravenosamente.
Este mtodo de administracin permite
una iniciacin ms rpida del analgsico y
una filtracin ms efectiva de la dosis que
con administraciones intramusculares.
Una dosis inicial de 5 miligramos se da y
se repite cada 10 minutos hasta que un
nivel de analgsico adecuado se logra.
La infeccin es una causa tarda
importante de morbilidad y la mortalidad
en lesiones en el campo de batalla. El
Cefoxitin (2 g intra venosa ) es un agente
monoteraputico aceptado para el
tratamiento emprico de la sepsis
abdominal y debe ser administrado sin
demora a todos los lesionados con trauma
abdominal penetrante. El Cefoxitin es
efectivo contra anaerbicos gram
positivos (excepto algunas especies de
enterococcus ) y anaerbicos facultativos
gram negativo (excepto algunas especies
de pseudomonas). Tambin tiene buena
actividad contra anaerbicos obligados
(incluyendo Bacteroides y Clostridium).
Por ser efectivo contra la especie
clostridial que causan mionecrosis, el
cefoxitin tambin est recomendado a los
heridos que tienen lesiones con dao
masivo a tejidos blandos, heridas muy
contaminadas, fracturas expuestas, para
pacientes que se anticipa que tengan una
larga espera hasta el CASEVAC.

CUIDADOS CASEVAC.

El uso de CASEVAC para evacuar a los
heridos en el campo de batalla presenta la
oportunidad de llevar equipo mdico y
personal adicional para tratar a los heridos.
Esta oportunidad lleva a la recomendacin
de establecer equipos de transporte de
lesionados en combate para las Fuerzas
Especiales de Operacin (SOF). Este
concepto cuando se implementa servir
para dar tratamiento mdico especializado
en trauma o manejo crtico lo ms lejos
posible en las Fuerzas Especiales de
Operacin (SOF) del ambiente del
combate. Esta experiencia y equipo
mdico adicional permitirn un
diagnstico expandido y medidas
teraputicas como se describen en la tabla
16-3 para la fase de cuidado CASEVAC.
El concepto de equipos de transporte en
lesiones de combate y el cuidado adicional
que provn tiene que ser evaluado por las
unidades de combate de las fuerzas
convencionales para determinar si este
concepto puede tener tambin aplicacin
para sus fuerzas.

Las guas de cuidado para los
lesionados en el combate tctico descritas
anteriormente han sido implementadas en
las fuerzas navales e incorporadas al curso
de oficiales mdicos de submarinos que
conducen la oficina naval de Medicina y
Ciruga. Hoy estn programadas para
incluirse en los libros de texto de
medicina militar que ha patrocinado la
oficina del Cirujano General del Ejrcito
y ha sido considerada para uso por
unidades en la fuerza de la marina y la
fuerza area. Como todas las estrategias de
manejo mdico, estas guas requerirn
revisin peridica y actualizarlas, y el
establecimiento de un comit del
Departamento de Defensa en el manejo de
trauma de combate ha sido requerido por
el Comandante de la Misin Especial
Naval.
Como todas las estrategias de manejo
mdico estas guas requieren revisin
peridica y estas nunca sern capaces de
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anticipar todas las dificultades que
confrontan al personal de sanidad o
soldado en combate y la necesidad de
reconocer que se requiere personal de
sanidad o soldados bien entrenados para
modificar los mtodos de tratamiento para
pacientes en trauma en el campo de
batalla basado en los escenarios
especficos de las lesiones. Algunos
escenarios que dramticamente ilustran
este hecho se presentan en las tablas 16-4
y 16-7. Los escenarios que aqu se
presentan son muy tiles en la fase
de planeacin de las operaciones de
combate para ayudar al personal mdico
a desarrollar planes especficos en
manejo de lesiones. Los talleres de
trabajo especializado que combinan la
experiencia mdica y personal mdico de
combate para revisar las estrategias de
tratamiento para casos especficos de
lesiones ayudarn a dar ms informacin
que podr ser usada por el personal
mdico de combate mientras desarrollan
estos planes de manejo.


Tabla 16.4
Escenario de Insercin de lesionados en
paracadas
Patrullas de doce personas
Operacin para interceptar convoy
de armas
Salto nocturno de lnea esttica de
un C-130
Patrulla de cuatro millas a travs
de terreno rocoso para llegar al
objetivo
Extraccin planeada en helicptero
cerca del objetivo
Un paracaidista tiene un colapso de
su paracadas a 40 pies
Fracturas faciales abiertas con
dientes y sangre en la orofaringe
Fractura bilateral de tobillo
Fractura abierta angulada del
fmur izquierdo.










Tabla 16.5
Escenario de evacuacin de combate
terrestre demorado
Equipo de operaciones especiales
de ocho personas
Entrada a un pas no amistoso del
Medio Oriente
Bsqueda de misiles durante 4 das
(SCUD)
Extraccin planeada con
helicptero al final de la operacin.
Prdida de comunicacin-no
CASEVAC o posibles cambios en
el plan de extraccin.
Posibilidad de encuentro con el
enemigo durante el segundo da.
Soldado con herida de bala en
abdomeninconsciente
Soldado con herida de bala en
piernahemorragia externa
Soldado con fragmentos en el
ojoligera percepcin en la visin
Todos los enemigos muertos.

Tabla 16.6
Escenario de lesionados de combate en
el agua
Ataque a un barco enemigo usando
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una mina Limpet
Lanzamiento de un navo de
patrulla costera a doce millas de
distancia
Una hora de trnsito en barco
pequeo
Catorce buzos usando circuito
cerrado de oxgeno
Se lanza navo aproximadamente a
12 millas del puerto
Los buzos usan trajes hmedos
26C (78F), temperatura del agua
Nadan una milla en la superficie y
despus comienzan a sumergirse
Un hombre es herido por una bala
en el pecho por un bote patrulla
mientras entran al puerto
Lesionado consciente.

Tabla 16.7
Escenario combinado de batallas
tierra/buceo
Dos vehculos de los SEAL
(SDVs)
Ocho personas en el equipo SEAL
Insercin de un submarino con 2
horas en trnsito para llegar a la
playa
Objetivo defendido fuertemente en
una baha
Los buzos usan trajes secos en
agua a 6C (43F)
La temperatura del aire es de 1C
(35F)
Los barcos llegan a la playa
Un hombre es herido en el pecho
en el lugar del objetivo
La misin del plan contempla que
los SEALs sean extrados por los
vehculos SDV


Armas de destruccin
masiva.

Las armas de destruccin masiva (WMD)
incluyen artefactos nucleares, agentes
biolgicos y substancias qumicas.
Histricamente las armas de destruccin
masiva han sido consideradas como una
clase nica de armas pero difieren
significativamente en su uso, presentacin
y conceptos para el manejo de lesionados.
Las armas nucleares que se pueden
encontrar en el sector civil son accidentes
que producen radiacin o derrame. La
tecnologa que se requiere para usar arma
nuclear todava es substancial en
comparacin con la que se requiere para
los agentes qumicos o biolgicos. Han ido
en aumento las amenazas de que grupos
terroristas o naciones enemigas pueden
usar armas qumicas y/o biolgicas en
contra de los Estados Unidos. Estas armas
estn disponibles para determinadas
agrupaciones. Cada tipo de armas se
describen junto con sus principios
generales de manejo.

Armas Nucleares.
Las quemaduras trmicas y una variedad
de traumas se complican por grados
diferentes de contaminacin radiolgica y
lo ms probable es que tengan lesiones
que se encuentren en los supervivientes de
una explosin nuclear. Los efectos
retrasados mltiples tambin se pueden
anticipar, pero el tratamiento temprano
ayudar a tratar el trauma en esos casos.
La descontaminacin debe ser conducida
tan pronto como sea posible pero no
deber demorar
el tratamiento que para salvar la vida. Un
derrame o un incidente radiolgicos
pueden ocurrir con y sin trauma asociado.
Una forma rpida para acordarse de
muchos incidentes es usar el acrnimo -
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SWIMS- detenga el derrame - prevenga a
los otros- aisle el rea - minimize la
contaminacin - asegure la ventilacin si
es un edificio cerrado. Muchas agencias de
defensa civil estn bien entrenadas en
manejo de eventos nucleares y la
informacin adicional se puede obtener a
travs de estos organismos.

Agentes Biolgicos
Las armas biolgicas son las ms
peligrosas que han sido diseadas por el
hombre. Han sido caracterizados como la
bomba atmica de las personas pobres,
una alternativa ms econmica y menos
sofisticada que las armas qumicas
nucleares o armas convencionales. Los
agentes biolgicos pueden ser producidos
a bajo costo y de manera oculta, y tambin
pueden ser esparcidos o diseminados
usando equipo que es fcilmente
disponible. Son capaces de producir gran
nmero de lesionados y la primera seal
de un ataque puede presentarse al pasar
das despus del evento, cuando los
sntomas de la enfermedad empiezan a
aparecer. Los agentes biolgicos de guerra
(BWAs) caen en cuatro categoras:

1. Agentes biolgicos verdaderos son
microorganismos vivos
(patgenos) que tienen la habilidad
de causar enfermedades en los
humanos o en los animales y que
puede causar destruccin en las
plantas. Estos incluyen a los virs,
bacterias, hongos y rickettsiae.
2. Vectores biolgicos son vectores
de insectos que han sido infectados
a propsito con patgenos
comnes tratando de propagar una
enfermedad. Varios vectores de
insectos existen en la naturaleza,
usualmente endmicos a una
regin especfica, y actan muchas
veces como intermediarios a los
patgenos locales. Los mosquitos
actan en esta manera para
contaminar de malaria y las pulgas
infectadas hacen lo mismo con la
plaga.
3. Toxinas de origen biolgico son
estrictamente hablando qumicos
pero generalmente se clasifican
como agentes biolgicos de gueraa
(BWAs) porque su produccin es
dentro de organismos vivos.
Ejemplos incluyen la botolinum y
las toxinas de clera.
4. Los biorreguladores son qumicos
que ocurren naturalmente en
pequeas cantidades dentro del
cuerpo para regular algunas
funciones como el ritmo cardiaco y
la presin de la sangre; pueden ser
derivados sintticamente para
lograr el mismo propsito. En
concentraciones alteradas, estos
agentes pueden llevar a acciones
adversas y diversas como son la
parlisis, prdida del conocimiento
o la muerte. Dado su uso
especfico en contra de los
sistemas humanos estn incluidos
como agentes biolgicos de guerra
(BWAs).

La exposicin primaria a la mayora de
esos agentes es por el tracto respiratorio.
El tracto gastrointestinal es la segunda ruta
mayor de exposicin para muchos agentes
infecciosos y toxinas, normalmente a
travs de la ingestin y la contaminacin
de comida o agua.
Peso-por-peso los agentes biolgicos son
inherentemente ms txicos que las armas
convencionales o qumicas y tienen un
grado ms especfico para sus objetivos
que las armas qumicas y pueden ser
diseminados efectivamente tambin
proveen el rea ms grande de cobertura
que cualquier otro tipo de armas. De todos
modos una vez que son diseminados los
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agentes biolgicos tienden a degradarse
rpidamente.
Existen los mtodos primarios para
diseminar los agentes biolgicos, ambos
dependen de las condiciones de clima para
efectividad mxima. El primer mtodo es
de una fuente en un lugar como de una
bomba o de un generador de aerosol
estacionario, el cual disemine el agente
desde un lugar. El segundo mtodo de
diseminacin es una arma de fuente de
lnea que disemina el agente desde una
plataforma mvil, como un tanque para
spray montado en un vehculo (camin o
avin). La fuente de lnea puede dispersar
grandes cantidades de un agente en un
rea mucho ms grande que las fuentes de
un solo punto y son significativamente
ms efectivas.

FACTORES QUE
AFECTAN LA
DISEMINACIN DE
AGENTES
BIOLGICOS.
Las condiciones atmosfricas pueden
dramticamente alterar la efectividad y la
dispersin de los agentes biolgicos de
guerra (BWAs). Los vientos altos tienden
a dispersar los agentes biolgicos de
guerra sobre un rea ms grande y diluyen
su concentracin. Los vientos inestables,
especialmente aquellos con patrones
impredecibles, van a causar una
diseminacin menos efectiva. La luz del
sol, particularmente la porcin
ultravioleta, tiende a degradar a los
agentes txicos y a matar a los patgenos
a travs del secado rpido. La lluvia tiende
a lavar un agente fuera del aire y a limpiar
las superficies.
El terreno es igualmente importante en los
patrones de dispersin y la efectividad de
los agentes biolgicos de guerra ( BWAs).
Los territorios planos sin obstrucciones o
un cuerpo de agua grande y abierto
permiten la distribucin al mxima
potencial. Los ambientes urbanos o con
muchos cerros, con terreno rugoso
previenen la distribucin efectiva, se
diluyen en cada vertical y tiende a reducir
la concentracin efectiva a travs de la
distancia.
La deteccin temprana permite que el
personal tome medidas protectivas a
tiempo para prevenir una exposicin. An
as las limitaciones en tecnologas hacen
que esto sea extremadamente difcil de
lograr. Los detectores de agentes
biolgicos de guerra (BWA) estn en
desarrollo pero hoy tienen una
operabilidad cuestionable.
El personal que entra a un rea afectada
puede carecer de equipo efectivo de
proteccin y convertirse en lesionados
ellos mismos y propagar la enfermedad a
otros lugares. Los efectos demorados
hacen difcil que se pueda diferenciar
donde y cuando el ataque se condujo. Un
brote de enfermedad puede
significativamente causar muerte o
enfermedad pero puede parecer de una
epidemia natural
Si los agentes biolgicos son de
consecuencia, tres puntos se deben
recordar:
1. Prevenir la contaminacin si es
posible.
2. La descontaminacin debe ser
realizada si es posible, para
eliminar o reducir el riesgo del
personal y equipo expuesto. La
descontaminacin muchas veces
involucra materiales custicos y
cloros para neutralizar el agente
aunque este puede daar el equipo.
El riesgo de infecciones
secundarias es mnimo, y el
tratamiento puede proceder an en
la ausencia total de
descontaminacin.
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3. Mantenga un alto ndice de
sospecha. Busque enfermedades
poco comunes o patrones de
enfermedad si un incidente
biolgico fue posible. Busque
tratamiento temprano si desarrolla
usted sntomas despus de
responder a un servicio. El
tratamiento mdico efectivo y a
tiempo es necesario para
contrarestar los efectos de los
agentes y minimizar los
lesionados. El tratamiento es
efectivo en la mayora de los
agentes comnmente usados, pero
en algunos casos ya cuando los
sntomas aparecen, puede ser
demasiado tarde para tratar
efectivamente; en otros casos , no
existe tratamiento efectivo.

CARACTERSTICAS DE
AGENTES
BIOLGICOS DE
GUERRA.
Las caractersticas generales que
determinan la utilidad de los agentes
biolgicos incluyen los siguientes:
1. Infectividad. Esto involucra la
habilidad de un agente para
infectar de manera efectiva a una
persona o animal que est expuesto
a l.
2. Virulencia. Esta caracterstica
describe la habilidad del agente
para incapacitar o matar a su
vctima una vez que la exposicin
y la infeccin ha ocurrido.
3. Periodo de Incubacin. El periodo
de incubacin es el tiempo que
transcurre cuando ocurre la
infeccin y el tiempo cuando los
sntomas de la enfermedad se
vuelven aparentes. Los agentes
biolgicos de guerra (BWAs) rara
vez causan lesiones instantneas;
con la excepcin de ciertas toxinas,
los agentes biolgicos (BWAs)
tienden a tener efectos solamente
despus de su periodo de
incubacin.
4. Estabilidad. La mayora de los
agentes biolgicos son inestables
cuando son comparados con
agentes qumicos. La estabilidad es
la habilidad para mantener la
virulencia y otras caractersticas a
travs del tiempo y bajo
condiciones ecolgicas variables.
5. Persistencia ambiental. La
persistencia est directamente
relacionada con la estabilidad y es
la habilidad de un organismo a
sobrevivir en el ambiente por un
periodo de tiempo suficientemente
largo para tener el efecto deseado.
6. Resistencia. Esta es la habilidad
del enemigo un agente para
soportar medidas mdicas
normales en contra del agente
mismo.
7. Proteccin. Es la habilidad de una
persona que ataca para proteger a
sus tropas con una vacuna u otra
medida protectiva que no est
disponible al oponente.
8. Controlabilidad. Es la habilidad de
predecir con alguna medida de
confianza la naturaleza y extensin
de los efectos de los agentes
biolgicos dado un conjunto
especfico de parmetros de
aplicacin.
9. Productividad. Los agentes ms
comnmente usados por pases en
desarrollo son baratos, fciles de
producir y pueden ser facilmente
obtenidos en el mercado global.
Solamente alrededor de 30
patgenos han sido considerados
como agentes biolgicos de guerra
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(BWs) de los varios cientos que se
conocen que afectan a los humanos
y a los animales.

ANTRAX.
El ntrax muchas veces se refiere como el
agente biolgico de guerra prototpico
Bacillius anthracis es el organismo que
causa el ntrax y ocurre naturalmente en
caballos, reces y ovejas. El ntrax es
altamente txico y estable en forma de
aerosol. Una vez que sale a la atmsfera la
exposicin puede ocurrir a travs de la
inhalacin digestin o heridas en la piel.
Una dosis de inhalacin de menos de un
microgramo puede ser fatal en un periodo
de das. El periodo de incubacin normal
es de entre 3 y 5 das pero puede ser tan
corto como de 24 horas despus de una
exposicin mayor.
El ntrax cutneo tiene una tasa de
mortalidad aproximadamente del 20% si
no se trata pero menos de uno por ciento
despus de tratamiento. Sin embargo el
ntrax de inhalacin llega a una tasa de
mortalidad mucho ms alta. El tratamiento
de casos sospechosos debe comenzar antes
de que aparezcan los sntomas o puede
llegar a ser inafectivo. An con
tratamiento los sobrevivientes pueden
estar incapacitados durante muchos meses
y requerir retratamiento debido a que caen
con los sntomas una vez ms. La
proteccin en contra de un ataque de
ntrax incluye el uso de equipo de
proteccin personal y mscaras si el
ataque se detecta a tiempo. Sin embargo
los mtodos de deteccin que hoy existen
no son muy efectivos si hay poco tiempo
para prevenir la exposicin y los
detectores no se usan de forma rutinaria
con unidades que evalan el riesgo. La
vacuna del ntrax est disponible.

AGENTES QUMICOS
EN LA GUERRA.
Los agentes qumicos caen en 5 categoras
principales: Agentes nerviosos, vesicantes,
cianuros, agentes pulmonares, y agentes
de control de disturbios. Aunque el
potencial para actividades terrorista exista,
estos agentes pueden ser encontrados
durante la limpieza de terrenos donde
viejas instalaciones de municiones
qumicas se almacenaron o donde
materiales peligrosos (HAZMAT) se
encontraron durante derrames de
insecticidas organofosfatados u otros
qumicos industriales como el fosgeno o
los cianuros. Los agentes qumicos son
principalmente lquidos que producen
peligros de contacto pero son an ms
peligrosos cuando se evaporizan. Pueden
ser persistentes (pueden permanecer en la
tierra ms de 24 horas) o no persistentes
(evaporndose dentro de 24 horas). En su
forma lquida, estos agentes son ms
pesados que el agua y pueden ser cubiertos
por los charcos. En forma de vapor, son
ms pesados que el aire y tienden a
juntarse en los lugares bajos. As como
con los agentes biolgicos las
consideraciones principales son la
prevencin de la contaminacin,
descontaminacin, y el movimiento de los
pacientes descontaminados de una zona
contaminada a una zona limpia. En
muchas circunstancias los pacientes deben
de ser tratados en el lugar y movidos
despus de que se ha logrado una
descontaminacin apropiada. De no
hacerlo de esta manera puede resultar en
contaminacin adicional y ms lesionados
. El personal que responda a un incidente
qumico debe protegerse con el uso de
trajes y mscarillas apropiadas o estarn
en riesgo de convertirse en lesionados
tambin.

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AGENTES NERVIOSOS.
Los agentes nerviosos ( tabla 16-8)
producen actividad involuntaria msculo
esqueltico y secrecin excesiva de las
glndulas lagrimales, nasales, salivales, y
glndulas sudoriperas hacia las vas areas
y el tracto gastrointestinal. La constriccin
de los msculos dentro de la va area
produce una bronco-constriccin similar a
la que se ve en asma; en el tracto
gastrointestinal causa calambres, vmitos,
y diarrea. El tratamiento singular ms
efectivo para la exposicin de agentes
nerviosos es la atropina. La atropina
reduce las secreciones y reduce la
actividad en los msculos lisos pero tiene
poco efecto en la actividad excesiva de los
msculos esquelticos. Los agentes
nerviosos penetran en la ropa normal y
piel para ser absorbidos dentro del cuerpo.
Los efectos clnicos dependern de la ruta
y de la cantidad de exposicin al a gente.

Tabla 16.8
Sumario- Agentes Nerviosos
SIGNOS Y SINTOMAS
Exposicin a poco vapor. Miosis,
escurrimiento nasal, y falta de aire
Exposicin prolongada al vapor. Perdida
del estado de conciencia, convulsiones,
apnea,
Parlisis flcida
Poca o moderada exposicin a lquidos.
Sudor localizado, faciculaciones, nausea,
vomito,
Diarrea, debilidad ( puede comenzar
horas despus)
Prolongada exposicin a lquidos.
Perdida de conciencia, convulsiones,
apnea, parlisis
Flcida
DESCONTAMINACION
Enjuage abundantemente con hipoclorito
y agua
CUIDADO MEDICO DE
EMERGENCIA

Atropina ( 2-6mg); 2-PAMCI ; diazepam
( dependiendo de la severidad);
ventilacin;
Aspiracin de va area si hay
secreciones abundantes; cuidado de
soporte



VESICANTES.

Los vesicantes (Tabla 16-9) son
substancias que causan quemaduras en la
piel con enrojecimiento y ampollas. Estos
agentes son lquidos pero tambin
producen dao en forma de vapor. El dao
ocurre casi inmediatamente con el
contacto de la piel, y el mejor tratamiento
es temprano y a travs de la
descontaminacin de las reas afectadas.
Los efectos clnicos pueden ser demorados
por varias horas y aumentar severamente
despus de varios das; la muerte
comnmente ocurre como resultado del
dao al tracto respiratorio. Los primeros
respondientes pueden no ver una lesin
significante porque los efectos a menudo
son tardos.




Tabla 16.9
Sumario- Vesicantes
SIGNOS Y SINTOMAS
Normalmente existe un perodo latente de
horas seguidos por el inicio de eritema y
ampollas, conjuntivitis, y signos del
tracto respiratorio superior; todas se
pueden
empeorar en las siguientes horas
El gas mostaza no causa dolor al
contacto; el lewisite y la oxima de fosgeno
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causa dolor a la exposicin al lquido-
vapor.
DESCONTAMINACION
Utilice grandes cantidades de hipoclorito
y agua para enjuagar el agente; deber
hacerse
Inmediatamente para que esta sea ms
efectiva
CUIDADO MEDICO DE
EMERGENCIA
Descontaminacin inmediata; de lo
contrario no hagas nada (no hay efectos
tempranos)
El lesionado que se sospeche que este
contaminado debe ser observado por lo
menos 8
horas despus se manejan las lesiones
de manera sintomtica



CIANURO.
El cianuro (Tabla 16-10) es un qumico
industrial comn que ha sido usado como
veneno durante muchos siglos. Se
encuentra en el humo de cigarros y en
algunos tipos de comida. El cianuro inhibe
la habilidad de la clula para utilizar el
oxgeno y causa la muerte por hipoxemia
celular. Aunque grandes dosis producen la
muerte rpidamente pequeas dosis
pueden ser tratadas efectivamente con la
rpida administracin de los antdotos,
soporte de la circulacin cuando sea
necesario y la administracin de oxgeno.

Tabla 16.10
Sumario- Cianuros
SIGNOS Y SINTOMAS
Pocos
Despus de inhalar grandes cantidades;
prdida del estado de conciencia,
convulsiones,
Apnea, y paro cardiaco
DESCONTAMINACION
Cuando es vapor generalmente no se
necesita.
Retire la ropa mojada y descontamine la
piel (hipoclorito o agua)
CUIDADO MEDICO DE
EMERGENCIA
Nitrito de anilo en bolsa vlvula
mascarilla seguido de nitrito de sodio y de
teosulfato de
Sodio IV
Ventilacin con oxgeno



AGENTES
PULMONARES.
Los agentes pulmonares (Tabla 16-11) son
una clase de compuestos que causan
edema pulmonar. El ms importante de
estos es el fosgeno, un compuesto
industrial comn. El tefln, cuando se
incendia, puede tambin producir
perfloroisobutileno, otro agente en esta
clase. Generalmente estos agentes
producen daos a la membrana alveolo
capilar presentndose sntomas despus de
2 y 24 horas dependiendo del nivel de
exposicin, Los pacientes deben ser
observados en un periodo de 24 horas y se
deber hacer el triage basado en la
severidad de los sntomas que desarrolla.

Tabla 16.11
Sumario- Agentes Pulmonares
SIGNOS Y SINTOMAS
Irritacin temprana de ojos y de la va
area en algunos casos
Ms tarde se puede desarrollar edema
pulmonar con respiracin entrecortada, tos
y esputo
claro
DESCONTAMINACION
Normalmente no es necesario
Retire la ropa mojada y descontamine la
piel con hipoclorito o agua
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Aire fresco
CUIDADO MEDICO DE
EMERGENCIA
Fin de la exposicin
Oxigeno con presin positiva para
dificultad respiratoria
No realizar actividad fsica


AGENTES DE
CONTROL DE
MANIFESTACIONES.
Los agentes de control de manifestaciones
(cuadro 16-12) son usados en forma
comn por corporaciones de seguridad
pblica pero generalmente no son de gran
preocupacin para los primeros
respondientes el tratamiento mdico
generalmente no est indicado despus de
la exposicin porque los efectos son
limitados por s mismos; sin embargo en
ocasiones poco frecuentes existen las
siguientes complicaciones:
Personas con vas reas reactivas
pueden desarrollar bronco
espasmos prolongado despus de
la exposicin a los agentes de
control de manifestaciones. El
tratamiento estndar a un ataque
asmtico severo puede ser
requerido .
Conjuntivitis de moderada a
severa ha sido reportada despus
de una exposicin que
ocasionalmente requiere
tratamiento de un oftalmlogo.
Dermatitis de contacto con
sintomatologa tarda que requiera
tratamiento mdico.

Tabla 16.12
Sumario- Agentes de Control de
Manifestaciones
SIGNOS Y SINTOMAS
Dolor y quemaduras de las membranas
mucosas expuestas y la piel, causando
dolor , y la
grimeo de los ojos, dificultad
respiratoria, y ardor en la piel expuesta

DESCONTAMINACION
Aire fresco
Enjuagar los ojos con agua o solucin
salina
Enjuagar la piel con agua y jabn
alcalino o una solucin ligera (no de
hipoclorito)
CUIDADO MEDICO DE
EMERGENCIA
Generalmente no se necesita; los efectos
son limitados por si mismos


DESCONTAMINACIN.
La descontaminacin es vital en cualquier
incidente qumico y tiene dos propsitos
principales:

1. Minimizar el dao al lesionado.
Esto debe hacerse dentro de los
pocos minutos despus de la
exposicin para que este sea
efectivo. La descontaminacin ms
efectiva es la que se hace dentro
del primer minuto despus de la
exposicin a un agente qumico
lquido. Si la descontaminacin se
retrasa de 15 a 60 minutos, poco se
podr hacer para ayudar al
lesionado. Si el agente fue un
agente nervioso la vctima puede
estar muerta.
La mejor forma y ms rpida
descontaminacin es remover el
agente qumico. Cualquier ropa
que ha sido contaminada debe ser
removida, y la piel debe ser lavada
de cualquier residuo. Cantidades
grandes de agua bajo presin o un
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objeto que sea efectivo para
remover el agente. Las substancias
que qumicamente destruyen o
desintoxican el agente son usados
normalmente para
descontaminacin. El hipoclorito
de sodio es un agente primario. El
cloro sin diluir seguido del lavado
puede ser efectivo especialmente
preparado para el equipo de
descontaminacin.
2. Para prevenir la contaminacin del
personal de rescate, el personal de
servicio mdico de emergencia
EMS, unidades de transporte y las
instalaciones mdicas que reciben
al paciente. Antes que la vctima
sea descontaminada todo el
personal en contacto con la vctima
debe usar equipo de proteccin
adecuado. Un riesgo significante
existe de contaminar los vehculos
y las instalaciones mdicas de una
vctima qumica. Un rea estricta
de descontaminacin debe ser
establecida con un rea limpia en
un lado y con un rea contaminada
en el otro. Cualquier persona con
sntomas o asintomtica, lesionado,
o proveedor del cuidado mdico
que entra de un rea contaminada a
un rea limpia descontaminada,
como el rea de tratamiento
mdico, debe ser descontaminada.
Las vctimas o personal mdico
que no pasen por los
procedimientos de
descontaminacin pueden
contaminar el sistema de aire del
hospital distribuyendo los agentes
de vapores.
El equipo especfico de proteccin
a evaluar incluye lo siguiente:
Equipo personal.
*Mascarillas, la M40 o la M17A2,
modelo anterior, y trajes.
*Equipo de respiracion auto-
contenido (SELF CONTAINED
BREATHING APPARATUS
(SCBA)) aprobados para uso civil.

*Ropa qumica estndar est
disponible para las agencias civiles de
emergencia a
travs de la Agencia de
Logstica de Defensa
*El personal respondiente civil
debe de tener trajes para responder.
Equipo de Deteccin.
*Equipo de deteccin qumico.
Articulos Mdicos
*Equipo de antdoto para el
agente nervioso Mark I: Camilla
fabricada de
monofilamento de
polipropileno, que permite que los
lquidos drenen y no
absorbe los agentes quimicos
y es es fcilmente descontaminable
para
reusarse.
*Tablas largas de fibra de
vidrio --- no permeables y fcilmente
descontaminables.

TRIAGE.
El concepto ms importante en el manejo
exitoso de mltiples lesionados es el
triage. El triage es escoger a los lesionados
dentro de categoras de tratamiento por un
oficial designado. Las categoras se
determinan basadas en las lesiones y la
capacidad de recuperacin dados los
recursos limitados de tratamiento. Los
recursos consisten en tiempo, personal y
equipo. El objetivo es proveer la
supervivencia para cuantos pacientes
como sea posible. El oficial de triage tiene
la responsabilidad de clasificar a los
lesionados ; el o ella no brinda tratamiento
a los pacientes y en ocasiones acta slo y
esta sin equipo alguno. En una situacin
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ideal un cirujano general o doctor
experimentado en trauma debe conducir el
triage porque estos individuos son los ms
calificados para tomar las decisiones
necesarias de vida o muerte. En la
prctica, muchas otras personas tendrn
que hacer el triage basados en las
circunstancias. Los pacientes que pasan
por el triage, vuelven a pasar por el mismo
en cada nivel de cuidado, las categoras de
tratamiento pueden cambiar basadas en la
disponibilidad de recursos. Dos tipos de
triage que merecen mencin especial
triage de campo y triage de hospital.

Triage de Campo
El triage de campo ocurre cerca del sitio
de la lesin. Esto puede ser en el campo de
batalla durante tiempos de guerra o en el
lugar del desastre en tiempos de paz. El
oficial de triage puede ser un doctor pero
lo ms probable es que sea un soldado o
una enfermera .Las categoras grandes de
pacientes en el campo incluyen (1)
aquellos que estn a punto de morir
(agonizantes), (2) aquellos que estn ms
asustados que heridos, y (3) todos los
dems. Muy poco se puede hacer por los
que estn agonizando y los que tienen
lesiones mnimas deben ser retirados de la
escena y reincorporados al servicio lo ms
pronto posible. Aquellos con lesiones ms
severas necesitan ser tratados inicialmente
y llevados a una unidad de tratamiento
mdico MTF lo ms rpido posible. Se
designan dos categoras basadas en la
severidad de las lesiones y la amenaza a
la integridad de la va area, ventilacin y
circulacin ( evaluacin inicial ). Esto
incluye las tradicionales categoras de
inmediato y urgente . Esta
determinacin est basada en la premisa
de que poco se puede lograr en la escena
en trminos de la inestabilidad y que el
desenlace ser determinado en la unidad
de tratamiento mdico MTF.
Triage en el Hospital
El triage en el hospital es considerado ms
preciso que el triage de campo. El oficial
de triage es el cirujano que tiene ms
experiencia en trauma. El o ella solamente
seleccionan a los pacientes y muy rara vez
los tratan. Tres categoras constituyen el
mtodo mas simple y mas usado para
hacer el triage
1. Los "heridos ambulantes" son
pacientes cuyas lesiones sanarn
con poca o ninguna terapia.
Constituyen aproximadamente el
65 % de los pacientes que se ven.
Son llevados a un rea separada de
la unidad de tratamiento mdico
MTF en donde sus lesiones son
tratadas por un mdico y una
enfermera si existen los recursos
humanos suficientes.
2. Los expectantes son pacientes
que probablemente morirn no
importando que tratamiento
reciban y que usaran una cantidad
significativa de recursos en el
proceso. Estos son llevados a un
rea separada de la unidad de
tratamiento mdico MTF en donde
estarn lo ms cmodo posible.
Representan menos del 10 % de
los lesionados y son atendidos por
una sola enfermera.
3. La prioridad. Son pacientes para
los cuales existen altas
probabilidades de supervivencia lo
cual se logra con una pronta e
inmediata intervencin y
tratamiento. Representan el 25 %
de los pacientes que se tratan.

A pesar de las diferencias obvias entre
el triage militar (campo de batalla) y el
triage civil (desastre) el triage se tiene
que apegar a los niveles bsicos de la
seleccin de lesionados. La siguiente
seccin presenta una comparacin del
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manejo de vctimas despus de un
bombardeo terrorista de las
instalaciones de los Cuerpos de la
Marina de los Estados Unidos en
Beirut, Lbano, en 1983 y del
bombardeo terrorista al edificio
Federal Murrah en la Ciudad de
Oklahoma en 1995.

El Manejo de Victimas
Civiles vs Victimas
Militares
El resultado de el bombardeo en Beirut
dej 346 vctimas de las cuales 234 (
68 % ) murieron inmediatamente. La
estacin de primeros auxilios
localizada en el cuarto piso de el
edificio fue destruida y tanto los
oficiales mdicos y numerosos
soldados murieron, resultando una
falta inicial de la capacidad mdica en
la escena. De los 112 sobrevivientes, 7
murieron subsecuentemente ( 6 % ) y
6 de ellos murieron debido a la
demora en tratamiento secundario
debido a que estaban atrapados en el
edificio. La mayora de los
sobrevivientes ( 64 % ) fueron
trasladados en helicptero al barco que
estaba frente de la costa USS IWO
JIMA en donde se realizo el triage
Veinticuatro lesionados fueron
trasladados del lugar de la escena a
Europa y a Chipre despus de la
llegada de las unidades de ambulancia
areas de los Estados Unidos y
Britanicas. Quince sobrevivientes con
lesiones menores permanecieron en la
costa y todos sobrevivieron. Ocho
lesionados fueron llevados a hospitales
Libaneses en donde uno muri.
La bomba de la Ciudad de
Oklahoma dejo 759 lesionados de los
cuales 167
( 22 % ) murieron inmediatamente.
De los 83 ( 11 % ) de los
supervivientes que fueron
hospitalizados uno muri. Los 509
lesionados restantes fueron tratados
como pacientes externos. El oficial de
triage de campo en este desastre fue
un mdico de un hospital cercano
residente de la sala de urgencias del
Hospital Universitario.

Factores Extenuantes
Relacionados con el
Triage en el Campo de
Batalla
El triage en la zona de combate es
estresante por las circunstancias
extenuantes obvias.
El conflicto en proceso tiene riesgos
significativos a la integridad de la
cunidad del tratamiento mdico MTF
de aquellos componentes integrales a
la transportacin y evacuacin del
paciente. El tratamiento de lesionados
es problemtica pero puede ser muy
eficiente a pesar de las circunstancias.
Las limitaciones de recursos estn
presentes en ambos en el campo de
batalla y en los sucesos civiles. La
planeacin de contingencias pueden
minimizar las faltas de recurson en
ambos escenarios y los protocolos
deben establecerse para ambos. Una
unidad de tratamiento medico mayor,
ya sea una unidad de soporte a
lesionados en combate o un centro de
trauma Nive 1 deben contar con un
plan de desastre el cual debe ser
publicado, actualizado y ensayado
periodicamente.

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La Preocupacin del
Triage en el Medio
Ambiente.
La preocupacin del medio ambiente
en el manejo de un desastre incluye
proteccion a los lesionados y al personal
mdico contr calor, fro, viento, lluvia,
polvo, inundaciones, y tormenta. Las
fuentes de agua y electricidad pueden estar
en riesgo las comunicaciones
interrumpidas, y que la transportacin sea
casi imposible. La planeacin de
contingencias es esencial y estos temas
deben ser abordados en los planes
estndar de desastres. La exposicin de
agentes nucleares biolgicos o qumicos se
ha vuelto uu peligro ms grande en los
aos recientes.
El triage se hace mejor a cierta
distancia de la escena de un acto terrorista.
Una explosin inicial puede ser seguida de
una segunda explosin ms grande
diseada para lesionar y matar a aquellos
que respondieron a la primera explosin.

RESUMEN
El cuidado prehospitalario de
emergencia est muy ligado a la tradicin
militar, y data desde el siglo diecisis. El
proveedor del cuidado hospitalario
moderno es simplemente una evolucin
del camillero (bracardier de la Francia
Revolucionaria). El conflicto en Vietnam
fue responsable de una mejora substancial
de lo que conocemos como cuidado
prehospitalario. Con condiciones siempre
cambiantes en el marco geopoltico,
futuros avances en el servicio mdico de
emergencia EMS pueden ya ser predichos
por lo que vemos en
el Departamento de la Defensa.
Los niveles de atencin mejoran la
supervivencia de los soldados heridos
proporcionandoles capacidades mas
avanzada a cada nivel de atencin. El
sistema de niveles de cuidado derivado del
sistema militar es la contraparte civil en el
campo de operacin.
El cuidado prehospitalario en el
ambiente tctico requiere entrenamiento
especializado para mdicos, soldados, y
personal de sanidad. Debido a los efectos
que complican las condiciones en el
campo de batalla (por ejemplo: oscuridad,
fuego enemigo y limitaciones en equipo),
la seguridad en la escena no siempre es
factible:
La atencin bajo fuego enemigo
requiere modificar ocasionalmente lo que
consideramos protocolos normales debido
a circunstancias nicas.

Antes de cada operacin de combate o
misin se debe poner especial atencion al
plan de cuidado mdico bsico.
Las armas de destruccin masiva son
la amenaza ms insidiosa y peligrosa para
la humanidad. Deteccin y
descontaminacin temprana son las
prioridades ms importantes que van en
contra de la guerra qumica y biolgica.
Las lesiones que ocurren a la vez deben
ser tratados en un ambiente convencional.
El concepto ms importante en el
manejo exitoso de lesiones mltiples, ya
sea en el campo de batalla o en el
ambiente de la poblacion civil en tiempos
de paz es el triage. El triage en la zona de
combate es muy estresante debido a las
circunstancias extenuantes.

Solucin del Escenario.
El puntero que sufri las lesiones, que lo
llevaron a no tener pulso ni ventilacin
debera ser puesto en la categora de
expectante; ningn equipo ni tiempo se
usara para tratar de resucitarlo. El hombre
punta ser sacado con el equipo: El lder
de la patrulla con la hemorragia femoral se
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pondra en la categora de "inmediato".
Puede el paciente ser estabilizado
suficientemente bien para ser extrado con
el equipo conforme lo planeado? Si no,
cual es el Plan de Evacuacin de
Lesionados en Combate (CASEVAC)?
Qu tan pronto puede llegar el CASEVAC
al lugar donde se encuentra la patrulla?
Tiene el avin de CASEVAC el equipo
necesario para extraer a los pacientes del
lugar actual de la patrulla (por ejemplo:
helicoptero penetrador de jungla, camilla
de Stokes )? El fuego enemigo directo e
indirecto hace necesario que la patrulla
responda al fuego enemigo usando soporte
de fuego (ejemplo: artillera, buques
navales, o soporte areo) o romper el
contacto y salir de la posicin presente
inmediatamente. La transportacin del
paciente es una prioridad, y el cuidado
definitivo puede ser demorado hasta que la
patrulla est en una mejor localizacin .
Al lder de la patrullase le har un vendaje
compresivo o un torniquete hasta que el
personal de sanidad o el soldado puedan
removerlo del fuego enemigo. Ms tarde,
durante el traslado o en el sitio de la
extraccin, al paciente se le har un
vendaje ms definitivo y procedimientos
avanzados para salvarle la vida,
incluyendo reemplazo de volumen 3:1 con
solucin de Ringer lactado y una revisin
primaria y secundaria completa para
identificar cualquier otra condicin que
pueda haber pasado previamente
desapercibida.

Preguntas.
Las respuestas estn en la pgina 400.
1. El primer esfuerzo en los Estados
Unidos para mejorar o establecer
cuidado prehospitalario fue requerido
por los estados por cul de los
siguientes?
a. La recomendacin de la Academia
Nacional de Ciencias en 1970.
b. La Comisin de Asistencia Publica
y Correccional de la Ciudad de
New York en 1869.
c. El Decreto de Seguridad en
Carreteras de 1966.
d. La Comisin de Servicios Mdicos
de Emergencia EMS o
Departamento de Transportacin
DOT en 1981

2.- Cual nivel de cuidado se caracteriza
por su movilidad y personal de
tcnicos mdicos, un mdico, y un
asistente de doctor
a. Nivel I.
b. Nivel II.
c. Nivel III.
d. Nivel IV.

3.- Cual nivel de cuidado se aplica a una
situacin se tiene que atender una
lesin mientras est en una misin sin
fuego hostil.
a. Atencin de lesionados de
evacuacin en combate.
b. Atencin bajo combate.
c. Atencin en el campo tctico
d. Atencin en el campo de batalla.

4.- Cual agente nervioso se distingue por
presentar prdida de la conciencia,
convulsiones, apnea y paro cardiaco?
a. Agentes pulmonares.
b. Cianuros.
c. Agentes de control de
manifestaciones
d. ntrax.

5.- Quin har generalmente el triage de
campo?
a. Un cirujano ( el de ms
experiencia).
b. Una enfermera.
c. Un asistente de doctor.
d. Un soldado.
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