Incidentes con multiples víctimas

En una situación de catástrofe en la cual una comunidad está afectada o en riesgo, se deben poner
en marcha planes de emergencias que aseguren la coordinación de todos los equipos disponibles
en función de la gravedad del hecho.

El triage, proceso de clasificación de heridos según su gravedad, debe ser llevado a cabo tanto por
profesionales de enfermería como de medicina, este requiere de gran experiencia, formación,
destreza, sentido clínico y sentido psicosocial, todo esto apoyado bajo una base científica.

I. Incidente con múltiples lesionados (IMULES)

 Elevado número de lesionados, que no desbordan la capacidad asistencial de la zona
 Supone una desproporción inicial entre las necesidades asistenciales, logísticas, de
organización o de otra índole y los recursos habitualmente operativos.

II. Catástrofe
 Desproporción entre las necesidades asistenciales y los recursos de un área sanitaria.
 Puede existir algún grado de disfunción o inoperatividad (por el colapso a niveles
asistenciales, logísticas, de organización o de infraestructura).
 Precisa de apoyo externo logístico, organizativo y sanitario en el área afectada.
 Esta situación puede prolongarse en el tiempo y en el espacio (días o semanas), hasta la
vuelta a la normalidad.

III. Clasificación de catástrofes (OMS)

MODERADAS MEDIAS GRAVES
Entre 25 y 100 lesionados/ Entre 100 y 1000 lesionados/ Superior a 1000 con 250
afectados afectados hospitalizados

IV. Aspectos claves en la atención prehospitalaria de IMULES

1. Establecer un método
 Claro
 Homogéneo
 En los mismos términos
2. Seguir los pasos del acrónimo ante desastres

D: detección
E: evacuación inicial y establecimiento de funciones de puesto de mando avanzado
S: seguridad de los intervinientes
A: análisis de riesgo
S: solicitar apoyo
T: triage, tratamiento y transporte
R: recuperación
E: evaluación final

3. Mantener denominaciones y sectorizaciones

 Área de Salvamento (si hay supervivientes en el área de Impacto coincide con ella):
Salvamento por cuerpos de fuego y rescate habitualmente.
 Área de Socorro: lugar de reunificación de lesionados (“nido”), área de triage clasificación-
asistencia, ubicación del Puesto Médico Avanzado o dispositivo equivalente.
4. Todo movimiento de recursos ha de ser unidireccional
5. Mantener el concepto y función de NORIAS

NORIA DE SALVAMENTO O PRIMERA NORIA NORIA DE SOCORRO O SEGUNDA NORIA

Es la evacuación de los heridos del área de Es el desplazamiento de los pacientes del punto
salvamento al punto de agrupación de heridos de agrupación de heridos al puesto médico
en el área de socorro avanzado, dentro del área de socorro

6. puestos médicos avanzados (PUMEDA)

 Idea o concepto más que una estructura física.
 Objetivo: evaluación, clasificación-triage, asistencial, decisión y puesta de condiciones de
evacuación.
 7. SAMU

En los primeros momentos, es mucho más eficiente organizar el escenario que prestar
atención sanitaria inmediata. Esto supone un reto para el personal sanitario, habituado a
anteponer la atención sanitaria a otras funciones de tipo logístico. Hay que intervenir
buscando un equilibrio entre ambos objetivos y actividades.

Triage y evaluación en incidentes con múltiples lesionados y catástrofes

Objetivo

 Clasificar lesionados
 Valorar y definir objetivamente la gravedad
 Pronostico aproximado de supervivencia
 Dar prioridad en función de los recursos disponibles

Aquí prima el criterio de viabilidad en el contexto de asistencia colectiva.

El profesional que lo realiza, sólo se dedica a ello, no presta asistencia terapéutica, aunque
en función del número de afectados, pueden realizar gestos básicos en lesionados con alto
grado de supervivencia si se le realizan (apertura y aislamiento básico de la vía aérea con
cánula oro o naso faríngea, punción presunto neumotórax, torniquete, etc.)

V. Primer Triage o Triage básico

Contamos con varios sistemas de validación.

A. CARE FLIGHT TRIAGE

Se observa si el paciente camina o no, si responde ordenes sencillas o no, si este tiene pulso y
si respira sin o con apertura de vía aérea o no.
B. Simple triage and rapid treatment (STARS)

Se basa en la respiración y la frecuencia respiratoria (FR), presencia de pulso y nivel de

conciencia (¿obedece órdenes?). Para evacuación rápida. Valora vía aérea y hemorragias.

C. SHORT
VI. Grupos de lesionados

Si bien los sistemas básicos de triage definen el color de cada uno de los lesionados, desde el
punto de vista clínico-asistencial. Estos colores suelen definir las siguientes situaciones.

NEGRO: fallecido VERDE: puede esperar o no requiere

 Médico declara la muerte tratamiento
 Se trasladas cuerpos a la morgue para Después de aplicar un apósito, vendaje o
ser entregados a los familiares con férula. Esperan al final de la atención en el
posterioridad a los procedimientos lugar del incidente.
legales existentes. Comprende victimas con:
 Fracturas menores
 Heridas o quemaduras menores
 Contusiones
 Abrasiones leves.
 Estados de ansiedad

ROJO: requiere atención inmediata AMARILLO: requiere vigilancia directa

Comprende victimas con:
 Estado de shock por cualquier causa
(hemorrágico, traumatismo Toraco-
abdominal severo, aplastamiento).
 Dificultad respiratoria.
 Traumatismo craneoencefálico con
pupilas asimétricas.
 Hemorragia grave.
Puede diferirse un poco de atención
Comprende victimas con:
 Riesgo de shock (cardiaco, medular,
traumatismo Toraco-abdominal).
 Fracturas abiertas de fémur, fracturas de
pelvis.
 Quemaduras graves.
 Estado de inconciencia o TEC.
 Estados de diagnósticos inciertos.

AZUL: lesionados graves con poca probabilidad de supervivencia

Al término de la atención de los rojos y amarillos, podrían ser revaloradas. Ya que en función de
los recursos disponibles en cada momento alguno podría ser reclasificado como Rojo. Se les
califica también como “sobrepasados”. Los sistemas básicos de Triage no los clasifican, por lo
que han de hacerlo los clasificadores en función de sus lesiones y de los recursos en cada
momento. Se recomienda no mezclarlos con los lesionados fallecidos (Negro)

VII. Segundo triage o triage avanzado

Se realiza habitualmente en el Puesto Médico Avanzado (PUMEDA). Estas funciones se pueden
representar por el principio de las tres "T".

 Tipificar (clasificar): para el tratamiento y definición de prioridades para traslados.

 Tratar: primera estabilización de las victimas (Ej: neumotórax, Hemotórax).
 Trasladar: prioridad de la clasificación (primero rojos, segundo amarillos) Si es posible con
tarjeta de triage y hoja de asistencia.
VIII. Evaluación y transporte sanitario
Eslabón importante dentro de la cadena asistencial en los Incidentes con Múltiples Lesionados,
puesto que se van a tomar decisiones que no sólo pueden afectar a la morbimortalidad del
lesionado individual, sino que, a la rentabilidad de los recursos móviles, de personal sanitario,
y del colapso de centros hospitalarios próximos que pueden no ser centros útiles para el
lesionado.

Ello conlleva un riesgo para los lesionados de dichos centros hospitalarios más cercanos, una
pérdida de tiempo para el lesionado del IMULE y unos retrasladados a otros centros sanitarios,
innecesarios si se hubiesen direccionado al centro más útil para el lesionado concreto.

Objetivos:
 Seguridad de intervinientes y lesionados.
 Establecer áreas de estacionamiento de vehículo, incluidos helicópteros.
 Establecer vías unidireccionales de todos los dispositivos móviles.
 Establecer área de transferencia del lesionado (carga)
 Identificación mínima del lesionado, aproximación diagnóstica y 
procedimientos
aplicados. Registro de evacuados.
 Coordinación de ambulancias y helicópteros y otros medios de transporte, individual o
colectivo
 Direccionamiento del lesionado al centro útil, confirmando preaviso al hospital (ideal).
 Recomendación adicional: no todos los lesionados graves o en situación de emergencia
médica, en este contexto, con desproporción de necesidades y recursos asistenciales,
deben ser acompañados por personal médico. El personal de enfermería de urgencias y
emergencias podría asistir en traslado a este tipo de lesionados.
 Evitar, en la medida de lo posible, traslados sin control sanitario previo. En este caso se
debería recurrir a los servicios de seguridad en el área para evitarlos
IX. Consideraciones durante el traslado del paciente critico adulto
 Ruidos: sirenas que afectan la tranquilidad produciendo ansiedad
 Vibraciones
 Transporte aéreo: elevado coste, pero gran rapidez, el paciente debe ser accesible a todo
lo largo y debe tener 50 cm libres de cabecera en caso de realizar aislamiento de esta.
 Altitud: procede una disminución parcial de presión de 02.

Hasta los 1.000 mts. se mantiene una P° parcial de O2 arterial (PaO2) de 85 mmHg y una saturación
de Hemoglobina del 95 %; si aumenta la altura se produce un aumento del gasto cardiaco e
hiperventilación como mecanismos de compensación. Esto puede provocar una hipoxia hipoxemia
que puede agravar enfermos con insuficiencia respiratoria, shock, EAP, anemia, hipovolemia e
isquemia coronaria. Para contrarrestar los efectos de la hipoxemia es necesario modificar la fi02 y
suministrar 02 suplementario.

 Aceleración y desaceleración

Aceleración positiva Aceleración negativa

Generada por arranque brusco o cambios de
marcha, (la sangre se acumula en la parte
inferior del organismo) pueden provocar
hipotensión, taquicardia, modificaciones del
electrocardiograma (ECG) (segmento ST y
alargamiento de la onda P) y los pacientes con
hipovolemia son más sensibles
Generada por frenazos bruscos o colisión
frontal del vehículo, (la sangre se acumula en la
parte superior del cuerpo) ocasionan
incremento de la tensión arterial (TA), presión
venosa central (PVC) y presión intracraneal
(PIC), bradicardia e incluso paro cardiaco.

X. Consideraciones Importantes
 Antes de un traslado, el móvil debe encontrarse preparado y organizado bajo una revisión
exhaustiva del mismo y sus insumos (tanques de O2, electricidad, maletín de fármacos,
apósitos, tabla espinal, collarín, chaleco, monitor, desfibrilador, laringoscopio, ventilado
mecánico, etc.
 Se debe establecer funciones claras por parte el equipo que integra el equipo de rescate y
transporte.
 Verificar que todos los implementos cuenten con soporte y anclaje para que no salgan
despedidos al momento de un movimiento brusco de aceleración y desaceleración que
pueda golear tanto al paciente como al personal.

Extricación e inmovilización
Se define como “remoción de pacientes atrapados en un vehículo o maquina”. El rescate vehicular
es centrado en el paciente, en su condición (tipo de trauma y nivel de atrapamiento), rigiendo todas
y cada una de las acciones que se planifiquen y desarrollen a lo largo del rescate vehicular.
I. Etapas de un rescate exitoso
Etapa 0: Designación de unidades de trabajo
Se realiza antes de que ocurra y despachada la emergencia, donde se predefinen las funciones
a desarrollar en un rescate vehicular.

Las funciones generales comunes en un rescate vehicular son:

 Seguridad
 Trauma
 Equipos
 Extricación

Etapa 1: Evaluación de la escena y control del riesgo inminente

Comienza con la llegada de la Unidad de Rescate al lugar. Corresponderá a la evaluación de las
necesidades y requerimientos versus los recursos disponibles, realizando un 360°.

La primera necesidad a identificar para luego resolver serán los riesgos inminentes, los cuales
se identifican como,
 Materiales peligrosos
 Energía eléctrica
 Sistemas de protección pasiva
 Inestabilidad de vehículos
 Tráficos vehiculares
 Fuego
 Sistemas de propulsión del vehículo.

Etapa 2: Confirmación/reasignación de unidades de trabajo

Posterior a la evaluación inicial, el jefe de operaciones confirmará o modificará las unidades de
trabajo designadas camino a la emergencia, en función de las necesidades a atender en el
rescate vehicula.

Ejemplo: necesidad de cubrir en el ámbito de seguridad las capacidades a cubrir por una sola
unidad (estabilización vehículo mayor), para lo cual se reasignará a la Unidad de Equipos o la
de Extricación como una segunda Unidad de Seguridad.

Etapa3: Estabilización del vehículo

Tiene como objetivo da estabilidad y controlar los movimientos de (los) vehículo (s) durante las
maniobras de rescate.

Etapa 4: Acceso al paciente

El contacto inicial con el paciente es realizado por el jefe de trauma desde el exterior, evaluando
el estado de consciencia e informándole de las maniobras que realizará el equipo. En el caso de
encontrarse un paciente inconsciente, se iniciará el manejo del ABC del trauma desde el
exterior y se dará prioridad al acceso al vehículo de la Unidad de Trauma
Etapa 5: ABC del trauma- PATER
Define el punto de evaluación global del paciente bajo el acrónimo de PATER, el cual define la
evaluación del paciente, sus requerimientos de atención y posterior extracción

P: estado del paciente en base a la evaluación del ABC del trauma

A: nivel atrapamiento del paciente, este deberá referirse a la sección o miembro atrapado
T: técnica de extracción a desarrollar
E: vía de extracción del paciente
R: recursos o materiales requeridos para la extracción (uso de chaleco de extracción, extracción
directa con tabla larga, etc.)

Etapa 6: Reunión tripartita (planificación)

Definición y planificación del plan de acción a ejecutar por el equipo: técnica y vías de extracción
del paciente. Breve de no más de dos (2) minutos.

Etapa 7: Maniobras para extricación del paciente

Utilización de herramientas (hidráulicas, neumáticas, eléctricas, manuales, entre otras) que
permitirán el logro de los objetivos de las técnicas de extricación.

 Liberación de la victima
 Generación de espacio interior
 Habilitación de la vía de extracción de la victima

El cumplimiento de los objetivos se alcanzará mediante una sola técnica y con la menor cantidad
de maniobras posibles para optimizar el tiempo de rescate.

Etapa 8: Extracción del paciente

Extracción final paciente desde el interior del vehículo hacia el área de concentración de
víctimas.

Etapa 9: Preparación para el transporte

Una vez ubicadas los pacientes en el área de concentración de víctimas, se procederá a la
evaluación secundaria y al manejo avanzado de trauma. Simultáneamente, se priorizarán los
traslados y se entregarán los respectivos reportes al personal de salud.

Etapa 10: Restitución del trafico

Etapa 11: Evaluación- debriefing
II. ABC del trauma en el paciente atrapado

La secuencia del ABC del trauma, debe ser realizada en el siguiente orden:

A: Vía aérea permeable con control de columna cervical.

Siempre mantener la inmovilización de la columna y la visualización de la vía aérea. Para esto
es crucial una estabilización adecuada y dinámica del vehículo a fin de evitar movimientos
bruscos antes, durante y finalizada cada maniobra. Las lesiones que comprometen
directamente la vía aérea deberán ser abordadas por el equipo de intervención médica (SAMU)
en forma agresiva por lo que será una prioridad generar espacio para el trabajo coordinado con
este personal. El uso de la cánula en el paciente inconsciente mantendrá la vía aérea
permeabilizada, pero debe ser evaluado continuamente con el fin de evitar inconvenientes,
tales como el reflejo de vómito o rechazo por el paciente.

B: Ventilación.
Evitar elementos que limiten los movimientos respiratorios o que pudiesen generar dolor en la
región torácica del paciente. En pacientes con clara sospecha de trauma torácico y/o que
refieren dolor al respirar o a la palpación, deberá realizarse siempre una extricación en 0° con
el fin de evitar el uso de chaleco de extricación que podría empeorar esta sintomatología. Si no
se ha instalado el oxígeno, éste es el momento de suministrarlo. Recordar que el compromiso
ventilatorio en el paciente atrapado está dado tanto por el nivel de compresión del tórax, así
como por el tiempo expuesto a dicha compresión; mientras mayor son estos componentes,
mayor será el compromiso ventilatorio.

C: Circulación.
Es quizás el parámetro que más problemas generará durante las maniobras de extricación. Los
pacientes atrapados pueden presentar frecuentemente fracturas de huesos importantes como
la pelvis o fémur. Estas fracturas se encuentran comprimidas por estructuras del vehículo que
evitan o disminuyen probables sangrados internos o en heridas distales (efecto de torniquete
mecánico). Al liberar la presión de atrapamiento, estas lesiones pueden sangrar profusamente
tanto interna como externamente, lo cual se traduce en un cambio en la circulación con
aparición de signos de shock. También pueden existir repercusiones hemodinámicas cuando en
el desarrollo de las maniobras no se toma en cuenta el dolor que pueden generar movimientos
y/o compresiones de segmentos lesionados. Lo anterior puede traducirse en cambios en la
frecuencia cardiaca, cambios en la presión sanguínea y compromisos de consciencia (desmayo).

D: Déficit neurológico.
No existe mayor manejo por parte del rescatista que una correcta y básica evaluación del estado
de conciencia del paciente (AVDI) y la adecuada transmisión de esta información al personal de
 salud (SAMU). El control de la columna cervical se hizo en conjunto con la evaluación y manejo
de la vía aérea (A). Cualquier cambio en el estado de conciencia del paciente debe ser
informado inmediatamente al personal de salud.

E: Exposición.
En general, se sugiere no exponer al paciente mientras está atrapado, salvo excepciones, se
realizará la exposición una vez que ha sido extraído y colocado en el área de concentración de
víctimas. Nunca olvidar que se debe reevaluar continuamente la condición del paciente
buscando precozmente elementos que sugieran un empeoramiento en su condición. Si el
rescate se prolonga, no olvidar el reemplazo la botella de oxígeno antes que esta se agote.

III. Recomendaciones claves para la extricación

 Si el paciente está consciente hay que hacer contacto verbal por la parte frontal del
automóvil evitando así que el paciente movilice la cabeza.
 Se debe evitar realizar maniobras laterales hasta no tener inmovilizada la columna y
estabilizado el vehículo.
 Tener en cuenta un plan rápido que permita una extracción rápida, el procedimiento de
extracción por si solo puede provocar cambios en la condición médica del paciente.
 La decisión final de extricación debe ser un plan dinámico y flexible que no estará completo
hasta que el cuerpo del paciente se encuentre completamente visualizado por los
operadores.
 El rescatista sea capaz de describir la importancia de una evaluación de la cinemática del
trauma, nombrar los tipos de impactos en los que se ven involucrados los vehículos y
describir el ABC del trauma en relación al manejo del paciente atrapado
 En un accidente vehicular, la victima debe ser abordada de forma individual y las técnicas
para su extricación deben ser consensuadas y planificadas por los líderes del equipo.
 La cadena de sobrevida busca asegurar la calidad de vida del paciente.
 Alcoholemia
es un examen que mide la concentración de alcohol en la sangre. Este consiste en un procedimiento
legal realizado por la policía a conductores, ya sea en controles aleatorios u otras circunstancias
como accidentes.

El responsable legal de este procedimiento es el

medico de SU, la enfermera juega el rol de ayudar
durante la ejecución de la venopunción, pero el
procedimiento en si junto con el llenado de la papelera,
son responsabilidad única y exclusiva del médico.

I. Consideraciones del llenado de la papeleta

 El llenado de la papeleta debe realizarse al
momento de la llegada del personal de
carabineros.
 Es importante comprobar bien los datos del
paciente, no utilizar correctos ni rayones,
conservar la indemnidad del documento y verificar
que el n° de folio sea el mismo con el cual se rotula
el tubo de la muestra de sangre.
 Contar con un huellero para marcar el dedo pulgar
al final de la misma tanto en la original como en la
copia.
II. Consideraciones al momento de la venopunción
 Esta debe realizarse siempre bajo la presencia de carabineros.
 La piel del usuario jamás debe ser limpiada con OH.
 Punción venosa exclusiva.
 La muestra nunca debe ser tomada desde la VVP.
 Chequear siempre que el número de la papeleta coincida con el frasco.
 Guardar el frasco con la hoja original dentro de caja fuerte.
 Guardar copia según protocolo del centro.
 Realizar registro según norma

III. Ley tolerancia cero

La Ley “Tolerancia Cero” entró en vigencia en marzo de 2012 como modificación de la Ley de
Tránsito. La iniciativa legal bajó los grados de alcohol permitidos en la sangre para conducir,
estableciendo el “estado de ebriedad” en 0,8 gramos por litro de sangre y “bajo la influencia del
alcohol” en 0,3 gramos por litro de sangre.