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BASIC TRAUMA
LIFE SUPPORT
(SOPORTE VITAL BÁSICO EN TRAUMA)
para Paramédicos y Proveedores
Avanzados de SME
Primera Edición en Español
L
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RA
UP
T
BASIC
POR
JOHN EMORY CAMPBELL M.D. F.A.C.E.P

T
y el Capítulo Alabama del

BTLS Colegio Americano de Médicos de Emergencia
Traducción y Adaptación:
EDUARDO ROMERO HICKS M.D., EMT y el Capítulo
Guanajuato México de BTLS
BASIC TRAUMA
LIFE SUPPORT
para Paramédicos y
Proveedores Avanzados de SME
Primera Edición en Español (1999)
EDITADO POR
John Emory Campbell
M.D. F.A.C.E.P.
CAPITULO ALABAMA
Colegio Americano de Médicos de Emergencia
TRADUCIDO Y ADAPTADO POR

Eduardo Romero Hicks
M.D., EMT
Servicios Médicos de Emergencia. Guanajuato, México
ii Contenido
Library of Congress Cataloging-in-

Publication Data
At head of title: Nota sobre los Procedimientos

Basic Trauma Life Support
Caption title: Es la intención de los autores y el editor
Basic Trauma Life Support (Soporte Vital que este libro de texto sea usado como parte de
Básico en Trauma) para Paramédicos y Pro- un programa educativo enseñado por instructores
calificados y supervisado por un médico con li-
veedores Avanzados de SME.
cencia. Los procedimientos descritos son basa-
Translation of:
dos en consultas con paramédicos, enfermeras y
Basic Trauma Life Support for Paramedics médicos. Los autores y el editor han tomado cui-
and Advanced EMS Providers -- 3rd ed. dado para asegurar que estos procedimientos son
update. un reflejo de la práctica clínica actual; sin embar-
go, no pueden ser considerados como recomen-
First Edition in Spanish daciones absolutas.
ISBN: 0-9647418-2-2
1. Traumatology. 2. Medical emergencies. 3. El material en este libro de texto con-
Emergency medical technicians tiene la información más actualizada disponible
I. Campbell, John E., 1943. II. American en este momento. Sin embargo, los lineamientos
federales, estatales y locales con respecto a la prác-
College of Emergency Physicians. Alabama
tica clínica, incluyendo entre otros a aquellos que
Chapter. III. Basic Trauma Life Support
conciernen al control de infecciones y las precau-
International. ciones universales, cambian rápidamente. El lec-
[DNLM: 1. Emergency Medical Services -- tor debe notar, por lo tanto, que algunos regla-
methods. 2. Wounds and Injuries -- therapy. mentos puedan indicar cambios en algunos pro-
3. Life Support Care -- methods. WX 215 cedimientos.
B3115 1998]
RC86.7.C34 1998 Es responsabilidad del lector estar fa-
617.1´026--dc21 97-16013 miliarizado con las políticas y procedimientos es-
DNLM/DLC CIP tablecidos por las agencias federales, estatales y
for Library of Congress locales, así como por la institución u organismo
para el cual labora. Los autores y el editor de este
libro de texto y sus suplementos se deslindan de
Todos los derechos reservados. Traducido de
cualquier responsabilidad, pérdida o riesgo resul-
la tercera edición actualizada en inglés de tante de los procedimientos y la teoría aquí suge-
BASIC TRAUMA LIFE SUPPORT for ridos, así como de cualquier error no detectado o
Paramedics and Advanced EMS Providers. por la incorrecta interpretación del texto por par-
Prohibida la reproducción total o parcial de te del lector. Es responsabilidad del lector mante-
esta obra, de cualquier forma o por cualquier nerse informado de cualquier nuevo cambio o re-
medio, sin autorización escrita del editor. comendación hecha por las agencias federales,
estatales y locales, así como por parte de la insti-
Impreso en los Estados Unidos de tución u organismo en la cual se desempeña.
Norteamérica
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
ISBN: 0-9647418-2-2
Contenido iii
Contenido
CAPÍTULO 1 Mecanismos de Lesión Debidos al Movimiento 1

Colisiones de Vehículos de Motor 3
Desaceleración Vertical Rápida 16
Penetración de Proyectiles 18
Lesiones por Explosión 21
CAPÍTULO 2 Evaluación y Manejo Inicial del Paciente de Trauma 24

Evaluación de Trauma 27
Evaluación del Paciente Usando el Plan de Prioridades 30
CAPÍTULO 3 Destrezas en la Evaluación de Pacientes 48

Evaluación Primaria 51
Evaluación Secundaria y Reevaluación 51
Evaluación y Manejo del Paciente de Trauma 54
CAPÍTULO 4 Manejo Inicial de la Vía Aérea 58

Anatomía 59
Ventilación 67
Equipo de Vías Aéreas 69
La Vía Aérea Permeable 70
Oxigenación 78
Técnicas de Ventilación 79
CAPÍTULO 5 Destrezas en el Manejo de la Vía Aérea 84

Manejo Básico de la Vía Aérea 85
Manejo Avanzado de la Vía Aérea 86
CAPÍTULO 6 Trauma Torácico 94

Anatomía 95
Fisiopatología 97
Evaluación 97
CAPÍTULO 7 Destrezas en el Trauma Torácico 112

Descompresión Torácica 112
CAPÍTULO 8 Evaluación y Manejo del Estado de Shock 115

Fisiopatología Básica 116
Signos y Síntomas del Estado de Shock en la Evaluación 117
Los “Síndromes del Shock” 119
Manejo de los Estados de Shock Post-traumáticos 123
CAPÍTULO 9 Destrezas en la Resucitación con Líquidos 131

Canulación de la Vena Yugular Externa 131
Infusión Intraósea 133
iv Contenido
CAPÍTULO 10 Trauma Espinal 136

La Columna Vertebral y Médula Espinal Normales 137
Cinemática de la Lesión Cerrada de Columna 140
Evaluación del Paciente 143
Manejo del Paciente 145
Intervenciones de la Vía Aérea 159
CAPÍTULO 11 Destrezas en el Manejo de la Columna Vertebral 162

Pacientes que Requieren de Inmovilización de Columna 163
Inmovilización de la Columna Usando la Tabla Corta 163
Extracción Rápida 171
Inmovilización de la Columna Usando la Tabla Larga 177
Manejo del Casco Protector 185
CAPÍTULO 12 Trauma de Cabeza 189

Anatomía de la Cabeza 190
Fisiopatología del Trauma de Cabeza 191
Lesiones de Cabeza 194
Evaluación del Paciente con Trauma en Cabeza 198
Manejo del Paciente con Trauma en Cabeza 204
Problemas Potenciales 204
CAPÍTULO 13 Trauma de Extremidades 207

Lesiones de las Extremidades 208
Evaluación y Manejo 212
Manejo de Lesiones Específicas 217
CAPÍTULO 14 Destrezas en el Trauma de Extremidades 227
CAPÍTULO 15 Trauma Abdominal 233

Anatomía 234
Tipos de Lesiones 236
Evaluación y Estabilización 236
CAPÍTULO 16 Quemaduras 240

Anatomía y Patología 241
Cuidado Inicial en el Campo 244
Problemas Especiales en el Manejo de Quemaduras 248
Transporte Secundario 255
CAPÍTULO 17 Trauma Pediátrico 258

Comunicación con el Niño y la Familia 259
Equipo 260
Evaluación del Paciente 262
Lesiones 272
Mecanismos de Lesión Comunes en los Niños 274
Contenido v
CAPÍTULO 18 Trauma en el Anciano 277

Fisiopatología del Envejecimiento 278
Evaluación y Manejo del Paciente Anciano de Trauma 281
CAPÍTULO 19 Trauma en el Embarazo 286

Cambios Fisiológicos Durante el Embarazo 287
Respuestas a la Hipovolemia 290
Tipos de Lesiones 292
Evaluación 294
Manejo de la Paciente Embarazada 295
CAPÍTULO 20 Pacientes Bajo la Influencia de Alcohol o Drogas 298

Evaluación y Manejo 300
El Paciente Que No Coopera 301
CAPÍTULO 21 Situaciones Críticas de Trauma: ”Cargar y Llevar” 305

Evaluación Primaria 306
Evaluación Secundaria 309
Reevaluación 309
CAPÍTULO 22 El Paro Cardiopulmonar Traumático 310

Problemas Circulatorios 312
Abordaje de Víctimas de Trauma en Paro Cardiaco 313
CAPÍTULO 23 Precauciones con Sangre y Fluidos Corporales en la Escena

Prehospitalaria 318
Hepatitis B 319
Hepatitis C 320
Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida e Infección
con el Virus de Inmunodeficiencia Humana 320
APÉNDICE A Destrezas Opcionales 327
APÉNDICE B Radiocomunicaciones 349
APÉNDICE C Documentación: El Reporte Escrito 355
APÉNDICE D Cuidados del Trauma en el Frío 365
APÉNDICE E El papel del Helicóptero Aeromédico 371
APÉNDICE F Las Calificaciones de Trauma (Trauma Score) en el

Cuidado Prehospitalario 375
APÉNDICE G Ahogamiento, Barotrauma y Lesión por Descompresión 379
APÉNDICE H La Prevención de Lesiones y el Papel del Proveedor de

Servicios Médicos de Emergencia (SME) 388
Autores
BTLS para Paramédicos y Proveedores Avanzados de SME
Gail V. Anderson, Jr., M.D., M.B.A., Stephen W. Hargarten, M.D., M.P.H.

F.A.C.E.P. Assistant Professor
Vice President, Medical Affairs Vice Chairman
Grady Health System Department of Emergency Medicine
Associate Professor Medical College of Wisconsin
Department of Surgery
Division of Emergency Medicine Donna Hastings, EMT-P
Emory University School of Medicine Grant MacEwan Community College
Atlanta, Georgia Edmonton, Alberta, Canada
James J. Augustine, M.D., F.A.C.E.P. Leah J. Heimbach, R.N., NREMT-P

Associate Director of Emergency Department
Miami Valley Hospital Carden Johnston, M.D., F.A.A.P.,
Dayton, Ohio F.A.C.E.P.
Assistant Clinical Professor Professor of Pediatrics
Department of Emergency Medicine Wright University of Alabama at Birmingham
State University
Ron Lee, M.D., F.A.C.E.P.
Jere F. Baldwin, M.D., F.A.C.E.P. Assistant Professor of Medicine
Chief, Department of Emergency and Loyola University
Ambulatory Services
Mercy Hospital Roger J. Lewis, M.D., Ph.D., F.A.C.E.P.
Port Huron, MI Director of Research
Department of Emergency Medicine
Russell Bieniek, M.D., F.A.C.E.P. Harbor-UCLA Medical Center
Medical Director of Emergency Services Assistant Professor of Medicine
Saint Vincent Health Center UCLA School of Medicine
Erie, Pennsylvania
Richard N. Nelson, M.D., F.A.C.E.P.
John E. Campbell, M.D., F.A.C.E.P. Associate Professor of Clinical Emergency
Medicine
James H. Creel, Jr., M.D., F.A.C.E.P. The Ohio State University
College of Medicine
Ray Fowler, M.D., F.A.C.E.P. Medical Director
Chairman, Department of Emergency Medicine Emergency Department
Parkway Medical Center The Ohio State University Medical Center
Lithia Springs, Georgia
Jonathan G. Newman, REMT-P
vi
Autores vii
Paul Paris, M.D., F.A.C.E.P. Ronald D. Stewart, M.D., F.A.C.E.P.

Associate Professor and Chief Minister of Health
Division of Emergency Medicine Nova Scotia, Canada
University of Pittsburgh School of Medicine
Chief Medical Officer Walt A. Stoy, Ph.D., EMT-P
Center of Emergency Medicine of Western Director of Educational Programs
Pennsylvania Center of Emergency Medicine
Medical Director, City of Pittsburgh Research Assistant Professor of Medicine
Department of Public Safety University of Pittsburgh
Division of Emergency Medicine
Andrew B. Peitzman, M.D.
Director, Trauma Services and Surgical Richard C. Treat, M.D.
Critical Care Chief, Section of Trauma
University of Pittsburgh Medical Center Department of Surgery
University of Alabama at Birmingham
Paul E. Pepe, M.D., F.A.C.E.P., F.C.C.M.
Associate Professor Howard Werman, M.D., F.A.C.E.P.
Department of Medicine, Surgery, & Associate Professor of Clinical Emergency
Pediatrics Medicine.The Ohio State University
Baylor College of Medicine College of Medicine
Director, City of Houston Medical Director, Skymed
Emergency Medical Services Mifflin Township EMS
City of Granview EMS
Marlon L. Priest, M.D., F.A.C.E.P.
Associate Professor Janet M. Williams, M.D.
Department of Surgery Assistant Professor, Dept. of Emergency
University of Alabama School of Medicine Medicine. Research Director
Associate Vice President of Health Affairs Center for Rural Emergency Medicine,
University of Alabama at Birmingham West Virginia Univ. Morgantown, WV
Lisa Santer, M.D., F.A.C.E.P. Arlo Weltge, M.D., F.A.C.E.P

Assistant Professor of Pediatrics Assistant Professor Emergency Medicine
University of Alabama at Birmingham UT-Houston Medical School
Med. Dir. Houston Comm. College System
Cory Slovis, M.D., F.A.C.P., F.A.C.E.P. Program in EMS
Professor of Emerg. Medicine and Medicine Medical Director, P&S and Amb. Services
Chairman, Department of Emergency Medi-
cine Arthur H. Yancy, II, M.D., M.P.H.,
Vanderbilt University School of Medicine F.A.C.E.P.
Associate Medical Director, Assistant Professor, Department of Surgery
Metropolitan Nashville Division of Emergency Medicine
Emergency Medical Services Emory University School of Medicine
Atlanta, Georgia
Introducción
El primer curso de trauma prehospitalario que se desarrolló, Soporte Vital Básico en el Trauma
(BTLS en inglés), fue presentado en Agosto de 1982. El BTLS comenzó como un proyecto local del
Capítulo Alabama del Colegio Americano de Médicos de Emergencia (American College of Emergency
Physicians). Después de 12 años de intenso trabajo por instructores voluntarios de todos los niveles de
la medicina de emergencia, el BTLS ha sido aceptado internacionalmente como el curso de entrena-
miento del cuidado prehospitalario en trauma. El curso original BTLS fue modelado a partir del
Curso Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos (ATLS en inglés) de manera que el
cirujano, el médico de emergencia, la enfermera de trauma y el técnico en emergencias médicas
pensaran y actuaran de manera similar. Los cursos difieren en muchos aspectos pues la situación
prehospitalaria difiere marcadamente de la del hospital. El término Soporte Vital Básico en el Trau-
ma no significa que los procedimientos avanzados de soporte vital no se utilizan, sino únicamente
sirve para distinguir las intervenciones efectuadas en la escena prehospitalaria, de aquellos procedi-
mientos quirúrgicos avanzados usados en la atención hospitalaria del paciente de trauma.
El curso de Soporte Vital Básico en el Trauma es avalado por el Colegio Americano de
Médicos de Emergencia y la Asociación Nacional de Médicos de Servicios de Emergencia. El Regis-
tro Nacional de Técnicos en Emergencias Médicas reconoce el curso con 16 horas-crédito de educa-
ción continua para todos los niveles del TEM. Aun más, BTLS se ha convertido en una organización
internacional de instructores de cuidados prehospitalarios en trauma. Cada capítulo local está repre-
sentado en las reuniones internacionales. El propósito de la organización es apoyar el entrenamiento
de trauma y mantener actualizados al mayor nivel los estándares del curso BTLS.
BTLS Internacional, con la experiencia de haber entrenado miles de estudiantes en los últimos
12 años, es responsable de la tercera edición del BTLS. Entre los autores se incluyen distinguidos
cirujanos de trauma, médicos de emergencia, enfermeras de emergencia y paramédicos. Hemos inten-
tado realizar cambios que sean más prácticos con respecto al ambiente real de una situación
prehospitalaria. A causa de que los servicios médicos de emergencia varían ampliamente en el mun-
do, hemos agregado algunas estaciones de destrezas básicas y algunas estaciones opcionales de des-
trezas avanzadas. Existen muchos capítulos que se relacionan con el cuidado de trauma pero que no
están incluidos en el contenido del curso.
El curso esta diseñado para el TEM avanzado, paramédico y la enfermera de trauma quienes
inicialmente deben evaluar y estabilizar al paciente de trauma. Debido a que este es un momento crítico
en el manejo de estos pacientes, este curso intenta enseñar las destrezas necesarias para una rápida
evaluación, resucitación, empaquetamiento y transporte. También hace énfasis en aquellas condiciones
que no pueden estabilizarse en la escena y por lo tanto requieren transporte inmediato. Se reconoce
que hay varias formas para manejar la mayoría de las situaciones, y los procedimientos aquí descritos
pueden ser modificados por su director médico. Usted debe hacer que su director médico revise el
material y le aconseje cómo efectuar los procedimientos en su área. La modificación de técnicas se
permite en la enseñanza de este curso.
Los objetivos primordiales del curso son enseñarle la secuencia correcta de la evaluación y las
técnicas de resucitación y empaquetamiento del paciente. Usted tendrá suficiente entrenamiento prác-
tico para realizar estas destrezas de manera rápida y eficientemente, dándole así a su paciente la
mayor oportunidad de llegar a tiempo a la sala de urgencias para un cuidado definitivo que puede
salvarle la vida.
viii
Agradecimientos
Gracias especiales a los siguientes instructores BTLS quienes proporcionaron su valioso
apoyo con ideas, revisiones y correcciones al texto en su edición en inglés.
Roy l. Alson, Ph.D., M.D., F.A.C.E.P.

H. Gibbs Andrews, M.D., F.A.C.S.
George Angus Jr., EMT-P
Ernest J. Baringer, III, B.A., EMT
Scott Bolleter, NREMT-P
Jackie Campbell, R.N.
Connie Clemmons, R.N.., B.S.N.
Ann Dietrich, M.D.
Rick Harrington, EMT-P
John M. Kirkley Jr., NREMT-P
Brian D. Mahoney, M.D., F.A.C.E.P.
Michael Proctor, M.D., F.A.C.E.P.
Lee B. Smith, M.D.
Asimismo agradecemos la colaboración del Capítulo Guanajuato de BTLS (México)

por su entusiasmo y participación en la traducción y adaptación de éste manual, y en particu-
lar a los siguientes instructores:
Eduardo Romero Hicks, M.D., EMT

Felipe de Jesús Gallegos Laurent, M.D.
Gustavo Adolfo Vázquez Castañón, EMT
Luis Manuel Martínez Acosta, EMT
Alfredo Lozornio Jiménez de la Rosa, EMT
Edda Bernal Ruíz, EMT
Agustín López Mondragón, EMT
Antonio Santos de León, EMT
ix
Notas para los Educadores
Aunque es adecuado como un texto de referencia acerca del cuidado prehospitalario de trau-
ma, este libro está diseñado para ser parte de un curso organizado y de contenido práctico
dirigido a paramédicos, TEM avanzados y enfermeras de emergencia. Están disponibles una
guía para el instructor y diapositivas para usarse en la enseñanza del curso BTLS. Este curso
es monitoreado y certificado en cada área por el capítulo local de BTLS Internacional Inc. Si
Usted desea programar un curso certificado en su área pero no sabe la dirección de su capítulo
coordinador local, puede escribir o llamar a:
Virginia Kennedy Palys

Executive Director
Basic Trauma Life Support International, Inc.
1 South 280 Summit Avenue
Court B2
Oakbrook Terrace, Illinois 60181
Teléfono (630) 495-6400
Notas para los Alumnos

El curso BTLS es una experiencia intensa y demandante que requiere de preparación previa al
curso. Usted debe comenzar a estudiar el libro no menos de dos semanas antes del curso. El
curso no está diseñado para decirle, sino para mostrarle y permitirle practicar el manejo de
pacientes de trauma. Si está adecuadamente preparado, encontrará éste curso como el más
agradable que jamás haya tomado.
Los primeros 23 capítulos son esenciales y deben ser estudiados profundamente en las
semanas que preceden al curso. Usted será examinado acerca de éste material. Los apéndices
contienen capítulos importantes, pero debido a restricciones de tiempo no están incluidos en el
curso. Usted no será examinado en cuanto al contenido de estos capítulos.
Los apéndices contienen algunas destrezas opcionales. Si durante el curso se enseñarán
algunas destrezas opcionales, Usted será notificado con antelación para que pueda estudiar-
las.
Para información u ordenar libros de BTLS, llame al (630) 495-6400

Visite nuestra página de Internet: www.btls.org
x
1
Capítulo
Mecanismos de
Lesión Debidos
al Movimiento
(Eventos de Alta
Energía)
James H. Creel Jr., M.D.,
F.A.C.E.P.
OBJETIVOS
Al finalizar este capítulo Usted deberá ser capaz de:
1. Enlistar tres mecanismos básicos de lesión por movimiento.

2. Discutir los mecanismos y escenarios del trauma cerrado, así como los del
trauma penetrante.
3. Identificar las tres colisiones asociadas con un choque de vehículo de motor
(CVM) y mencionar las lesiones potenciales de la víctima con base en las
deformidades del vehículo, estructuras internas y estructuras corporales.
4. Nombrar las cuatro formas más comunes de CVM.
5. Describir las lesiones potenciales asociadas con el uso adecuado e inapro-
piado de los cinturones de seguridad, descansos para la cabeza y bolsas de
aire en una colisión frontal.
6. Diferenciar entre las colisiones por impactos laterales de aquellas por im-
pactos frontales con base en las tres colisiones asociadas con un CVM.
7. Describir las lesiones potenciales en las colisiones posteriores (por alcan-
ce).
8. Explicar por qué la tasa de mortalidad es más alta en las víctimas expulsa-
das de los choques por vehículos de motor.
9. Describir los tres criterios de evaluación en la desaceleración vertical rápi-
da y relacionarlos con las lesiones que se pueden anticipar.
10. Identificar las dos formas más comunes de lesiones penetrantes y discutir
los mecanismos asociados y la extensión de las lesiones.
1
2 Capítulo Uno
11. Mencionar tres factores involucrados en la evaluación del paciente en las

lesiones por explosión.
El trauma, término médico para la lesión, sigue siendo nuestro problema de salud más caro.
Constituye la cuarta causa de muerte en todas las edades y la causa principal de muerte de
niños y adultos menores de 45 años. Por cada muerte hay diez pacientes admitidos a los
hospitales y cientos más atendidos en las salas de urgencias. Se estima que el costo de las
lesiones sobrepasa los $180 mil millones de dólares anuales. Esto representa un costo dos
veces mayor que las enfermedades cardiovasculares y el cáncer juntos. El precio del trauma
tanto en recursos físicos como fiscales, nos obliga a que aprendamos más acerca de esta
enfermedad para tratar sus efectos y disminuir su incidencia.
La lesión es un proceso patológico que se ha observado que tiene variaciones estacionales,
episodios epidémicos, efectos a largo plazo y distribuciones demográficas. Las lesiones pue-
den ser descritas como la interacción del huésped (víctima) y el agente (energía) en un medio
ambiente dado. La transmisión de la energía al huésped ocasiona una lesión. El agente, la
energía, se presenta en cinco formas básicas: (1) mecánica o cinética, (2) térmica, (3) química,
(4) eléctrica y (5) radiante. La energía cinética o mecánica (movimiento) es el agente más
común de lesión y el productor de choques automovilísticos, caídas, lesiones penetrantes y
lesiones por explosión.
La transmisión de la energía sigue las leyes de la física; por tanto, las lesiones presentan
patrones predecibles. El conocimiento y la apreciación del mecanismo de lesión le permitirá
mantener un alto índice de sospecha para ayudarle a buscar las lesiones. Las lesiones que
pasan desapercibidas y no se atienden pueden ser fatales, especialmente cuando solo se reco-
nocen en el momento en que los mecanismos compensatorios han sido agotados. Recuerde
que los pacientes que están involucrados en eventos de alta energía están en riesgo de padecer
una lesión grave. Del 5 al 15% de estos pacientes, aún con signos vitales normales y sin
lesiones anatómicas aparentes en la primera evaluación, mostrarán más tarde lesiones severas
que se descubren en exámenes repetidos. Por tanto, un evento de alta energía significa la
liberación de una gran cantidad de energía no controlada, y Usted debe considerar como
lesionado al paciente hasta que se demuestre lo contrario.
Entre los factores a considerar están la dirección y la velocidad del impacto, la cinética
del paciente y el tamaño físico, así como los signos de liberación de energía (por ejemplo gran
daño al vehículo). Existe una fuerte correlación entre la severidad de la lesión y los cambios
de velocidad del automóvil medido con base en la cantidad de daño al vehículo. Es importante
que considere estas dos preguntas:
1. ¿Qué sucedió?
2. ¿Cómo se lesionó el paciente?
Sin un entendimiento del mecanismo de lesión, Usted será incapaz de predecir qué
lesiones pueden existir. Este es su boleto al desastre: su primera sospecha de la existencia de
una lesión puede ser cuando el paciente se pone muy grave. El mecanismo de lesión también
Mecanismos de Lesión Debidos al Movimiento 3
es una herramienta importante para el triage y representa información que siempre debe re-
portarse al médico de urgencias o al cirujano de trauma. La severidad del daño al vehículo se
ha sugerido que también es una herramienta no fisiológica del triage.
Las lesiones por movimiento (mecánicas) son por mucho las responsables de la mayo-
ría de muertes por trauma en los Estados Unidos. Este capítulo revisará los mecanismos más
comunes de lesiones por movimiento y recalcará las lesiones potenciales que se pueden asociar
a estos mecanismos. Es esencial desarrollar un sentido de percepción del mecanismo de lesión
y así tener un alto índice de sospecha de las lesiones ocultas. Siempre considere que existe una
lesión potencial hasta que sea descartada en el hospital.
Existen tres mecanismos básicos de lesión por movimiento:
1. Desaceleración frontal rápida

2. Desaceleración vertical rápida
3. Penetración por proyectil
COLISIONES DE VEHÍCULOS DE MOTOR

Varios patrones de lesión se discutirán en los siguientes ejemplos, los cuales incluyen automó-
viles, motocicletas, vehículos para todo terreno (VTT) y tractores. El concepto importante a
apreciar es que la energía cinética del movimiento debe ser absorbida y que ésta absorción es el
componente básico de la producción de lesión. Las lesiones por movimiento pueden ser cerra-
das o penetrantes. Por lo general, el trauma cerrado es más común en el área rural y el trauma
penetrante lo es en el área urbana. El ejemplo más común de desaceleración frontal rápida es el
choque de vehículo de motor (CVM). Debe considerar que todo choque automovilístico ocu-
rrió como tres eventos separados (ver Figura 1-1):
1. La colisión de la máquina
2. La colisión del cuerpo
3. La colisión de los órganos
Considere que se aproxima a un CVM en el cual un automóvil se impactó de frente

contra un árbol a 65 kilómetros por hora. La apreciación de un mecanismo de desaceleración
frontal rápida aunado a un alto índice de sospecha debe hacer que considere que la víctima
puede tener una posible lesión de cabeza, de columna cervical, contusión miocárdica, cual-
quiera de la “docena trágica” de lesiones del tórax, lesiones intra-abdominales y lesiones
músculo-esqueléticas (especialmente fracturas o luxaciones de la cadera). Para explicar las
fuerzas involucradas debe considerar la primera ley del movimiento de Sir Isaac Newton: «un
cuerpo en movimiento permanece en movimiento en línea recta a menos que una fuerza exter-
na actúe sobre él». Esta ley está bien ejemplificada en un choque automovilístico. La energía
cinética del movimiento hacia adelante del vehículo es absorbida mientras cada parte del
vehículo se detiene súbitamente por el impacto. Recuerde que el cuerpo del ocupante también
está viajando a 65 kph hasta que se impacta con alguna estructura dentro del vehículo como el
4
Figura 1-1 Las tres colisiones de un choque de vehículo de motor.

Capítulo Uno
parabrisas, volante o tablero. Al advertir este mecanismo, uno puede ver la multitud de lesio-
nes potenciales que pueden ocurrir. Las claves de las que debe estar pendiente son:
1. Deformidad del vehículo (indica las fuerzas involucradas)

2. Deformidad en las estructuras interiores (indica dónde se impactó la vícti-
ma)
3. Deformidad (patrones de lesión) de la víctima (indica qué partes del cuerpo
pudieron ser golpeadas)
Los choques de vehículos de motor ocurren en varias formas y cada una se asocia con
ciertos patrones de lesión. Las cuatro formas comunes de choque de vehículos de motor son:
1. Colisión frontal
2. Colisión por impacto lateral o hueso en “T” (T-bone)
3. Colisión posterior (por alcance)
4. Colisión por volcadura
COLISIÓN FRONTAL
En este tipo de CVM un cuerpo sin sujeción se detiene súbitamente y la transferencia de

energía es capaz de producir múltiples lesiones.
Figura 1-2 Colisión Frontal. La mayor parte de las lesiones se producen por:
parabrisas, volante y tablero.
6 Capítulo Uno
Las lesiones del parabrisas ocurren en los eventos del tipo de desaceleración frontal
rápida, donde el ocupante sin sujeción se impacta con fuerza contra el parabrisas (ver Figura 1-
2). La posibilidad de lesión es grande bajo estas condiciones. De mayor importancia es la
posible lesión a la vía aérea y la columna cervical. Recordando las tres colisiones separadas,
note lo siguiente:
· Colisión de la máquina: deformación del frente

· Colisión del cuerpo: patrón de telaraña del parabrisas
· Colisión de órganos: golpe/contragolpe del encéfalo, lesiones de tejidos blan-
dos (piel cabelluda, cara, cuello), hiperextensión/flexión de la columna cer-
vical.
Por la apariencia en telaraña del parabrisas y la apreciación del mecanismo de lesión,

Usted debe mantener un alto índice de sospecha de posibles lesiones ocultas de la columna
cervical. La cabeza usualmente golpea el parabrisas lo que resulta en trauma directo a esa
estructura. Entre los signos externos de trauma se incluyen cortaduras, abrasiones y contusio-
nes. Estas pueden parecer algo dramáticas; sin embargo lo que más nos interesa es mantener la
vía aérea con inmovilización de la columna cervical y evaluar el nivel de consciencia.
Las lesiones del volante ocurren más frecuentemente al conductor sin cinturón de segu-
ridad durante una colisión de frente. El conductor puede después también impactarse contra el
parabrisas. El volante es el arma más letal del vehículo para el paciente sin cinturón, y cualquier
grado de deformidad del volante (revise bajo la bolsa de aire colapsada) debe ser tratado con
un alto índice de sospecha de lesiones de cara, cuello, tórax o abdomen. Los dos componentes
de esta arma son el anillo y la columna (ver Figura 1-3).
Figura 1-3 Lesiones provocadas por el volante.

El anillo es de metal semirígido cubierto de plástico y unido a un poste fijo e inflexible

-- un verdadero ariete del siglo veinte. Utilizando el concepto de tres colisiones, revise la
presencia de lo siguiente:
· Colisión de la máquina: deformidad del frente

· Colisión del cuerpo: anillo deformado/fracturado, columna normal/desplazada
· Colisión de órganos: tatuaje traumático de la piel
La colisión frontal es enteramente dependiente del área del cuerpo que se impacta contra
el volante. Las lesiones pueden ser claramente visibles por trauma directo como laceraciones
de boca y mentón, contusiones/equímosis del cuello anterior, tatuajes traumáticos de la pared
torácica y equímosis del abdomen. Estos signos externos pueden parecer sutiles o dramáticos,
pero lo más importante, pueden representar solo la punta del «iceberg» (témpano de hielo) .
Las estructuras y órganos más profundos pueden presentar lesiones ocultas debidas a fuerzas
de cizallamiento, compresión y por desplazamiento de la energía cinética. Los órganos que
son susceptibles de lesiones por desgarro debido a su fijación ligamentosa son el arco aórtico,
hígado, bazo, riñones e intestinos. Con excepción del desgarro de intestino delgado, estas
lesiones son fuentes comunes de sangrado oculto y shock hemorrágico. Las lesiones por com-
presión son comunes en pulmones, corazón, diafragma y vejiga. Un importante signo es la
dificultad respiratoria, que puede ser debida a contusión pulmonar, neumotórax, hernia
diafragmática (sonidos intestinales en el tórax) o tórax inestable. Considere una equímosis en
la pared torácica como una contusión miocárdica que requiere monitoreo electrocardiográfico.
En conclusión, el volante es un arma muy letal capaz de producir lesiones devastadoras,
muchas de las cuales están ocultas. La deformidad del volante debe causar alarma y debe
elevar su índice de sospecha. También debe brindar esta información al médico que recibe al
paciente.
Las lesiones del tablero se producen con mayor frecuencia en un pasajero sin cinturón de
seguridad. El tablero tiene la capacidad de producir una gran variedad de lesiones, dependiendo del
área del cuerpo que se impacte. Lo más frecuente es que las lesiones involucren la cara y rodillas; sin
embargo, se han descrito muchos tipos de lesiones (ver Figura 1-4):
Aplicando el concepto de colisión dividido en tres eventos notará:
· Colisión de la máquina: deformidad del auto

· Colisión del cuerpo: deformidad/fractura del tablero
· Colisión de órganos: trauma facial, golpe/contragolpe del encéfalo, flexión
hiperextensión de columna cervical, trauma de rodilla
Las lesiones de cara, encéfalo y columna cervical ya han sido discutidas. Como la contu-
sión del tórax, el trauma de rodilla puede representar solo la punta del iceberg. Las rodillas por
lo común se impactan contra el tablero. Esto puede variar desde una simple contusión que se
note sobre la rótula hasta una grave fractura compuesta de la rótula. Puede haber una franca
luxación de la rodilla. Además, esta energía cinética puede trasmitirse hacia la porción proximal
lo que resulta en una fractura de fémur o fractura/luxación de cadera. En ocasiones la cadera se
8 Capítulo Uno
puede impactar contra el tablero, lo que resultará en fractura del acetábulo y también fractura
de pelvis. Estas lesiones se asocian con hemorragia que puede llevar al estado de shock.
Mantenga un alto índice de sospecha y siempre palpe los fémures, además movilice delicada-
mente la pelvis y palpe la sínfisis del pubis.
Diversas armas involucradas en los CVM incluyen objetos libres en el vehículo tales
como equipaje, abarrotes, libros, y lo más importante, pasajeros. Estos objetos pueden conver-
tirse en proyectiles mortales en un evento del tipo de desaceleración frontal rápida.
Figura 1-4 Lesiones por el tablero.

COLISIÓN POR IMPACTO LATERAL O T-BONE (HUESO EN “T”)
El mecanismo de la colisión T-bone es similar a la colisión frontal, con la inclusión del

desplazamiento lateral de energía (ver Figura 1-5). Usando el concepto de las tres colisiones,
busque la presencia de lo siguiente:
· Colisión de la máquina: deformidad primaria del auto, revise el lado del im-
pacto (conductor/pasajero)
· Colisión del cuerpo: grado de deformidad de la puerta (por ejemplo descan-
sos de los brazos doblados, puerta doblada hacia adentro o hacia afuera)
· Colisión de órganos: incluye múltiples posibilidades
Figura 1- 5 Colisión por impacto lateral. La mayoría de las lesiones son

ocasionadas por: intrusión de la puerta, descansos de brazos,
ventana lateral o poste de puerta.
Las lesiones más comunes a buscar son:
· Cabeza: golpe/contragolpe debido a desplazamiento lateral

· Cuello: lesiones por desplazamiento lateral que van desde desgarro de mús-
culos cervicales hasta la subluxación con déficit neurológico
· Lesiones de brazo y de hombro del lado del impacto
· Tórax/abdomen: lesión debida a fuerzas directas ya sea por hundimiento de
la puerta del lado del impacto o por un pasajero sin cinturón de seguridad
expulsado de su asiento
· Pelvis/piernas: los ocupantes del lado del impacto comúnmente tienen frac-
tura de pelvis, cadera o fémur
10 Capítulo Uno
Las lesiones de tórax varían desde lesiones de tejidos blandos hasta un tórax inestable,
contusión pulmonar, neumotórax o hemotórax. Las lesiones abdominales incluyen aquellas a
órganos sólidos y huecos. Las lesiones pélvicas pueden incluir fractura/luxación, ruptura de la
vejiga y uretra. Las lesiones de la cintura escapular o de extremidades inferiores son comunes,
dependiendo del nivel de la fuerza del impacto.
COLISIÓN POR IMPACTO POSTERIOR
En la forma más común de colisión por impacto posterior, un auto estacionario es golpeado
por otro que está en movimiento. También, un automóvil moviéndose a una velocidad menor
puede ser impactado por detrás por otro moviéndose más rápido. La aceleración súbita produ-
ce un desplazamiento posterior del ocupante y posiblemente hiperextensión de la cabeza si el
respaldo de la cabeza no está puesto adecuadamente. Puede haber también una desaceleración
frontal rápida si el auto súbitamente golpea algo de frente o si el conductor frena repentina-
mente. Debe buscar deformidades en la parte anterior y posterior del vehículo así como defor-
midades en el interior, además de la posición del respaldo de la cabeza. La posibilidad de lesión
de columna cervical es grande. También esté alerta ante lesiones asociadas por desaceleración.
Figura 1-6 Mecanismo de lesión de cuello en la colisión posterior.
VOLCADURAS
Durante una volcadura, el cuerpo puede ser impactado desde cualquier dirección; por lo que
la posibilidad de lesiones es alta (ver Figura 1-7). La posibilidad de lesiones por carga axial de
la columna se aumenta en este tipo de CVM. Los rescatadores deben están alertas ante claves
que indiquen que el automóvil se volteó (por ejemplo toldo hundido, raspones, fragmentos y
deformidad de los postes del toldo). Existen más lesiones letales en este tipo de accidentes
porque existe una mayor probabilidad de que los ocupantes salgan expulsados. Los ocupantes
expulsados del automóvil tienen 25 veces más probabilidad de morir.
SISTEMAS DE SUJECIÓN DE PASAJEROS
Los ocupantes que usan cinturón de seguridad tienen más probabilidad de sobrevivir porque
están protegidos de muchos de los impactos dentro del auto y están asegurados para no salir
expulsados del vehículo. Estos ocupantes, sin embargo, todavía están en riesgo de cierto tipo
de lesiones. La cinta de regazo del cinturón de seguridad se pretende que vaya a través de la
pelvis (crestas ilíacas), no en el abdomen. Si el cinturón está en su lugar y la víctima es sujeto
de un choque por desaceleración frontal, su cuerpo tenderá a plegarse como «navaja» (ver
Figura 1-8). La cabeza puede ser impulsada hacia adelante hasta el volante o el tablero. Son
comunes las lesiones de cara, cuello o cabeza. Pueden ocurrir lesiones abdominales si el
cinturón está colocado de forma inadecuada. Las fuerzas de compresión que se producen
cuando el cuerpo de dobla súbitamente sobre la cintura pueden lesionar el abdomen o la
columna lumbar.
Figura 1-7 Colisión por Volcadura. Alto potencial de lesión.

Involucra muchos mecanismos de lesión. Las víctimas no
sujetadas frecuentemente son expulsadas.
El cinturón de restricción en tres puntos o cinturón de seguridad cruzado sobre el pecho

(ver Figura 1-9) asegura el cuerpo de mejor manera que el cinturón de regazo solo. El pecho
y la pelvis están asegurados, de manera que las lesiones que amenazan la vida son menos
comunes. La cabeza no está asegurada, y por tanto el cuello todavía es sujeto de fuerzas que
pueden provocar fracturas, luxaciones o lesiones de médula espinal. Son comunes las fractu-
ras claviculares (donde se cruza el cinturón). El daño a órganos internos puede todavía ocurrir
debido al movimiento de órganos dentro del cuerpo.
12 Capítulo Uno
Así como los cinturones de seguridad, las bolsas de aire (restricciones pasivas) reduci-
rán las lesiones en las víctimas de CVM en la mayoría pero no en todas las situaciones. Las
bolsas de aire están diseñadas para inflarse desde el centro del volante y el tablero para prote-
ger a los ocupantes de los asientos delanteros en caso de un accidente por desaceleración
frontal. Si estas funcionan adecuadamente, amortiguan la cabeza y el tórax en el momento del
impacto.
Figura 1-8 Efecto de navaja plegable.
Figura 1-9 Bolsa de aire y sujeción en 3 puntos.
Esto es muy efectivo en la disminución de las lesiones de cara, cuello y tórax. Aún así
debe inmovilizar el cuello hasta que haya sido adecuadamente revisado. Las bolsas de aire se
desinflan de inmediato, así que solo protegen contra un impacto. El conductor que en su auto
golpea más de un objeto está desprotegido después de la colisión inicial. Las bolsas de aire no
previenen los movimientos “hacia abajo y por debajo”, así que los conductores que estén
extendidos (conductores altos y conductores de autos pequeños y compactos) pueden impactarse
con sus piernas y sufrir lesiones de extremidades inferiores, pelvis o abdomen. Es importante
que los ocupantes usen las dos porciones del cinturón de seguridad aún cuando el auto cuente
con bolsa de aire. Las investigaciones recientemente han mostrado que algunos conductores
que parece que no están lesionados después de un accidente por desaceleración, tienen lesio-
nes internas graves. Una clave de que el conductor puede tener una lesión interna es la condi-
ción del volante. Un volante deformado es un indicio importante en un auto equipado con
bolsa de aire como en aquellos que no la tienen. Esta clave puede pasar desapercibida porque
la bolsa de aire desinflada cubre el volante. Así es que un rápido «levante la bolsa de aire y
mire» debe ser parte del examen de rutina del volante.
En resumen, al estar en la escena de un CVM, debe notar el tipo de colisión y las claves
que sugieran la cantidad de energía cinética involucrada (deformidades del vehículo). Manten-
ga un alto índice de sospecha de lesiones ocultas y permanezca en la escena el menor tiempo
posible. Estas observaciones y claves son esenciales para unos cuidados de calidad al paciente
y deben ser informados tanto a la dirección médica como al médico que reciba al paciente.
ACCIDENTES DE TRACTORES
Otra gran cantidad de vehículos de motor con los que debe estar familiarizado son los tracto-
res. El Consejo Nacional de Seguridad de los EE.UU. reporta que un tercio de todas las defun-
ciones en accidentes de granja involucran tractores. Existen básicamente dos tipos de tracto-
res: los de tracción en dos ruedas y los de tracción en cuatro ruedas. En ambos el centro de
gravedad es alto, por lo que se vuelcan fácilmente (ver Figura 1-10).
Figura 1-10 Accidentes de tractor.

14 Capítulo Uno
La mayoría de los accidentes fatales se deben a que el tractor se vuelca y atrapa al

conductor. La mayoría de las volcaduras (85%) son de lado; en éstas es menos frecuente que
se atrape al conductor porque le da tiempo de saltar o salir. Las volcaduras hacia atrás, aunque
menos comunes, más frecuentemente atrapan y aplastan al conductor porque casi no le dan
oportunidad de saltar. El mecanismo primario es la lesión por aplastamiento, y la gravedad
depende de la parte del cuerpo que se involucre. Otros mecanismos son las quemaduras quí-
micas por gasolina, diesel, fluido hidráulico o incluso ácido de batería. También son comunes
las quemaduras térmicas por el motor caliente o combustible incendiado.
El manejo consiste en estabilización de la escena seguida rápidamente de una evaluación
primaria y resucitación. La siguiente lista de verificación se emplea para estabilizar la escena:
1. Apague el motor
2. Asegure las llantas traseras
3. Atienda la condición del combustible y riesgos de incendio.
Mientras revisa a la víctima, otros rescatadores deben estabilizar el tractor. Debe identi-
ficarse el centro de gravedad antes de cualquier intento de levantar el tractor. El centro de
gravedad del tractor de tracción en dos ruedas se localiza aproximadamente a 25 centímetros
por arriba y 60 centímetros por delante del eje trasero. El centro de gravedad del tractor de
tracción de cuatro ruedas está más cerca de la línea media de la máquina. Puesto que los
tractores usualmente se vuelcan en suelo blando y su centro de gravedad es difícil de determi-
nar, debe tenerse mucho cuidado durante el levantamiento para evitar una segunda lesión por
aplastamiento. Por el peso del tractor y el tiempo (usualmente prolongado) que dure atrapado,
anticipe lesiones graves. Frecuentemente, el paciente caerá en shock profundo mientras el peso
del tractor es retirado - efecto similar cuando se desinfla súbitamente el pantalón neumático
antishock. El manejo rápido y seguro de los accidentes por tractor requiere de ejercicios espe-
ciales en levantamiento de maquinaria pesada así como de un buen manejo del trauma.
CHOQUES DE PEQUEÑOS VEHÍCULOS
Otros vehículos pequeños que caen dentro de la categoría de lesiones por movimiento son las
motocicletas, vehículos para todo terreno y las motos de nieve. Los operadores de esas máqui-
nas no se encuentran protegidos por una cabina, y desde luego, no tiene dispositivos de suje-
ción. Cuando el operador es sujeto de una colisión frontal, lateral, posterior o volcadura, su
única forma de protección es:
1. Empleo de maniobras evasivas

2. Uso de casco
3. Ropa de protección (por ejemplo ropa de piel, casco protector, botas)
4. Usar el vehículo para absorber la energía cinética (por ejemplo arrastrar la
motocicleta)
MOTOCICLETAS: Es extremadamente importante que los conductores de motocicletas usen

su casco. Los cascos previenen lesiones de la cabeza (que causan el 75% de las muertes por
motocicleta). Sin embargo, los cascos no protegen la columna. El conductor de motocicleta
involucrado en un choque está más propenso a ser expulsado. Las lesiones dependen en parte
de la anatomía sujeta a la energía cinética. Por la falta de cabina que proteja, hay una frecuencia
alta de lesiones de cabeza, cuello y extremidades. Las pistas importantes incluyen deformidad
de la motocicleta, distancia de derrapamiento y deformidad de los objetos estacionarios o
autos. Nuevamente, el estándar óptimo del cuidado prehospitalario lo constituyen un alto índi-
ce de sospecha, apreciación de las pistas ambientales (marcas de derrape, deformidad del vehí-
culo), identificación de la situación de «cargar y llevar» y protocolos estrictos de soporte vital
básico en trauma (BTLS).
VEHÍCULOS PARA TODO TERRENO: Los VTT constituyen una de las nuevas inclusiones
al arsenal de armas de trauma. Los VTT se diseñaron como un vehículo para atravesar terre-
nos sinuosos, usados al principio por rancheros, cazadores y granjeros. Desgraciadamente,
alguna gente vio al VTT como un juguete de alta velocidad. El uso descuidado ha traído un
gran incremento en la morbilidad y mortalidad por accidentes - tristemente, es frecuente entre
los muy jóvenes (ver Figura 1-11). Los dos diseños básicos son los de tres y cuatro ruedas. El
diseño de cuatro ruedas ofrece estabilidad y manejo razonable, pero el de tres tiene un centro
de gravedad alto y está predispuesto a volcarse al dar una vuelta muy cerrada. Los tres meca-
nismos más frecuentes son:
1. Volcadura del vehículo

2. Caída del conductor o pasajero
3. Desaceleración frontal del conductor por impacto del vehículo contra un
objeto estacionario
Las lesiones producidas dependen del mecanismo y las partes anatómicas que se
impactaron. Las lesiones más frecuentes son fracturas, de las cuales cerca de la mitad son por
arriba y la otra mitad por debajo del diafragma. Las lesiones óseas graves involucran clavícu-
las, esternón y costillas. Sospeche de lesión de cabeza y columna.
MOTOS DE NIEVE: Las motos de nieve se usan tanto como vehículo recreacional como de
trabajo. La moto de nieve tiene menor altura y un centro de gravedad más bajo. Las lesiones
comunes con este vehículo son muy similares a aquellas que ocurren con los VTT. Las volcaduras
son un poco más comunes, y ya que el vehículo es usualmente más pesado que los VTT, las
lesiones por aplastamiento se ven más frecuentemente. Nuevamente, el patrón de lesión de-
pende de la parte del cuerpo que se involucre directamente. Esté alerta ante la posibilidad de
hipotermia. Una lesión común con las motos de nieve es la lesión de «ahorcado» o «tendedero
de ropa» que resulta por transitar por debajo de cercas de alambre. Esté al pendiente de lesio-
nes de columna cervical ocultas y compromiso potencial de la vía aérea.
16 Capítulo Uno
LESIONES PEATONALES: El peatón golpeado por un auto casi siempre sufre de lesiones
internas así como de fracturas. Esto es verdad incluso si el vehículo viaja a baja velocidad. La
masa del auto es tan grande que no se requieren altas velocidades para conseguir una transfe-
rencia de alta energía. Cuando se trata de alta velocidad los resultados son desastrosos. Exis-
ten dos mecanismos de lesión. El primero es cuando la defensa del auto golpea el cuerpo, y el
segundo es cuando el cuerpo acelerado por la transferencia de energía golpea el suelo o algún
otro objeto. Un adulto usualmente tiene fracturas bilaterales de las piernas o las rodillas, ade-
más de todas las lesiones secundarias que ocurren cuando el cuerpo golpea el cofre del auto
(“capota”) y después el piso. Los niños son más pequeños así que la defensa frecuentemente
los golpea en la pelvis o en el torso. Estos usualmente caen sobre su cabeza en el segundo
impacto. Cuando responda al llamado de un accidente entre peatón-automóvil, esté preparado
para atender lesiones por huesos fracturados, lesiones internas y lesiones de cabeza.
Figura 1-11 Los VTT – no son para niños.
DESACELERACIÓN VERTICAL RÁPIDA

El mecanismo en las caídas es la desaceleración vertical. Los tipos de lesiones dependen de
tres factores que deben ser identificados e informados a la dirección médica. Estos son:
1. Distancia de caída
2. Area anatómica impactada
3. Superficie de impacto
Los principales grupos expuestos a caídas son los adultos y los niños menores de 5 años.
En los niños, las caídas afectan más comúnmente a los varones y ocurren con más frecuencia
en los meses de verano en viviendas urbanas, de muchos pisos y con múltiples ocupantes.
Entre los factores predisponentes se incluyen la pobre supervisión, pasamanos defectuosos y la
curiosidad asociada a ese grupo de edad. Las lesiones de la cabeza son comunes en caídas de
los niños porque la cabeza es la parte más pesada y se impacta primero. Las caídas en los
adultos generalmente son en el trabajo o debido a la influencia del alcohol o drogas. No es raro
que las caídas sucedan en intentos por escapar de un incendio o de un acto criminal. General-
mente, los adultos intentan caer sobre sus pies; por lo que sus caídas son más controladas. Al
caer de esta manera, la víctima usualmente impacta primeramente con sus pies y luego cae
hacia atrás sobre sus glúteos y sus manos estiradas. Esta clásica caída de «salto del amante» o
“salto de Don Juan” ocasiona las siguientes lesiones potenciales (ver Figura 1-12):
Figura 1-12 Carga axial.
1. Fracturas de piernas o pies

2. Lesiones de la cadera/pelvis
3. Carga axial en la columna lumbar y cervical
4. Fuerzas de desaceleración vertical hacia los órganos
5. Fractura de Colles de la muñeca
18 Capítulo Uno
Entre mayor sea la altura, mayor la probabilidad de lesión. Sin embargo, no se deje
engañar al creer que hay poco riesgo de lesiones graves en caídas de poca altura. La densidad
de la superficie (concreto versus aserrín) y la irregularidad de la misma (piso de un gimnasio
versus una escalera) también influyen en la probabilidad de que sea grave la lesión. Informe a
la dirección médica la distancia de la caída y la superficie de impacto además de cualquier otra
situación que se considere pertinente.
PENETRACIÓN DE PROYECTILES
Muchos objetos son capaces de producir lesiones penetrantes. Estas varían desde las hojas de
las sierras industriales que se rompen a una velocidad extremadamente alta, hasta los cuerpos
extraños aventados por las podadoras de césped. La mayoría de estos objetos arrojados son
capaces de penetrar el tórax o el abdomen. Sin embargo, las formas más comunes de lesiones
penetrantes en la sociedad americana se deben a cuchillos y armas de fuego.
La gravedad de una lesión por cuchillo depende del área anatómica penetrada, la longi-
tud de la hoja y el ángulo de penetración (ver Figura 1-13). Recuerde, una herida penetrante en
el abdomen superior puede causar lesión de órganos torácicos y las lesiones penetrantes por
debajo del cuarto espacio intercostal pueden penetrar el abdomen. La regla de oro para las
heridas por «arma blanca» o «punzantes» (cuchillos o navajas) que todavía están incrustadas
es: No retire el cuchillo o navaja.
La mayoría de las lesiones penetrantes infligidas por armas de fuego se deben a pistolas,
rifles y escopetas. Factores importantes a obtener, si es posible, son el tipo de arma, calibre y
la distancia desde la cual el arma fue disparada.
Figura 1-13 Heridas punzantes.

INFORMACIÓN UTIL SOBRE BALÍSTICA
Calibre: Diámetro interno del cañón, y corresponde a la munición usada para

el arma en particular.
Rallado o Estrías: serie de surcos en espiral en la superficie interna del cañón
de algunas armas. El rallado le permite al proyectil un giro estable.
Munición: casco o casquillo, fulminante o detonador, pólvora y la ojiva.
Construcción de la bala: usualmente es una aleación de plomo sólido y puede
tener una cubierta parcial o total de cobre o acero. La forma puede ser re-
dondeada, plana, cónica o puntiaguda. La nariz de la bala puede ser blanda
o hueca (para expansión o fragmentación).
BALÍSTICA DE LAS HERIDAS
Puesto que la energía cinética (energía cinética = ½ masa multiplicada por la velocidad2)
producida por un proyectil depende principalmente de la velocidad, las armas se clasifican
como de alta y baja velocidad. Las armas con velocidades menores de 2,000 pies/segundo se
consideran de baja velocidad e incluyen esencialmente a todas las pistolas (revólver) y algu-
nos rifles. Las lesiones por estas armas son mucho menos destructivas que las producidas por
aquellas con proyectiles que exceden dicha velocidad. Las armas de baja velocidad también
son capaces de producir lesiones fatales, dependiendo del área impactada. Todas las heridas
por armas de alta velocidad traen consigo el factor adicional de la presión hidrostática. Este
factor por sí solo puede aumentar la lesión.
Los factores que contribuyen al daño tisular incluyen:
1. Tamaño del proyectil. Entre más grande sea la bala, mayor la resistencia, y
más grande el trayecto.
2. Deformidad del proyectil. La nariz hueca y suave se aplasta al impacto, lo
que resulta en una mayor superficie involucrada.
3. Semicamisa. La camisa o recubrimiento se expande y se agrega a la superfi-
cie.
4. Tumbo o Rodamiento (Tumbling). Causa un trayecto más ancho de destruc-
ción.
5. Desviación (Yaw). El proyectil puede oscilar vertical y horizontalmente con
respecto a su eje, lo que ocasiona una superficie más grande frente a los
tejidos.
La herida se compone de tres partes:
1. Herida de entrada.
20 Capítulo Uno
2. Herida de salida. No toda herida de entrada presenta herida de salida, y en

ocasiones pueden existir varias heridas de salida debido a la fragmentación
del hueso y del proyectil; generalmente, la herida de salida es más grande y
tiene bordes mal definidos o irregulares (ver Figura 1-14).
3. Herida interna. Los proyectiles de baja velocidad producen lesión principal-
mente por daño tisular debido al contacto con el proyectil; los proyectiles de
alta velocidad producen daño por contacto tisular y transferencia de la ener-
gía cinética a los tejidos adyacentes (ver Figura 1-15). El daño se relaciona
con:
a) Ondas de choque
b) Cavidad temporal, la cual es de 30 a 40 veces el diámetro de la bala y crea
inmensas presiones tisulares
c) Pulsación de la cavidad temporal, que crea cambios de presión en los tejidos
adyacentes.
Figura 1-14 Comparación de heridas de entrada y salida.
Generalmente el daño producido es proporcional a la densidad del tejido. Los órganos de alta
densidad como el hueso y el hígado están expuestos a más daño que los órganos menos densos
como los pulmones. Un factor clave a recordar es que una vez que la bala ha entrado al cuerpo,
su trayecto no siempre será en línea recta. Cualquier paciente con un impacto por proyectil de
arma de fuego en la cabeza, tórax o abdomen debe ser trasladado inmediatamente. El personal
al que se le haya disparado mientras vestía un chaleco protector antibalas debe ser manejado
con precaución; esté al pendiente de la posibilidad de contusión cardiaca o de otros órganos.
En las heridas por escopeta, la lesión está determinada por la energía cinética al mo-
mento del impacto, la cual está influenciada por:
1. Pólvora
2. Tamaño de las municiones (perdigones o postas)

3. Diámetro de la boca del cañón
4. Distancia al blanco
La velocidad y la energía cinética se disipan rápidamente conforme se recorre la distan-

cia. A 36 metros la velocidad es la mitad de la que tenía de inicio a nivel del cañón.
Figura 1-15 Lesiones de alta versus baja velocidad.
LESIONES POR EXPLOSIÓN

Las lesiones por explosión en este país ocurren primordialmente en escenarios industriales
como elevadores de grano y explosiones de gases residuales. Sin embargo, como la amenaza
de la actividad terrorista no puede considerarse poco remota, el manejo de las lesiones por
explosión debe agregarse al entrenamiento y acervo del BTLS.
El mecanismo de lesión por explosión se debe a tres factores:
1. Primario: explosión inicial u onda expansiva

2. Secundario: la víctima es golpeada por material propulsado por la fuerza de
22 Capítulo Uno
la explosión
3. Terciario: el cuerpo es arrojado y se impacta contra el suelo o contra otro
objeto
Las lesiones debidas a la onda expansiva primaria afectan casi exclusivamente a los órga-
nos que contiene aire. El sistema auditivo usualmente cursa con ruptura de la membrana
timpánica. Las lesiones pulmonares pueden incluir el neumotórax, hemorragia parenquimatosa,
y especialmente, ruptura alveolar. La ruptura alveolar puede causar émbolos de aire que pue-
den manifestarse con síntomas extraños del sistema nervioso central. Las lesiones del tracto
gastrointestinal pueden variar desde leves contusiones intestinales y gástricas hasta ruptura
franca (ver Figura 1-16). Siempre sospeche de lesión pulmonar en una víctima de lesión por
explosión.
Las lesiones debidas a los factores secundarios son similares a las discutidas previamen-
te, y las lesiones terciarias son casi las mismas que las esperadas al ser expulsado desde un
automóvil.
Figura 1-16 Lesiones por Explosión.

RESUMEN
Usted debe identificar el mecanismo de lesión y considerarlo como parte del manejo
integral del paciente traumatizado. ¿Qué sucedió? ¿Qué tipo de energía fue aplicada?
¿Cuánta energía fue transmitida? ¿Qué parte del cuerpo fue afectada? Si hubo algún
CVM, debe considerar las características del choque así como la evaluación del interior
y exterior del vehículo en busca de daños. Los accidentes con tractores requieren de
estabilización cuidadosa de la máquina para prevenir lesiones secundarias al paciente. Las
caídas requieren la identificación de la altura, superficie de impacto y la posición del pa-
ciente al impacto. Las heridas por arma blanca (puñaladas) requieren el conocimiento
de la longitud del instrumento así como del ángulo con que entró al cuerpo. Cuando
evalúe a una víctima herida por arma de fuego necesita conocer el arma, calibre y la
distancia desde donde fue disparada. Esta información relacionada al evento de alta
energía (por ejemplo caídas, daño al vehículo) también es importante para el médico de
emergencias. Asegúrese no solo de anotar sus hallazgos sino también de dar un reporte
verbal a su llegada al médico de la sala de urgencias o al cirujano de trauma. Con este
conocimiento y un alto índice de sospecha, le podrá dar al paciente la mayor probabili-
dad de sobrevivir.
BIBLIOGRAFÍA
1. Greenberg, M. I. “Falls from Heights”, Journal of the American College of

Emergency Physicians Emergency Procedures, Vol. 7 (Agosto 1978), pp.
300-301.
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Human Tolerance”, Society of Automotive Engineers, Technical paper No.
80098, February 1980.
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Hospital Care, Vol. 1 (Octubre 1984), pp. 10-13.
4. McSwain, N. E., Jr., Pre-Hospital Trauma Life Support, 2da. Ed., pp. 1-40,
Akron, Ohio: Emergency Training, 1990.
5. National Highway Traffic Safety Administration. Occupant Protection Facts.
Washington, D.C.: National Center for Statistics and Analysis, U.S.
Department of Transportation, Junio 1989.
2
Capítulo
Evaluación y
Manejo Inicial
del Paciente
de Trauma
John E. Campbell, M.D., y
Walt Alan Stoy, Ph.D.,
EMT-P
OBJETIVOS
1. Establecer el propósito de cada estadio de un servicio de ambulancia.

2. Explicar las acciones preliminares que deben realizarse antes de aproximarse
al paciente.
3. Mencionar las prioridades de la evaluación.
4. Describir cuándo puede interrumpirse la evaluación primaria de trauma.
5. Describir cuándo deben hacerse las intervenciones críticas y dónde realizar-
las.
6. Identificar cuáles pacientes tienen condiciones críticas y cómo deben mane-
jarse.
7. Mencionar la información crítica necesaria para las evaluaciones primaria y
secundaria de trauma.
24
Evaluación y Manejo Inicial del Paciente 25
Es muy triste ver una vida que se pierde, especialmente si ocurre porque el tratamiento institui-
do no fue suficiente o se aplicó demasiado tarde. Para el paciente con una lesión severa, el
tiempo resulta esencial. La relación directa entre la hora del tratamiento definitivo (quirúrgi-
co) y la sobrevida de los pacientes de trauma fue primero descrita por el Dr. R. Adams Cowley
de la famosa Unidad de Trauma y Shock de Baltimore, Maryland. Él descubrió que cuando
los pacientes con lesiones severas podían tener acceso a los quirófanos dentro del término de
una hora, se lograba la tasa más alta de supervivencia (aproximadamente 85%). Esto lo bauti-
zó como “la hora dorada”.
Usted está utilizando minutos de la “hora dorada” por cada acción realizada antes de que el
paciente llegue a la sala de operaciones. Esto significa que cada acción debe tener el propósito de
salvar la vida. No solo se debe reducir la evaluación y la resucitación a los pasos más críticos y
eficientes, sino también se debe desarrollar el hábito de evaluar y tratar todo paciente de trauma de
manera planeada, con carácter lógico y secuencial. Para lograr estos objetivos, tenga en mente los
siguientes conceptos cuando se aproxime a los pacientes lesionados:
1. Los pacientes de trauma no se “tratan” en el campo o en la escena. Los

pacientes se tratan en la sala de urgencias o en el quirófano. En el campo
solo se realizan intervenciones críticas.
2. La mayoría de las muertes previsibles por trauma se deben a que el paciente

no llega a la sala de operaciones con la suficiente rapidez para salvarse. Por
lo tanto, el cuidado de trauma requiere el más eficiente empleo del tiempo y
del transporte del paciente al hospital más apropiado lo antes posible.
Siendo la primera persona que trata al paciente, Usted es una pieza crítica del
sistema de servicios médicos de emergencia (SME). El pronóstico del paciente depende de la
velocidad, juicio y habilidad de sus acciones.
La “hora dorada” comienza cuando la víctima ha sido lesionada, no cuando los
SME arriban a la escena. Los minutos perdidos antes del arribo de los SME son de igual
importancia que los minutos perdidos debido a acciones desorganizadas en la escena. Es de
vital importancia manejar cada minuto del proceso de rescate de manera rápida y eficiente,
comenzando por la llamada al servicio. Sin embargo, el manejo rápido no significa simplemen-
te conducir a alta velocidad para llegar al sitio, aventar al paciente en la parte trasera de la
ambulancia y correr hacia la sala de urgencias más cercana. Usted puede aumentar la posibi-
lidad de supervivencia del paciente realizando de manera apropiada ciertas actividades duran-
te los seis estadios de una llamada de ambulancia (ver figura 2-1).
Los seis estadios de una llamada de ambulancia son:
1. PREDESPACHO: Este es el primer — y desafortunadamente el más ignorado — estadio del

cuidado prehospitalario. Usted no puede proveer de un cuidado para salvar vidas si no puede
encontrar el sitio del accidente, si no conoce la ruta más corta, o si la ambulancia o vehículo de
rescate no está listo para responder. Antes de responder a un servicio, Usted y sus compañeros
deben conocer su área de servicio para poder seleccionar la ruta más rápida y segura hacia la
26 Capítulo Dos
escena. Debe conocerse una ruta alterna para en caso de que las condiciones del tráfico, clima
u otros eventos, hagan imposible viajar por la ruta más cercana. El conducir más rápido el
vehículo no compensa la falta de habilidades para leer un mapa. Entre servicios Usted debe
preparar el vehículo y el equipo esencial para la siguiente llamada.
Figura 2-1 Los seis estadios de un servicio de ambulancia.
2. DESPACHO: La tripulación de rescate debe tener la información apropiada para responder de

manera rápida a la llamada:
a) La naturaleza exacta de la llamada: Detalles en relación con lo sucedido.

¿Cuántas víctimas reales o potenciales existen?. ¿Existen peligros en la esce-
na?. ¿Se requiere de equipo especial?.
b) La ubicación exacta de la llamada: Se debe hacer énfasis en esto. Si no se
puede obtener una dirección exacta, obtenga información lo más precisa
posible para orientarse.
c) Un número de teléfono a dónde llamar: Esto puede resultar de gran valor si
tiene problemas para localizar la escena del accidente. Las unidades equipa-
das con radio-teléfono o teléfono celular pueden llamar directamente a la
escena mientras van en camino.
3. TRASLADO A LA ESCENA: Una respuesta rápida pero cuidadosa, con uso de buen juicio
en relación con la ruta más rápida, debe ser la base de la respuesta a la escena. Si se requiere,
obtenga más información del despachador (o de una llamada a la escena) para que en ruta
puedan tomarse decisiones con respecto a la necesidad de ayuda y equipo adicional.
4. ACCIONES EN LA ESCENA: Tenga en mente la seguridad de la escena y valore de manera

rápida la situación al llegar. Evalúe, resucite y empaquete al paciente usando las prioridades
de evaluación de pacientes de BTLS. El enfoque del curso BTLS es sobre este estadio de la
llamada de ambulancia.
5. TRASLADO AL HOSPITAL: Seleccione la ruta y el hospital más apropiado de acuerdo a sus

protocolos locales. El proveedor más experimentado debe permanecer al lado del paciente y
efectuar intervenciones y monitoreo continuo. Notifique a la dirección médica si las condicio-
nes del paciente se deterioran durante el transporte, además notifique a la unidad receptora el
tiempo estimado de arribo y cualquier necesidad especial. Es importante comunicarse con la
dirección médica lo antes posible. De manera frecuente, los miembros críticos de un equipo de
trauma (cirujanos, personal de quirófanos, etc.) deben ser llamados para acudir al hospital. Los
minutos perdidos esperando a que llegue el médico apropiado pueden ser tan fatales como los
perdidos esperando a que llegue el personal prehospitalario.
6. ACCIONES EN EL HOSPITAL: Se debe seguir proporcionando el cuidado hasta que el

personal de la sala de urgencias asuma la responsabilidad del paciente; nunca deje a un paciente
solo y sin atención. Reporte la información pertinente del paciente a la enfermera o al médico
encargado. Esta debe incluir una descripción de la escena, mecanismos de lesión, lesiones
observadas y sospechadas, procedimientos realizados y cambios en la condición del paciente.
Permanezca disponible el tiempo que sea necesario. Cuando ya no sea requerido para la aten-
ción del paciente, complete su reporte escrito (ver Apéndice C) e inmediatamente prepare su
vehículo para regresar nuevamente al servicio activo.
EVALUACIÓN DE TRAUMA
La evaluación de trauma en la escena comienza con ciertas acciones antes de aproximarse al
paciente. Si no se realizan estas acciones preliminares se pone en riesgo su vida y la del pacien-
te.
ACCIONES PRELIMINARES EN LA ESCENA
VALORACIÓN DE LA ESCENA
1. Revise la escena en busca de peligros. ¿Está la ambulancia o el vehículo de

rescate estacionado en el lugar más seguro?. ¿Es seguro acercarse al
paciente?. Si la escena no es segura, ¡hágala segura o no se acerque!.
¿Requiere el paciente de una movilización inmediata debido a los peligros?.
No se ponga en peligro actuando impulsivamente — ¡piense antes de actuar!.
28 Capítulo Dos
¿Se requiere equipo especial (ropa o equipo de penetración, equipo de

respiración) para acercarse al paciente?.
2. Note el número de pacientes.
a) Si hay más de un paciente, solicite más ambulancias en este momento. Gene-
ralmente se requiere de una ambulancia por cada paciente con lesión severa.
Si hay muchos pacientes, notifique a la dirección médica para que se inicie el
protocolo de desastres.
b) ¿Se tiene identificados a todos lo pacientes?. Si el paciente está inconsciente
y nadie presenció el accidente, busque pistas (libros escolares, bolsa de pa-
ñales, listados de pasajeros en vehículos comerciales) para confirmar si pue-
de haber más pacientes. Evalúe cuidadosamente la escena en busca de otros
pacientes. Esto es especialmente importante de noche o cuando existe pobre
visibilidad.
3. Note el mecanismo de lesión.
4. ¿El paciente requiere extracción?. ¿Se requiere equipo especial de extrac-
ción?.
EQUIPO ESENCIAL: Si es posible, lleve todo el equipo esencial a la escena. Esto evita la
pérdida de tiempo al regresar al vehículo. Recuerde cambiar de guantes entre cada paciente. El
siguiente equipo siempre es necesario para los pacientes de trauma:
1. Tabla larga con dispositivo de inmovilización de cabeza adherido.

2. Dispositivo de inmovilización cervical.
3. Equipo de oxígeno y para la vía aérea (incluye unidad de succión).
4. Mochila o Botiquín de Trauma (vendas, baumanómetro, estetoscopio).
5. Equipo de protección personal (lentes o protector facial, guantes de hule,
considerar uso de bata y mascarilla en situaciones de alta contaminación).
EVALUACIÓN DEL PACIENTE Y PRIORIDADES DE MANEJO
Comience primero evaluando a las víctimas más severamente lesionadas — a menos que exis-
tan múltiples víctimas, en cuyo caso utilice los protocolos para incidentes con múltiples vícti-
mas (IMV). Sea rápido, pero cuidadoso y gentil. El manejo rudo agrava las lesiones. Para
utilizar el tiempo con mayor eficacia, la evaluación y el manejo del paciente prehospitalario se
divide en cuatro pasos, y cada uno de ellos contiene ciertas prioridades. Estas prioridades son
la base de sustento del cuidado de trauma.
EVALUACIÓN PRIMARIA DE TRAUMA: Esta es una evaluación rápida para determinar las
condiciones que amenazan la vida. La información aquí obtenida se usa para tomar decisiones
acerca de las intervenciones críticas y el tiempo de transporte. Esta evaluación debe completarse
en 2 minutos o menos y es tan importante que nada la debe interrumpir, excepto la obstrucción
de la vía aérea o el paro cardiaco. La dificultad respiratoria (excepto la obstrucción) no es una
indicación para interrumpir la evaluación primaria, ya que la causa de la dificultad respiratoria
generalmente se detecta durante la exploración del tórax. Cualquier sangrado abundante debe
ser controlado en este momento.
Las prioridades que debe recordar mientras realiza la evaluación primaria son:
1. Panorama general del paciente mientras se aproxima a él

2. Evaluar la vía aérea, controlar la columna cervical y determinar el nivel de
consciencia (NDC) inicial
3. Evaluar la respiración
4. Evaluar la circulación
5. Examinar brevemente el abdomen, la pelvis y las extremidades
INTERVENCIONES CRÍTICAS Y DECISIÓN DE TRANSPORTE: Al completar la evaluación

primaria se tiene la suficiente información disponible para decidir si existe una situación crítica.
Los pacientes con situaciones críticas de trauma se transportan inmediatamente. La mayor
parte del tratamiento se dará durante el transporte. Ciertas intervenciones deben hacerse en la
escena (intento de remoción de obstrucción de la vía aérea, detener un sangrado importante,
sellar una herida succionante del tórax, descomprimir un neumotórax a tensión, etc.), pero la
mayoría de los tratamientos deben esperar hasta que el paciente esté en la ambulancia y se haya
iniciado el transporte. Los minutos de la “hora dorada” del paciente deben usarse de manera
sabia — el paciente crítico generalmente no tiene minutos para desperdiciar.
EVALUACIÓN SECUNDARIA DE TRAUMA: La evaluación secundaria de trauma es una

exploración rápida y detallada para detectar todas las lesiones, tanto las obvias como las po-
tenciales. Esta evaluación también establece el punto de referencia para las decisiones de
tratamiento que habrán de tomarse. Es importante registrar la información obtenida durante
esta evaluación. A los pacientes en estado crítico siempre se les realizará ésta evaluación
durante el transporte. Si la evaluación primaria no ha revelado una condición crítica, la eva-
luación secundaria podrá hacerse en la escena. Aunque los pacientes aparenten estabilidad, la
evaluación secundaria en la escena debe tomar menos de 5 minutos, si es posible.
Las prioridades en la evaluación secundaria de trauma son:
1. Signos vitales
2. Antecedentes del paciente y el evento traumático
3. Revisión de cabeza a pies (incluyendo aspectos neurológicos)
4. Vendajes y ferulaciones adicionales
5. Monitoreo continuo
CUIDADO CRÍTICO Y REEVALUACIÓN: Esto incluye los procedimientos críticos realiza-

dos en la escena y durante el transporte, la reevaluación del paciente, así como la comunica-
ción con la dirección médica. La reevaluación es un examen abreviado para valorar los cam-
bios en la condición del paciente.
30 Capítulo Dos
Las prioridades en la reevaluación son:
1. Nivel de consciencia
2. Revisión de la vía aérea
3. Respiración
4. Pulso, presión sanguínea, color/temperatura de la piel
5. Revisión del abdomen
6. Evaluación enfocada a las lesiones
7. Revisión de las intervenciones
EVALUACIÓN DEL PACIENTE USANDO EL PLAN

DE PRIORIDADES
EVALUACIÓN PRIMARIA
Una vez que se determina que resulta seguro aproximarse al paciente, la evaluación debe
proceder de manera rápida (en menos de 2 minutos) y suave. Recuerde que nada interrumpe la
evaluación primaria de trauma, excepto el tratamiento de la obstrucción aérea o el paro cardiaco.
A menos que se retrase por la extracción del paciente, la duración total en la escena debe ser
menor a 10 minutos. Para pacientes críticos, la meta debe ser permanecer en la escena 5 minu-
tos o menos.
PANORAMA GENERAL DE LA SITUACIÓN DEL PACIENTE MIENTRAS SE APROXIMA

A ÉL: Usted debe evaluar la situación del paciente aún antes de llegar a su lado. ¿Está alerta el
paciente o presenta alguna dificultad?. ¿Tiene lesiones obvias o aparentes?. Este panorama
general obtenido mientras se aproxima, puede darle a Usted el sentido de urgencia de la situa-
ción. No importa lo grave o grotesca que pueda aparentar la situación, no varíe la forma de
realizar la evaluación primaria. Si Usted se salta pasos, dejará de detectar lesiones.
EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA, CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL, NIVEL DE

CONSCIENCIA INICIAL: La evaluación comienza inmediatamente, aún si el paciente está
siendo extraído. La extracción no debe interferir con el cuidado del paciente. El líder del
equipo debe acercarse al paciente desde la parte frontal (cara a cara — para que no tenga que
voltear la cabeza para verlo). Un segundo rescatador, de inmediato, gentilmente, pero con
firmeza, estabiliza el cuello en posición neutral. El líder del equipo tal vez tenga inicialmente
que estabilizar el cuello del paciente si no se encuentra otro rescatador disponible. El rescata-
dor encargado de la estabilización del cuello no debe liberarlo hasta ser relevado o se haya
aplicado un dispositivo adecuado de estabilización. El líder del equipo debe decirle al paciente,
“Estamos aquí para ayudarle. ¿Qué sucedió?. La respuesta del paciente provee información
inmediata acerca de la vía aérea y el nivel de consciencia. Si el paciente responde de manera
apropiada a los cuestionamientos, Usted puede asumir que la vía aérea está permeable y que su
nivel de consciencia es normal. Si el paciente no puede hablar o está inconsciente, debe reali-
zarse una evaluación adicional de la vía aérea. Vea, escuche y sienta el movimiento del aire.
Abra la boca del paciente y libere la vía aérea si es necesario. Si la vía aérea está obstruida,
utilice un método apropiado para abrirla, antes de terminar la evaluación primaria (ver Figu-
ra 2-2). Debido al peligro siempre presente de lesión espinal, nunca extienda el cuello para
abrir la vía aérea del paciente de trauma. Los pacientes con dificultad respiratoria o con alte-
ración del nivel de consciencia (NDC) se encuentran en la categoría de “cargar y llevar”.
Todos los pacientes con disminución del NDC y síndrome de herniación (se verá más adelan-
te en otro capítulo) deben hiperventilarse (24 por minuto) si el paciente lo permite. El rescata-
dor colocado a la cabeza del paciente puede emplear las rodillas para inmovilizar el cuello,
liberando de esta manera sus manos para aplicar oxígeno o asistir la ventilación con un dispo-
sitivo de bolsa-válvula-mascarilla (ver Figura 2-3). Esto constituye otra razón para tener todo
el equipo a cercano alcance. Cuando asista o provea de ventilaciones, asegúrese que el pa-
ciente no solo recibe una frecuencia ventilatoria adecuada, sino también un volumen apropia-
do. Todos los pacientes con trauma multisistémico deben recibir un aporte adicional de oxíge-
no a flujo alto.
Figura 2-2 Abriendo la vía aérea usando el levantamiento mandibular modifi-

cado. Mantenga la estabilización en línea mientras empuja sobre los ángulos
de la mandíbula con los pulgares.
EVALUAR LA RESPIRACIÓN Y LA CIRCULACIÓN: Usted puede evaluar la respiración y la

circulación al mismo tiempo. Para hacer esto, coloque su mano sobre el cuello del paciente
32 Capítulo Dos
para palpar el pulso mientras simultáneamente coloca la otra mano sobre el tórax para contar
las respiraciones. Se puede obtener mucha información valiosa al realizar esta evaluación de
manera correcta. (Recuerde que si el paciente no respira, inmediatamente administre dos
insuflaciones y luego busque el pulso carotideo. Si no hay pulso presente, inicie la resucitación
cardiopulmonar). Después de que el cuello ha sido inmovilizado (si es necesario) y la vía aérea
ha sido abierta con una maniobra de levantamiento mandibular modificado, proceda con la
evaluación de la respiración y la circulación de la siguiente manera:
Figura 2-3 El uso de las rodillas para mantener la inmovilización del cuello, le
permitirá liberar las manos para asistir la ventilación.
1. Coloque su oído sobre la boca del paciente para que pueda valorar tanto la frecuencia
como la calidad de la respiración. ¿La respiración es rápida (más de 24 por minuto) o lenta
(menos de 8 por minuto)?. ¿El paciente intercambia una adecuada cantidad de aire?. Utilice la
técnica de Ver, Escuchar y Sentir. Vea el movimiento del tórax (o abdomen), escuche el sonido
que produce el movimiento de aire y sienta tanto al movimiento del aire sobre su mejilla como
el movimiento del tórax con su mano. Cualquier anormalidad de la respiración debe alertarle a
buscar las causas, así como a administrar oxígeno y posiblemente asistir la ventilación (ver
Tabla 2-1). El rescatador en la cabeza puede aplicar la mascarilla no recirculante o el disposi-
tivo de bolsa-válvula (mientras estabiliza el cuello con las rodillas) sin interrumpir la evalua-
ción.
NORMAL ANORMAL
ADULTO ADULTO
12-20 <8 Y >24
NIÑO PEQUEÑO NIÑO PEQUEÑO
15-30 <10 Y >35
INFANTE INFANTE
25-50 <25 Y >60
Tabla 2-1 Frecuencias Respiratorias Normales y Anormales.
2. Tan pronto como haya evaluado la frecuencia y calidad de la respiración, note la frecuencia
y la calidad del pulso carotideo y compárelo con su evaluación del pulso radial (braquial en niños
pequeños). Pase ahora a evaluar la temperatura/color de la piel. Esta información, combinada con el
nivel de consciencia (NDC), es la mejor manera de evaluar de manera temprana el estado circulato-
rio y la presencia del estado de shock. Las siguientes generalizaciones con respecto a la presión
sanguínea no han sido científicamente comprobadas, pero aparentan ser verídicas con base en la
experiencia. Si el pulso está presente en el cuello y la muñeca, la presión sanguínea es mayor a 80
mmHg (puede ser normal; juzgue de acuerdo a la fuerza del pulso — no es hora aún de emplear el
baumanómetro). Si el pulso está presente en el cuello pero no en la muñeca, la presión sanguínea se
encuentra entre 60 y 80 mmHg. Esto sugiere un estado de shock tardío. Aún cuando el pulso esté
presente y sea fuerte en el cuello y en la muñeca, Usted puede ser capaz de diagnosticar un estado
de shock temprano mediante otros signos. Otros signos de shock incluyen una frecuencia cardiaca
acelerada (más de 100 por minuto), piel fría y sudorosa, apariencia pálida, confusión, debilidad o
sed. Recuerde, el paciente con shock espinal puede no encontrarse pálido, frío o sudoroso, y no
tendrá aceleración del pulso. El paciente con shock espinal tendrá una presión sanguínea baja y
parálisis.
3. Después de evaluar la respiración y el pulso, rápidamente evalúe (vea y sienta) el
cuello en busca de lesiones (cambios de coloración, edema o enfisema subcutáneo) y observe si las
venas del cuello están planas o distendidas y si la tráquea se encuentra en la línea media. Usted
puede aplicar un collarín rígido de extracción en este momento. Nota: Si el líder del equipo
elige estabilizar el cuello, esta tarea debe ser transferida a otro rescatador en este momento.
4. Ahora vea, sienta y escuche el tórax. Si existe cualquier dificultad con la respiración,
el tórax debe exponerse para su revisión. Busque deformidades, contusiones, abrasiones,
penetraciones, movimientos paradójicos, quemaduras, laceraciones y edemas (DCAPP-BLS).
Sienta en busca de sensibilidad al tacto, inestabilidad y crepitación (TIC). Note si las costillas
se elevan con la respiración o si solo existe respiración diafragmática. Ahora escuche con el
estetoscopio si los sonidos respiratorios son iguales bilateralmente. Escuche con el estetoscopio
en la parte lateral del tórax aproximadamente a nivel del cuarto espacio intercostal en la línea
medio-axilar de un lado, y luego inmediatamente compárelo con el otro lado. Una alternativa
es escuchar en el tórax anterior aproximadamente en el segundo espacio intercostal en ambos
34 Capítulo Dos
lados. La determinación importante es si los sonidos respiratorios están presentes y son iguales
en ambos lados. Si los sonidos respiratorios no son iguales (disminuidos o ausentes en un
lado), Usted debe percutir el tórax para determinar si existe la presencia de un neumotórax a
tensión o un hemotórax. Si se encuentran anormalidades en la exploración del tórax (herida
abierta de tórax, tórax inestable, dificultad respiratoria), realice la intervención apropiada para
el caso (sellar una herida abierta, estabilizar con la mano un segmento inestable, dar oxígeno,
asistir la ventilación, descomprimir un neumotórax a tensión).
REVISAR EL ABDOMEN, LA PELVIS Y LAS EXTREMIDADES
1. Rápidamente exponga y vea el abdomen (distensión, contusiones, abrasiones,

penetraciones) y gentilmente palpe los cuatro cuadrantes en busca de sensi-
bilidad/dolor al tacto.
2. Revise de manera rápida la pelvis. Busque deformidades, contusiones,
abrasiones, penetraciones, quemaduras, laceraciones y edemas (DCAP-BLS).
Palpe buscando sensibilidad al tacto, inestabilidad y crepitación, presionan-
do sobre la sínfisis y comprimiendo ambas crestas ilíacas.
3. Examine ambas extremidades inferiores, así como las superiores buscando
DCAP-BLS. Palpe en busca de TIC y el pulso, función motora y sensibilidad
(PMS).
4. Detenga cualquier sangrado activo. Si tiene un equipo de tres rescatadores,
el tercero debe haber hecho esto con anticipación, o por lo menos haber
comenzado a hacerlo. La mayoría de los sangrados pueden detenerse me-
diante presión directa; utilice gasas y vendajes elásticos. Las férulas neumá-
ticas o el pantalón neumático antishock (PASG en inglés) puede usarse para
taponar el sangrado. Los torniquetes pueden requerirse en muy raras ocasio-
nes. En el pasado se ha enseñado que sobre cualquier apósito oclusivo em-
papado en sangre deben colocarse más apósitos, pero en algunos casos esto
permite que exista más sangrado. Si se llega a empapar de sangre un apósito,
retírelo una vez y vuelva a cubrir con otro apósito para asegurarse que la
presión directa se realiza sobre el sitio de sangrado. Es importante reportar
este sangrado excesivo al médico que recibe. No utilice pinzas para detener
hemorragias; esto puede dañar otras estructuras (los nervios están presentes
a lo largo de las arterias).
En este momento, tiene Usted suficiente información para determinar las situaciones
críticas de trauma que debe considerarse como de “cargar y llevar” (traslado rápido).
INTERVENCIONES CRÍTICAS Y DECISIÓN DE TRANSPORTE
Para decidir si el paciente cae en la categoría de “cargar y llevar”, Usted debe determinar
si presenta cualquiera de las siguientes lesiones o condiciones críticas:
1. Lesión en cabeza con alteración del nivel de consciencia

2. Obstrucción de la vía aérea no resuelta con métodos mecánicos (pe. barrido
digital, aspiración, pinzas o compresiones abdominales)
3. Condiciones que posiblemente producen respiración inadecuada
a. Gran herida succionante de tórax
b. Gran segmento inestable
c. Neumotórax a tensión
d. Lesión contusa importante en tórax
4. Paro cardiopulmonar de origen traumático
5. Shock
a. Hemorrágico
b. Espinal
c. Contusión miocárdica
d. Taponamiento cardiaco
Esta lista puede simplificarse aún más hacia condiciones basadas en signos y síntomas:
1. Nivel de consciencia disminuido
2. Respiración anormal
3. Circulación anormal (shock)
4. Signos o condiciones que rápidamente producen shock
a. Abdomen sensible (dolor) y distendido
b. Inestabilidad pélvica
c. Fracturas bilaterales de fémur
Si el paciente tiene alguna de las condiciones críticas descritas anteriormente, transfiéra-

lo de inmediato a una tabla larga, revisando la región posterior del cuerpo mientras realiza el
rodamiento. Aplique oxígeno, transfiéralo a la ambulancia (si está disponible) y transpórtelo
rápidamente a la sala de urgencias más cercana y apropiada. Los procedimientos para salvar la
vida pueden requerirse, pero no deben retrasar el transporte. Existen muy pocos procedimien-
tos que deben realizarse en la escena: manejo de la vía aérea, control de un sangrado abundan-
te, sellado de una herida succionante de tórax, estabilización manual de un segmento inestable,
descompresión un neumotórax a tensión e inicio de la RCP. Sin embargo, la mayoría de los
procedimientos se reservan para realizarlos durante el transporte. Considere cualquier proce-
dimiento en la escena contra el tiempo que le tomará realizarlo. Recuerde, Usted está gastan-
do minutos de la hora dorada del paciente; asegúrese que el procedimiento vale la pena. Los
procedimientos que no salvan la vida como ferular o vendar, no deben retrasar el transporte.
Asegúrese de llamar a la dirección médica lo más temprano posible para que el hospital esté
preparado para el arribo del paciente. Si la evaluación primaria no identifica una situación
crítica de trauma, Usted debe transferir al paciente a la tabla larga (revise la región posterior)
y proceder con la evaluación secundaria. Existen excepciones:
1. Considere el mecanismo de lesión antes de decidir si el paciente está estable.

2. A los pacientes no críticos se les deberá ferular sus fracturas antes de mover-
los hacia la tabla larga.
36 Capítulo Dos
EVALUACIÓN SECUNDARIA
Al paciente crítico se le realiza este examen durante el transporte al hospital mientras que al
paciente que aparenta estar estable se le realiza en la escena. Aún si el paciente parece estable y
Usted decide realizar esta exploración en la escena, trate de no permanecer por más de 10 minutos
en el lugar. Los pacientes “estables” puede convertirse rápidamente en pacientes “inestables”.
1. Registre los signos vitales — pulso, respiraciones y presión sanguínea (ob-

tenga mediciones exactas — cuente por 30 segundos y multiplique por 2;
use el baumanómetro en este momento).
2. Obtenga un historial de la lesión (su compañero puede haber ya realizado
esto):
a. Observación personal
b. Transeúntes
c. Paciente. Busque un dispositivo de alerta médica en pacientes incons-
cientes. Obtenga un historial SAMPLE en pacientes conscientes:
S — Síntomas
A — Alergias
M — Medicamentos
P — Previas enfermedades (historial médico pasado u otras enferme-
dades)
L — La última comida (última ingesta oral, alimento sólido o líquido)
E — Eventos que precedieron al accidente
3. Realice un examen de cabeza a pies con mayor detalle. La exploración debe
incluir inspección, auscultación, palpación y a veces percusión.
a. Comience en la cabeza buscando DCAP-BLS, ojos de mapache, signo
de Battle y drenaje de sangre o líquido de los oídos o nariz. Evalúe
nuevamente la vía aérea.
b. Revise nuevamente el cuello. Busque DCAP-BLS, venas distendidas
del cuello o desviación de la tráquea. Revise otra vez el pulso. Si aún no
se ha hecho, coloque un dispositivo de inmovilización cervical en este
momento.
c. Vuelva a revisar el tórax. Asegúrese que los sonidos respiratorios están
aún presentes y son iguales en ambos lados. Revise el sellado sobre
cualquier herida abierta. Asegúrese que cualquier segmento inestable
está estabilizado (la estabilización manual es adecuada hasta que se en-
cuentre en la ambulancia).
d. Realice una exploración del abdomen. Busque signos de trauma contu-
so o penetrante. Sienta en busca de sensibilidad al tacto. No pierda tiempo
escuchando los ruidos intestinales (peristalsis). Si el abdomen se mues-
tra doloroso ante la presión gentil, Usted puede esperar que el paciente
está sangrando internamente. Si el abdomen está distendido además de
doloroso, se puede esperar un shock hemorrágico de manera rápida.
e. Evalúe la pelvis y las extremidades. Busque DCAP-BLS y TIC. Asegú-

rese de revisar y registrar PMS en todas las fracturas. Haga esto antes y
después de alinear cualquier fractura. Las fracturas anguladas de las
extremidades superiores generalmente se ferulan tal como se encuen-
tran. La mayoría de las fracturas de las extremidades inferiores se ali-
nean con gentileza mediante férulas de tracción o neumáticas. Los pa-
cientes críticos deben ferularse durante el transporte.
4. Realice un breve examen neurológico.
a. Nivel de consciencia (AVDI):
A — Alerta
V — responde a estímulo verbal
D — responde al dolor
I — inconsciente
b. Motora: ¿Puede el paciente mover sus dedos de manos y pies?
c. Sensorial: ¿Puede sentir cuando le tocan los dedos? ¿Responde el pa-
ciente inconsciente al pellizcarle los dedos?.
d. Pupilas: ¿Son iguales o desiguales?. ¿Responden a la luz?. El examen
neurológico es muy simple, pero frecuentemente se olvida. Proporcio-
na información importante que sirve de punto de partida y que puede
emplearse más adelante para tomar decisiones de tratamiento. Siempre
realice y registre los hallazgos del examen neurológico.
5. Si es necesario, continúe vendando y ferulando.
6. Monitorice y reevalúe continuamente al paciente.
Transporte de inmediato si la evaluación secundaria revela cualquier situación crítica

de trauma descrita con anterioridad, que se incluya en la categoría de “cargar y llevar”.
CUIDADO CRÍTICO Y REEVALUACIÓN
El cuidado crítico se refiere a todas las intervenciones y procedimientos realizados en respues-

ta a la evaluación que Usted realiza. Esto se refiere a los procedimientos efectuados en la
escena y durante el transporte.
1. Manejo de la vía aérea. Todos los pacientes críticos de trauma deben recibir
oxígeno. Considere si se requieren más intervenciones sobre la vía aérea
(intubación, ventilación asistida, descompresión de neumotórax a tensión,
aspiración, estabilización de tórax inestable, etc.).
2. Colocar monitor(es). Esto generalmente se hace durante el transporte a
menos que exista retraso en la escena.
3. Tome decisiones en cuanto a colocar un acceso intravenoso (ver Capítulo
8). Esto siempre se realiza durante el transporte a menos que exista un retra-
so en la escena.
4. Vendajes y ferulaciones. A los pacientes críticos se les aplican vendajes y
38 Capítulo Dos
férulas durante el transporte para conservar la “hora dorada”. Entre algunas

excepciones se encuentran los vendajes de presión para el control de hemo-
rragias y aquellos para estabilizar objetos empalados. Los pacientes críticos
se ferulan inicialmente con la tabla larga, y a menos que exista retraso en la
escena, se les colocan otras férulas durante el transporte.
La reevaluación debe realizarse cada 5 minutos en los pacientes críticos y cada 15 mi-
nutos en los pacientes estables. Esta exploración también se realiza siempre que la condición
del paciente empeore o se deteriore. Registre exactamente lo que vea y lo que haga. Registre
los cambios en la condición del paciente durante el transporte. Registre la hora en que se
realizan las intervenciones. Cualquier situación extenuante o detalle importante debe regis-
trarse en la sección de comentarios u observaciones del reporte escrito (revise lo relativo a la
documentación en el Apéndice C).
CONTACTO CON LA DIRECCIÓN MÉDICA
Cuando tenga a un paciente crítico, es de extrema importancia contactar a la dirección médica

lo antes posible. Toma tiempo localizar y tener a la mano al cirujano apropiado, así como al
equipo de la sala de operaciones listo, y el paciente de trauma no tiene tiempo que pueda
desperdiciar. Siempre notifique a la unidad receptora el tiempo estimado de arribo (TEA), la
condición del paciente y cualquier necesidad especial al arribo (ver Apéndice B).
RESUMEN
La evaluación del paciente es la clave del cuidado de trauma. Las intervenciones reque-
ridas no son difíciles; es el momento en que se realizan lo que a veces es crítico. Si sabe
qué preguntas hacer y cómo realizar la exploración, sabrá cuándo realizar las interven-
ciones que pueden salvar la vida. Este capítulo ha descrito una exploración rápida, or-
denada y completa del paciente de trauma, teniendo en mente las prioridades de la eva-
luación y del tratamiento. La práctica continua de la evaluación del paciente de la mane-
ra aquí descrita le permitirá concentrarse en el paciente más que en tratar de discernir
qué hacer a continuación. La velocidad óptima se obtiene con el trabajo en equipo. El
trabajo en equipo se logra con la práctica. Durante la etapa de predespacho, Usted debe
planear ejercicios con regularidad con respecto a la evaluación de pacientes, y así per-
feccionar el papel de cada miembro del equipo en el plan de prioridades. Las siguientes
páginas contienen un breve desglose de las preguntas críticas que debe efectuar en la
evaluación primaria, la secundaria y la reevaluación, así como un algoritmo para la
evaluación primaria con un equipo de tres elementos.
LÍDER DEL EQUIPO MIEMBROS DEL EQUIPO
Valoración de la escena Preparar miembros para transferir al paciente

Mecanismo de lesión
Número de pacientes
¿Se requiere ayuda adicional?
Impresión general al aproximarse Control de columna cervical Colocar

Colocar tabla
tablalarga
larga
Columna cervical Colocar
Colocar equipo
equipo dede vías
vías aéreas
aéreas
Nivel de consciencia (NDC)
A= ¿Vía aérea abierta?
B= Frecuencia repiratoria y calidad. Dar oxígeno o ventilar
Indicar ventilar al equipo. según se indique Control de hemorragia
C= Frecuencia circulatoria y calidad en
el cuello y en la muñeca.
en la muñeca revisar color y temperatura

de la piel.
Cuello Retirar el casco si es

DCAP-BLS necesario
¿Distensión venosa yugular?
¿Desviación traqueal?
¿Sensible o dolor al tacto?
Tórax
DCAPP-BLS
¿Sonidos respiratorios iguales?
Si hay asimetria percutir
TIC
Abdomen Vendaje de heridas

DCAP
¿Sensible o dolor tacto?
¿Es blando?
¿Es rígido?
Pelvis
DCAP-BLS
TIC
Extremidades inferiores
DCAP-BLS
TIC
PMS
Extremidades superiores
DCAP-BLS
TIC
PMS
Evaluar datos obtenidos

¿Situación crítica de trauma?
¿Intervenciones críticas?
Transferir a la tabla larga Ayudar a transferir a la tabla larga
Aplicar dispositivo acojinado de inmovilización
Exámen de región posterior cervical
Rodamiento-DCAP-BLS
Algoritmo de Evaluación de Trauma BTLS para un equipo de 3 elementos.

40 Capítulo Dos
Acrónimos:
NDC — nivel de consciencia

AVDI — alerta, responde a estímulo verbal, responde al dolor, incons-
ciente
DVY — distensión venosa yugular
DCAPP — deformidad, contusión, abrasión, penetración,
movimiento paradójico
DCAP — deformidad, contusión, abrasión, penetración
BLS — quemaduras, laceraciones, edemas
TIC — sensible al tacto, inestabilidad, crepitación
PMS — pulso, motor, sensorial
Las siguientes preguntas e instrucciones críticas le proporcionarán la infor-

mación necesaria para tomar las decisiones correctas. Memorícelas. Una vez
aprendidas, no tendrá problemas en la evaluación de pacientes.
Vea, escuche y huela en busca de cualquier situación peligrosa para Usted y/

o para las víctimas.
Piense en otras víctimas además de las que puede ver inicialmente. Pregunte
al paciente y a los transeúntes. Busque evidencias de que existen otras per-
sonas.
Observe el mecanismo de lesión. Vea y pregunte al paciente y a los transeún-
tes.
Decida en este momento si requiere ayuda adicional. Base su decisión en el
número de pacientes y las circunstancias.
Si el paciente requiere de extracción, revise el aspecto motor y sensorial de
las extremidades inferiores antes de iniciar las maniobras (a menos que el
paciente se encuentre bajo peligro inmediato para lo cual se seguirá el pro-
tocolo de extracción rápida).
PANORAMA GENERAL DE LA SITUACIÓN

DEL PACIENTE AL APROXIMARSE
Al irse aproximando, ¿cuál es la situación y condición general del paciente?

NIVEL DE CONSCIENCIA (AVDI)
Hable con el paciente conforme se aproxima. Pídale que no se mueva hasta

que Usted haya completado su exploración. Asegúrele que Usted se encuen-
tra en ese lugar para ayudarlo. Su respuesta le dará la primera información
acerca del NDC y la vía aérea. Si el paciente no responde a los estímulos
verbales, determine si responde al dolor o está inconsciente. Haga esto mien-
tras procede con la evaluación primaria. Uno de sus compañeros debe esta-
bilizar el cuello y hacerse responsable de éste y de la vía aérea hasta que el
paciente sea transferido a una tabla larga y el cuello haya sido estabilizado
con un collarín cervical, correas corporales e inmovilizador de cráneo.
VÍA AÉREA
¿Se encuentra abierta y libre?.
RESPIRACIÓN
Vea, escuche y sienta para determinar si el paciente está respirando y cuál es

la frecuencia y calidad de su respiración. No se debe detener a contar en este
momento. Solo obtenga una apreciación general de la frecuencia y la calidad
de la respiración.
INSTRUCCIONES PARA LA VENTILACIÓN
Ahora es el momento de indicar a su compañero (rescatador 2) la manera de

asistir la ventilación.
Haga que el segundo rescatador estabilice el cuello con las rodillas, libe-
rando sus manos para utilizar la succión, la bolsa-válvula, etcétera.
Ordene oxígeno para cualquier paciente con respiración anormal, lesión
de cabeza o estado de shock.
Asista la ventilación del paciente si se encuentra hipoventilando.
CIRCULACIÓN
Sienta la frecuencia y la calidad del pulso en el cuello y la muñeca. No se

detenga para contar con exactitud — solo obtenga una apreciación general
de la frecuencia y la calidad del pulso.
Vea y sienta el color, condición y temperatura de la piel.
42 Capítulo Dos
CUELLO
Busque DCAPP-BLS y sienta si existe sensibilidad o dolor al tacto.

Vea y sienta las venas del cuello. Observe si están planas o distendidas.
Vea y sienta la tráquea. Observe si está en la línea media o hay desviación.
TÓRAX
Busque DCAP-BLS y sienta en busca de TIC.

Escuche los sonidos respiratorios en la parte alta del tórax en la línea axilar
media de manera bilateral.
Escuche para valorar si los sonidos respiratorios están presentes y son igua-
les.
Si los sonidos respiratorios no son iguales,
Percuta el tórax hacia en forma descendente sobre la línea axilar posterior
en el lado en que se encuentran disminuidos los sonidos respiratorios.
Escuche en busca de timpanismo (hiperresonancia) o matidez.
ABDOMEN
Observe y palpe los cuatro cuadrantes del abdomen.

Busque DCAP-BLS.
Sienta en busca de sensibilidad al tacto:
Note si el abdomen es blando o duro (rígido).
PELVIS
Observe y busque DCAP-BLS y sienta en busca de TIC

Presione sobre la sínfisis del pubis y hacia adentro sobre las crestas iliacas
EXTREMIDADES INFERIORES
Busque DCAP-BLS.
Sienta en busca de TIC y PMS.
EXTREMIDADES SUPERIORES
Busque DCAP-BLS.
Sienta en busca de TIC y PMS.
SANGRADO
Busque y sienta algún sangrado significativo y contrólelo.

Debe notar si existe sangrado significativo mientras realiza la evaluación
primaria. No interrumpa la evaluación para controlarlo Usted mismo —
indique al tercer rescatador que lo controle con apósitos y compresión.
DECISIÓN
Usando la información que ha obtenido hasta este momento, decida si se

trata de una situación crítica o si el paciente está estable.
Si el paciente es crítico, muévalo inmediatamente a la tabla larga — solo
haga intervenciones críticas antes del traslado.
Como regla general, todas las intervenciones se hacen en la ambulancia
si se encuentra disponible de manera inmediata.
Si el paciente aparenta estar estable, considere los mecanismos de lesión
antes de decidir realizar la evaluación secundaria en la escena.
Si el paciente se encuentra estable, ferule las fracturas antes de moverlo a
la tabla larga.
Aún si el paciente está estable, muévalo a la tabla larga antes de iniciar la
evaluación secundaria.
Si se tiene que aplicar férulas a un paciente estable, un rescatador puede
obtener el historial y los signos vitales mientras los otros las colocan.
EXAMEN DE LA REGIÓN POSTERIOR
Haga esto durante la transferencia a la tabla larga.

Busque DCAP-BLS.
Sienta en busca de TIC.
44 Capítulo Dos
Cuando realice la evaluación secundaria, vea, escuche y sienta desde la ca-

beza hasta los pies. A todo paciente se le efectúa una evaluación secundaria:
a pacientes estables en la escena y a pacientes críticos durante el transporte.
Si están disponibles otros miembros del equipo, uno de ellos puede tomar la
presión sanguínea, el pulso exacto, así como la frecuencia respiratoria antes
del transporte.
Obtenga el historial SAMPLE en este momento.
CABEZA
Observe y sienta buscando:

DCAP-BLS
TIC
Signo de Battle
Sangre o líquido en los oídos
Ojos de mapache
Sangre o líquido en la nariz
Tamaño pupilar, simetría y reactividad a la luz
Quemaduras en cara, cabellos de la nariz, boca
Cambios de la piel
Palidez
Cianosis
Diaforesis
REEVALUAR LOS ABC´s
VÍA AÉREA
Reevaluar la permeabilidad.
Si es una víctima quemada, evaluar signos de lesión por inhalación.
RESPIRACIÓN
Evaluar la frecuencia (con exactitud y anotar).
Evaluar la calidad.
CIRCULACIÓN
Evaluar la frecuencia del pulso (con exactitud y anotar).
Evaluar la calidad del pulso.
Tomar la presión sanguínea (realizado por un compañero, si es posi-
ble).
Evaluar el color, condición y temperatura de la piel.
CUELLO
(Si el collarín cervical fue colocado, retire la parte frontal). Vea y sienta en
busca de DCAP-BLS, sensibilidad o dolor al tacto, DVY (distensión venosa
yugular), desviación traqueal.
TÓRAX
Vea y sienta en busca de DCAPP-BLS y TIC.

Escuche los sonidos respiratorios en todos los campos pulmonares.
Evalúe en busca de neumotórax a tensión y hemotórax.
Si está intubado, revise la colocación del tubo endotraqueal.
ABDOMEN
Busque DCAP-BLS
Palpe los cuatro cuadrantes en busca de sensibilidad o dolor al tacto.
Determine si el abdomen es blando o duro (rígido).
PELVIS
Busque y sienta DCAP-BLS y TIC.

Gentilmente comprima sobre la sínfisis del pubis y empuje hacia adentro
desde las partes laterales sobre las crestas ilíacas en busca de TIC.
EXTREMIDADES INFERIORES
Observe y sienta DCAP-BLS y TIC.

Revise PMS.
Revise el rango de movilidad.
46 Capítulo Dos
EXTREMIDADES SUPERIORES
Observe y sienta DCAP-BLS y TIC.

Comience en la línea media, revisando las clavículas, hombros, brazos y
manos.
Revise PMS.
Revise el rango de movilidad.
REEVALUACIÓN
NIVEL DE CONSCIENCIA
Evalúe el nivel de consciencia (AVDI).

Evalúe el tamaño pupilar, simetría y reactividad a la luz.
REEVALUAR LOS ABC´s
Vía aérea
Reevalúe la permeabilidad.
Si es una víctima quemada, reevaluar signos de lesión por inhalación.
Respiración y Circulación
Reevalúe los signos vitales.
Revise la calidad de la respiración.
Cuello
(Si ha sido aplicado un collarín, retire la parte frontal).
Busque distensión yugular venosa, desviación traqueal
Tórax
Escuche los sonidos respiratorios en todos los campos.
1. EVALUAR LA PRESENCIA DE NEUMOTÓRAX A TENSIÓN Y
HEMOTÓRAX
2. SI ESTA INTUBADO, REVISAR LA POSICIÓN DEL TUBO
ENDOTRAQUEAL
ABDOMEN
Palpe los cuatro cuadrantes en busca de sensibilidad o dolor al tacto.

¿El abdomen se encuentra blando o duro (rígido)?
EVALUACIÓN ENFOCADA HACIA LAS LESIONES
Revise cada una de las lesiones identificadas (laceraciones en busca de san-

grado, PMS en todas las extremidades lesionadas, segmentos torácicos ines-
tables, neumotórax, heridas abiertas de tórax, etc.).
REVISAR LAS INTERVENCIONES
Revise la posición y permeabilidad del tubo endotraqueal

Revise el flujo de oxígeno.
Revise la permeabilidad de accesos intravenosos y la tasa de infusión de
líquidos.
Revise el sellado de heridas succionantes de tórax.
Revise la permeabilidad de la aguja emepleada para la descompresión de un
neumotórax a tensión.
Revise las férulas y vendajes.
Revise la posición de pacientes embarazadas.
3
Capítulo
Destrezas en la
Evaluación de
Pacientes
Donna Hastings, EMT-P
OBJETIVOS
Al finalizar esta estación de destreza Usted deberá ser capaz de:
1. Realizar correctamente la evaluación primaria en menos de 2 minutos.

2. Identificar cuáles pacientes requieren de “cargar y llevar”.
3. Describir cuándo deben realizarse intervenciones críticas.
PROCEDIMIENTO
Se utilizarán algunos escenarios cortos junto con un modelo (que actuará como paciente). Los
alumnos se repartirán en grupos para practicar la evaluación primaria, las intervenciones críti-
cas y las decisiones de transporte. Cada miembro del equipo debe practicar siendo líder por lo
menos una vez y de preferencia en dos ocasiones. La “información crítica” representa las
respuestas que Usted debe estar buscando en cada paso de la evaluación.
INFORMACIÓN CRÍTICA – EVALUACIÓN PRIMARIA
Lo siguiente es una repetición de lo presentado al final del Capítulo 2. Estas aseveraciones son
48
Destrezas en la Evaluación de Pacientes 49
tan importantes que se repiten en primera persona a manera de pregunta, tal como Usted lo
haría mientras realiza la evaluación del paciente. Es la cantidad mínima de información que
Usted necesita mientras realiza cada paso de la evaluación primaria. Tal vez sea de utilidad
copiar estas aseveraciones y preguntas y llevarlas consigo cuando practica la evaluación del
paciente.
Valoración de la Escena
¿Veo, escucho o huelo algo que pueda ser peligroso?
¿Hay más víctimas? Preguntar al paciente y a los transeúntes.
Buscar evidencia de otros pacientes.
Estoy valorando el mecanismo de lesión. Observar y preguntar al paciente y
a los transeúntes.
¿Necesitamos más ayuda? Esta decisión debe basarse en el número de
pacientes y las circunstancias.
Nivel de Consciencia (AVDI)

Diga, “Por favor no se mueva hasta que lo haya revisado”.
Diga, “Estamos aquí para ayudarlo. ¿Me puede decir qué sucedió?.
Vía Aérea
¿Está la vía aérea abierta y libre?
Respiración
¿Está respirando el paciente?
¿Cuál es la frecuencia y calidad de la respiración?
Instrucciones de Ventilación
Ordene oxígeno para cualquier paciente con respiración anormal, lesión de
cráneo o estado de shock.
Asista la ventilación si el paciente está hipoventilando.
Circulación
¿Cuál es la frecuencia y calidad del pulso en el cuello y la muñeca?
¿Cuál es el color, condición y temperatura de la piel?
Cuello
¿Veo o siento DCAP-BLS o sensibilidad al tacto en el cuello?
¿Las venas del cuello se ven y sienten planas o distendidas?
¿La tráquea se ve y siente en la línea media o está desviada?
50 Capítulo Tres
Tórax
Estoy observando y palpando el tórax.
¿Existe DCAPP-BLS o TIC?
Estoy escuchando el tórax en la parte alta de la línea medio-axilar en ambos
lados
¿Los sonidos respiratorios están presentes y son iguales?
Estoy percutiendo el tórax a lo largo de la línea axilar posterior en el
lado con sonidos disminuidos.
¿Existe timpanismo (hiperresonancia) o matidez?
Abdomen
Estoy observando el abdomen.
¿Existe DCAP-BLS?
Estoy palpando los cuatro cuadrantes del abdomen
¿El abdomen está blando o duro (rígido)?
¿Existe sensibilidad al tacto (dolor)?
Pelvis
Estoy observando y palpando la pelvis (presionando hacia abajo sobre la
sínfisis y empujando hacia adentro sobre las crestas ilíacas).
¿Existe DCAP-BLS?
Extremidades Inferiores
Estoy observando y palpando las extremidades inferiores.
¿Existe DCAP-BLS o TIC?
¿El PMS es normal? (pulso, motor, sensibilidad)
Extremidades Superiores
Estoy observando y palpando las extremidades superiores.
¿El PMS es normal? (pulso, motor, sensibilidad)
Sangrado
¿Veo o siento algún sangrado significativo?
Decisión
¿Se trata de una situación crítica?
¿Existen intervenciones que deba realizar en este momento?
Examen de la Región Posterior
Esto se realiza durante la transferencia a la tabla larga.

¿Existe DCAP-BLS o TIC en la región posterior?
EVALUACIÓN SECUNDARIA Y REEVALUACIÓN
OBJETIVOS
1. Realizar correctamente la evaluación secundaria.

2. Identificar cuáles pacientes requieren de “cargar y llevar”.
3. Describir cuándo deben realizarse intervenciones críticas.
4. Demostrar la apropiada comunicación con el control médico.
5. Realizar correctamente la reevaluación.
PROCEDIMIENTO
alumnos se repartirán en grupos para practicar la evaluación secundaria, tomando decisiones
críticas y haciendo intervenciones, y realizar la reevaluación. Cada miembro del equipo debe
practicar siendo líder por lo menos una vez y de preferencia en dos ocasiones. La “informa-
ción crítica” representa las respuestas que Usted debe estar buscando en cada paso de la eva-
luación.
INFORMACIÓN CRÍTICA – EVALUACIÓN SECUNDARIA
Lo siguiente es una repetición de lo presentado al final del Capítulo 2. Estas aseveraciones

son tan importantes que se repiten en primera persona a manera de pregunta, tal como Usted
lo haría mientras realiza la evaluación del paciente. Es la cantidad mínima de información que
Usted necesita mientras realiza cada paso de la evaluación secundaria y la reevaluación. Tal
vez sea de utilidad copiar estas aseveraciones y preguntas, y llevarlas consigo cuando practica
la evaluación del paciente. Obtenga un historial SAMPLE en este momento.
Cabeza
Estoy observando y palpando la piel cabelluda y la cara
¿Hay DCAP-BLS o TIC?
¿Hay signo de Battle u “ojos de mapache”?
¿Existe sangre o líquido drenando de los oídos o nariz?
¿Cuál es el tamaño pupilar? ¿Son iguales? ¿Reaccionan a la luz?
¿Existe palidez, cianosis o diaforesis?
52 Capítulo Tres
Vía Aérea
¿Existen quemaduras en la cara? ¿Hay signos de quemaduras en boca o
nariz?
Respiración
Circulación
¿Cuál es la frecuencia y calidad del pulso?
¿Qué presión sanguínea existe?
Cuello
Estoy observando y palpando el cuello.
¿Existe DCAP-BLS o sensibilidad al tacto?
¿Las venas del cuello están planas o distendidas?
¿La tráquea está en la línea media o está desviada?
Tórax
Estoy observando y palpando el tórax.
¿Existe DCAPP-BLS o TIC?
Estoy escuchando el tórax.
Estoy percutiendo el tórax. ¿Existe hiperresonancia o matidez?
Si el paciente está intubado,
Estoy confirmando la colocación del tubo endotraqueal (ver el
capítulo 5).
Abdomen
Estoy observando y palpando el abdomen.
¿Existe DCAP-BLS?
¿Existe sensibilidad o dolor al tacto?
Pelvis
Estoy observando y palpando la pelvis.
Extremidades Inferiores
Estoy observando y palpando las extremidades inferiores.
¿El PMS es normal?
¿El rango de movilidad es normal?
Extremidades Superiores
Estoy observando y palpando las extremidades superiores.
¿El PMS es normal?
¿El rango de movilidad es normal?
INFORMACIÓN CRÍTICA – REEVALUACIÓN
Nivel de Consciencia (AVDI)

¿Cuál es el nivel de consciencia?
¿Cuál es el tamaño pupilar? ¿Están iguales? ¿Reaccionan a la luz?
Reevaluar los ABC´s
Vía Aérea
Si hay quemaduras en la cara: ¿Existen signos de quemaduras en boca o
nariz?
Respiración y Circulación
¿Cuál es la frecuencia y calidad del pulso?
¿Qué presión sanguínea existe?
Cuello
¿La tráquea está en la línea media o está desviada?
¿Las venas del cuello están planas o distendidas?
¿Existe aumento de edema en el cuello?
Tórax

Estoy percutiendo el tórax. ¿Existe hiperresonancia o matidez?
Abdomen
¿El abdomen está sensible o distendido?
54 Capítulo Tres
EVALUACIÓN ENFOCADA HACIA LAS LESIONES

Estoy revisando las lesiones (mencionar cada una de ellas). ¿Ha habido
cambios?
REVISIÓN DE INTERVENCIONES
Realice las preguntas apropiadas para su paciente.
¿El tubo endotraqueal está permeable y en posición correcta?
¿El flujo de oxígeno es correcto?
¿Las soluciones I.V. están fluyendo de manera correcta?
¿La herida abierta de tórax sigue sellada?
¿La aguja de descompresión torácica aún funciona?
¿Existen apósitos humedecidos en sangre?
¿Las férulas están en buena posición?
¿La paciente embarazada se encuentra inclinada a la izquierda?
EVALUACIÓN Y MANEJO DEL PACIENTE DE TRAUMA
OBJETIVO
Al finalizar esta estación de destreza Usted deberá ser capaz de demostrar la

secuencia apropiadamente organizada de la evaluación rápida y el manejo
del paciente con trauma múltiple.
PROCEDIMIENTO
alumnos se repartirán en grupos para practicar el manejo de situaciones simuladas de trauma
utilizando los principios y técnicas enseñadas durante el curso. Usted será evaluado de la
misma manera durante el segundo día del curso. Se espera que Usted emplee todos los princi-
pios y técnicas enseñadas durante el curso. Para familiarizarse con el proceso de evaluación, se
le proporcionará una copia de un escenario y una hoja de evaluación. Revise el Capítulo 2 y la
evaluación primaria y secundaria de este capítulo.
REGLAS BÁSICAS PARA LA ENSEÑANZA Y LA EVALUACIÓN
1. Se le permitirá permanecer en grupos de tres elementos (grupos de diferente

tamaño se consideran opcionales) a través de las estaciones de práctica y de
evaluación.
2. Tendrá tres escenarios de práctica. Esto permite que cada miembro del gru-
po sea el líder por lo menos en una ocasión.
3. Se le evaluará como líder del grupo en una ocasión.
4. Asistirá como miembro del equipo de rescate durante dos escenarios en los
cuales otro miembro de su equipo será evaluado como líder. Usted puede
ayudar, pero todas las evaluaciones deberán realizarse por el líder. Esto da
un total de seis escenarios en los que puede aprender: tres prácticas, una
evaluación y dos asistencias mientras otros están siendo evaluados.
5. Espere fuera de la puerta hasta que su instructor salga y le proporcione los
datos del escenario.
6. Se le permitirá revisar su equipo antes de iniciar el examen.
7. Asegúrese de preguntar acerca de la seguridad de la escena si aún no se le ha
dado información en la descripción del escenario.
8. Asegúrese de emplear su equipo de protección personal.
9. Si su paciente es un modelo vivo, Usted debe hablar con la persona de la
misma manera como lo haría con un paciente. Es mejor explicar lo que está
haciendo conforme examina al paciente. Muestre confianza y ofrezca pala-
bras de aliento constantemente a su paciente.
10. Usted debe preguntar al instructor las cosas que no puede encontrar en su
paciente. Ejemplos: presión sanguínea, pulso, sonidos respiratorios.
11. Las heridas y fracturan deben vendarse y ferularse tal como si fueran reales.
Los procedimientos deben hacerse correctamente (presión sanguínea, roda-
miento, sujeción con correas, ferulaciones, etc.).
12. Si necesita una pieza de equipo que no está disponible, pregunte al instruc-
tor. Él puede permitirle simular el equipo.
13. Durante la práctica y la evaluación, Usted puede ir a cualquier estación (o
se le dirigirá hacia ella), pero no puede ir a una misma en dos ocasiones.
14. Usted será calificado con base en:
a) Valoración de la escena
b) Evaluación del paciente
c) Manejo del paciente
d) Uso eficiente del tiempo
e) Liderazgo
f) Juicio
g) Habilidad para resolución de problemas
h) Interacción con el paciente
15. Cuando termine su escenario de examen, no habrá discusión del caso. Si
tiene alguna pregunta, será contestada después de la reunión final de instruc-
tores al finalizar el curso.
56 Capítulo Tres
PUNTOS CLAVE EN LA EVALUACIÓN DE PACIENTES
1. No se aproxime al paciente hasta que haya valorado la escena.

2. No interrumpa la evaluación primaria excepto por:
a) Obstrucción completa o casi por completo de la vía aérea
b) Paro cardiaco o respiratorio
3. Proporcione instrucciones para la ventilación en cuanto haya evaluado la vía
aérea y la respiración.
4. La hiperventilación profiláctica ya no se recomienda para los pacientes con
disminución del nivel de consciencia.
5. Asista la ventilación a cualquier paciente que está hipoventilando (8 o menos
por minuto).
6. Proporcione oxígeno a todos los pacientes de trauma múltiple. Si existe
duda, proporcione oxígeno.
7. Los tubos endotraqueales son el mejor método para proteger la vía aérea y
ventilar al paciente.
8. Transfiera al paciente a la tabla larga en cuanto complete la evaluación pri-
maria.
9. Cuando la evaluación primaria esté completa, decida si el paciente está en
estado crítico o estable. Las situaciones críticas de trauma se caracterizan
por:
a) Disminución del nivel de consciencia
b) Dificultad para la respiración
c) Estado de choque
d) Abdomen sensible al tacto
e) Pelvis inestable
f) Fracturas bilaterales de fémur
10. Si la evaluación primaria revela que el paciente presenta una situación
crítica de trauma, cargue al paciente a la ambulancia e inicie el traslado.
11. Si es absolutamente necesario, ciertas intervenciones tendrán que hacerse
antes de iniciar el transporte. Recuerde que está invirtiendo minutos de la
hora dorada del paciente para dichos procedimientos. Use su buen juicio.
12. Las indicaciones para descomprimir un neumotórax a tensión son:
a) Pérdida del pulso radial (obvio estado de choque)
b) Pérdida de la consciencia u obvia disminución del nivel de consciencia
c) Cianosis
13. Inicie el acceso I.V. en ruta al hospital, a menos que el paciente se encuen-
tre atrapado o la ambulancia aún no arriba a la escena.
14. A los pacientes críticos se les realiza una evaluación secundaria en camino
al hospital.
15. A los pacientes estables se les realiza una evaluación secundaria en la esce-
na (sobre la tabla larga).
16. Transporte de inmediato si la evaluación secundaria revela cualquier situa-
ción crítica de trauma.
17. A los pacientes críticos no se les aplicará una férula de tracción en la escena
(toma demasiado tiempo).
18. Llame de manera temprana a la dirección médica si se trata de un paciente
crítico de trauma (tal vez se tenga que llamar a un médico a su casa para que
acuda para la atención del paciente).
19. Siempre que la condición del paciente empeore, realice una reevaluación.
20. Siempre que realice una intervención, repita la reevaluación.
21. Los pacientes inconscientes no pueden proteger su vía aérea.
22. Transporte a las pacientes embarazadas con la tabla larga inclinada ligera-
mente hacia la izquierda. No permita que giren y caigan al piso.
23. Permanezca calmado y piense. El conocimiento, entrenamiento y preocupa-
ción, son las herramientas más importantes que Usted lleva consigo.
4
Capítulo
Manejo Inicial
de la Vía Aérea
Ronald D. Stewart, M.D.
F.A.C.E.P. y John E.
Campbell, F.A.C.E.P.
OBJETIVOS
1. Describir la anatomía y la fisiología del sistema respiratorio.

2. Definir los siguientes términos:
a) Hiperventilación
b) Hipoventilación
c) Volumen tidal o corriente
d) Volumen minuto
e) Volumen administrado
f) Complianza
3. Describir la maniobra de Sellick y explicar cuándo se debe usar y cuándo no.
4. Describir el contenido esencial de un equipo para vías aéreas.
5. Explicar la importancia de la observación y su relación con el control de la
vía aérea.
6. Describir la posición de recuperación y sus indicaciones.
7. Describir los métodos de administración de oxígeno suplementario para el
paciente de trauma.
8. Describir brevemente las indicaciones y contraindicaciones, ventajas y des-
ventajas de los siguientes dispositivos auxiliares de vías aéreas:
a) Cánulas nasofaringeas
b) Cánulas orofaringeas
58
Manejo Inicial de la Vìa Aérea 59
c) Dispositivos de bolsa-válvula-mascarilla (BVM)

d) Válvulas a demanda (que reúnen los estándares de la Asociación Americana
del Corazón)
e) Intubación endotraqueal
f) Ventilación translaringea en «jet»
De todas las tareas que se espera que brinden los equipos en el campo en la atención del
paciente de trauma, ninguna es más importante que el control de la vía aérea. El mantener una
vía aérea abierta y una adecuada ventilación en el paciente de trauma puede ser todo un reto en
cualquier escenario, pero puede ser casi imposible en el ambiente adverso del campo, con
pobre iluminación, el caos que frecuentemente rodea el lugar del accidente, la posición del
paciente y quizás la presencia de transeúntes agresivos.
El manejo de la vía aérea es una tarea que debe dominar, ya que frecuentemente no
puede esperar hasta que llegue al hospital. Los pacientes que están hipóxicos, hipoventilados
o ambos, necesitan ayuda inmediata — ayuda que solo les puede brindar en las etapas iniciales de
su atención. Es su responsabilidad, entonces, estar completamente instruido acerca de la estructura
y función básica de la vía aérea, en cómo conseguir y mantener una vía aérea permeable, y en cómo
oxigenar y ventilar al paciente.
Por la naturaleza impredecible del ambiente del escenario, Usted atenderá el manejo de
la vía aérea del paciente en casi todas las situaciones imaginables; en vehículos accidentados,
suspendido sobre un río, en medio de un centro comercial, al lado de una carretera congestio-
nada. Por lo tanto, Usted necesita opciones y alternativas de las que pueda elegir. Lo que
puede funcionar con un paciente puede no funcionar en otro. Un paciente puede requerir
simplemente un levantamiento mandibular para abrir la vía aérea, mientras que otro tal vez
requiera un procedimiento quirúrgico para prevenir una muerte inminente.
Cualquiera que sea el método requerido, siempre debe comenzar con lo básico. Es de
poco valor — y en algunos casos completamente peligroso — aplicar una técnica “avanzada”
para controlar la vía aérea antes de comenzar con las maniobras básicas. La discusión del
control de la vía aérea en el paciente de trauma será basada en varias verdades fundamentales:
el aire debe entrar y salir, el oxígeno es bueno, y el color azul es malo. Cualquier otra cosa
parte de lo anterior.
ANATOMÍA
La vía aérea empieza en la punta de la nariz y los labios y termina en la membrana alvéolo-
capilar, a través de la cual se lleva a cabo el intercambio de gases entre los sacos de aire de los
pulmones (los alvéolos) y la red capilar de los pulmones. La vía aérea está formada por cáma-
ras y conductos que transportan aire con un contenido de 21% de oxígeno hacia los alvéolos
durante la inspiración y retiran el bióxido de carbono de desecho que difunde desde la sangre hacia
los alvéolos.
El comienzo del tracto respiratorio, la cavidad nasal y la orofaringe, llevan a cabo
funciones importantes (ver Figura 4-1). Estas áreas recubiertas de membranas mucosas hú-
60 Capítulo Cuatro
medas sirven para calentar y filtrar los gases inhalados. Están altamente vascularizadas y con-
tienen tejido linfoide protector. El rebasar esta porción del tracto respiratorio con el uso de un
tubo endotraqueal reducirá la protección natural de los pulmones vulnerables, y Usted tendrá
que asumir algunas de estas funciones. Es por eso que el succionar la vía aérea, así como
calentar y humidificar los gases, se vuelve de suma importancia en los pacientes intubados.
La cubierta del tracto respiratorio es delicada y altamente vascular. Merece todo el res-
peto que le pueda brindar, y esto significa prevenir traumatismos indebidos, usando tubos
lubricados y evitar una manipulación innecesaria. La cavidad nasal está dividida por un tabi-
que vascularizado en la línea media y en las paredes laterales de la nariz hay “repisas” llamadas
turbinas. Estas proyecciones, que aumentan la superficie de la mucosa, pueden estar en con-
tacto con los tubos u otros dispositivos que se inserten en las narinas. El deslizamiento cuida-
doso del bisel de un tubo bien lubricado sobre el piso o el tabique de la cavidad nasal evitará que se
“enganche” en las turbinas.
Figura 4-1 Anatomía de la vía aérea superior. Note que la lengua, el hueso
hioides y la epiglotis se encuentran unidos a la mandíbula por una serie de
ligamentos. Por lo tanto el desplazamiento anterior de la mandíbula moverá
éstas estructuras.
Los dientes son el primer obstáculo que encontramos en la porción oral de la vía aérea.
Pueden ser más estorbosos en algunos pacientes que en otros. De cualquier manera, se deben
aplicar siempre los mismos principios: Los pacientes deben tener el mismo número de dientes al final
de un procedimiento para el manejo de la vía aérea que los que tenía al principio.
La lengua es un gran pedazo de músculo y representa el próximo obstáculo potencial.
Estos músculos están sujetos a la parte anterior de la mandíbula y, a través de una serie de
músculos y ligamentos al hueso hioides, una estructura localizada exactamente debajo del
mentón de donde se sostiene el esqueleto cartilaginoso de la vía aérea superior (la laringe) y
que semeja al “hueso de los deseos” (en forma de arco) que tienen los pollos. La epiglotis también
está conectada al hueso hioides, y la elevación del hioides también levantará la epiglotis y se abrirá
aún más la vía aérea.
La epiglotis es uno de los principales puntos de referencia anatómicos de la vía aérea.
Debe familiarizarse con éste y ser capaz de identificarlo con la vista y el tacto. Se ve como una
pieza flexible de cartílago cubierto de mucosa — que es exactamente eso — y se siente como
el trago, el cartílago a la entrada del conducto auditivo. Su función no está clara; puede ser un
remanente anatómico (vestigio). Pero es muy importante para Usted cuando debe asumir el
control de la vía aérea. La epiglotis está unida al hueso hioides y por ende a la mandíbula
mediante una serie de ligamentos y músculos. En el paciente inconsciente, la lengua puede
producir cierta obstrucción de la vía aérea al caer hacia atrás contra el paladar blando e incluso
sobre la pared posterior de la faringe. Sin embargo, es la epiglotis la que produce una obstruc-
ción completa de la vía aérea en el paciente inconsciente en posición supina, que tiene relaja-
da la mandíbula, en el cual la cabeza y el cuello están en posición neutral. En tales pacientes
caerá sobre la apertura glótica e impedirá la ventilación.
Es esencial que comprenda este factor crucial en el manejo de la vía aérea. Para asegurar
una vía aérea permeable en un paciente inconsciente supino, el hueso hioides debe ser despla-
zado hacia adelante al levantar la mandíbula (“levantamiento mandibular”, “elevación del men-
tón”), o jalando la lengua. Esto levantará la lengua fuera de la vía y mantendrá la epiglotis
elevada y alejada de la pared posterior de la faringe y la apertura glótica (ver Figura 4-2). Tanto
la intubación nasotraqueal como la orotraqueal requieren la elevación de la epiglotis con un
laringoscopio o con los dedos, jalando la lengua o levantando hacia adelante la mandíbula.
A cada lado de la epiglotis existe un hueco llamado fosa piriforme. Un tubo endotraqueal
puede “alojarse” en cualquiera de éstas, y si el tubo es forzado puede perforar la mucosa —
una complicación desastrosa por intentar una intubación sin cuidado. La colocación de un tubo
endotraqueal en la fosa piriforme puede identificarse fácilmente observando la elevación de la
piel “como tienda de campaña” en cualquier lado de la parte superior de la prominencia laringea
(“manzana de Adán”) o por transiluminación si se está usando un estilete iluminado para intubar.
Las cuerdas vocales están protegidas por el cartílago tiroides, una estructura que parece
caja en forma de “C” donde la parte abierta de la “C” representa su pared posterior, y la cual
está cubierta por músculo. Cuando las cuerdas vibran, se produce sonido. En algunos pacien-
tes, las cuerdas pueden cerrarse completamente por laringoespasmo, produciendo una obs-
trucción completa de la vía aérea. El cartílago tiroides puede verse fácilmente en la mayoría de
la gente en la superficie anterior del cuello como la prominencia laringea.
Abajo del cartílago tiroides existe otra parte de la laringe, el cartílago cricoides, que
tiene forma de anillo para sellar, con el anillo por su frente y el sello detrás. Puede ser palpado
62 Capítulo Cuatro
Figura 4-2a La epiglotis se encuentra unida al hioides y luego a la

mandíbula. Cuando la mandíbula está relajada y cae hacia atrás, la
lengua cae sobre el paladar blando y la pared posterior de la faringe,
mientras que la epiglotis cae sobre la apertura glótica.
Figura 4-2b La extensión de la cabeza y elevación del mentón jalará

a la lengua y epiglotis hacia arriba y adelante exponiendo la apertura
glótica y asegurando la vía aérea. En el paciente de trauma, solo la
mandíbula o el mentón y mandíbula deben desplazarse hacia delante
mientras que la cabeza y el cuello se mantienen en alineación.
como una elevación en la cara anterior del cuello debajo de la prominencia laringea. Exacta-
mente debajo de la pared posterior del cartílago cricoides se encuentra el esófago. La presión
sobre el cartílago cricoides en la parte anterior del cuello cerrará el esófago a presiones tan
altas como 100 cm H2O. El uso de esta maniobra (maniobra de Sellick) reduce el riesgo de
regurgitación gástrica durante el proceso de intubación y previene la insuflación de aire hacia
el estómago durante la ventilación a presión positiva de boca a boca, por bolsa-válvula-masca-
rilla o por válvula a demanda (ver Figura 4-3). No use la maniobra de Sellick si existe posibi-
lidad de lesión de columna cervical. El aplicar presión al cuello puede causar demasiado movi-
miento en una columna cervical inestable.
Conectando el borde inferior del cartílago tiroides con la porción superior del cartílago cricoides
está la membrana cricotiroidea, un punto de referencia muy importante a través del cual se puede
obtener acceso directo a la vía aérea debajo de las cuerdas. Es posible palpar la membrana
cricotiroidea en la mayoría de los pacientes con tan solo encontrar la parte más prominente del
cartílago tiroides y luego deslizar su dedo índice hacia abajo hasta que sienta una segunda “eleva-
ción” antes de que sus dedos palpen la ultima elevación previa a la horquilla esternal. Esta última
elevación es el cartílago cricoides, y el borde superior de éste es la membrana cricotiroidea (ver
Figura 4-4). La horquilla esternal es un punto de referencia importante porque es el lugar en el que
el debe quedar el globo de un tubo endotraqueal correctamente puesto. La horquilla esternal se
palpa en la unión de las clavículas con el borde superior del esternón (hueco supraesternal).
Figura 4-3 Maniobra de Sellick.
Los anillos traqueales, los soportes cartilaginosos de la tráquea en forma de “C”, se

continúan más allá del cartílago cricoides, y la traquea pronto se divide en los bronquios
principales derecho e izquierdo. La parte abierta de los anillos en forma de “C” yace
64 Capítulo Cuatro
posteriormente contra el esófago. Un cuerpo extraño deglutido y atorado en el esófago, o un

tubo esofágico o globo de tubo endotraqueal mal colocado, puede crear una obstrucción traqueal
por la presión contra la suave pared posterior de la traquea y estrechando el lumen. El punto
en el que la traquea se divide se llama la carina. Es importante hacer notar que el bronquio
principal derecho tiene un ángulo que es ligeramente más alineado con la traquea (ver Figura
4-5). Como resultado los tubos u otro cuerpo extraño que se desplace o aboque a la vía aérea
por lo general se dirige hacia el bronquio principal derecho. Uno de los objetivos de una
intubación endotraqueal adecuada es evitar la intubación del bronquio principal derecho.
Debe saber a qué distancia de los dientes se encuentran estos puntos anatómicos impor-
tantes. El conocimiento de éstos no solo le ayudará a colocar un tubo endotraqueal al nivel
correcto, sino que también el simple recordatorio de tan solo tres números le permitirá detec-
tar si un tubo está alojado muy dentro de la vía aérea o no se encuentra con profundidad
suficiente. Los tres números a recordar son 15, 20 y 25. Quince es la distancia (en centímetros)
desde los dientes a las cuerdas vocales de un adulto promedio, 20 (5 cm mas allá en la vía
aérea) es la horquilla esternal y 5 cm más lejos otra vez, a 25 está la carina (ver Figura 4-6).
Estas son distancias promedio y pueden variar por pocos centímetros. La extensión o flexión
de la cabeza de un paciente intubado moverá el tubo endotraqueal hacia arriba o hacia abajo
tanto como 2 a 2.5 cm. Los tubos pueden desacomodarse fácilmente y la detección de una
mala colocación puede ser muy difícil. La fijación de la cabeza con cinta o la limitación de su
movimiento no solo disminuirá el riesgo de que se desacomode el tubo sino también reducirá el
trauma a la mucosa traqueal. A menor movimiento del tubo, menor estimulación de los reflejos
de la vía aérea del paciente y se obtendrá un sistema cardiovascular y una presión intracraneana
más estable.
Figura 4-4a Vista exterior del cuello anterior, mostrando las referencias
anatómicas importantes para la prominencia del cartílago tiroides
(laringea), la membrana cricotiroidea y el cartílago cricoides.
Figura 4-4b Corte que muestra las referencias anatómicas importantes de la

laringe y vía aérea superior: hioides, cartílago tiroides, membrana
cricotiroidea y cartílago cricoides.
Figura 4-5 La horquilla esternal, el punto en que las clavículas se unen al

esternón, marca la posición de la punta de un tubo endotraqueal bien colo-
cado. Note que el bronquio principal derecho se divide desde la carina si-
guiendo un ángulo un poco más alineado con la traquea.
66 Capítulo Cuatro
Para ayudar a evitar la obstrucción de la vía aérea y disminuir el riesgo de

broncoaspiración, el cuerpo ha desarrollado reflejos vigorosos que intentarán rechazar cual-
quier material extraño que agreda la orofaringe, apertura glótica o la traquea. Estas áreas
tienen un buen aporte de nervios sensoriales que pueden activar el reflejo de deglución, el
nauseoso y de la tos. La activación de la deglución, nausea o tos por estimulación de la vía
aérea superior puede causar una estimulación importante del sistema cardiovascular así como
una elevación de la presión intracraneana. Puede proteger a los pacientes de esos efectos
indeseados suprimiendo los reflejos con el uso de lidocaína tópica o intravenosa.
Los pulmones son los órganos a través de los cuales se lleva a cabo el intercambio de
gases. Estos están contenidos dentro de una “jaula” formada por las costillas, y usualmente
llenan el espacio pleural — el espacio potencial entre la pared interna del tórax y la superficie
de los pulmones. Los pulmones solo tienen una puerta hacia el exterior, la apertura glótica, el
espacio entre las cuerdas vocales. La expansión de la pared torácica (la jaula) y el movimiento
del diafragma hacia abajo causa que los pulmones se expandan (ya que el espacio pleural es
hermético), y el aire circula a través de la glotis, la única entrada desde el exterior. El aire viaja
hacia los cada vez más pequeños conductos hasta los alvéolos, donde se lleva a cabo el inter-
cambio gaseoso.
Figura 4-6 Principales puntos de referencia de la vía aérea y distancia desde

los dientes: 15 = 15 cm de los dientes a las cuerdas, 20 = 20 cm de los dien-
tes a la horquilla esternal, 25 = 25 cm de los dientes a la carina.
VENTILACIÓN
Al movimiento de aire o gases hacia adentro y fuera de los pulmones se le llama ventilación. En
reposo, los adultos normalmente toman 450 a 500 cc con cada respiración. A esto se le llama
volumen tidal o volumen corriente y se mide con un espirómetro. El multiplicar ese valor por el
número de respiraciones por minuto (la frecuencia respiratoria) nos da el volumen minuto, la can-
tidad de aire respirado en cada minuto. Este es un valor importante, y normalmente es de 6 a 8 litros
por minutos (L/min). Cualquier valor mayor a éste en reposo puede ser llamado hiperventilación,
y los valores menores que éste, hipoventilación.
VENTILACIÓN A PRESIÓN POSITIVA
La respiración normal se lleva a cabo porque la presión negativa dentro del espacio pleural
(potencial) “jala” aire a través de las vías aéreas superiores desde el exterior. En cualquier
paciente que sea incapaz de hacer esto, o en quien necesita protección de su vía aérea, quizás
se requiera “bombear” aire u oxígeno hacia el interior a través de la apertura glótica. A esto se
le llama ventilación a presión positiva intermitente. La ventilación a presión positiva en el
paciente de trauma puede tomar varias formas, desde boca a boca hasta bolsa-válvula-tubo
endotraqueal. El bombear aire dentro de la orofaringe no garantiza que se irá a través de la
apertura glótica y hacia los pulmones. La orofaringe también conduce hacia el esófago, y las
presiones en la orofaringe mayores de 25 cm H2O abrirán el esófago y llevarán aire bombeado
hacia el estómago (insuflación gástrica). La bolsa-válvula-mascarilla puede producir presio-
nes mayores a éstas, y algunas viejas válvulas a demanda pueden producir presiones tan altas
como 60 cm H2O. Por esto, si no existe peligro de lesión de columna cervical, la maniobra de
Sellick (presión posterior sobre el cartílago cricoides) es muy importante como procedimien-
to básico de la vía aérea. Cuando necesite ventilar un paciente usando ventilación a presión
positiva intermitente, debe saber aproximadamente cuánto volumen administrará con cada
ventilación que realiza (volumen administrado). Usted puede estimar el volumen minuto
multiplicando éste volumen por la frecuencia respiratoria. Una válvula a demanda que admi-
nistra oxígeno a una tasa de 100 L/min tendrá un volumen administrado de 1660 cc por cada
segundo que se active la válvula. El administrar más de un litro a una presión de 60 cm H2O
casi garantizará la insuflación gástrica y todas las complicaciones que resulten de ella. La
ventilación bolsa-mascarilla quizá no sea mejor; las presiones generadas al exprimir la bolsa
pueden igualar o superar los 60 cm H2O.
Los volúmenes administrados usualmente son menores con las bolsas de resucitación
que con las válvulas a demanda. Hay dos razones para esto. La bolsa de resucitación en prome-
dio guarda solo 1800 cc de gas, y es el límite absoluto de volumen que puede ser administrado
si es capaz de exprimir completamente la bolsa. Usando una mano, un adulto promedio puede
exprimir aproximadamente 1200 cc. La otra razón por la que los volúmenes administrados con
válvula a demanda son mayores es que éstas permiten al rescatador sujetar la mascarilla a la
cara con ambas manos, y así disminuye la fuga por la mascarilla. Tenga en mente que esos
volúmenes, los administrados por los puertos de ventilación de estos dispositivos, igualan los
68 Capítulo Cuatro
volúmenes administrados al paciente solo si se encuentra colocado un tubo endotraqueal. En

otras palabras, no toman en cuenta la fuga por la mascarilla. Cuando proporcione ventilación a
presión positiva con mascarilla, tenga en mente los siguientes puntos:
1. Debe brindarse oxígeno suplementario al paciente durante la ventilación a

presión positiva.
2. Se debe disponer inmediatamente de un equipo de succión.
3. La ventilación debe efectuarse con mucho cuidado para evitar la distensión
gástrica y reducir el riesgo de regurgitación y la posibilidad de
broncoaspiración. Si no hay riesgo de lesión de columna, puede prevenir
estas complicaciones usando la maniobra de Sellick.
4. Es necesario prestar especial atención al estimar el volumen minuto para
administrar al paciente de trauma. Debe administrarse un volumen minuto
de al menos 12 a 15 L/min. Esto se puede calcular más fácil cuando el
paciente está intubado y se ventila con bolsa-resucitador. Si la mano de un
adulto exprime aproximadamente 700 cc de la bolsa, al “bolsear” al pacien-
te cada 3 a 4 segundos (12 a 15 veces por minuto) se administraría un volu-
men minuto de 10.5 a 14 L/min. Esto debe ser suficiente para un paciente
con necesidades ventilatorias aumentadas. En el caso de la ventilación con
bolsa-válvula-mascarilla, se puede esperar hasta un 40% de fuga por la mas-
carilla. Las mascarillas de sello inflable pueden reducir esto, y una técnica
de dos personas puede asegurar un mejor volumen administrado, en la cual
un rescatador sujeta la mascarilla en su lugar con ambas manos mientras
que un segundo rescatador exprime la bolsa. Durante el caos de una situa-
ción de emergencia usualmente tenderá a ventilar al paciente a una frecuen-
cia más alta pero el volumen administrado frecuentemente es deficiente.
Ponga mucha atención en el volumen administrado también, ya que la fre-
cuencia por sí sola no puede compensar los volúmenes ventilatorios inade-
cuados.
COMPLIANZA
Cuando el aire, o el aire que contiene oxígeno, se administra a presión positiva hacia los pul-
mones de un paciente, es muy importante la elasticidad de los pulmones y la pared torácica,
(“lo que estiran”) ya que influenciará en gran medida la facilidad con la que el paciente puede
respirar. Si se encuentra ventilando con mascarilla, la elasticidad normal de los pulmones y de
la pared torácica permitirá que el aire entre por la apertura glótica y exista poca distensión
gástrica. Sin embargo, si la elasticidad es pobre, será más difícil la ventilación. La capacidad
de los pulmones y la pared torácica de expandirse, y por tanto la de ventilar a un paciente se
conoce como complianza. Es mejor hablar de “buena” o “mala” complianza más que de “alta”
o “baja” complianza, ya que estos últimos términos pueden ser algo confusos.
La complianza es un concepto importante, ya que determina si se puede o no ventilar
adecuadamente a un paciente. La complianza puede ponerse mal (baja) en algunos estados
patológicos de los pulmones o en pacientes que tengan lesión de la pared torácica. En los
paros cardiacos, la complianza también se pone mal, debido a la pobre circulación hacia los
músculos. Esto hace que la ventilación sea más difícil. Cuando se coloca un tubo endotraqueal
la complianza del paciente se convierte en un dato clínico importante y puede indicar proble-
mas de la vía aérea. La detección de una complianza en proceso de empeoramiento ocurrirá
mucho antes que cambie la presión sanguínea en un neumotórax a tensión. Una pobre
complianza se sentirá también en la intubación del bronquio principal derecho, y el retirar un
poco el tubo dará como resultado una mejoría inmediata en la ventilación (mejor complianza).
EQUIPO DE VÍAS AÉREAS

La regla más importante a seguir con respecto al equipo de vías aéreas es que debe estar
funcionando adecuadamente y con disponibilidad inmediata. No le hará ningún bien si tiene
que correr por el aparato de succión. En otras palabras, “esté preparado”. Esto no es difícil. En
la respuesta inicial para atender una llamada prehospitalaria de trauma se requieren cinco pie-
zas básicas de equipo:
1. Tabla larga con inmovilizador de cráneo

2. Dispositivo de inmovilización cervical
3. Equipo de vías aéreas
4. Mochila o botiquín de trauma (vendas, baumanómetro, estetoscopio)
5. Equipo de protección personal (lentes o protección facial, guantes de látex)
El equipo de vías aéreas debe estar en un solo estuche y además contener todo lo nece-
sario para asegurar la vía aérea de cualquier paciente. El equipo disponible en la actualidad es
ligero y portátil. Los cilindros de oxígeno son de aluminio y los equipos de succión más nuevos
son ligeros y menos estorbosos. Ya no se acepta tener unidades de succión que sean volumino-
sas y estén separadas de la fuente de oxígeno. Las unidades de succión deben venir en un
equipo con oxígeno y otras herramientas esenciales para vías aéreas. Un equipo ligero de vías
aéreas debe contener lo siguiente (ver Figura 4-7):
1. Cilindro de oxígeno tipo D, preferentemente de aluminio

2. Unidad de succión portátil, que sea manual o funcione con batería
3. Cánulas y mascarillas para oxígeno
4. Equipo para intubación endotraqueal
5. Dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla para ventilación
6. Mascarilla de bolsillo con puerto de entrada para oxígeno suplementario
7. Cánula de ventilación translaringea y ventilador manual
Debe revisar todas las piezas del equipo en cada turno, y el estuche del equipo debe tener
una tarjeta donde se anoten las iniciales del nombre de la persona que efectuó la revisión.
70 Capítulo Cuatro
LA VÍA AÉREA PERMEABLE

Una de las primeras maniobras esenciales para el cuidado de un paciente es asegurar una vía
aérea permeable o abierta. Sin ésta, cualquier otro cuidado es de poco valor. Esto debe reali-
zarse de manera rápida en los pacientes que no puedan tolerar la hipoxia por más de unos
pocos minutos. El efecto de la hipoxia en un paciente lesionado inconsciente puede ser devas-
tador, y si la hipoxia se acompaña de perfusión inadecuada, el paciente se encontrará en una
situación aún más delicada. El paciente que sufre de trauma de cabeza, no solo puede tener
daño cerebral por hipoxia secundaria al compromiso de la vía aérea, sino también acumular
altas concentraciones de CO2 que pueden aumentar el flujo sanguíneo al cerebro lesionado lo
que ocasiona edema y aumento de presión intracraneal.
Figura 4-7 Un equipo para la vía aérea conteniendo los elementos esenciales
para el manejo de la vía aérea. Note que la unidad portátil de succión se
incluye en este modelo. El peso total (con cilindro tipo “D” de aluminio) es
de aproximadamente 10 kg cercano al peso de un cilindro tipo “E” de acero.
El asegurar una vía aérea abierta en un paciente puede ser un gran reto en la escena
prehospitalaria. No solo el trauma puede alterar la anatomía de la cara y la vía aérea, sino que
el sangrado puede provocar obstrucción de la vía aérea así como no permitir la visualización
de los puntos de referencia de la vía aérea. Aunado a esto el riesgo de lesión de columna, el
reto se vuelve más evidente. También debe recordar que algunas maniobras de manejo de la vía
aérea, incluyendo la succión y la inserción de una cánula nasofaringea u orofaringea, puede
estimular los reflejos de protección del paciente y aumentar la probabilidad de vómito y
broncoaspiración, estimulación cardiovascular y aumento de la presión intracraneana. El pri-
mer paso al brindar una vía aérea permeable en el paciente inconsciente es asegurar que la
lengua y la epiglotis estén desplazadas hacia adelante y se mantengan en esa posición. Esto se
puede llevar a cabo ya sea por la maniobra modificada de levantamiento mandibular (ver
Figura 4-8a) o la elevación del mentón (ver Figura 4-8b). Cualquiera de esas maniobras evita-
rán que la lengua caiga hacia atrás contra el paladar blando o la pared posterior de la faringe,
y jalarán hacia adelante el hueso hioides, levantando la epiglotis fuera de la vía aérea. Estas
son maniobras esenciales tanto para procedimientos básicos como para los avanzados de la
vía aérea. Cuando se realizan de una manera adecuada abren la vía aérea sin la necesidad de
inclinar la cabeza o mover el cuello.
Figura 4-8a Apertura de la vía aérea usando el levantamiento mandibular

modificado. Se mantiene estabilización alineada mientras se empuja
sobre el ángulo de la mandíbula con el pulgar.
Figura 4-8b Elevación del mentón.

72 Capítulo Cuatro
La recomendación de las maniobras mencionadas asume que el paciente se encuentra

en posición supina y que el paciente o el rescatador son capaces de limpiar la vía aérea para
eliminar sangre o secreciones. Si el paciente no es capaz de controlar su vía aérea y la succión
no está disponible, coloque con cuidado al paciente en posición de recuperación o semiprona
izquierda. Esto puede hacerse con un collarín cervical rígido puesto en su lugar, con varios
rescatadores para mantener la alineación de la columna vertebral y evitar movimientos indebi-
dos (ver Figura 4-9). En esta posición las secreciones pueden drenar, la lengua y la epiglotis se
desplazan hacia delante y la vía aérea permanece permeable. El riesgo de daño de la columna
cervical es menor que el desastre que ocurriría si el paciente vomita en posición supina. Es
importante mantener la cabeza, cuello y columna vertebral alineados, pero no ejercer tracción
sobre la cabeza y el cuello.
Se requiere vigilancia constante y cuidados para mantener una vía aérea permeable en su
paciente. Existen varias cosas indispensables para esta tarea:
1. Observación continua del paciente.

2. Dispositivo adecuado de succión con un tubo y manguera de diámetro grande.
3. Dispositivos auxiliares de la vía aérea.
Figura 4-9 La posición de “recuperación”. Cuando se sospecha que el

paciente sufrió un trauma y cuando la succión y los dispositivos
de inmovilización no se encuentran disponibles de inmediato,
utilice ésta posición para prevenir la broncoaspiración. Debe
tener personal suficiente para mover cuidadosamente al paciente,
mientras se mantiene alineada la columna vertebral.
OBSERVACIÓN
El paciente lesionado está en riesgo de compromiso de su vía aérea incluso si está completa-
mente consciente y despierto. Esto es debido parcialmente a que muchos pacientes tienen el
estómago lleno, están ansiosos, y están predispuestos a vomitar. No debe haber problema para
entender el estado en que se encuentran cuando considere que los pincha para un acceso I.V.
y los sujeta a una superficie dura con un collarín rígido, además de fijar su cabeza y cuello a
una tabla. Algunos pacientes pueden además estar sangrando de su orofaringe y deglutir la
sangre.
En virtud de esto, debe observar constantemente al paciente por si hubiese problemas de
la vía aérea debidas a la lesión. Un miembro del equipo debe hacerse responsable tanto del
control de la vía aérea y una ventilación adecuada en cualquier paciente que esté en riesgo de
compromiso de la vía aérea.
Debe percatarse y atender la apariencia general del paciente, la frecuencia respiratoria y
cualquier molestia. En un paciente con respiración espontánea, debe revisar frecuentemente
que el volumen tidal sea el adecuado sintiéndolo sobre la boca y nariz del paciente y obser-
vando los movimientos de la pared torácica. Revise las líneas de oxígeno suplementario regu-
larmente para asegurarse que el oxígeno se está administrando a un flujo o porcentaje dado.
Limpie la sangre y las secreciones. Esté al pendiente de sonidos que indiquen problemas. Esté
alerta de los signos de peligro: la respiración ruidosa es una respiración obstruida. Si el
paciente tiene colocado un tubo endotraqueal, vigile la complianza pulmonar y busque la
causa de cualquier cambio en la misma. Considere que un paciente combativo está hipóxico
hasta que una evaluación rápida y sistémica lo descarte.
SUCCIÓN
Todos los pacientes lesionados con inmovilización cervical deben considerarse con alto riesgo
de compromiso de la vía aérea. Una de las más grandes amenazas a la vía aérea es el vómito y
la broncoaspiración, particularmente en pacientes que recientemente han comido grandes can-
tidades de alimento acompañado de grandes cantidades de alcohol. Como resultado, los dispo-
sitivos de succión portátiles deben ser considerados como piezas básicas de equipo para el
cuidado del trauma en la escena y deben reunir las siguientes características (ver Figura 4-10):
1. Deben transportarse en una mochila o botiquín junto con el cilindro de oxí-
geno y demás equipo de vías aéreas; no deben venir por separado o almace-
nado lejos del oxígeno; de otra manera, representa una pieza “extra” del
equipo que requerirá manos adicionales.
2. Deben funcionar con baterías o ser manuales, más que dependientes de oxí-
geno.
3. Deben generar la suficiente presión y movilización de volumen para que
puedan succionar piezas de alimento, coágulos y secreciones espesas de la
orofaringe.
4. Deben tener tubos de suficiente diámetro (0.8 a 1 cm) para manejar lo que
sea necesario succionar del paciente.
74 Capítulo Cuatro
Los diseños de las cánulas de aspiración más recientes son de diámetro grande, particu-
larmente los nuevos succionadores rígidos de “punta de amígdalas” que pueden manejar coá-
gulos y sangrados. En algunos casos las mismas mangueras de succión pueden usarse para
retirar grandes cantidades de sangre o contenido gástrico. Puede usarse un tubo endotraqueal
de 6 mm con el conector como punta de succión. El orificio del lado del tubo evita la necesidad
de una válvula de control proximal para interrumpir la succión.
Figura 4-10 Ejemplos de aparatos de succión.
DISPOSITIVOS AUXILIARES DE LAS VÍAS AÉREAS
El equipo que ayuda a asegurar una vía aérea permeable incluirá varias cánulas nasofaringeas,
orofaringeas, obturadores esofágicos y tubos endotraqueales. La inserción de estos dispositi-
vos debe reservarse para aquellos pacientes en los que sus reflejos protectores están lo sufi-
cientemente deprimidos para tolerarlos. Debe tenerse cuidado de no provocar vómito o nausea,
ya que si ocurriera cualquiera de ambas sería malo para el paciente. La cánula nasofaringea
será mejor tolerada que la orofaringea. Es más, los pacientes que fácilmente toleran una cánula
orofaringea de tamaño adecuado deben considerarse como candidatos a intubación endotraqueal
porque sus reflejos protectores están tan deprimidos que no pueden proteger su vía aérea de
una probable broncoaspiración.
Las cánulas nasofaringeas deben ser suaves y de tamaño adecuado. Están diseñadas para
evitar que la lengua y la epiglotis caigan contra la pared faringea posterior (ver la técnica de
inserción en el capítulo 5). En un apuro, un tubo endotraqueal de 6 o 6.6 mm puede cortarse
y servir como cánula nasofaringea. Con una inserción delicada habrá pocos problemas con la
vía aérea. Sin embargo, no es raro el sangrado y el trauma de la mucosa nasal. Un sangrado
leve de la nariz después de la inserción de la cánula no es una indicación para retirarla. Es
más, es probablemente mejor mantener una cánula nasofaringea en su lugar de manera que no
altere el coágulo o reinicie el sangrado.
Figura 4-11 La cánula nasofaringea se inserta con el lado biselado deslizado

por el tabique o el piso de la cavidad nasal.
Las cánulas orofaringeas están diseñadas para mantener la lengua lejos de la pared faringea
posterior y así ayudar a mantener una vía aérea permeable. También existen cánulas orofaringeas
especiales. Una de ellas, la tipo Williams, tiene una gran abierta circular a través de la cual se
puede insertar un tubo endotraqueal o se puede succionar. Están diseñadas como guía de
intubación. Otros tipos de cánulas orofaringeas incluyen aquellos con terminaciones proximales
que protruyen de los labios y están diseñadas para usarse con mascarillas de balón inflable para
sellar la boca y la nariz.
El obturador esofágico para vía aérea (OEA) está diseñado para ser insertado dentro
del esófago a un nivel debajo de la carina. Luego se infla un globo para reducir la posibilidad de
distensión gástrica o regurgitación durante la ventilación con bolsa-válvula-mascarilla o válvu-
la a demanda y mascarilla. Cuando se introdujo a principios de los años 1970´s, el obturador
esofágico (OEA) fue diseñado para ser usado por proveedores de servicios médicos de emer-
gencias que no habían sido entrenados en intubación de la traquea. Para los proveedores de
servicios médicos de emergencia, el uso de este tipo de dispositivos se ha vuelto muy limitado
ya que la intubación endotraqueal se ha vuelto el estándar tanto de ventilación como de protec-
ción de la vía aérea.
76 Capítulo Cuatro
Figura 4-12 Inserción de una cánula orofaringea.

El tubo faringotraqueal (PtL) es una combinación de OEA y un tubo endotraqueal y

representa el intento de resolver el problema de una posible colocación intratraqueal del OEA,
así como la búsqueda de una ventilación traqueal mediante una inserción ciega que termine en
una colocación intratraqueal. Este es un dispositivo de vía aérea que incorpora dos tubos y un
globo que puede ser inflado para rellenar la orofaringe. Como el OEA, el PtL sirve solo a
proveedores que no están entrenados en intubación endotraqueal.
La intubación endotraqueal constituye el estándar de oro para el cuidado de la vía aérea
en pacientes que no pueden protegerla o para aquellos que necesitan asistencia ventilatoria.
Deberá enfrentar varios problemas cuando decida intubar a un paciente de trauma. Por lo
tanto, hay varios métodos para realizar una intubación endotraqueal. La intubación frecuente-
mente debe hacerse bajo las circunstancias más difíciles — al lado del camino, en un vehículo
chocado o debajo de un tren. Además, el paciente puede estar inmovilizado, con collarín
cervical o algún otro equipo colocado. Esto puede restringir a tal grado tanto la movilización
como la visualización de la vía aérea que tendrá que considerar métodos alternativos de
intubación.
Aunque el método original de intubación era por tacto o digital, éste cambió después
con la intervención del laringoscopio, que permite la visualización de la vía aérea superior y la
colocación del tubo bajo visión directa. La capacidad de ver el paso del tubo a través de la
apertura glótica hizo que la intubación orotraqueal digital se volviera obsoleta, y su práctica
cayó en desuso hasta recientemente en que el interés en ésta ha resurgido.
Aunque la intubación orotraqueal directa debe ser considerada el método principal para
colocar un tubo en la traquea, el procedimiento no siempre es fácil, ni está indicada en todos
los pacientes. Particularmente en el manejo de los pacientes de trauma, debe disponerse de
opciones para una intubación exitosa incluso en las situaciones y pacientes de mayor reto. Hay
evidencia de que la técnica de la intubación bajo visión directa produce movimiento de la
cabeza y el cuello. Por tanto surge la pregunta de si el uso de este método representa un riesgo
adicional en posibles lesiones de columna cervical. La controversia yace en si ese movimiento
es suficiente y clínicamente significativo. En concreto, el método de intubación debe adecuarse
a cada paciente. Aquellos con una bajo riesgo de lesión de columna cervical pueden ser intubados
con el método convencional, mediante el empleo de un laringoscopio. La intubación por la vía
nasotraqueal, digital o con transiluminación, o una combinación de estos, debe reservarse para
pacientes con indicaciones específicas para técnicas alternativas.
La ventilación translaringea en jet (VTJ) puede brindar un método rápido, confiable, y
relativamente seguro de ventilación y oxigenación adecuada cuando la vía aérea no puede
mantenerse por una obstrucción localizada por arriba de las cuerdas vocales y se requiere un
acceso por debajo de las mismas. Se inserta una cánula especial a través de la membrana
cricotiroidea y el paciente se ventila usando un dispositivo especial de ventilación manual en
jet (ver Apéndice A).
78 Capítulo Cuatro
OXIGENACIÓN
Los pacientes lesionados necesitan oxígeno suplementario, especialmente si están inconscientes. Es
bien sabido que los pacientes que sufren de lesión de cabeza frecuentemente están hipóxicos. Se
puede aportar oxígeno suplementario con una mascarilla simple con flujo de 10 a 12 L/min. Esta
proporciona oxígeno con concentración de entre 40 a 50%. Las mascarillas no recirculantes con
bolsas reservorio a flujos de oxígeno de 12 a 15 L/min pueden brindar concentraciones oxígeno de
entre 60 a 90%. Las cánulas nasales o “puntas nasales” son bien toleradas por la mayoría de los
pacientes, pero solo proporcionan oxígeno a una concentración de entre 25 a 30%.
Se debe usar oxígeno suplementario para asegurar una adecuada oxigenación cuando se lleva
a cabo la ventilación a presión positiva. La oxigenación debe ser suplementada durante la ventilación
boca a boca con oxígeno a 10 a 12 L/min por el conector que se encuentra en la mayoría de las
mascarillas o dejando un tubo de oxígeno bajo la mascarilla y poniéndolo al mismo flujo. De manera
opcional se puede aumentar el porcentaje de oxígeno administrado durante la ventilación boca a
boca colocándose Usted mismo unas “puntas nasales”. Esto aumentará el porcentaje de oxígeno
administrado desde 17% hasta 30%.
Las bolsas de resucitación requieren de oxígeno a un flujo de 15 L/min para aumentar el
porcentaje de oxígeno administrado desde un 21% hasta 40 a 50%. El porcentaje de oxígeno
administrado al paciente a 15 L/min dependerá de la frecuencia de la ventilación y el tiempo
que tarde en volverse a llenar la bolsa. Se administrarán más altos porcentajes si la frecuencia
es más lenta y si se le permiten al menos 3 segundos a la bolsa para llenarse. La importancia de
estos factores se reducirá o eliminará si se usa una bolsa reservorio grande (2.5 L) o si se
conecta una válvula a demanda a la entrada del reservorio de la bolsa de resucitación. Si se usa
este ultimo método, no se necesita activar la válvula a demanda para llenar la bolsa más rápido.
Esto producirá presiones continuas que pueden ser tan altas como 40 cm de H2O o más.
Las válvulas a demanda activadas por oxígeno tienen la ventaja de administrar oxígeno
al 100%, pero los modelos más antiguos lo hacen a flujos muy altos (100L/min). Las presiones
en la orofaringe pueden ser tan altas como de 40 a 60 cm H2O, y el uso de estos dispositivos de
alta presión pueden producir distensión gástrica, con todos sus riesgos y complicaciones po-
tenciales. Se pueden esperar volúmenes administrados más altos con estos dispositivos porque
es posible sellar la mascarilla a la cara con ambas manos. Sin embargo, con la válvula a deman-
da no es posible sentir la complianza, y puede haber sobredistensión pulmonar así como tam-
bién mayor insuflación de oxígeno hacia el interior del estómago. El movimiento de la pared
torácica, el cual se recomienda como punto final de la fase inspiratoria con la válvula a deman-
da, no es fácil de observar ni de precisar. Por estas desventajas, las válvulas de resucitación
activadas por oxígeno a alta presión no se recomiendan para los pacientes de trauma. Cuando
se usan las válvulas a demanda más nuevas, que reúnen los requisitos de la Asociación Ameri-
cana del Corazón (flujo de oxígeno a 40 L/min a una presión máxima de 50+/- 5 cm H2O), en
combinación con un tubo endotraqueal, aparentemente proporcionan la misma oxigenación
pero con menos presión (menos distensión gástrica) que la ventilación con dispositivo de bol-
sa-válvula.
Figura 4-13 La válvula a demanda. Esta válvula administra un flujo fijo

de 40 L/min a una presión máxima de 50 +/- 5 cm H20. No lo use a
menos que cumpla con los estándares de la Asociación Americana
del Corazón y se autorice por parte de su director médico.
La bolsa-válvula-mascarilla, o bolsa de resucitación, constituye básicamente un venti-

lador de volumen fijo que administra entre 600 a 800 cc cuando se exprime con una mano de
adulto. Varios estudios han mostrado que se administran menores volúmenes frecuentemen-
te, y algunos expertos recomiendan la técnica de dos personas para superar el problema de la
fuga por la mascarilla. La mascarilla con bordes inflables permite un mejor sellado de la cara
y así se fuga menos aire cuando se ventila con la bolsa-válvula-mascarilla. La bolsa de
resucitación ofrece la ventaja de una mejor apreciación de la complianza del paciente y ha
sido recomendada como el único dispositivo para usarse con un tubo endotraqueal colocado.
Estudios recientes sugieren que, con un entrenamiento adecuado, las nuevas válvulas a de-
manda de 40 L/min pueden al menos igualar a las bolsas de resucitación en circunstancias
como ésta.
TÉCNICAS DE VENTILACIÓN
BOCA A BOCA
Este es el método de ventilación más confiable y efectivo, con la ventaja de que no se requiere
equipo y solo un mínimo de experiencia y entrenamiento. Además, los volúmenes administra-
dos son adecuados de manera consistente ya que el sellado con la boca se mantiene efectivo y
fácilmente. Además, se puede sentir la complianza con más precisión, y por tanto son menos
comunes las altas presiones a la orofaringe. La gran desventaja de la técnica de boca a boca es
que solo se administra 17% de oxígeno. Puede aumentar este porcentaje colocándose Usted
80 Capítulo Cuatro
mismo unas “puntas nasales” a 6 a 8 L/min, y así aumentar el porcentaje de oxígeno hasta casi
30%. Otra desventaja agregada es que muchos pacientes tienen abundantes secreciones, san-
gre, regurgitación gástrica o la combinación de éstas. Esto hace que este método de ventila-
ción, aunque efectivo, sea menos atractivo. Es de interés también la posibilidad de transmisión
de una enfermedad.
BOCA A MASCARILLA
La mayoría de las desventajas de la ventilación boca a boca pueden superarse colocando una
mascarilla entre su boca y la del paciente. Las mascarillas de bolsillo diseñadas comercialmente
permiten la ventilación inicial de muchos tipos de pacientes, y algunas tienen un puerto lateral
para conectarse al oxígeno. Las mascarillas de bolsillo han mostrado de manera consistente
que administran volúmenes más elevados de oxígeno que la bolsa-válvula-mascarilla y además
a mayor porcentaje que la ventilación boca a boca.
La ventilación boca a mascarilla tiene ventajas significativas sobre otros métodos y debe
ser usada más ampliamente (ver el Capítulo 5).
VÁLVULA A DEMANDA
En el pasado las válvulas a demanda de alta presión se consideraban muy peligrosas como para
usarlas en los pacientes de trauma. La experiencia con las nuevas válvulas a demanda que
reúnen los requisitos de la Asociación Americana del Corazón (flujo de oxígeno a 40 L/min a
una presión máxima de 50+/- 5 cm H2O), sugiere que éstas pueden igualar al dispositivo de
bolsa-válvula para la ventilación. Puesto que es más difícil sentir la complianza pulmonar cuan-
do se ventila con las válvulas a demanda más nuevas, existe todavía controversia sobre su uso.
Siga los consejos de su director médico sobre el uso de válvulas a demanda.
BOLSA – VÁLVULA – MASCARILLA
Este descendiente de la bolsa de anestesia es un ventilador de volumen fijo con un promedio de

volumen administrado de casi 700 cc. Al exprimirla con dos manos, se puede administrar más
de 1 L al paciente. Al permitir que se llene la bolsa de nuevo lentamente (más de 2 a 3 segun-
dos) aumentará considerablemente el porcentaje de oxígeno cuando no se emplea con un
reservorio o tubo corrugado. El uso de una bolsa reservorio de 2.5 L, o un sistema de válvula
a demanda con reservorio, elimina la influencia de la frecuencia o el tiempo de llenado sobre el
porcentaje de oxígeno administrado al paciente.
El problema más importante asociado con la bolsa-válvula-mascarilla es el volumen
administrado. La fuga de la mascarilla es un problema serio, disminuye el volumen administra-
do a la orofaringe algunas veces en 40% o más. Además, las mascarillas convencionales tienen
bastante espacio muerto, y aumenta el reto de brindar un volumen adecuado al paciente. Un
diseño más nuevo de mascarilla de globo que elimina el espacio muerto en la mascarilla y
brinda un sellado mejorado sobre la nariz y la boca ha mostrado en estudios en maniquí que
disminuye la fuga de la mascarilla y mejora la ventilación. Se recomienda especialmente en
pacientes de trauma (ver Figura 4-14).
Figura 4-14 La mascarilla inflable o de balón ha mostrado que reduce la fuga

por la mascarilla y proporciona mayores volúmenes durante la ventilación
con un dispositivo de bolsa-mascarilla.
Figura 4-15 Una extensión del puerto de ventilación puede conectarse a una
bolsa para ventilación y permite un mejor sellado de la mascarilla y por tanto
un mayor volumen administrado. Cuando la bolsa se comprime contra el
muslo, como se muestra aquí, los volúmenes administrados pueden
aumentar aún más.
82 Capítulo Cuatro
Algunas veces se puede obtener un mejor sellado y mayores volúmenes administrados

con la mascarilla de globo o convencionales usando un tubo de extensión conectado al puerto
de ventilación del dispositivo de bolsa-válvula. Esto permite a la mascarilla sentar mejor en la
cara sin un efecto de “desacomodo” debido al puerto rígido de conexión de la bolsa-válvula
que tiende a desacomodar la mascarilla. Con la extensión colocada, la bolsa puede comprimir-
se más fácil. Incluso contra la rodilla o el muslo, y así aumentar el volumen administrado y
superar cualquier fuga de la mascarilla (ver Figura 4-15).
RESUMEN
El paciente de trauma representa un gran reto en el manejo de la vía aérea. Para tener
éxito debe tener un conocimiento claro de la anatomía de la vía aérea así como ser dies-
tro en las técnicas para abrir y mantener la vía aérea de su paciente. Debe tener el
equipo perfectamente organizado en una mochila o botiquín que esté disponible de in-
mediato cuando comience a evaluar al paciente de trauma. Para brindar una ventila-
ción adecuada a su paciente, debe comprender los conceptos de volumen tidal, volumen
minuto y complianza pulmonar. Finalmente, debe familiarizarse con varias opciones
para controlar la vía aérea y desarrollar experiencia para llevarlas a cabo.
BIBLIOGRAFÍA
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and Topical Lidocaine in Attenuating the Cardiovascular Responses to
Endotracheal Intubation”. Southern Medical Journal, Vol. 76 (1983), pp.
11122-1124.
5
Capítulo
Destrezas en el
Manejo de la
Vía Aérea
OBJETIVOS
1. Succionar la vía aérea.

2. Insertar una cánula orofaringea y una cánula nasofaringea.
3. Utilizar una mascarilla de bolsillo.
4. Utilizar un dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla.
5. Prepararse adecuadamente para efectuar una intubación endotraqueal.
6. Realizar la intubación orotraqueal con laringoscopio.
7. Realizar la intubación nasotraqueal.
8. Confirmar la colocación de un tubo endotraqueal.
9. Fijar apropiadamente un tubo endotraqueal.
84
Destrezas en el Manejo de la Vía Aérea 85
MANEJO BÁSICO DE LA VÍA AÉREA

PROCEDIMIENTOS
SUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA

En este momento también puede enseñarse el uso de los dispositivos de succión accionados
manualmente.
1. Conecte el tubo de succión a la máquina portátil de succión.

2. Encienda el dispositivo y pruébelo.
3. Inserte el tubo de succión a través de la nariz o boca sin activar la succión.
4. Active la succión y retire el tubo de succión.
5. Repita el procedimiento según sea necesario.
INSERCIÓN DE CÁNULAS FARINGEAS

Cánula Nasofaringea
1. Elija el tamaño apropiado. Debe ser la más grande que ajuste fácilmente por
la parte externa de las narinas.
2. Lubrique el tubo.
3. Insértela en forma recta por la narina derecha con el bisel hacia el tabique.
4. Para insertarla en la narina izquierda, gire la cánula para que la parte supe-
rior quede hacia abajo y así el bisel estará frente al tabique; luego diríjala
hacia atrás por la narina hasta que alcance la faringe posterior. En este pun-
to, gire la cánula 180 grados e insértela hacia abajo hasta que quede detrás
de la lengua.
Cánula Orofaringea
1. Seleccione el tamaño adecuado.

2. Abra la vía aérea:
a) Maniobra de tijera
b) Levantamiento mandibular
c) Abatelenguas
3. Inserte la cánula suavemente sin empujar la lengua hacia la porción posterior
de la faringe.
a) Inserte la cánula de manera invertida y gírela a su lugar. Este método no
debe usarse en niños.
b) Inserte la cánula bajo visión directa usando un abatelenguas.
USO DE LA MASCARILLA DE BOLSILLO CON OXÍGENO SUPLEMENTARIO
1. Pida a su compañero que estabilice el cuello en posición neutral (o que

86 Capítulo Cinco
aplique un dispositivo de estabilización).

2. Conecte el tubo al cilindro de oxígeno y a la mascarilla.
3. Abra el cilindro de oxígeno y ajústelo a un flujo de 12 L/min.
4. Abra la vía aérea.
5. Inserte una cánula orofaringea.
6. Coloque la mascarilla a la cara y consiga un buen sellado.
7. Ventile de boca a mascarilla con suficiente volumen (cerca de 800-1000 cc)
para causar que se prenda la luz verde en el maniquí de registro (si se em-
plea).
USO DE LA BOLSA–VÁLVULA–MASCARILLA
1. Estabilice el cuello con el dispositivo apropiado.

2. Conecte el tubo de oxígeno al sistema de bolsa-válvula y al cilindro.
3. Conecte el reservorio de oxígeno a la bolsa-válvula-mascarilla.
4. Abra el cilindro de oxígeno y ajuste el flujo a 12 L/min.
5. Elija el tamaño adecuado de mascarilla y conéctela al dispositivo de bolsa-
válvula.
6. Abra la vía aérea.
7. Inserte una cánula orofaringea (no lo haga si el paciente tiene reflejo nauseoso).
8. Coloque la mascarilla en la cara y pida a su compañero que establezca y
mantenga un buen sellado.
9. Usando ambas manos ventile con 800 - 1000 cc.
10. Si está obligado a ventilar sin un compañero, use una mano para mantener
el sellado en la cara y la otra mano para exprimir la bolsa. Esto disminuirá el
volumen de ventilación porque se produce menos volumen al emplear una
sola mano.
MANEJO AVANZADO DE LA VÍA AÉREA

PREPARATIVOS
Cualquiera que sea el método de intubación usado, tanto el paciente como el rescatador deben
estar preparados para el procedimiento. Los siguientes se consideran básicos para todo proce-
dimiento de intubación (ver Figura 5-1):
1. Guantes. Debe usar guantes de látex para exploración (no necesariamente

estériles) para todo procedimiento de intubación.
2. Protección Ocular. Lentes o o protector facial.
3. Oxigenación. Todo paciente debe ser ventilado, o debe respirar oxígeno a
altos flujos (12 L/min) por varios minutos antes de intentarlo.
4. Equipo. Revise todo su material y téngalo a la mano en un estuche o juego
organizado. Para intubación laringoscópica, el tubo debe mantenerse en forma

de “palo de hockey” con un estilete maleable que primero se lubrica y se
inserta hasta que la punta distal este justo antes del agujero lateral del tubo
endotraqueal. Revise el globo del tubo endotraqueal inflándolo con 10 cc de
aire. Retire completamente el aire y deje la jeringa llena con aire conectada al
globo piloto. Lubrique el globo y la porción distal del tubo.
5. Succión. Se debe tener la succión inmediatamente a la mano.
6. Asistente. Debe disponerse de un asistente para que le ayude en el procedi-
miento y que pueda aplicar la maniobra de Sellick durante la ventilación y el
subsecuente intento de intubación. El asistente puede ayudar también a man-
tener inmóvil la cabeza y cuello y contar en voz alta hasta 30.
7. Lidocaína. Se ha demostrado que el dar lidocaína intravenosa 4 - 5 minutos
antes del intento de intubación disminuye los efectos adversos sobre las pre-
siones cardiovascular e intracraneana debidas al proceso de intubación. Si el
tiempo lo permite, puede dar un bolo I.V. de 100 - 125 mg a todo paciente
adulto previo a la intubación o succión.
Figura 5-1 Un equipo de intubación contiene los elementos esenciales

para llevarla a cabo. El equipo se pliega, es compacto y además portátil.
Al abrirse, proporciona una superficie limpia para trabajar.
88 Capítulo Cinco
TÉCNICAS DE INTUBACIÓN
INTUBACIÓN OROTRAQUEAL LARINGOSCÓPICA: En este método, se visualizan la vía

aérea superior y la apertura glótica, y el tubo se desliza suavemente a través de las cuerdas. La
ventaja de este método incluye la capacidad de ver una obstrucción y la colocación adecuada
del tubo. Tiene la desventaja de que requiere un paciente relativamente relajado sin alteracio-
nes anatómicas, y con mínimo sangrado o secreciones.
Equipo
1. Una hoja recta (Miller) o curva (MacIntosh) y un mango de laringoscopio.
2. Un tubo endotraqueal transparente, de 28 a 33 cm de largo y 7.0, 7.5 u 8.0
mm de diámetro interno para el paciente adulto.
3. Un estilete para ayudar a moldear el tubo en forma de “palo de hockey”.
4. Lubricante soluble en agua — no se necesita que contenga anestésico local.
5. Una jeringa de 10 o 12 cc.
6. Pinzas de Magill.
7. Cinta adhesiva y tintura de benzoina o un sujetador de tubo endotraqueal.
Procedimiento
Después de la ventilación y los preparativos iniciales, los siguientes pasos deben llevarse a
cabo (Ver Figura 5-2):
1. Un asistente sujeta la cabeza, realiza la maniobra de Sellick (si no hay riesgo

de lesión de columna cervical), y cuenta en voz alta hasta 30.
2. Jale hacia abajo el mentón y deslice la hoja dentro del lado derecho de la
boca del paciente, empuje la lengua hacia la izquierda y deslice la hoja sobre
la lengua en un intento por ver la epiglotis. Una maniobra clave debe reali-
zarse aquí: la hoja debe empujar hacia delante sobre la lengua para levantar
la epiglotis y poder observarla.
3. Use la hoja del laringoscopio para levantar la lengua y la epiglotis hacia
arriba y adelante en línea recta. Usar la hoja como palanca es un error común
de los inexpertos y puede ocasionar ruptura de dientes y otros traumatismos.
El laringoscopio es en esencia un “gancho” para levantar y alejar la lengua y
la epiglotis de la vía aérea y así poder identificar la apertura glótica.
4. Avance el tubo sobre el lado derecho de la orofaringe una vez que ha visto la
epiglotis. Cuando se identifica la apertura glótica (o incluso solo los cartílagos
aritenoides), deslice el tubo hacia adentro 5 cm aproximadamente más allá
de las cuerdas.
5. Si la visualización es difícil, un asistente puede aplicar presión hacia atrás
sobre la prominencia laringea para hacer visibles las cuerdas vocales.
6. Mientras sostiene el tubo firmemente, infle el globo y comience la ventila-
ción.
7. Revise la colocación del tubo con el protocolo de confirmación indicado en
los párrafos siguientes.
Figura 5-2 Las referencias anatómicas durante la intubación:

epiglotis, apertura glótica, cuerdas, esófago.
INTUBACIÓN NASOTRAQUEAL: La ruta nasotraqueal de intubación en la escena prehospitalaria

puede justificarse cuando no puede abrir la boca del paciente adulto porque la mandíbula está rígida
y cuando no puede ventilar al paciente de otra manera. La gran desventaja de este método es lo
relativamente difícil que es, porque depende de la apreciación de la intensidad de los ruidos respira-
torios durante la respiración espontánea del paciente. Es un procedimiento a ciegas y como tal
requiere un esfuerzo adicional para demostrar que está colocado de manera intratraqueal.
El guiar que el tubo pase a través de la apertura glótica es cuestión de que perciba la intensi-
dad del sonido de la exhalación del paciente. Con cierta dificultad, Usted puede guiar el tubo hacia
el punto de máxima intensidad y deslizarlo a través de las cuerdas. Puede oír y sentir mucho mejor
los sonidos respiratorios con su oído colocado sobre la apertura proximal del tubo. Incluso de una
mejor manera, puede remover la campana del tubo del estetoscopio y luego insertar la manguera
dentro del tubo endotraqueal (ver Figura 5-3).
El éxito de este método dependerá también de que el tubo tenga una curvatura anterior
que prevendrá su paso por el esófago. Prepare dos tubos antes de intentar la intubación. Inser-
te la punta distal de un tubo de 33 cm dentro de su punta proximal, y así lo moldeará a la forma
de un circulo. El preparar dos tubos permite el uso inmediato del segundo más rígido, ya que
el primer tubo se calentará con la temperatura corporal y perderá su curvatura anterior. El
desplazar la lengua y la mandíbula hacia adelante también puede ser útil para conseguir una
buena colocación, ya que esta maniobra levanta la epiglotis hacia adelante fuera del camino
del tubo que está avanzando.
90 Capítulo Cinco
Figura 5-3 Después de retirar el diafragma y la campana del estetoscopio, el

tubo puede introducirse en el adaptador del tubo endotraqueal para auxiliar-
le a escuchar los sonidos respiratorios durante la intubación nasotraqueal.
Procedimiento
1. Lleve a cabo los procedimientos de preparación de rutina.
2. Lubrique el globo y la punta distal de un tubo endotraqueal de 7.0 o 7.5 mm.
Con el bisel contra el piso o el tabique de la cavidad nasal, deslice el tubo
distalmente a través de la narina más grande.
3. Cuando la punta del tubo alcance la pared posterior de la faringe, tenga
mucho cuidado de “tomar la curva” y dirigir el tubo hacia la apertura glótica.
4. Al observar la prominencia laringea del cuello puede juzgar la colocación
aproximada del tubo; el palpar la piel de ambos lados de la prominencia le
indicará si el tubo se aloja en la fosa piriforme, un problema que se resuelve
retirando y girando el tubo hacia la línea media. Si se mueve o se desplaza la
prominencia laringea usualmente indicará que el tubo ha entrado a la apertu-
ra glótica y se ha colocado de manera correcta. En este punto el paciente,
especialmente si no está en coma profundo, toserá, se quejará, o ambos.
Esto puede alarmar al intubador inexperto quien puede interpretar esto como
un laringoespasmo o mala colocación del tubo. La tendencia puede ser jalar
el tubo y ventilar, ya que el paciente puede no respirar inmediatamente. El
sostener su mano o su oído sobre la apertura del tubo para detectar flujo de
aire puede asegurarle que el tubo está colocado de manera correcta, y puede
inflar el globo y comenzar la ventilación.
5. Confirme la colocación del tubo con el protocolo de confirmación.
CONFIRMACIÓN DE LA COLOCACIÓN DEL TUBO: Uno de los más grandes retos de la

intubación es asegurar la correcta colocación del tubo endotraqueal. El no reconocer una
intubación esofágica es una complicación letal de este procedimiento para salvar la vida.
Incluso en el contexto de los cuidados prehospitalarios, es imperdonable. Se debe hacer todo
el esfuerzo para evitar ésta catástrofe, y se debe seguir un protocolo estricto para reducir el
riesgo.
Aunque los métodos más confiables para asegurarse de una adecuada colocación es la visua-
lización de que el tubo pase a través de la apertura glótica, éste frecuentemente es un lujo con el que
no siempre podemos contar en el paciente de trauma. La visualización de los cartílagos aritenoides
es quizá lo más a lo que podemos aspirar, especialmente en un paciente en quién la cabeza y el cuello
están inmovilizados y en riesgo si se moviera. Un protocolo simple y efectivo para la confirmación
del tubo es posible y práctico. Tal protocolo debe reconocer la naturaleza de desconfianza de la
auscultación como método aislado de confirmación de la colocación intratraqueal. La colocación
intratraqueal correcta debe sospecharse por los siguientes signos:
1. Desplazamiento anterior de la prominencia laringea conforme el tubo pasa

distalmente.
2. Tos, sobresalto, o molestias por parte del paciente. Nota: La fonación —
cualquier ruido hecho con las cuerdas vocales — es una evidencia absoluta
de que el tubo está en el esófago y debe ser removido inmediatamente.
3. Condensación de la respiración en el tubo con cada ventilación — no es
100% confiable, pero muy sugestivo de colocación intratraqueal.
4. Complianza normal con la ventilación con bolsa — la bolsa no se “colapsará”
súbitamente, pero hay algo de elasticidad y resistencia a la insuflación
pulmonar.
5. Falta de escape del globo después de inflarlo — la fuga persistente indica
intubación esofágica hasta probar lo contrario.
Se debe realizar el siguiente procedimiento para probar la correcta colocación:

1. Auscultar seis sitios como se muestra en la Figura 5-4:
a) Apice derecho e izquierdo.
b) Línea media axilar derecha e izquierda.
c) Epigastrio - quizá el más importante; debe ser silencioso, que no se escu
chen sonidos.
d) La horquilla esternal – se deben oír sonidos “traqueales”.
2. Palpe la pared torácica para sentir la separación de las costillas y el movi-
miento de la pared torácica. Palpe con cuidado el globo del tubo al nivel de
la horquilla esternal mientras comprime el globo piloto entre sus dedos índi-
ce y pulgar; se debe sentir una onda de presión en el globo piloto.
3. Inspeccione el movimiento completo del pecho con la ventilación. Observe
cualquier cambio en el color o el trazo de electrocardiograma del paciente.
Se dispone de detectores comerciales de CO2 para conectarse en serie entre el tubo

endotraqueal y la BVM o la válvula a demanda. Estos indican con un cambio de color que hay
92 Capítulo Cinco
CO2 en el aire exhalado y así muestran que el tubo está en la traquea mas que en el esófago.
Aunque costosos, son útiles para vigilar que el tubo se mantiene en su lugar, especialmente en
casos de traslado por helicóptero donde hay mucho ruido como para escuchar continuamente
los ruidos respiratorios.
Aplique el protocolo de confirmación de colocación del tubo inmediatamente después
de la intubación y otra vez después de varios minutos de ventilación. Por tanto, repita el pro-
tocolo después de mover el paciente desde el suelo a la camilla, después de subirlo a la ambu-
lancia, cada vez que realice una revisión de reevaluación, e inmediatamente antes de llegar al
hospital. Si en algún momento se duda de la colocación, visualice directamente el tubo o
retírelo. Nunca asuma que el tubo se encuentra colocado adecuadamente — siempre asegúre-
se y anote que se siguió el protocolo cuidadosamente.
Figura 5-4 Sitios para auscultar cuando se verifique la colocación

de un tubo endotraqueal.
FIJACIÓN DEL TUBO: Este puede ser un ejercicio frustrante. No solo requiere de finos
movimientos de las manos cuando parecemos ser “todo pulgares”, pero es difícil de realizar
esta tarea cuando se lleva a cabo la ventilación, movimiento o extracción. Hay una cosa que se
debe tener en mente: no existe sustituto para la fijación humana. Esto es, una persona debe ser
responsable de asegurar que el tubo se fije rápido y que no se mueva hacia adentro o hacia
afuera de la vía aérea. Perder la colocación del tubo puede ser una catástrofe, especialmente si
el paciente ya es inaccesible o la intubación fue difícil de lograr.
La fijación del tubo endotraqueal en su lugar es importante por varias razones. Primero,
el movimiento del tubo en la traquea producirá más daño a la mucosa y aumentará el riesgo de
complicaciones post-intubación. Además, el movimiento del tubo estimulará al paciente a toser, a
quejarse, o ambos, lo que causará cambios en la presión cardiovascular e intracraneana que pueden
ser perjudiciales. Lo más importante, existe un gran riesgo de que se salga el tubo y se pierda el
control de la vía aérea en la escena prehospitalaria si no se fija bien en su lugar.
El tubo endotraqueal puede asegurarse en su lugar ya sea con cinta adhesiva o un dispo-
sitivo de sujeción disponible comercialmente. Mientras que fijarlo con cinta adhesiva es con-
veniente y relativamente fácil, no siempre es efectivo. Es frecuente tener problemas para que
pegue a la piel húmeda con lluvia, sangre, secreciones de la vía aérea o vómito. Si usa cinta
adhesiva, deberá seguir varios principios:
1. Inserte una cánula orofaringea para prevenir que el paciente muerda el tubo.
2. Seque la cara del paciente y aplique tintura de benzoina para asegurar mejor
la adecuada adhesión de la cinta.
3. Pase la cinta adhesiva alrededor del cuello del paciente cuando fije el tubo.
No mueva el cuello.
4.Ancle el tubo a la esquina o comisura de la boca, no en la línea media.
Por lo difícil que es fijar el tubo en su lugar con cinta adhesiva, es mejor usar un dispo-
sitivo de sujeción comercial para tubo endotraqueal que emplea cintas o correas para fijar el
tubo dentro un dispositivo plástico que también sirve para impedir que el tubo sea mordido
(ver Figura 5-5). Ya que la flexión o la extensión de la cabeza del paciente pueden mover el
tubo hacia adentro o hacia afuera de la vía aérea 2 a 3 cm, es una buena práctica restringir los
movimientos de la cabeza y cuello del paciente que tiene un tubo endotraqueal colocado. Si
el paciente está inmovilizado por riesgo de lesión de columna cervical, la flexión y la exten-
sión no deben ser una preocupación.
Figura 5-5 Un sujetador comercial de tubo endotraqueal.

6
Capítulo
Trauma
Torácico
Andrew B. Peitzman,
M.D., F.A.C.S. y Paul
Paris, M.D., F.A.C.E.P.
OBJETIVOS
1. Identificar los principales síntomas del trauma torácico.

2. Describir los signos del trauma torácico.
3. Determinar las lesiones torácicas que amenazan de inmediato la vida.
4. Explicar la fisiopatología y manejo de un neumotórax abierto.
5. Describir los signos clínicos de un neumotórax a tensión además de su ma-
nejo adecuado.
6. Enlistar tres indicaciones para realizar una descompresión torácica de emer-
gencia.
7. Explicar la fisiopatología y el manejo de la hipovolemia y del compromiso
respiratorio en el hemotórax masivo.
8. Definir tórax inestable con relación a los hallazgos físicos asociados y su
manejo.
9. Identificar la triada de hallazgos físicos en el diagnóstico del taponamiento
cardiaco.
10. Explicar la afectación del corazón y el manejo asociado con lesiones cerra-
das del tórax.
11. Resumir otras lesiones y su manejo apropiado.
94
Trauma Torácico 95
Veinticinco por ciento de las muertes por trauma se deben en su totalidad a lesiones de tórax,
y la mitad de las víctimas de trauma con lesiones múltiples tienen una lesión asociada en el
tórax. Dos tercios de estos pacientes con trauma de tórax fatal están vivos al llegar a la sala de
urgencias y solo 15% requiere cirugía. Así, estas son víctimas de trauma recuperables. El
objetivo de este capítulo es permitirle reconocer los signos y síntomas de las principales lesio-
nes de tórax y brindar los cuidados adecuados. Las principales lesiones de tórax pueden ser el
producto de accidentes por vehículos de motor, caídas, heridas por arma de fuego, lesiones
por aplastamiento, heridas por arma blanca (apuñalamiento) o por otros mecanismos.
ANATOMÍA
El tórax es una cavidad ósea formada por 12 pares de costillas que se unen en la parte posterior
con la columna vertebral y adelante con el esternón. El paquete neurovascular intercostal corre
a lo largo de la superficie inferior de cada costilla (ver Figura 6-1).
El lado interno de la cavidad torácica y los propios pulmones están cubiertos por una
capa delgada de tejido, la pleura. El espacio entre las dos pleuras normalmente es un espacio
potencial. Sin embargo, este espacio puede ser ocupado por aire, formando un neumotórax, o
sangre, formando un hemotórax. Este espacio potencial puede almacenar hasta 3 litros de
líquido en el adulto.
Figura 6-1 Costillas con vasos y nervios intercostales.
Como se muestra en la Figura 6-2, cada pulmón ocupa su cavidad torácica. Entre las dos
cavidades torácicas está el mediastino, que contiene el corazón, la aorta, la vena cava inferior,
96 Capítulo Seis
la vena cava superior, la traquea, los bronquios principales y el esófago. La médula espinal
está protegida por la columna vertebral. El diafragma separa los órganos torácicos de la cavi-
dad abdominal. Los órganos abdominales de la porción superior, incluidos el bazo, hígado,
riñones, páncreas y estómago, están protegidos por las costillas inferiores (ver Figura 6-3).
Cualquier paciente con herida penetrante en tórax al nivel de la tetilla o pezón, (cuarto espacio
intercostal) o más abajo, debe asumirse que tiene lesión abdominal además de la torácica. De
manera similar, las lesiones cerradas por desaceleración tales como las lesiones del volante,
frecuentemente lesionan tanto estructuras torácicas como abdominales.
Figura 6-2 Tórax.
Figura 6-3 Abdomen intratorácico.

Trauma Torácico 97
FISIOPATOLOGÍA
Cuando evalúe una víctima con posible trauma de tórax, siempre siga las prioridades de la
evaluación BTLS (Capítulo 2) para evitar pasar por alto lesiones que amenacen la vida. Du-
rante la evaluación inicial, busque primero las lesiones más peligrosas para dar a su paciente la
mejor oportunidad de sobrevivir. Como en cualquier víctima de trauma, el mecanismo de lesión es
muy importante en los cuidados de la víctima de trauma torácico. Las lesiones torácicas pueden ser
resultado de trauma cerrado u objetos penetrantes. Con el trauma cerrado, la fuerza se distribuye
sobre una gran superficie y las lesiones viscerales ocurren por desaceleración, compresión o esta-
llido. Las lesiones penetrantes, usualmente por armas de fuego o armas blancas (apuñalamiento),
distribuyen la fuerza de la lesión sobre una pequeña área. Sin embargo, la trayectoria de una bala
frecuentemente es impredecible y todas las estructuras torácicas están en riesgo.
EVALUACIÓN
Los principales síntomas de lesión de tórax incluyen “falta de aire” o acortamiento de la respiración,
dolor torácico y dificultad respiratoria. Los signos que indican lesión de tórax incluyen shock, he-
moptisis, cianosis, contusión de la pared torácica, tórax inestable, heridas abiertas, venas del cuello
distendidas, desviación traqueal o enfisema subcutáneo. Revise los campos pulmonares en busca
de presencia y simetría de los sonidos respiratorios e identifique las lesiones torácicas que amena-
zan la vida inmediatamente.
Las principales lesiones torácicas a identificar pueden ser recordadas como la “docena
trágica”.
Las lesiones que inmediatamente amenazan la vida incluyen:

1. Obstrucción de la vía aérea
2. Neumotórax abierto
3. Neumotórax a tensión
4. Hemotórax masivo
5. Tórax inestable
6. Taponamiento cardiaco
Las lesiones que potencialmente amenazan la vida incluyen:

7. Ruptura aórtica traumática
8. Ruptura bronquial
9. Contusión miocárdica
10. Hernia diafragmática o desgarro del diafragma
11. Lesión esofágica
12. Contusión pulmonar
98 Capítulo Seis
OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA
El manejo de la vía aérea es el reto principal en los cuidados de cualquier víctima de trauma
múltiple. Esto ha sido discutido en el capítulo 4. Siempre asuma que existe una lesión cervical
asociada cuando asegure la vía aérea.
NEUMOTÓRAX ABIERTO
Este es ocasionado por lesiones penetrantes torácicas y puede presentarse como una herida
succionante de tórax. Los signos y síntomas son generalmente proporcionales al tamaño del
defecto de la pared torácica (ver Figura 6-4).
Figura 6-4 Neumotórax abierto.
La respiración normal involucra la generación de una presión negativa dentro del tórax
por la contracción diafragmática. Conforme el aire se jala hacia el interior a través de la vía
aérea superior, el pulmón se expande. Con una gran herida abierta del tórax, el camino de
menor resistencia de aire es a través del defecto de la pared torácica. Este aire solo entrará al
espacio pleural. No entrará al pulmón y por lo tanto no contribuirá a la oxigenación de la
sangre. La ventilación se altera y produce hipoxia.
Manejo del Neumotórax Abierto
1. Asegurar la vía aérea.

2. Cierre rápidamente el defecto de la pared torácica por cualquier medio dis-
ponible. Usted puede lograr esto con una parche de desfibrilador, gasa con
vaselina, guante de hule o cubierta plástica. El riesgo de colocar un apósito
Trauma Torácico 99
oclusivo es que el paciente puede desarrollar un neumotórax a tensión. Para

evitar este problema, fije con cinta el apósito oclusivo por tres de sus lados
para producir un mecanismo de válvula: el aire puede escapar del tórax pero
no puede entrar. Vea la Figura 6-5. Se requerirá de un tubo torácico final-
mente, seguido de un cierre quirúrgico del defecto de la pared torácica.
3. Administre oxígeno.
4. Inserte una línea I.V. de grueso calibre.
5. Transporte de inmediato al hospital apropiado.
Figura 6-5 Tratamiento de una herida succionante de tórax.

100 Capítulo Seis
NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
Esta lesión puede producirse cuando se crea una válvula unidireccional, ya sea por un trauma
contuso o penetrante. El aire puede entrar pero no salir del espacio pleural (ver Figura 6-6).
Esto provoca colapso del pulmón afectado y empuja al mediastino en dirección opuesta con la
resultante angulación de las venas cava superior e inferior con pérdida del retorno venoso
hacia el corazón. El desplazamiento de la traquea y el mediastino lejos del lado del neumotórax
a tensión también comprometerá la ventilación del otro pulmón, aunque este es un fenómeno
tardío.
Los signos clínicos del neumotórax a tensión incluyen disnea, ansiedad, taquipnea, dis-
minución de sonidos respiratorios e hiperresonancia a la percusión del lado afectado, hipotensión
y venas del cuello distendidas. La desviación traqueal es un hallazgo tardío y su ausencia no
descarta la presencia del neumotórax a tensión. El desarrollo de disminución de la complianza
pulmonar (dificultad para comprimir el dispositivo de bolsa-válvula) en el paciente intubado
debe siempre alertarle a la posibilidad de un neumotórax a tensión.
Figura 6-6 Hallazgos físicos del neumotórax a tensión.
Manejo del Neumotórax a Tensión
1. Establezca una vía aérea abierta.

2. Administre oxígeno a altas concentraciones.
3. Descomprima el lado afectado con una de las técnicas aprendidas en el capí-
tulo 7.
Trauma Torácico 101
Las indicaciones para realizar una descompresión de emergencia de un

neumotórax incluyen:
a. Pérdida del pulso radial (hipotensión — shock tardío)
b. Pérdida de la consciencia
c. Compromiso respiratorio y cianosis
Si el paramédico no está autorizado para descomprimir el tórax, el paciente debe ser

trasladado rápidamente al hospital para que pueda realizarse. Se necesitará un tubo torácico
(de toracostomía) al llegar al hospital. La descompresión con aguja es una medida temporal,
pero salva la vida.
4. Coloque un acceso o línea intravenosa (I.V.).

5. Transporte de inmediato al hospital adecuado.
6. Notifique a la dirección médica.
HEMOTÓRAX MASIVO
La sangre en el espacio pleural constituye un hemotórax (ver Figura 6-7). Un hemotórax

masivo ocurre como resultado de la pérdida de al menos 1500 cc de sangre dentro de la
cavidad torácica. Cada cavidad torácica puede contener hasta 3000 cc de sangre. El hemotórax
masivo se debe más frecuentemente a trauma penetrante que a trauma cerrado, pero ambas
lesiones pueden romper un vaso sanguíneo pulmonar importante o un vaso sanguíneo sistémico.
Mientras se acumula la sangre dentro del espacio pleural, el pulmón del lado afectado se com-
prime. Si se acumula suficiente sangre (raro), el mediastino se desviará lejos del hemotórax. Se
comprimen la vena cava inferior y superior, así como el pulmón contralateral. Así la pérdida
continua de sangre se complica por la hipoxemia.
Los signos y síntomas de un hemotórax masivo se producen tanto por hipovolemia como
por compromiso respiratorio. El paciente puede estar hipotenso por la pérdida sanguínea y
además por la compresión del corazón y los grandes vasos. La ansiedad y la confusión se
producen por la hipovolemia y la hipoxemia. Los signos clínicos de shock hipovolémico pue-
den ser aparentes. Las venas del cuello están usualmente planas por la severa hipovolemia,
pero rara vez pueden estar distendidas debido a la compresión mediastinal. Otros signos de
hemotórax incluyen disminución de sonidos respiratorios y matidez a la percusión en el lado
afectado. Vea en la Tabla 6-1 una comparación entre neumotórax a tensión y hemotórax masi-
vo.
102 Capítulo Seis
Neumotórax a Tensión Hemotórax
Síntoma Principal Dificultad respiratoria Shock, seguido de

seguida de shock dificultad respiratoria
Venas del cuello Generalmente Generalmente

distendidas aplanadas
Sonidos respiratorios Disminuidos o ausentes Disminuidos o ausentes

en el lado de la lesión en el lado de la lesión
Percusión torácica Hiperresonancia Matidez
Desviación traqueal hacia Puede presentarse como Generalmente no existe

el lado contrario del cuello signo tardío
Tabla 6-1 Comparación entre Neumotórax a Tensión y Hemotórax.
Figura 6-7 Hallazgos físicos del hemotórax masivo.

Manejo del Hemotórax Masivo
1. Asegure la vía aérea.

2. Aplique oxígeno a altos flujos.
3. Transporte inmediatamente al hospital adecuado.
4. Restituya el volumen con cuidado después de la venopunción. Trate de man-
tener la presión sanguínea sistólica lo suficientemente alta para producir un
pulso periférico (90 - 100 mm Hg). Mientras que el problema principal en el
hemotórax masivo es el shock hemorrágico, la elevación de la presión san-
guínea aumentará el sangrado en el tórax.
5. Notifique a la dirección medica.
6. Observe de cerca el posible desarrollo de un hemo-neumotórax a tensión,
que puede requerir descompresión inmediata del tórax.
TÓRAX INESTABLE
Este ocurre cuando tres o más costillas adyacentes se fracturan en al menos dos lugares. El
resultado es un segmento de pared torácica que no tiene continuidad con el tórax. Puede haber
tórax inestable lateral o anterior (separación esternal). Con fracturas posteriores de costillas, la
pesada musculatura previene que ocurra un tórax inestable. El segmento inestable se mueve
con movimientos paradójicos respecto el resto de la pared torácica (ver Figuras 6-8 y 6-9). La
fuerza necesaria para producir esta lesión también contunde la capa de tejido pulmonar subya-
cente y ésta contusión pulmonar también contribuye a la hipoxia. El paciente está en riesgo de
desarrollar un hemotórax o neumotórax. Con un gran segmento inestable, el paciente puede
estar en compromiso respiratorio marcado. La palpación de la pared torácica puede revelar
crepitación además de movimiento respiratorio anormal.
Figura 6-8 Fisiopatología del tórax inestable.

104 Capítulo Seis
Manejo del Tórax Inestable

3. Asista la ventilación o intube si se requiere. Recuerde que el neumotórax se
asocia comúnmente con tórax inestable y puede requerir de una
descompresión torácica.
4. Traslade de inmediato al hospital adecuado.
5. Establezca una línea intravenosa. Intente limitar la administración de líqui-
dos si es apropiado, ya que la sobrecarga de volumen puede empeorar la
hipoxemia.
6. Estabilice el segmento inestable con presión manual, después con bultos de
apósitos fijados con cinta a la pared torácica. Usualmente esto no es necesa-
rio hasta que el paciente esté estabilizado en la tabla larga. El tratar de man-
tener la presión manual en un segmento de tórax inestable mientras se realiza
el rodamiento del paciente puede ser peligroso para mantener una columna
estable (ver Figura 6-10).
8. Monitorice el corazón. Es frecuente que se asocie un trauma miocárdico.
Figura 6-9 Hallazgos físicos del tórax inestable.

Figura 6-10 Estabilización del tórax inestable.
TAPONAMIENTO CARDIACO
Esta lesión usualmente se debe a lesiones penetrantes. El saco pericárdico es una membrana no
elástica que rodea al corazón. Si se almacena sangre rápidamente entre el corazón y el pericardio
por lesión cardiaca, los ventrículos del corazón se comprimirán. Una pequeña cantidad de
sangre pericárdica puede comprometer el llenado cardiaco. Conforme aumenta la compresión
de los ventrículos, el corazón es menos capaz de llenarse y el gasto cardiaco cae.
El diagnóstico del taponamiento cardiaco clásicamente se basa en la triada de hipotensión,
venas del cuello distendidas y ruidos cardiacos apagados (velados). Los ruidos cardiacos apa-
gados pueden ser muy difíciles de apreciar en la escena prehospitalaria. El paciente puede tener
pulso paradójico. Si el paciente pierde su pulso periférico durante la inspiración, es sugestivo
de pulso paradójico y de taponamiento cardiaco. El principal diagnóstico diferencial en el
campo es el neumotórax a tensión. Con el taponamiento cardiaco, el paciente estará en shock
con la traquea en posición central y sonidos respiratorios iguales.
106 Capítulo Seis
Figura 6-11 Fisiopatología y hallazgos físicos del taponamiento cardiaco.
Manejo del Taponamiento Cardiaco
1. Asegure una vía aérea y administre oxígeno.

2. Una infusión de solución cristaloide puede aumentar el llenado del corazón y
aumentar el gasto cardiaco. Sin embargo, debido a que puede haber sangra-
do intratorácico, administre solo el líquido suficiente para mantener un pulso
(90 - 100 mm Hg de presión sistólica).
3. Esta lesión es rápidamente mortal y no puede ser tratada en el campo. Car-
gue al paciente y proceda rápidamente a trasladar al hospital adecuado.
RUPTURA TRAUMÁTICA DE LA AORTA
Esta es la causa más común de muerte en accidentes de vehículos de motor o caídas de gran
altura. Noventa por ciento de estos pacientes mueren inmediatamente. Para los sobrevivientes,
la salvación es factible con un pronto diagnóstico y cirugía. El desgarro de la aorta torácica se
debe usualmente a lesiones por desaceleración donde el corazón y el arco aórtico se mueven
súbitamente hacia adelante, seccionando la aorta al nivel de su punto fijación, o sea donde se
encuentra el ligamento arterioso. Del 10% de los que no se exsanguinan pronto, el desgarro
aórtico se contendrá temporalmente por los tejidos circundantes y la adventicia. Sin embargo,
esto es temporal y usualmente se romperá a menos que se repare quirúrgicamente.
El diagnóstico de que existe en el tórax una laceración aórtica es imposible realizarlo en

el campo y aún puede ser pasado por alto en el hospital. La historia de la escena es sumamente
importante ya que muchos de estos pacientes no tienen signos obvios de trauma de tórax. La
información respecto al daño del vehículo o del volante en una lesión por desaceleración, o de
la altura desde donde cayó el paciente es vital. Rara vez, el paciente puede presentar hipertensión
en las extremidades superiores y pulsos disminuidos en las extremidades inferiores.
Manejo del Desgarro Potencial de la Aorta

3. Traslade rápidamente al hospital indicado.
4. Establezca un acceso I.V.
LESIÓN TRAQUEAL O DEL ÁRBOL BRONQUIAL
Estas lesiones pueden ser el resultado de trauma cerrado o penetrante. Las lesiones penetran-
tes de la vía aérea superior frecuentemente están asociadas a lesiones vasculares importantes y
destrucción de gran cantidad de tejido. El trauma cerrado puede presentarse con hallazgos
sutiles. El trama cerrado usualmente rompe la traquea o el bronquio principal cerca de la
carina. Los signos presentes en la lesión penetrante o cerrada incluyen enfisema subcutáneo del
tórax, cara o cuello, o un neumotórax o hemotórax asociado.
Manejo de la Vía Aérea en Lesiones Traqueales
Esto puede ser bastante difícil. Idealmente, se debe pasar un tubo endotraqueal con globo más
allá del sitio de ruptura. Sin embargo, no siempre es factible, y puede necesitarse una interven-
ción quirúrgica de emergencia. Así, el transporte rápido al hospital es importante. También es
necesario observar al paciente en busca de signos de neumotórax o hemotórax.
CONTUSIÓN MIOCÁRDICA
Esta es una lesión potencialmente letal resultado de una lesión cerrada de tórax. La lesión
cerrada al tórax anterior se transmite al corazón por el esternón que yace inmediatamente
posterior a éste (ver Figura 6-12). Las lesiones cardiacas por este mecanismo pueden incluir
ruptura valvular, taponamiento pericárdico, o ruptura cardiaca, pero la contusión miocárdica
ocurre con más frecuencia. Este golpe al corazón es básicamente la misma lesión que en un
infarto agudo al miocardio y también se presenta con dolor en el tórax, disrritmias o shock
cardiogénico. En el campo, el shock cardiogénico no puede ser distinguido del taponamiento
cardiaco. El dolor de tórax puede ser difícil de diferenciar del asociado a molestias músculo-
esqueléticas que el paciente sufre como resultado de una lesión. En todos los pacientes con
108 Capítulo Seis
trauma cerrado de tórax anterior debe pensarse que tienen una contusión miocárdica.
Figura 6-12 Fisiopatología de la contusión miocárdica.
Manejo de la Contusión Miocárdica
1. Administre oxígeno
2. Establezca un acceso I.V.
3. Monitorice el corazón.
4. Trate las disrritmias según se presenten.
RUPTURA DIAFRAGMÁTICA
El desgarro en el diafragma puede ser resultado de un severo impacto en el abdomen. Un

aumento súbito de la presión intraabdominal, como la lesión por cinturón de seguridad o un
puntapié al abdomen, pueden desgarrar el diafragma y permitir la herniación de los órganos
abdominales hacia la cavidad torácica. Esto ocurre con más frecuencia del lado izquierdo que
el derecho, ya que el hígado protege al hemidiafragma derecho. El trauma cerrado produce
grandes desgarros radiales del diafragma. El trauma penetrante también puede producir orifi-
cios en el diafragma, pero usualmente son pequeños.
La hernia diafragmática traumática es difícil de diagnosticar incluso en el hospital. La
herniación del contenido abdominal dentro de la cavidad torácica puede causar marcado com-
promiso respiratorio. A la exploración, los sonidos respiratorios pueden estar disminuidos y
rara vez pueden oírse sonidos intestinales cuando se ausculta el tórax. El abdomen puede
parecer hundido si una gran cantidad de contenido abdominal se encuentra en el tórax.
Manejo de la Ruptura Diafragmática
1. Asegure una vía aérea.

3. Traslade al paciente al hospital.
4. Coloque una vía intravenosa. Las lesiones asociadas son comunes y puede
haber hipovolemia.
LESIÓN ESOFÁGICA
Esta lesión usualmente es producida por trauma penetrante. El manejo del trauma asociado
incluyendo lesiones de la vía aérea o lesiones vasculares generalmente es más urgente que la
lesión esofágica. Sin embargo, la lesión esofágica es letal si no se identifica en el hospital.
CONTUSIÓN PULMONAR
Esta es una lesión común de tórax que resulta del trauma cerrado. Este golpe al pulmón puede
producir hipoxemia marcada. El manejo consiste en intubación si está indicada, administración
de oxígeno, líneas I.V. y traslado.
OTRAS LESIONES DE TÓRAX
Las lesiones por objetos empalados en tórax pueden ser causadas por cualquier objeto pene-
trante, usualmente una navaja o cuchillo. Como en otras partes del cuerpo, el objeto no debe
ser removido en el campo. Estabilice el objeto, asegure la vía aérea, coloque una línea I.V. y
traslade al paciente.
La asfixia traumática es una serie importante de hallazgos físicos. El término es un mal
nombre ya que la condición no es causada por asfixia. El síndrome resulta de la grave lesión
por compresión al tórax, como una lesión de volante, lesión del cinturón de seguridad o com-
presión del tórax por un objeto pesado. La compresión súbita del corazón y el mediastino
transmite esta fuerza hacia los capilares del cuello y cabeza. La víctima se parece a aquellas
ahorcadas, con cianosis y edema de cabeza y cuello. La lengua y los labios están hinchados, y
la hemorragia conjuntival es evidente. La piel debajo del nivel del aplastamiento al tórax estará
rosada a menos que haya otro problema.
La asfixia traumática indica que el paciente ha sufrido una lesión por trauma cerrado
severo y pueden estar presentes lesiones torácicas graves. El manejo incluye (1) mantener la
vía aérea, (2) acceso I.V., (3) tratar otras lesiones y (4) transporte rápido.
De manera similar, las fracturas de esternón indican que el paciente ha sufrido un trauma
cerrado potente en el tórax anterior. Se debe suponer que estos pacientes tienen contusión
miocárdica. El diagnóstico se puede hacer por palpación.
110 Capítulo Seis
Una fractura de escápula, primera o segunda costilla requiere una gran fuerza. La inci-
dencia de asociación de lesión vascular torácica severa es alta, y estos pacientes deben ser
rápidamente transportados después de iniciados la vía aérea, oxígeno y acceso I.V.
El neumotórax simple puede ser causado por trauma cerrado o penetrante. Las costillas
fracturadas son la causa usual en un trauma cerrado. Este es ocasionado por la acumulación de
aire dentro del espacio potencial entre la pleura parietal y la pleura visceral. El pulmón puede
estar parcial o totalmente colapsado conforme el aire continúa acumulándose en la cavidad
torácica. En un paciente sano esto no comprometería de manera aguda la ventilación, si no se
desarrolla un neumotórax a tensión. Los pacientes con menor reserva respiratoria quizá no
toleren siquiera un neumotórax simple. El diagnóstico de un neumotórax se basa en dolor
pleurítico del tórax, disnea, ruidos respiratorios disminuidos en el lado afectado y a la percu-
sión se encuentra hipertimpanismo. Se requiere observación muy de cerca para anticipar el
desarrollo de un neumotórax en el paciente.
La fractura simple de costillas es la lesión más frecuente del tórax. Si el paciente no
tiene un neumotórax o hemotórax asociado, el principal problema es el dolor. El dolor impedi-
rá al paciente que respire adecuadamente. A la palpación, el área de la fractura costal estará
sensible y puede estar inestable. Proporcione oxígeno y monotorice el desarrollo de un
neumotórax o hemotórax mientras anima al paciente a respirar profundo.
RESUMEN
Las lesiones de tórax son frecuentes y amenazan la vida en pacientes con trauma múlti-
ple. Si sigue las prioridades de la evaluación BTLS identificará las lesiones mientras
realiza la evaluación primaria. Los principales objetivos al tratar al paciente con trauma
torácico son (1) asegurar una vía aérea mientras protege la columna cervical, (2) admi-
nistrar oxígeno a altos flujos, (3) descomprimir el tórax si es necesario, (4) obtener un
acceso intravenoso y (5) monitorizar el corazón. Estos pacientes frecuentemente son de
“cargar y llevar”.
Las lesiones torácicas discutidas amenazan la vida, pero son tratables con una
intervención rápida y traslado al hospital apropiado. Es indispensable que las lesiones
presentadas sean reconocidas en el campo y tratadas apropiadamente para salvar estos
pacientes.
BIBLIOGRAFÍA
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Life Support, pp. 19-104. Chicago: American College of Surgeons, 1989.
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pp. 60-95.
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Acute Traumatic Rupture of the Aorta: A 10-Year Experience”. Annals of
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5. Richardson J. D., L. Adams y L. M. Flint. “Selective Management of Flail
Chest and Pulmonary Contusion”. Annals of Surgery, Vol. 196, no. 4 (1982),
pp. 481-487.
7
Capítulo
Destrezas en
el Trauma
Torácico
OBJETIVOS
1. Describir las indicaciones para la descompresión de emergencia de un

neumotórax a tensión.
2. Explicar las complicaciones de la descompresión con aguja de un neumotórax
a tensión.
3. Realizar la descompresión con aguja de un neumotórax a tensión.
DESCOMPRESIÓN TORÁCICA
INDICACIONES
Como en todos los procedimientos avanzados, ésta técnica debe ser aceptada por los protoco-
los locales, y debe contactar a la dirección médica antes de llevarla a cabo. El manejo conser-
vador de un neumotórax a tensión es con oxígeno, asistencia ventilatoria y traslado rápido. Las
indicaciones para realizar una descompresión de emergencia es la presencia de un neumotórax
a tensión y cualquiera de los siguientes:
112
Destrezas en el Trauma Torácico 113
1. Cianosis y/o compromiso respiratorio

2. Pérdida del pulso radial
3. Pérdida de la consciencia
COMPLICACIONES
1. Puede ocurrir laceración de los vasos intercostales y como resultado provo-

car una hemorragia. La arteria y la vena intercostal corren a lo largo del
margen inferior de cada costilla. La colocación inadecuada de la aguja puede
lacerar uno de los vasos sanguíneos.
2. Se puede crear un neumotórax, si acaso no estaba ya presente. Si su evalua-
ción fue incorrecta, puede ocasionarle un neumotórax al paciente cuando
inserte la aguja en el tórax.
3. Es posible la laceración pulmonar. Una técnica pobre o una inserción
inapropiada (sin neumotórax presente) puede causar una laceración del pul-
món, provocando sangrado y más fuga de aire.
4. Debe considerarse el riesgo de infección. La adecuada preparación de la piel
con antiséptico usualmente prevendrá esto.
PROCEDIMIENTO
1. Evalúe al paciente para asegurarse que su condición se debe a un neumotórax

a tensión.
a. Pobre ventilación a pesar de una vía aérea abierta
b. Venas del cuello distendidas (pueden no estar presentes si se asocia a una
hemorragia severa)
c. Desviación traqueal hacia el otro lado de la lesión (puede o no estar pre-
sente)
d. Ausencia o disminución de los sonidos respiratorios en el lado afectado
e. Timpanismo (hiperresonancia) a la percusión del lado afectado
f. Shock
2. Proporcione al paciente altas concentraciones de oxígeno y ventilación asis-
tida.
3. Determine que esté presente una de las indicaciones de descompresión de
emergencia; luego contacte a la dirección médica para realizar el procedi-
miento.
4. Identifique el cuarto o quinto espacio intercostal en la línea media axilar
(usualmente la tetilla o pezón está sobre la quinta costilla) del mismo lado
del neumotórax. Un sitio alternativo es el segundo espacio intercostal en la
línea medio clavicular.
5. Prepare rápidamente el área con un antiséptico.
114 Capítulo Siete
6. Haga una válvula unidireccional insertando un catéter calibre 13 o 14 a

través de un condón o preservativo (un dedo de guante no servirá).
7. Inserte el catéter dentro de la piel sobre el borde de la quinta o sexta costilla
y diríjalo sobre el borde superior de la costilla hacia el espacio (ver Figura 7-
1). Si usa el procedimiento alterno deslícelo sobre la parte superior de la
tercera costilla (ver Figura 7-2).
8. Inserte el catéter a través de la pleura parietal hasta que el aire escape. El aire
debe salir bajo presión.
9. Retire la aguja y deje la camisa plástica en el lugar hasta que sea reemplazada
por un tubo de tórax (toracostomía) en el hospital.
Figura 7-1 Descompresión con aguja del neumotórax a tensión.
Figura 7-2 Descompresión con aguja del neumotórax a tensión

por la vía anterior.
8
Capítulo
Evaluación y
Manejo del
Estado de
Shock
Raymond L. Fowler,
M.D., F.A.C.E.P., Paul
Pepe, M.D., F.A.C.E.P.,
F.C.C.M. y Roger J. Lewis,
M.D., Ph.D., F.A.C.E.P.
OBJETIVOS
1. Enlistar los cuatro componentes necesarios para la perfusión tisular normal.

2. Describir los signos y síntomas del shock hemorrágico.
3. Explicar la fisiopatología del shock hemorrágico y compararla con la
fisiopatología del shock de “gran espacio”.
4. Describir los cuatro síndromes clínicos comunes del shock.
5. Describir el manejo de:
a. Hemorragia externa que puede ser controlada
b. Hemorragia externa que no puede ser controlada
c. Hemorragia interna
d. Síndromes de shock no hemorrágico
6. Discutir las prioridades de rutina en el manejo prehospitalario del shock.
7. Discutir las indicaciones actuales para el uso de líquidos intravenosos en el
tratamiento del shock hemorrágico.
8. Discutir las indicaciones y contraindicaciones actuales para el uso del panta-
lón neumático antishock en el tratamiento del shock traumático.
115
116 Capítulo Ocho
El manejo del shock ha sido sujeto de intensas investigaciones durante los últimos años, y ha
habido muchos cambios en las recomendaciones del tratamiento prehospitalario del paciente
con shock hemorrágico. Mientras que ha habido excelentes estudios del tratamiento del shock
hemorrágico debido a trauma penetrante, no ha habido suficiente investigación en el trata-
miento del shock hemorrágico debido a trauma cerrado. Este capítulo representa el conoci-
miento actual sobre la fisiopatología y tratamiento del shock traumático.
FISIOPATOLOGÍA BÁSICA
La perfusión normal de los tejidos corporales requiere cuatro componentes intactos:
1. Un sistema vascular intacto para aportar sangre oxigenada a todo el cuerpo

2. Un intercambio adecuado de aire en los pulmones que permita la entrada de
oxígeno a la sangre.
3. Un volumen adecuado de líquidos en el sistema vascular, incluyendo células
sanguíneas y plasma.
4. Una bomba que funcione: el corazón
El mantenimiento de esos componentes puede relacionarse con los principios básicos de

los cuidados de emergencia:
1. Mantener la vía aérea.

2. Controlar la oxigenación y la ventilación.
3. Controlar los sangrados.
4. Mantener la circulación.
Todos los tejidos del cuerpo requieren oxígeno. El “shock” se define clásicamente, como
una condición que ocurre cuando la perfusión tisular con oxígeno se vuelve inadecuada. La
pérdida de glóbulos rojos sanguíneos (eritrocitos) en el paciente con hemorragia ocasiona
menos transporte de oxígeno a los tejidos del cuerpo. El resultado es que las células del
cuerpo caen en “shock”, y en los tejidos del cuerpo comienzan a ocurrir cambios graves.
Finalmente, ocurre la muerte celular.
Las células privadas de oxígeno, comienzan a usar los procesos de “respaldo” que usan
fuentes de energía de manera ineficiente y producen metabolitos tóxicos. Aunque estos proce-
sos de “respaldo” (anaeróbicos) pueden posponer la muerte celular por un tiempo, la falta de
oxígeno se acompaña de metabolitos tóxicos que pueden envenenar ciertas funciones del cuerpo.
Finalmente, el ácido láctico se vierte al torrente sanguíneo y crea una acidosis sistémica que
altera aún más la actividad celular. Cuando se debilita la función muscular respiratoria, el
paciente puede desarrollar falla respiratoria con hipoxia más grave.
En respuesta a la oxigenación inadecuada, el cuerpo responde con aumento del tono
simpático y liberación de catecolaminas a la circulación (epinefrina y norepinefrina). Estas
aumentan la frecuencia cardiaca, constriñen los vasos sanguíneos periféricos y aumentan la
Evaluación y Manejo del Estado de Shock 117
frecuencia respiratoria.
El shock, por tanto, es un proceso celular con manifestaciones clínicas. El paciente con
shock puede estar pálido, diaforético y taquicárdico. Al nivel celular, las células del paciente
están hambrientas de oxígeno. El “shock”, por tanto, es una condición en la cual la pobre
perfusión tisular puede dañar de manera severa y posiblemente permanente a los órganos del
cuerpo. Los signos y síntomas clínicos del paciente en shock implican procesos críticos que
amenazan cada célula vulnerable en el cuerpo del paciente, particularmente aquellas en los
órganos vitales.
EVALUACIÓN: SIGNOS Y SÍNTOMAS DEL SHOCK

Primero, cuando considere el concepto de shock, debe comprender que el “shock” es una
condición que puede observar durante la evaluación del paciente. El diagnóstico inicial del
estado de shock puede hacerse con los hallazgos de la exploración física. Aunque los estados
de shock frecuentemente se asocian con hipotensión arterial sistémica (presión sanguínea baja),
un paciente con presión sanguínea normal puede estar en shock. De manera contraria, un
paciente con presión sanguínea baja (por ejemplo 80 mm Hg de presión sistólica) puede no
estar en shock. Sin embargo, la presión sanguínea debe vigilarse frecuentemente como una
herramienta para juzgar si la perfusión a los órganos es la adecuada. Los pacientes sufrirán
cambios conforme la presión sanguínea lo requiera para mantener una perfusión adecuada. La
pregunta de “¿qué tan baja puede caer?” y todavía mantener una perfusión adecuada no ha sido
respondida hasta ahora. Usted debe apoyarse con la dirección médica en busca de los resulta-
dos de investigaciones más recientes respecto al shock. Se deben usar otras herramientas de
evaluación además de la medición de la presión sanguínea para reconocer al paciente de trau-
ma que está en shock. Entre los signos y síntomas clásicos presentes en el shock asociado a
hemorragia se incluyen:
1. Debilidad: causada por la hipoxia tisular y acidosis

2. Sed: causada por la hipovolemia (especialmente cuando hay cantidades rela-
tivamente bajas de líquido en los vasos sanguíneos)
3. Palidez: causada por la vasoconstricción inducida por catecolaminas y/o por
la pérdida de glóbulos rojos (eritrocitos)
4. Taquicardia: causada por el efecto de las catecolaminas sobre el corazón
5. Taquipnea (frecuencia respiratoria elevada): causada en respuesta al estrés,
catecolaminas, acidosis e hipoxia
6. Diaforesis (sudoración): causada por efecto de las catecolaminas sobre las
glándulas sudoríparas
7. Gasto urinario disminuido: causado por la hipovolemia, hipoxia y las
catecolaminas circulantes (importante recordar en traslados interhospitalarios)
8. Pulsos periféricos disminuidos: El pulso “filiforme”, causado por
vasoconstricción, frecuencia cardiaca rápida y pérdida de volumen sanguí-
neo
118 Capítulo Ocho
9. Hipotensión: causada por la hipovolemia, ya sea absoluta o relativa (vea los

párrafos siguientes para una discusión acerca de la “hipovolemia relativa”)
10. Alteración del sensorio (confusión, inquietud, actitud combativa, incons-
ciencia): causado por la perfusión cerebral disminuida, acidosis y estimulación
por catecolaminas
11. Paro cardiaco: causado por falla orgánica grave secundaria a pérdida de
líquidos o sangre, hipoxia y ocasionalmente por arritmias producidas por la
estimulación de las catecolaminas
Para resumir, muchos de los síntomas del shock clásico asociado a hemorragia son
causados por la liberación de catecolaminas. Cuando el encéfalo detecta que no hay suficiente
perfusión de oxígeno en los tejidos, envía mensajes por la médula espinal hacia el sistema
nervioso simpático y las glándulas suprarrenales, que liberan catecolaminas a la circulación
(epinefrina y norepinefrina). Las catecolaminas circulantes causan taquicardia, ansiedad, dia-
foresis y vasoconstricción. La vasoconstricción desvía la sangre de la piel hacia los órganos
vitales, causando una elevación inicial de la presión sanguínea y provocando que la piel esté
pálida.
La perfusión disminuida causa debilidad y sed inicialmente, y después, una disminu-
ción del nivel de consciencia (confusión, inquietud o actitud combativa), palidez progresiva,
hipotensión e inconsciencia seguida de paro cardiaco.
Conforme progresa el shock, la hipoxia tisular prolongada ocasiona un empeoramiento
de la acidosis. Esta acidosis puede causar una pérdida de respuesta a las catecolaminas, lo que
puede producir una caída de la presión sanguínea. Finalmente, la hipoxia y la acidosis pueden
ocasionar una falla cardiaca y la muerte.
Aunque la respuesta a la hemorragia post-traumática puede variar de persona a perso-
na, muchos pacientes tendrán los siguientes patrones de shock “temprano” y “tardío”:
Shock temprano (pérdida de aproximadamente 15 a 25% del volumen sanguí-

neo): suficiente para estimular una taquicardia de ligera a moderada, pali-
dez, estrechamiento de la presión del pulso, sed, debilidad y posiblemente
llenado capilar retardado
Shock tardío (pérdida de aproximadamente 30 a 45% del volumen sanguíneo):
suficiente para causar hipotensión así como otros síntomas de shock
hipovolémico enlistados anteriormente
Durante la evaluación primaria, el shock “temprano” se presenta como pulso rápido con
palidez y diaforesis mientras que el shock “tardío” puede presentarse con un pulso débil o
pérdida del pulso periférico.
Antes se pensaba que el llenado capilar prolongado era útil para detectar el shock
temprano. El bajo volumen y la vasoconstricción inducida por catecolaminas causan una
perfusión disminuida del lecho capilar en la piel. El llenado capilar se prueba presionando la
palma de la mano, o en el niño exprimiendo todo el pie. La prueba es sospechosa de shock si
el área blanqueada permanece pálida por más de 2 segundos. La evaluación científica de esta
prueba ha mostrado que tiene una alta correlación con el shock tardío pero de poco valor para
detectar el shock temprano. La prueba se asociaba frecuentemente tanto con resultados falsos
positivos como falsos negativos. La medición del llenado capilar es útil para los niños pequeños
en quienes es difícil obtener una medición precisa de la presión sanguínea, pero es de poca
utilidad para detectar el shock temprano en adultos.
LOS “SINDROMES DEL SHOCK”

Mientras que los estados de shock más comunes vistos en pacientes de trauma se asocian con
hemorragia y se acompañan de hipovolemia, existen otras tres causas principales de shock
traumático. Estos cuatro estados de shock pueden clasificarse de acuerdo a sus causas como
sigue:
1. Shock de bajo volumen (hipovolemia absoluta): causado por hemorragia u
otra causa de gran pérdida de líquidos
2. Shock de gran espacio (hipovolemia relativa): causado por lesión de médu-
la espinal, sincope, lesión grave de cabeza, lesión vasomotora por hipoxia
3. Shock mecánico (obstructivo): causado por taponamiento cardiaco o
neumotórax a tensión
4. Shock hipoxémico: causado por falla respiratoria debido a lesión pulmonar
u obstrucción/alteración de la vía aérea
Existen notables diferencias en la apariencia de los pacientes con éstas condiciones, y es
crítico que esté al pendiente de los signos y síntomas que acompañan a cada uno.
SHOCK DE BAJO VOLUMEN (HIPOVOLEMIA ABSOLUTA)
La pérdida de sangre por una lesión se llama hemorragia post-traumática, y después de las
lesiones de cabeza, el shock hemorrágico es la causa número uno de muerte prevenible por
lesión. La cantidad de volumen que pueden contener los vasos sanguíneos es mucho más
grande que el volumen que en realidad corre por el sistema vascular. El sistema nervioso
simpático mantiene los vasos sanguíneos constreñidos, reduciendo su volumen y manteniendo
la presión sanguínea lo suficientemente alta para mantener la perfusión de los órganos vitales.
Si se pierde volumen sanguíneo, los “sensores” en los grandes vasos principales envían señales
a las glándulas suprarrenales y los nervios del sistema nervioso periférico para que secreten
catecolaminas, que causan vasoconstricción y así disminuir el espacio vascular y mantener la
presión de perfusión al encéfalo y al corazón. Si la pérdida sanguínea es mínima, el sistema
simpático puede encoger el espacio vascular lo suficiente para mantener la presión sanguínea.
Si la pérdida es grave, el espacio vascular no puede encogerse lo suficiente para mantener la
presión sanguínea y se origina la hipotensión.
Normalmente los vasos sanguíneos son elásticos y se distienden por el volumen que está
en ellos. Esto produce un pulso arterial que es lleno y amplio. La pérdida sanguínea permite a
las arterias disminuir su diámetro, quedando de tamaño más “fino”, o “delgado” de allí el uso
del término pulso “filiforme” en el shock.
120 Capítulo Ocho
SHOCK DE GRAN ESPACIO (HIPOVOLEMIA RELATIVA)
Como se mencionó antes, la cantidad de volumen que los vasos sanguíneos pueden contener
es muchos litros mayor que el volumen sanguíneo normal. Otra vez, es la acción de “estado
constante” del sistema nervioso simpático que mantiene al lecho vascular medianamente cons-
treñido para mantener la perfusión al corazón y encéfalo. Cualquier cosa que interrumpa al
sistema nervioso simpático y ocasione la pérdida de su vasoconstricción normal puede ocasio-
nar que el espacio vascular se vuelva “más grande” que la cantidad normal de sangre. Si los
vasos sanguíneos se dilatan, los más o menos 5 litros de sangre que corren por el espacio
vascular del adulto no serán suficientes para mantener la presión sanguínea y la perfusión de
los tejidos vitales. Tales condiciones que producen que el espacio intravascular sea demasiado
grande para la cantidad normal de sangre se les llama “shock de gran espacio” o “hipovolemia
relativa”. Aunque existen varios tipos de shock de gran espacio (por ejemplo el síndrome
séptico y la sobredosis de drogas), el shock neurogénico, comúnmente llamado “shock espinal”,
se tratará aquí. Los pacientes con lesión de cabeza y presión intracraneal aumentada usual-
mente desarrollan hipertensión para mantener la perfusión cerebral (ver Capítulo 12), pero
como evento terminal se desarrolla vasodilatación e hipotensión.
El shock neurogénico ocurre más frecuentemente después de una lesión a la médula
espinal. Aunque las catecolaminas circulantes (ya presentes) pueden conservar la presión san-
guínea por un corto tiempo, la interrupción de la señal del sistema nervioso simpático desde
la médula espinal ocasiona pérdida del tono vascular normal y una incapacidad del cuerpo
para compensar cualquier hemorragia acompañante. Al contrario de los pacientes con shock
asociado a hemorragia, estos pacientes tendrán piel seca y tibia (debido a la parálisis y
vasodilatación vasomotora) sin acompañarse de aumento en la frecuencia cardiaca o la pre-
sión sanguínea (a menos que las catecolaminas circulantes ayuden a enmascarar transitoria-
mente la pérdida de respuesta del sistema nervioso simpático). El paciente también puede
tener parálisis y/o déficit de sensibilidad que corresponde a la lesión de la médula espinal.
Quizá vea una falta de movimiento de la pared torácica y solo movimientos diafragmáticos
cuando al paciente se le pide que respire profundo. El punto importante es que esta forma de
shock no se presenta bajo la apariencia clásica del shock hemorrágico, aún cuando se asocie
a sangrado severo. Por tanto la evaluación neurológica es muy importante y no debe confiarse
en signos y síntomas típicos de “shock” para sospechar sangrado interno o hemorragia agre-
gada — asociada al shock. Aunque la baja presión sanguínea y la frecuencia cardiaca normal
pueden ser indicadores, frecuentemente se observan presión sanguínea normal y taquicardia,
especialmente en el curso temprano de los cuidados al paciente. Es importante la evaluación
repetida y la sospecha clínica. Un paciente con shock neurogénico puede “verse mejor” que su
condición real.
La sobredosis de ciertas sustancias (incluyendo alcohol) puede también provocar
vasodilatación e hipovolemia. Frecuentemente las lesiones ocurren después de tales
intoxicaciones y debe considerarse su efecto sobre los signos y síntomas típicos (como el
shock espinal). Puede encontrar que la intoxicación es un problema acompañante en muchas
víctimas lesionadas.
SHOCK OBSTRUCTIVO O MECÁNICO
En el estado normal de reposo del adulto, el corazón bombea cerca de 5 litros de sangre por
minuto. Esto significa, por supuesto, que el corazón debe recibir también casi 5 litros de
sangre por minuto. Por tanto, cualquier condición traumática que disminuya o impida el retor-
no venoso de la sangre puede causar shock por disminución del gasto cardiaco y por lo tanto
el aporte de oxígeno a los tejidos. De la misma manera, cualquier cosa que obstruya el flujo de
sangre hacia o a través del corazón puede causar shock. Los siguientes son algunas de las
condiciones traumáticas que pueden causar shock mecánico:
El neumotórax a tensión se llama así por la alta tensión (presión) de aire que se desarro-
lla en el espacio pleural (entre los pulmones y la pared torácica). Esta presión positiva tan alta
se transmite de regreso hacia el corazón derecho e impide el retorno venoso de la sangre. El
desplazamiento de las estructuras del mediastino también puede disminuir el retorno venoso.
Vea la figura 8-1 y consulte los capítulos 6 y 7 para una descripción completa de los signos y
síntomas, además del tratamiento del neumotórax a tensión.
Figura 8-1 Hallazgos físicos del neumotórax a tensión.
El taponamiento cardiaco o pericárdico ocurre cuando se llena de sangre el espacio

que rodea al corazón, comprimiéndolo e impidiendo que se llene o bombeé de manera ade-
cuada (ver Figura 8-2). El resultado final es que el corazón no se puede llenar de manera
adecuada y el gasto cardiaco cae. El taponamiento pericárdico puede ocurrir en más del 75%
de los casos de lesión penetrante cardiaca. Debe evitarse cualquier tratamiento en la escena
si se sospecha el diagnostico, ya que cualquier tiempo desperdiciado en la escena puede
ocasionar la muerte del paciente. Los cuidados definitivos quirúrgicos para una descompresión
pericárdica en el hospital adecuado más cercano puede ser la única medida disponible que
122 Capítulo Ocho
salve la vida. Pueden ser útiles los líquidos I.V. para aumentar la presión de llenado del
corazón, pero también pueden empeorar la condición si existe lesión vascular torácica. El uso
de líquidos I.V. en esta situación debe hacerse durante el traslado y solo bajo la orden de la
dirección médica. Vea el capítulo 6 para una discusión más detallada.
La contusión miocárdica puede ocasionar disminución del gasto cardiaco porque el
corazón pierde la capacidad de bombear debido a la lesión directa. La contusión miocárdica
frecuentemente no puede diferenciarse del taponamiento cardiaco en la escena. Por tanto, la
principal terapia es un transporte rápido, cuidados de apoyo y monitoreo cardiaco.
Figura 8-2 Fisiopatología y hallazgos físicos del taponamiento cardiaco.
Unas palabras de atención son importantes en este momento. Los pacientes con shock
mecánico pueden estar muy cerca de la muerte. El retraso en la escena puede impedir que el
paciente se salve. Los estudios urbanos sugieren que, para fines prácticos, el tiempo desde el
desarrollo de un taponamiento hasta el paro cardiaco puede ser tan corto como de 5 a 10
minutos. La sobrevida después de un paro cardiaco traumático, incluso en los mejores siste-
mas de trauma, rara vez se logra si no se consigue la cirugía entre los 5 a 10 minutos.
SHOCK HIPOXÉMICO (RESPIRATORIO)
Cuando una lesión se acompaña o es precedida de una broncoaspiración masiva, contusión

pulmonar, neumotórax, obstrucción o desgarro de las vías aéreas o insuficiencia ventilatoria,
el aparato respiratorio (los pulmones) puede fallar y no aportar niveles adecuados de oxígeno
a la sangre. Por tanto, incluso en ausencia de sangrado excesivo, si ocurre obstrucción mecá-
nica del flujo sanguíneo o falla el sistema nervioso simpático, puede disminuir críticamente la
oxigenación tisular. Mientras que la función inadecuada de los pulmones es la causa más co-
mún de hipoxemia (por ejemplo sangre o vómito en los pulmones), también debe ser conside-
rada la insuficiencia respiratoria por tórax inestable, lesión de médula espinal, intoxicación o
un evento predisponente (por ejemplo una embolia), ruptura de la vía aérea (desgarro bron-
quial), neumotórax, ruptura diafragmática u otras causas. Un neumotórax abierto (“herida
succionante de tórax”) es un proceso raro pero reversible que debe reconocer y tratar inmedia-
tamente. Los pacientes con lesión grave de cráneo pueden aparentar que respiran de manera
normal, pero pueden tener hipoxemia debido a un patrón respiratorio inadecuado.
MANEJO DE LOS ESTADOS DE SHOCK

POST-TRAUMÁTICOS
CONTROL DEL SANGRADO: Los glóbulos rojos son necesarios para acarrear el oxígeno. El
control del sangrado se debe conseguir ya sea con presión directa o traslado rápido a cirugía.
ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO: La cianosis es un signo extremadamente tardío de

hipoxemia y quizá no ocurra completamente si hubo sangrado excesivo. Proporcione altos
flujos de oxígeno a todos los pacientes con riesgo de shock.
TRANSPORTE: Los pacientes en shock son de la categoría de “cargar y llevar”. Transporte

tan rápido como complete la evaluación primaria. Las intervenciones críticas pueden hacerse
en la ambulancia.
TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POST-TRAUMÁTICA
El manejo prehospitalario del paciente en shock es controvertido en la actualidad. No hay duda

de la necesidad de controlar la hemorragia, administrar oxígeno y trasladar de inmediato, pero
las indicaciones de la mayoría de los otros tratamientos todavía esta en discusión. Desde los
primeros días del tratamiento moderno del shock (casi a la mitad de este siglo), se han probado
y/o utilizado las soluciones cristaloides (y a veces las coloides) intravenosas para revertir los
efectos de la hipovolemia. Además, previamente se había propuesto que el sangrado
intraabdominal y pélvico se podrían disminuir con el uso del pantalón neumático antishock o
prenda militar antishock (en inglés PASG o MAST). Ahora las investigaciones actuales sugie-
ren un enfoque modificado. Los pacientes pueden estar a grandes rasgos en dos categorías:
aquellos con sangrado que se puede controlar (por ejemplo una lesión de extremidad) y aque-
llos con sangrado que no se puede controlar (por ejemplo una lesión interna). Nosotros consi-
deraremos cada tipo de sangrado y discutiremos los conceptos actuales del tratamiento de
cada uno.
124 Capítulo Ocho
HEMORRAGIA EXTERNA QUE PUEDE SER CONTROLADA: Un paciente con este tipo
de lesión es completamente fácil de manejar. El sangrado se detiene con presión directa. Solo
en casos extremos debe aplicarse un torniquete. Una guía razonable es que aplique un torni-
quete únicamente en las extremidades que está preparado a sacrificar por salvar la vida.
Si el paciente tiene evidencia clínica de shock que persiste después de controlar el san-
grado con presión directa, debe seguir los siguientes pasos:
1. Coloque al paciente en una posición horizontal o con la cabeza ligeramente

hacia abajo.
2. Administre oxígeno a altos flujos.
3. Traslade de inmediato y rápidamente.
4. Aplique el pantalón antishock, si los protocolos locales lo recomiendan,
hasta que la terapia I.V. esté disponible.
5. Consiga el acceso intravenoso con catéteres de diámetro grueso (por ejem-
plo de 16 G o más grueso).
6. Usando una solución de Ringer Lactado (Hartmann) o solución salina (NaCl),
administre un bolo de 20 ml/kg I.V. rápidamente y repita la reevaluación. En
algunos casos de hemorragia muy severa, por la pérdida masiva de eritrocitos
y el deterioro tan importante del aporte de oxígeno a los tejidos, los signos
y síntomas de shock pueden persistir aún con el control de la hemorragia y
la infusión de volumen I.V. Estos pacientes necesitan una transfusión de
sangre.
7. Monitorice el corazón y aplique el oxímetro de pulso si lo tiene.
8. Reevalúe frecuentemente.
HEMORRAGIA EXTERNA QUE NO PUEDE SER CONTROLADA: Un paciente con este

tipo de lesión debe ser transportado rápidamente al hospital adecuado donde puedan realizar-
se los procedimientos necesarios para conseguir la hemostasia quirúrgica. Aunque la mayoría
de los médicos defienden la resucitación con líquidos para tratar el shock hemorrágico, tam-
bién debe recordar que el aumentar la presión sanguínea puede incrementar la hemorragia
incontrolada. Para manejar a estos pacientes, debe:
1. Aplicar tanta presión directa como sea posible en el sitio de sangrado (por
ejemplo en la arteria femoral, o en una hemorragia facial).
2. Ponga el cuerpo del paciente en una posición horizontal o con la cabeza
ligeramente hacia abajo.
3. Aplique torniquetes a la extremidad sangrante únicamente como una medi-
da desesperada para detener el sangrado masivo que no puede ser controla-
do de otra manera (discutido antes).
6. No utilice el pantalón antishock en la escena.
7. Obtenga el acceso I.V. en camino al hospital pero solo administre la solu-
ción de Ringer o salina necesaria para mantener la presión sanguínea lo

suficientemente alta para una adecuada perfusión periférica. El mantener
una perfusión periférica adecuada puede definirse como la producción de
un pulso periférico, con adecuado nivel de consciencia y presión sanguínea.
La definición de una presión sanguínea adecuada (¿qué tan baja puede caer?)
es controvertida hasta ahora y es motivo de cambios basados en investiga-
ciones continuas. Ciertamente la mayoría de los pacientes pueden mantener
una perfusión adecuada con una presión sanguínea sistólica de 90-100 mm
Hg, pero algunos expertos prefieren ahora presiones incluso menores. Pida
a la dirección médica local las guías para su área. La transfusión sanguínea
temprana es la reposición de líquido más importante en casos graves.
8. Monitorice el corazón y si dispone de oxímetro de pulso, úselo.
Nota: Si no dispone de apoyo, el control de la hemorragia, aunque sea mínima, debe ser la
prioridad. Otros procedimientos son secundarios si interrumpen el intento de mantener el con-
trol de la hemorragia.
HEMORRAGIA INTERNA: El paciente con hemorragia interna no controlada es la víctima de

trauma crítico clásico que casi seguro morirá a menos que lo traslade rápidamente al hospital
adecuado donde pueda realizarse una rápida hemostasia. Los resultados de las investigaciones
médicas más recientes en el manejo de los pacientes con hemorragia interna exsanguinante
sugieren que no existe substituto para el control quirúrgico del sangrado. Trabajos recientes
respecto al uso del pantalón antishock y los líquidos I.V. en víctimas de shock con sospecha de
hemorragia interna sugieren lo siguiente:
1. El uso del pantalón antishock en el sitio de una hemorragia interna

exsanguinante debida a una lesión penetrante puede aumentar la mortalidad,
especialmente en la hemorragia intratorácica. El pantalón antishock eleva la
presión sanguínea, aumentando la presión de la sangre en el sitio de los va-
sos sangrantes dentro del tórax, abdomen y pelvis, e incrementando proba-
blemente el sangrado interno, además de elevar la probabilidad de morir
debido a exsanguinación.
2. De igual manera el uso de grandes cantidades de líquidos I.V. en casos de
hemorragia interna no controlada puede también aumentar el sangrado in-
terno y la mortalidad. Los líquidos I.V. aumentan la presión sanguínea (como
el pantalón antishock), pero también pueden diluir los factores de coagula-
ción. Más aún, los líquidos I.V. casi no transportan oxígeno y no sustituyen
a los eritrocitos. La transfusión sanguínea temprana es muy importante en
casos graves.
3. Cualquier retraso para brindar un traslado rápido de tales pacientes no debe
ocurrir a menos que sea absolutamente inevitable, como en el caso de los
pacientes que requieren extracción prolongada.
4. Los pacientes de trauma moribundos (aquellos en shock muy profundo con
presiones sanguíneas sistólicas debajo de 50) usualmente mueren, pero la
126 Capítulo Ocho
administración de líquidos I.V. (o incluso el pantalón antishock) puede es-

tar indicada para mantener algún grado de circulación. El tratamiento de
estas cantidades extremas de hemorragia puede sobrepasar la preocupación
por la hemorragia aumentada secundaria al uso de estas intervenciones. Sin
embargo, este paso todavía es controvertido. La dirección médica local debe
guiar tales tratamientos.
Las recomendaciones, por tanto, para un paciente con probable hemorragia interna
exsanguinante secundaria a lesión penetrante son:

2. Ponga al paciente en una posición horizontal o con la cabeza ligeramente
hacia abajo.
4. No utilice el pantalón antishock en esta situación excepto cuando lo indique
la dirección médica.
5. Obtenga acceso I.V. con catéteres gruesos.
6. Administre la suficiente solución de Ringer lactado o solución salina normal
para mantener la perfusión periférica. La dirección médica local debe normar
lo que se considera como una práctica aceptable en estos casos. Muchos
expertos recomiendan ahora que la resucitación con líquidos debe mante-
nerse al menos hasta que se obtenga el control de la hemorragia (por inter-
vención quirúrgica).
7. Monitorice el corazón y aplique el oxímetro de pulso si lo tiene disponible.
Las investigaciones publicadas recientemente no se han enfocado de manera adecuada

sobre el tratamiento del paciente con sospecha de hemorragia interna por lesiones cerradas
(accidentes vehiculares, caídas, etc.). Esto crea un dilema porque muchos pacientes con lesio-
nes cerradas pueden perder una cantidad significativa de sangre y líquidos desde el espacio
intravascular hacia los sitios de fracturas de huesos largos (hematoma y edema). Esta pérdida
puede ser suficiente para causar shock, aunque la pérdida sanguínea sea usualmente autolimitada.
En teoría esta situación debe ser tratada con oxígeno y expansión del volumen intravascular
(líquidos I.V.). Sin embargo, si el paciente con lesión cerrada tiene desgarro de un gran vaso
sanguíneo interno, o ruptura o avulsión de un órgano interno, al elevar la presión sanguínea
antes de la intervención quirúrgica se puede ocasionar una aceleración de la hemorragia o una
hemorragia secundaria. Por tanto, si no se sospecha de una hemorragia interna (el paciente
está alerta y orientado y aparentemente no tiene lesión en tórax, abdomen o pelvis), los líqui-
dos pueden usarse con mucho juicio para fracturas y hemorragias externas controladas. En el
caso de mecanismos de lesión severos y/o la incapacidad de evaluar al paciente, use los líqui-
dos con mucho juicio. Administre los líquidos suficientes para mantener la perfusión periférica.
Recuerde que la transfusión temprana, cuando esté disponible, es el líquido más apropiado
para la reposición de pérdidas grandes de sangre. Estas guías están sujetas a cambios depen-
diendo de la investigación continua respecto al tratamiento del shock. La evaluación frecuen-
te del paciente y la dirección médica de su SME deberán guiar el tratamiento.

El paciente con lesión severa de cabeza (Escala de Coma de Glasgow de 8 o menos) y
shock es una condición especial (vea el capítulo 12). Estos pacientes no toleran la hipotensión.
Por tanto, es necesario, que se resuciten con líquidos hasta una presión sanguínea sistólica de
100-110 para mantener una presión de perfusión cerebral de al menos 70 mm Hg.
Nota: Una generalización razonable es que el paciente que tiene síndrome de shock de
“bajo volumen” que no se debe a hemorragia, generalmente puede ser manejado de la misma
manera que un paciente con shock debido a sangrado que puede ser controlado. Un ejemplo de
este tipo de paciente sería el que tiene shock debido a diarrea severa. El shock de bajo volumen
es la causa usual de muerte en estos pacientes (de manera aguda, como el cólera epidémico).
Ya que la pérdida de volumen en este caso es del tracto intestinal y no del sistema vascular, es
razonable tratar tales pacientes con reposición agresiva de volumen para restaurar los signos
vitales hacia la normalidad.
TRATAMIENTO DE LOS SÍNDROMES DE SHOCK NO HEMORRÁGICO

(MECÁNICO Y DE GRAN ESPACIO)
Los tratamientos para los otros síndromes de shock, llamados, “mecánico” y de ”gran espacio”
(relativo) son algo diferentes. Todos los pacientes requieren oxígeno a altos flujos, transporte
rápido, posición de shock y colocación de líneas I.V. (usualmente en camino al hospital).
SHOCK MECÁNICO: El paciente con shock mecánico primero debe ser evaluado con exac-
titud para determinar la causa del problema. El paciente con un neumotórax a tensión necesita
de manera inmediata la descompresión de la presión pleural elevada. Consulte el capítulo 7
para las indicaciones y procedimiento de la descompresión.
El paciente con sospecha de taponamiento pericárdico debe ser trasladado rápidamente
al hospital adecuado, porque la diferencia de tiempo entre la aparición de un taponamiento
cardiaco y un paro cardiaco puede ser cuestión de minutos. Mientras que existen anécdotas
que apoyan el uso de volúmenes I.V. en tales pacientes como una medida temporal, no hay
evidencia clara que tal tratamiento mejore la supervivencia. El uso de líquidos I.V. en este caso
debe hacerse durante el transporte y solo bajo la orden de la dirección médica. El obtener el
acceso I.V. no debe retardar el traslado o el apoyo/intervenciones de la vía aérea/oxígeno.
En dos estudios separados, uno prospectivo y uno retrospectivo, hubo un aumento en la
mortalidad de los pacientes con taponamiento cardiaco cuando se les aplicaba el pantalón
antishock en la escena prehospitalaria. Esto quizá se deba al mayor tiempo que toma aplicar en
la escena el pantalón antishock. Al incrementar las resistencias periféricas, el pantalón antishock
también disminuye el gasto cardiaco, que puede ser otra causa de aumento de la mortalidad en
estos pacientes con un ya de por sí gasto cardiaco disminuido. Por tanto, aquí se contraindica
el uso del pantalón antishock.
La contusión miocárdica rara vez causa shock. Estudios recientes indican que la mayo-
ría de las contusiones no causan hallazgos físicos. Sin embargo, las contusiones masivas pue-
den causar insuficiencia cardiaca, manifestada por venas del cuello distendidas, taquicardia o
arritmias. Estos son los mismos signos que se observan con el taponamiento cardiaco. Estos
128 Capítulo Ocho
pacientes requieren un traslado rápido a un hospital adecuado. Proporcione altos flujos de

oxígeno y lleve a cabo un monitoreo cardiaco en el paciente con sospecha de contusión
miocárdica.
SHOCK DE GRAN ESPACIO: El shock de gran espacio, en teoría, asemeja a una hemorragia
controlada, en donde existe una hipovolemia relativa con una vasculatura “intacta” (sin fuga).
Por tanto, el manejo inicial incluye bolos de líquidos I.V. y posiblemente el uso del pantalón
antishock por corto tiempo. El nivel de consciencia del paciente es un parámetro razonable a
seguir. Esté al pendiente de posibles lesiones internas y tenga en mente que el aumentar la
presión sanguínea puede aumentar el sangrado interno en esta situación. El uso de vendajes
elásticos alrededor de las extremidades inferiores o medicamentos vasopresores puede usarse
en traslados interhospitalarios.
USOS ACTUALES DEL PANTALÓN NEUMÁTICO ANTISHOCK (PASG O MAST)
El pantalón antishock es un dispositivo de compresión inflable que rodea el abdomen y las

extremidades inferiores. Este dispositivo produce su efecto por compresión de las arterias del
abdomen y de las extremidades inferiores, aumentando con esto la resistencia vascular periférica
(RVP). Como la RVP es un componente de la presión sanguínea (PS), usualmente la PS se
eleva con su aplicación e inflado. Sin embargo, mientras se eleva la RVP, el gasto cardiaco
(GC) puede caer. Por tanto, debe elevar con precaución la RVP en casos con PS baja por la
posibilidad de disminuir el GC. Mas aún, si hay un sangrado incontrolado dentro del paciente,
el aumentar la presión sanguínea puede aumentar el sangrado.
Hasta hace poco, era una práctica común utilizar el pantalón antishock para cualquier
paciente con hipotensión post-traumática. Desgraciadamente, estas recomendaciones bien in-
tencionadas se efectuaban en ausencia de pruebas clínicas reales de la efectividad del panta-
lón antishock.
En los últimos años, se han realizado ensayos clínicos controlados para determinar si el
pantalón antishock mejorará los signos vitales, la supervivencia después de la admisión hospi-
talaria y la sobrevida al egreso. El consenso general entre el personal médico informado es que
el pantalón antishock probablemente no deba ser aplicado en cualquier escenario clínico en
donde el sangrado no pueda ser controlado, como en el trauma penetrante de tórax o abdo-
men.
¿Existen indicaciones para el pantalón antishock?. En otras palabras, ¿hay una indicación
para elevar la RVP en un paciente?. El paciente con shock espinal no tiene la capacidad de
mantener el tono vascular y en teoría se podría beneficiar con el uso del pantalón antishock.
Bajo el mismo concepto, un paciente con anafilaxia que tiene vasodilatación debido a la libera-
ción de histamina también puede beneficiarse. Sin embargo, no existen pruebas actuales de que
el pantalón antishock ayude en estas situaciones clínicas.
Se ha especulado que el pantalón antishock puede ser útil para la estabilización de frac-
turas pélvicas y de fémur. También es posible que el pantalón antishock pueda reducir la hemo-
rragia pélvica en tales situaciones. Sin embargo, debe recordarse que la elevación de la presión
sistólica mas allá de 90 o 100 solo debe hacerse con precaución en situaciones de pacientes
con posibilidad de hemorragia interna no controlada. La dirección médica local debe guiar el
tratamiento.
RESUMEN
El paciente con shock frecuentemente no se diagnostica lo suficientemente temprano. El

shock puede no ser tan obvio hasta que el paciente está cerca de la muerte. La importan-
cia de una evaluación y reevaluación cuidadosa será recalcada hasta el cansancio. Debe
entender el riesgo de cualquier estado de shock para el paciente. Más aún, necesita
estudiar y memorizar los “síndromes de shock” especialmente en lo respectivo a la ad-
ministración rápida del tratamiento adecuado para tales condiciones, como en la hemo-
rragia interna, el taponamiento cardiaco y el neumotórax a tensión. Finalmente, debe
conocer las controversias con respecto al uso de la resucitación con líquidos I.V. y el
pantalón antishock para los casos de hemorragia no controlada. Busque apoyo en su
dirección médica para mantenerse al corriente de los estándares de cuidados en éstas
áreas.
BIBLIOGRAFÍA
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Pneumatic Anti-shock Garments in the Prehospital Management of
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Secondary Brain Injury in Determining Outcome from Severe Head Injury”.
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and Hypoxia on Children with Severe Head Injuries”. Journal of Pediatric
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130 Capítulo Ocho
8. Vassar, M. J., R. P. Fischer, P. E. O´Brien y otros. “A Multicenter Trial for

Resuscitation of Injured Patients with 7.5% Sodium Chloride. The Effect of
Added Dextran 70. The Multicenter Group for the Study of Hypertonic Saline
in Trauma Patients”. Archives of Surgery, Vol. 128 (1993), pp. 1003-1011.
9
Capítulo
Destrezas en la
Resucitación
con Líquidos
OBJETIVOS
1. Efectuar la técnica de la canulación de la vena yugular externa.

2. Mencionar las indicaciones para el uso de la infusión intraósea.
3. Efectuar la infusión intraósea.
Se espera que todos los estudiantes de este curso estén familiarizados con la técnica de inser-
tar una cánula intravenosa en las venas de la porción inferior del brazo o el espacio antecubital,
así que solo se discutirán otros sitios.
CANULACIÓN DE LA VENA YUGULAR EXTERNA
INDICACIONES
El paciente pediátrico o adulto que necesita de un acceso I.V. y en quien no se encuentra una
vena periférica adecuada.
131
132 Capítulo Nueve
ANATOMÍA DE SUPERFICIE
La vena yugular externa corre en una línea desde el ángulo de la mandíbula hasta la unión del
tercio medio y tercio interno de la clavícula (ver Figura 9-1). Esta vena usualmente es fácil-
mente visible a través de la piel y puede hacerse más prominente haciendo presión sobre ella
exactamente arriba de la clavícula. Esta vena corre hacia la vena subclavia.
Figura 9-1 Anatomía de la vena yugular externa.
TÉCNICA
1. El paciente debe estar en posición supina, de preferencia la cabeza hacia

abajo, para distender la vena y prevenir un embolismo aéreo.
2. Si no hay sospecha de lesión de columna cervical, debe girar la cabeza del
paciente al lado opuesto. Si existe riesgo de lesión de columna cervical, la
cabeza no debe ser girada pero tiene que estar estabilizada por un rescatador
mientras se inicia el acceso I.V.
3. Rápidamente prepare la piel con un antiséptico y luego alinee la cánula con
la vena. La aguja deberá apuntar a la clavícula casi en la unión del tercio
medio con el tercio interno.
4. Con un dedo, presione sobre la vena exactamente sobre la clavícula. Esto
hará la vena más prominente.
5. Inserte la aguja dentro de la vena hasta la mitad y puncione de la manera
usual.
6. Si todavía no lo ha hecho, saque 30 cc de muestra de sangre y guárdela en los
tubos apropiados.
Destrezas en la Resucitación con Líquidos 133
7. Asegure la venoclisis con cinta adhesiva. Si existe riesgo de lesión de co-

lumna cervical, puede aplicarse un collarín cervical sobre el sitio de la
venoclisis.
INFUSIÓN INTRAÓSEA
La técnica de infusión de líquidos y medicamentos en la médula ósea no es nueva. Fue descri-
ta por primera vez en 1922 y usada frecuentemente en los años 1930´s y 1940´s como una
alternativa a la infusión intravenosa de soluciones cristaloides, medicamentos y sangre. La
técnica fue “redescubierta” en los años 1980´s, y los estudios han confirmado que es una ruta
efectiva, rápida y segura para la infusión de medicamentos, soluciones y sangre. La infusión
intraósea puede ser usada para la administración de medicamentos tanto en adultos como en
niños, pero como el flujo no es tan rápido como en las infusiones periféricas, no puede usarse
para reposición rápida de volumen en adultos. La infusión intraósea tiene la ventaja de ser
rápida y simple de realizar mientras se obtiene un acceso estable (anclado en hueso) que no es
fácilmente desalojado durante el transporte.
INDICACIONES PARA EL USO DE LA INFUSIÓN INTRAÓSEA
1. El paciente pediátrico o adulto que está en paro cardiaco y en el que no se

puede obtener un acceso venoso periférico rápido.
2. Pacientes pediátricos hipovolémicos que requieren un traslado prolongado y
en los que no se puede obtener un acceso venoso periférico rápido.
TÉCNICA
1. Determinar la necesidad de este procedimiento y obtener permiso de la di-

rección médica.
2. Tener todo el equipo necesario listo antes de la punción (penetración) ósea.
3. Identificar el sitio: tibia proximal, un ancho de dedo debajo de la tuberosidad
tibial ya sea en la línea media o ligeramente hacia la porción interna (ver
Figura 9-2).
4. Preparar la piel con un antiséptico como el Betadine (muy importante).
5. Obtener la aguja adecuada. La aguja debe tener un estilete para prevenir que
se tape con hueso. Mientras que las agujas espinales calibre 13, 18 y 20
sirven, son difíciles e incómodas de sujetar durante la inserción. Las agujas
espinales largas tienden a doblarse fácilmente, así que si usa agujas espinales
trate de usar las más cortas posibles. La aguja preferida es la aguja intraósea
calibre 14 o 18, pero las agujas de médula ósea también pueden ser usadas.
6. Inserte la aguja dentro de la médula ósea. Esto se logra insertando la aguja
134 Capítulo Nueve
perpendicular a la piel dirigida alejándola del cartílago de crecimiento y

avanzándola hacia el periostio. El hueso se penetra con un ligero movimien-
to giratorio o de taladro hasta que sienta que repentinamente “da de sí”
(disminuye la resistencia). Esto puede ser confirmado al retirar el estilete y
aspirar sangre y médula ósea.
7. Conecte un tubo estándar de venoclisis e infunda el líquido y/o medicamen-
tos (ver Figura 9-3).
8. Asegure el tubo a la piel con cinta adhesiva y sujete la aguja de médula ósea
como si asegurara un objeto empalado (gasas de 10 x 10 sujetas con cinta
adhesiva alrededor del sitio de inserción).
Figura 9-2 Sitio de inserción de una aguja de infusión intraósea

en la tibia proximal.
Figura 9-3 Aguja intraósea en la tibia del niño empleándose

como acceso intravenoso.
Destrezas en la Resucitación con Líquidos 135
PUNTOS IMPORTANTES EN LA INFUSIÓN INTRAÓSEA
1. Como en todo procedimiento avanzado, ésta técnica debe estar aceptada

por sus protocolos locales y debe obtener la autorización de su dirección
médica antes de realizarla.
2. Si se infiltrara (raro), no vuelva a usar el mismo hueso. Debe elegir otro sitio
porque el líquido puede salirse por el agujero inicial hecho en el hueso.
3. Nunca coloque una infusión intraósea en una extremidad fracturada. Si el
fémur está fracturado, use la pierna opuesta.
4. Entre las posibles complicaciones se encuentran:
a. Infusión subperióstica debido a colocación inadecuada

b. Osteomielitis
c. Sepsis
d. Embolismo graso
e. Daño a la médula ósea
f. Fractura de tibia si la aguja es muy larga
Los estudios han probado que estas complicaciones son raras; sin embargo,
es muy importante una buena técnica aséptica, como en la terapia intravenosa.
10 Capítulo
Trauma Espinal
James J. Augustine, M.D.,
F.A.C.E.P.
OBJETIVOS
1. Explicar la anatomía y fisiología normal de la columna vertebral y la médula

espinal.
2. Describir tres mecanismos de lesión que requieren inmovilización de la columna
vertebral.
3. Con base en la observación clínica, diferenciar entre el shock espinal y el shock
hemorrágico.
4. Describir el proceso de inmovilización espinal desde la extracción hasta el trans-
porte.
5. Explicar cómo las circunstancias inusuales afectan la inmovilización de la colum-
na y proporcionar ejemplos.
6. Explicar la importancia de mantener la vía aérea del paciente mientras se efectúa
la inmovilización.
136
Trauma Espinal 137
Existen estimaciones actuales donde existe un costo de casi $1.5 millones de dólares para mantener
de por vida a un paciente con una lesión de médula espinal. La pregunta es: ¿Cuál de sus pacientes
que trate, que haya sufrido de una caída, un choque automovilístico, ha sido golpeado, fue objeto
de disparo o puñalada, necesitará soporte por el resto de su vida?. La respuesta es: ¡No es posible
saberlo!. Incluso después de varios años de investigación, no se ha inventado una técnica o fórmula
para predecir qué pacientes de trauma tienen una fractura inestable o lesión de médula espinal que
empeorará por un manejo inadecuado. La única serie de acciones seguras es una sospecha constante
de lesión espinal combinada con un manejo y empaquetamiento adecuado del paciente. Este capítulo
abordará este proceso.
LA COLUMNA VERTEBRAL Y MÉDULA ESPINAL

NORMALES
COLUMNA VERTEBRAL
Es importante empezar por diferenciar la columna vertebral de la médula espinal. La columna vertebral
es un tubo óseo compuesto de 33 vértebras (ver Figura 10-1). Este sostiene el cuerpo en posición
erecta, nos permite usar las extremidades y protege nuestra delicada médula espinal. Las 33 vértebras
de la columna están alineadas en una forma curva de “S” y se identifican por su localización: 7
cervicales (la columna C), 12 torácicas (la columna T), y 5 lumbares (la columna L) y el resto de
vértebras fusionadas en la parte posterior de la pelvis (sacro y coxis). Luego entonces, las vértebras
se enumeran en cada porción desde la cabeza hasta la pelvis. La tercera vértebra cervical desde la
cabeza se denomina C-3, la sexta se llama C-6, y así sucesivamente.
Figura 10-1 Anatomía de la columna vertebral.
Las vértebras torácicas son desde T-1 hasta T-12, y cada una se articula a los pares de
138 Capítulo Diez
costillas 1 a la 12. Las vértebras lumbares se enumeran de L-1 hasta L-5, donde L-5 es la última
vértebra que está encima de la pelvis. Cada vértebra está separada por un disco fibroso que actúa
como un absorbente de impactos. La alineación la mantienen fuertes ligamentos entre las vértebras,
y por músculos que corren a lo largo de toda la columna ósea desde la cabeza hasta la pelvis (los
mismos músculos que se esfuerzan cuando nos levantamos de manera inadecuada). La curva en “S”
es más prominente al nivel de C-5 y T12-L1 en adultos, haciendo a esas áreas más susceptibles de
lesión.
MÉDULA ESPINAL
La médula espinal es un conducto eléctrico, una extensión del tallo cerebral que se continúa hacia
abajo hasta el nivel de la primer vértebra lumbar. La médula es de 10-13 mm de diámetro y se
encuentra suspendida en medio de la columna vertebral (ver Figura 10-2). La médula es suave y
flexible, como un cordón de algodón y está rodeada y bañada por el líquido cerebroespinal o céfalo-
raquídeo en toda su extensión. El líquido y la flexibilidad brindan a la médula algo de protección
contra lesiones.
Figura 10-2 Vértebra vista de arriba. La médula espinal pasa a
través del agujero vertebral.
La médula se compone de ramas específicas de tractos nerviosos, tal como una cuerda se
compone de filamentos compuestos por fibras individuales, que están acomodadas de una manera
predecible. La médula espinal pasa a través del canal vertebral y forma pares de raíces nerviosas
que emanan en cada nivel vertebral (ver Figura 10-3). Las raíces yacen cerca del disco intervertebral
y la parte lateral de las vértebras, haciendo a las raíces nerviosas susceptibles de lesión con trauma
en esas áreas (ver Figura 10-4). Las raíces nerviosas llevan señales sensoriales desde el cuerpo
hasta la médula espinal y luego al encéfalo. Las raíces nerviosas también llevan señales desde el
Trauma Espinal 139
encéfalo hasta músculos específicos ocasionando el movimiento de éstos. Estas señales van y vienen
rápidamente, y algunas son lo suficientemente fuertes para causar efectos en ellos mismos, llamados
reflejos. Estos sistemas de reflejos se demuestran con un golpe fuerte debajo de la rodilla que causa
que la pierna brinque. Si por accidente pone la mano sobre una llama o superficie caliente, su sistema
de reflejo causará que mueva su mano antes de que el encéfalo reciba el mensaje de advertencia.
Las señales muy fuertes también pueden agobiar la capacidad de la médula espinal para mantener
por separado dichas señales que van hacia el encéfalo, por lo cual un paciente de trauma con una
fractura de cadera puede quejarse de dolor en la rodilla, o un paciente con ruptura de bazo puede
quejarse de dolor de hombro.
Figura 10-3 Médula espinal. La médula espinal es una continuación del

sistema nervioso central fuera del cráneo.
140 Capítulo Diez
La integridad de la función de la médula espinal se evalúa con las funciones motoras, sensoriales
y de los reflejos. Los niveles de sensibilidad son los más precisos para predecir el nivel de lesión de
médula espinal. La fuerza muscular es otra función que puede evaluarse fácilmente en un paciente
consciente. Los reflejos son útiles para distinguir las lesiones completas de la médula espinal de
aquellas que son parciales, pero es mejor dejarlos para la evaluación hospitalaria. La médula espinal
también forma parte del sistema nervioso autónomo, que ayuda a controlar la frecuencia cardiaca, el
tono vascular y el flujo sanguíneo a la piel. Las lesiones a este componente de la médula espinal
producen un “shock espinal”, que se discutirá más adelante.
CINEMÁTICA DE LA LESIÓN CERRADA DE

COLUMNA
Una columna vertebral sana puede recibir un trauma grave y mantener su integridad sin dañar la
médula espinal. Pero ciertos mecanismos de trauma pueden rebasar los medios de defensa, lesio-
nando la columna y la médula espinal. Los mecanismos más comunes son la hiperextensión,
hiperflexión, compresión y la rotación. Rara vez la tensión lateral o la elongación lesionan la columna.
Estos mecanismos y sus lesiones subsecuentes se ilustran en la Tabla 10-1.
Figura 10-4 Relación de la médula espinal y las vértebras. Note como las raí-
ces nerviosas salen entre las vértebras.
Trauma Espinal 141
Tabla 10-1 Mecanismos de Lesión Espinal.

142 Capítulo Diez
LESIÓN DE COLUMNA VERTEBRAL
La cabeza es un balón relativamente grande situado en lo más alto del cuello. Los movimientos
bruscos de la cabeza o del tronco producirán flexión, extensión o tensiones laterales que puede dañar
el tejido óseo o conectivo de la columna vertebral. La lesión de la columna vertebral se presenta de
varias maneras. El síntoma más común es el dolor, pero puede estar ausente o pasar desapercibido
por el paciente. Esto resulta importante si el paciente tiene otras lesiones dolorosas. Puede haber
espasmo muscular local. Puede haber lesión a las raíces nerviosas y ocasionar dolor localizado,
parálisis o pérdida de la sensibilidad. La lesión de la médula espinal es de gran preocupación, pero es
importante recordar que solo 14% de todas las lesiones de columna tienen evidencia de lesión de
médula espinal. En la región de la columna cervical es más común tener lesión medular, en donde
casi 40% de las lesiones de columna presentan lesión medular. En contraste, 63% de las lesiones
medulares tiene evidencia de lesión de columna vertebral. Esto significa que casi la mitad de los
pacientes con cierto grado de parálisis no tendrán lesiones óseas o ligamentosas obvias (incluso por
rayos X) en la columna vertebral. El paciente de trauma inconsciente tiene un riesgo elevado (15-
20%) de lesión de columna vertebral. Las lesiones frecuentemente son en más de un lugar, y por esto
el paciente inconsciente debe ser inmediatamente inmovilizado de manera consistente. Entre aquellos
que requieren inmovilización están los pacientes que tenían cinturón de seguridad de hombro y rega-
zo colocado, en los que se activó la bolsa de aire y los encontrados caminando en la escena.
LESIÓN DE MÉDULA ESPINAL
La lesión de la médula espinal es devastadora. Es más común en pacientes entre los 16 a los 35 años,
típicamente aquellos que son activos y productivos. De las miles de lesiones de médula espinal por
año, 56% involucran accidentes vehiculares (incluyendo peatones), 19% caídas, 12% heridas
penetrantes, 7% actividades recreacionales y el 6% restante por otras causas. En los menores de 16
años, las caídas son la causa más común de lesión de columna. En menores de 8 años, el tamaño
relativamente más grande de la cabeza hace que el nivel más alto de la médula espinal, un nivel
demasiado devastador, sea el sitio más común de lesión.
La lesión de la médula espinal ocasiona un defecto en la función de conducción de señales,
presentándose como pérdida de la función motora y los reflejos, pérdida o cambio en la sensibilidad
y/o shock espinal. La delicada estructura de los trayectos nerviosos en la médula la hacen muy
sensible a cualquier clase de trauma. Lo que se llama daño primario ocurre en el momento del
propio trauma. Este daño se produce cuando la médula espinal se secciona, desgarra o aplasta, o si
se interrumpe su riego sanguíneo. Usualmente este daño es irreversible a pesar de los mejores cuidados
de trauma. El daño secundario se debe a lesión de los vasos sanguíneos, inflamación, compresión de
la médula por hemorragia circundante, hipotensión o hipoxia generalizada. Los esfuerzos de emergencia
están dirigidos a prevenir el daño secundario por medio del empaquetamiento cuidadoso del pacien-
te y la atención de los ABC’s.
La lesión de la médula espinal cervical puede ocasionar shock espinal. El shock espinal es la
disfunción del sistema nervioso autónomo para regular el tono de los vasos sanguíneos y el gasto
Trauma Espinal 143
cardiaco. Por lo regular, se trata de un paciente hipotenso, con piel de color y temperatura normal y
una frecuencia cardiaca inapropiadamente lenta. En el paciente sano, la presión se mantiene por la
liberación controlada de catecolaminas (epinefrina y norepinefrina) por las glándulas suprarrenales.
Las catecolaminas causan constricción de los vasos sanguíneos, aumentan la frecuencia cardiaca y la
fuerza de la contracción cardiaca y estimulan las glándulas sudoríparas. Los sensores en las arterias
carótidas y la aorta monitorizan la presión sanguínea. El encéfalo y la médula espinal envían señales
a las glándulas suprarrenales para que liberen catecolaminas para mantener la presión sanguínea en
un rango normal. En el shock hemorrágico puro, estos sensores detectan el estado hipovolémico y lo
compensan con constricción de los vasos sanguíneos y aceleración de la frecuencia cardiaca. Los
niveles altos de catecolaminas producen así piel pálida, taquicardia y sudoración. El mecanismo de
shock por lesión medular es exactamente lo contrario. No hay pérdida sanguínea, pero no hay señal
hacia las glándulas suprarrenales (la señal de la médula espinal está interrumpida) así que no se
liberan catecolaminas. Los vasos sanguíneos se dilatan y la sangre se estanca, y no se puede mantener
la presión sanguínea. El encéfalo no puede corregir esto porque no puede enviar sus señales a las
glándulas suprarrenales. El paciente con shock espinal no puede mostrar los signos de piel pálida,
latidos cardiacos rápidos y sudoración, porque la lesión de la médula impide la liberación de
catecolaminas. Ya que el shock espinal produce dilatación de los vasos sanguíneos, frecuentemente
responde al pantalón antishock que actúa por compresión circunferencial de los vasos sanguíneos en
la parte inferior del cuerpo. Este uso se desalienta a menos que esté seguro que no haya sangrado
interno (revise el capítulo 8). Puede ser difícil determinar una lesión y sangrado intraabdominal porque
el paciente con shock espinal usualmente no tiene sensibilidad en el abdomen. El paciente con trauma
múltiple puede tener tanto shock espinal como shock hemorrágico. El diagnóstico del shock espinal
es por exclusión, después de que se han descartado todas las causas potenciales de shock. En el
escenario prehospitalario, el shock espinal se trata de la misma manera que el shock hemorrágico.
EVALUACIÓN DEL PACIENTE

Todos los pacientes de trauma se evalúan de la misma manera usando el plan de evaluación por
prioridades donde se incluye la evaluación de la función de la médula espinal. Los indicios de lesión
de médula espinal se presentan en la Tabla 10-2. El examen neurológico (a excepción del nivel de
consciencia) se lleva a cabo en la evaluación secundaria. Esto frecuentemente se hace después de
cargar a la víctima a la ambulancia. La excepción a esto es el paciente que requiere extracción. Antes
de comenzar la extracción debe revisar la función sensorial y motora en las manos y los pies, y
después registrar dichos hallazgos en el reporte escrito. Esta evaluación neurológica previa a la
extracción no solo lo alertará de una posible lesión vertebral, sino también le brinda la documentación
si hubiera una pérdida de la función antes de empezar la extracción. Es una tristeza que haya algunos
reportes de pacientes con lesión de columna que demandan que la lesión fue causada por sus
rescatadores. Desgraciadamente, es probable que Usted no tenga tiempo de llevar a cabo el examen
neurológico pre-extracción en el paciente que requiere de una extracción rápida.
144 Capítulo Diez
El examen neurológico ya fue abordado en el capítulo 2 y será ampliado en el capítulo 12,

pero revisaremos los puntos más importante aquí: el examen de las funciones neurológicas periféricas
es breve y simple. Si el paciente consciente puede mover los dedos de manos y pies, los nervios
motores están intactos. Cualquier sensibilidad menor de lo normal (hormigueo o disminución de la
sensibilidad) hará sospechar de lesión medular. El paciente inconsciente puede retirarse si le pincha
un dedo. Si eso pasa, habrá demostrado que los nervios motores y sensoriales están intactos y por
lo tanto tiene una médula intacta. La parálisis flácida, incluso en el paciente inconsciente con lesión
de la cabeza, usualmente significa lesión medular. Anote estos importantes hallazgos.
INDICIOS DE LESIÓN MEDULAR EN LA EVALUACIÓN DEL PACIENTE
LOS SIGUIENTES SON INDICADORES DE QUE LA COLUMNA PUEDE ESTAR LESIONADA.

ESTOS PACIENTES DEBEN SER INMOVILIZADOS.
MECANISMO DE TRAUMA:
• TRAUMA CERRADO POR ARRIBA DE LAS CLAVÍCULAS
• ACCIDENTES POR BUCEO
• ACCIDENTE DE VEHÍCULO DE MOTOR O BICICLETA
• CAÍDAS
• PUÑALADA U OBJETO EMPALADO CERCA DE CUALQUIER PORCIÓN DE LA COLUMNA
• HERIDA POR BALA O EXPLOSIÓN EN EL TORSO
• CUALQUIER LESIÓN VIOLENTA CON FUERZAS QUE PUEDAN ACTUAR SOBRE LA
COLUMNA VERTEBRAL O LA MÉDULA ESPINAL
CUANDO EL PACIENTE SE QUEJA DE:

• DOLOR EN EL CUELLO O ESPALDA
• ADORMECIMIENTO U HORMIGUEO
• DEBILIDAD O PÉRDIDA DE LA MOVILIDAD
CUANDO EN EL EXAMEN ENCUENTRA:

• DOLOR AL MOVIMIENTO O PALPACION DE LA COLUMNA VERTEBRAL
• OBVIA DEFORMIDAD DE LA ESPALDA O LA COLUMNA VERTEBRAL
• DEFENSA ANTE LOS MOVIMIENTOS DE LA ESPALDA
• PÉRDIDA DE LA SENSIBILIDAD
• MÚSCULOS DÉBILES O FLÁCIDOS
• PÉRDIDA DEL CONTROL DE ESFÍNTERES
• ERECCIÓN EL PENE (PRIAPISMO)
• SHOCK ESPINAL
Tabla 10-2 Indicios de Lesión Medular en la Evaluación del Paciente.

Trauma Espinal 145
MANEJO DEL PACIENTE

Con base en el mecanismo de lesión, es apropiado colocar la cabeza y el cuello en una posición
neutral en cuanto el primer rescatador se acerca al paciente. El cuello se mantiene estabilizado hasta
que el paciente esté asegurado con correas o cintas sobre una tabla larga (ver Figura 10-5). En
general, cualquier paciente con una lesión por arriba de las clavículas debe ser tratado como portador
de una lesión potencial de columna cervical. Sospeche lesiones de columna torácica y lumbar por
accidentes con desaceleración rápida o lesiones directas al torso. Los pacientes que han tenido
convulsiones o que fueron encontrados “en el suelo” también deben inmovilizarse. La preparación
para el manejo de una lesión de columna vertebral o médula espinal puede empezar cuando se le
despacha hacia la escena de un accidente automovilístico, caída, explosión, lesión de la cabeza o de
cuello.
Figura 10-5 Levantamiento mandibular modificado. Al emplear esta

maniobra, Usted puede mantener la estabilización del cuello mientras
abre la vía aérea.
El método más fácilmente aplicado y disponible para la inmovilización cervical es con sus
manos o rodillas. Estas deben colocarse para estabilizar el cuello con relación al eje longitudinal de
la columna vertebral. El “hacer tracción” no es una opción prehospitalaria, y el término “tracción” no
es una descripción apropiada para la inmovilización de la columna. La tracción usualmente ocasionará
mayor inestabilidad en cualquier lesión de la columna vertebral. Si está disponible un collarín cervical
de tamaño apropiado, puede colocarlo al paciente mientras realiza la evaluación de la vía aérea.
146 Capítulo Diez
Estos collarines de una o dos piezas no son dispositivos definitivos de control de la columna cervical,
pero deben usarse solo como recordatorio de que la inmovilización cervical es necesaria y prevenir
el movimiento brusco del cuello. Las manos del rescatador pueden ser retiradas solo cuando la
cabeza y la columna vertebral se han inmovilizado definitivamente sobre una tabla junto con dispositivos
de inmovilización colocados. En el paciente consciente, se considera un buen lineamiento la coloca-
ción de la cabeza y el cuello en posición cómoda. El manejo del paciente continúa con la evaluación
inicial y las intervenciones.
En el paciente crítico e inestable puede ser necesaria la extracción rápida desde un vehículo o
estructura. Este tipo de extracción se usa en pacientes en que la evaluación primaria indica un grado
de peligro continuo. Las indicaciones de una extracción rápida de emergencia son cuando:
1. La valoración de la escena identifica una condición que inmediatamente pone en
peligro al paciente o a los rescatadores:
a. Fuego o riesgo inmediato de fuego
b. Peligro de explosión
c. Nivel de agua que incrementa con rapidez
d. Estructura en peligro de colapso
e. Exposición continua a tóxicos
2. La evaluación primaria del paciente identifica una condición que requiere inter-
vención inmediata que no puede ser hecha en el área confinada:
a. Obstrucción de la vía aérea que no puede mejorar con levantamiento
mandibular o barrido digital
b. Paro cardiaco o respiratorio
c. Lesiones de tórax o vía aérea que requieren ventilación asistida
d. Shock profundo o sangrado que no puede ser controlado
La extracción rápida requiere de múltiples rescatadores para retirar al paciente sobre el eje de
su cuerpo, usando sus manos para mantener la inmovilización cervical (Ver Capítulo 11). Cuando se
usa la técnica de la extracción rápida, el director médico debe revisar su reporte escrito.
RODAMIENTO
Esta técnica se usa para mover un paciente hacia una tabla larga. Comúnmente se usa porque es fácil
de realizar con un mínimo de rescatadores. Aún no existe una técnica que mantenga una inmovilización
completa de la columna mientras se mueve un paciente hacia la tabla larga. Cuando se realiza de
manera adecuada, la técnica de rodamiento disminuirá al mínimo el movimiento de la columna vertebral
al igual que cualquier otra técnica.
La técnica de rodamiento mueve la columna vertebral como una sola unidad con la cabeza
y la pelvis. Puede realizarse en víctimas en decúbito supino o prono. Cuando participan tres o más
rescatadores, controlados por el rescatador que está a la cabeza del paciente, el paciente (con sus
brazos a los lados) es rodado sobre su lado no lesionado, se desliza por debajo una tabla larga, y se
coloca al paciente boca arriba. La técnica se completa cuando la cabeza, el tórax y la pelvis se
sujetan a la tabla. Esta técnica es útil en la mayoría de los pacientes de trauma, pero está contraindicada
para aquellos pacientes con pelvis fracturada que se pueda agravar la lesión con su peso descargado
sobre la pelvis. Los pacientes con fractura de pelvis deben ser levantados con cuidado sobre una
Trauma Espinal 147
tabla usando cuatro o más rescatadores. El rodamiento debe modificarse cuando existen heridas
dolorosas en brazos, piernas y tórax, que deben ser rodados sobre el lado no lesionado.
En ciertas situaciones, una vez que el paciente está empaquetado sobre la tabla larga, ésta
última y el paciente tienen que ser rodados hacia su lado (ver Figuras 10-6a a la 10-6c). Las mujeres
que tienen más de 20 semanas de embarazo siempre deben transportarse con la tabla inclinada 20-
30 grados a la izquierda de la paciente para mantener al útero lejos de la vena cava. Los pacientes
con problemas de la vía aérea, que no están intubados, se transportan mejor de lado. Esto es de
especial importancia cuando existe sangrado incontrolable en la vía aérea o hay trauma masivo de la
cara o el cuello. En estas situaciones la fuerza de gravedad ayuda con el drenaje de los fluidos y
puede prevenir la broncoaspiración si el paciente vomita. Por el riesgo de vómito, los pacientes que
no están intubados deben trasladarse de lado.
Figura 10-6a Paciente embarazada inmovilizada sobre una tabla inclinada

hacia la izquierda.
Figura 10-6b Paciente en una camilla de vacío inclinada hacia la izquierda.

Note que el cuerpo se mantiene en línea recta.
148 Capítulo Diez
La inmovilización de la columna cervical solo se completa cuando la cabeza y el cuerpo están

asegurados sobre una tabla larga. Las correas colocadas de manera inadecuada girarán el cuello en
dirección opuesta al cuerpo si el paciente se mueve, gira, cae, o cuando es rodado. Una vez que el
paciente está asegurado a la tabla un rescatador debe estar presente y ser capaz de rodar al paciente
si éste comienza a vomitar o se pierde el control de la vía aérea. El colocar e inmovilizar a una
paciente con correas sobre la tabla impide al paciente proteger su vía aérea, y por tanto el responsable
es el rescatador. Esta regla es válida en la sala de urgencias, donde el personal debe asumir la
responsabilidad de la protección de la vía aérea. La inmovilización definitiva solo se logra cuando el
cuerpo se asegura con correas a la tabla y empleando cojines, sábanas, o rollos de toallas que
mantengan la cabeza, la columna cervical, el torso y la pelvis alineados. Las bolsas de arena se
usaban para inmovilización de la cabeza y quedan bien cuando el paciente está en decúbito supino.
Sin embargo, si la tabla se inclina o si se gira al paciente con la tabla (como cuando se previene la
broncoaspiración cuando el paciente vomita), el peso de las bolsas de arena puede causar un
movimiento excesivo (ver Figura 10-7). Por tanto, éstas son una opción poco útil para la inmovilización
prehospitalaria. Los bultos ligeros, como los rollos de toalla, sábanas o cojines para cráneo son
mejores herramientas para lograr esto. Cuando se colocan de manera adecuada, estos dispositivos
permiten que se pueda retirar la porción anterior del collarín y observar el cuello, como en el paciente
con heridas en el cuello. Los dispositivos comerciales de inmovilización pueden dejarse en su lugar
sobre la tabla.
Figura 10-6c Paciente inmovilizado volteado hacia un lado. Esto puede ser
necesario para el paciente que está vomitando. El paciente debe asegurarse lo
suficiente para que la columna permanezca recta.
Trauma Espinal 149
Los estudios recientes sugieren que una verdadera posición neutral de un adulto en una tabla
larga se logra con el uso de acojinamiento occipital de 1 a 2 pulgadas (2.5 – 5.0 cm). Esto eleva
ligeramente la cabeza y tiende a colocar más cómodo al paciente. Esto se logra con el cojín de la
cabeza en un dispositivo de inmovilización o el colchón que se usa con muchas de las tablas cortas.
Se puede necesitar bastante acojinamiento en pacientes ancianos que tienen una postura natural-
mente flexionada de su cuello.
Figura 10-7 Inmovilización apropiada.
DISPOSITIVOS DE INMOVILIZACIÓN DE COLUMNA
Hay una gran variedad de dispositivos comerciales que mantienen la inmovilización de los pacientes
lesionados (ver Figura 10-8). Ningún dispositivo ha mostrado aún la excelencia sobre los demás, y
no se ha creado aquel que inmovilice a todos los pacientes. Ningún dispositivo es mejor que la gente
150 Capítulo Diez
que lo usa, así que el factor más importante es el entrenamiento con las herramientas disponibles
para permitir un buen cuidado del paciente.
Figura 10-8a Reeves sleeve (manga de Reeves).
Figura 10-8b Dispositivo pediátrico de inmovilización.

Trauma Espinal 151
Figura 10-8c. Férula de cuerpo de Miller.
Figura 10-8d Dispositivo de Inmovilización de Kendrick.

152 Capítulo Diez
Figura 10-8e(1) Tabla corta.
Figura 10-8e(2) Tabla corta.
SITUACIONES ESPECIALES
De vez en cuando, la inmovilización debe realizarse bajo circunstancias especiales. Estas incluyen:
1. Pacientes en lugares con espacios estrechos
2. Pacientes en agua
3. Pacientes en decúbito prono o en bipedestación
Trauma Espinal 153
4. Pacientes pediátricos
5. Pacientes ancianos
6. Pacientes con casco protector
7. Pacientes muy altos u obesos
8. Pacientes con heridas penetrantes o desfigurantes en el cuello
Los rescates de lugares estrechos se realizan de una manera que resulta adecuada para la
condición clínica del paciente. Las únicas reglas generales que se pueden aplicar a estos rescates
son el prevenir mayor movimiento a la columna cervical y mover a los pacientes alineados al eje
largo de su cuerpo (ver Figura 10-9). La seguridad del rescatador es de suma importancia en todos
los rescates en espacios estrechos. Nunca entre en un espacio estrecho o confinado hasta que esté
adecuadamente equipado (equipo de respiración de aire autónomo, etc.) y se garantice la seguridad
de la escena.
Figura 10-9 Rescate en espacios estrechos o cerrados. Dispositivos es-

peciales tal como el “Reeves sleeve” son útiles en éstas situaciones.
Puede llevar a cabo rescates acuáticos moviendo al paciente alineado y previniendo el

movimiento cervical. Cuando los rescatadores están en una posición estable para inmovilizar al
paciente, se hace flotar la tabla larga por debajo del paciente, entonces se asegura y se retira del
agua (ver Figura 10-10).
Los pacientes en decúbito prono y en bipedestación se inmovilizan de manera que disminuya
al mínimo el movimiento de la columna vertebral, terminando con el paciente en la posición supina
convencional. Los pacientes en decúbito prono se giran hacia una tabla larga con coordinación
cuidadosa de los rescatadores que están a la cabeza y en el tórax. Los pacientes sentados pueden
inmovilizarse usando una tabla corta o sus adaptaciones comerciales. Cuando se usan de manera
adecuada, estos brindan estabilización inicial de la columna cervical y torácica, y luego facilitan los
154 Capítulo Diez
Figura 10-10 Extracción de una víctima en la que se sospecha

de un accidente por buceo.
Trauma Espinal 155
movimientos del paciente hacia la tabla larga. Los pacientes bipedestados pueden colocarse contra
la tabla larga mientras se mantiene detenida y después sosteniendo la cabeza y el torso, se baja con
cuidado a la posición supina y se colocan en su lugar las correas. Para inmovilizar a los pacientes
pediátricos, es mejor dar la inmovilización inicial con las manos del rescatador, y luego usar cojines
o rollos de toalla para ayudar a asegurar en una tabla o dispositivo adecuado. Algunos especialistas
en trauma pediátrico sugieren acojinar debajo de la espalda y los hombros sobre la tabla en el niño
menor de 3 años (ver Figura 10-11). Estos niños normalmente tienen una cabeza relativamente más
grande, que flexiona el cuello cuando se colocan sobre la tabla. El acojinamiento prevendrá esta
flexión y será más cómodo para el niño.
Los niños que sufrieron algún trauma mientras estaban sentados en una silla pediátrica de
seguridad pueden empaquetarse en ésta para trasladarse al hospital. Usando rollos de toallas o
sábanas, ropa envuelta en cinta adhesiva y palabras de aliento, puede asegurar al niño en el asiento
de seguridad y luego colocarle en la ambulancia sujeto con el cinturón de seguridad (ver Figura 10-
12). Esta técnica disminuye al mínimo el movimiento del niño y brinda un método seguro para tras-
lado del niño en la ambulancia. Algunos vehículos tienen asientos de seguridad para niños que son
fijos y no pueden ser retirados. Los niños que están en esos asientos tienen que extraerse hacia la
tabla o dispositivo de extracción pediátrica. Para los niños que están asustados y combativos quizá
no exista una buena manera de lograr la inmovilización.
Los pacientes ancianos requieren el uso de flexibilidad al efectuar las técnicas de
empaquetamiento. Muchos ancianos tienen cambios por artritis en la columna y piel muy delgada.
Tales pacientes estarán muy incómodos cuando se les coloque en la tabla larga. Algunas columnas
con artritis están tan rígidas que la víctima no puede acostarse completamente sobre la tabla, y
algunos ancianos tiene flexión rígida del cuello que ocasionará una gran distancia entre la cabeza y la
tabla.
El rescatador debe usar toallas, sabanas y cojines para acolchonar al paciente anciano y
prevenir movimiento e incomodidad al estar sobre la tabla larga (ver Figura 10-13). Esta es una
situación donde la tabla o férula de vacío (que se acopla a la forma del paciente) trabaja muy bien.
Los atletas y ciclistas que usan casco son otro grupo especial de pacientes. Los cascos grandes
que se usan en estos deportes deben retirarse en algún momento para permitir la evaluación completa
y los cuidados. Los cascos que se usan en diferentes deportes presentan diferentes problemas de
manejo para los rescatadores. Los cascos de hockey sobre hielo o futbol americano están ajustados
para cada individuo. A menos que existan condiciones especiales, como la dificultad respiratoria
asociada a incapacidad para acceder a la vía aérea, el casco no debe ser removido en la escena
prehospitalaria. El diseño de los cascos para atleta generalmente permitirá un acceso fácil a la vía
aérea una vez que se retira la protección facial. La protección facial se puede cortar con facilidad
usando tijeras de trabajo pesado (ver Figura 10-14). Las hombreras que usan los atletas mantienen
su cuello en una posición neutral cuando están sobre la tabla y tiene puesto el casco. Si se retira el
casco debe colocarse acojinamiento bajo la cabeza para proteger el cuello de la extensión (ver
Figura 10-15). Después de llegar a la sala de urgencias puede tomarse una radiografía de columna
cervical con el casco en su lugar. Una vez que se evaluó la columna, se puede retirar el casco
estabilizando la cabeza y el cuello, retirando los cojines de los pómulos, liberando el sistema de
inflado y deslizando el casco de la manera habitual.
156 Capítulo Diez
Figura 10-11 La mayoría de los niños requieren de acolchonado bajo la espal-

da y hombros para mantener en posición neutral la columna cervical.
Figura 10-12 Infante inmovilizado en un asiento para automóvil.

Trauma Espinal 157
En contraste, los cascos de motociclista frecuentemente deben retirarse en la escena

prehospitalaria. Las técnicas para retirarlos se modifican para adecuarse a los diferentes diseños.
Frecuentemente los cascos para motocicleta están diseñados con una defensa sólida que protege la
cara y que limita el acceso a la vía aérea. Su gran tamaño usualmente produce una flexión considerable
del cuello si se deja en su lugar cuando se coloca a la víctima sobre la tabla larga (ver Figura 10-16).
Los accidentes automovilísticos usualmente se asocian con fuerzas más violentas que las lesiones
deportivas. El casco de motocicleta hará más difícil estabilizar el cuello en una posición neutral,
puede obstruir la vía aérea, y puede esconder lesiones de la cabeza o cuello; debe retirarse en la
escena prehospitalaria usando la técnica enseñada en el Capítulo 11.
Los pacientes muy grandes o muy obesos quizá no quepan adecuadamente en el equipo
estándar. Los rescatadores deben ser flexibles y adaptarse a la situación, incluso usando hojas de
madera laminada (“triplay”) y cojines para la cabeza o rollos de toalla para la estabilización. En
climas fríos, los pacientes con ropa que hace bulto necesitarán asegurarse fuertemente para evitar el
movimiento excesivo.
Los pacientes con lesiones penetrantes o desfigurantes en cuello o la porción inferior de la
cara deben observarse continuamente. Los collarines cervicales impedirán la evaluación continua
del sitio de la herida, y pueden comprometer la vía aérea en las heridas con hematoma que se
expande o con aire subcutáneo. Si se fractura la mandíbula, el collarín puede poner en compromiso
la vía aérea. Por tanto, en esta clase de pacientes, sería más adecuado evitar los collarines, usando
la estabilización manual y después los inmovilizadores de cráneo o rollos de sábana para la
inmovilización cervical.
Figura 10-13 Los pacientes ancianos con frecuencia requieren

acolchonado debajo de los hombros y cabeza para
estabilizar la columna.
158 Capítulo Diez
Los pacientes de trauma con parálisis o shock espinal tienen pérdida del control vascular y
por lo tanto no pueden controlar el flujo sanguíneo a la piel. Ellos pueden perder calor rápidamente.
A menos que el clima esté caliente, tales pacientes deben ser cubiertos para prevenir la hipotermia.
Figura 10-14 La protección facial de los cascos de futbol americano puede

retirarse con tijeras de rescate o un desarmador (destornillador).
(a)
(b)
Figura 10-15 (a) Los pacientes con hombreras y cascos generalmente son
inmovilizados de manera mejor con el casco en su lugar. La columna se man-
tiene en posición neutral con un mínimo de movimiento.
(b) Los pacientes con hombreras se les debe colocar acolchonamiento
debajo de la cabeza para mantenerla en posición neutral si se les
retira el casco.
Trauma Espinal 159
Figura 10-16 Los cascos de careta completa obstruyen el acceso a la vía

aérea del paciente. Note que el casco flexiona el cuello en el paciente que no
usa hombreras.
INTERVENCIONES DE LA VÍA AÉREA

Cuando el rescatador realiza la inmovilización de columna de cualquier manera, el paciente pierde
algo de su capacidad para mantener su propia vía aérea. Como se dijo antes, el rescatador debe
asumir esta responsabilidad hasta que el paciente tenga una vía aérea controlada o tenga liberada la
columna vertebral en la sala de urgencias y se le haya quitado el equipo de inmovilización (ver Figura
10-17). Esto es de gran importancia en niños, quienes tienen el riesgo de vomitar y broncoaspirar
después de una lesión traumática.
La manipulación de la vía aérea en el paciente de trauma requiere de una consideración
cuidadosa. Las investigaciones actuales indican que cualquier intervención a la vía aérea causa algo
de movimiento de la columna. La estabilización manual alineada es la manera más efectiva para
disminuir al mínimo el movimiento. Los collarines hacen poco por prevenir el movimiento. La intubación
nasotraqueal, orotraqueal o la cricotiroidea, todas inducen movimiento óseo. Su plan de prioridades
debe incluir el control de la vía aérea con inmovilización manual, usando el método que tenga mayor
destreza para realizar. Al valorar el riesgo y beneficio de cada procedimiento de la vía aérea, recuerde
que el riesgo de morir por una vía aérea no controlada es más grande que el riesgo de provocar daño
de médula espinal usando un acceso cuidadoso para intubar.
160 Capítulo Diez
Figura 10-17 Usted es responsable de la vía aérea del paciente una vez que
haya sido inmovilizado.
RESUMEN
La lesión de la médula espinal es una consecuencia devastadora del trauma de nuestros

días. El daño inestable o incompleto de la columna vertebral o la médula espinal no se
puede predecir, y por tanto las víctimas de trauma que están inconscientes o tienen cualquier
mecanismo de lesión que afecte la cabeza, el cuello o el tronco, deben tener inmovilizada su
columna. Los casos especiales requieren de técnicas especiales. Debe trasladar a la pa-
ciente embarazada y a los pacientes con sangrado continuo en la vía aérea con la tabla
girada de lado. Quizá tenga que usar acojinamiento especial para estabilizar la columna de
los pacientes pediátricos o ancianos. Deje el casco protector en su lugar en los pacientes
que lo tienen puesto y portan además hombreras. Retire el casco protector si el paciente lo
tiene puesto pero sin hombreras. Una vez que ha inmovilizado al paciente, Usted es
responsable de controlar la vía aérea y debe estar preparado en todo momento para inter-
venir si el paciente vomita o tiene evidencia de compromiso de la vía aérea.
Trauma Espinal 161
BIBLIOGRAFÍA
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Management and Splinting Techniques”. Annals of Emergency Medicine, Vol.
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1985.
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6. Majernick, T. G. “Cervical Spine Movement During Orotracheal Intubation”.
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7. Podolsky, S. “Efficacy of Cervical Spine Immobilization Methods”. Journal of
Trauma, Vol. 23 (1983), p. 461.
8. Seaman, P. J. “Log-roll Technique”. Emergency, Vol. 24 (1992), p.18.
11Capítulo
Destrezas en el
Manejo de la
Columna Vertebral
OBJETIVOS
1. Explicar cuándo debe emplear la inmovilización de columna.

2. Realizar una inmovilización de columna con una tabla corta.
3. Realizar un rodamiento de una víctima hacia una tabla larga.
4. Asegurar de manera adecuada una víctima a una tabla larga.
5. Inmovilizar una víctima en posición de pie (parado).
6. Inmovilizar la cabeza y cuello cuando no se puede obtener una posición
neutral de manera segura.
7. Realizar una extracción rápida de emergencia.
8. Explicar cuándo debe y cuándo no se retira un casco protector en pacientes
lesionados.
9. Retirar de manera adecuada un casco de motociclista.
10. Demostrar la estabilización adecuada del cuello en pacientes que traen
puestos hombreras y casco.
162
Destrezas en el Manejo de la Columna Vertebral 163
PACIENTES QUE REQUIEREN DE

INMOVILIZACIÓN DE COLUMNA
1. Cualquier paciente involucrado en trauma con déficit neurológico obvio
como parálisis, debilidad, o parestesia (adormecimiento u hormigueo)
2. Cualquier paciente involucrado en trauma que se queje de dolor en la cabe-
za, cuello o espalda
3. Cualquier paciente involucrado en trauma que esté inconsciente
4. Cualquier paciente involucrado en trauma que pueda tener lesión de colum-
na pero que su evaluación es difícil debido a alteración del estado mental
(por ejemplo con uso de drogas o alcohol)
5. Cualquier paciente inconsciente que pudiera haber tenido trauma
6. Cualquier paciente involucrado en trauma con lesiones en cara o cabeza
7. Cualquier paciente sujeto a fuerzas de desaceleración
En caso de duda, inmovilice al paciente.

Los pacientes que requieren inmovilización debe realizárseles antes de moverlos. En
caso de un accidente automovilístico, debe inmovilizar al paciente antes de retirarlo del desas-
tre. Se involucra más movimiento en la extracción que en cualquier otra ocasión, así que debe
inmovilizar el cuello y la columna antes de empezar la extracción. Recuerde: La tracción
excesiva puede causar parálisis permanente. Su objetivo es inmovilizar la columna y prevenir
mayor daño. A excepción de situaciones que requieren de extracción rápida de emergencia,
siempre trate de darse cuenta de la función motora y sensorial de las extremidades antes de
mover al paciente.
INMOVILIZACIÓN DE COLUMNA USANDO

LA TABLA CORTA
La tabla corta se usa en pacientes que están en una posición (como en un automóvil) que no
permite el uso de la tabla larga. Hay varios dispositivos distintos de este tipo: algunos dispo-
sitivos tienen mecanismos para la colocación de las correas diferentes a los explicados aquí.
Primero debe practicar con una pieza de equipo antes de emplearlo en una emergencia.
1. Recuerde que las prioridades de la evaluación y manejo se hacen antes de

colocar los dispositivos de inmovilización.
2. Un rescatador debe, si es posible, situarse detrás del paciente, colocar sus
manos a cada lado de la cabeza del paciente e inmovilizar el cuello en una
posición neutral. Este paso es parte de los ABC´s de la evaluación. Esto se
hace al mismo tiempo que comienza la evaluación de la vía aérea.
3. Cuando tiene al paciente lo suficientemente estable para comenzar la
ferulación, debe colocar un collarín semirígido. Si hay personal suficiente,
164 Capítulo Once
esto lo puede hacer Usted mientras otro rescatador hace la evaluación y

manejo de los ABC´s.
4. Coloque la tabla detrás del paciente. El primer rescatador continua la inmo-
vilización del cuello mientras la tabla corta se coloca en su lugar. Quizá
tenga que mover al paciente hacia adelante para colocar la tabla en su lugar;
se debe tener mucho cuidado que los movimientos sean coordinados para
sostener el cuello y la espalda.
5. Asegure al paciente a la tabla: usualmente hay dos correas para esto. Colo-
que cada correa sobre una pierna, llévelas hacia abajo por entre las piernas,
hacia atrás alrededor de la parte externa de la misma pierna, cruce el pecho
y luego únalas con las correas superiores contralaterales que vienen de los
hombros.
6. Apriete las correas hasta que el paciente esté perfectamente asegurado.
7. Asegure la cabeza del paciente a la tabla con un trozo ancho de tela adhesiva
o venda elástica alrededor de la frente. Aplique si es necesario acojinamiento
debajo de la cabeza y del cuello para mantener una posición neutral.
8. Transfiera al paciente a la tabla larga. Gire al paciente de tal manera que su
espalda esté hacia la puerta por la que saldrá. Alguien debe sostener sus
piernas de manera que los muslos queden en un ángulo de 90 grados con el
torso. Coloque la tabla larga en la puerta hasta que esté debajo del paciente.
Baje la espalda del paciente hacia la tabla larga y deslícelo junto con la tabla
corta hasta acomodarlo en la tabla larga. Afloje las correas en la tabla corta
y permita que se extiendan las piernas del paciente y después apriételas nue-
vamente. Asegure ahora al paciente a la tabla larga con correas y fije su
cabeza con un equipo acojinado para inmovilización. Cuando lo haya asegu-
rado de esta manera será posible girar completamente de lado al paciente si
acaso presenta vómito. El paciente debe permanecer inmovilizado adecua-
damente.
Estos pasos se ilustran en las Figuras 11-1 a la 11-13.
Figura 11-1 Estabilice el cuello y realice la evaluación primaria.

Figura 11-2 Aplique un collarín semirígido de extracción.
Figura 11-3 Coloque la tabla corta detrás del paciente. Coordine

todos los movimientos para que la columna se mantenga inmóvil.
166 Capítulo Once
Figura 11-4 Aplique las correas y apriételas para asegurar.
Figura 11-5 Gire con cuidado al paciente; luego bájelo hacia la tabla larga.
Figura 11-6 Deslice al paciente y la tabla corta sobre la tabla larga. Afloje las
correas y permita que se extiendan las extremidades inferiores; luego vuel-
va a apretar las correas. Asegure al paciente y la tabla corta en la tabla larga.
Aplique un dispositivo acolchonado de inmovilización para asegurar la
cabeza y cuello del paciente.
Figura 11-7 Dispositivo de extracción tipo Kendrick (KED). Estabilice el cue-

llo y realice la evaluación primaria.
168 Capítulo Once
Figura 11-9 Coloque el dispositivo detrás del paciente. Coordine todos los
movimientos para que la columna se mantenga inmóvil. Coloque los
páneles del tórax hacia arriba, dentro de las axilas.
Figura 11-10 Apriete las correas del tórax.
Figura 11-11 Envuelva cada correa alrededor del muslo ipsilateral (del mismo
lado) y de regreso a la hebilla del mismo lado. Asegure con firmeza.
170 Capítulo Once
Figura 11-12 Aplique acolchonamiento firme según se necesite entre la ca-

beza y el cabezal para mantener a la cabeza en posición neutral. Coloque
las alas superiores del dispositivo a los lados de la cabeza y asegure con
correas, cinta adhesiva o vendas elásticas.
igura 11-13 Gire al paciente y el dispositivo como una sola unidad; luego
bájelos hacia la tabla larga. Deslice al paciente y el dispositivo sobre
la tabla larga. Afloje las correas y permita que las extremidades
inferiores se extiendan; luego apriételas nuevamente. Asegure
al paciente y el dispositivo a la tabla larga.
PUNTOS PARA RECORDAR
1. Cuando coloque las correas alrededor de las piernas en un hombre, no pe-

llizque los genitales con las correas.
2. No use la tabla corta como “agarradera” para mover al paciente. Mueva al
paciente y la tabla como una sola unidad.
3. Cuando coloque las correas horizontales (tabla larga) alrededor de una mu-
jer, coloque la correa superior por encima de sus senos y debajo de sus
brazos, no sobre los senos.
4. Cuando coloque la correa horizontal inferior sobre una mujer embarazada,
colóquela de manera que cruce la pelvis y no sobre el útero.
5. Las lesiones pueden obligarlo a modificar la manera de ajustar las correas.
6. El paciente debe asegurarse muy bien para que no haya movimiento de la
columna por si se girara hacia un lado la tabla. No apriete las correas dema-
siado como para interferir la respiración.
EXTRACCIÓN RÁPIDA
Los pacientes que quedan dentro de un vehículo después de un accidente generalmente se
estabilizan sobre una tabla corta (o dispositivo de extracción) y luego se transfieren hacia una
tabla larga. Aunque esta es la mejor manera de extraer un paciente con posible lesión de
columna, existen ciertas situaciones donde debe usarse un método más rápido.
SITUACIONES QUE REQUIEREN DE EXTRACCIÓN RÁPIDA
La valoración de la escena muestra una condición que puede poner en peligro inmediatamen-
te la vida de la víctima o la suya.
EJEMPLOS
1. Fuego o riesgo de fuego inmediato
2. Peligro de explosión
3. Nivel de agua que aumenta rápidamente
4. Una estructura con riesgo de colapso
5. Exposición continua a tóxicos.
Su evaluación primaria del paciente muestra una condición que requiere intervención
inmediata que no puede hacerse dentro el vehículo.
EJEMPLOS
1. Obstrucción de la vía aérea que no puede retirarse con levantamiento
mandibular o barrido digital
172 Capítulo Once
2. Paro cardiaco o respiratorio

3. Lesiones de tórax o vía aérea que requieren de ventilación asistida
4. Shock profundo o sangrado que no se puede controlar
Este procedimiento solo se usa en situaciones donde la vida de la víctima está en peligro
inmediato. Siempre que use este procedimiento, debe anotarse en el reporte escrito y debe
estar preparado para respaldar sus acciones bajo la revisión de su dirección médica. Este es un
ejemplo de “situaciones desesperadas que requieren medidas desesperadas”.
TÉCNICA
1. Un rescatador debe, si es posible, situarse detrás del paciente, colocar sus

manos a cada lado de la cabeza del paciente y estabilizar el cuello en una
posición neutral. Este paso es parte de los ABC´s de la evaluación. Esto se
hace al mismo tiempo que comienza la evaluación de la vía aérea.
2. Haga una evaluación rápida; luego coloque un collarín cervical. Debe tener
el collarín consigo cuando comience.
3. Si su valoración de la escena o su evaluación primaria del paciente indica
una situación que amenace la vida, siga la técnica de la extracción rápida de
emergencia descrita más adelante. Esta técnica requiere al menos cuatro y
de preferencia cinco o seis personas para realizarla mejor.
4. Inmediatamente deslice la tabla larga sobre el asiento y, si es posible, al
menos ligeramente debajo de los glúteos del paciente.
5. Un segundo rescatador se para cerca de la puerta abierta del vehículo y toma
el control de la columna cervical.
6. El rescatador número 1 u otro rescatador se coloca del otro lado del asiento
listo para girar las piernas del paciente.
7. Otro rescatador se coloca también en la puerta abierta del lado del paciente.
Sujetando la parte superior del torso, trabaja junto con el rescatador que
sujeta las piernas para girar al paciente.
8. Gire el paciente de manera que la espalda esté frente a la tabla. Levante sus
piernas y descienda su espalda hacia la tabla. No permita que el cuello y la
espalda se plieguen durante esta maniobra.
9. Con trabajo en equipo, se desliza cuidadosamente al paciente sobre toda la
superficie de la tabla y se estiran con cuidado las piernas.
10. Luego mueva la paciente inmediatamente lejos del vehículo (hacia la ambu-
lancia si es posible) y comience la resucitación. Asegure al paciente a la tabla
tan pronto como pueda.
Figura 11-14 Estabilice el cuello y realice la evaluación primaria.

174 Capítulo Once
Figura 11-16 Deslice la tabla larga hacia el asiento y ligeramente bajo el

paciente.
Figura 11-17 Un segundo rescatador se coloca cerca junto a la puerta abierta

del vehículo y toma control de la columna cervical.
Figura 11-18 Dando soporte cuidadoso al cuello, torso y piernas, los

rescatadores giran al paciente.
Figura 11-19 Se elevan las piernas y la espalda se baja hacia la tabla larga.
176 Capítulo Once
Figura 11-20 Deslice con cuidado al paciente sobre la longitud total de la

tabla larga.
Figura 11-21 El paciente es inmediatamente llevado lejos del vehículo y

hacia la ambulancia, si está disponible. Asegure al paciente a la tabla larga
lo antes posible.
INMOVILIZACIÓN DE LA COLUMNA USANDO LA

TABLA LARGA
1. El rescatador 1 mantiene la columna inmovilizada en una posición neutral.

No hacer tracción. Coloque un collarín cervical semirígido. Aun con el co-
llarín en su lugar, el rescatador 1 mantiene la cabeza y el cuello en una
posición neutral hasta que complete la maniobra de rodamiento.
2. Se coloca al paciente con sus piernas extendidas de manera normal y sus
brazos (palmas hacia adentro) extendidas a sus lados. Se rodará al paciente
sobre uno de sus brazos, con ese brazo brindando un espacio adecuado y
actuando como férula para el cuerpo.
3. Se coloca la tabla larga cerca del cuerpo. Si un brazo está lesionado, colo-
que la tabla del lado lesionado de manera que el paciente ruede sobre el
brazo sano.
4. Los rescatadores 2 y 3 se arrodillan al lado del paciente opuesto a la tabla.
5. El rescatador 2 se coloca a mitad del tórax y el 3 al nivel de los muslos.
6. Con sus rodillas, el rescatador 2 sostiene el brazo cercano del paciente en su
lugar. Después cruza al paciente para alcanzar y sujetar el hombro y la cade-
ra, sujetando la porción distal del otro brazo lejano del paciente en su lugar.
En ocasiones es posible sujetar al paciente de la ropa para ayudarse a girar-
lo.
7. Con una mano, el rescatador 3 cruza al paciente y sujeta la cadera. Con la
otra mano, sostiene juntos los pies al nivel de las piernas.
8. Cuando todos estén listos, el rescatador 1 da la orden de girar al paciente.
9. El rescatador 1 mantiene con cuidado la cabeza y el cuello en posición
neutral alineada (antero-posterior, así como lateral) durante el rodamiento.
10. Los rescatadores 2 y 3 giran al paciente hacia arriba y hacia ellos. El brazo
del paciente se asegura para mantener un efecto de férula. La cabeza, los
hombros y la pelvis se mantienen alineados durante el rodamiento.
11. Cuando el paciente esté sobre su costado, el rescatador 2 (o el 4, si se
dispone) busca lesiones rápidamente en la espalda.
12. Ahora el rescatador 4 coloca la tabla larga cerca del paciente y la mantiene
en ángulo de 30 - 45 grados. Si solo hay 3 rescatadores, la tabla se jala a su
lugar por el rescatador 2 o 3. En este caso la tabla se deja acostada.
13. Cuando todos estén listos, el rescatador 1 da la orden para girar al paciente
hacia la tabla. Esto se realiza manteniendo la cabeza, los hombros y la pelvis
alineados.
178 Capítulo Once
Figura 11-22 El rescatador 1 mantiene el cuello inmovilizado

en posición neutral.
Figura 11-23 La tabla larga se coloca junto al paciente.

Figura 11-24 Los rescatadores 2 y 3 asumen sus posiciones junto al paciente

en el lado opuesto a la tabla.
Figura 11-25 Se gira cuidadosamente al paciente sobre su lado.

180 Capítulo Once
Figura 11-26 Rápidamente se examina la espalda en busca de lesiones.
Figura 11-27 Si otra persona está disponible, coloca la tabla larga junto al
paciente y en ángulo de 30 a 45 grados.
Figura 11-28 Si no hay más personal disponible, el rescatador 2 o 3 coloca la

tabla y la deja plana sobre la superficie del suelo.
Figura 11-29 A la orden del rescatador 1, el paciente se gira hacia la tabla

larga. Todos los movimientos de coordinan para que la columna se manten-
ga recta en todo momento.
182 Capítulo Once
RODAMIENTO DEL PACIENTE EN DECÚBITO PRONO (BOCA ABAJO)
El estado de la vía aérea es crítico en relación con el orden del proceso de rodamiento. Existen
tres condiciones clínicas que le dictan como debe proceder.
1. El paciente que no respira o que tiene dificultad respiratoria severa debe ser
rodado de inmediato para el manejo de la vía aérea. A menos que ya esté
colocada la tabla larga, debe rodar al paciente, manejar la vía aérea, luego
pasar al paciente a la tabla larga (en un segundo paso de rodamiento) cuando
esté listo para el transporte.
2. El paciente con sangrado profuso en la boca o la nariz no debe girarse a la
posición supina. El sangrado profuso en la vía aérea en un paciente en decú-
bito supino garantiza la broncoaspiración. Este paciente tiene que ser in-
movilizado de manera cuidadosa y trasladado en decúbito prono o lateral,
permitiendo que la fuerza de gravedad le ayude a mantener la vía aérea lim-
pia.
3. El paciente con una vía aérea y respiración adecuada debe rodarse directa-
mente hacia la tabla larga.
RODAMIENTO DEL PACIENTE EN DECÚBITO SUPINO QUE TIENE

UNA VÍA AÉREA ADECUADA
Ver Figura 11-30.

1. El rescatador 1 inmoviliza el cuello en una posición neutral. Cuando coloque
las manos en la cabeza y en el cuello, los pulgares del rescatador siempre
apuntarán hacia la cara del paciente. Esto previene que el rescatador cruce
las manos al rodar al paciente. Se coloca un collarín cervical semirígido.
2. Se hace una rápida evaluación (incluye la espalda) y se coloca al paciente
con sus piernas extendidas de manera normal y sus brazos (palmas hacia
adentro) extendidos a sus costados. Se rodará al paciente sobre uno de sus
brazos, con ese brazo actuando como férula para el cuerpo.
3. Se coloca la tabla larga cerca del cuerpo. La tabla se coloca a un lado de la
mano inferior del rescatador 1 (si la mano inferior del primer rescatador está
del lado derecho del paciente, se coloca la tabla del lado derecho del pacien-
te). Si el brazo del mismo lado que la tabla está lesionado, levante con cuida-
do el brazo sobre la cabeza de la víctima y así no rodará sobre el brazo
lesionado.
4. Los rescatadores 2 y 3 se arrodillan al lado del paciente opuesto a la tabla.
5. El rescatador 2 se coloca a mitad del tórax y el 3 a la altura de los muslos.
6. El rescatador 2 sujeta los hombros y la cadera. Usualmente, es posible suje-
tar a la víctima de la ropa para ayudarse al rodamiento.
7. El rescatador 3 sujeta la cadera (manteniendo el brazo más próximo en su
lugar) y las piernas (manteniéndolas juntas).
8. Cuando todos estén listos, el rescatador 1 da la orden de rodar al paciente.

9. El rescatador 1 mantiene con cuidado la cabeza y el cuello en posición
neutral (tanto antero-posterior como lateralmente) durante el rodamiento.
10. Los rescatadores 2 y 3 ruedan al paciente sobre su costado alejado de
ellos. Los brazos del paciente se mantienen asegurados a los lados para
mantener el efecto de férula. Mantenga la cabeza, hombros, y pelvis alinea-
dos.
11. Ahora se coloca la tabla larga a un lado del paciente y se mantiene en
ángulo de 30 a 45 grados por el rescatador 4. Si solo hay 3 rescatadores, la
tabla se jala a su lugar por el rescatador 2 o 3. La tabla se deja en el suelo en
este caso.
12. Cuando todos estén listos, el rescatador 1 da la orden para rodar al pacien-
te hacia la tabla. Se mantienen alineados la cabeza, los hombros y la pelvis.
Figura 11-30 Al inmovilizar el cuello del paciente prono (o supino), los

pulgares siempre apuntan hacia la cara del paciente (no al occipucio).
Este previene el cruce de brazos cuando el paciente se gira.
ASEGURANDO AL PACIENTE A LA TABLA LARGA
Existen varios métodos diferentes para asegurar a la víctima usando correas. La “manga de
Reeves” (en inglés: “Reeves sleeve”) y la férula corporal de Miller son dos ejemplos de dispo-
sitivos comerciales para una inmovilización corporal completa. La manga de Reeves es de
gran resistencia y en la que se puede deslizar una tabla estándar por dentro. Unidos a la manga
se encuentran:
1. Un dispositivo de inmovilización de cabeza

2. Hojas o páneles de nylon pesado con recubrimiento de vinilo que van sobre
el tórax y el abdomen y se aseguran con correas tipo cinturón de seguridad
184 Capítulo Once
y conectores de liberación rápida

3. Dos hojas o paneles de longitud completa para las piernas para asegurar las
extremidades inferiores
4. Correas para mantener los brazos en su lugar
5. Seis asas o agarraderas para cargar al paciente
6. Anillos de metal (2,500 libras de fuerza) para levantar a la víctima con cuer-
das.
Cuando el paciente está en este dispositivo, permanece inmovilizado cuando se levanta

horizontal, vertical o incluso cuando se carga de lado (como maleta). Este dispositivo es exce-
lente para las víctimas confundidas y combativas que deben sujetarse para su seguridad.
La férula corporal de Miller es una combinación de tabla larga, inmovilizador de cráneo
e inmovilizador corporal. Al igual que con la «manga Reeves» se hace un excelente trabajo de
inmovilización corporal completa con un mínimo de tiempo y esfuerzo.
Existen disponibles varios sistemas comerciales de correas. Como con todo el equipo,
debe familiarizarse con su sistema de correas antes de usarlo en una situación de emergencia.
APLICANDO Y ASEGURANDO UNA TABLA LARGA A UN PACIENTE DE PIE
MÉTODO 1
1. Una persona se para detrás del paciente e inmoviliza la cabeza y el cuello en
posición neutral. Coloque un collarín cervical y mantenga la inmovilización
en posición neutral.
2. Se coloca una tabla larga en el suelo detrás del paciente.
3. Otro rescatador estabiliza los hombros y el tronco y permite que la víctima
se siente con cuidado sobre la tabla.
4. Se recuesta con cuidado al paciente sobre la tabla manteniendo la estabiliza-
ción de la cabeza, cuello y tronco.
5. Se centra al paciente a la tabla y se asegura.
MÉTODO 2
1. El rescatador 1 se para frente al paciente e inmoviliza la cabeza y el cuello en
una posición neutral. Coloque un collarín cervical semirígido. El rescatador
1 mantiene la inmovilización en posición neutral.
2. El rescatador 2 coloca la tabla larga contra la espalda del paciente.
3. El rescatador 3 asegura al paciente a la tabla usando correas de nylon. Estos
deben cruzarse sobre los hombros, la pelvis y las extremidades inferiores
para prevenir el movimiento cuando la tabla se incline hacia abajo.
4. Coloque acojinamiento detrás de la cabeza del paciente para mantener una
posición neutral. Coloque y asegure una sábana enrollada o un inmovilizador
de cráneo comercial usando vendas elásticas o cinta adhesiva.
5. Incline con cuidado la tabla sobre la camilla y asegure las piernas.
INMOVILIZANDO LA CABEZA Y CUELLO CUANDO LA POSICIÓN NEUTRAL

NO PUEDE OBTENERSE CON SEGURIDAD
Si se mantiene la cabeza o el cuello en una posición angulada y el paciente se queja de dolor

con cualquier intento de corregirlo, debe inmovilizarlo en la posición encontrada. Lo mismo
es cierto en el paciente inconsciente que tiene el cuello inclinado de lado y no se puede acomo-
dar fácilmente con tracción gentil. En esta situación no puede utilizar collarín o inmovilizador
de cráneo comercial. Debe usar apósitos o rollos de sábanas y coloque cinta adhesiva con
cuidado para inmovilizar la cabeza y el cuello en la posición encontrada.
MANEJO DEL CASCO PROTECTOR

PUNTOS IMPORTANTES EN LA REMOCIÓN DEL CASCO
1. Los pacientes que traen puesto tanto casco como hombreras usualmente
pueden tener alineada su columna en una posición más neutral dejando el
casco en su lugar, acojinando y colocando cinta adhesiva del casco a la
tabla.
2. Las caretas de los cascos pueden quitarse con tijeras para trabajo pesado o
tipo SME.
3. Los pacientes que usan casco pero no hombreras usualmente pueden tener
su columna en una posición más neutral retirando el casco.
4. Los cascos para motociclista de cubierta completa deben ser retirados para
evaluar y manejar la vía aérea.
RETIRANDO UN CASCO DE MOTOCICLISTA EN UN PACIENTE CON

POSIBLE LESIÓN DE COLUMNA CERVICAL
Ver Figuras 11-31 y 11-32
1. Acomódese por arriba o detrás de la víctima, coloque sus manos a cada

lado del casco, e inmovilice la cabeza y el cuello del paciente, sosteniendo
ambos.
2. Su compañero se coloca al lado del paciente y retira la correa del mentón.
La correa del mentón usualmente puede retirarse fácilmente sin necesidad
de cortarla.
3. Entonces su compañero se encarga de la estabilización colocando una mano
debajo del cuello y el occipucio y la otra mano sobre la parte anterior del
cuello con el pulgar empujando el ángulo de la mandíbula, y el índice y
dedo medio empujando el otro ángulo de la mandíbula.
186 Capítulo Once
Figura 11-31 Remoción de casco en el paciente lesionado.

Figura 11-32 Método alterno de remoción de casco.
4. Ahora retire el casco jalando lateralmente de cada lado para liberar las
orejas y luego hacia arriba para retirarlo. Incline la protección facial del
casco hacia atrás para liberar la nariz (incline el casco, no la cabeza). Si el
paciente usa lentes, retírelos por la abertura visual antes de retirar la careta
del casco. Su compañero sigue manteniendo la inmovilización del cuello
durante el procedimiento.
5. Después de retirar el casco, vuelva a encargarse de la inmovilización del
cuello sujetando la cabeza de ambos lados con sus dedos sujetando un án-
gulo de la mandíbula y el occipucio.
188 Capítulo Once
6. Ahora su compañero coloca el collarín cervical adecuado.
PROCEDIMIENTO ALTERNO PARA RETIRAR EL CASCO
Este tiene la ventaja de que una persona mantiene la inmovilización del cuello durante todo el
procedimiento. Este procedimiento no funciona bien con cascos completos.
1. Acomódese encima o detrás del paciente y coloque sus manos a cada lado
del cuello en la base del cráneo. Inmovilice el cuello en posición neutral. Si
es necesario, puede usar los pulgares para realizar un levantamiento
mandibular modificado mientras hace esto.
2. Su compañero se acomoda sobre o a un lado del paciente y retira la correa
del mentón.
3. Ahora su compañero retira el casco jalándolo lateralmente a cada lado para
liberar la oreja y luego hacia arriba para retirarlo. Mantenga la inmoviliza-
ción del cuello durante el procedimiento.
4. Ahora su compañero aplica un collarín cervical adecuado.
MÉTODO ALTERNO DE REMOCIÓN DE CASCO
1. El primer TEM se coloca por arriba y atrás de la víctima y pone sus manos
a cada lado del cuello en la base del cráneo. Mantiene una estabilización
firme con el cuello en posición neutral. Puede usar sus pulgares para efec-
tuar un levantamiento mandibular modificado mientras hace lo anterior.
2. El segundo TEM se coloca a un lado de la víctima y retira o corta la correa
del mentón.
3. El segundo TEM ahora retira el casco jalando hacia fuera en cada lado para
liberar las orejas y hacia arriba para retirarlo. Los cascos de careta completa
tendrán que ser inclinados hacia atrás para librar la nariz (incline el casco no
la cabeza). Si la víctima trae anteojos, el segundo TEM debe retirarlos a
través de la abertura visual antes de remover el casco por completo. El
primer TEM mantiene una firma inmovilización durante el procedimiento.
4. El segundo TEM ahora aplica un collarín cervical de extracción. El primer
TEM mantiene la inmovilización hasta que la víctima sea transferida a una
tabla larga y se haya colocado un dispositivo acolchonado de inmoviliza-
ción.
12 Capítulo
Trauma de Cabeza
John E. Campbell, M.D.,
F.A.C.E.P.
OBJETIVOS
1. Describir la anatomía de la cabeza y el encéfalo.

2. Describir la fisiopatología de la lesión traumática del encéfalo.
3. Describir la evaluación del paciente con una lesión de cabeza.
4. Describir el manejo del paciente con lesión de cabeza.
5. Identificar problemas potenciales en el manejo del paciente con lesión de
cabeza.
189
190 Capítulo Doce
Aproximadamente el 40% de los pacientes con trauma múltiple tienen lesiones del sistema
nervioso central (SNC). Este grupo tiene una tasa de mortalidad del doble (35% contra 17%)
que los pacientes que no tienen lesión del SNC. Se estima que las lesiones de cabeza represen-
tan el 25% de todas las muertes por trauma y hasta la mitad de todas las muertes por accidentes
de vehículos de motor. Como con otras lesiones, una rápida y organizada evaluación y trata-
miento dan al paciente la más alta posibilidad de una recuperación completa. Para manejar de
manera más efectiva al paciente con lesión de cabeza, debe tener un conocimiento de la anato-
mía y fisiología básica de la cabeza y el encéfalo. Las lesiones de cabeza pueden ser contusio-
nes del tejido cerebral con inflamación y aumento de la presión intracraneal, lesión de vasos
sanguíneos con sangrado y aumento de la presión intracraneal, o lesiones penetrantes del crá-
neo que dañan directamente el tejido encefálico. Siempre asuma que una lesión severa de
cabeza se acompaña de una lesión de columna cervical y médula espinal.
ANATOMÍA DE LA CABEZA
La cabeza (excluyendo la cara y las estructuras faciales) incluye lo siguiente (ver Figura 12-1):
1. Piel cabelluda
2. Cráneo
3. Cubiertas fibrosas del encéfalo (meninges)
4. Tejido encefálico
5. Líquido céfalo-raquídeo
6. Compartimientos vasculares
La piel cabelluda es muy vascular y sangra libremente cuando se lacera. Puesto que
muchos de los pequeños vasos sanguíneos están suspendidos en una matriz inelástica de tejido
de soporte, el vasoespasmo protector normal que limitaría el sangrado está inhibido, lo cual
puede llevar a un sangrado prolongado y pérdida sanguínea significativa. El cráneo es como
una caja cerrada; la única apertura significativa a través de la cual se puede liberar la presión es
el foramen o agujero magno en la base del cráneo, donde el tallo cerebral se convierte en la
médula espinal. El cráneo rígido y resistente contribuye a varios mecanismos de lesión en el
trauma de cabeza. Por la manera en como el encéfalo se ubica en el cráneo, hay un mayor
movimiento en la parte superior del encéfalo que en la base. Este es un factor de importancia.
El hueso temporal (sien) es bastante delgado y se fractura fácilmente. Las cubiertas fibrosas del
encéfalo incluyen la duramadre (“madre dura”), que recubre todo el encéfalo; la delgada pia-
aracnoidea (llamada simplemente la aracnoides), que yace debajo de la duramadre y donde
están suspendidas tanto arterias como venas; y la muy delgada piamadre (“madre suave”), que
yace debajo de la aracnoides y se adhiere a la superficie del encéfalo. El líquido céfalo-raquídeo
se encuentra entre la aracnoides y la piamadre.
Trauma de Cabeza 191
Figura 12-1 Anatomía de la cabeza.
El encéfalo llena por completo el cráneo, lo cual virtualmente excluye cualquier adapta-
ción a la inflamación. Esto es de gran importancia en la fisiopatología del trauma de cabeza.
El líquido céfalo-raquídeo (LCR o “líquido espinal”) es un fluido nutricio que baña el
encéfalo y la médula espinal. El LCR se produce continuamente dentro de los ventrículos del
encéfalo a una tasa de 0.3 mL/min. Se reabsorbe por la membrana aracnoidea que recubre el
encéfalo y la médula espinal. Cualquier cosa que obstruya el flujo de LCR causará una acumu-
lación del líquido espinal dentro del encéfalo (hidrocefalia) y causará un aumento de la presión
intracerebral.
FISIOPATOLOGÍA DEL TRAUMA DE CABEZA

La mayoría de las lesiones encefálicas no son por lesión directa al tejido encefálico, sino
que ocurren como resultado de fuerzas externas aplicadas contra el exterior del cráneo o por
192 Capítulo Doce
movimiento del encéfalo dentro del cráneo. En lesiones por desaceleración usualmente la ca-
beza golpea un objeto como el parabrisas de un automóvil, que causa una súbita desaceleración
del cráneo. El encéfalo continúa en movimiento hacia delante, impactando primero contra el
cráneo en la dirección original del movimiento y luego rebotando para golpear contra el lado
opuesto de la superficie interna del cráneo. Así, las lesiones al encéfalo pueden estar en el lugar
original del impacto (“golpe”) o en el lado opuesto (“contragolpe”).
La base interior del cráneo es rugosa. El movimiento del encéfalo sobre ésta área puede
causar varios grados de lesión al tejido encefálico o a los vasos sanguíneos encefálicos (ver
Figura 12-2).
Figura 12-2 La base interna y rugosa del cráneo.
La respuesta inicial del encéfalo lesionado es la inflamación. Las abrasiones causan

vasodilatación con aumento del flujo sanguíneo al área lesionada y así una acumulación de
sangre que ocupa espacio y produce presión en los tejidos adyacentes al encéfalo. No existe
espacio adicional dentro del cráneo así que la inflamación del área lesionada aumenta la pre-
sión intracerebral y disminuye el riego sanguíneo al encéfalo. El aumento del agua cerebral
(edema) no ocurre inmediatamente pero se desarrolla en las siguientes 24 a 48 horas. Los
esfuerzos tempranos para mantener la perfusión del encéfalo pueden salvar la vida.
El nivel de bióxido de carbono (CO2) en la sangre afecta el flujo sanguíneo cerebral. El
nivel normal de CO2 es de 35 a 40 mm Hg. Un aumento en el nivel de CO2 (hipoventilación)
promueve la vasodilatación cerebral y aumenta la inflamación, mientras que la disminución
del nivel de CO2 (hiperventilación) causa vasoconstricción e isquemia cerebral. En el pasado
se pensaba que la hiperventilación (disminución del CO2) en los pacientes con lesión de cabe-
za disminuiría el edema cerebral y mejoraría el riego sanguíneo. Recientemente se ha demos-
trado que la hiperventilación tiene un ligero efecto sobre el edema cerebral, pero causa una
disminución significativa en la perfusión cerebral por vasoconstricción. Esto causa hipoxia
cerebral. El encéfalo lesionado no tolera la hipoxia. La hipoventilación o la hipoxia aumentan
la mortalidad. El mantenimiento de una buena ventilación (no una hiperventilación) a una
frecuencia cercana a 15 respiraciones por minuto con altos flujos de oxígeno es muy impor-
tante. La hiperventilación profiláctica para la lesión de cabeza ya no se recomienda.
PRESIÓN INTRACRANEAL
Dentro del cráneo y las cubiertas fibrosas del encéfalo está el tejido cerebral, el líquido céfalo-
raquídeo y sangre. Un aumento en el volumen de uno de estos componentes debe ser a expen-
sas de uno de los dos restantes porque el cráneo del adulto (una caja “rígida”) no se puede
expandir. Aunque el volumen del líquido céfalo-raquídeo puede “dar de sí” un poco, éste
cuenta con poco espacio y no puede compensar el rápido edema cerebral. El aporte sanguíneo
no puede estar comprometido, ya que el encéfalo requiere un aporte constante de sangre (oxí-
geno y glucosa) para sobrevivir. Así, ya que ninguno de los componentes de soporte del encé-
falo puede comprometerse, el edema cerebral puede ser rápidamente catastrófico.
La presión del contenido encefálico dentro del cráneo se denomina presión intracraneal.
Esta presión usualmente es muy baja. La presión intracraneal se considera peligrosa cuando se
eleva a 15 mm Hg, y puede ocurrir herniación a presiones por arriba de 25 mm Hg. La presión
del flujo sanguíneo a través del encéfalo se llama presión de perfusión cerebral. Su valor se
obtiene restando la presión intracraneal (intracerebral) a la presión arterial media. La presión
de perfusión debe mantenerse a 70 mm Hg o más. Si el encéfalo se inflama o si hay sangrado
dentro del cráneo, la presión intracraneal se eleva y la presión de perfusión disminuye. El
cuerpo tiene reflejos protectores (respuesta o reflejo de Cushing) que intentan mantener una
presión de perfusión constante. Conforme la presión intracerebral se incrementa, la presión
sanguínea sistémica aumenta para tratar de conservar el flujo sanguíneo al encéfalo. Conforme
la situación se agrava, la frecuencia del pulso cae (bradicardia) y de la misma manera la fre-
cuencia respiratoria disminuye. La presión dentro del cráneo continúa en ascenso hasta un
punto crítico hasta que la lesión de la cabeza se vuelve abrumadora y los signos vitales se
deterioran, terminando en la muerte del paciente. Si hay un aumento de la presión intracraneal,
la hipotensión puede tener un efecto desastroso. Debe mantener la presión de perfusión de al
menos 70 mm Hg, lo que requiere mantener una presión sanguínea sistólica de 100 a 110 mm
Hg en el paciente con lesión de la cabeza.
SINDROME DE HERNIACIÓN
Cuando el encéfalo se inflama, particularmente después de un golpe en la cabeza, puede haber

un aumento súbito de la presión intracraneal. Esto puede empujar partes del encéfalo hacia
abajo, obstruyendo el flujo de líquido céfalo-raquídeo y aplicando gran presión al tallo cere-
194 Capítulo Doce
bral. Esta es una situación que amenaza la vida caracterizada por disminución en el nivel de
consciencia que rápidamente progresa al coma, dilatación de una pupila y desviación hacia
afuera y hacia abajo del ojo del lado de la lesión, parálisis de las extremidades del lado opues-
to a la lesión y postura de descerebración (descrita en breve). El paciente puede en corto
tiempo estar sin movimiento alguno, dejar de respirar y morir. Este síndrome frecuentemente
sigue a una hematoma subdural agudo. El síndrome de herniación es la única situación en
la cual todavía está indicada la hiperventilación.
LESIÓN ANÓXICA CEREBRAL
Las lesiones al encéfalo por falta de oxígeno (ej. paro cardiaco, obstrucción de vía aérea, casi-
ahogamiento) afectan el encéfalo de una manera grave. Si el encéfalo permanece sin oxígeno
por un periodo mayor de 4 a 6 minutos, casi siempre ocurrirá un daño irreversible. Después de
un episodio anóxico, la perfusión de la corteza se interrumpe por el espasmo que se desarrolla
en las pequeñas arterias cerebrales. Después de 4 a 6 minutos de anoxia, la restauración de la
oxigenación y la presión sanguínea al encéfalo no restaurará la perfusión de la corteza (fenó-
meno de no-reflujo) y habrá una lesión anóxica continua a las células cerebrales. La hipotermia
parece proteger contra estos efectos y ha habido casos reportados de pacientes hipotérmicos
que han sido resucitados después de casi una hora de anoxia. Las investigaciones actuales
están enfocadas a encontrar medicamentos que reviertan el espasmo arterial post-anóxico
persistente o protejan contra la lesión anóxica a las células.
LESIONES DE CABEZA
LESIONES DE PIEL CABELLUDA
La piel cabelluda es muy vascular y frecuentemente sangra abundantemente cuando se lacera,

lo que causa una pérdida sanguínea significativa. Esto es muy importante en los niños, que
sangran tanto como los adultos pero que no tienen el mismo volumen sanguíneo. Aunque es
una causa rara de shock en el adulto, un niño puede desarrollar shock por un sangrado abun-
dante de una herida de piel cabelluda. Como regla general, si tiene un paciente adulto con
lesión de piel cabelluda que está en shock, busque otras causas de shock (como un sangrado
interno). Sin embargo, no subestime la pérdida sanguínea por una herida de piel cabelluda. La
mayoría de los sangrados por herida de piel cabelluda pueden ser fácilmente controlados en la
escena con presión directa.
LESIONES DEL CRÁNEO
Las lesiones del cráneo pueden ser fracturas lineales no desplazadas, fracturas deprimidas o
fracturas compuestas (ver Figura 12-3). Sospeche una fractura de cráneo subyacente en adul-
tos con una gran contusión o inflamación obscurecida de la piel cabelluda. Hay muy poco que
se pueda hacer por estas lesiones en la escena excepto evitar poner presión directa sobre una
obvia fractura deprimida o compuesta. Los objetos penetrantes en el cráneo deben dejarse en
su lugar (no retirarlos) y debe transportarse al paciente inmediatamente a la sala de urgencias.
Si su paciente tiene una herida por arma de fuego en la cabeza, a menos que haya una clara
herida de entrada y una de salida en un trayecto perfectamente lineal, asuma que la bala haya
rebotado y se alojó en el cuello cerca de la médula espinal.
Figura 12-3 Tipos de fractura de cráneo.
Sospeche de abuso en un niño cuando lo encuentre con una lesión de cabeza y sin expli-
cación clara de su causa. Ponga especial atención en la escena donde rescató al niño y solicite
la ayuda de la policía o servicios de asistencia social si las circunstancias sugieren el abuso del
menor.
LESIONES ENCEFÁLICAS
CONCUSIÓN O CONMOCIÓN CEREBRAL: Una concusión implica una lesión no estructu-

ral al encéfalo. Usualmente existe el antecedente de trauma en la cabeza con un periodo varia-
ble de inconsciencia o confusión y luego recuperación de la consciencia normal. Puede haber
amnesia por la lesión. Esta amnesia usualmente se extiende hasta un punto antes de la lesión
(amnesia retrógrada de corto plazo) por lo que frecuentemente el paciente no recuerda el
evento que le ocasionó la lesión. La memoria a corto plazo frecuentemente se afecta y el
196 Capítulo Doce
paciente puede repetir una pregunta una y otra vez como si no estuviera poniendo atención a
sus respuestas. Puede haber mareo, dolor de cabeza, zumbido de oídos y/o nausea.
CONTUSIÓN CEREBRAL: Un paciente con contusión cerebral (tejido encefálico con

abrasiones) tendrá el antecedente de inconsciencia prologada o alteración grave del nivel de
consciencia (ej. confusión profunda, amnesia persistente, conducta anormal). La inflamación
del encéfalo puede ser rápida y grave. El paciente puede tener signos neurológicos focalizados
o parecer que sufrió un accidente vascular cerebral (embolia). Dependiendo de la localización
de la contusión cerebral, el paciente puede tener cambios en la personalidad tales como con-
ducta ruda e inapropiada.
HEMORRAGIA INTRACRANEAL: La hemorragia puede ocurrir entre el cráneo y la dura (la

cubierta fibrosa del encéfalo), entre la dura y la aracnoides, entre la aracnoides y el encéfalo, o
directamente dentro del tejido cerebral.
1. Hematoma Epidural Agudo. Esta lesión es causada más frecuentemente por

un desgarro de la arteria meningea media que corre a lo largo de la porción
interna del cráneo en la región temporal. La lesión arterial frecuentemente es
ocasionada por una fractura lineal del cráneo en la región temporal o parietal
(ver Figura 12-4). Puesto que el sangrado es arterial (aunque puede ser ve-
noso de uno de los senos durales), el sangrado y la presión pueden suceder
rápidamente, y así puede ocurrir la muerte rápidamente. El retiro quirúrgico
de la sangre y la ligadura del vaso sanguíneo roto frecuentemente se acom-
paña de recuperación completa si el tejido cerebral subyacente no está lesio-
nado. Los síntomas de un hematoma epidural agudo incluyen el antecedente
de trauma de cabeza con pérdida inicial de la consciencia seguida de un
periodo durante el cual el paciente está consciente y coherente (el intervalo
“lúcido”). Después de un periodo de 30 minutos a 2 horas, el paciente desa-
rrollará signos de aumento de presión intracraneal (vómito, dolor de cabe-
za, estado mental alterado), caerá en inconsciencia y desarrollará parálisis
corporal del lado opuesto a la lesión de la cabeza. Frecuentemente hay una
pupila fija y dilatada (no responde a la luz) del lado de la lesión de la cabe-
za. Usualmente, a esto le sigue rápidamente la muerte. Un ejemplo clásico
es el boxeador que es “noqueado” inconsciente, se despierta, y se le permite
ir a casa, solo para encontrarlo muerto a la mañana siguiente.
2. Hematoma Subdural Agudo. Este es causado por sangrado entre la dura y la
aracnoides y se asocia con una lesión al tejido cerebral subyacente (ver Figu-
ra 12-5). Puesto que el sangrado es venoso, la presión aumenta más despa-
cio y frecuentemente el diagnóstico no es aparente hasta varias horas o días
después de la lesión. Los signos y síntomas incluyen dolor de cabeza, fluc-
tuaciones del nivel de consciencia y signos neurológicos focalizados (ej.
debilidad de una extremidad o de un lado del cuerpo, reflejos osteotendinosos
profundos alterados, habla tórpida). Por la lesión del tejido cerebral subya-
cente, frecuentemente el pronóstico es pobre. La mortalidad es muy alta (60
- 90%) en los pacientes que se encuentran comatosos. Siempre sospeche un
hematoma subdural en el alcohólico con algún grado de estado mental alte-
rado consecutivo a una caída.
Figura 12-4 Hematoma epidural agudo. Esta hemorragia puede

producirse por lesión de las arterias extradurales. La sangre se
acumula entre la fibrosa duramadre y el periostio.
3. Hemorragia Intracerebral. Este es sangrado dentro del tejido cerebral (ver

Figura 12-6). La hemorragia intracerebral traumática siempre se asocia con
lesiones penetrantes a la cabeza y frecuentemente está asociada a trauma
cerrado de cabeza.
Figura 12-5 Hematoma subdural agudo. Este usualmente ocurre

por ruptura de las venas de la duramadre. La sangre se
acumula y comprime con frecuencia al encéfalo.
198 Capítulo Doce
Desgraciadamente, la cirugía usualmente no es útil. Los signos y síntomas dependen de

la región involucrada y el grado de la lesión, en patrones similares a aquellos que acompañan la
embolia.
Figura 12-6 Hemorragia Intracerebral.
EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON

TRAUMA DE CABEZA
Los pacientes con lesión de cabeza pueden ser difíciles de manejar porque rara vez son coope-
radores y frecuentemente están bajo la influencia de alcohol o drogas. Como rescatador, debe
poner mucha atención a los detalles y nunca perder la paciencia con un paciente que no coope-
ra. Recuerde que cada paciente de trauma se evalúa inicialmente bajo la misma secuencia:
1. Haga una revisión total de la situación y condición del paciente mientras se

aproxima para iniciar la evaluación.
2. Asegure la vía aérea mientras estabiliza la columna cervical y revisa el nivel
de consciencia.
3. Revise la respiración.
4. Revise la circulación y controle los sangrados mayores.
5. Determine la decisión de transporte y las intervenciones críticas.
6. Lleve a cabo una evaluación secundaria:
a. Signos vitales
b. Historia SAMPLE
· S - Síntomas
· A - Alergias
· M - Medicamentos
· P - Pasado clínico (previas enfermedades)

· L - Lunch (última vez que ingirió algo sólido o líquido)
· E - Eventos que antecedieron al accidente
c. Examen de cabeza a pies (incluyendo neurológico)
d. Vendajes y férulas adicionales
e. Monitorización continua
7. Realice reevaluaciones.
No se puede dejar de insistir acerca del control de la vía aérea. El paciente inconsciente,
empaquetado y en posición supina está expuesto a obstrucción de la vía aérea por la lengua,
sangre, vómito u otras secreciones. El vómito es frecuente en las primeras horas después de
una lesión de cabeza. La vía aérea debe protegerse con intubación endotraqueal o colocando
una cánula orofaringea o nasofaringea y poniendo al paciente de lado (en ausencia de sospe-
cha de fractura cervical), además de succión constante. La intubación endotraqueal del pa-
ciente con lesión de cabeza debe ser realizada tan rápida y suavemente como sea posible, para
evitar que el paciente se agite, tenga molestias o sostenga la respiración, lo que puede contri-
buir a un aumento de la presión intracraneal. Antes de empezar la intubación, ventile (no
hiperventile) con altos flujos de oxígeno. No permita que un paciente con lesión de cabeza se
torne hipóxico. Incluso en periodos breves de hipoxia puede haber un efecto significativo
sobre la mortalidad.
En general, la evaluación de las lesiones de cabeza empieza cuando se obtiene el nivel
de consciencia inicial al hablar con el paciente. Un examen neurológico mucho más detallado
se hace durante la evaluación secundaria. Obviamente, un paciente con historia y examen
físico que indica un hematoma epidural debe ser trasladado con mayor premura que un pa-
ciente alerta en estado post-concusión. Es muy importante que se anoten todas las observa-
ciones porque el tratamiento frecuentemente estará dirigido por la detección del deterioro de
la estabilidad clínica. Los objetivos de la evaluación son determinar rápidamente si el pacien-
te tiene lesión cerebral, y si así es, ¿se está deteriorando su condición?. El nivel de conscien-
cia es el indicador más sensible de la función cerebral.
Es esencial obtener una historia tan completa como sea posible del evento. Las circuns-
tancias de la lesión de cabeza pueden ser extremadamente importantes para el manejo del
paciente, y pueden ser de importancia pronóstica con respecto al resultado final. Ponga espe-
cial atención de reportar los casi-ahogamientos, electrocuciones, descargas de rayos, abuso de
drogas, inhalación de humo, hipotermia y convulsiones. Siempre pregunte sobre la conducta
de paciente desde que sucedió la lesión de la cabeza hasta que Usted llegó a la escena.
Todos los pacientes con trauma de cabeza o facial tienen lesión de columna hasta
demostrar lo contrario. La estabilización de la columna cervical debe acompañar el manejo
de la vía aérea y la respiración. Durante la evaluación primaria su examen neurológico se
limita al nivel de consciencia y cualquier parálisis obvia. Un cambio en el nivel de consciencia
es el primer indicador de lesión cerebral o aumento de la presión intracraneal. Conserve
simples su evaluación y reporte para que todos puedan entenderle. El método de AVDI es
200 Capítulo Doce
suficientemente adecuado:
A – Alerta. El paciente está alerta
V - Verbal. El paciente responde a estímulos verbales (voz)
D - Dolor. El paciente responde a estímulos dolorosos
I – Inconsciente. El paciente no responde
Una vez que la evaluación primaria está completa y ha sido registrada, comience con la piel
cabelluda y rápidamente, pero con cuidado, examine lesiones obvias como laceraciones, frac-
turas abiertas o fracturas deprimidas. El tamaño de la laceración frecuentemente es mal valo-
rada por lo difícil de evaluar a través del cabello manchado de sangre. Palpe la piel cabelluda
suavemente en busca de áreas inestables del cráneo. Si no se palpa alguna, puede aplicar con
seguridad presión sobre un apósito o presión directa sobre un vendaje para detener un sangra-
do de piel cabelluda.
Una fractura de la base del cráneo (ver Figura 12-7) puede sospecharse por sangrado de
los oídos o la nariz, fluido claro escurriendo de la nariz, edema o cambio de coloración detrás
de las orejas (signo de Battle), y/o edema y cambio de coloración alrededor de ambos ojos
(ojos de mapache).
Figura 12-7 Signos de fractura de cráneo.

PUPILAS: Las pupilas (ver Figura 12-8) están controladas en parte por el tercer nervio cra-
neal. Este nervio lleva un largo trayecto a través del cráneo y fácilmente es comprimido por el
edema del encéfalo, así que puede ser afectado por un aumento de la presión intracraneal.
Después de una lesión de la cabeza, si ambas pupilas están dilatadas y no responden a la luz, el
paciente probablemente tiene una lesión de tallo cerebral y el pronóstico es desastroso. Si las
pupilas están dilatadas pero reaccionan a la luz, la lesión frecuentemente es reversible, y deben
hacerse todos los esfuerzos por llevar al paciente rápidamente a un hospital capaz de tratar una
lesión de cabeza. Una pupila dilatada unilateralmente que permanece reactiva a la luz puede ser
el signo más temprano de aumento de la presión intracraneal. El desarrollo de una pupila
dilatada unilateralmente (“pupila inflada”) mientras observa al paciente es una emergencia
extrema y obliga a un transporte rápido. Otras causas de pupilas dilatadas que pueden o no
responder a la luz incluyen hipotermia, descargas eléctricas por rayos, anoxia, lesión del ner-
vio óptico, efecto de drogas (ej. atropina) o trauma directo al ojo. Las pupilas fijas y dilatadas
significan lesión de cabeza solo en pacientes con disminución del nivel de consciencia. Si el
paciente tiene un nivel de consciencia normal, la pupila dilatada no es por lesión de cabeza.
Figura 12-8 Pupilas de los ojos.
El aleteo de párpados frecuentemente se ve en la histeria. Un cierre suave de los párpa-

dos (como cuando cae una cortina) rara vez se ve en una histeria. Si el tallo cerebral está
intacto, los ojos permanecerán sincronizados (mirada conjugada) cuando la cabeza se voltea
de un lado a otro. Los ojos se voltean en la dirección opuesta a donde se volteó la cabeza.
Puesto que esto se parece a la manera en que una muñeca de juguete mueve los ojos, esta
202 Capítulo Doce
prueba se llama reflejo de ojos de muñeca (reflejo oculo-cefálico). Esta prueba nunca se hace
en un paciente de trauma que puede tener una lesión de cuello, ya que el voltear la cabeza de
un lado a otro puede causar lesión de médula espinal irreversible.
El probar una respuesta de parpadeo (reflejo corneal) tocando la cornea y/o la aplica-
ción estímulos dolorosos al paciente para probar su respuesta al dolor son técnicas poco
confiables y no contribuyen a los cuidados prehospitalarios.
EXTREMIDADES: Note la función motora y sensorial en las extremidades. ¿Puede el paciente

sentir que toca sus manos y pies?. ¿Puede mover sus dedos de manos y pies?. Si el paciente está
inconsciente, observe su respuesta al dolor. Si retira o localiza el pinchazo en los dedos de las
manos y pies, tiene una sensibilidad y función motora intacta de manera general. Esto usual-
mente indica que hay una función cortical normal o mínimamente deteriorada.
Tanto la postura o rigidez de decorticación (brazos flexionados, piernas extendidas) y la
postura o rigidez de descerebración (brazos y piernas extendidas) son signos obvios de lesión
profunda cerebral hemisférica o de tallo cerebral alto (ver Figura 12-9). La parálisis flácida
usualmente denota lesión de médula espinal.
Figura 12-9 Posturas de descerebración y decorticación.
Para ser consistente con la Escala Revisada de Trauma (Revised Trauma Score) y otros
sistemas de calificación de triage en la escena, debe familiarizarse con la Escala de Coma de
Glasgow, que es simple, fácil de usar, y tiene un buen valor pronóstico así como para resulta-
do final (ver Apéndice F). En el paciente de trauma, una Escala de Coma de Glasgow de 8 o
menos se considera evidencia de lesión cerebral grave.
SIGNOS VITALES: Los signos vitales son extremadamente importantes en el seguimiento del
curso de un paciente con trauma de cabeza. Lo más importante, pueden indicar cambios en la
presión intracraneal (ver Tabla 12-1). Debe observar y registrar los signos vitales durante la
evaluación secundaria y cada vez que realice la reevaluación.
1. Presión sanguínea: Los aumentos en la presión intracraneal aumentan la pre-

sión sanguínea. Otras causas de hipertensión incluyen miedo y dolor. La
hipotensión asociada con lesión de cabeza usualmente es causada por shock
espinal o hemorrágico y debe ser tratada como si fuera causado por hemo-
rragia. El paciente lesionado del encéfalo no tolera la hipotensión. Un solo
episodio de hipotensión (presión sanguínea sistólica <90 mm Hg) en un adulto
puede aumentar la tasa de mortalidad en 150%. Proporcione líquidos I.V.
para mantener la presión sanguínea sistólica entre 100 a 110 en el paciente
con lesión de cabeza.
2. Pulso: El aumento de la presión intracraneal ocasiona que la frecuencia del
pulso disminuya.
3. Respiraciones: El aumento de la presión intracraneal causa que la frecuencia
respiratoria aumente, disminuya y/o se torne irregular. Los patrones anor-
males de respiración pueden reflejar el nivel de lesión de encéfalo/tallo cere-
bral. Exactamente antes de la muerte, el paciente puede desarrollar un pa-
trón respiratorio rápido y ruidoso llamado hiperventilación neurogénica cen-
tral. Puesto que la respiración es afectada por muchos factores (ej. miedo,
histeria, lesión de tórax, lesiones de médula espinal, diabetes), no es un indi-
cador útil como los otros signos vitales en la monitorización del curso de la
lesión de cabeza.
SHOCK LESIÓN DE CABEZA CON PRESIÓN

INTRACRANEAL AUMENTADA
PRESIÓN SANGUINEA DISMINUIDA AUMENTADA
PULSO AUMENTADO DISMINUIDO
RESPIRACIONES AUMENTADAS VARÍA, PERO

FRECUENTEMENTE
DISMINUYEN
NIVEL DE CONSCIENCIA DISMINUIDO DISMINUIDO
Tabla 12-1 Comparación de los Signos Vitales en Shock y Lesión de Cabeza.

204 Capítulo Doce
REEVALUACIÓN
Cada vez que realice una reevaluación, registre el nivel de consciencia, el tamaño de las pupilas
y la respuesta de éstas ante la luz. Esto, junto con los signos vitales, proporciona suficiente
información para monitorizar la condición del paciente con lesión de cabeza.
Las decisiones del manejo del paciente con lesión de cabeza se hacen con base en los
cambios de todos los parámetros del examen físico y neurológico. Usted está estableciendo la
línea de base desde la cual después hará juicios; registre sus observaciones.
MANEJO DEL PACIENTE CON

TRAUMA DE CABEZA
No hay gran cosa que pueda hacer por un paciente de trauma de cabeza en la escena
prehospitalaria. Es extremadamente importante hacer una evaluación rápida y luego trasladar
al paciente a un hospital capaz de manejar el trauma de cabeza. Los puntos importantes del
manejo en la fase prehospitalaria son:
1. Asegure la vía aérea y provea una buena oxigenación. El encéfalo no tolera

la hipoxia, así que es necesaria una buena oxigenación. Si el paciente está
comatoso, debe ser intubado. Esto prevendrá la aspiración y permitirá una
mejor oxigenación y ventilación. Puesto que los pacientes con lesión de ca-
beza están en riesgo de vomitar, esté preparado para girar al paciente inmo-
vilizado y succionar la orofaringe, particularmente si no se ha colocado un
tubo endotraqueal.
2. Estabilice al paciente en una tabla larga. El cuello debe ser inmovilizado con
un collarín rígido y un dispositivo acolchonado para inmovilización de crá-
neo.
3. Registre las observaciones iniciales. Anote la presión sanguínea, respiracio-
nes (frecuencia y patrón), pupilas (tamaño y reacción a la luz), sensibilidad y
actividad motora voluntaria. También anote la Escala de Coma de Glasgow.
Si el paciente desarrolla hipotensión, sospeche de hemorragia o lesión espinal.
4. Monitorice y anote frecuentemente las observaciones enlistadas arriba.
5. Inserte una línea I.V. con catéter grueso. En el pasado se pensaba que los
líquidos deberían ser restringidos en los pacientes con lesión de cabeza. Se
ha encontrado que el peligro de aumentar el edema cerebral al aportar líqui-
dos es mucho menos peligroso que permitir que el paciente esté hipotenso.
PROBLEMAS POTENCIALES
Siempre anticipe una lesión de columna cervical en el paciente con lesión de cabeza.
1. Convulsiones. El trauma de cabeza, particularmente la hemorragia

intracraneal, puede causar convulsiones. El paciente que convulsiona se vuel-
ve hipóxico e hipertérmico, así que la actividad convulsiva persistente pue-
de empeorar su condición. Puede que se le ordene administrar medicamen-
tos intravenosos para controlar las convulsiones. No es raro que las convul-
siones se relacionen con un pobre manejo de la vía aérea, así que recuerde
que la oxigenación y la ventilación son de extrema importancia.
2. Vómito. Un paciente con trauma de cabeza casi siempre vomita. Debe man-
tenerse alerta para prevenir la broncoaspiración. Si el paciente está incons-
ciente, debe ser intubado. De otra manera, mantenga la succión disponible y
esté preparado para girar al paciente de lado (manteniendo la inmoviliza-
ción de la columna cervical).
3. Condición que se deteriora rápidamente. Un paciente quien muestra un
deterioro rápido de sus signos vitales o una rápida progresión de su lesión
cerebral (ej. pupila dilatada, postura de decorticación o descerebración) debe
ser transportado inmediatamente a un centro de trauma. Esta es la única
situación donde la hiperventilación está indicada. La hiperventilación, aun-
que se sabe que causa isquemia, puede disminuir el edema cerebral tempo-
ralmente. Como una medida desesperada, permite el tiempo suficiente para
que al paciente se le realice una cirugía que le salve la vida. Quizá también se
le ordene administrar manitol o furosemide intravenoso. Adelántese por ra-
dio para que se cuente con un neurocirujano y la sala de operaciones prepa-
rada para cuando llegue al hospital.
4. Shock. Piense en lesión de médula espinal o sangrado.
5. Anormalidades metabólicas. Recuerde administrar naloxona (Narcanti) a
cualquier paciente con estado mental alterado cuando exista posibilidad de
abuso de narcóticos. Recuerde administrar tiamina y dextrosa a cualquier
paciente con estado mental alterado que es diabético, alcohólico, o que pue-
da sufrir de hipoglucemia.
RESUMEN
La lesión de cabeza es una complicación grave del trauma. Para dar al paciente la mejor
oportunidad de recuperación debe familiarizarse con la anatomía más importante de la
cabeza y el sistema nervioso central, y comprender cómo se presenta clínicamente el
trauma en varias áreas. Los puntos más importantes en el manejo de los pacientes con
lesiones de cabeza son la evaluación rápida, el buen manejo de la vía aérea, la preven-
ción de la hipotensión, el transporte rápido al centro de trauma y las reevaluaciones
frecuentes. En ninguna otra área de los cuidados de trauma es tan importante el registro
de las evaluaciones repetidas para futuras decisiones de manejo.
206 Capítulo Doce
BIBLIOGRAFÍA
1. Chestnut, R. M., L. F. Marshall, M. R. Klauber y cols. “The Role of Secondary

Brain Injury in Determining Outcome from Severe Head Injury”. Journal of
Trauma, Vol. 34 (1993), pp. 216-222.
2. LaHaye, P. A., G. F. Gade y D. P. Becker. “Injury to the Cranium”. En
Trauma, eds. K. L. Mattox, E. E. Moore y D. V. Feliciano, pp. 237-249.
Norwalk, CT: Appleton & Lange, 1988.
3. Rimel, R. W., J. A. Jane y R. F. Edlich. “An Injury Severity Scale for
Comprehensive Management of Central Nervous System Trauma”. Annals
of Emergency Medicine (Diciembre 1979), pp. 64-67.
4. The Brain Trauma Foundation. Guidelines for the Management of Severe
Head Injury, Oakwood, IL: American Association of Neurological Surgeons,
1995.
13 Capítulo
Trauma de
Extremidades
John E. Campbell, M.D.,
F.A.C.E.P.
OBJETIVOS
Al finalizar este capitulo Usted deberá ser capaz de:
1. Dar prioridad al trauma de extremidades en la evaluación y el manejo de las

lesiones que amenacen la vida.
2. Discutir las principales complicaciones y el tratamiento de las siguientes
lesiones de extremidades:
a. Fracturas
b. Luxaciones
c. Amputaciones
d. Heridas abiertas
e. Lesiones neurovasulares
f. Esguinces y torceduras
g. Objetos empalados
h. Síndrome compartamental
3. Estimar la pérdida sanguínea de las fracturas de pelvis y extremidades.
4. Discutir los mecanismos principales de lesión, trauma asociado, complica-
ciones potenciales y el manejo de la lesión en las siguientes áreas especificas:
a. Pelvis
b. Fémur
c. Cadera
d. Rodilla
207
208 Capítulo Trece
e. Tibia/peroné
f. Clavícula y hombro
g. Codo
h. Antebrazo y muñeca
i. Mano o pie
Nunca deje que las extremidades deformadas o heridas ocupen su atención cuando haya pre-
sentes más lesiones que amenacen la vida. Estas lesiones dramáticas son fáciles de identificar al
primer contacto con el paciente y pueden ser discapacitantes, pero rara vez amenazan la vida
de inmediato. Es importante recordar que el movimiento de aire por la vía aérea, el mecanis-
mo de la respiración, el mantenimiento del volumen sanguíneo circulante y el tratamiento
apropiado del shock son primero y van antes que la ferulación de cualquier fractura.
El shock hemorrágico es un peligro potencial en muy pocas lesiones músculo-esqueléticas.
Solo la laceración directa de arterias o las fracturas de la pelvis o fémur se asocian comúnmen-
te con suficiente sangrado para causar shock. Las lesiones a los nervios o vasos sanguíneos que
nutren los pies y las manos son las complicaciones más comunes de las fracturas y las luxaciones.
Tales lesiones causan la pérdida de la función que hemos reunido bajo el término de compromi-
so neurovascular. Así, la evaluación de la sensibilidad y la circulación (PMS: pulso, motor y
sensorial) distal a las fracturas es muy importante.
LESIONES DE LAS EXTREMIDADES
FRACTURAS
Las fracturas pueden ser abiertas (compuestas) donde la terminal del hueso roto está protruyendo
o protruyó a través de la piel, o pueden ser cerradas (simples) sin comunicación al exterior (ver
Figura 13-1). Los extremos del hueso fracturado son muy cortantes y bastante peligrosos para
todos los tejidos que rodean el hueso. Ya que los nervios y las arterias frecuentemente viajan
cerca del hueso, sobre la cara flexora de una articulación, o muy cerca de la piel (pies y manos),
frecuentemente se lesionan. Tales lesiones neurovasculares pueden deberse a laceraciones por
fragmentos óseos o por la presión producida por edema o hematomas.
Las fracturas cerradas pueden ser tan peligrosas como las abiertas porque los tejidos
blandos con frecuencia sangran profusamente. Es importante recordar que cualquier pérdida
de la continuidad de la piel cerca de una fractura se considera una vía de entrada para una
posible contaminación.
Una fractura cerrada de un fémur puede causar la pérdida de hasta un litro de sangre y así
dos fémures fracturados pueden causar una hemorragia que amenace la vida (ver Figura 13-2).
Una fractura de pelvis puede causar sangrado excesivo hacia el abdomen o el espacio
retroperitoneal. La pelvis generalmente se fractura en varios lugares y puede presentar una
Trauma de Extremidades 209
pérdida de 500 cc de sangre por cada fractura. Las fracturas de pelvis pueden lacerar la vejiga
o los grandes vasos sanguíneos pélvicos. Cualquiera de estas estructuras puede causar hemo-
rragia hacia el abdomen de consecuencias fatales. Recuerde, las fracturas múltiples pueden
causar hemorragia que amenace la vida sin pérdida sanguínea externa.
Figura 13-1 Tipos básicos de fracturas.
Figura 13-2 Pérdida interna de sangre por fracturas.
Las fracturas abiertas agregan el peligro de la contaminación así como también la pérdi-
da de sangre al exterior del cuerpo. Si las terminales del hueso que protruyen se jalan hacia
adentro de la piel cuando la extremidad se alinea, los restos contaminados con bacterias serán
llevados hacia el interior de la herida. La infección por tales restos pueden impedir que el
hueso sane e incluso pueden causar la muerte por complicaciones sépticas.
210 Capítulo Trece
LUXACIONES
Las luxaciones de las articulaciones son lesiones extremadamente dolorosas. Casi siempre son
fáciles de identificar por la alteración de la anatomía normal. La mayoría de las luxaciones,
aunque no amenazan la vida, frecuentemente son verdaderas emergencias por el compromiso
neurovascular que puede, si no se trata rápidamente, conducir a la amputación de la extremi-
dad. Es imposible saber si hay o no una fractura combinada con una luxación. Es muy impor-
tante revisar los PMS distales a las luxaciones. Por lo común, Usted ferula las lesiones en la
posición en que las encuentra. Hay ciertas excepciones a esta regla. Sin embargo, universal-
mente es correcto que uno aplique tracción gentil a cualquier extremidad deformada en un
esfuerzo por enderezarla. En los pocos casos que usaría la tracción para enderezar, no empleé
más de 10 libras (4.5 kg) de fuerza. Lo más frecuente es que el mejor tratamiento para el
paciente es acojinar y ferular la extremidad en la posición más cómoda y trasladar rápidamente
a la unidad médica que tenga cuidados ortopédicos disponibles.
AMPUTACIONES
Estas lesiones son discapacitantes y algunas veces amenazan la vida. Tienen la capacidad de
sangrar de forma masiva, pero más frecuente, el sangrado se controlará por sí solo con presión
sobre el muñón. El muñón debe cubrirse con un apósito húmedo y estéril y se coloca una venda
elástica que ejerza una presión uniforme y razonable sobre todo el muñón. Si el sangrado no
puede ser absolutamente controlado con presión, puede usarse un torniquete. En general, debe
evitarse el torniquete siempre que sea posible.
Figura 13-3 Transportación de la parte amputada. Si el tiempo lo permite y

existe hielo disponible, coloque la parte en un contenedor pequeño y
éste en uno de mayor tamaño que contenga agua y hielo. No use
hielo seco. No coloque la parte amputada en contacto directo
con el hielo. Si no hay hielo disponible, coloque la parte en una
bolsa plástica y séllela para que no pierda humedad. No envuelva
la parte amputada con una gasa o apósito humedecido.
Debe hacer un esfuerzo por encontrar la parte amputada y traerla consigo. Algunas
veces este detalle de negligencia puede tener serias implicaciones futuras para el paciente, ya
que las partes pueden frecuentemente ser usadas para material de injerto. El reimplante se
intenta solo en muy limitadas ocasiones. Por esta razón, Usted no debe decirle al paciente que
se hará una reimplantación. Las partes amputadas pequeñas deben colocarse en una bolsa de
plástico (ver Figura 13-3). Si se dispone de hielo, coloque la bolsa en una más grande o un
contenedor con hielo y agua. No use hielo solo y nunca use hielo seco. El enfriar las partes
retarda los procesos químicos y aumenta la viabilidad de cuatro horas hasta varias veces ese
tiempo. Es importante llevar consigo la parte amputada aún si el reimplante le parece imposi-
ble.
HERIDAS
Cubra las heridas con un apósito estéril y coloque un vendaje con cuidado. La contaminación
abundante como hojas o grava deben retirarse de la herida y las pequeñas piezas contaminadas
pueden ser irrigadas en dirección hacia afuera de la herida con chorros de solución salina de la
misma manera que irriga un ojo contaminado con químicos. Casi siempre el sangrado se
puede detener presionando con un apósito o férulas neumáticas. Los torniquetes casi nunca se
deben usar para parar un sangrado de una herida si no existe una amputación. Si es necesario,
puede ser apropiado colocar un brazalete de baumanómetro o presionar sobre una gran arteria
que esté proximal a la lesión.
LESIONES NEUROVASCULARES
Los nervios y los grandes vasos sanguíneos generalmente corren uno al lado del otro, usual-
mente en el área flexora de las principales articulaciones. Éstos se pueden lesionar juntos, y la
pérdida de la circulación y/o sensibilidad puede deberse a ruptura, edema o compresión por
fragmentos óseos o hematomas. Los cuerpos extraños o terminales de huesos rotos pueden
presionar estructuras delicadas y ocasionar que no funcionen adecuadamente. Siempre debe
revisar los PMS antes y después de cualquier manipulación de la extremidad, colocación de
una férula o tracción.
ESGUINCES Y TORCEDURAS
Estas lesiones no pueden diferenciarse de las fracturas en el campo. Trátelas como si fueran
fracturas.
OBJETOS EMPALADOS
No retire objetos empalados. Coloque un acojinamiento bastante grande para mantener el

objeto en su lugar y traslade al paciente con el objeto en dicho sitio. La piel es un punto pivote
en estos casos, cualquier movimiento fuera del cuerpo se transmite o magnifica dentro de los
tejidos donde la punta del objeto puede lacerar o lesionar estructuras sensibles. La mejilla de
la cara es la excepción a esta regla.
212 Capítulo Trece
SINDROME COMPARTAMENTAL
Las extremidades contienen tejido muscular en espacios cerrados rodeados de membranas

resistentes que no se estiran. El trauma (lesiones por aplastamiento, fracturas cerradas o abier-
tas, o la compresión sostenida) a esas áreas puede causar sangrado y edema dentro de los
espacios cerrados. Conforme esta área se inflama, la presión se transmite a los vasos sanguí-
neos y los nervios. Esta presión puede comprimir los vasos sanguíneos de tal manera que la
circulación se imposibilita. Los nervios también pueden comprometerse. Estas lesiones usual-
mente se desarrollan en un periodo de horas. Los síntomas tardíos son las cinco Ps: dolor (del
inglés, pain), palidez, pulso ausente, parestesia y parálisis. Los síntomas tempranos usual-
mente son dolor y parestesia. Como en el shock, debe pensar en este diagnóstico antes de que
se desarrollen los síntomas tardíos.
EVALUACIÓN Y MANEJO
ANTECEDENTES
Es de especial importancia obtener los antecedentes en el trauma de extremidades, porque el

mecanismo de lesión aparente y la condición de la extremidad cuando Usted llega pueden darle
información importante acerca de la gravedad real de la lesión. Si tiene los suficientes
rescatadores, uno puede obtener los antecedentes mientras Usted realiza la evaluación prima-
ria. Si no, no debe intentar reunir una historia verbal detallada hasta que haya evaluado el
estado de la vía aérea, la respiración y la circulación. En el paciente consciente, debe obtener la
mayoría de los antecedentes durante la evaluación secundaria. Los antecedentes son de espe-
cial importancia es el trauma de extremidades, porque ciertos mecanismos causarán lesiones
en las extremidades que pueden no ser tan obvias durante su examen inicial.
Las lesiones de los pies por grandes saltos (caer sobre los pies) con frecuencia tienen
lesiones asociadas de la columna lumbar. Cualquier lesión de la rodilla cuando el paciente
está sentado puede asociarse a lesión de la cadera. De manera parecida, las lesiones de la
cadera pueden tener dolor referido a la rodilla, así que las rodillas y la cadera están íntima-
mente conectadas y deben evaluarse juntas, más que por separado. Las caídas sobre la muñe-
ca frecuentemente lesionan el codo, por lo que deben evaluarse juntos. Lo mismo es cierto
para el tobillo y la parte proximal del peroné en el lado externo de la pierna.
Cualquier lesión que parezca afectar al hombro debe examinarse de forma cuidadosa
porque fácilmente puede involucrar el cuello, el tórax o el hombro. Las fracturas de la pelvis
usualmente se asocian con grandes cantidades de pérdida sanguínea. Siempre que se identifi-
que una fractura en la pelvis, debe sospechar que existe shock e iniciar el tratamiento adecua-
do.
EVALUACIÓN
Durante la evaluación primaria, le deben preocupar las fracturas obvias de la pelvis y de los
huesos grandes de las extremidades. También debe encontrar y controlar los sangrados impor-
tantes de las extremidades.
Figura 13-4a Palpación del pulso radial.
Figura 13-4b Ubicación de los pulsos tibial posterior y pedio dorsal.
Durante la evaluación secundaria, debe evaluar de manera rápida y completa cada extre-
midad, buscando DCAP-BLS y palpando en busca de TIC (ver capítulos 2 y 3 ). Revise las
articulaciones en busca de dolor y su movimiento. Revise y registre el PMS distal. Pueden
marcarse los pulsos con un bolígrafo para identificar el área en donde se sienten mejor (ver
Figura 13-4). La crepitación o rechinado de las puntas de los huesos es un signo definitivo de
214 Capítulo Trece
fractura, y una vez que se identifica, deben inmovilizarse los extremos óseos para prevenir
mayor lesión de los tejidos blandos. La búsqueda debe crepitación debe hacerse con mucho
cuidado, especialmente cuando se revisa la pelvis. La crepitación quiere decir que las puntas
de los huesos rechinan una sobre la otra, y esto significa que se está causando más lesión
tisular.
MANEJO GENERAL DE LAS LESIONES DE LAS EXTREMIDADES
El manejo adecuado de las fracturas y luxaciones disminuirá la incidencia de dolor, discapacidad

y graves complicaciones. El tratamiento en la escena prehospitalaria está dirigido a la inmovi-
lización adecuada de la parte lesionada mediante el uso de una férula apropiada.
PROPÓSITO DE LA FERULACIÓN: El objetivo es prevenir el movimiento en las puntas

rotas de los huesos (ver Figura 13-5). Los nervios que pueden causar la mayor parte del dolor
en una extremidad fracturada yacen en la membrana que rodea el hueso. Las puntas rotas del
hueso irritan esos nervios, ocasionando un dolor muy profundo e intenso. El ferular no solo
disminuye el dolor, sino también elimina mayor daño a los músculos, nervios y vasos sanguí-
neos, al evitarse un mayor movimiento de las puntas óseas rotas.
Figura 13-5 Motivos para la ferulación.
CUÁNDO USAR FÉRULAS: No hay una regla simple que determine la secuencia precisa a
seguir en todo paciente de trauma. En general, el paciente gravemente lesionado estará mejor
si solo se hace la inmovilización principal de manera completa (la columna vertebral) antes del
traslado. El paciente que requiere un manejo de “cargar y llevar” puede ser inmovilizado de
manera adecuada con empaquetamiento cuidadoso sobre la tabla larga. Esto no significa que
no se tiene la responsabilidad de identificar y proteger las fracturas de las extremidades, más
bien significa que es mejor hacer alguna ferulación en el vehículo en ruta al hospital. Nunca es
apropiado sacrificar tiempo inmovilizando una extremidad para prevenir la discapacidad, cuando
ese tiempo puede ser necesario para salvar la vida del paciente. De manera contraria, si el
paciente parece estar estable, las fracturas de las extremidades deben ferularse antes de mover
al paciente.
REGLAS GENERALES DE FERULACIÓN
1. Debe visualizar adecuadamente la parte lesionada. Debe cortarse la ropa, no

jalarse a menos que haya una lesión aislada que no represente problema con
el mantenimiento de la inmovilización.
2. Revise y registre la sensibilidad y circulación distal antes y después de ferular.
Revise el movimiento distal a la fractura si es posible (por ejemplo, pregunte
al paciente consciente que mueva sus dedos u observe el movimiento cuan-
do se le aplica un estímulo doloroso). Los pulsos pueden marcarse con un
bolígrafo para identificar dónde se descubrieron por última vez.
3. Si la extremidad está severamente angulada y los pulsos están ausentes,
debe aplicar tracción gentil en un intento de estirarla (ver Figura 13-6). Esta
tracción nunca debe exceder de 4.5 kilogramos de presión (10 libras). Si se
encuentra resistencia, ferule la extremidad en la posición encontrada. Es muy
importante que cuando intente estirar una extremidad sea honesto consigo
mismo con respecto a la resistencia. Toma muy poca fuerza lacerar las pare-
des de un vaso sanguíneo o interrumpir el aporte sanguíneo a los nervios. Si
el centro de trauma está cerca, siempre ferule en la posición encontrada.
4. Las heridas abiertas deben cubrirse con apósitos estériles antes de aplicar la
férula. Las férulas siempre deben aplicarse sobre el lado de la extremidad
que está lejos de una herida abierta para prevenir necrosis por presión.
5. Use la férula que inmovilice una articulación por arriba y por abajo de la
lesión.
6. Acojine bien la férula. Esto es de especial importancia si hay algún defecto
en la piel o si alguna prominencia ósea se presiona contra una férula dura.
7. No intente empujar hacia adentro las puntas óseas por debajo de la piel. Si
aplica tracción y las puntas del hueso se retraen hacia dentro de la herida, no
aumente la cantidad de tracción. No debe usar sus manos u otra herramienta
para empujar las puntas óseas, pero asegúrese de notificarlo al médico re-
ceptor. Las puntas óseas deben acojinarse cuidadosamente antes de la apli-
cación de férulas neumáticas en las extremidades inferiores. La recuperación
del hueso mejora si las puntas óseas se mantienen húmedas cuando el tiempo
de traslado es prologado.
8. Cuando haya una situación que amenace la vida, las lesiones pueden ser
216 Capítulo Trece
feruladas conforme el paciente es movido. En los casos donde la lesión es

menos severa, ferule todas las lesiones antes de mover al paciente.
9. Si tiene duda, ferule una posible lesión.
TIPOS DE FÉRULAS
FÉRULA RÍGIDA: Este tipo de férula puede estar hecha de muchos materiales diferentes e
incluye todas las férulas de cartón, plástico rígido, metal o madera. El tipo de férula que se
vuelve rígida al evacuar aire de una férula moldeable (férula de vacío) también está clasificada
como una férula rígida. Las férulas rígidas deben acojinarse bien y extenderse hasta una articu-
lación por arriba y por debajo de la fractura.
Figura 13-6 Estirando fracturas anguladas para restaurar los pulsos.
FÉRULA BLANDA: Este tipo incluye las férulas neumáticas o de aire, almohadas y cabestri-
llos con fijación por vendas.
Las férulas neumáticas son efectivas para fracturas de antebrazos y piernas. El pantalón
neumático antishock (en inglés PASG o MAST) es una excelente férula de aire. Las férulas
neumáticas tienen la ventaja de producir compresión que ayuda a disminuir el sangrado, pero
tienen la desventaja de aumentar la presión conforme la temperatura aumenta o se incrementa
la altitud. No deben colocarse en fracturas anguladas ya que automáticamente aplican presión

de estiramiento.
Otras principales desventajas de las férulas neumáticas incluyen el hecho de que los
pulsos de las extremidades no pueden vigilarse mientras esté colocada la férula; también las
férulas frecuentemente se pegan a la piel y es doloroso retirarlas.
El inflado de las férulas requiere que Usted las infle con la boca, con la mano o mediante
una bomba de pedal (nunca con aire comprimido) hasta que den un buen soporte y aún pueda
hundirse con ligera presión con un dedo. Cuando se usan férulas neumáticas, se debe revisar
constantemente la presión para asegurarse que la férula no está quedando muy apretada o muy
floja (frecuentemente hay fuga).
Recuerde que si las férulas neumáticas se aplican en un ambiente frío y el paciente es
movido hacia el ambiente cálido de la ambulancia, la presión aumentará conforme la férula se
calienta. Cuando se dispone de ambulancias aéreas, debe recordarse que la presión de las
férulas neumáticas aumenta si se aplican en tierra y después se eleva el paciente para volar al
hospital. También recuerde que si se libera la presión durante el vuelo, la presión será demasia-
do baja cuando el paciente regrese a tierra.
Las almohadas hacen buenas férulas para lesiones de tobillo o pie. También son útiles
con cabestrillos con fijación para estabilizar un hombro luxado. Los cabestrillos con fijación
son excelentes para las lesiones de la clavícula, hombro, brazo, codo y algunas veces para
antebrazo. Utilizan la pared torácica como superficie sólida y ferulan el brazo contra el pecho.
Algunas lesiones de hombro no se pueden acercar al pecho sin que se aplique demasiada fuer-
za. En estas circunstancias, se usan almohadas para ponerlas entre la pared torácica y el brazo.
FÉRULA DE TRACCIÓN: Este dispositivo está diseñado para fracturas de las extremidades
inferiores. Mantiene la fractura inmovilizada mediante la aplicación de una tracción constante
de la extremidad al aplicar contratracción en el isquión y la ingle. Esta tracción constante
sobrepasa la tendencia al espasmo de los fuertes músculos del muslo. Si no se aplica tracción,
el dolor empeorará porque las puntas óseas tienden a impactarse o cabalgarse. La tracción
también previene el movimiento libre de los extremos óseos del fémur que pueden lacerar los
nervios, arterias o venas femorales. Hay varios diseños y tipos de férulas disponibles para
aplicar tracción a las extremidades inferiores, pero todas deben acojinarse y aplicarse con
cuidado para prevenir presión excesiva en los tejidos blandos que circundan la pelvis. Es nece-
sario también poner mucha atención al colocar el brazalete de jalón del tobillo de manera que
no interrumpa la circulación del pie. Muchos de estos dispositivos pueden utilizarse con una
bota de cazador como una alternativa al brazalete de jalón del tobillo.
MANEJO DE LESIONES ESPECÍFICAS

COLUMNA: Esto se cubre en otra parte del libro pero lo incluimos aquí para recordarle que
si existe alguna probabilidad de lesión de columna debe realizar la inmovilización adecuada
para prevenir parálisis de por vida o incluso la muerte por lesión medular (ver Figura 13-7). En
la mayoría de los casos de urgencias, el empaquetamiento cuidadoso del paciente en una tabla
larga resulta ser la ferulación adecuada para diferentes lesiones de extremidades. Recuerde que
218 Capítulo Trece
ciertos mecanismos de lesión como las caídas donde la víctima impacta sobre sus pies, pue-
den causar fractura de columna lumbar, porque las fuerzas se transmiten hacia arriba a través
del cuerpo.
Figura 13-7 Inmovilización apropiada.
PELVIS: Es práctico incluir a las lesiones de la pelvis con las de extremidades porque frecuen-
temente están asociadas. Las lesiones pélvicas usualmente son causadas por accidentes de
vehículos de motor o trauma severo como caídas de grandes alturas. Se identifican al presionar
gentilmente las crestas ilíacas, caderas y el pubis durante la evaluación del paciente.
Siempre hay la posibilidad de un sangrado severo en las fracturas pélvicas, así que debe
sospechar que puede haber shock y trasladar de inmediato. El paciente con lesión de pelvis
siempre debe trasladarse sobre una tabla larga.
FÉMUR: El fémur usualmente se fractura a la mitad de su eje largo o tercio medio, aunque las
fracturas de cadera son bastante comunes. Estas fracturas pueden tener heridas abiertas aso-
ciadas, y si así fuera, se debe suponer que se trata de fracturas abiertas. Hay mucho tejido
muscular alrededor del fémur y puede ocurrir una gran cantidad de sangrado dentro del tejido
del muslo. Las fracturas bilaterales de fémur pueden asociarse a una pérdida de hasta 50% del
volumen sanguíneo circulante. Las férulas neumáticas como los pantalones antishock son úti-
les para disminuir el sangrado interno alrededor de las fracturas de fémur.
CADERA: Las fracturas de cadera son más frecuentes en el “cuello” del fémur donde los
fuertes ligamentos a veces pueden permitir que este tipo de fracturas soporten peso. Los liga-
mentos son muy fuertes y hay poco movimiento en los extremos óseos en la mayoría de las
fracturas de cadera.
Debe considerar una fractura de cadera en los pacientes ancianos que han sufrido una
caída o se quejan de dolor de rodilla, cadera o la región pélvica. Este tipo de presentación y de
dolor debe considerarse como una fractura hasta que los rayos X prueben lo contrario. En este
grupo de edad, el dolor se tolera bien y algunas veces lo ignoran y hasta lo niegan. En general,
los tejidos en la vejez son más delicados y se requiere menos fuerza para lesionar una estructu-
ra dada.
Siempre recuerde que el dolor aislado de rodilla también puede ser por daño a la cadera
en el niño y el anciano.
La luxación de la cadera es una historia diferente. La mayoría de las luxaciones de cadera
resultan cuando la rodilla se impacta contra el tablero, empujando la relativamente relajada y
floja cadera fuera cavidad en la pelvis en su porción posterior (ver Figura 13-8).
Figura 13-8 Mecanismo de luxación posterior de la cadera,

“por abajo y por debajo”.
Así, cualquier paciente en un accidente automovilístico grave con lesión de rodilla debe
ser examinado de su cadera con cuidado. La luxación de cadera es una urgencia ortopédica y
220 Capítulo Trece
requiere reducción tan pronto como sea posible para prevenir lesión del nervio ciático o necrosis
de la cabeza femoral debido a la interrupción del aporte sanguíneo. Esta es una reducción muy
difícil de realizar porque la cantidad de fuerza requerida es mucha y los movimientos deben ser
precisos.
La cadera luxada usualmente estará flexionada y la víctima no será capaz de tolerar la
pierna estirada. Casi invariablemente la pierna estará rotada hacia la línea media. Una luxación
de cadera debe sostenerse en la posición mas cómoda posible usando almohadas y ferulándola
con la pierna no lesionada (ver Figura 13-9). Este paciente requiere un traslado rápido.
Figura 13-9 Ferulando una luxación posterior de cadera.
RODILLA: Las fracturas y luxaciones aquí son bastante serias porque las arterias están fijas
por arriba y por abajo de la articulación de la rodilla y frecuentemente son laceradas o lesiona-
das si la articulación está en una posición anormal. No hay manera de saber si hay o no fractura
en una rodilla con posición anormal, y en cualquier caso, la decisión debe basarse en la circu-
lación y la función neurológica debajo de la rodilla en el pie.
Algunas autoridades afirman que casi el 50% de las luxaciones de rodilla se asocian con
lesiones de vasos sanguíneos, y muchas lesiones de rodilla después requieren amputación. Es
importante restaurar la circulación debajo de la rodilla en cuanto sea posible.
La reducción pronta de la luxación de la rodilla es muy importante. Si hay pérdida del
pulso o de la sensibilidad, debe aplicar tracción gentil que puede ser con la mano o mediante
una férula de tracción. Tenga cuidado de no aplicar más de 4.5 kilogramos (10 libras) de
fuerza, y esta fuerza debe aplicarse en dirección del eje largo de la pierna. Si hay resistencia al
estiramiento de la rodilla, ferule en la posición más cómoda y traslade al paciente rápidamente.
Esto puede considerarse como una verdadera urgencia ortopédica.
TIBIA/PERONÉ: Las fracturas de la pierna frecuentemente son abiertas debido a la delgada

piel al frente de la tibia y frecuentemente presentan sangrado interno y/o externo considerable.
La pérdida sanguínea interna puede interrumpir la circulación del pie si se desarrolla un síndro-
me compartamental. Rara vez es posible que el paciente pueda sostener su peso sobre una
fractura en la tibia. Las fracturas de la porción inferior de la tibia/peroné pueden ferularse con
una férula rígida, férula neumática o almohadas (ver Figura 13-10). Las férulas neumáticas
inmovilizan de manera adecuada las fracturas de la porción superior de la tibia. Aquí también
es importante cubrir cualquier herida y acojinar las puntas óseas que puedan quedar debajo de
una férula neumática o pantalón neumático antishock.
Figura 13-10 Ferulando fracturas de las piernas.

Férula neumática o férula de tabla.
CLAVÍCULA: Este es el hueso más frecuentemente fracturado en el cuerpo pero rara vez
causa problemas (ver Figura 13-11). Se inmoviliza mejor con cabestrillo y fijación con venda.
En raras ocasiones puede haber lesión a la vena y arteria subclavia o a los nervios del brazo
cuando esta área se lesiona. También es muy importante que evalúe cuidadosamente las costi-
llas y el tórax siempre que descubra una lesión de hombro o clavícula.
222 Capítulo Trece
Figura 13-11 Clavícula fracturada.
HOMBRO: La mayoría de las lesiones de hombro no amenazan la vida, pero pueden estar
asociadas con lesiones graves del tórax o del cuello. Muchas lesiones del hombro son luxaciones
o separaciones de los espacios articulares y se pueden mostrar como un defecto en la porción
Figura 13-12 Hombro luxado.

superior y externa del hombro. Sin embargo, la porción superior del húmero se fractura con
relativa frecuencia. El nervio radial viaja bastante cerca del húmero y puede lesionarse en las
fracturas humerales. Las lesiones del nervio radial ocasionan la inhabilidad del paciente para
levantar la mano (mano caída). Los hombros luxados son muy dolorosos y con bastante fre-
cuencia requieren una almohada entre la extremidad superior y el cuerpo para mantener el
brazo en una posición más cómoda. Los hombros que se sostienen en posición anormal nunca
deben forzarse hacia una alineación más anatómica (ver Figura 13-12).
CODO: Es frecuentemente difícil saber si existe una fractura o una luxación; ambas pueden ser
serias por el riesgo de dañar los vasos sanguíneos y nervios que corren por la superficie flexora
del codo. Las lesiones de codo siempre deben ferularse en la posición más cómoda y debe
además evaluarse la función distal (ver Figura 13-13). Nunca intente estirar o aplicar tracción
a una lesión de codo porque los tejidos son bastante delicados y la estructura bastante compli-
cada.
Figura 13-13 Fracturas y luxaciones del codo.
ANTEBRAZO Y MUÑECA: Esta es una fractura muy común, usualmente el resultado de una
caída y apoyo con el brazo extendido. Usualmente se inmoviliza mejor con una férula rígida o
una férula neumática (ver Figura 13-14). Si se usa una férula rígida, un rollo de gasas en la
mano mantendrá el brazo en una posición más cómoda y funcional. El antebrazo también es
sujeto de sangrado interno que puede interrumpir el aporte sanguíneo a los dedos y la mano
(síndrome compartamental).
224 Capítulo Trece
Figura 13-14 Fracturas de antebrazo y muñeca.
MANO O PIE: Muchos accidentes industriales que involucran la mano o el pie producen
múltiples fracturas abiertas y avulsiones. Estas lesiones frecuentemente son de apariencia apa-
ratosa pero rara vez se asocian a sangrado que amenaza la vida. Se puede usar una almohada
para dar soporte a estas lesiones de manera efectiva (ver Figura 13-15). Un método alterno de
cubrir la mano es poner un rollo de gasas en la palma, luego acomodar los dedos y el pulgar en
su posición normal. Luego la mano entera se envuelve como si fuera una pelota dentro de
vendaje muy grande y voluminoso. El solo elevar la mano o el pie lesionado por arriba del nivel
del corazón casi siempre reduce el sangrado de manera sorprendente durante el traslado.
Figura 13-15 Férula de almohada en un pie lesionado.

REVISIÓN DE PUNTOS IMPORTANTES
1. Esté muy alerta del mecanismo de lesión de manera que pueda saber qué
fracturas sospechar y para predecir posibles complicaciones.
2. Recuerde los ABC’s.
3. Observe la parte afectada.
4. Esté preparado para un shock hemorrágico en fracturas de huesos impor-
tantes.
5. Siempre registre la sensibilidad y la circulación al principio y al final de
cualquier manipulación, particularmente al ferular.
6. Acojine con cuidado las articulaciones y puntos duros. Asegúrese que todas
las férulas están acojinadas adecuadamente.
7. Examine e inmovilice una articulación por arriba y por debajo de cualquier
sospecha de fractura.
8. Ferule al paciente en el momento adecuado. El esqueleto axial (cabeza,
tronco y columna vertebral) se ferula después de la evaluación primaria,
pero las extremidades deben ferularse en ruta si existen situaciones críticas.
9. Si tiene duda, ferule una posible fractura. En el trauma sistémico, el esque-
leto axial siempre se ferula sobre una tabla larga.
10. No desperdicie la “hora dorada”. Sea cauteloso pero rápido.
RESUMEN
Mientras que usualmente no amenazan la vida, las lesiones de extremidades frecuente-

mente son discapacitantes. Estas lesiones pueden ser mas obvias que las lesiones inter-
nas más graves, pero no deje que las lesiones de las extremidades lo distraigan de los
pasos usuales de la evaluación primaria y secundaria. Las fracturas de pelvis y fémur
pueden asociarse con sangrado interno que amenaza la vida, así que los pacientes con
estas lesiones están en la categoría de “cargar y llevar”. La ferulación adecuada es im-
portante para proteger de mayor daño a la extremidad lesionada. Las luxaciones de
codos, caderas y rodillas requieren de ferulación cuidadosa y reducción rápida para
prevenir una discapacidad grave en la extremidad afectada.
BIBLIOGRAFÍA
1. Bledsoe, B. E., R. S. Porter y B. R. Shade. “Musculoskeletal injuries”. En

Paramedic Emergency Care, 5ta. ed., pp. 473-493. Englewood Cliffs, NJ:
Prentice Hall, 1991.
226 Capítulo Trece
2. Committee on Trauma, American College of Surgeons. “Extremity Trau-

ma”. En Advanced Trauma Life Support Program, pp. 181-196. Chicago:
The College, 1989.
3. Grant H. D., R. H. Murray y J. D. Bergeron “The Upper Extremities”l y
“The Lower Extremities”. En Emergency Care, 6ta. ed., pp. 258-323.
Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall, 1994.
14 Capítulo
Destrezas en el
Trauma de
Extremidades
USO DE FÉRULAS DE TRACCIÓN

OBJETIVOS
1. Explicar cuándo se emplea una férula de tracción.

2. Describir las complicaciones del empleo de la férula de tracción.
3. Aplicar las férulas de tracción más comunes:
a. Férula de Thomas
b. Férula de Hare
c. Férula de Klippel
d. Férula de Sager
227
228 Capítulo Catorce
Las férulas de tracción están diseñadas para inmovilizar fracturas de las extremidades inferio-
res. Son útiles para las fracturas de fémur. No son útiles para fracturas de cadera, rodilla o
pierna. Al aplicar tracción firme a una rodilla fracturada o luxada puede desgarrar los vasos
sanguíneos detrás de la rodilla. Si parece existir una fractura pélvica, no se puede usar la férula
de tracción porque puede causar mayor daño a la pelvis. Las fracturas por debajo de la mitad
del muslo que no están anguladas o acortadas de manera severa también pueden ser inmovilizadas
con férulas neumáticas o pantalones neumáticos antishock. Las férulas de tracción trabajan
aplicando un dispositivo acojinado a la porción posterior de la pelvis (isquión) o a la ingle.
Entonces se aplica un dispositivo para jalar al tobillo y se aplica contratracción hasta que la
extremidad esté extendida y bien inmovilizada. Aplique las férulas a la pelvis y la ingle con
mucho cuidado para evitar aplicar una presión excesiva sobre los genitales. También tenga
cuidado cuando coloque el dispositivo para tracción al tobillo y pie de manera que no inte-
rrumpa la circulación. Para prevenir cualquier movimiento innecesario, no aplique las férulas
de tracción hasta que la víctima esté sobre la tabla larga. Si la férula se extiende más allá de la
tabla larga, tenga mucho cuidado cuando mueva la víctima y cuando cierre la puerta de la
ambulancia. Debe revisar la circulación en la extremidad lesionada, así que retire el zapato
antes de colocar el dispositivo de sujeción. En todos los casos se requieren al menos dos
personas. Una debe sostener firmemente la extremidad y hacer tracción gentil sobre el pie y la
pierna mientras el otro aplica la férula. Cuando se enfrente a una situación de “cargar y llevar”
no coloque la férula hasta que la víctima esté en la ambulancia (a menos que la ambulancia no
haya llegado).
APLICANDO UNA FÉRULA DE TRACCIÓN DE THOMAS

(FÉRULA DE MEDIO-ANILLO)
Ver la Figura 14-1.

1. El primer rescatador sostiene la pierna y mantiene una tracción gentil mien-
tras el segundo rescatador corta la ropa y retira el zapato y calcetín para
revisar el pulso y la sensibilidad del pie.
2. Coloque la férula bajo la pierna lesionada. El anillo va por debajo y el lado
corto va hacia la cara interna de la pierna. Deslice el anillo hacia arrriba hasta
que se acomode debajo la cadera, donde se presionará contra la tuberosidad
isquiática.
3. Coloque dos correas de soporte por encima del nivel de la rodilla y dos
debajo de la misma.
4. Sujete la correa del anillo superior.
5. Coloque acojinamiento al pie y al tobillo.
6. Aplique el sujetador para tracción alrededor del pie y el tobillo
(Ver Figura 14-2).
7. Mantenga tracción gentil con la mano.
8. Asegure el sujetador para tracción al extremo de la férula.
9. Aumente la tracción con el “molinete español”.
Destrezas en el Trauma de Extremidades 229
Figura 14-1 Aplicando una férula de tracción (Thomas).
Figura 14-2 Aplicando un sujetador para tracción de tobillo.

10. Libere la tracción manual y nuevamente revise la circulación y la sensibili-

dad.
11. Sostenga el extremo de la férula de manera que no haya presión en el talón.
APLICANDO UNA FÉRULA SAGER
Ver la Figura 14-3.

Esta férula es diferente en varias formas. Trabaja brindando contratracción contra las ramas
del pubis y la tuberosidad isquiática, en la parte interna al cuerpo del fémur; de esta manera no
queda colocada debajo de la pierna. La cadera no tiene que estar ligeramente flexionada como
con la férula Hare y la Klippel. La férula Sager también es más ligera y más compacta que otras
férulas de tracción. También, es posible ferular ambas piernas con una férula si fuera necesario.
Las férulas Sager han sido mejoradas notablemente y pueden representar lo más novedoso y
actualizado en lo respectivo a férulas de tracción.
1. Coloque la víctima sobre una tabla larga o camilla.

2. El primer rescatador sostiene la pierna y mantiene tracción gentil mientras el
segundo rescatador corta la ropa y retira el zapato y calcetín para revisar el
pulso y la sensibilidad del pie.
3. Usando la pierna no lesionada como guía, jale la férula hasta la correcta
longitud.
Figura 14-3 Férula de tracción de Sager.

Destrezas en el Trauma de Extremidades 231
4. Coloque la férula hacia adentro de la pierna lesionada con la barra acojinada

ajustada contra la pelvis en la ingle. La férula puede usarse en la parte exter-
na de la pierna, usando la correa para mantener la tracción contra el pubis.
Cuide de no atrapar los genitales debajo de la barra (o la correa).
5. Mientras mantenga la tracción manual gentil, coloque el sujetador acojinado
al tobillo y pie.
6. Extienda la férula hasta que obtenga la tensión correcta.
7. Libere la tracción manual y revise la circulación y sensibilidad.
8. Coloque las correas elásticas por arriba y debajo del nivel de la rodilla.
APLICANDO UNA FÉRULA HARE
Ver Figura 14-4.

1. Coloque la víctima en la tabla o la camilla.
2. El primer rescatador sostiene la pierna y mantiene tracción suave, mientras
el segundo rescatador corta la ropa y retira el zapato y calcetín para revisar
el pulso y sensibilidad del pie.
3. Usando la pierna no lesionada como guía, jale la férula hasta el tamaño
adecuado.
Figura 14-4 Férula de tracción de Hare.
4. Coloque la férula bajo la pierna lesionada. El anillo va hacia abajo y el lado

corto va por dentro de la pierna. Deslice el anillo hasta que ajuste debajo de
la cadera contra la tuberosidad isquiática.

5. Coloque dos correas de soporte arriba del nivel de la rodilla y dos por debajo
del mismo.
6. Sujete el descanso para el talón.
7. Sujete la correa superior.
8. Coloque el sujetador acojinado de tracción al tobillo y pie.
9. Mantenga tracción manual gentil.
10. Conecte el sujetador para tracción al “molinete español” con el gancho en
forma de “S”.
11. Gire la perilla metálica del “molinete” hasta obtener la tensión correcta.
12. Libere la tensión manual y revise la circulación y sensibilidad.
13. Coloque las correas de soporte de «Velcro» alrededor de la pierna.
14. Para liberar la tracción, jale la perilla metálica del “molinete” hacia afuera y
luego gírela lentamente para disminuir la tensión.
APLICANDO UNA FÉRULA KLIPPEL
1. Coloque al paciente sobre una tabla larga o una camilla.

2. El primer rescatador sostiene la pierna y mantiene ligera tracción mientras el
segundo rescatador corta la ropa y retira el zapato y el calcetín para revisar
el pulso y la sensibilidad del pie.
3. Usando la pierna no lesionada como guía, jale la férula hasta la longitud
correcta.
4. Gire el soporte del pie oprimiendo de lado y luego girándolo.
5. Gire el descanso del talón hacia abajo oprimiendo ambos botones al mismo
tiempo y luego girándolo.
6. Mientras mantiene la tracción suave y sostiene, deslice la férula por debajo
de la pierna (anillo hacia abajo) hasta que el anillo ajuste debajo de la cadera
contra la tuberosidad isquiática.
7. Coloque dos correas de soporte por encima del nivel de la rodilla y dos por
debajo del mismo.
8. Coloque la correa del anillo superior.
9. Empuje el soporte del pie hacia arriba contra la planta del pie. Empuje las
dos palancas de liberación para acortar la férula.
10. Coloque acojinamiento en el pie y el tobillo.
11. Traiga el sujetador de tracción hacia arriba y por debajo del tobillo y luego
cruce las dos correas sobre el pie, alrededor del descanso del pie y por detrás
del pie, donde se ajustan con broches de «Velcro».
12. Mientras mantiene la tracción manual, extienda la férula jalando los dos
rieles hasta que obtenga la tensión correcta.
13. Libere la tensión manual y revise la circulación y la sensibilidad.
14. Coloque las correas con broches de «Velcro» alrededor de la pierna.
15 Capítulo
Trauma Abdominal
Gail V. Anderson Jr., M.D.,
F.A.C.E.P. y
Arthur J. Yancey II, M.D.,
F.A.C.E.P.
OBJETIVOS
1. Identificar la anatomía básica del abdomen y explicar la relación existente

entre las lesiones abdominales y las lesiones torácicas.
2. Relacionar cómo las lesiones aparentes en el exterior del abdomen pueden
dañar las estructuras internas.
3. Diferenciar entre las lesiones contusas y penetrantes e identificar las compli-
caciones asociadas a cada una de ellas.
4. Describir las posibles lesiones intraperitoneales con base en los hallazgos del
historial, exploración física y mecanismo de lesión.
5. Enlistar el tratamiento requerido para el paciente con exposición de vísceras.
6. Discutir las intervenciones de soporte vital avanzado de los pacientes con
lesiones abdominales.
233
234 Capítulo Quince
Las lesiones abdominales pueden ser condiciones difíciles de evaluar aún en el hospital. En el
campo es aún más difícil. Las lesiones penetrantes de abdomen obviamente requieren interven-
ción quirúrgica inmediata; las lesiones contusas pueden ser más sutiles, pero potencialmente
igual de mortales. Ya sea como resultado de una lesión contusa o penetrante, la lesión abdomi-
nal presenta dos peligros que amenazan la vida: hemorragia e infección. La hemorragia tiene
consecuencias inmediatas y por lo tanto debe estar alerta al peligro de shock temprano en
todos los pacientes con lesión abdominal. La infección puede ser igual de letal, pero no requie-
re una intervención en el campo.
El papel del manejo prehospitalario del trauma abdominal ha sido el objeto de controver-
sias. Los estudios a mediados de los años 1980´s demostraron que la intervención oportuna y
apropiada por parte de paramédicos bien entrenados podía mejorar el estado hemodinámico de
algunos pacientes críticamente lesionados con heridas abdominales. Estudios más recientes
han sugerido que la aplicación del pantalón neumático antishock (PASG) y la resucitación
vigorosa con líquidos en el ambiente prehospitalario puede causar más daño que beneficio en
los pacientes con trauma penetrante abdominal (ver la bibliografía y el capítulo 8). Los efec-
tos del trauma contuso están aún menos estudiados de forma adecuada.
En el campo, Usted solo necesita recordar la evaluación rápida del paciente y el manejo
del shock para manejar al paciente con trauma abdominal. Estos procedimientos son importan-
tes debido a que la pérdida sanguínea en una lesión abdominal puede traer consecuencias
fatales si no se brinda el cuidado apropiado de una manera rápida y eficiente.
ANATOMÍA
Tradicionalmente el abdomen se divide en tres regiones: el abdomen torácico, el abdomen
verdadero y el abdomen retroperitoneal (ver Figura 15-1). La porción torácica del abdomen se
localiza debajo del diafragma y las costillas inferiores, éste contiene al hígado, vesícula biliar,
bazo y estómago. La lesión del hígado y bazo puede producir una hemorragia que amenaza la
vida.
Figura 15-1 Abdomen Intratorácico.

Trauma Abdominal 235
El abdomen verdadero contiene el intestino grueso y delgado, además de la vejiga (ver

Figura 15-2). El daño a los intestinos puede producir infección, peritonitis y shock. En la
mujer, el útero, las trompas de Falopio y los ovarios, se consideran parte de la porción pélvica
del abdomen verdadero.
Figura 15-2 Abdomen verdadero.
La región retroperitoneal se encuentra detrás de las porciones torácica y verdadera del

abdomen (ver Figura 15-3).
Figura 15-3 Abdomen retroperitoneal.

Esta área incluye los riñones, ureteros, duodeno posterior, aorta abdominal y la vena
cava inferior. Debido a su ubicación, las lesiones son más difíciles de evaluar. Mientras que
una hemorragia en el abdomen verdadero puede causar distensión de la pared anterior del
abdomen, un sangrado excesivo en el espacio retroperitoneal puede no ser detectado.
TIPOS DE LESIONES
Las lesiones del abdomen generalmente se describen como contusas o penetrantes. El grupo
de las penetrantes se subdivide en categorías producidas por armas de fuego y por
apuñalamientos. Las lesiones contusas abdominales tienen una relativamente mayor tasa de
mortalidad de entre 10-30%, esto generalmente debido a la frecuencia de lesiones acompañan-
tes en otras partes del cuerpo. La lesión abdominal contusa puede ser por una compresión
directa del abdomen, con fractura de órganos sólidos y estallido de órganos huecos, o por una
desaceleración, con desgarro de órganos o sus vasos sanguíneos. Este es el mecanismo más
común de lesión abdominal, pero existe poca investigación acerca de los mejores métodos de
manejo prehospitalario. Como se mencionó antes, el paciente que ha sufrido un trauma contu-
so puede no mostrar dolor y poca evidencia externa de lesión, lo cual puede crear un falso
sentido de seguridad en el examinador.
Las heridas abdominales por arma de fuego, por regla, deben tratarse en la sala de
operaciones. Estos pacientes tienen tasas de mortalidad de entre 5 y 15%. Estas tasas son
mucho mayores que aquellas por apuñalamientos debido a que las heridas por arma de fuego
tienen una mayor tendencia de lesión de vísceras abdominales.
La mortalidad por apuñalamientos abdominales es relativamente baja (1-2%). A menos
que el cuchillo penetre un vaso sanguíneo u órgano importante, tal como el hígado o bazo, el
paciente puede inicialmente no parecer estar en shock en la escena. Sin embargo, algunos de
estos pacientes pueden desarrollar una peritonitis que amenace la vida en las siguientes horas.
Estas heridas deben ser evaluadas con cuidado en el hospital.
Usted debe recordar que el trayecto del objeto penetrante puede no ser muy aparente
tomando en cuenta la localización de la herida. Una puñalada en el tórax puede penetrar el
abdomen y viceversa. El trayecto de una bala puede cruzar por numerosas estructuras en
diferentes partes del cuerpo. En la fase prehospitalaria, su preocupación debe ser el sangrado
intraabdominal y el shock hemorrágico.
EVALUACIÓN Y ESTABILIZACIÓN
HISTORIAL Y MECANISMOS
Usted puede obtener mucha información importante de la escena simplemente observando las
circunstancias que rodean a la lesión del paciente. Una valoración exacta pero rápida de los
hechos que rodean a la víctima usualmente le dará pistas acerca de la posibilidad de trauma
abdominal. ¿Las circunstancias en la escena sugieren que la víctima ha caído de una altura
considerable o ha sido golpeado por un vehículo en movimiento?. ¿Ha ocurrido una explosión
que pudiera impulsar a la víctima contra objetos inmóviles o trasmitir la presión de la explo-
sión a los órganos dentro del cuerpo?. ¿El pasajero de un vehículo impactado tenía la cinta del
hombro del cinturón de seguridad bajo el brazo en lugar de estar sobre el hombro?. Cualquie-
ra de estos mecanismos de accidente puede conducir a un trauma abdominal penetrante o
contuso.
Si el paciente estuvo involucrado en un choque vehicular, mientras realiza la valoración
de la escena, rápidamente observe el daño al vehículo, como la intrusión hacia el comparti-
miento de pasajeros, ventanas rotas, volante deformado, etc. Si el paciente requiere ser extraí-
do, observe la ubicación de los cinturones de seguridad; aunque ciertamente pueden salvar
vidas, aquellos que se usan incorrectamente pueden causar lesiones contusas abdominales.
La persona que ha sido baleada o apuñalada puede ser capaz de proporcionar informa-
ción sobre el tamaño del instrumento o la trayectoria de la bala. En las heridas por arma de
fuego, es importante conocer el calibre, la distancia desde el origen y el número de disparos.
Con frecuencia un transeúnte puede proveer dicha información. Cuando arribe al hospital,
asegúrese de reportar cualquier mecanismo que pueda sugerir una lesión abdominal. Sin em-
bargo, mientras se encuentre en la escena, es importante no perder una gran cantidad de tiem-
po intentando obtener un historial. La causa principal de mortalidad prevenible en el trauma
abdominal es el retraso en el diagnóstico y tratamiento.
EXPLORACIÓN
Al igual como se trata otras condiciones de origen traumático, al paciente se le deberá

realizar una Evaluación Primaria de BTLS. La esencia de la exploración abdominal
prehospitalaria en la evaluación primaria es la rápida inspección visual y la palpación. Busque
la presencia de heridas (DCAP), evisceración y distensión. Observe si hay sensibilidad al
tacto o rigidez. El tórax se encuentra dividido de la cavidad abdominal solo por una delgada
capa muscular (el diafragma), de tal manera que es común encontrar lesión en ambas. La
distensión del abdomen debe ser interpretada como un signo de hemorragia severa, al igual
que la sensibilidad o rigidez sobre la pared abdominal. Usualmente los signos de lesión
intraabdominal no aparecen de manera temprana. Si en la fase prehospitalaria encuentra sig-
nos de lesión intraabdominal, generalmente habrá lesiones importantes; el shock puede ser
inminente (ver capítulo 8). La sensibilidad al tacto o dolor, así como la distensión abdominal
constituyen una indicación de transporte inmediato al hospital. Poco se gana y mucho tiempo
crítico se pierde realizando la auscultación o la percusión en el campo.
Si debe retirar la ropa para visualizar la lesión, trate de preservar cualquier evidencia
legal potencial, cortando alrededor (en lugar de a través) de áreas con signos de posible pene-
tración.
ESTABILIZACIÓN
Las intervenciones deben seguir el protocolo descrito en el capítulo 2. Deben proceder en el

mismo orden como ocurrió la evaluación: vía aérea (A), respiración (B) y circulación (C). En
los pacientes en estado crítico, la evaluación y el tratamiento deben ocurrir simultáneamente en
el orden anterior. Esto significa que aunque una víctima solo tiene una lesión abdominal, el
oxígeno suplemental por mascarilla o tubo endotraqueal debe administrarse a través de una vía
aérea abierta. La respiración debe verificarse que sea adecuada o tratar al paciente para asegu-
rar una ventilación adecuada. Entonces, y solo entonces, deben considerarse las consecuencias
de cualquier lesión abdominal como parte de la evaluación de la circulación.
Inicie dos accesos intravenosos de calibre grueso (I.V.) con una infusión de Ringer lactado
o solución salina normal para mantener permeable la vena. Debe hacer esto en camino al
hospital a menos que pueda efectuarse en la escena sin retrasar el transporte (durante la extrac-
ción o el arribo de una ambulancia). El paciente debe alistarse para su transporte rápido. Si la
presión arterial sistólica del paciente cae por debajo de 90 mm y tiene signos inminentes de
shock, entonces las soluciones deben administrarse a una velocidad que mantenga la presión
sanguínea a 90-100 mm de mercurio (ver capítulo 8).
Si el sistema en el que practica el rescatador se permite el uso del pantalón neumático
Figura 15-4 Protrusión de Intestinos.

antishock, éste puede colocarse al paciente pero inflarse solo después de consultar con la
dirección médica (ver capítulo 8). Al igual que con las líneas intravenosas, mientras más
crítico se encuentre el paciente, será más importante aplicar el pantalón antishock en ruta al
hospital. Cubra de manera gentil con gasa humedecida en solución salina o agua, cualquier
órgano o víscera que protruya por una herida (ver Figura 15-4); si se permite que se sequen los
intestinos, pueden dañarse irreversiblemente. Nunca empuje hacia adentro del abdomen cual-
quier contenido que protruya por la herida. De manera similar, si un objeto extraño (p.e.
cuchillo, fragmento de vidrio) se encuentra empalado en el abdomen, no intente removerlo o
manipularlo. Estabilice cuidadosamente el objeto en su lugar sin moverlo.
RESUMEN
El manejo prehospitalario efectivo del paciente con trauma abdominal implica:

1. Valoración de la escena en busca de mecanismos o antecedentes de im-
portancia obtenidos del paciente y/o testigo
2. Evaluación rápida del paciente
3. Transporte rápido al hospital apropiado
4. Líneas intravenosas y otras intervenciones según se requieran (general-
mente realizadas en ruta)
Los enemigos del paciente con trauma abdominal son el sangrado y el tiempo. Si
puede minimizar los retrasos en la escena, ayudará a maximizar la oportunidad de que
el paciente sobreviva.
BIBLIOGRAFÍA
1. Aprahamian, C., B. M. Thompson, J. B. Towne y otros. “The Effect of a

Paramedic System on Mortality of Major Open Intra-abdominal Vascular
Trauma”. Journal of Trauma, Vol. 23 (1983), pp. 687-690.
2. Martin, R. R., W. H. Bickell, P. E. Pepe y otros. “Prospective Evaluation of
Preoperative Fluid Resuscitation in Hypotensive Patients with Penetrating
Truncal Injury: A Preliminary Report”. Journal of Trauma, Vol. 33 (1992),
pp. 354-362.
3. Mattox, K. L., W. H. Bickell, P. E. Pepe y otros. “Prospective MAST Study
in 911 Patients”. Journal of Trauma, Vol. 29 (1989), pp. 1104-1112.
4. Pons, P. T., B. Honigman, C. E. Moore y otros. “Prehospital Advanced
Trauma Life Support for Critical Penetrating Wounds to the Thorax and
Abdomen”. Journal of Trauma, Vol. 25 (1985), pp. 828-832.
16 Capítulo
Quemaduras
Richard C. Treat, M.D.,
F.A.C.S.
OBJETIVOS
1. Identificar la anatomía básica de la piel, incluyendo las capas epidérmica y

dérmica así como las estructuras que se encuentran en ellas.
2. Enlistar las funciones básicas de la piel.
3. Identificar los tres grados de severidad de las quemaduras.
4. Identificar las complicaciones y describir el manejo de:
a. Quemaduras Térmicas
b. Quemaduras Químicas
c. Quemaduras Eléctricas
5. Enlistar las situaciones y los signos físicos que pueden indicar una lesión de
la vía aérea superior.
6. Enlistar los signos de la lesión por inhalación.
7. Enlistar los signos y síntomas del envenenamiento por monóxido de carbono
y explicar por qué el monóxido de carbono produce hipoxia.
8. Describir el tratamiento del envenenamiento por monóxido de carbono.
9. Estimar la profundidad de la quemadura con base en la apariencia de la piel.
10. Estimar la extensión de la quemadura usando la “Regla de los Nueves”.
11. Identificar cuáles pacientes pueden requerir el traslado a un centro para la
atención de quemados.
240
Quemaduras 241
Existen cerca de 2 millones de lesiones por quemadura al año en los Estados Unidos con más
de 12,000 muertes como resultado de las mismas. Muchos de los que sobreviven a sus quema-
duras están severamente discapacitados y/o desfigurados. Es muy importante seguir los prin-
cipios básicos que aquí se enseñan para disminuir la muerte, discapacidad y desfiguración
producidas por las quemaduras. El rescate y tratamiento de los pacientes quemados puede ser
su trabajo más peligroso; el seguir las reglas de seguridad en la escena es extremadamente
importante. Múltiples agentes pueden causar lesiones por quemadura (ver Tabla 16-1), pero
en general, el daño patológico a la piel es similar. Las diferencias entre los tipos de quemadura
se discutirán en secciones posteriores.
A. FLAMA
B. ELÉCTRICA
C. QUÍMICA
D. VAPOR
E. RADIACIÓN
F. ESCALDADURA
Tabla 16-1 Tipos de Lesiones por Quemaduras.
ANATOMÍA Y PATOLOGÍA
El órgano más grande del cuerpo, la piel, se compone de dos capas. La capa externa que
nosotros podemos ver en la superficie se llama epidermis. Sirve como barrera entre el ambien-
te y nuestro cuerpo. Debajo de la delgada epidermis está una capa más gruesa de tejido conectivo
colaginoso llamada dermis. Esta capa contiene los importantes nervios sensoriales y también
las estructuras de soporte tales como los folículos del pelo, glándulas sudoríferas y glándulas
sebáceas (ver Figura 16-1). La piel tiene muchas funciones importantes entre las que se incluye
el actuar como una barrera mecánica entre el cuerpo y el mundo exterior constituyendo una
barrera de protección para mantener a los líquidos en el interior y prevenir que las bacterias y
otros microorganismos entren al cuerpo. La piel también es un órgano sensorial vital que envía
al encéfalo datos generales y específicos acerca del medio ambiente y desempeña un papel
principal en la regulación de la temperatura.
El daño por quemadura a la piel ocurre cuando el calor o químicos cáusticos entran en
contacto con la piel y dañan sus componentes químicos y celulares. Además en una lesión de
tejidos, existe una respuesta inflamatoria del cuerpo al daño en la piel. Las quemaduras están
clasificadas como de primero, segundo o tercer grado, con base en la profundidad del daño
tisular y la respuesta de la piel. Las quemaduras de primer grado solo ocasionan un daño menor
a los tejidos de la capa epidérmica externa, pero causan una respuesta inflamatoria intensa y
dolorosa. Aunque normalmente no se requiere de tratamiento médico, se pueden prescribir
varios medicamentos que aceleran significativamente la recuperación y reducen la dolorosa
respuesta inflamatoria. Las quemaduras de segundo grado atraviesan la epidermis y causan
daño a una profundidad variable de la dermis. Estas lesiones sanarán (normalmente sin cicatriz)
242 Capítulo Dieciséis
Figura 16-1 La piel.
porque la capa de células que yacen en el nivel profundo de la epidermis (la cual también
cubren a los folículos profundos) se multiplicará y ocasionará el crecimiento de nueva piel para
la curación. Cremas antibióticas o varios tipos de vendajes especializados se usan de una ma-
nera estándar para tratar estas quemaduras, y por lo tanto, todo paciente con estas lesiones
debe recibir una evaluación médica y un cuidado adecuado. Las quemaduras por llamaradas
provocan por lo general quemaduras de primero o segundo grado. Una quemadura por llama-
rada ocurre cuando hay algún tipo de explosión, pero sin producirse fuego. La onda única de
calor que se produce en estas explosiones ocasiona un contacto muy corto entre el paciente y
el calor por lo que únicamente se producen quemaduras superficiales. Solo las áreas directa-
mente expuestas a la verdadera onda de calor serán lesionadas. En situaciones de riesgo de
una posible llamarada por explosión, Usted debe SIEMPRE utilizar ropa de protección. Otras
lesiones pueden ocurrir (fracturas, lesiones internas, lesiones contusas en tórax, etc.) como
resultado de una explosión. Las quemaduras de tercer grado causan daño a todas las capas de
la epidermis y la dermis. No quedan capas de células de la piel, por lo que su curación es
imposible excepto en quemaduras pequeñas de tercer grado que normalmente cicatrizan desde
los lados. Todas las quemaduras de tercer grado dejan cicatriz. Las quemaduras profundas de
tercer grado normalmente ocasionan que las proteínas en la piel se desnaturalicen y se endu-
rezcan, dejando una cubierta firme, de aspecto como el cuero, que se conoce como escara. Las
Quemaduras 243
1ER. GRADO 2DO. GRADO TERCER GRADO
Químicas, eléctricas,
Sólo llamarada menor Líquidos calientes, flama, metales calien-
CAUSA llamarada o flama tes
COLOR DE Roja Roja moteada o Blanca aperlada y/o

LA PIEL jaspeada carbonización
translúcida de aparien-
cia como pergamino
SUPERFICIE Ampollas con Seca con vasos sanguí-

Seca sin ampollas secreción neos trombosados
DE LA PIEL
SENSIBILIDAD Dolorosa Dolorosa Anestésica
2-4 semanas dependien-

CURACION 3-6 días Requiere injerto de piel
do de la profundidad
Tabla 16-2 Características de las quemaduras por su profundidad.
Figura 16-2 Clasificación de las quemaduras.

características de estas quemaduras están enlistadas en la Tabla 16-2 y los niveles de profundi-
dad se muestran en la Figura 16-2.
La respuesta inflamatoria a la lesión por quemadura ocasiona un daño progresivo al
tejido por un día o dos después de la quemadura; esto bien puede ocasionar un incremento en
la profundidad de la quemadura. Cualquier condición que reduzca la circulación a este tejido
dañado o cause por si misma un mayor daño al tejido nos llevará a una progresión de la
quemadura con un incremento en la profundidad de la misma. A causa del proceso de progre-
sión de la quemadura, no resulta esencial determinar exactamente la profundidad de la quema-
dura en el campo. Usted debe sin embargo, ser capaz de discernir claramente entre quemadu-
ras superficiales y profundas.
Las quemaduras de primero y segundo grado se conocen comúnmente como quemadu-
ras de espesor parcial puesto que aún quedan algunas capas de células de la piel que pueden
multiplicarse para la recuperación. Las quemaduras de tercer grado son conocidas como que-
maduras de espesor total ya que todas las capas de la piel han sido destruidas y no quedan
células de la piel para la recuperación. La magnitud de la lesión por quemadura depende de la
extensión y la profundidad. El cuidado inicial está dirigido específicamente a limitar la pro-
gresión de cualquiera de estos dos factores.
CUIDADO INICIAL EN EL CAMPO
SEGURIDAD DE LA ESCENA
El retiro de la fuente de la quemadura es el primer paso, y el concepto más importante durante

éste proceso es mantener la seguridad. Esto involucra tanto la seguridad del paciente como el
mantenimiento de su propia seguridad. Hay peligros específicos y significativos en la remoción
de la fuente de quemadura en todos los tipos de lesiones por quemadura. En la progresión de
un incendio en un edificio, hay un punto en el cual ocurre un fenómeno llamado “conversión de
la llamarada” (del inglés “flash-over”). El “flash-over” es la explosión súbita en flama de todo
lo que se encuentre en una habitación cuando la temperatura se incrementa de manera instan-
tánea a más de mil seiscientos cuarenta y nueve grados centígrados (3,000 grados Fahrenheit).
No existe advertencia antes de que esto pase; luego entonces, el retiro de víctimas de edificios
en llamas toma prioridad sobre cualquier otro tratamiento. Los agentes químicos no siempre
son fáciles de detectar, ya sea sobre los pacientes o sobre otros objetos en el ambiente. Han
ocurrido quemaduras químicas severas a los rescatadores por la incapacidad de identificar las
fuentes de productos químicos tóxicos y cáusticos. Se recomienda un entrenamiento especial
en el manejo de materiales peligrosos para todos los rescatadores. La electricidad y el manejo
de cables de alta tensión son extremadamente peligrosos. Se requiere de entrenamiento y
conocimiento especializado para tratar adecuadamente con éstas situaciones, y Usted no debe
intentar retirar los cables a menos que esté específicamente entrenado para ello. Aún los obje-
tos que comúnmente se creé que son seguros, tales como palos de madera, cuerdas de “manila”
Quemaduras 245
y guantes de bombero, pueden no protegerlo y ocasionar una electrocución. Si es posible, la

fuente de la electricidad debe ser interrumpida antes de realizar cualquier intento de rescate.
CUIDADO DEL PACIENTE
En realidad la gente no muere rápidamente a causa de lesiones por quemaduras. Aún cuando la
quemadura sea fácilmente visible y ocasione una intensa impresión en la escena, el cuidado
dirigido de la quemadura tiene una baja prioridad. Usted debe manejar rutinariamente a pacien-
tes quemados como pacientes de trauma y realizar una evaluación primaria inmediatamente
después de arribar a un área segura de clasificación de pacientes. La evaluación primaria debe
seguir el formato estándar descrito en el capítulo 2.
Una vez que Usted determina que el paciente está estable y no existen situaciones de
“cargar y llevar”, puede dirigir su atención hacia la quemadura. Debe tratar de limitar
específicamente la progresión de la lesión de la quemadura tanto como sea posible. Un en-
friamiento rápido de manera temprana durante el desarrollo de una quemadura superficial
puede ayudar a limitar su progresión. Inmediatamente después de retirar al paciente de la
fuente de la quemadura, la piel aún se encuentra caliente y el calor continúa radiando desde el
paciente y en algún grado hacia las capas profundas de los tejidos. Esto causará un incremento
en la profundidad de la quemadura y aumentará la gravedad de la lesión. El enfriamiento
detiene este proceso, y si se hace adecuadamente, es benéfico. El enfriamiento deberá realizar-
se con cualquier fuente de agua, pero sólo por un máximo de un minuto ya que la quemadura
tiene sólo un espesor de 1 a 2 mm. El enfriar por períodos de tiempo más largos en realidad
afecta más a los pacientes pues inducirá hipotermia y consecuentemente a un estado de shock.
Después de un breve período de enfriamiento, maneje la quemadura con el uso de sábanas y
cobijas secas y limpias para mantener al paciente tibio y evitar la hipotermia (no es necesario
tener sábanas estériles). El paciente debe ser cubierto aún si el clima no es frío pues la piel
dañada pierde la capacidad de regular la temperatura. Los pacientes nunca deben ser transpor-
tados con sábanas húmedas, toallas húmedas, o ropa húmeda, y el hielo está absolutamente
contraindicado. El hielo empeorará la lesión ya que causa vasoconstricción y por lo tanto
reduce el flujo sanguíneo al tejido ya dañado. Es mejor no enfriar la quemadura por ningún
medio que enfriarla inadecuadamente y provocar hipotermia o un daño adicional al tejido. El
manejo inicial de las lesiones por quemaduras químicas y eléctricas será descrito en las sec-
ciones de dichas lesiones.
En su evaluación del paciente quemado, observe y registre el tipo de mecanismo de
quemadura y las circunstancias particulares tales como atrapamiento, explosiones, mecanis-
mos de otras posibles lesiones, exposición al humo, detalles eléctricos/químicos, y demás.
También debe documentarse por escrito un adecuado historial médico previo del paciente.
Realice una evaluación secundaria estándar en pacientes estables. Esta evaluación debe
incluir específicamente una valoración de la quemadura con estimación de la profundidad con
base en la apariencia y un cálculo aproximado del tamaño de la quemadura. Estos hallazgos
son importantes para determinar el nivel de atención médica que podría ser apropiado para la
víctima de la quemadura. El tamaño de la quemadura se estima mejor utilizando la regla de los
nueves (ver Figura 16-3). El cuerpo está dividido en áreas que tienen asignadas ya sea un 9%
Figura 16-3 “La regla de los nueves”.
Figura 16-4 Regiones en las cuales las quemaduras son más graves. Las
quemaduras de segundo o tercer grado en estas áreas (porciones
sombreadas) deben ser tratadas en el hospital.
Quemaduras 247
o un 18% del total de la superficie corporal total, y comparando a grandes rasgos éstas áreas
quemadas con la proporción asignada, se puede estimar el tamaño aproximado. Existen algu-
nas diferencias en la proporción del tamaño del cuerpo de los niños. Para quemaduras peque-
ñas o irregulares, el tamaño puede ser estimado utilizando la superficie de la mano del paciente
como si fuera el 1% de la superficie total del cuerpo.
Aún las quemaduras pequeñas se consideran de gravedad si involucran ciertas partes
del cuerpo (ver Figura 16-4).
A continuación retire la ropa suelta y la joyería del paciente. Corte alrededor de la ropa
quemada que esté adherida.
La inserción de líneas I.V. rara vez se necesita en el campo durante la atención inicial, a
menos que el retraso en la transportación sea inevitable. Toma horas para desarrollarse el
shock por quemadura; por lo tanto, la única razón para iniciar terapia I.V. es si otros factores
indican la necesidad de administrar volumen de líquidos o medicamentos. El intentar comen-
zar una terapia I.V. en el campo en pacientes con quemaduras graves es normalmente difícil y
retrasa el transporte inicial y el arribo al hospital.
Los medicamentos también son ocasionalmente necesarios para la propia quemadura.
Los medicamentos para el dolor, si es que se usan, deben emplearse con precaución extrema
pues el estado de las lesiones asociadas no es claro, y por lo tanto la administración de medica-
mentos puede ser peligrosa.
Es apropiado que casi todas las lesiones por quemaduras sean revisadas por un médico.
Esto es importante ya que ahora tenemos formas especializadas de terapia que ofrecen venta-
jas específicas para el tratamiento de quemaduras de primero, segundo y tercer grado. Todos
hemos visto quemaduras de segundo grado que se infectan y evolucionan a quemaduras de
tercer grado debido a una pobre atención. Entre más rápido se inicie la terapia especializada
para las quemaduras, más rápidos y satisfactorios serán los resultados. La Tabla 16-3 muestra
las condiciones que se benefician con la atención en un centro para quemaduras.
1. QUEMADURAS DE SEGUNDO Y TERCER GRADO, 10% DE SUPERFICIE CORPO-

RAL SI EDAD <10 O >50
2. QUEMADURAS DE SEGUNDO Y TERCER GRADO, 20% DE SUPERFICIE CORPO-
RAL, CUALQUIER EDAD
3. QUEMADURAS DE CARA, MANOS, PIES, GENITALES, PERINÉ, ARTICULACIO-
NES MAYORES
4. QUEMADURAS DE TERCER GRADO, 5% DE SUPERFICIE CORPORAL
5. TIPOS ESPECIALIZADOS DE QUEMADURAS
a. ELÉCTRICAS, INCLUYENDO POR RAYOS
b. QUÍMICAS
c. LESION POR INHALACIÓN
d. LESION CIRCUNFERENCIAL DE TÓRAX O EXTREMIDADES
6. PRESENCIA DE ALTERACIONES MÉDICAS SIGNIFICATIVAS PREEXISTENTES
7. PRESENCIA DE OTRAS LESIONES SIGNIFICATIVAS
Tabla 16-3 Quemaduras que se Benefician del Tratamiento en

un Centro para Quemaduras.
Fuente: Asociación Americana de Quemaduras
PROBLEMAS ESPECIALES EN EL MANEJO DE

QUEMADURAS
LESIONES POR INHALACIÓN
Las lesiones por inhalación están presentes en más de la mitad de las 12,000 muertes anuales
relacionadas con quemaduras y están clasificadas como envenenamientos por monóxido de
carbono, lesiones por inhalación de calor o lesiones por inhalación de humo. Con mayor fre-
cuencia, las lesiones por inhalación ocurren cuando un paciente es lesionado en un espacio
confinado o está atrapado; sin embargo, aún las víctimas de incendios en espacios abiertos
pueden tener lesiones por inhalación. Las explosiones con llamaradas (no incendios) práctica-
mente nunca causan lesiones por inhalación.
El envenenamiento por monóxido de carbono y la asfixia son con mucho las causas más
comunes de muerte temprana asociada con lesiones por quemaduras. El monóxido de carbono
es simplemente un producto de la combustión y es uno de los numerosos productos químicos
presentes en el humo. Está presente en altas concentraciones en el humo del escape de los
vehículos y en humos de algunos tipos de calentadores caseros. Ya que no tiene color, olor o
sabor, su presencia es virtualmente imposible de detectar. El monóxido de carbono se une a la
hemoglobina (257 veces más fuerte que el oxígeno), ocasionando que la hemoglobina sea
incapaz de transportar oxígeno. Los pacientes rápidamente se vuelven hipóxicos aún en pre-
sencia de muy pequeñas concentraciones de monóxido de carbono y la alteración de su estado
de consciencia es el signo más predominante de la hipoxia (ver Tabla 16-4). Un color rojo-
cereza en la piel o la cianosis virtualmente nunca está presente como resultado del envenena-
miento por monóxido de carbono, y por lo tanto, no puede ser utilizado en la evaluación de los
pacientes para sospechar de un envenenamiento por monóxido de carbono. La muerte ocurre
NIVEL DE
CARBOXIHEMOGLOBINA (%) SÍNTOMAS
20 DOLOR DE CABEZA ES COMÚN, DE NATURALEZA

PALPITANTE; DIFICULTAD RESPIRATORIA CON EL EJERCICIO
30 DOLOR DE CABEZA PRESENTE; ALTERACIÓN DE LA

FUNCIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC)
CON PERTURBACIÓN DEL JUICIO; IRRITABILIDAD;
MAREO; VISIÓN DISMINUÍDA
40-50 MARCADA ALTERACIÓN DEL SNC CON CONFUSIÓN,

COLAPSO, TAMBIÉN DESMAYO CON EL EJERCICIO
60-70 CONVULSIONES; INCONSCIENCIA; APNEA CON

EXPOSICIÓN PROLONGADA
80 RÁPIDAMENTE MORTAL
Tabla 16-4 Síntomas Asociados con el Aumento de Niveles

de Fijación de Carboxihemoglobina.
Quemaduras 249
normalmente a causa de isquemia miocárdica e infarto al miocardio debido a la isquemia

cardiaca progresiva. Trate a los pacientes con sospecha de envenenamiento por monóxido de
carbono con altos flujos de oxígeno a través de una mascarilla. Si dicho paciente ha perdido el
estado de consciencia, comience el soporte vital avanzado con intubación y ventilación utili-
zando oxígeno al 100%. Si un paciente simplemente es retirado de la fuente de monóxido de
carbono y se le permite respirar aire fresco, toma alrededor de 7 horas para reducir el comple-
jo hemoglobina-monóxido de carbono a un nivel seguro. Haciendo que un paciente respire
oxígeno al 100% se disminuye este tiempo a alrededor de 90-120 minutos, y el uso de oxíge-
no hiperbárico (oxígeno a 100% y a 2.5 atmósferas) disminuirá este tiempo a alrededor de 30
minutos (ver Figura 16-5).
Figura 16-5 Curva de descenso para la desaparición de

carboxihemoglobina desde un nivel letal de 50% a un nivel
aceptable en aire de 20%, 1 atm. O2 (oxígeno al 100%)
y 2.5 atm. O2 (oxígeno hiperbárico – 100% a 2.5 atmósferas).
Las lesiones por inhalación de calor dañan selectivamente las vías aéreas superiores, ya
que el respirar flamas y gases calientes no produce el transporte del calor en dirección descen-
dente hacia el tejido pulmonar. El vapor de agua en el aire dentro del árbol traqueobronquial
absorbe de manera efectiva este calor. La inhalación de vapor es una excepción a esta regla
(ya que en realidad es vapor de agua ya supercalentado). Como resultado de la lesión por
calor, ocurre inflamación del tejido tal como el que se produce en las quemaduras superficia-
les. Las cuerdas vocales no se inflaman pues son bandas fibrosas densas de tejido conectivo.
Es en la mucosa laxa en el área supraglótica (la hipofaringe) donde ocurre la inflamación, y
ésta puede progresar fácilmente a una obstrucción completa de la vía aérea y la muerte (ver
Figura 16-6). La inflamación en la vía aérea, como en la inflamación por quemadura en la
superficie, normalmente no ocurre sino hasta después de que los líquidos I.V. se han estado
administrando por algún tiempo, y por lo tanto, el compromiso de lesión por calor de la vía
aérea es poco común en la atención prehospitalaria de quemaduras. Durante el transporte
secundario a un centro de quemaduras, sin embargo, la inflamación de la vía aérea puede

volverse significativa y causar obstrucción conforme los líquidos I.V. son administrados. La
Figura 16-7 muestra los signos que lo deben alertar del peligro de que su paciente tenga
quemaduras en las vías aéreas superiores. Los labios inflamados indican la presencia de gases
calientes y lesión por quemadura en la entrada de la vía aérea, y la ronquera (indicando una
alteración del flujo de aire a través del área de la laringe) es una advertencia de una inflamación
temprana de la vía aérea. El estridor (respiración con ruidos agudos, tos como ladrido de foca)
indica una inflamación severa de la vía aérea con una obstrucción mayor del 85% y represen-
ta una emergencia inmediata.
Figura 16-6 La inhalación de calor puede ocasionar la obstrucción

completa de la vía aérea por inflamación o edema de la hipofaringe. Lado
izquierdo: anatomía normal; lado derecho: edema proximal a las cuerdas.
El único tratamiento adecuado es la estabilización de la vía aérea, de preferencia por

medio de intubación nasotraqueal. Este procedimiento puede ser mucho más difícil de realizar
en este caso comparado con otras circunstancias de rutina a causa de las alteraciones anatómi-
cas significativas ocasionadas por la inflamación. Adicionalmente, a causa de la irritación del
tejido dañado inflamado, puede ocurrir un laringoespasmo letal cuando el tubo endotraqueal
toque el área de la laringe. Por lo tanto, éste procedimiento se realiza mejor en la sala de
urgencias de un hospital y debe efectuarse en el campo sólo cuando sea absolutamente necesa-
rio y bajo comunicación y órdenes de la dirección médica. Las lesiones por inhalación de humo
(ver Figura 16-8) son el resultado de químicos tóxicos inhalados que causan daño estructural
a las células pulmonares. El humo puede contener cientos de químicos tóxicos que dañan las
delicadas células alveolares. El humo de productos plásticos y sintéticos es el que causa más
daño. El daño por inhalación de humo normalmente toma días para desarrollarse y casi nunca
es un problema en el manejo inicial en el campo.
Quemaduras 251
Figura 16-7 Signos de peligro en las quemaduras de la vía aérea superior.
Figura 16-8 Pacientes en quienes debe sospecharse una lesión por

inhalación de humo.
QUEMADURAS QUÍMICAS
Existen prácticamente miles de diferentes tipos de agentes químicos que pueden causar lesio-
nes por quemadura. Los químicos no sólo pueden dañar la piel, sino que también pueden ser
absorbidos dentro del cuerpo y causar una falla orgánica interna (y especialmente dañar al
hígado y al riñón). Formas volátiles de químicos pueden ser inhaladas y causar daño al tejido
pulmonar con una subsecuente falla respiratoria severa que pone en riesgo la vida. Las lesio-
nes por químicos frecuentemente son engañosas ya que los cambios iniciales en la piel pue-
den ser mínimos, aún cuando este presente una lesión severa. Esto puede causar un problema
secundario en el cual dichas quemaduras pueden no ser obvias pero Usted puede adquirir esos
químicos en su propia piel a menos que tome las precauciones adecuadas. Los factores de
daño al tejido incluyen la concentración química, cantidad, forma y duración del contacto con
la piel, así como el mecanismo de acción. El proceso patológico que causa el daño tisular
continúa hasta que el químico se consume en el proceso de daño o hasta que es retirado. Los
intentos de inactivación con agentes químicos neutralizantes específicos son peligrosos pues
estos agentes generan otras reacciones químicas que pueden empeorar la lesión. Por lo tanto,
Usted debe dirigir su tratamiento a la remoción de los químicos siguiendo estos cuatro pasos:
1. Utilizar guantes de protección, protección para ojos, y demás.

2. Retirar toda la ropa que tenga químicos sobre ella.
3. Lavar la mayor parte de los químicos irrigando copiosamente con cualquier
fuente disponible de agua u otro irrigante.
4. Retirar cualquier agente retenido que esté adherido a la piel con cualquier
medio físico apropiado, como por ejemplo un barrido o una sacudida. Des-
pués de esto se debe irrigar.
En todas las lesiones, aún en las más triviales, continúe lavando por 15 minutos a menos
que una situación crítica o inestable requiera un transporte inmediato (ver Figura 16-9a). La
irrigación de químicos cáusticos en el ojo es excepcionalmente importante ya que puede ocu-
rrir un daño irreversible en un período de tiempo muy corto (menor que el tiempo de transpor-
te para llegar al hospital). La irrigación de ojos lesionados puede ser difícil a causa del dolor
asociado con la apertura del ojo. Sin embargo, Usted debe comenzar la irrigación para evitar
un daño severo y permanente a las córneas (ver Figura 16-9b). Revise si hay lentes de contac-
to, y si es así, retírelos al principio de la irrigación.
Sí hay químicos secos sobre la piel, deben ser barridos totalmente antes de realizar una
irrigación copiosa.
QUEMADURAS ELÉCTRICAS
En casos de quemaduras eléctricas, el daño es causado por la electricidad que entra al cuerpo
y viaja a través de los tejidos. Las extremidades tienen normalmente un daño tisular más signi-
ficativo ya que su tamaño pequeño ocasiona una mayor densidad de corriente local. Los facto-
res que determinan la severidad de una lesión eléctrica incluyen:
Quemaduras 253
Figura 16-9a Quemaduras químicas de la piel.
Figura 16-9b Quemaduras químicas de los ojos.

1. El tipo y cantidad de corriente

2. El camino que siguió la corriente
3. La duración del contacto con la corriente
La lesión más grave que ocurre debida a un contacto eléctrico es la disrritmia cardiaca
inmediata. Cualquier paciente involucrado en una lesión por corriente eléctrica, sin importar
que tan estable se vea, debe recibir una evaluación inmediata y cuidadosa de su estado cardiaco
y un monitoreo continuo de la actividad cardiaca. Las disrritmias más comunes que ponen en
riesgo la vida son las contracciones ventriculares prematuras, la taquicardia ventricular y la
fibrilación ventricular. Debe realizarse un manejo agresivo de soporte vital avanzado de estas
disrritmias ya que estos pacientes generalmente tienen corazones normales y sanos, y por lo
tanto las probabilidades de resucitación son excelentes. Para un paciente con fibrilación
ventricular, y que se disponga sólo de soporte vital básico, comience la resucitación
cardiopulmonar (RCP) y transporte inmediatamente a un centro hospitalario. La mayoría de
estas víctimas no tienen una enfermedad cardiovascular preexistente, y su tejido muscular
cardiaco normalmente no está dañado como resultado de la electricidad. Aún bajo circunstan-
cias de RCP prolongado, con frecuencia es posible la resucitación. Una vez que estos esfuer-
zos en el manejo del estado cardiaco se completan, proporcione el cuidado de campo que se
describió previamente para las quemaduras térmicas.
Además, las lesiones eléctricas incluyen quemaduras en la piel en los sitios de entrada y
salida, a causa de las altas temperaturas generadas por el arco eléctrico (2,500 grados
centígrados) en la superficie de la piel. También pueden presentarse quemaduras por flama en
la superficie como resultado de la ignición de la ropa del paciente. Pueden estar presentes
fracturas y/o luxaciones debido a las violentas contracciones musculares que las lesiones
eléctricas producen. Las lesiones internas normalmente involucran daño muscular, daño
nervioso y posible coagulación sanguínea debido al paso de la corriente eléctrica. El daño a
los órganos dentro del tórax o el abdomen es extremadamente raro.
En la escena de una lesión eléctrica su primera prioridad para determinar la seguridad de
la escena, es saber si el paciente está aún en contacto con la corriente eléctrica. Si es así, Usted
debe retirar al paciente de dicho contacto sin convertirse Usted mismo en una víctima (ver
Figura 16-10). El manejo de cables eléctricos de alto voltaje es extremadamente peligroso. Se
requiere de un entrenamiento y equipo especial para tratar con cables caídos; nunca intente
retirar cables con equipo improvisado. Las ramas de árboles, piezas de madera y aún la ropa de
algodón pueden conducir electricidad de alto voltaje. Aún los guantes de bombero y las botas
no protegen a uno en esta situación. Si es posible, deje el manejo de los cables caídos a los
empleados de la compañía de luz, o desarrolle un programa de entrenamiento especial con su
compañía local de luz para aprender cómo usar el equipo especial necesario para manejar las
líneas de alto voltaje.
Inicialmente, es imposible saber la extensión total del daño en quemaduras eléctricas;
pero todos los pacientes con quemaduras eléctricas deben ser transportados para una evalua-
ción hospitalaria. Debido al potencial desarrollo de una disrritmia, en los pacientes con quema-
duras eléctricas debe iniciarse un acceso intravenoso de rutina en la ambulancia.
Quemaduras 255
Figura 16-10 Retiro de cables eléctricos de alto voltaje. No intente retirar los
cables con el equipo de seguridad (o con palos) a menos que esté especial-
mente entrenado. Interrumpa la electricidad en el sitio de la fuente o llame a
la compañía de luz para que retire los cables.
TRANSPORTE SECUNDARIO
Las quemaduras mayores no ocurren normalmente en lugares donde es posible el transporte
inmediato a uno de los centros de atención para quemados. Como resultado, comúnmente es
necesario el transporte de un hospital primario a un centro de atención de quemaduras. Des-
pués de la estabilización inicial (la cual debe requerir entre una y tres horas), el transporte
inmediato a un centro de atención a quemados es lo mejor para el paciente. Durante este
transporte, es importante ser capaz de continuar la resucitación.
Antes de realizar el transporte secundario, el médico que transfiere debe haber comple-
tado lo siguiente:
1. Estabilización de las funciones respiratoria y hemodinámica. Esto puede ne-

cesitar intubación y de rutina la colocación de dos accesos intravenosos
mediante catéteres gruesos para la administración de líquidos.
2. Evaluación y manejo de las lesiones asociadas.

3. Revisión de los datos apropiados del laboratorio (específicamente el análi-
sis de gases sanguíneos).
4. Colocación de una sonda nasogástrica en todas las quemaduras que cubren
más del 20% de la superficie corporal.
5. Evaluación de la circulación periférica y un manejo apropiado de las heridas.
6. Los arreglos y trámites adecuados con el hospital y médico que recibirán al
paciente.
Usted debe discutir específicamente el transporte ya sea con el médico que refiere o con
el que recibe para determinar qué funciones especiales pueden necesitar monitoreo y para
determinar la cantidad apropiada de líquidos administrados, ya que las quemaduras requieren
con frecuencia cantidades horarias extremadamente grandes de líquidos I.V. para un apropia-
do apoyo cardiovascular. Es importante para Usted mantener registros cuidadosos indicando
la condición del paciente y su tratamiento durante el transporte. Usted debe también hacer un
reporte detallado para el hospital que recibe.
PUNTOS IMPORTANTES PARA RECORDAR
1. Mantenga una seguridad adecuada cuando retire pacientes de la fuente de

una lesión por quemadura.
2. Trate a los pacientes de quemaduras como pacientes de trauma: evaluación
primaria, intervenciones críticas y decisión de transporte, evaluación se-
cundaria, además de cuidados críticos y reevaluación.
3. Enfríe adecuadamente la superficie de una lesión térmica si ha pasado poco
tiempo después de la quemadura.
4. Casi todos los pacientes con algún tipo de quemadura presentan cierto grado
de lesión por inhalación.
5. Las lesiones químicas, en general, requieren una irrigación copiosa y prolon-
gada.
6. Revise inmediatamente el estado cardiaco de las víctimas de una lesión eléc-
trica.
7. Planeé todos los transportes secundarios a centros de atención para quema-
dos y continúe de manera efectiva la resucitación durante dichos transpor-
tes.
Quemaduras 257
RESUMEN
Las lesiones por quemaduras son potencialmente mortales tanto para Usted como para
su paciente. Usted nunca debe olvidar las reglas de seguridad en la escena. La mitad de
las muertes en casos de quemaduras se deben a lesiones por inhalación; no olvide la vía
aérea. Proporcione oxígeno al 100% si existe alguna posibilidad de lesión por inhala-
ción. Enfríe la quemadura para detener el proceso de quemadura, pero no cause hipo-
termia. Usted debe comenzar a irrigar las quemaduras por agentes químicos en el cam-
po, o el daño de la quemadura continuará durante el transporte. Este es uno de los pocos
casos en la atención del trauma en donde el tiempo adicional que se invierta en el campo
puede ser benéfico para el paciente. Las quemaduras eléctricas están comúnmente aso-
ciadas con el paro cardiaco, pero una rápida evaluación y manejo normalmente pueden
salvar la vida. La electricidad de alto voltaje es extremadamente peligrosa; obtenga
personal entrenado para interrumpirla. No comience el transporte secundario de un
paciente quemado hasta que este haya sido estabilizado adecuadamente.
BIBLIOGRAFÍA
1. Committee on Trauma, American College of Surgeons. “Injuries due to Burns

and Cold”. Advanced Trauma Life Support. Chicago: The College, 1989.
2. Committee on Trauma, American College of Surgeons. Advanced Burn Life
Support. Chicago: The College, 1988.
17 Capítulo
Trauma
Pediátrico
Carden Johnston, M.D.,
F.A.C.E.P., F.A.A.P. y
Lisa Santer, M.D., F.A.A.P.
OBJETIVOS
1. Describir las técnicas efectivas para ganar la confianza de los niños y sus
padres.
2. Demostrar el conocimiento de la necesidad de un transporte inmediato en
circunstancias que ponen en peligro la vida, independientemente de la falta
de consentimiento o permiso de los padres.
3. Diferenciar entre las necesidades de equipo de los pacientes pediátricos y los
adultos.
4. Describir las evaluaciones primaria y secundaria en el paciente pediátrico.
5. Describir las diversas maneras de inmovilizar a un niño y cómo difieren de
las del adulto.
6. Predecir las lesiones pediátricas con base en los mecanismos de lesión comu-
nes.
7. Discutir la necesidad del personal de los SME de involucrarse en los progra-
mas de prevención dirigidos hacia padres y niños.
258
Trauma Pediátrico 259
COMUNICACIÓN CON EL NIÑO Y LA FAMILIA

Debido a que los niños van acompañados de sus padres, Usted tiene por lo menos dos pacien-
tes, aún cuando el adulto no esté lesionado. Los padres pueden ser su mejor ayuda o un gran
impedimento para la atención de un niño lesionado. Generalmente los padres presentan ansie-
dad, se encuentran molestos o se sienten culpables. Pueden transferir estos sentimientos, junto
con expectativas irracionales hacia el niño e incluso hacia Usted. La buena noticia es que si
Usted puede ganar la confianza de los padres, ésta será transferida hacia el niño y hacia Usted.
Los padres generalmente quieren que Usted ayude a su niño, y quieren ayudarle a hacerlo.
La mejor manera de obtener la confianza de los padres es demostrando su competencia
en el manejo del niño. Los padres serán más cooperadores si ven que Usted muestra confianza
y organización, y además está empleando equipo diseñado para los niños. Muestre a los padres
lo importantes que son involucrándolos en el cuidado del niño. Cuando sea posible, mantenga
a los padres en contacto físico y verbal con el niño. Pueden realizar tareas simples como
sostener un apósito de presión o simplemente calmando al niño. Pueden explicar lo que sucede
e incluso cantar canciones de cuna. Muestre su preocupación por el niño — pero no se “con-
gele”. Una técnica es pretender que el padre es uno de los examinadores. Puede Usted enton-
ces hablar durante la exploración usando un lenguaje que es comprensible tanto para el niño
como para la familia. Podrá además evaluar de mejor manera el estado mental. Un niño que
puede ser consolado o distraído por una persona o un juguete tiene un encéfalo que está siendo
perfundido adecuadamente con oxígeno y nutrientes. Por otro lado, un niño que no puede ser
consolado o distraído puede tener una lesión craneal, estar en shock, presentar hipoxia o tener
dolor severo. Los cambios en la manera de distraer y consolar al niño son observaciones im-
portantes acerca del nivel de consciencia. Regístrelos y repórtelos tal como la haría al observar
cambios en el nivel de consciencia de un adulto.
Un niño menor de 9 meses le gusta escuchar sonidos de “arrullo”, ver y escuchar el ruido
de una llaves, y frecuentemente se siente más cómodo cuando está envuelto. Para el niño
menor de 2 años, un buen distractor lo constituye una lamparilla. Debido a que el niño conoce
muchos sonidos tipo “ah”, como “papá” y “mamá”, trate de usarlos. El niño de 2 años es
típicamente negativo, y comúnmente difícil de distraer o consolar. Espere que todas sus pre-
guntas sean contestadas con un “no”. Trata de hacer gestos y sonidos, y sonría mucho. El niño
pequeño puede beneficiarse de un juguete o un muñeco. Si el niño tiene uno en el automóvil
o en un lugar cercano, pídale a los padres que lo traigan. Hará que el viaje al hospital sea más
fácil, así como su estancia en el mismo. Puede improvisar un aeroplano con dos abatelenguas
o un muñeco con un guante de látex (si el niño es mayor de 3 años y no se atragantará con el
guante).
Un truco rápido para ayudar a los pacientes a mantener la calma y la quietud es sugerirles
“sopla hacia fuera tu miedo y tu dolor, como si estuvieras inflando un globo”. Si Usted sopla
con ellos, los niños se relajarán física y mentalmente, y frecuentemente describirán el color del
globo. También recuerde poner atención al lenguaje empleado. Diga, “esto tal vez te moleste”
o “vas a sentir que te aprieto”, no les diga “te voy a picar y te va a doler”. Las palabras
expresadas con calma disminuyen el miedo.
No caiga en la trampa de preguntarle al niño si quiere viajar en la ambulancia o que se le
260 Capítulo Diecisiete
coloque un collarín cervical. El niño responderá que “no” en la mayoría de los casos. Dígale
al niño lo que está haciendo con una sonrisa en la cara. Muéstrele que no duele, tal vez hacién-
dolo en uno mismo o en uno de los padres. El tamaño intimida a los niños. Cuando se acerque
al niño, trate de hacerse pequeño poniéndose al mismo nivel que él. En el cuidado de niños, es
apropiado que los paramédicos pasen mucho tiempo en la escena sobre sus rodillas. Los niños
asustados, especialmente entre 2 y 4 años, pueden tratar de defenderse ya sea mordiendo,
escupiendo o golpeando. Están actuando por su miedo. Permanezca tranquilo, reconozca que
el comportamiento es normal, calme al niño y ofrezca confianza, y según sea necesario, utilice
un control físico firme pero que no provoque dolor. Los padres y los niños no comprenden el
empaquetamiento, lo cual hace más posible que se resistan a ello. Explique por qué es necesa-
rio el empaquetamiento. La mayoría de los padres entenderán si Usted les explica que aunque
las posibilidades de lesión de columna son bajas, puede haber un gran problema si está presen-
te. Si el padre o madre se rehusa al empaquetamiento, anótelo en su reporte de servicio y haga
que firme uno de ellos.
Muchos estados no permiten el transporte o tratamiento de pacientes pediátricos sin el
consentimiento de un padre o guardián legal, a menos que se presenten circunstancias atenuan-
tes. Los paramédicos tienen que tomar una decisión sobre si tomará demasiado tiempo encon-
trar a uno de los padres para obtener su consentimiento. En una situación en que un niño
requiere cuidado de emergencia (por ejemplo, un niño asfixiado y su madre está inconsciente),
Usted debe tratar al niño de manera apropiada. Transporte antes de recibir permiso, documen-
te el motivo del transporte sin autorización y notifique a la dirección médica está acción. Si los
padres o guardianes legales no quieren que Usted transporte o trate al paciente, trate de per-
suadirlos. Si no puede, documente sus acciones en el reporte escrito y trate de obtener su
firma. Si sospecha de un caso de abuso, notifique a las autoridades.
Antes de abandonar la escena con el niño, asegúrese de preguntar al padre si tiene más
niños. En ocasiones están tan preocupados acerca de uno de ellos, que se olvidan de otros más
pequeños en situaciones de riesgo, como por ejemplo que se queden solos en su casa.
EQUIPO
La Tabla 17-1 contiene una lista del equipo pediátrico sugerido para el proveedor prehospitalario.
Usted no quisiera acercarse a un hombre de 80 kilos que presenta un ataque cardiaco, con una
cánula endotraqueal de 3.5 mm, ni quisiera aproximarse a un niño portando equipo para adul-
to. El equipo pediátrico debe mantenerse en un botiquín o mochila de trauma por separado. El
equipo para cada tamaño de niño también debe mantenerse por separado, para que todo lo que
requiera para un niño de un tamaño en especial esté a su alcance. Sin embargo, la falta de
espacio de almacenamiento hace que sea poco práctico tener varias mochilas o botiquines de
trauma en la mayoría de los vehículos de rescate y ambulancias. La cinta de Broselow es un
dispositivo comercial, que cuando se emplea para medir la longitud el niño, proporciona una
estimación del peso, precalcula las dosis de líquidos y medicamentos, y estima los tamaños
del equipo usado con más frecuencia. Usted puede tener equipo y suministros separados en
mochilas o o botiquines de acuerdo al código de color que señala el panel de la cinta de
Broselow (una bolsa compacta se puede obtener comercialmente).

El empleo de la cinta de Broselow puede disminuir la ansiedad e incertidumbre cuando
se trata a un niño de peso desconocido (ver Figura 17-1). En lugar de preocuparse acerca del
tamaño correcto del equipo y las dosis de medicamentos, se puede poner inmediatamente a
trabajar. Simplemente coloque la parte de la cinta marcada “Medir desde la cabeza” en la punta
de la cabeza del niño. Estire la cinta a la longitud del niño y ponga su otra mano sobre la cinta
al nivel de la planta de los pies. La sección de color que su mano está tocando proporciona una
gran cantidad de información. En la cinta se muestran el peso estimado, las dosis precalculadas
de medicamentos y los tamaños apropiados para tubos endotraqueales, catéteres de succión,
sondas nasogástricas y cánulas orofaringeas. La cinta de Broselow estima mejor el peso que
los profesionales de la medicina de emergencias, y el tamaño de la sonda endotraqueal mejor
que los anestesiólogos.
· Férula de tracción pediátrica de fémur
· Tabla larga pediátrica
· Collarines cervicales pediátricos (rígidos)
· Resucitador pediátrico de bolsa-válvula-mascarilla (BVM) con

mascarillas para recién nacido y niño
· Brazalete para presión arterial, para infante y niño
· Inmovilizador de cráneo
· Tubos endotraqueales de tamaños 2.5 a 9.0 mm
· Hojas de laringoscopio para infante y niño, rectas, tamaños 0 a 3
· Dispositivo de inmovilización para niños (KID)
· Sondas nasogástricas, tamaños 5,8,10,12,14
· Agujas intraóseas, tamaños 16,18,20
· Epinefrina, 1 mg / 10 ml (1:10,000), Jeringa 10 cc
· Epinefrina, 1 mg/ 1 ml (1:1,000)
· Sulfato de atropina, 0.1 mg/ml
Tabla 17-1 Equipos y Suministros Prehospitalarios Pediátricos.

· Dextrosa, 0.5 gr/ml (50%), Jeringas 50 cc
· Cánulas orofaringeas, 0 a 5
· Catéteres intravenosos tipo mariposa, calibres 23 y 25
· Catéteres intravenosos, calibres 22 y 24
· Tablas pediátricas para brazos (“aviones”)
· Cinta de Broselow
Tabla 17-1 (Continuación)
Figura 17-1 Cinta de Broselow.
EVALUACIÓN DEL PACIENTE

El enfoque hacia el niño lesionado es el mismo que para el adulto:
1. Panorama general de la situación del paciente conforme se acerca a él

2. Vía aérea con control de la columna cervical
3. Respiración
4. Circulación
5. Examinar brevemente el abdomen, pelvis y extremidades
6. Control de cualquier sangrado importante
7. Intervenciones críticas y decisión de transporte
a) Presencia de situación crítica
Tabla larga
Intervenciones para salvar la vida en ruta al hospital
Evaluación secundaria en ruta al hospital
b) No existe una situación crítica

Tabla larga
Evaluación Secundaria
Transporte
8. Notificación a la dirección médica
9. Cuidados críticos y reevaluación de intervenciones
VÍA AÉREA CON CONTROL CERVICAL Y NIVEL DE CONSCIENCIA INICIAL
Este aspecto de la evaluación es más fácil en el niño que en el adulto. Es cierto que la lengua
del niño es más grande, los tejidos más blandos y la vía aérea más fácil de obstruir, pero otras
características hacen que sea más fácil el manejo de la vía aérea del niño. Por ejemplo, los
neonatos son respiradores nasales obligados, por lo que el abrir la boca y limpiar la nariz con
una jeringa de bulbo o “perilla” puede salvarles la vida. Para usar la perilla es necesario
primero comprimir el bulbo, colocar la punta en la nariz del niño y liberar el bulbo. Retire la
jeringa; vuelva a comprimir el bulbo para expulsar el moco, sangre o vómito, y repita la
operación. La perilla puede emplearse en los infantes además para retirar secreciones de la
parte posterior de la faringe.
Asegúrese de estabilizar con sus manos la columna cervical en posición neutral. No
pierda tiempo en colocar un collarín cervical hasta que no haya completado la evaluación
primaria. Para que el cuello no tenga que moverse, el levantamiento mandibular debe ser la
primer maniobra a efectuar en el niño inconsciente que ha sufrido un trauma. En niños peque-
ños la región del occipucio es tan grande que ocasionará una flexión del cuello que puede
ocluir la vía aérea cuando el niño está acostado en posición horizontal. Frecuentemente será
necesario colocar un acolchonamiento debajo del torso para mantener el cuello en posición
neutral (ver Figura 17-2 y capítulo 11).
Figura 17-2 La mayoría de los niños requieren un acolchonamiento

debajo de la espalda y los hombros para mantener alineada la columna
cervical en posición neutral.
La hiperextensión del cuello también puede producir una oclusión de la vía aérea. En el
niño inconsciente, la cánula orofaringea es de utilidad para desplazar la lengua y mantener
abierta la vía aérea (ver capítulo 5). Si un diente está suelto, asegúrese de retirarlo de la boca
para que el niño no se atragante. La cánula orofaringea puede estimular el reflejo nauseoso, el
cual se encuentra muy sensible en el niño consciente y por lo tanto limita el uso de ésta cánula
únicamente en el niño inconsciente. Las cánulas nasofaringeas son demasiado pequeñas para
trabajar de manera predecible en los niños; no las use. Proporcione indicaciones para la ven-
tilación en cuanto complete su evaluación de la respiración.
Revise el cuello en busca de signos de lesión, pulso carotideo y distensión de las venas,
y además palpe en busca de desviación de la traquea. Lo que aparentemente parece un trauma
menor del cuello puede resultar una amenaza a la vida. La desviación de la traquea es difícil
de detectar en el niño pequeño, pero reviste la misma importancia que en el adulto. Tenga en
mente el nivel de consciencia inicial del niño al empezar la evaluación. Un niño preescolar que
está durmiendo puede aparentar estar inconsciente; los niños pequeños pueden incluso perma-
necer dormidos durante una revisión gentil de las pupilas con una lamparilla. Sin embargo,
generalmente se despertarán si presentan dolor. En una situación de trauma, el nivel de cons-
ciencia disminuido sugiere la presencia de shock, trauma craneal o convulsión.
EVALUACIÓN DE LA RESPIRACIÓN
Vea la elevación del tórax, escuche la entrada y salida del aire y sienta el aire al salir por la
nariz. Si no hay movimiento o la ventilación es inadecuada, Usted debe apoyar la respiración
del niño. Cuando efectúe la ventilación de boca a boca en un niño pequeño Usted puede cubrir
la nariz y la boca del paciente con su boca. Si la mascarilla no es de tamaño adecuado cuando
realice la ventilación con un dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla, inténtelo girando la mas-
carilla 180 grados para obtener un mejor sellado. Preste atención a la colocación de las manos
(ver Figura 17-3).
Figura 17-3 Ventilación con Bolsa-Válvula-Mascarilla en el niño.

Las manos grandes pueden fácilmente obstruir la vía aérea o lesionar los ojos del niño.
Proporcione las ventilaciones despacio y a presión baja, a menos de 20 cm de H2O, para evitar
inflar el estómago o causar un neumotórax. Las frecuencias son de 40 por minuto para niños
menores de un año de edad, 20 por minuto en mayores de 1 año y 15 por minuto en los
adolescentes. Lo más importante es ver la elevación del tórax. Si el tórax se eleva, el aire está
llegando a los pulmones. Revise con su estetoscopio la entrada de aire en ambos lados del
tórax. En el niño es de utilidad y se recomienda una gentil presión cricoidea (maniobra de
Sellick, ver capítulo 3). Algunos dispositivos de bolsa-válvula-mascarilla autoinflables tie-
nen una válvula de escape que se acciona a aproximadamente 40 cm de H2O de presión. La
presión generada por estos dispositivos generalmente es más que adecuada en la mayoría de
los casos. Sin embargo, los pulmones en ocasiones se encuentran rígidos debido a un casi-
ahogamiento, broncoespasmo o broncoaspiración, y por lo tanto se requerirá de mayor pre-
sión. Familiarícese con su equipo. Asegúrese que su BVM no tiene una válvula de escape.
Generalmente es mejor no intubar al niño en el campo. La intubación es extremadamente
difícil de realizar aún en una sala de urgencias seca y bien iluminada. Si debe intubar en el
campo, alístese preoxigenando al niño y preparando su equipo. La vía oral debe emplearse. La
intubación nasotraqueal a ciegas es difícil, si no es que imposible en el niño menor de 8 años
de edad debido a que la laringe se encuentra en posición muy anterior. Seleccione una sonda
endotraqueal de acuerdo al tamaño sugerido por la cinta de Broselow o cercano al tamaño que
corresponda al tubo que cabe en una narina del niño (aproximadamente el tamaño de la uña del
dedo meñique). Otra guía es:
Edad en años
4 + ———————— = tamaño del tubo (mm)
4
En los niños más pequeños la porción más estrecha de la vía aérea se localiza justo
debajo de las cuerdas vocales, por lo cual se puede obtenerse un buen sellado empleando un
tubo sin globo hasta cerca de la medida de 6 mm. Existe un riesgo importante de movimiento
del cuello en cualquier intubación endotraqueal, así que haga que una persona inmovilice el
cuello con las manos durante el procedimiento de intubación. Usando una hoja recta, gentilmente
mueva la lengua hacia la izquierda entrando en la boca por el lado derecho, coloque la hoja en
la vallécula y levante. En comparación con los adultos, la laringe de los niños más pequeños
está más cercana a la boca, y ésta técnica frecuentemente es efectiva. Si no puede ver las
cuerdas, avance la hoja de laringoscopio hacia la epiglotis y vuelva a levantar. Entonces las
cuerdas deben estar claramente visibles. Recuerde sostener la respiración cuando nadie está
ventilando al niño. Cuando sienta la necesidad de respirar, pero no más de 15 segundos, deten-
ga el intento de intubación, ventile al paciente para reoxigenarlo e inténtelo nuevamente en
unos cuantos minutos. Otro método efectivo para recordarle cuándo debe ventilar es que la
persona que sostiene la cabeza cuenta lentamente hasta 15 en voz alta. Revise si el tubo se
encuentra en posición correcta de acuerdo al protocolo de confirmación (ver capítulo 5). Ase-
gúrese de mantener el tubo en su lugar. Una simple flexión del cuello puede empujar el tubo
hacia el bronquio derecho y una extensión del cuello puede jalar el tubo fuera de la tráquea
por completo. Mantenga firmemente en posición el tubo con el pulgar y dedo índice sobre el
labio y margen de la encía para que si la cabeza del niño se mueve el tubo se quedará en su
lugar. Aplique un anestésico tópico (benzocaina) al carrillo y labio, teniendo cuidado que no
caiga en los ojos. Sujete con cinta adhesiva el tubo a la comisura de la boca e inmovilice la
cabeza.
Mientras empaqueta al niño, frecuentemente tendrá que improvisar. Las cintas adhesivas
y correas pueden restringir el movimiento del tórax, así que evalúe frecuentemente la ventila-
ción en camino al hospital. Cualquier niño con una lesión significativa debe recibir oxígeno
suplemental, aún sin existir un compromiso aparente de la respiración. Los niños con cualquier
tipo de lesión son muy propensos a vomitar; esté preparado. Recuerde dar instrucciones para
la ventilación a su compañero antes de pasar a evaluar la circulación.
EVALUACIÓN DE LA CIRCULACIÓN
El estado de shock temprano es más difícil de diagnosticar en el niño que en el adulto. El

llenado capilar puede emplearse junto con otros métodos para evaluar la circulación, pero no
dependa completamente de él para diagnosticar el shock. En la actualidad la prueba del llenado
capilar se considera controversial. Para probar el llenado capilar, comprima el lecho ungular,
todo un pie o la piel sobre el esternón durante 2 segundos, luego libere la presión para observar
con qué rapidez retorna la sangre. El color de la piel debe retornar el estado previo a la com-
presión dentro de 2 segundos. Si no es así, el niño tiene vasoconstricción, lo cual puede ser un
signo de shock. Usted debe estar consciente que los signos de shock en un niño pueden ser
ocasionados por otras condiciones. Una piel moteada es un hallazgo normal en un niño menor
de seis meses de edad, pero también puede ser un signo de pobre circulación, así que tome nota
de ello. Las extremidades pueden estar frías debido a nerviosismo, ambiente frío o pobre per-
fusión. La frecuencia cardiaca aumenta por varios motivos en los niños, incluyendo shock,
miedo y fiebre. La comparación del pulso carotideo y radial en los niños no es de utilidad.
Debido a que puede ser difícil localizar y evaluar los pulsos en los niños, trate de practicar
palpándolos en la mayoría de sus servicios de ambulancia donde trate niños. En el niño gene-
ralmente es fácil encontrar el pulso braquial, no así el pulso carotideo. La búsqueda del pulso
pedio dorsal puede causar menos ansiedad y puede ser más fácil de localizar que el femoral. Un
pulso débil y rápido con una frecuencia mayor a 130 es generalmente un signo de shock en
todos los niños excepto los neonatos (ver Tabla 17-2, Rangos de Signos Vitales). El nivel de
consciencia del niño también es un indicador útil del estado circulatorio, sin embargo es de
notar que la circulación puede ser pobre aún cuando el niño aparece despierto. Como se men-
cionó anteriormente, si uno de los padres o miembro del equipo de SME puede consolar al
niño, existe un estado circulatorio con capacidad suficiente para permitir el funcionamiento
normal del encéfalo. Aunque no se ha probado con estudios científicos, el bostezo se considera
un buen signo que indica que el shock no es inminente. La presión sanguínea disminuida es un
signo de shock tardío, pero la medición en un niño asustado puede consumir mucho tiempo,
especialmente para el personal sin experiencia. Para facilitar y hacer más certera la obtención
de la presión sanguínea en una emergencia, practique la medición en cada oportunidad que se
le presente. La regla de oro para el tamaño del brazalete es usar el de mayor tamaño que quede
firme sobre el brazo del paciente. Si existe mucho ruido Usted puede realizar una medición por
palpación. Encuentre el pulso radial, infle el brazalete hasta que deje de sentir el pulso radial y
permita que el aire escape lentamente mientras observa el manómetro del dispositivo. Registre
la presión a la cual sintió el pulso por primera vez y desígnelo como “p”, ya que es por palpa-
ción. Esta será una presión sanguínea sistólica y será una presión sanguínea ligeramente menor
a la que se obtiene por auscultación. Una presión sistólica de menos de 80 en niños y menos de
70 en infantes pequeños es un signo de shock.
Una causa común de shock secundario a un sangrado oculto lo constituye la fractura de
fémur. Además, aunque enseñamos que los pacientes no pueden entrar en shock debido a una
pérdida intracraneal de sangre, esto puede suceder en el infante pequeño. Por lo tanto, si
observa un infante en shock sin una fuente obvia de sangrado, considere una posible pérdida
intracraneal o una fractura de fémur.
Edad Peso (kg) Respiraciones Pulso Presión Sanguínea

Sistólica (mmHg)
Recién
nacido 3-4 30-50 120-160 >60
6 meses
– 1 año 8-10 30-40 120-140 70-80
2-4 años 12-16 20-30 100-110 80-95
5-8 años 18-26 14-20 90-100 90-100
8-12 años 26-50 12-20 80-100 100-110
> 12 años > 50 12-16 80-100 100-120
Tabla 17-2 Rangos de Signos Vitales.
El pantalón neumático antishock (MAST o PASG) ya no se recomienda para el trata-

miento del shock excepto en circunstancias especiales (ver capítulo 8). Recuerde, los niños de
mayor edad que usan pantalones de vestir ajustados, ya tienen puestos una forma de pantalón
antishock. El cortar éstos, al igual que el desinflado tradicional de los pantalones antishock,
puede producir una caída en la perfusión. Por tanto, en los niños con signos de shock, es sabio
retardar el cortado de los pantalones ajustados hasta después de haber establecido un acceso
vascular. Si el tiempo de traslado será prolongado y el niño se encuentra en shock tardío,
Usted debe establecer un acceso vascular y administrar un bolo de líquido (revise la discusión
sobre reemplazo de líquidos en el capítulo 8). El bolo inicial debe ser de 20 cc/kg ya sea de
Ringer lactado o de solución salina normal, administrado lo más rápido posible. Si no hay
respuesta se pueden administrar otros 20 cc/kg. Si el niño se encuentra en shock tardío y
Usted no puede ver o sentir una vena, o no puede iniciar una vía I.V. en dos intentos o durante
90 segundos, tal vez requiera efectuar una infusión intraósea (ver Figura 17-4 y el capítulo 9).
Figura 17-4 Aguja intraósea utilizada para acceso venoso en tibia proximal.
CONTROL DE SANGRADOS
Para mantener la circulación deben controlarse las fuentes obvias de sangrado. Recuerde que
el volumen sanguíneo del niño es cerca de 80 a 90 cc por kilogramo de peso, así que un niño de
10 kg tiene menos de 1 litro de sangre. Tres o cuatro laceraciones pueden provocar una pérdi-
da de 200 cc de sangre, lo que corresponde aproximadamente al 20% del volumen total que
tiene el niño. Por lo tanto preste más atención a la pérdida sanguínea del niño que a la del
adulto. Use una presión firme y suficiente para controlar un sangrado arterial si es necesario. Si
le pide a uno de los padres o a un transeúnte que le ayude a mantener la presión, vigílelos para
asegurarse que aplican una presión suficiente para el control del sangrado. Utilice un vendaje
lo suficientemente apretado para controlar un sangrado venoso, en lugar de uno que única-
mente absorba la sangre para dejar de observarla. La elevación de una extremidad lesionada
también puede ayudar a controlar el sangrado.
DECISIÓN: ¿EXISTE UNA SITUACIÓN CRÍTICA DE TRAUMA?
Si se encuentra ante una situación crítica de trauma, el niño necesita un transporte rápido. Gire
al niño hacia una tabla larga pediátrica y lléveselo. Recuerde emplear un acolchonado debajo
del torso para alinear el cuello en posición neutral. Mientras que los collarines cervicales de
tamaño apropiado son de utilidad, que sirven además para recordarle al paciente y a los pro-
veedores prehospitalarios que no deben mover la cabeza, generalmente éstos no le quedan bien
a los niños pequeños. No dependa únicamente del collarín cervical; inmovilice la cabeza con
cinta adhesiva y un dispositivo de inmovilización de cráneo. Los niños se consideran portátiles
y pueden (se deben) transportarse rápidamente. Existen muy pocos procedimientos que deben
efectuarse en el campo. Los minutos cuentan, especialmente en los niños. Es deseable un
tiempo total en la escena menor a 5 minutos. Administre el máximo de oxígeno a todos los
pacientes pediátricos críticos. La ventilación con BVM del niño en estado crítico se prefiere a
la colocación de un tubo endotraqueal si el tiempo de transporte será breve y la sala de urgen-
cias apropiada está cercana. No todas las salas de urgencias tienen el equipo o el personal para
manejar las emergencias pediátricas. Los arreglos para transferencias para problemas más se-
veros deben realizarse con antelación para que cuando las lesiones ocurran, se minimice la
confusión y se ahorre tiempo. Vea la Tabla 17-3 para una lista parcial de los mecanismos de
lesión que constituyen criterios de transporte a una sala de urgencias con capacidad de aten-
ción pediátrica o a un centro pediátrico de trauma. Estos, además de las quemaduras pediátricas,
casi-ahogamientos y lesiones craneales con pérdida de la consciencia, deben transportarse a
unidades calificadas en la atención de traumas pediátricos mayores.
INCONSCIENTE
PUPILA DILATADA
ESCALA DE COMA DE GLASGOW < 10

MECANISMO DE LESIÓN ASOCIADO A LESIONES SEVERAS
1. CAÍDA DE UNA ALTURA DE 4.5 MT O MÁS

2. UN ACCIDENTE CON DEFUNCIONES
3. EXPULSADO DE UN VEHÍCULO EN UNA COLISIÓN DE VEHÍCULOS DE MOTOR
4. EN UN ACCIDENTE DE VEHÍCULO DE MOTOR, EL MOTOR ENTRÓ EN EL
COMPARTIMIENTO DE PASAJEROS
5. CICLISTA O PEATÓN GOLPEADO POR UN VEHÍCULO
6. FRACTURAS EN MÁS DE UNA EXTREMIDAD
7. LESIONES IMPORTANTES EN MÁS DE UN SISTEMA ORGÁNICO
Tabla 17-3 Criterios Sugeridos para la Transferencia a una Sala

de Urgencias Calificada para la Atención Pediátrica o
a un Centro Pediátrico de Trauma.
Si el niño requiere un procedimiento, Usted debe decidir si vale la pena la inversión de

tiempo. Debe considerar cuánto tiempo tardará en realizarlo, qué tan urgente es el procedi-
miento, la dificultad que tendrá en la escena vs. en el hospital y cuánto retardará el arribo del
paciente a un cuidado definitivo. Si tiene un procedimiento de 3 minutos (un acceso I.V.) y un
transporte de 30 minutos, probablemente deba iniciar el acceso I.V. Si espera al arribo de un
> 1 AÑO < 1 AÑO
APERTURA
OCULAR 4 ESPONTÁNEA ESPONTÁNEA
3 A COMANDOS VERBALES A UN GRITO
2 AL DOLOR AL DOLOR
1 SIN RESPUESTA SIN RESPUESTA
> 1 AÑO < 1 AÑO
MEJOR 6 OBEDECE
RESPUESTA 5 LOCALIZA DOLOR LOCALIZA DOLOR
MOTORA 4 FLEXIÓN – RETIRO FLEXIÓN – NORMAL
3 FLEXIÓN ANORMAL FLEXIÓN– ANORMAL
(RIGIDEZ DE DECORTICACIÓN) (RIGIDEZ DE DECORTICACIÓN)
2 EXTENSIÓN EXTENSIÓN
(RIGIDEZ DE CEREBRACIÓN) (RIGIDEZ DE CEREBRACIÓN)
1 SIN RESPUESTA SIN RESPUESTA
> 5 AÑOS < 2 –5 AÑOS 0-23 MESES
MEJOR 5 ORIENTADO Y PALABRAS Y SONRIE, SE

RESPUESTA CONVERSA FRASES ARRULLA O LLORA
VERBAL APROPIADAS APROPIADAMENTE
4 DESORIENTADO PALABRAS LLORA
Y CONVERSA INAPROPIADAS
3 PALABRAS LLORA Y/O LLANTO Y/O GRITOS
INAPROPIADAS GRITA INAPROPIADOS
2 SONIDOS NO GRUÑIDOS GRUÑIDOS
COMPRENSIBLES
1 SIN RESPUESTA SIN RESPUESTA SIN RESPUESTA
Tabla 17-4 Escala de Coma de Glaslow.

PUNTOS +2 +1 -1
PESO > 20 KG 10-20 KG < 10 KG

VÍA AÉREA NORMAL CÁNULA ORAL INTUBADO
O NASAL TRAQUEOSTOMÍA
INVASIVA
PRESIÓN PULSO EN PULSO PULSO NO

SANGUÍNEA MUÑECA PALPABLE PALPABLE
> 90 mmHg CAROTIDEO O < 50 mmHg
FEMORAL
50-90 mmHg
NIVEL DE DESPIERTO POR OBNUBILADO O COMATOSO

CONSCIENCIA COMPLETO CUALQUIER
DISMINUCIÓN DE
LA CONSCIENCIA
HERIDAS NINGUNA MENORES MAYORES O

ABIERTAS PENETRANTES
FRACTURAS NINGUNA FRACTURA FRACTURA

CERRADA MÚLTIPLE O
ABIERTA
Tabla 17-5 Trauma Score Pediátrico (Calificación de Trauma Pediátrico).
RANGO DE EDAD FRECUENCIA NORMAL FRECUENCIA DE

APROXIMADA HIPERVENTILACIÓN APROXIMADA
(SOLO INDICADA EN EL
SÍNDROME DE HERNIACIÓN)
INFANTE 40 50
NIÑO 20-30 30-40
ADOLESCENTE 15-20 25-30
Tabla 17-6 Frecuencia Respiratoria Normal y Frecuencia de

Hiperventilación. La Hiperventilación ya no está indicada
excepto en el Síndrome de Herniación.
helicóptero, tal vez sea conveniente intentar el procedimiento, pero esté seguro de tener al
niño empaquetado y listo cuando arribe el medio de transporte. Sus procedimientos aplicados
para salvar la vida pueden realizarse en la ambulancia en camino al hospital. Comuníquese
con anticipación para que la sala de urgencias tenga el equipo necesario y el personal alistado.
Realice la evaluación secundaria y las reevaluaciones en camino al hospital, si el tiempo es
suficiente.
Si después de completar la evaluación primaria, Usted no encuentra situaciones críticas
de trauma, coloque al niño sobre una tabla larga y haga una metódica evaluación secundaria.
Al igual que en los adultos, registre los signos vitales, obtenga un historial SAMPLE y realice
un examen completo de cabeza a pies, incluyendo una evaluación más detallada del estado
neurológico. Es de utilidad una valoración neurológica breve como el AVDI, anotando si el
niño estaba consolable o podía ser distraído. Termine los vendajes y ferulaciones y transporte
al niño bajo monitoreo continuo. Notifique a la dirección médica. Calcule la Escala de Coma
de Glasgow y el Trauma Score Pediátrico (Calificación de Trauma Pediátrico) durante el trans-
porte (Tablas 17-4 y 17-5).
LESIONES
TRAUMA CRANEAL
La cabeza constituye el enfoque primario de la lesión en el niño debido a que es proporcional-

mente mayor que la del adulto. La fuerza del impacto produce cierto daño sobre el encéfalo,
pero la mayor parte del daño encefálico se presenta después del impacto, originado por causas
prevenibles. Para evitar esto, Usted debe hacer tres cosas:
1. Proporcionar oxígeno. Las lesiones craneales aumentan la tasa metabólica

celular encefálica y disminuye el flujo sanguíneo en algunas partes del encé-
falo.
2. Mantener elevada la presión sanguínea. La sangre debe ser capaz de llegar
al encéfalo para transportar oxígeno, de tal manera que la presión sistólica
debe ser de al menos 80 mm Hg en el niño preescolar y 90 mm Hg en niños
mayores. Debido a la dificultad para obtener mediciones exactas de la pre-
sión sanguínea en niños pequeños, tendrá que basarse en signos de pobre
perfusión.
3. Estar preparado para evitar una broncoaspiración. Los pacientes con le-
siones craneales frecuentemente vomitan. Usted debe tener una unidad de
succión afuera y alistada por si sucede.
Los cambios en el nivel de consciencia son el mejor indicador de la lesión craneal. Un

niño que entra a la sala de urgencias con un Glasgow de 10, que ha descendido desde un 13,
será abordado de manera diferente a un niño con Glasgow de 10 que ha ascendido desde un 7.
Las evaluaciones que emplean términos vagos como “semiconsciente” no son de utilidad. En
lugar de ello, note puntos específicos como por ejemplo si el niño era distraíble, consolable,
trata de alcanzar a sus padres o reacciona ante el dolor o a la voz. La evaluación de las pupilas
es tan importante en los niños como en los adultos. Note si los ojos se mueven en dirección
derecha e izquierda o si permanecen en una sola posición. ¡No mueve la cabeza para hacer esta
determinación!.
LESIÓN DE TÓRAX
Los niños generalmente tienen signos visibles de compromiso respiratorio, como taquipnea,
gruñidos, aleteo nasal y retracciones. Tenga en mente que las frecuencias respiratorias norma-
les son mayores que las del adulto (Tabla 17-6). Un niño respirando a más de 40, o un infante
con más de 60, generalmente presenta compromiso respiratorio y se beneficia de la aplicación
de oxígeno suplemental. Unos cuantos gruñidos no tienen importancia, pero los gruñidos per-
sistentes indican la necesidad de una asistencia ventilatoria. Un niño con dificultad respiratoria
generalmente respira con su nariz como un conejo, lo que se conoce como aleteo. Las retrac-
ciones se relacionan con la cavitación o hundimiento de las zonas supraesternal, intercostal y
subcostal con la inspiración. Las retracciones sugieren que el niño tiene que hacer mayor es-
fuerzo para respirar. Si algunos de estos signos son persistentes, deben alertarle que algo malo
pasa en al sistema respiratorio (neumotórax/hemotórax, cuerpo extraño, broncoespasmo).
Los niños con lesiones contusas de tórax tienen riesgo alto de sufrir neumotórax. Debido
a que el tórax es pequeño, las diferencias entre los sonidos respiratorios de un lado y otro
pueden ser más sutiles que en el adulto. Tal vez no note la diferencia, aún escuchando cuidado-
samente. También es difícil detectar un neumotórax a tensión en niños pequeños quienes gene-
ralmente tienen cuellos cortos y anchos que pueden enmascarar tanto la distensión de venas
como la desviación traqueal. Si se desarrolla un neumotórax a tensión, el corazón y la traquea
se desplazarán eventualmente alejándose del lado del neumotórax. Para ayudar a detectar la
desviación del corazón, coloque una equis “X” sobre el punto de máximo impulso (PMI). De
manera repetida revise la localización del PMI. Esto ayudará a confirmar los hallazgos con el
estetoscopio y guiar la descompresión del tórax. La toracostomía con aguja puede salvar la
vida (capítulo 7).
Los niños en edad preadolescente tienen paredes torácicas muy elásticas. Por lo tanto es
raro observar taponamiento cardiaco, tórax inestable y ruptura aórtica en este grupo. Sin em-
bargo es común observar contusiones pulmonares.
LESIÓN ABDOMINAL
La segunda causa principal de muerte traumática en la mayoría de los centros pediátricos es la

hemorragia interna secundaria a la ruptura del hígado y/o bazo. En los niños el hígado y el bazo
protruyen por debajo de las costillas, exponiendo los órganos a un trauma contuso. Esta pobre
protección y el tamaño relativamente mayor del hígado y del bazo permiten el desgarro fácil de
estos órganos. Si el niño tiene un traumatismo contuso al tórax o abdomen, esté preparado
para tratar el shock. Conforme el niño entra en shock, el flujo sanguíneo disminuye, al igual
que la tasa de pérdida de sangre. Puede formarse un coágulo frágil. El sangrado puede reiniciar
conforme aumenta la perfusión por el movimiento del niño o el tratamiento. Si un niño con
trauma contuso está en shock sin una fuente obvia de sangrado, su decisión debe ser la de
“cargar y llevar”. Las intervenciones para salvar la vida deben hacerse en ruta al hospital. Si el
tiempo de transporte a un centro de trauma será corto (5-10 minutos), no será necesario inten-
tar colocar una línea I.V. Si el niño está en estado crítico y el tiempo de transporte es largo,
debe hacer no más de dos intentos de colocación de un acceso I.V. antes de pasar a una
infusión intraósea (capítulo 9). Los niños con lesión abdominal frecuentemente vomitan; esté
preparado.
LESIÓN ESPINAL
Aunque los niños tienen cuello cortos, cabezas mayores y ligamentos laxos, las lesiones de
columna cervical son poco comunes antes de la adolescencia. Sin embargo, las lesiones cervi-
cales llegan a presentarse y por tanto Usted debe limitar el movimiento de la columna cervical
del niño empleando un dispositivo acolchonado de inmovilización de cráneo. No se requiere
un collarín cervical si la cabeza está inmovilizada apropiadamente con el dispositivo acolcho-
nado. Nuevamente, trate de hacer que el empaquetamiento se convierta en algo parecido a un
juego con el niño. Prométale que le dará oportunidad de dar una vuelta en la ambulancia como
recompensa, una vez que esté envuelto y listo. Utilice uno de sus padres u otra persona similar,
si es posible. Asegúrese que el empaquetado no restringe el movimiento del tórax. Como se
mencionó antes, los niños hasta de cerca de 8 años de edad necesitarán un acolchonamiento
debajo del torso para mantener el cuello en posición neutral.
MECANISMOS DE LESIÓN COMUNES

EN LOS NIÑOS
Los niños se lesionan con más frecuencia debido a caídas, colisiones en vehículos de motor,
accidentes de automóvil vs. peatón, quemaduras, obstrucción de la vía aérea por cuerpos ex-
traños y abuso de menores. Los niños que caen desde una altura generalmente aterrizan sobre
su cabeza porque es la parte más grande y pesada de su pequeño cuerpo. Usted debe anticipar
una lesión de cráneo cuando un niño que se ha caído. Un niño golpeado por un automóvil
frecuentemente tendrá la triada de Waddell – una combinación de lesiones de fémur izquierdo,
bazo y cráneo del lado derecho. Debido a que conducimos sobre el lado derecho del camino, la
defensa del vehículo generalmente golpea el fémur izquierdo, mientras que la capota o la
polvera golpea la región del bazo. El niño entonces es aventado en al aire y cae sobre el lado
derecho de la cabeza. Los accidentes de automóvil y otros mecanismos que involucran un
trauma contuso al abdomen pueden lesionar el hígado y bazo como se mencionó anteriormen-
te.
ASIENTOS DE RESTRICCIÓN DE NIÑOS
Es menos probable que un niño en un choque vehicular con restricción adecuada tenga una
lesión grave en comparación con un pasajero no sujetado. Si el niño se encuentra en un asien-
to de seguridad para automóvil, puede ser transportado sin necesidad de retirarlo del disposi-
tivo. Evalúe al niño como haría con otros pacientes de trauma. Coloque acolchonamiento
alrededor de la cabeza del niño y fije con cinta adhesiva su cabeza a la silla. Si el niño no
presenta shock, éste puede ser transportado en posición sentada. Si el niño muestra signos
tempranos de shock, el asiento para automóvil puede acostarse horizontalmente, elevando las
piernas del niño (tal vez prefiera retirarlo del dispositivo y colocarlo en una tabla larga).
Algunos nuevos modelos de vehículos tienen asientos para restricción de infantes preinstalados.
Estos asientos no pueden removerse, de tal manera que el niño que está restringido tendrá que
ser extraído y colocado en un dispositivo de inmovilización pediátrica.
RESUMEN
Para proporcionar un buen cuidado de trauma a los niños Usted debe tener el equipo
apropiado, saber cómo interactuar con los padres asustados, conocer los signos vitales
normales a diferentes edades (o tenerlos impresos en la mochila o botiquín de trauma) y
estar familiarizado con las lesiones más comunes en los niños. Afortunadamente la se-
cuencia de evaluación es la misma para niños que para adultos. Si realiza bien la evalua-
ción, obtendrá la información necesaria para hacer la decisión correcta en el manejo.
Mientras que la evaluación y el manejo del niño lesionado se consideran habilida-
des y destrezas que salvan la vida, todos lo que estamos involucrados en el cuidado del
niño severamente lesionado también deberíamos estar preocupados por la prevención
(ver el Apéndice H). Los asientos de niño o bebé para automóvil, los cascos de bicicleta,
los cinturones de seguridad, las lesiones en vehículos para todo terreno, la seguridad en
el agua, las lesiones a causa de quemaduras por escaldadura y los simulacros de incen-
dio, se encuentran todos dentro de nuestro ámbito de preocupación. Deberíamos donar
nuestro tiempo para enseñar aspectos relacionados con la seguridad y deberíamos de-
mandar que existan leyes (dispositivos de sujeción de infantes, cinturones de seguridad,
conducir en estado de ebriedad) que puedan salvar vidas.
BIBLIOGRAFÍA
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Annals of Emergency Medicine, Vol. 23 (Febrero 1994), pp. 208-211.
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Hypovolemic States?”. Annals of Emergency Medicine, Vol. 20 (Junio 1991),
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Life Support. APLS: The Pediatric Emergency Medicine Course, 2da. ed.
Elk Grove, IL.: The Academy, 1993.
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dicine: Emergency Medical Services for Children: The Role of the Primary
Care Provider. Elk Grove, IL.: The Academy, 1992.
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(Marzo 1994), p. 384.
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Hypoxia on Children with Severe Head Injuries”. Journal of Pediatric
Surgery, Vol. 28, (1993), pp. 310-316.
18 Capítulo
Trauma en el
Anciano
Leah J. Heimbach, R.N.,
NREMT-P y
Jere F. Baldwin, M.D.,
F.A.C.E.P., F.A.A.F.P.
OBJETIVOS
1. Describir los cambios que ocurren con el envejecimiento y explicar cómo

estos cambios pueden afectar la evaluación del paciente geriátrico con trau-
ma.
2. Describir la evaluación del paciente geriátrico con trauma.
3. Describir el manejo del paciente geriátrico con trauma.
Para el siglo veintiuno, se estima que los ciudadanos mayores de 65 años de edad serán una
quinta parte de la población de los EE.UU. La población geriátrica ya constituye un número
significativo de pacientes siendo transportados por ambulancia. En los EE.UU., más del 30%
de todos los pacientes transportados por ambulancia son mayores de 65 años.
“Anciano” se entiende comúnmente como una persona mayor de 65 años debido a que
los beneficios del retiro (jubilación) son otorgados a esta edad. Sin embargo, la edad cronológica
no es la definición más confiable de “anciano”. Es más apropiado considerar los procesos
biológicos que cambian con el tiempo, por ejemplo, el número menor de neuronas, la función
disminuida de los riñones y el decremento en la elasticidad de la piel y los tejidos.
Como grupo, los pacientes geriátricos tienden a responder a las lesiones de manera
menos favorable que la población de adultos jóvenes. Es más probable que los pacientes
277
278 Capítulo Dieciocho
geriátricos lesionados experimenten un desenlace fatal, aún cuando la lesión sea relativamen-
te poco severa. De acuerdo al Consejo Nacional de Seguridad de los EE.UU., las caídas, las
lesiones térmicas y los accidentes vehiculares han sido identificados como las causas comu-
nes de muerte traumática en la población geriátrica.
Las caídas representan la mayoría de las lesiones en la población geriátrica, siendo las
patologías más comunes las fracturas de cadera, fémur, muñeca y lesiones de cráneo. Los
accidentes vehiculares constituyen aproximadamente un 25% de las muertes geriátricas, aun-
que los ancianos viajan menos kilómetros. La población geriátrica tiene una incidencia mayor
de colisión que los otros grupos de edad, siguiendo únicamente al grupo de menores de 25
años. Un 8% de las muertes son atribuidas a lesiones térmicas. Estas lesiones incluyen inhala-
ción, contacto con la fuente de calor resultando en escaldadura y quemaduras por flamas, y
lesiones por electricidad.
Poco ha sido escrito con relación a la respuesta del paciente geriátrico al trauma. Al
entender los cambios fisiológicos normales envueltos en el proceso del envejecimiento, Us-
ted estará mejor preparado para proveer un cuidado óptimo a la víctima geriátrica con trauma.
Este capítulo se enfoca en estos procesos, resaltando los padecimientos a los cuales el
paciente geriátrico es susceptible, y muestra cómo estos procesos y padecimientos hacen difícil
predecir la respuesta fisiológica al trauma en el paciente geriátrico.
FISIOPATOLOGÍA DEL ENVEJECIMIENTO

El envejecimiento es un proceso gradual en donde pueden ocurrir cambios en las funciones
corporales. Estos cambios son en parte responsables del mayor riesgo de lesión en la población
geriátrica.
VÍA AÉREA: Los cambios en las estructuras de la vía aérea del paciente geriátrico pueden
incluir dientes dañados, padecimientos de las encías y el uso de prótesis dentales. Las
incrustaciones, puentes, dentaduras y rellenos con amalgama o pasta, todos representan una
fuente potencial de obstrucción de la vía aérea en el paciente geriátrico de trauma.
SISTEMA RESPIRATORIO: Los cambios en el sistema respiratorio comienzan a aparecer en

los años tempranos de la vida adulta y se incrementan marcadamente después de los 60 años de
edad. La circulación al sistema pulmonar disminuye un 30%, reduciendo la cantidad de bióxido
de carbono y oxígeno intercambiado al nivel alveolar. Hay un decremento en el movimiento de
la pared torácica y en la flexibilidad de los músculos de dicha pared. Estos cambios causan una
disminución en el tiempo de inhalación resultando en una respiración más rápida. Hay una
disminución en la capacidad vital (o disminución en la cantidad de aire intercambiado por cada
respiración) debido a un incremento en el volumen residual (volumen de aire en los pulmones
después de una exhalación profunda). La capacidad respiratoria general y la frecuencia de
trabajo máxima también pueden disminuir. Si existe una historia de consumo de cigarrillos, o
un antecedente de trabajo en área con contaminantes, éstos cambios en la respiración son aún
más significativos.
Trauma en el Anciano 279
SISTEMA CARDIOVASCULAR: La circulación se reduce debido a cambios en el corazón y

los vasos sanguíneos. El gasto cardiaco y el volumen latido pueden disminuir y el sistema de
conducción puede degenerar. La habilidad de las válvulas del corazón para operar eficientemente
puede declinar. Estos cambios pueden predisponer al paciente a una falla cardiaca congestiva y
edema pulmonar. La arterioesclerosis ocurre con una frecuencia que se incrementa en el curso
del envejecimiento resultando en una resistencia vascular periférica incrementada (y posible-
mente hipertensión sistólica). Puede haber una presión sanguínea normalmente alta en los pa-
cientes ancianos. Por lo tanto, puede haber ocurrido un cambio significativo en un paciente
cuando la presión normal de 160 baja a 120 como resultado del trauma. Puede haber una
disminución en el flujo sanguíneo periférico, haciendo el llenado capilar un indicador poco
seguro de shock.
FUNCIÓN NEUROLÓGICA Y SENSORIAL: Varios cambios ocurren en el encéfalo con la

edad. El encéfalo se encoge y la capa meningea más exterior, la duramadre, permanece firme-
mente adherida al cráneo. Esto crea un espacio o una distancia incrementada entre el encéfalo
y el cráneo. En vez de proteger al encéfalo durante un impacto, el espacio permite una
incrementada incidencia de hematoma subdural después del trauma. También hay un endureci-
miento, estrechamiento y pérdida de elasticidad de algunas arterias en el encéfalo. Una lesión
de desaceleración puede ocasionar ruptura de los vasos sanguíneos y sangrado potencial al
interior del cráneo. Existe una disminución del flujo sanguíneo al encéfalo. El paciente puede
experimentar disminución de las respuestas sensoriales, como la percepción al dolor, disminu-
ción de la audición y la vista, además de en otras percepciones sensoriales. Muchos pacientes
viejos pueden tener una tolerancia más alta al dolor, al vivir con condiciones como artritis o
por estar tomando analgésicos de manera crónica. Esto puede resultar en no poder identificar
las áreas donde se han lesionado. Otros signos de circulación cerebral disminuida debido al
proceso del envejecimiento pueden incluir confusión, irritabilidad, olvidos, patrones alterados
del sueño y disfunciones mentales tales como la pérdida de la memoria y comportamiento
regresivo. Puede haber una disminución en la habilidad, o incluso ausencia en la habilidad, para
compensar el shock.
TERMOREGULACIÓN: Los mecanismos para mantener una temperatura corporal normal

pueden no funcionar apropiadamente. El paciente geriátrico puede no ser capaz de responder
a una infección con fiebre, o el paciente puede no ser capaz de mantener una temperatura
normal en caso de lesión. El paciente geriátrico con una cadera rota que ha estado acostado en
el suelo de una habitación con temperatura de 18 grados centígrados puede experimentar
hipotermia.
SISTEMA RENAL: Una disminución en el número de nefronas funcionantes en el riñón del

paciente geriátrico puede resultar en un decremento de la filtración y una habilidad reducida
para secretar orina y medicamentos.
SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO: El paciente geriátrico puede exhibir signos de cam-

bios en la postura. Puede haber un decremento en la altura total debido al estrechamiento de
los discos vertebrales. Puede haber una flexión ligera en las rodillas y las caderas. Puede
haber una disminución en la fuerza muscular. Esto puede resultar en una deformidad xifótica
de la espina, resultando en la curvatura en forma “S” de la columna comúnmente vista en los
ancianos que parecen estar agachados. El paciente geriátrico puede también tener osteoporosis
avanzada — la cual es un adelgazamiento del hueso con disminución de su densidad. Esto
vuelve al hueso más susceptible a las fracturas. Finalmente, puede haber una debilidad en la
fuerza del músculo y el hueso por la disminución en la actividad física; esto también hará al
paciente más susceptible a fracturas debido incluso a caídas leves.
SISTEMA GASTROINTESTINAL: La producción de saliva, la movilidad esofágica y la secre-

ción gástrica pueden disminuir. Esto puede resultar en la habilidad disminuida para absorber
los nutrientes. El hígado puede estar agrandado debido a procesos de enfermedad o puede
estar fallando debido a enfermedad o desnutrición. Esto puede provocar una disminución en la
habilidad parad metabolizar los medicamentos.
SISTEMA INMUNOLÓGICO: Conforme el proceso de envejecimiento continúa, el paciente

geriátrico puede tener una habilidad disminuida para repeler las infecciones. El paciente que
tiene un pobre estado nutricional va a ser más susceptible a las infecciones por heridas abiertas,
sitios de accesos I.V., así como también a infecciones de pulmón y riñón. El paciente geriátrico
de trauma que no está severamente lesionado de otra manera puede morir debido a sepsis por
un sistema inmunológico imposibilitado.
OTROS CAMBIOS: El total de agua corporal y el número total de células corporales puede
estar disminuido y existe un incremento en la proporción del peso corporal como grasa. Puede
haber una pérdida de la capacidad de los sistemas para ajustarse a la enfermedad o las lesiones.
MEDICAMENTOS: Muchos pacientes geriátricos toman varios medicamentos que pueden

interferir con la habilidad de compensar después de sostener algún trauma. Los anticoagulantes
pueden incrementar el tiempo de sangrado. Los antihipertensivos y vasodilatadores periféricos
pueden interferir con la habilidad corporal de constreñir los vasos sanguíneos en respuesta a la
hipovolemia. Los betabloqueadores pueden inhibir la habilidad del corazón para incrementar la
frecuencia de contracción aún en un shock hipovolémico.
Un número de procesos del envejecimiento contribuye al riesgo incrementado de lesión

para los pacientes geriátricos. Los cambios que pueden incrementar la susceptibilidad para
lesiones incluyen:
1. Reflejos lentos
2. Fallas de la vista
3. Pérdida de la audición
4. Artritis
5. Fragilidad de piel y vasos sanguíneos
6. Huesos frágiles
Varios factores causales relacionados al proceso de envejecimiento pueden estar relacio-

nados con lesiones específicas tales como tropezarse con los muebles y caerse por las escale-
ras. Investigaciones posteriores revelan que con frecuencia éstas caídas están muy relaciona-
das tanto con una disminución de la función de sentidos especiales como la pérdida de la visión
periférica, como con síncope, inestabilidad postural, alteración transitoria de la perfusión
cerebrovascular, ingestión alcohólica o uso de medicamentos. Las alteraciones en la percep-
ción y una respuesta retardada a los estresores pueden también contribuir a lesiones en los
pacientes geriátricos. Cuando trate a un paciente geriátrico por trauma, recuerde que las prio-
ridades son las mismas que las de otros pacientes de trauma. Sin embargo, Usted debe tener
consideración hacia tres áreas importantes:
1. Los sistemas orgánicos generales pueden no funcionar tan efectivamente
como los de un adulto joven, especialmente el cardiovascular, pulmonar y
renal.
2. El paciente geriátrico puede también tener un padecimiento concomitante
que puede complicar la efectividad del cuidado de trauma.
3. Los huesos se pueden fracturar más fácilmente y con menos fuerza.
EVALUACIÓN Y MANEJO DEL PACIENTE

ANCIANO DE TRAUMA
La evaluación del paciente geriátrico, como en cualquier evaluación, debe incorporar priorida-
des, intervenciones y condiciones que ponen en peligro la vida. Sin embargo, Usted debe estar
plenamente conciente que los pacientes geriátricos pueden morir de una lesión menos severa
que los pacientes jóvenes. Además, comúnmente es difícil separar los efectos del proceso del
envejecimiento o de enfermedades concurrentes, de las consecuencias de la lesión. La queja
principal puede ser trivial debido a que el paciente puede no reportar realmente los síntomas
importantes. Usted debe buscar signos y síntomas importantes. Es común que el paciente
geriátrico sufra más de una enfermedad o lesión al mismo tiempo. Recuerde que el paciente
senil puede no tener la misma respuesta al dolor, hipoxia o hipovolemia como en una persona
joven. No subestime la severidad de la condición del paciente.
Puede tener dificultades para comunicarse con el paciente. Esto puede ser el resultado
de la disminución de los sentidos del paciente, alteración de la audición o la vista o por depre-
sión. El paciente geriátrico no debe ser aproximado en una manera condescendiente. No per-
mita que otros reporten lo sucedido cuando el paciente es capaz y está dispuesto a comunicar
información confiable. Desgraciadamente, el paciente puede minimizar o incluso negar los
síntomas debido al miedo de volverse dependiente, estar en cama o institucionalizado, o por
perder su sentido de autosuficiencia. Es importante que Usted explique cualquier acción, in-
cluyendo el remover sus ropas, antes de iniciar la exploración física.
También hay otras consideraciones en la evaluación del paciente geriátrico con trauma.
Los pulsos periféricos pueden ser difíciles de evaluar. Los pacientes seniles comúnmente
usan muchas capas de ropa, las cuales pueden impedir la exploración física. Usted también
debe distinguir entre los signos y síntomas de un padecimiento crónico y los de un problema
agudo; por ejemplo,
1. El paciente geriátrico puede tener estertores no patológicos.

2. La pérdida de elasticidad en la piel y la presencia de respiración bucal pueden
no necesariamente representar deshidratación.
3. Un edema en partes declives puede ser secundario a una insuficiencia venosa
con venas varicosas o por inactividad en vez de por una falla cardiaca
congestiva.
Preste atención a la desviación de rangos esperados en los signos vitales y otros hallaz-
gos físicos en la evaluación del paciente geriátrico. Una lesión que es aislada y sin complicacio-
nes para un adulto joven puede ser debilitante para un adulto viejo. Esto puede ser debido a la
condición general del paciente, defensas bajas, o la inhabilidad para mantener localizados los
efectos de una lesión.
Cuando obtenga la historia médica previa, es importante notar qué medicamentos toma-
ba el paciente. Los medicamentos puede no solo alterar el pulso, sino también pueden enmas-
carar una respuesta circulatoria anormal que indicaría un deterioro en el sistema circulatorio.
El resultado puede ser una rápida descompensación circulatoria sin advertencia. El conoci-
miento de los medicamentos tomados puede alertarlo que la condición del paciente es más
inestable de lo que representan los signos y síntomas encontrados. Los antihipertensivos,
anticoagulantes, betabloqueadores y agentes hipoglucemiantes pueden influir profundamente
en la respuesta del paciente geriátrico a la lesión traumática.
VALORACIÓN DE LA ESCENA: Valore la escena para decidir si es segura, determinar el

número de pacientes y obtener el mecanismo de lesión. Después de la evaluación primaria,
puede ser útil obtener más información y verificar la historia del paciente con familiares o
vecinos confiables. Esto es mejor cuando se hace en un lugar donde el paciente no puede
escuchar la conversación, de otra manera puede sugerir que el paciente geriátrico es menos
que un adulto competente. Observe a su alrededor por señales que le indiquen que el paciente
es capaz de proveer sus propios cuidados, por signos de abuso de alcohol o ingestión de varios
tipos de medicamentos, al igual que signos de violencia, abuso o abandono. El abuso y/o
abandono del paciente geriátrico es común. Cuando su evaluación del paciente y de los alre-
dedores arroja sospechas de abuso o abandono, no olvide notificar a las autoridades corres-
pondientes. Asegúrese de obtener los medicamentos del paciente y llevarlos al hospital.
EVALUAR LA VÍA AÉREA, CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL Y NIVEL DE

CONSCIENCIA INICIAL: Como con cualquier paciente de trauma, Usted debe evaluar y
proveer una vía aérea adecuada y mantener el control de la columna cervical mientras se
evalúa el nivel de consciencia inicial. El nivel de consciencia inicial tiene mayor significado
aquí que con los pacientes jóvenes. El personal médico que continúe la atención médica del
paciente puede atribuir el nivel de consciencia disminuido a una condición preexistente en
lugar de asociarlo con algún trauma. Esto puede ocurrir más comúnmente si Usted no ha
indicado claramente que el paciente estaba despierto, lúcido y cooperador en la escena.
Si el paciente responde apropiadamente a las interrogantes verbales iniciales, tiene una

vía aérea permeable y está consciente. Si no responde, abra gentilmente la vía aérea con una
maniobra modificada de levantamiento de la mandíbula mientras mantiene el cuello en una
posición neutral. Esta posición puede ser difícil de determinar con certeza debido a la artritis y
la xifosis de la columna. Es importante reconocer esto y no simplemente colocar forzadamente
el occipucio sobre la tabla larga o en el suelo.
Es común que la vía aérea se encuentre obstruida parcialmente. Libere la vía aérea,
estando alerta ante posibles fragmentos de dientes debido a daños en los mismos y padeci-
mientos de las encías y dispositivos dentales tales como incrustaciones, puentes, dentaduras y
rellenos con amalgama o pasta. Vea, escuche y sienta el movimiento de aire. Asegúrese que la
frecuencia y el volumen de aire intercambiado sean adecuados. El paciente geriátrico con una
dificultad en la vía aérea sin resolver o un nivel de consciencia disminuido debe ser transporta-
do inmediatamente. En tal caso, monitorice frecuentemente el esfuerzo respiratorio y el nivel
de consciencia. Considere la intubación endotraqueal alineada.
RESPIRACIÓN Y CIRCULACIÓN: Coloque su cara sobre la boca del paciente para ver la
expansión del tórax, para escuchar la calidad de los ruidos respiratorios por la boca y para
sentir el aliento del paciente sobre su oreja. Si la respiración es tan rápida que existe un inter-
cambio inadecuado de aire (mayor de 24 por minuto), o si es demasiado lenta (menos de 12
por minuto), o si el volumen de aire intercambiado es inadecuado, provea de ventilación asis-
tida con oxígeno suplementario al 100%. Mientras el cuello se sostiene en una posición neutral
por su compañero, palpe el pulso carotideo con el dedo índice para notar la frecuencia y
calidad del pulso. Compare éste con la frecuencia y calidad del pulso en la muñeca. Evalúe el
color y condición de la piel. En este momento Usted debe determinar también la presencia o
ausencia de distensión venosa yugular, la posición de la traquea, y la presencia o ausencia de
enfisema subcutáneo.
Vea, sienta y escuche el tórax. Busque DCAPP-BLS y sienta en busca TIC (vea el
capítulo 2). Escuche los ruidos respiratorios. Haga intervenciones apropiadas para las lesio-
nes de tórax. Recuerde que es más probable que las lesiones de tórax ocasionen problemas
graves en gente de mayor edad con una reserva pulmonar pobre. Esté especialmente alerta a
los problemas en pacientes con padecimientos pulmonares crónicos. Ellos usualmente tienen
una hipoxia limítrofe aún cuando no están lesionados.
EXAMINE EL ABDOMEN, PELVIS Y EXTREMIDADES: Busque por DCAP-BLS y palpe

gentilmente los cuatro cuadrantes del abdomen por sensibilidad al tacto. Revise la pelvis y las
extremidades buscando DCAP-BLS y sienta por TIC. Controle los sangrados importantes.
DECISIONES CRÍTICAS DE TRANSPORTE: Hay pocos procedimientos que pueden ser ini-
ciados en la escena, pero no retrase el transporte. Algunos ejemplos de intervenciones críticas
que pueden ser iniciados en la escena son:
1. Manejo de la vía aérea

2. Control de sangrados importantes
3. Sellado de heridas torácicas succionantes
4. Descompresión de un neumotórax a tensión

5. Inicio de la RCP
Considere si el tiempo que se tarda en iniciar estos procedimientos sobrepasa los riesgos
del retraso del transporte. Como se ha mencionado en todos lados, las posibilidades de sobrevida
disminuyen conforme se incrementa el tiempo en la escena. Las mismas indicaciones para un
transporte inmediato se aplican tanto para el viejo como para el joven (vea el capítulo 2 y el
21), pero recuerde que Usted no puede tener una respuesta tan dramática a una lesión en los
pacientes geriátricos, así que Usted debe tener un umbral bajo para el transporte temprano. Si
una de las condiciones críticas está presente, inmediatamente transfiera al paciente a una tabla
larga con acojinamiento apropiado, aplique oxígeno, cargue al paciente en la ambulancia y
transporte rápidamente al hospital cercano más apropiado.
EMPAQUETAMIENTO Y TRANSPORTE: “Empaquete” o prepare al paciente geriátrico para

transporte tan rápida y gentilmente como sea posible. Tome cuidado adicional cuando inmovilice
al paciente geriátrico de trauma. Esto incluye el acojinamiento de áreas huecas que pueden ser
exageradas debido al proceso del envejecimiento. El paciente geriátrico con una xifosis va a
requerir acojinado bajo los hombros y cabeza para mantener el cuello en su posición alineada
normal. No force el cuello a una posición neutral alineada si produce dolor o si el cuello está
claramente fusionado en una posición hacia adelante. Recuerde tratar y transportar al paciente
geriátrico de trauma, como a todo paciente de trauma, de una manera gentil y rápidamente.
EVALUACIÓN SECUNDARIA Y REEVALUACIONES: Realice una evaluación secundaria

completa en la escena si el paciente está estable. Si existe alguna duda con respecto a la condi-
ción del paciente Usted deberá transportarlo inmediatamente y realizar la evaluación secunda-
ria en ruta. Realice reevaluaciones frecuentemente. Si se va a comenzar una terapia intravenosa,
ésta deberá ser realizada en ruta al hospital. Si Usted establece líneas intravenosas en ruta con
catéteres de grueso calibre, monitorice muy de cerca la respuesta del paciente a la infusión de
líquidos. La infusión de volumen puede precipitar una falla cardiaca congestiva en pacientes
con un padecimiento cardiovascular subyacente. Evalúe frecuentemente el estado pulmonar
del paciente, incluyendo los sonidos respiratorios y el ritmo cardiaco. Todos los pacientes
geriátricos deben tener un monitoreo cardiaco y también oximetría de pulso si es posible.
RESUMEN
Usted será llamado para tratar y transportar un número cada vez mayor de pacientes
geriátricos con trauma. Aunque los mecanismos de trauma pueden ser diferentes que
aquellos de los pacientes jóvenes, la evaluación y tratamiento priorizados son los mis-
mos. Como regla general los pacientes geriátricos tienen lesiones más graves y más com-
plicaciones que los pacientes más jóvenes. El proceso fisiológico del envejecimiento y los
frecuentes padecimientos concurrentes pueden hacer más difícil la evaluación y trata-
miento. Usted debe estar consciente de éstas diferencias para proveer un cuidado ópti-
mo al paciente.
BIBLIOGRAFÍA
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Lexington Books, 1985.
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Determinants of Outcome”. Southern Medical Journal, Vol. 83, no. 2 (Fe-
brero 1990), pp. 171-176.
19 Capítulo
Trauma en el
Embarazo
Ron W. Lee, M.D., M.B.A.,
F.A.C.E.P.
OBJETIVOS
1. Indicar los objetivos duales del manejo de la paciente embarazada con trau-
ma.
2. Describir los cambios fisiológicos del sistema cardiopulmonar durante el
embarazo y relacionarlos con:
a. Volumen sanguíneo
b. Gasto cardiaco
c. Volumen latido y frecuencia cardiaca
d. Presión sanguínea
e. Estado respiratorio
3. Describir los principales cambios fisiológicos en los sistemas gastrointestinal
y genitourinario durante el embarazo.
4. Describir la respuesta uterina a la hipovolemia materna y relacionar sus
implicaciones en la exploración y manejo de la madre.
5. Predecir las lesiones potenciales a la madre y/o feto con base en los siguien-
tes mecanismos de lesión:
a. Colisiones de vehículos de motor, incluyendo el uso de cinturones de
seguridad de hombro y de regazo (cintura)
b. Lesiones abdominales penetrantes
286
Trauma en el Embarazo 287
c. Caídas, especialmente aquellas que resultan en fracturas pélvicas

d. Quemaduras
6. Comparar y contrastar la exploración y el manejo de una paciente de trauma
embarazada con trauma al de una paciente no embarazada.
7. Identificar las consideraciones para el transporte de una paciente embaraza-
da con trauma.
La paciente embarazada con trauma constituye un reto único para el proveedor prehospitalario.
Es importante recordar que la paciente embarazada representa dos pacientes con requerimien-
tos por separado, aquellos de la madre y además los del feto. Por lo tanto, cualquier interven-
ción debe tener objetivos duales para dar apoyo a la madre e identificar las necesidades del
feto. Con frecuencia la paciente embarazada está en riesgo de una mayor incidencia de trauma
accidental. Los incrementos en los desmayos, hiperventilación y exceso de fatiga que son tan
comunes en el embarazo temprano, al igual que los cambios en los parámetros fisiológicos de
la paciente embarazada, tal como la laxitud de las articulaciones de la pelvis, todos se añaden
al riesgo de trauma accidental menor. Se estima que la lesión accidental puede complicar de 6
a 7% de todos los embarazos. La paciente embarazada con lesiones menores raramente repre-
senta un problema para el proveedor prehospitalario, y por lo tanto nuestra discusión estará
enfocada en las lesiones traumáticas moderadas a severas.
CAMBIOS FISIOLÓGICOS DURANTE EL

EMBARAZO
Para entender los aspectos únicos asociados con el trauma en el embarazo, es importante
recordar ciertos procesos fisiológicos que son peculiares durante el embarazo. Durante los
primeros tres meses del embarazo, el feto se encuentra en formación. El feto es muy pequeño,
así que hay muy poco crecimiento en el útero durante este periodo. Después del tercer mes de
gestación, el feto y el útero crecen rápidamente, alcanzando el ombligo para el quinto mes y el
epigastrio para el séptimo mes (ver Figura 19-1). Los cambios cardiopulmonares que ocurren
durante el embarazo son significativos (ver Figura 19-2). El gasto cardiaco se va a incremen-
tar en un 20 a 30% durante las primeras 10 semanas de gestación. Este incremento en el gasto
cardiaco alcanza su máximo al término del embarazo y se aproxima a 6 a 7 litros por minuto.
El latido cardiaco materno promedio se incrementa entre 10 a 15 latidos por minuto, mientras
que la presión sanguínea sistólica y diastólica con frecuencia disminuye entre 10 y 15 mm Hg
cuando se compara con la paciente no embarazada.
El estado respiratorio de la paciente pasa por cambios significativos debido al crecimien-
to del útero que va a elevar el diafragma y a disminuir el volumen total de la cavidad torácica.
Tienden a sobresalir los márgenes de las costillas para compensar ésta disminución en la
capacidad. También existe un incremento en la cantidad de gas intercambiado por cada minu-
to. Esto conduce a una alcalosis relativa y predispone a la paciente al síndrome de
288 Capítulo Diecinueve
hiperventilación. La paciente embarazada también pasa por un cambio que es descrito como
la “hipervolemia” del embarazo. Esto representa un incremento tanto de los glóbulos rojos
como del plasma, permitiendo un incremento en el volumen sanguíneo total de aproximada-
mente 45 a 50%. Sin embargo, debido a que existe un incremento mayor de plasma que de
glóbulos rojos, la paciente tiende a mantener una anemia relativa.
Figura 19-1 Anatomía del embarazo: Utero a los 3 y 6 meses de gestación.
Este aumento de volumen plasmático es particularmente importante ya que la paciente

puede perder de 30 a 35% del volumen sanguíneo circulante antes de desarrollar hipotensión.
Esto también significa que si la paciente embarazada lesionada tiene una hipotensión significa-
tiva, ella ya tiene una pérdida importante de volumen sanguíneo y va a requerir grandes canti-
dades de líquidos (de preferencia sangre).
Los cambios fisiológicos más grandes en el sistema gastrointestinal son secunda-

rios al crecimiento del útero, y llevan a:
1. Una compartamentalización de los órganos dentro del abdomen. Esta

compartamentalización ahora desplaza la mayoría del intestino delgado ha-
cia arriba, mientras que el útero se convierte en el órgano más grande dentro
de la cavidad abdominal. Esta es una consideración de importancia cuando
trata de identificar los sistemas orgánicos que están lesionados ya sea por
trauma penetrante o trauma contuso.
2. Una disminución general en la movilidad intestinal, resultando en un retraso
en el vaciamiento gástrico. Esto coloca a la paciente embarazada con trauma
en gran riesgo de vomitar y broncoaspirar.
Figura 19-2 Cambios fisiológicos durante el embarazo.
Los cambios en el sistema urinario son varios; sin embargo, el más significativo es el
desplazamiento de la vejiga anterior y superiormente, colocándola en una posición donde un
trauma penetrante o contuso es más probable que haga daño.
Los cambios múltiples en el sistema reproductor son significativos ya que el flujo sanguí-
neo uterino, el cual normalmente es de aproximadamente un 2% del gasto cardiaco, ahora se
incrementa a aproximadamente 20%. Es importante darse cuenta que el sistema vascular que
abastece al útero consta de vasos de baja resistencia que se constriñen vigorosamente en
respuesta a las catecolaminas producidas en el shock temprano. Por lo tanto, bajo periodos de
estrés puede haber una vasoconstricción significativa con una reducción del flujo sanguíneo
hacia el útero. Desafortunadamente el útero no responde a la vasodilatación y no puede incre-
mentar el flujo sanguíneo hacia él cuando la placenta está hipoperfundida. Esto significa que
muy tempranamente en el síndrome del shock, la paciente embarazada va a desviar sangre lejos
del feto para salvar la vida de la madre. Entonces la muerte del feto es más común si la madre
tiene un periodo de hipoperfusión.
Figura 19-2 Cambios fisiológicos durante el embarazo.
RESPUESTAS A LA HIPOVOLEMIA
Una pérdida sanguínea resulta en una disminución del volumen sanguíneo circulante. El gasto
cardiaco disminuye conforme el retorno venoso cae. Esta hipovolemia causa que la presión
arterial sanguínea caiga, resultando en una inhibición del tono vagal y también en la liberación
de catecolaminas. El efecto de esta respuesta es producir vasoconstricción y taquicardia. Esta
vasoconstricción va a afectar profundamente el útero embarazado. La vasoconstricción uterina
lleva a una reducción en el flujo sanguíneo uterino de un 20 a un 30%. Esta reducción en el
flujo sanguíneo uterino puede ocurrir antes de cualquier cambio detectable en la presión san-
guínea del sistema materno. El feto reacciona a esta hipoperfusión con una caída en la presión
sanguínea arterial y una baja en la frecuencia cardiaca. El feto ahora comienza a sufrir por una
reducción en la concentración de oxígeno de la circulación materna. Es importante recordar
que algunos métodos para la oxigenación de la paciente embarazada en shock hemorrágico
pueden no siempre proveer una oxigenación adecuada al feto. Por lo tanto, es importante dar
grandes cantidades de oxígeno suplementario para proveer suficiente oxígeno al feto, el cual
sufre tanto de falta de oxígeno como de un aporte sanguíneo inadecuado.
Otra causa de hipotensión en la paciente embarazada resulta de un decremento en el
retorno venoso cuando la paciente está en posición supina. El útero engrandecido puede cau-
sar una compresión significativa de la vena cava, lo cual reduce el retorno venoso al corazón
(ver la Figura 19-3). Este efecto es particularmente evidente después de la semana veinte de
gestación. El retorno venoso disminuido ha demostrado llevar a una hipotensión materna,
síncope y bradicardia fetal. Por lo tanto, Usted deberá transportar a todas las pacientes emba-
razadas en una posición de decúbito lateral izquierda o “posición decubente”. Haga esto solo
si puede realizarse sin riesgo para la paciente. Si el tipo de paciente de trauma previene este
tipo de maniobra, Usted puede prevenir o aliviar la obstrucción de la vena cava por uno de los
siguientes métodos.
1. Incline o gire la tabla larga 20 a 30 grados hacia la izquierda.

2. Desplace de manera manual el útero hacia la izquierda durante el transporte.
Figura 19-3 El retorno venoso al corazón de la madre puede disminuir hasta

un 30% debido a la compresión por el útero y el feto. Transporte a la pacien-
te sobre su lado izquierdo o incline la tabla larga a la izquierda.
TIPOS DE LESIONES
COLISIONES VEHICULARES
Una paciente embarazada es objeto de todo tipo de lesiones accidentales, incluyendo colisio-
nes vehiculares, heridas por arma de fuego, caídas y lesiones eléctricas y térmicas.
La causa más común de lesión materna es la lesión contusa que resulta de colisio-
nes vehiculares. Una revisión de este tipo de lesiones indica que donde solo hay un daño menor
al vehículo, menos del 1% de las pacientes embarazadas van a sufrir alguna lesión. Como con
las pacientes no embarazadas, la probabilidad de una lesión importante que amenaza la vida
está directamente relacionada al daño provocado al vehículo. Para predecir mejor la severidad
de la lesión, Usted necesita determinar las respuestas a las siguientes preguntas:
1. ¿Qué tan rápido estaba viajando el vehículo al momento del impacto?

2. ¿Cuál era la posición de la paciente en el vehículo al momento del impacto?
3. ¿Se utilizaron los cinturones de seguridad?
4. ¿Qué partes corporales sostuvieron el impacto?
5. ¿De qué lado del vehículo ocurrió el impacto con relación a la paciente?
Figura 19-4 Trauma contuso al útero. El trauma contuso puede ocasionar la

separación de la placenta o ruptura del útero. Puede producirse un sangra-
do masivo, pero puede no haber sangrado vaginal visible al inicio.
La lesión de cráneo es la causa más común de muerte en las pacientes embarazadas en

colisiones vehiculares. La otra causa común de muerte es la lesión interna con hemorragias
incontroladas. La vieja preocupación de que una lesión al feto es común que ocurra con el
cinturón de seguridad puesto estaba basada en datos preliminares, los cuales revelaron que con
el uso del cinturón de seguridad únicamente con la cinta del regazo (cintura), había un incre-
mento en la incidencia de lesión al útero y feto. Sin embargo, la mortalidad vehicular general
para pacientes embarazadas fue menor con el uso del cinturón de seguridad incluso solo con la
cinta de regazo. El uso del cinturón con cinta de regazo además del sujetador del hombro
disminuye la mortalidad de los pacientes y no ha mostrado un incremento en las lesiones
uterinas.
La causa más común de muerte fetal es la muerte materna. La muerte fetal con la super-
vivencia materna ocurre más frecuentemente en el trauma abdominal con la separación de la
placenta o una ruptura uterina (ver la Figura 19-4). En este caso, la paciente presenta sangrado
vaginal, dolor abdominal, y un útero irritable, y comúnmente un cierto grado de hipotensión.
Las víctimas embarazadas involucradas en colisiones vehiculares tienen lesiones asocia-
das, tales como lesiones pélvicas, que comúnmente resultan en separación de la placenta y una
hemorragia oculta dentro del área retroperitoneal. La región retroperitoneal, debido a su siste-
ma vascular de baja presión, puede acumular una pérdida de 4 litros o más con pocos signos
clínicos. Las fracturas de cráneo fetales son mucho más comunes cuando ocurre una fractura
pélvica materna.
LESIONES PENETRANTES DEL ABDOMEN
El tipo más común de lesión penetrante en la paciente embarazada es la herida por arma de
fuego. La probabilidad de que cualquier órgano abdominal sea golpeado por una bala está
directamente relacionada al tamaño del órgano y el espacio que ocupa dentro de la cavidad
peritoneal. Por lo tanto, en un embarazo temprano la posibilidad de una lesión uterina o lesión
fetal es baja. Sin embargo, conforme el embarazo progresa hacia el término, las posibilidades
de lesión aumentan proporcionalmente. Los órganos más comúnmente lesionados por heridas
de arma de fuego en la paciente no embarazada son el intestino delgado, hígado, colon y
estómago, en orden descendente. Las tasas de mortalidad y las complicaciones están relacio-
nadas con el número de órganos lesionados. Cerca de un 19% de las mujeres que sostienen
heridas por arma de fuego al útero también tendrán lesiones a otros órganos. Las lesiones
fetales producidas por heridas de arma de fuego al útero varían de 60 a 90%, con una morta-
lidad del 40 al 70%. La muerte fetal es secundaria a una lesión directa al feto o lesiones a las
membranas, cordón umbilical o placenta.
La segunda causa más común de lesión penetrante abdominal es la herida por
apuñalamiento. Las heridas por apuñalamiento al abdomen tienen una mortalidad asociada de
aproximadamente 1.4% en la paciente no embarazada. El útero engrandecido protege a la
paciente embarazada de lesiones graves de órganos cuando ocurren heridas en el abdomen
bajo. Sin embargo, debido a la compartamentalización, las heridas del abdomen superior co-
múnmente tienen una alta incidencia de heridas viscerales, especialmente al intestino delgado.
La mortalidad fetal en estas lesiones está directamente relacionada a la mortalidad materna, y
cuando ocurre una muerte fetal aislada, es usualmente secundaria ya sea a una lesión fetal
directa o por prematurez.
CAÍDAS
La incidencia de lesión significativa a la paciente embarazada como resultado de una caída es

proporcional a la fuerza del impacto y la parte corporal específica que sostuvo el impacto. Las
lesiones asociadas con fracturas pélvicas manifiestan un incremento en la separación de la
placenta y fracturas fetales del cráneo y huesos largos. La incidencia de las caídas se incrementa
conforme progresa el embarazo. Esto es secundario a la laxitud de los ligamentos debido a la
hormona relaxina y el peso agregado que altera el centro de gravedad de la paciente. Estas
caídas pueden parecer menores; sin embargo, muchos casos de trauma menor han resultado en
hemorragias feto-maternas o separaciones de placenta. Estas pacientes se benefician de la
evaluación y el monitoreo en una sala de urgencias de hospital.
QUEMADURAS
La morbilidad y la mortalidad general resultante de lesiones térmicas en las pacientes embara-

zadas no son marcadamente diferentes de las pacientes no embarazadas. Sin embargo, es im-
portante recordar que los requerimientos de líquidos para la paciente embarazada son mayores
que los de la paciente no embarazada. La mortalidad fetal se incrementa cuando las quemadu-
ras de la madre sobrepasan el 20% de superficie corporal.
EVALUACIÓN
La evaluación de la paciente embarazada no difiere de la mujer no embarazada. Las prioridades
permanecen iguales.
1. Asegure la vía aérea y estabilice la columna cervical.

2. Evalúe la respiración.
3. Evalúe la circulación.
4. Detenga los sangrados.
5. Determine la decisión de transporte y realice intervenciones críticas.
6. Transporte.
7. Evaluación secundaria (puede ser realizada antes de transportar si la pacien-
te está estable).
8. Cuidados críticos y reevaluación.
ASPECTOS PARA RECORDAR:
La paciente embarazada tiene un pulso en reposo de 10 a 15 latidos más que

el usual y la presión sanguínea es de 10 a 15 mm Hg menor que lo usual. Por
lo tanto, es importante no confundir los signos vitales normales en las muje-
res embarazadas con signos de shock. Sin embargo, también es importante
darse cuenta que en estas pacientes puede ocurrir una pérdida sanguínea de
un 30 a 35% antes de encontrar un cambio significativo en la presión sanguí-
nea. Por lo tanto, estas pacientes deben ser manejadas a la expectativa. Es
importante comprender que el trauma a la cavidad abdominal puede causar
un sangrado oculto ya sea en el área intrauterina o retroperitoneal. Tenga en
mente que el estiramiento gradual de la pared abdominal durante el embara-
zo, junto con los cambios hormonales dentro del cuerpo, hacen que la super-
ficie peritoneal sea menos sensible a los estímulos irritantes. Por lo tanto,
puede ocurrir un sangrado intraperitoneal, y los signos de rebote, de resis-
tencia muscular (de guardia) y rigidez pueden no estar presentes.
MANEJO DE LA PACIENTE EMBARAZADA

El manejo de la mayoría de las lesiones en la paciente embarazada es el mismo que el discutido
en otros capítulos. Sin embargo, un shock hemorrágico severo puede ocurrir por lesiones al
útero porque éste órgano altamente vascularizado puede sangrar profusamente. La resucitación
con líquidos debe incluir una o dos líneas intravenosas de Ringer lactato. Tenga en cuenta que
una resucitación vigorosa de líquidos para shock debido a lesiones penetrantes ha demostrado
incrementar el sangrado interno y disminuir las posibilidades de vida de la paciente (vea el
capítulo 8), así que Usted puede tener que limitar el líquido solo para mantener la presión
sanguínea sistólica en el rango de los 90 a 100 mm Hg. No hay estudios científicos que repor-
ten cómo afecta esto a la sobrevida del feto, y una presión sanguínea más alta puede ser
requerida para prevenir una vasoconstricción de los vasos uterinos. Su dirección médica de-
berá guiarlo en esto. Si su sistema usa el pantalón antishock, Usted puede inflar los comparti-
mientos de las extremidades si la paciente está en un shock severo (Presión Sanguínea < 50
mm Hg).
ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO Y TRANSPORTE DE LA PACIENTE
Los requerimientos de oxígeno para una mujer en la parte final del embarazo se han reportado
de un 10 a 20% mayores que lo normal. El shock materno de cualquier grado puede causar
vasoconstricción del útero, con un marcado decremento en la oxigenación del feto. Cualquier
paciente embarazada debe recibir altos flujos de oxígeno inmediatamente.
Figura 19-5 Paciente embarazada, empaquetada y girada hacia la izquierda.
El transporte de cualquier mujer embarazada que tenga más de 20 semanas de gestación

deberá ser realizado en posición supina y con el útero desplazado hacia la izquierda para
prevenir una obstrucción de la vena cava inferior. Si no hay daño espinal, Usted podrá trans-
portar a la paciente sobre su costado izquierdo. Si existe la posibilidad de lesión espinal, asegu-
re a la paciente a una tabla larga, pero eleve ligeramente el lado derecho para que el útero se
desplace a la izquierda (ver Figura 19-5). Un método alterno es desplazar manualmente el
útero hacia la izquierda.
RESUMEN
La paciente embarazada representa un reto debido a los cambios fisiológicos que causan
signos vitales confusos y la respuesta uterina única al shock. Los cambios anatómicos
también hacen que la paciente sea difícil de extraer y transportar. Los puntos importan-
tes en el manejo de la paciente embarazada se resumen como sigue:
1. Es imperativo recordar que Usted está tratando a dos pacientes; sin embar-
go, la mortalidad del feto está relacionada al tratamiento dado a la madre. La
meta de la intervención prehospitalaria es maximizar las posibilidades de
sobrevida materna, la cual le va a proporcionar al feto las mejores posibilida-
des de vida.
2. Trate el shock de manera expectante; no espere por signos o síntomas defi-
nitivos de shock clásico. El tratamiento más importante es el transporte rápi-
do para un manejo quirúrgico para detener un sangrado. Si la hipotensión se
vuelve tan severa que Usted tiene que reemplazar el volumen, cambie tan
pronto como sea posible las soluciones cristaloides por sangre. Trate a la
paciente tempranamente y recuerde que el reemplazo de volumen será mayor
que lo usual.
3. La hipoxemia del feto puede pasar desapercibida en la paciente embarazada
lesionada. El tratamiento deberá incluir altos flujos de oxígeno.
4. El transporte debe incluir una inmovilización espinal apropiada, férulas en las
extremidades y la prevención de la compresión de la vena cava.
5. La reevaluación y monitoreo constantes son importantes durante el transpor-
te.
6. Si la madre muere, continúe la RCP y notifique al hospital para que esté
preparado para realizar una operación cesárea de inmediato.
7. El paro cardiaco en la paciente embarazada es tratado de la misma manera
que para otras víctimas. Los estándares de desfibrilación y las dosis de medi-
camentos también son los mismos.
BIBLIOGRAFÍA
1. American College of Surgeons Committee on Trauma. “Trauma in Pregnancy”.

En Advanced Trauma Life Support. Chicago: The College, 1989.
2. Buchsbaum H.J. Trauma in Pregnancy. Philadelphia: W. B. Saunders, 1979.
3. Maull, K. I., G. S. Rozycki, R. E. Pedigo y otros. “Female Reproductive
System Trauma”. En Trauma, eds. E. E. Moore, D. V. Feliciano y K. L.
Mattox, pp. 553-560. Norwalk, CT: Appleton-Lange, 1987.
20Capítulo
Pacientes Bajo la
Influencia de
Alcohol o Drogas
Jonathan G. Newman,
REMT-P
OBJETIVOS
1. Enlistar los signos y síntomas de los pacientes bajo la influencia de alcohol

y/o drogas.
2. Describir las cinco estrategias que debe emplear para asegurar la coopera-
ción durante la evaluación y el manejo de un paciente bajo la influencia de
alcohol y/o drogas.
3. Describir las situaciones en las cuales Usted colocaría aditamentos de suje-
ción a pacientes y mencionar cómo manejar a un paciente que no coopera.
4. Enlistar las consideraciones especiales para la evaluación y manejo de pa-
cientes en quien se sospecha el abuso de alguna sustancia.
298
Pacientes Bajo Influencia del Alcohol o Drogas 299
La relación entre el alcohol y el trauma ha sido bien documentada. Por ejemplo, se ha reporta-
do que los choques automovilísticos que involucran alcohol producen cerca de 500,000 lesio-
nados cada año. El involucramiento de las drogas en el trauma no ha sido tan bien examinado.
Sin embargo, el abuso de sustancias, el cual incluye individuos que han abusado del alcohol,
drogas o ambos, ha sido asociado con un gran número de eventos traumáticos. El trauma
ocasionado por el abuso de sustancias generalmente se produce por accidentes, choques
vehiculares, suicidios, homicidios y otros crímenes violentos. Por lo tanto, es de esperarse que
encuentre a un cierto número de pacientes de trauma que se presentan bajo la influencia de
alcohol o alguna otra sustancia. Este grupo de pacientes de trauma generalmente representa un
reto muy particular que puede requerir de algunas técnicas especiales para el manejo de pa-
cientes además de un buen cuidado de BTLS.
Categoría de Nombres comunes Signos y Síntomas

Droga de Uso y Abuso
Alcohol Cerveza, Whiskey, Vino Función mental alterada,

confusión, poliuria,
habla difícil, coma
Anfetaminas “Estimuladoras”, “Hielo”, Excitación, hiperactividad,

“Aceleradoras” pupilas dilatadas, hipertensión,
taquicardia, temblores,
convulsiones, fiebre,
paranoia, psicosis
Cocaína Coca, Crack, “Piedra” Igual que las anfetaminas más

dolor torácico;
disrritmia mortal
Alucinógenos Acido, LSD, PCP Alucinaciones, mareo,

pupilas dilatadas,
nausea, habla vaga,
psicosis
Mariguana Hierba, Pasto, Hash Euforia, somnolencia,

pupilas dilatadas,
sequedad de boca
Opiáceos Heroína, Caballo, Estado mental alterado,

La gran H, Darvon, pupilasconstreñidas,
Codeína, “Smack” bradicardia, hipotensión,
depresión respiratoria,
hipotermia
Sedantes Librium, Valium, Barbitúricos Estado mental alterado,

pupilas dilatadas, bradicardia,
hipotensión, depresión
respiratoria, hipotermia
La Tabla 20-1 Signos y síntomas del abuso de drogas de empleo común.

300 Capítulo Veinte
Un alto índice de sospecha, combinado con los resultados de la exploración física, los
antecedentes obtenidos del paciente o transeúntes y las evidencias en la escena, le pueden dar
indicios de si el paciente se encuentra bajo la influencia de alcohol o drogas. La tabla 20-1
muestra algunas drogas junto con los signos y síntomas de su abuso.
EVALUACIÓN Y MANEJO
Mientras que la evaluación primaria y secundaria debe seguir los lineamientos de BTLS que
han sido descritos en este libro (ver capítulo 2), esté pendiente de algunos aspectos particula-
res cuando realice su evaluación.
Cuando sospeche que el paciente ha abusado de sustancias, preste particular atención al
estado mental, pupilas, habla y respiraciones, y note cualquier marca de aguja que pueda tener
el paciente. La alteración del estado mental puede verse en cualquier forma de abuso de sus-
tancias. Sin embargo, recuerde que la alteración del estado mental se debe a lesión de cabeza o
shock hasta demostrar lo contrario. Las pupilas generalmente se encuentran constreñidas en
pacientes quienes han abusado de opiáceos. Las pupilas dilatadas son comunes en pacientes
expuestos a anfetaminas, cocaína, alucinógenos y mariguana. Los pacientes que emplean bar-
bitúricos tendrán las pupilas constreñidas de manera temprana; sin embargo, si se han consumi-
do dosis mayores, éstas eventualmente se volverán dilatadas y fijas. El habla puede ser difícil o
balbuceante en pacientes que han ingerido alcohol o sedantes, y los pacientes quienes se en-
cuentran bajo la influencia de alucinógenos hablan de manera vaga o incoherente. La respira-
ción puede encontrarse significativamente deprimida con los opiáceos y los sedantes.
El historial proporcionado por el paciente o los transeúntes puede también ayudar a
establecer si se trata del abuso de alguna sustancia. Trate de localizar la sustancia empleada,
cuándo fue tomada y cuánto se ingirió. Sin embargo, esté consciente que los pacientes fre-
cuentemente niegan que han usado o abusado de alguna sustancia. Si es posible, inspeccione
los alrededores del paciente en busca de pistas o indicios que indiquen que se ha utilizado
alcohol o drogas. Busque botellas vacías, contenedores de pastillas, equipo para inyecciones,
aditamentos para inhalar sustancias u olores inusuales.
Los pacientes de trauma bajo la influencia de alcohol o drogas puede representar un gran
reto al proveedor de servicios, tanto por las lesiones traumáticas como por las actitudes de los
pacientes. La manera como Usted interactúa con los pacientes que han abusado de sustan-
cias puede determinar si el paciente será cooperador o no. La forma de hablarle a estos
pacientes puede ser tan importante como lo que está haciendo por ellos. Su forma de interactuar,
si es ofensiva, puede hacer que los pacientes no cooperen y perder preciados minutos de la
hora dorada. Si su forma de interactuar es positiva y sin prejuicios, el paciente probablemente
cooperará más y permitirá todas las intervenciones médicas que resulten apropiadas, y por
esto, se disminuirá el tiempo en la escena. Como se mencionó antes, todas las sustancias que
pueden ser abusadas podrán ocasionar una alteración del estado mental. Cuando interactúe
con los pacientes Usted debe estar preparado para manejar estados de euforia, psicosis, para-
noia, o confusión y desorientación. Algunas estrategias para ayudar a ganar la cooperación del
paciente se presentan a continuación.
1. Identifíquese con el paciente y oriéntelo hacia sus alrededores. Dígale su

nombre y su título, por ejemplo “TEM, TUM o Paramédico”. Pregúntele su
nombre y cómo le gustaría que lo llamen. Evite usar nombres genéricos
como “Amigo” o “Reina”. Con esta población de pacientes tal vez sea nece-
sario orientarlos sobre el lugar, el día y acerca de lo que sucede. Estos pa-
cientes tal vez requieren una reorientación frecuente.
2. Trate al paciente de manera respetuosa y evite integrar juicios. Frecuente-
mente una falta de respeto puede ser escuchada por el tono de voz empleado
o la manera como se dicen las cosas, no solo en el contenido de sus palabras.
Nunca olvide que Usted se encuentra en ese lugar para salvar vidas; esto
incluye a todos los pacientes. Usted no es oficial de policía (no reúna o
destruya evidencia), y no se encuentra en ese lugar para juzgar el valor que
tiene la persona ante la sociedad.
3. Tome en cuenta las preocupaciones y sentimientos del paciente. El paciente
que se encuentra asustado o confundido puede sentirse más cómodo con lo
que le sucede si Usted reconoce y toma en cuenta estos sentimientos. Sea
gentil pero aplique firmeza. Explique todas las intervenciones de tratamiento
antes de realizarlas. Sea honesto. Las tablas largas y collarines de extracción
son incómodos y los accesos intravenosos duelen.
4. Dígale a los pacientes lo que espera de ellos. Por ejemplo, pueden estar
confundidos y no darse cuenta que se deben mantener quietos cuando Usted
está tratando de inmovilizarlos.
5. Haga preguntas cerradas cuando obtenga el historial el paciente. Estas son
preguntas que pueden contestarse con un sí o un no. Tal vez estos pacientes
solo pueden concentrarse durante un tiempo corto y pueden divagar cuando
se les realizan preguntas abiertas. Considere obtener la mayor parte de la
historia de los familiares, amigos o transeúntes. Esto puede ayudar a mejorar
la veracidad de lo que descubra. Obtenga la mayor cantidad de historial de
importancia que le sea posible, pero no retrase el transporte.
EL PACIENTE QUE NO COOPERA

Un pequeño número de sus pacientes pueden no cooperar. Usted debe actuar con firmeza con
ellos. Establezca límites para su comportamiento y hágales saber que su comportamiento es
inapropiado. Considere la sujeción física solo si Usted no puede asegurar la suficiente coope-
ración para proporcionar el cuidado del paciente. Frecuentemente una muestra de fuerza pue-
de ser suficiente para convencer a un paciente que no coopera para que permita la provisión
del cuidado médico. Primero revise con su jurisdicción local para determinar el protocolo a
emplear para la sujeción de pacientes en contra de su voluntad. La mayoría de los municipios
permiten que los oficiales de policía coloquen bajo custodia a personas que pueden ser una
amenaza para ellos mismos o para otros. Los pacientes de trauma gravemente lesionados
quienes rechazan o no cooperan con el cuidado que se les brinda, pueden considerarse como
una amenaza para ellos mismos. Una vez tomada la decisión de sujetar a un paciente, debe
hacerse con cuidado. La inmovilización segura de un paciente con collarín cervical, dispositivo
de inmovilización cervical, tabla larga y correas, servirá para sujetar en la mayoría de los
pacientes. Debe tener precauciones para no agravar cualquier lesión actual o para evitar infli-
gir una nueva. Generalmente no existe una buena solución ante este predicamento. Los pa-
cientes sujetados pueden luchar tan fuerte que la inmovilización espinal se vuelve inefectiva.
El “Reeves sleeve” (“manga de Reeves”) es una de las pocas piezas de equipo que son efecti-
vas tanto para sujetar como para inmovilizar (ver Figura 20-1). Durante el estadio de predespacho
es el momento en que el personal debe planear y practicar los procedimientos para la sujeción
de pacientes. La escena de trauma no es el lugar para practicar nuevas destrezas.
La evaluación estándar de BTLS para el cuidado del paciente funcionará bien, aún con
pacientes bajo la influencia de alcohol o drogas. Garantice que la escena sea segura, determine
el número de lesionados y descubra el mecanismo de lesión. Utilice las precauciones universa-
les. Esta población de pacientes incluye personas con alto riesgo para infección por hepatitis B,
hepatitis C y VIH. Siga la evaluación primaria y secundaria como se describió en el capítulo 2.
Recuerde tomar nota de los cambios en el estado mental que puedan estar asociados con el
abuso de alguna sustancia. Cuando realice la evaluación secundaria asegúrese de incluir las
áreas específicas que puedan arrojar indicios de que se trata de un abuso de sustancia. Al igual
que en todos los pacientes de trauma, el tratamiento incluye considerar el uso de oxígeno, un
catéter intravenoso y monitoreo cardiaco. La tabla 20-2 enlista algunas categorías de drogas y
los tratamientos específicos asociados o las áreas en las que se debe poner atención especial
cuando se sospecha del abuso de alguna sustancia.
Figura 20-1 Reeves sleeve («manga de Reeves»).

Categoría de Droga Tratamientos específicos y áreas de interés
Alcohol Administre Tiamina I.V. y Glucosa; Observe por Hipotermia
Anfetaminas Monitorice por Convulsiones y Disrritmias
Cocaína Monitorice por Convulsiones y Disrritmias
Alucinógenos Proporcione tranquilidad y confianza
Mariguana Proporcione tranquilidad y confianza
Opiáceos Intente con Naloxona; Observe por Hipotermia, Hipotensión y Depresión

Respiratoria
Sedantes Intente con Naloxona; Observe por Hipotermia, Hipotensión y Depresión

Respiratoria
Tabla 20-2 Categorías de Drogas y Tratamientos Específicos a

considerar o áreas para evaluación cuidadosa.
RESUMEN
El conocimiento de los signos y síntomas del abuso de alcohol o drogas le permitirá

reconocer al paciente que se presenta alterado por su consumo. La evaluación del pa-
ciente en busca de signos y síntomas como se describió en esta sección le puede ayudar a
confirmar su sospecha. La determinación de si el paciente ha abusado alguna sustancia
le permitirá prestar atención a áreas específicas en busca de cambios críticos, así como
también para proporcionar intervenciones que pueden salvar la vida que tal vez estén
indicadas en casos específicos de alguna sustancia. Las cinco estrategias de interacción
para mejorar la cooperación del paciente son muy importantes cuando trate al paciente
bajo la influencia del alcohol o drogas, pero éstas estrategias también debe usarse para
todo tipo de pacientes. Recuerde que la seguridad del paciente es la principal prioridad.
Si debe sujetar a un paciente pensando en su seguridad, hágalo de una manera planeada
con anticipación y con el mayor tacto y sensibilidad posibles de acuerdo a las necesida-
des del paciente.
BIBLIOGRAFÍA
1. Hafen, B. Y K. Frandsen. Psychological Emergencies & Crisis Interventions:

A Comprehensive Guide for Emergency Personnel, pp. 256-280. Englewood,
CO: Morton, 1985.
2. Bledsoe, B., R. Porter y B. Shade. Paramedic Emergency Care, pp. 795-

800. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall, 1991.
3. Caroline, N. Emergency Care in the Streets, 4ta. ed. Pp. 628-637. Boston:
Little, Brown, 1991.
4. Bassuk, E., S. Fox y K. Pendergast. Behavioral Emergencies: A Field Guide
for Paramedics, p. 82. Boston: Little, Brown, 1983.
21
Capítulo
Situaciones
Críticas de Trauma
“Cargar y
Llevar”
John E. Campbell,
M.D., F.A.C.E.P.
OBJETIVO
Al finalizar este capítulo, Usted deberá ser capaz de identificar las situacio-
nes críticas en las cuales debe transportar inmediatamente al paciente.
Existen ciertas situaciones que requieren tratamiento en el hospital dentro de pocos minutos
para que el paciente pueda tener la oportunidad de sobrevivir. Cuando identifique éstas situa-
ciones, inmediatamente coloque al paciente sobre una tabla larga, transfiéralo a la ambulancia
y transpórtelo rápidamente utilizando luces y sirena. Los procedimientos para salvar la vida
pueden ser necesarios, pero deben efectuarse durante el transporte. Los procedimientos no
indispensables para salvar la vida (como ferular y vendar) no deben retrasar el transporte. Las
siguientes son situaciones críticas que requieren “cargar y llevar”.
1. Cualquier obstrucción de la vía aérea que no puede aliviarse rápidamente

mediante métodos mecánicos tales como succión, uso de pinzas o intubación
2. Paro cardiopulmonar traumático
3. Condiciones que pueden conducir a una posible respiración inadecuada:
a) Gran herida abierta del tórax (herida succionante de tórax)
b) Tórax inestable grande
c) Neumotórax a tensión
d) Lesión contusa e importante del tórax
305
306 Capítulo Veintiuno
4. Shock
5. Lesión craneal con inconsciencia, pupilas desiguales o disminución del nivel
de consciencia
6. Abdomen sensible a la palpación
7. Pelvis inestable
8. Fracturas bilaterales de fémur
Los siguientes son hallazgos de la evaluación que deben alertarle a la presencia de situaciones
críticas de trauma:
1. Evaluar la vía aérea, control de columna cervical y determinar el nivel inicial de

consciencia.
HALLAZGOS CRÍTICOS CAUSAS POSIBLES
A. NO HAY MOVIMIENTO DE AIRE OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA O PARO CARDIACO
B. POBRE MOVIMIENTO DE AIRE OBSTRUCCIÓN PARCIAL DE VÍA AÉREA O LESIÓN DE

TÓRAX
C. INCONSCIENTE O CON POCA HIPOXIA, HIPOGLICEMIA, SHOCK TARDÍO, LESIÓN

RESPUESTA CRANEAL, PARO CARDIACO O SOBREDOSIS DE
DROGAS
2. Evaluar la respiración y circulación.
A. AUSENCIA DE RESPIRACIÓN PARO CARDIACO O RESPIRATORIO
B. DIFICULTAD CON LA LENTO E IRREGULAR – LESIÓN CRANEAL

FRECUENCIA O PROFUNDIDAD RÁPIDO Y SUPERFICIAL – SHOCK O LESIÓN DE TÓRAX
DE LA RESPIRACIÓN
C. AUSENCIA DE PULSO PARO CARDIACO O SHOCK TARDÍO
D. PULSO EN EL CUELLO PERO NO SHOCK TARDÍO

EN LA MUÑECA
E. PULSO RÁPIDO Y DÉBIL >100 SHOCK

POR MINUTO
Situaciones Críticas de Trauma «Cargar y Llevar» 307
3. Examinar el cuello.
A. CAMBIOS DE COLORACIÓN Y OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA EN DESARROLLO

EDEMA
B. VENAS DISTENDIDAS EN EL NEUMOTÓRAX A TENSIÓN

CUELLO Y/O DESVIACIÓN DE
LA TRAQUEA, DIFICULTAD
RESPIRATORIA Y SHOCK
C. VENAS DISTENDIDAS EN EL TAPONAMIENTO PERICÁRDICO

CUELLO Y SHOCK
4. Examinar el tórax.
A. HERIDA SUCCIONANTE NEUMOTÓRAX ABIERTO

DE TÓRAX
B. SONIDOS RESPIRATORIOS NEUMOTÓRAX A TENSIÓN

DISMINUIDOS E HIPERRESONANCIA
EN UN SOLO LADO, DIFICULTAD
RESPIRATORIA, SHOCK, VENAS DEL
CUELLO DISTENDIDAS, TRÁQUEA
DESVIADA HACIA EL LADO OPUESTO
DE DONDE SE ENCUENTRAN
DISMINUIDOS LOS SONIDOS
RESPIRATORIOS
C. SEGMENTO INESTABLE DE LA TÓRAX INESTABLE

PARED TORÁCICA O
ESTERNÓN, DIFICULTAD
RESPIRATORIA
D. DIFICULTAD RESPIRATORIA, LESIÓN CONTUSA IMPORTANTE DE TÓRAX

SONIDOS RESPIRATORIOS
DISMINUIDOS EN UN LADO,
CREPITACIÓN
E. CONTUSIÓN O HERIDA TAPONAMIENTO CARDIACO, LESIÓN MIOCÁRDICA

PUNZANTE EN TÓRAX ANTERIOR,
SHOCK, VENAS DISTENDIDAS EN
EL CUELLO
F. HERIDA PENETRANTE DE TÓRAX, HEMOTÓRAX, LESION MIOCÁRDICA, LESIÓN

SHOCK VASCULAR TORÁCICA IMPORTANTE
308 Capítulo Veintiuno
5. Examinar el abdomen.
SENSIBILIDAD O DOLOR AL TACTO LESIÓN INTRA-ABDOMINAL
6. Examinar la pelvis.
PELVIS INESTABLE FRACTURAS PÉLVICAS
7. Examinar las extremidades inferiores.
EDEMA, SENSIBILIDAD O DOLOR FRACTURAS DE FÉMUR

AL TACTO Y DEFORMIDAD DE
AMBOS MUSLOS
8. Controlar sangrados activos.
PÉRDIDA CONSIDERABLE DE LESIÓN VASCULAR IMPORTANTE

SANGRE O SANGRADO SIN
CONTROL
En este momento Usted debe ser capaz de tomar una decisión acerca de las situaciones
críticas de trauma y quién debe colocarse en la categoría de “cargar y llevar”. Estos criterios
basados en diagnósticos puede simplificarse aún más hacia criterios basados en síntomas. Cual-
quier paciente con los siguientes signos y síntomas cae en la categoría de “cargar y llevar”:
1. Disminución del nivel de consciencia

2. Dificultad respiratoria
3. Signos de shock
También coloque en la categoría de “cargar y llevar” a aquellos pacientes con lesiones

que conducirán rápidamente a shock o dificultad respiratoria, aún cuando no demuestren
estos signos y síntomas durante la evaluación primaria. Estos incluyen tórax inestable grande,
neumotórax abierto, abdomen sensible o doloroso a la palpación, pelvis inestable, fracturas
bilaterales de fémur y sangrados considerables no controlados.
Situaciones Críticas de Trauma «Cargar y Llevar» 309
Si el paciente aparentemente no presenta una situación crítica de trauma, Usted puede efec-
tuar la evaluación secundaria antes del transporte. Durante la evaluación secundaria, el desa-
rrollo de cualquiera de los signos y síntomas antes mencionados harán que el paciente cambie
a la categoría de “cargar y llevar”. Tenga alta sospecha en aquellos pacientes en quienes el
mecanismo de lesión es tal que pudieran producirse lesiones severas. Estos pacientes se pue-
den deteriorar de manera súbita. Es por este motivo que Usted debe realizar la evaluación
secundaria con el paciente sobre la tabla larga. Si cambia la condición del paciente, Usted
puede transportarlo inmediatamente.
REEVALUACIÓN
La reevaluación casi siempre se efectúa durante el transporte. Sin embargo, si Usted aún se
encuentra en la escena y la reevaluación revela cualquiera de los signos y síntomas menciona-
dos con anterioridad, cargue al paciente y lléveselo.
RESUMEN
La supervivencia a un trauma de gravedad depende del tiempo. Ciertas condiciones

pueden requerir una pronta intervención quirúrgica para salvar al paciente. Si Usted se
mantiene alerta ante los signos clínicos descritos en este capítulo, podrá identificar las
condiciones que requieren de “cargar y llevar” y le dará a su paciente la mejor oportu-
nidad de sobrevivir.
En todas las situaciones de “cargar y llevar” debe contactar a la unidad médica
para que la sala de urgencias y posiblemente la sala de operaciones estén listas a su
arribo. Si se requiere de cirujanos específicos, la dirección médica puede llamarles antes
de que Usted llegue. La evaluación rápida y el transporte no salva vidas si el personal
necesario no está presente o si la sala de operaciones no está disponible cuando se requie-
re. La verdadera prueba de un sistema de SME es si cada fase del cuidado de emergencia
puede trabajar en conjunto, como equipo, cuando una vida depende del cuidado defini-
tivo en cuestión de minutos.
22
Capítulo
Paro
Cardiopulmonar
Traumático
Marlon L. Priest, M.D.,
F.A.C.E.P. y John E.
Campbell, M.D., F.A.C.E.P.
OBJETIVOS
1. Identificar las causas tratables del paro cardiopulmonar traumático.

2. Describir la evaluación y el manejo adecuado del paciente en paro
cardiopulmonar traumático.
La resucitación cardiopulmonar avanzada ha sido dirigida siempre hacia el manejo de una

causa cardiaca en el paciente sin pulso. En la situación de trauma, el paro cardiopulmonar
normalmente no se debe a una enfermedad primaria cardiaca, como una enfermedad arterial
coronaria con un infarto agudo al miocardio. Usted debe dirigir el tratamiento identificando la
causa subyacente del paro o casi nunca tendrá éxito en la resucitación. Utilice la evaluación
primaria para identificar la causa del paro.
HIPOXEMIA
La hipoxemia es la causa más común de ausencia de pulso en el paciente de trauma. Una
obstrucción aguda de la vía aérea o una respiración inefectiva se manifestarán clínicamente
como hipoxemia. La acumulación de bióxido de carbono debido a una respiración inadecua-
310
Paro Cardiopulmonar Traumático 311
da, tendrá un papel importante en su incapacidad para resucitar al paciente. Los problemas en
la vía aérea, como los enlistados en la Tabla 22-1, llevan a la hipoxemia evitando el flujo de
oxígeno a los pulmones. Las drogas y/o el alcohol, con frecuencia en conjunción con un
trauma menor en cráneo, pueden ocasionar una obstrucción de la vía aérea por la lengua. La
atención al paciente intoxicado, puede evitar una situación de paro. Lo mismo ocurre con el
paciente inconsciente por una lesión en la cabeza o un accidente vascular cerebral (embolia o
infarto). La laxitud de los músculos de la faringe permite que la lengua caiga hacia atrás y
obstruya la vía aérea. A los pacientes sin reflejo nauseoso se les debe colocar al menos una
cánula orofaringea o nasofaringea para evitar una obstrucción. La inserción de un tubo
endotraqueal es aún mejor, ya que también evita la broncoaspiración si el paciente vomita.
Los pacientes con paro cardiorespiratorio causado por una obstrucción de la vía aérea respon-
derán a las medidas de soporte vital avanzado si el período anóxico no fue prolongado.
1. PROBLEMAS DE LA VÍA AÉREA

A. CUERPO EXTRAÑO
B. PROLAPSO DE LA LENGUA
C. DEPRESIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL POR DROGAS/ALCOHOL
D. ACCIDENTE VASCULAR CEREBRAL
2. PROBLEMAS DE LA RESPIRACIÓN
A. NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
B. HERIDA SUCCIONANTE DE TÓRAX
C. TÓRAX INESTABLE
D. LESIÓN ESPINAL MEDULAR ALTA
E. INHALACIÓN DE MONÓXIDO DE CARBONO
F. INHALACIÓN DE HUMO
G. BRONCOASPIRACIÓN
H. CASI AHOGAMIENTO
3. PROBLEMAS DE LA CIRCULACIÓN
A. NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
B. SHOCK HEMORRÁGICO («SÍNDROME DEL CORAZÓN VACÍO»)
C. TAPONAMIENTO PERICÁRDICO
D. CONTUSIÓN MIOCÁRDICA
E. DESCARGA ELÉCTRICA
F. INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO
Tabla 22-1 Causas de Paro Cardiaco en Situaciones de Trauma.
Los pacientes con hipoxia secundaria a un problema respiratorio tienen una vía aérea
adecuada pero son incapaces de lograr el contacto entre el oxígeno y la sangre al nivel de la
membrana alvéolo-capilar del pulmón. Esto se puede deber a:
1. Incapacidad para ventilar, como en un neumotórax a tensión, una herida

succionante de tórax, tórax inestable o una lesión alta de la médula espinal
(C-3 o superior).
2. Tejido pulmonar lleno de fluidos como en un paciente con broncoaspiración
de sangre o vómito o un síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA).
Los pacientes víctimas de casi ahogamiento tienen hipoxemia temprana por
312 Capítulo Veintidós
falta de oxígeno, pero después sus pulmones están llenos de agua (como el
edema pulmonar o SDRA).
3. Pulmones llenos de gas (inhalación de humo) que no contienen la cantidad
apropiada de oxígeno pero en cambio contienen gases dañinos como el
monóxido de carbono o cianuro. Además el vapor caliente puede ocasionar
un edema pulmonar, evitando la oxigenación al incrementar la distancia en-
tre los glóbulos rojos de la sangre y el oxígeno (por la inflamación de la
membrana alvéolo-capilar).
Los pacientes con problemas respiratorios deben recibir un manejo agresivo de la vía
aérea y la ventilación con altos flujos de oxígeno. Muchos de estos pacientes responderán
rápidamente si no permanecieron anóxicos por mucho tiempo. Un número importante (19%
en un estudio) de pacientes casi ahogados que aparentaban no tener vida en el campo even-
tualmente se recuperaron completamente.
PROBLEMAS CIRCULATORIOS
Los pacientes con hipoxia tisular a causa de un inadecuado flujo sanguíneo tendrán una de las
causas mencionadas en la Tabla 22-1. El shock hemorrágico (síndrome de corazón vacío) es
la causa circulatoria más común del paro cardiopulmonar traumático.
El taponamiento pericárdico presentará a un paciente sin pulso que puede o no mostrar
un complejo eléctrico en el monitor cardiaco — actividad eléctrica sin pulso (AESP). El pa-
ciente con taponamiento pericárdico puede deteriorarse rápidamente desde un shock hacia una
AESP y finalmente hacia asistolia. En el taponamiento pericárdico el gasto cardiaco puede ser
tan bajo que Usted puede no percibir el pulso. El corazón es comprimido por la sangre locali-
zada en el saco pericárdico y no puede llenarse con sangre antes de cada latido porque la
presión dentro del saco (y por lo tanto en las cámaras del corazón) es mayor que la presión en
el sistema venoso que regresa la sangre al corazón. Por lo tanto existe un pulso rápido y débil
que disminuye conforme el taponamiento empeora. Al inicio del síndrome de taponamiento
cardiaco una pequeña cantidad de sangre fluye del corazón con cada latido. Las características
clínicas principales en el taponamiento aislado son: shock profundo, venas del cuello distendidas
y sonidos respiratorios bilaterales normales. En la situación más típica de trauma múltiple, el
paciente tendrá asociada una pérdida sanguínea y las venas del cuello no estarán distendidas.
Los pacientes sin distensión de venas pueden aparentar estar en AESP pero no responderán a
los protocolos de soporte vital cardiaco avanzado (en inglés ACLS “Advanced Cardiac Life
Support”).
El infarto agudo al miocardio y la contusión miocárdica pueden ocasionar un flujo san-
guíneo inadecuado (circulación) por cualquiera o la combinación de tres mecanismos. Estos
mecanismos son: arritmias, falla aguda de la bomba o taponamiento pericárdico. El paciente
con una contusión miocárdica generalmente ha estado en un accidente por desaceleración.
Puede haber una contusión de la pared torácica o esternal.
Un paro completo debido a una descarga eléctrica normalmente se presenta como
fibrilación ventricular. Esta responde muy bien a los protocolos de ACLS si se atiende a
tiempo. La víctima de una descarga eléctrica ha sufrido un espasmo muscular severo y puede
haber sido aventado o caído de una gran altura. Por lo tanto, se requiere el mismo enfoque
sistemático del paciente para identificar todas las lesiones asociadas y darle la mejor oportu-
nidad de un buen resultado final. Asegúrese que la víctima ya no esté en contacto con la
fuente de electricidad. ¡No se convierta Usted mismo en una víctima!
En resumen, los pacientes con paro cardiopulmonar relacionado con una circulación
inadecuada tienen ya sea:
1. Un retorno sanguíneo inadecuado al corazón debido a:

a) Un incremento en la presión dentro del tórax que aumenta la resistencia
del retorno venoso al corazón, como en un neumotórax a tensión o en un
taponamiento pericárdico.
b) Un shock hemorrágico con un inadecuado volumen sanguíneo que retor-
na al corazón.
2. Un bombeo inadecuado del corazón debido a:
a) Alteraciones del ritmo como en la contusión miocárdica, infarto agudo al
miocardio o descarga eléctrica.
b) Falla aguda del corazón con edema pulmonar, como en una gran contu-
sión miocárdica o un infarto agudo al miocardio.
ABORDAJE DE VÍCTIMAS DE TRAUMA

EN PARO CARDIACO
Este es un grupo especial de víctimas. La mayoría son jóvenes y no tienen problemas cardiacos
preexistentes o enfermedad coronaria. Estos pacientes pueden ser resucitados si Usted llega lo
suficientemente a tiempo y pone atención a las diferencias con los usuales paros cardiacos de
origen médico. La tasa extremadamente baja de resucitación de víctimas de trauma con paro
cardiaco se debe probablemente al hecho de que estos pacientes normalmente han estado
hipóxicos durante mucho tiempo antes de que ocurriera el paro. Los pacientes que sufren de
paro cardiorespiratorio por una lesión aislada en la cabeza, normalmente no sobreviven, sin
embargo estos pacientes deben ser resucitados agresivamente ya que la extensión de la lesión
no siempre puede ser determinada en el campo, y por lo tanto Usted no puede predecir el
resultado final de un paciente en particular.
Puntos importantes en el manejo de víctimas de paro cardiopulmonar traumático:
1. El rápido transporte a un centro quirúrgico es necesario.

2. La causa del paro debe ser hallada, utilizando la evaluación primaria, y luego
específicamente tratar dicha causa.
3. Son necesarios tres rescatadores para tratar al paciente:

a. Uno para estabilizar el cuello y ventilar.
b. Uno para efectuar compresiones.
c. Uno para encontrar y tratar la causa del paro.
PLAN GENERAL DE ACCIÓN
Después de determinar el estado de inconsciencia, controle la columna cervical y asegure la vía

aérea del paciente. Abra la vía aérea con el levantamiento mandibular modificado; si no respira,
administre dos ventilaciones completas. Si la vía aérea está obstruida, repita el levantamiento
de mandíbula y trate de ventilar nuevamente. Si la vía aérea aún está obstruida por un cuerpo
extraño, intente limpiar la vía aérea con sus dedos o un laringoscopio y succión. Usted necesi-
tará asistencia para mantener la estabilización cervical. Si esto es infructuoso, haga compresio-
nes abdominales (la víctima debe estar sobre una superficie firme). Existe la posibilidad de
lesionar la columna si existe una lesión asociada en las vértebras, pero esto es de menor impor-
tancia si el paciente está muriendo por una obstrucción en la vía aérea. (Las situaciones deses-
peradas requieren con frecuencia de medidas desesperadas). Si Usted aún no tiene éxito, pue-
de intentar una cricotiroidotomía o una ventilación translaringea en «jet» (si está entrenado y
los protocolos lo permiten).
Si la vía aérea no está obstruida, proporcione dos ventilaciones completas y luego revise
el pulso. Si el pulso no es perceptible, Usted debe iniciar la resucitación cardiopulmonar y
prepararse para un transporte inmediato. Permita que dos de sus compañeros hagan la
resucitación cardiopulmonar mientras Usted va por el monitor y coloca las paletas para realizar
una rápida observación. Si está presente una fibrilación ventricular, desfibrile a 200 watts/
seg. Repita dos veces (incrementando la carga en 100 watts/seg. cada vez) si no tiene éxito.
Si está presente una asistolia o una AESP o si la fibrilación ventricular no se convierte
inmediatamente a un ritmo con pulso palpable, Usted debe evaluar rápidamente al paciente y
tratarlo con base en la causa del paro. Esto se debe hacer en la ambulancia durante el transpor-
te si es posible. Siga la evaluación primaria que realiza para todo paciente.
1. Establezca y controle la vía aérea (con un tubo endotraqueal si es posible) y

ventile con oxígeno al 100%. Mientras los otros dos rescatadores están ven-
tilando y dando las compresiones torácicas, Usted debe buscar
sistemáticamente la(s) causa(s) corregible(s) del paro.
2. Busque problemas respiratorios como causa del paro. El responder a las
siguientes preguntas le permitirá identificar cualquier problema respiratorio
que pueda ser la causa o un factor contribuyente.
Observe el cuello:
1. ¿Están las venas del cuello aplanadas o distendidas?
2. ¿La traquea está en la línea media?
3. ¿Existe evidencia de trauma en los tejidos blandos del cuello?
Observe el tórax:
1. ¿Se mueve el tórax simétricamente con cada ventilación?
2. ¿Existen lesiones en el tórax (DCAPP-BLS)?
Palpe el tórax:
1. ¿Existe alguna inestabilidad?
2. ¿Existe alguna crepitación?
3. ¿Existe enfisema subcutáneo?
Escuche el tórax:
1. ¿Están presentes los sonidos respiratorios en ambos lados?
2. ¿Son iguales los sonidos respiratorios?
Si los sonidos respiratorios no son iguales, percuta el tórax. ¿El lado con ausencia o disminu-
ción de los sonidos respiratorios está hiperresonante o mate?. Si está intubado, ¿está el tubo
muy adentro?
Si hay distensión de las venas del cuello, disminución de los sonidos respiratorios, des-
viación de la traquea hacia el lado contrario de la lesión, y hay hiperresonancia a la percusión
del tórax en el lado afectado, el paciente probablemente tiene un neumotórax a tensión. Un
tubo endotraqueal mal colocado puede provocar sonidos respiratorios desiguales, y puede ser
dañino para el paciente ya que sólo un pulmón puede ventilarse. Usted siempre debe corrobo-
rar la colocación del tubo endotraqueal antes de establecer el diagnóstico de neumotórax a
tensión. Es mucho más común tener un tubo endotraqueal mal colocado que un neumotórax a
tensión. Un neumotórax a tensión requiere descompresión con aguja (si está entrenado y los
protocolos lo permiten). Llame a la dirección médica inmediatamente para solicitar autoriza-
ción para descomprimir. Continúe hiperventilando con oxígeno al 100%. No interrumpa las
compresiones torácicas sino hasta que haya un pulso palpable, aún cuando Usted haya encon-
trado una causa — pueden existir otras causas de paro en el paciente. Otros problemas respi-
ratorios (una herida succionante de tórax, tórax inestable, neumotórax simple) serán tratados
adecuadamente con una intubación endotraqueal y ventilación con altos flujos de oxígeno.
Una vez que usted ha intubado al paciente, ya no tiene que sellar heridas succionantes de tórax
o aplicar estabilización externa a los segmentos inestables del tórax. Recuerde que la ventila-
ción a presión positiva puede convertir un neumotórax simple en un neumotórax a tensión. Es
importante hiperventilar a la víctima en paro, ya que el barrido del bióxido de carbono ayuda
a proteger al encéfalo, así como para corregir la acidosis.
Ahora que el paciente tiene una vía aérea adecuada y está respirando apropiadamente,
Usted puede concentrarse en el sistema circulatorio. Aplique las paletas del monitor para rápi-
damente determinar el ritmo. Si la fibrilación ventricular está aún presente, desfibrile una vez
más a 360-400 watts/seg. y siga los estándares de los protocolos de ACLS para establecer el
ritmo cardiaco mientras Usted continúa su examen. Si no ha sido establecido un acceso
intravenoso Usted puede administrar epinefrina por el tubo endotraqueal. Si el paciente no
está intubado, Usted puede verter epinefrina en la faringe posterior para que sea impulsada
hacia los pulmones por medio de las ventilaciones efectuadas. Todas estas maniobras pueden
ser hechas durante el transporte. Los protocolos de ACLS son para ser utilizados en todos los
pacientes con fibrilación ventricular o asistolia (sin importar la causa), pero no se retrase en la
escena una vez que estableció la vía aérea. Tan pronto como obtenga un acceso intravenoso,
administre rápidamente dos litros de Ringer lactado. Una vez más, no se retrase en la escena;
todos los procedimientos posteriores al establecimiento de la vía aérea deben ser efectuados
durante el transporte.
El shock hemorrágico es la causa circulatoria más común de paro cardiopulmonar
traumático. Si no hay sangrado externo, el paciente debe ser examinado cuidadosamente en
busca de evidencia de sangrado interno.
Una vez que la actividad eléctrica se establece, se reexaminan las venas del cuello. Las
venas del cuello planas aunado a actividad eléctrica orienta hacia la presencia de shock
hipovolémico (síndrome del corazón vacío). Intente comenzar con dos líneas I.V. con catéter
grueso mientras va en camino al hospital. Este es una de las situaciones donde Usted también
puede utilizar el pantalón antishock.
Si durante el examen de tórax hay sonidos respiratorios disminuidos en un lado, con
matidez a la percusión del mismo lado, se confirma un hemotórax de tal grado que el shock
estará presente. El sangrado obvio, abdomen distendido, fracturas múltiples o una pelvis ines-
table también confirman un volumen inadecuado. Si cualquiera de estas situaciones existe,
Usted debe asumir que el paro es secundario al shock hemorrágico. Transporte rápidamente
con una infusión rápida de dos a cuatro litros de Ringer lactado.
Si las venas del cuello están distendidas pero la traquea está alineada y los sonidos respi-
ratorios son iguales, Usted debe sospechar de un taponamiento pericárdico. Las heridas pene-
trantes en el tórax o en el abdomen superior, o contusiones al tórax anterior están asociadas
con contusión pericárdica y/o miocárdica. Intente iniciar dos accesos intravenosos con catéteres
gruesos mientras procede con la mayor prisa posible a la sala de urgencias.
Una descarga eléctrica crea una situación especial. Normalmente se presenta como una
fibrilación ventricular. El paro cardiorespiratorio secundario a una descarga eléctrica responde
muy bien a los protocolos de ACLS si Usted llega a tiempo. Puede desarrollarse rápidamente
una acidosis severa, haciendo más difícil la resucitación. No olvide estabilizar la columna. Una
víctima de una descarga eléctrica por alto voltaje normalmente habrá caído de un poste de luz
(red de cableado de alto voltaje) o habrá sido arrojado varios metros por el violento espasmo
muscular asociado con la descarga. Asegúrese que la víctima ya no está en contacto con la
fuente de electricidad. ¡No se convierta en una víctima!
1. El paro cardiaco después de un trauma normalmente no se debe a una enfer-

medad cardiaca.
2. No se base únicamente en los protocolos de ACLS. Estos deben ser modifi-
cados para proporcionar un remplazo adecuado de volumen y descomprimir
el tórax cuando esté indicado.
3. Transporte al paciente rápidamente. La mayoría de los procedimientos de-

ben ser realizados en la ambulancia durante el transporte. No pierda tiempo
valioso.
4. El paciente de trauma sin pulso requiere atención en la evaluación primaria
para identificar los problemas tratables con la prioridad adecuada.
5. Usted necesita un número adecuado de rescatadores para manejar bien esta
situación: una persona para manejar la ambulancia, una persona para estabi-
lizar el cuello y ventilar, una persona para realizar las compresiones torácicas
y una persona para diagnosticar y tratar la causa del paro.
6. El paro cardiaco en la víctima embarazada se trata igual que para las otras
víctimas. Las series de desfibrilación y las dosis de medicamentos son exac-
tamente las mismas. El volumen de líquido necesario se incrementa, y se
deben administrar 4 litros de Ringer lactado o de solución salina lo antes
posible durante el transporte.
RESUMEN
El paciente de trauma sin pulso normalmente está sufriendo de un problema respirato-

rio o circulatorio. Si usted va a salvar a este paciente debe identificar la causa del paro
mediante la evaluación inicial, y luego transportar rápidamente al paciente mientras
realiza los procedimientos que específicamente atacan la causa del paro. Mientras que
es muy raro resucitar exitosamente a un paciente que sufre de paro traumático secunda-
rio a un shock hemorrágico, la atención a los detalles le dará a Usted la mejor oportuni-
dad de “regresar a uno de la muerte”, lo cual es el mayor reto y la mayor satisfacción en
el servicio médico de emergencia.
BIBLIOGRAFÍA
1. 1992 National Conference. “Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation

and Emergency Cardiac Care”. Journal of the American Medical Association,
Vol. 268, no. 16 (1992), pp. 2247-2248.
2. Copass, M. K., M. R. Oreskovich, M. R. Bladergroen y C. J. Carrico.
“Prehospital Cardiopulmonary Resuscitation of the Critically Injured Patient”.
American Journal of Surgery, Vol. 148 (1984), pp. 20-26.
23
Capítulo
Precauciones con
Sangre y Fluidos
Corporales en la
Escena
Prehospitalaria
Howard Werman, F.A.C.E.P., y
Richard N. Nelson, M.D.,
F.A.C.E.P.
OBJETIVOS
1. Enunciar las tres enfermedades virales que son más probables que los pro-
veedores de SME contraigan por la exposición a sangre o fluidos corporales
contaminados.
2. Enunciar los grupos de población que son más probables de ser portadores
de los virus para las siguientes enfermedades:
a. Hepatitis B
b. Hepatitis C
c. Virus de Inmunodeficiencia Humana
3. Describir las precauciones que deben seguir los proveedores de SME para
prevenir la exposición a sangre y fluidos corporales.
4. Describir los procedimientos que deben seguir los proveedores de SME si
sufren una exposición accidental con sangre o fluidos corporales contami-
nados.
318
Precauciones con Sangre y Fluidos Corporales en la Escena Prehospitalaria 319
El personal de SME siempre ha enfrentado riesgos cuando desempeña su trabajo. En el pasa-

do, sin embargo, la mayoría de las veces estos riesgos involucraban peligros en carreteras,
incendios, caída de líneas eléctricas, substancias tóxicas y problemas de la seguridad de la
escena. Ahora Usted debe además asumir que se encuentra en riesgo de adquirir ciertas enfer-
medades por los pacientes que trata. Afortunadamente, hay muchas precauciones que pueden
tomarse para reducir significativamente estos riesgos.
El espectro de enfermedades a las que está Usted potencialmente expuesto sobrepasa
los objetivos de este libro. Sin embargo, es apropiado discutir tres tipos de infecciones virales
asociadas al manejo del trauma, ya que su manera de transmisión principalmente es por san-
gre y fluidos corporales contaminados: la hepatitis B, la hepatitis C y el síndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
HEPATITIS B
El término hepatitis B se emplea para describir un grupo de infecciones que afectan al hígado.
Se han descrito al menos cuatro tipos de virus: hepatitis A, hepatitis B, hepatitis delta, y
hepatitis no-A no-B. Por su frecuente contacto con sangre y agujas, los trabajadores del área
de cuidados de la salud se consideran en riesgo intermedio de quedar infectados con virus de
la hepatitis B (VHB). Afortunadamente, la hepatitis B es una forma de hepatitis para la cual
hay una vacuna efectiva.
El VHB representa una causa principal de hepatitis aguda y crónica, cirrosis y cáncer de
hígado. Se estima que 200,000 personas en los Estados Unidos se infectan cada año; 12,000
de éstas ocurren en personal del área de cuidados de la salud que adquieren la enfermedad a
través de exposición ocupacional. Después de la infección aguda, 5 a 10% de estos pacientes
continúan siendo portadores crónicos del virus (entre 500,000 y 1,000,000 de personas son
portadoras del virus). Estos portadores son potencialmente infecciosos. El VHB se disemina
por contacto con sangre y fluidos corporales contaminados. La infección usualmente ocurre
por pincharse con agujas contaminadas o a través del contacto sexual. Se estima que 25% de
los trabajadores del área de cuidados de la salud que se exponen a pinchazo de aguja por
sangre contaminada con VHB desarrollarán la infección de la hepatitis B. La infección tam-
bién puede ocurrir por contacto con secreciones infecciosas, con lesiones en la piel o superfi-
cies mucosas. La prueba rutinaria para VHB a los donadores de sangre hace que la transmi-
sión por transfusión sanguínea sea rara.
Aunque la infección por VHB es rara en la población general, los miembros de ciertos
grupos se consideran con más predisposición a portar el virus. Los grupos de alto riesgo son
inmigrantes de lugares donde el VHB es prevalente, pacientes institucionalizados, usuarios de
drogas ilícitas intravenosas, homosexuales varones, hemofílicos, contacto en el hogar con
pacientes con VHB y pacientes en hemodiálisis.
Se dispone de dos formas de protección para prevenir la infección por exposición al
VHB. La primera, vacuna contra la hepatitis B, produce inmunidad activa contra la infección
por VHB. Las personas que reciben la vacuna se exponen a proteínas de superficie inactivadas
del virus y así desarrollan anticuerpos que previenen la infección. La vacuna es segura y produ-
320 Capítulo Veintitrés
ce inmunidad en más del 90% de las personas vacunadas. La agencia de Administración de

Salud y Seguridad Ocupacional de los Estados Unidos (OSHA) exige que la vacuna se ofrezca
a cualquier trabajador del área de cuidados de la salud que esté en riesgo de exponerse a sangre
o fluidos corporales contaminados. La segunda forma de protección es la inmunoglobulina
contra hepatitis B (IGHB). Esta preparación contiene anticuerpos para el VHB y brinda pro-
tección temporal y pasiva contra el VHB. La IGHB se usa solo cuando existe exposición
significativa al VHB en una persona no inmunizada.
HEPATITIS C
Recientemente, se identificó el virus de la hepatitis C (VHC). Se piensa que el virus es el
responsable de la mayoría de las infecciones que se habían identificado como hepatitis no-A
no-B. Se han usado los anticuerpos para el VHC para identificar pacientes con problemas de
infección previa por VHC.
Se piensa que el VHC es la causa principal de hepatitis por transfusión sanguínea. Des-
graciadamente, esto solo es el 5 a 10% de todos los casos de infección por VHC. Además de
diseminarse por la transfusión sanguínea, se ha observado que el virus se difunde al compartir
agujas intravenosas y por contacto sexual, de manera similar al VHB. Los trabajadores de la
salud pueden adquirir la infección por pincharse con agujas contaminadas, pero se desconoce
la probabilidad de quedar infectado con el VHC después de un solo pinchazo de aguja.
La infección por VHC tiende a ser menos severa que la de VHB durante la infección
inicial. Sin embargo, parece ser mayor la probabilidad de ser un portador crónico del VHC
después de la infección, colocando al trabajador de la salud en un riesgo aumentado de expo-
sición. La falla hepática y la cirrosis ocurren en 10 a 20% de los portadores crónicos de VHC.
Actualmente no se dispone de vacuna para protección contra la infección por VHC. La
única protección disponible se obtiene por la administración de inmunoglobulina (IG) des-
pués de la exposición al VHC. Esto brinda a la persona expuesta una inmunidad temporal y
pasiva.
SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA
ADQUIRIDA E INFECCIÓN POR EL VIRUS DE
INMUNODEFICIENCIA HUMANA
El síndrome de inmunodeficiencia adquirida es la complicación infecciosa más grave ocasio-
nada por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Los pacientes con infección por el
VIH desarrollan un defecto en su sistema inmunológico. Esto predispone al paciente con
SIDA a una variedad inusual de infecciones que generalmente no se observan en pacientes
sanos de edad similar. La enfermedad tiene una mortalidad uniformemente alta y su inciden-
cia está en aumento. Actualmente, se han reportado más de 160,000 de casos de SIDA en los
Estados Unidos. Hasta ahora no hay vacuna efectiva o cura para la enfermedad.
Los pacientes infectados con el VIH pueden presentarse con un amplio espectro de
manifestaciones clínicas. Lo más común es sean portadores asintomáticos. Cualquier pacien-
te que porte el VIH, manifieste o no síntomas de SIDA, puede transmitir el virus. Parece que
el VIH se transmite de manera similar al VHB. Aunque se ha cultivado el virus en una varie-
dad de fluidos corporales, solo la sangre, semen y las secreciones vaginales han sido implica-
das en la transmisión del virus. No hay evidencia que sugiera que el VIH se transmita por
contacto casual. La transmisión a los trabajadores de la salud se ha documentado solo después
de accidentes por exposición parenteral (pinchazo de aguja) o exposición de membranas
mucosas y heridas abiertas con grandes cantidades de sangre infectada.
El VIH parece ser diferente al VHB por dos situaciones. El virus parece inactivarse
fácilmente por métodos comunes de esterilización — desinfectantes aprobados por la Agen-
cia de Protección Ambiental de los Estados Unidos, blanqueador casero diluido, alcohol — y
el VIH se transmite de manera menos eficiente que el VHB. Varios estudios han mostrado
que hay una tasa de seroconversión (mostrando anticuerpos al VIH) de aproximadamente
0.3% en trabajadores de la salud que se han expuesto de manera parenteral accidental.
Se han identificado varios grupos que tienen un alto riesgo de infección por VIH. Estos
incluyen varones homosexuales o bisexuales, usuarios de drogas ilícitas intravenosas, pacien-
tes que han recibido transfusiones sanguíneas o derivados de plasma centrifugado (ej.
hemofílicos) y contactos heterosexuales con portadores de VIH. Sin embargo, por lo difícil de
identificar los pacientes infectados por VIH, todos los contactos con sangre y/o fluidos corpo-
rales deben considerarse una exposición potencial al VIH. En un estudio reciente en una sala
de urgencias en el medio urbano, se encontró que 5% de los pacientes sin un riesgo identifica-
ble para infección por VIH eran portadores no sospechosos del virus.
Actualmente no hay vacuna disponible para proteger contra la infección por VIH. La
Zidovudina (AZT), aunque no es una cura, ha mostrado prolongar la vida de los pacientes con
SIDA. Recientemente, se ha dado AZT a algunos trabajadores de la salud inmediatamente
después de una exposición significativa a sangre o fluidos corporales infectados por VIH. Se
espera que el AZT pueda disminuir la probabilidad de infección por VIH en esta situación. Los
estudios científicos todavía están pendientes, y el uso de AZT en estos casos sigue siendo
controvertido.
PRECAUCIONES PARA LA PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN

DE HEPATITIS B, HEPATITIS C Y VIH
Las precauciones “universales” se refieren a tratar a todos (incluso Usted mismo) como si
fueran infecciosos. Su objetivo es prevenir la diseminación de la infección desde Usted hacia el
paciente y del paciente hacia Usted. En el ambiente actual, debe usar las siguientes precaucio-
nes para todos y cada uno de los pacientes:
A. CONSIDERACIONES GENERALES:
1. Debe tener conocimiento de las infecciones por hepatitis B, hepatitis C y
VIH. Debe entender su etiología, epidemiología y rutas de transmisión.
2. Si tiene lesiones abiertas o exudativas, tome precauciones especiales para

prevenir la exposición de estas zonas con sangre o fluidos corporales. Si
éstas lesiones no pueden protegerse de manera adecuada, evite los procedi-
mientos invasivos, otras actividades de cuidado directo del paciente o el
manejo de equipo usado para el cuidado del paciente.
3. Realice una rutina de lavado de manos antes y después de todo contacto con
pacientes. Lave sus manos tan pronto sea posible después de la exposición a
sangre o fluidos corporales.
4. Inmunícese contra el virus de la hepatitis B.
B. PRECAUCIONES DE BARRERA DURANTE LA EXPOSICIÓN AL

PACIENTE:
1. Use guantes si anticipa que habrá exposición a sangre o fluidos corporales.
Se debe tomar esta precaución cuando se realiza un procedimiento invasivo
o se maneja cualquier articulo contaminado con sangre o fluidos corporales.
Casi todos los pacientes de trauma lo colocan en riesgo de exposición a
sangre y fluidos corporales.
2. Es necesario disponer de batas, mascarillas y protección ocular solo cuando
se prevé un contacto excesivo con sangre y fluidos corporales. Estas precau-
ciones se recomiendan cuando es probable la diseminación de sangre o flui-
dos corporales por el aire o rocío (ej. intubación endotraqueal, inserción de
un tubo esófago-gástrico para vía aérea, parto vaginal y trauma severo).
3. Póngase mascarilla o cubrebocas cuando atienda un paciente con molestias
respiratorias para prevenir la posible transmisión de infecciones respiratorias
(como la tuberculosis).
4. No se recomienda la ventilación boca a boca de pacientes durante la RCP.
Use dispositivos de barrera o piezas bucales desechables cuando esté indica-
da la ventilación boca a boca.
C. MANEJO DE ARTÍCULOS EXPUESTOS A SANGRE O FLUIDOS

CORPORALES:
1. Considere cualquier objeto afilado como potencialmente infeccioso des-
pués de que el paciente lo usó. Ponga las jeringas, agujas, hojas de bisturí y
otros objetos punzantes directamente en un contenedor a prueba de puncio-
nes. Las agujas no se deben reencapuchar, doblar o manipular de cualquier
otra forma. Se recomienda que considere el uso de equipos recientemente
desarrollados para inyecciones parenterales a prueba de exposición.
2. Debe recolectarse en bolsas plásticas impermeables el equipo como
cubrebocas o mascarillas, batas, guantes, piezas bucales o cánulas que se
hayan contaminado con sangre o fluidos corporales. Posteriormente, éstas
bolsas deben depositarse en contenedores apropiados para desechos dispo-
nibles en las salas de urgencias u otros lugares de cuidados a la salud.
3. Lave, con un detergente que haga poca espuma y con pH neutro, cualquier
derrame superficial sobre equipo no desechable que usualmente no entra en
contacto con la piel o las membranas mucosas. El equipo entonces debe ser
sumergido o remojado por 10 minutos en una solución de blanqueador ca-
sero a dilución 1:10 (o alcohol isopropílico al 70%). No use blanqueador en
objetos metálicos porque puede ocasionar corrosión.
4. Lave, con detergente que haga poca espuma y con pH neutro, los dispositi-
vos médicos no desechables que frecuentemente están en contacto con la
piel o las membranas mucosas. Luego remójelos por 30 minutos o más en
glutaraldehido alcalino al 2% (ej. Cidex) o una solución similar.
D. PROCEDIMIENTO DESPUÉS DE EXPOSICIÓN ACCIDENTAL A

SANGRE O FLUIDOS CORPORALES:
1. Lave completamente o irrigue la zona expuesta inmediatamente después del
contacto con sangre o fluidos corporales contaminados.
2. Notifique al hospital receptor la posible exposición en el momento del inci-
dente. Pida cooperación al hospital para determinar el estado serológico de
la fuente de la sangre o fluido corporal contaminado. En algunos lugares, no
se necesita de un consentimiento informado para determinar el estado
serológico de la fuente.
3. Escriba un reporte del incidente tan pronto como sea posible. La informa-
ción mínima que necesita ser registrada en el reporte se incluye en la Figura
23-1. El reporte escrito de la ambulancia puede ser usado para complemen-
tar, no para sustituir, el reporte del incidente. Debe enviar una copia del
incidente al coordinador del SME, al director médico del SME y al comité
de control de infecciones (o cuerpo equivalente) de la institución receptora.
4. Cualquier miembro del personal que haya sufrido una exposición significati-
va (ej. contacto de membranas mucosas o lesiones abiertas con sangre o
secreciones contaminadas) debe someterse a una determinación de serología
para VIH al momento del incidente. Se debe repetir la prueba al mes, tres
meses y seis meses después de la exposición. Si no está ya vacunado, debe
ponerse la vacuna de la hepatitis B. La administración de la IGHB o la IG
debe determinarse mediante las pruebas serológicas tanto de la fuente (cuan-
do sea posible), como del trabajador de la salud que ha sido expuesto, así
como por la evaluación del riesgo de exposición.
5. En los casos donde se encuentra que un proveedor de SME tiene serología
positiva para VHB o VIH, las restricciones en los cuidados de los pacientes
deben ser determinadas por el coordinador de los SME y el director médico
del SME.
REPORTE DE EXPOSICIÓN A SANGRE O FLUIDO CORPORAL
NOMBRE DEL PERSONAL DE SME ___________________________________________________
NOMBRE DEL SERVICIO DE SME ____________________________________________________
DOMICILIO DEL SERVICIO DE SME __________________________________________________

________________________________________________________________________________
TELÉFONO (CASA) _________________________ (TRABAJO) ____________________________
FECHA DE EXPOSICIÓN ___________________ HORA DE EXPOSICIÓN ___________________
NOMBRE DEL PACIENTE __________________________________________________________
NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN DEL HOSPITAL ________________________________________
DOMICILIO DEL PACIENTE _________________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
TELÉFONO (CASA) _______________________ (TRABAJO) ______________________________
RUTA DE EXPOSICIÓN:
( ) Exposición parenteral (pinchazo de aguja o instrumento afilado)
( ) Membrana mucosa
( ) Piel abierta
( ) Piel intacta
( ) Otro _______________________________________________________________________
TIPO DE FLUIDO:
( ) sangre ( ) vómito ( ) saliva
( ) heces ( ) orina ( ) otro________________
FUENTE DE LA EXPOSICIÓN:
HIV: ( ) Si ( ) No ( ) Se desconoce
Hepatitis B: ( ) No ( ) Aguda ( ) Portador crónico
( ) Se desconoce
Hepatitis C: ( ) No ( ) Aguda ( ) Portador crónico
( ) Se desconoce
FACTORES DE RIESGO:
( ) Homosexual ( ) Usuario de Drogas IV
( ) Hemofilia ( ) Paciente de Diálisis
( ) Contacto Sexual de los Arriba Mencionados
( ) Otro _______________________________________________________________________
Prueba de HIV: ( ) Pos. ( ) Neg. ( ) Se desconoce

Fecha de la Prueba: ____________________________________________________________
HBsAg: ( ) Pos. ( ) Neg. ( ) Se desconoce

DATOS PERSONALES:
Vacuna VHB: ( ) No ( ) Si
Fecha de culminación: __________________________________________________________
Dosis: _______________________________________________________________________
Prueba de HIV: ( ) Pos. ( ) Neg. ( ) Se desconoce
HBsAg: ( ) Pos. ( ) Neg. ( ) Se desconoce
HBsAb: ( ) Pos. ( ) Neg. ( ) Se desconoce
Descripción de las circunstancias que rodearon a la exposición, inluyendo las medidas tomadas
después de la misma: ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
INSTITUCIÓN NOTIFICADA: _____________________________________________________
MÉDICO O PERSONA RESPONSABLE: ____________________________________________
FECHA DE NOTIFICACIÓN: ________________ HORA DE NOTIFICACIÓN: _______________
NOMBRE DEL PERSONAL EXPUESTO: __________________________ FECHA: ___________
FIRMA: _____________________________________
Figura 23-1 Ejemplo de Formato de Notificación.

RESUMEN
Como la mayoría de los trabajadores de la salud, Usted está en riesgo de exponerse a

enfermedades contagiosas. Debido a la presencia de sangre y secreciones contaminadas
en muchas víctimas de trauma, Usted debe tomar precauciones adicionales para evitar
la exposición a los virus que causan hepatitis B, hepatitis C y SIDA. El conocimiento de
las formas de exposición, así como también el usar las protecciones de barrera, reducirá
su riesgo de contraer alguna de estas enfermedades. En los Estados Unidos, los estándares
recientes enunciados por la OSHA hacen obligatoria la observancia a esas precauciones
para los trabajadores de la salud en riesgo de exposición a sangre y fluidos corporales
contaminados.
BIBLIOGRAFÍA
1. Friedland, L.R. “Universal Precautions and Safety Devices Which Reduce

the Risk of Occupational Exposure to Blood-borne Pathogens: A Review
for Emergency Health Care Workers”. Pediatric Emergency Care, Vol. 7,
(1991), pp. 356-362.
2. Werman, H. A. y G. D. Kelen. “AIDS and Other HIV Infections”. En
Emergency Medicine, Vol. 1, eds. D. Schillinger y A. Harwood-Nus. New
York: Churchill-Livingstone, 1989.
3. Fontanarosa, P. B. “Occupational Considerations for the Prehospital Care
Provider“. Emergency Medical Clinician, Vol. 8 (1990), pp. 119-134.
Apéndice A
Destrezas Opcionales
DESTREZA OPCIONAL 1: PANTALÓN ANTISHOCK
También conocido como pantalón militar antishock (en inglés MAST) o

prenda neumática antishock (en inglés PASG).
OBJETIVOS
1. Mencionar las indicaciones y contraindicaciones del uso del pantalón

antishock.
2. Colocar e inflar el pantalón antishock.
3. Desinflar y retirar el pantalón antishock.
INDICACIONES PARA EL USO DEL PANTALÓN ANTISHOCK
1. Estado de shock secundario a hemorragia externa que puede controlarse

2. Shock espinal sin evidencia de otras lesiones internas
3. Fracturas aisladas de las extremidades inferiores sin evidencia de otras lesio-
nes internas
4. Presión sanguínea sistólica menor a 50 mmHg (controversial)
5. Shock anafiláctico
CONTRAINDICACIONES PARA EL USO DEL PANTALÓN ANTISHOCK
1. Absolutas:
a. Edema pulmonar
b. Sangrado que no puede controlarse
2. Condicional: Embarazo: Se pueden utilizar los compartimientos de las ex-
tremidades
327
328 Apéndice A
A – Pantalón de adulto y pedal de inflado B – Pantalón pediátrico
1. Desenrolle el pantalón y colóquelo 2. Gire al paciente hacia el pantalón, o 3. Revise el pulso distal y envuelva la
de forma plana sobre el piso. Debe deslice el pantalón bajo el paciente. El extremidad inferior izquierda, asegu-
estar libre de arrugas. borde superior del pantalón debe que- rando las cintas de Velcro.
dar justo por debajo de la caja torácica.
4. Revise el pulso distal y envuelva la 5. Envuelva el abdomen y la pelvis, ase- 6. Revise los tubos que conducen a
extremidad inferior derecha, asegurando gurando las cintas de Velcro. los compartimientos y hacia la bom-
las cintas de Velcro. ba de pie.
Nota: la ropa del paciente se ha dejado para propósitos de demostración. En la realidad, debe reti-
rarse la ropa. El pantalón puede colocarse sobre una férula de tracción
Figura A-1 Colocación del Pantalón Neumático Antishock.

Destrezas Opcionales 329
8. Use el pedal de pie para inflar simultáneamente los

compartimientos de las extremidades inferiores, o
7. Abra las válvulas de paso hacia las extremidades y
para una sola extremidades si se requiere. Infle hasta
cierre la válvula de paso hacia el compartimiento
que haya salida de aire por las válvulas de escape,
abdominal.
hasta que las cintas de Velcro hacen un ruido de
crujido o hasta que la presión sistólica del paciente
se estabilice en 100-110 a 90-100 mm Hg o superior.
9. Cierre las válvulas de paso. 10. Revise la presión sanguínea del paciente.
12. Si la presión sanguínea es menor a 90 mm Hg,

11. Revise el pulso distal en ambas extremidades
abra la válvula de paso e infle el compartimiento
inferiores.
abdominal. Cierre la válvula de paso.
Figura A-1 Colocación del Pantalón Neumático Antishock (continuación).

330 Apéndice A
TÉCNICAS
COLOCACIÓN (VER FIGURA A-1):
1. Examinar al paciente cuando menos con la evaluación primaria. Colocar un

baumanómetro al brazo del paciente.
2. Haga que su compañero desenrolle el pantalón y lo coloque extendido sobre
una tabla larga y llevar la tabla junto al paciente.
3. Mantener la movilidad del paciente girándolo (revise rápidamente la espalda
mientras esto se hace) hacia una tabla larga. La parte superior del pantalón
debe quedar justo debajo de la costilla más inferior.
4. Envuelva el pantalón alrededor de la extremidad inferior izquierda y sujételo
con las cintas de «Velcro».
5. Envuelva el pantalón alrededor de la extremidad inferior derecha y sujételo
con las cintas de «Velcro».
6. Envuelva el compartimento abdominal alrededor del abdomen y sujételo con
las cintas de «Velcro». Asegúrese que la parte superior del pantalón se en-
cuentra por debajo de las costillas inferiores.
7. Una los tubos de la bomba de pie a los conectores en el pantalón.
PROCEDIMIENTO PARA INFLAR EL PANTALÓN
1. Revise y registre los signos vitales.

2. Infle los compartimientos de las extremidades inferiores mientras vigila la
presión sanguínea. Si la presión sanguínea no está en el rango de 90 a 100
mm Hg., infle el compartimiento abdominal.
3. Cuando la presión sanguínea del paciente alcance los 90 a 100 mm Hg, gire
las perillas para mantener la presión.
4. Recuerde, no es la presión del pantalón la que Usted está vigilando, sino la
presión sanguínea del paciente.
5. Continúe vigilando la presión sanguínea del paciente, añadiendo presión al
pantalón conforme sea necesario.
DESINFLADO DEL PANTALÓN: Antes de desinflar, dos líneas I.V. con catéteres gruesos
deben ser insertadas y se debe dar suficiente volumen de líquidos y/o sangre para remplazar el
volumen perdido por una hemorragia. El pantalón antishock normalmente solo se desinfla en el
hospital. La única razón para desinflarlo en el campo es cuando ocasiona dificultad con la
respiración (edema pulmonar).
1. Registre los signos vitales del paciente.

2. Obtenga permiso de la dirección médica para desinflar el pantalón.
3. Lentamente desinfle el compartimiento abdominal mientras vigila la pre-
sión sanguínea del paciente.
4. Si la presión sanguínea cae 5 mm Hg. o más, Usted debe suspender el
desinflado e infundir más líquidos o sangre hasta que los signos vitales se
estabilicen nuevamente (esto normalmente requiere por lo menos 200 cc).
5. Proceda del compartimiento abdominal hacia el desinflado de la extremi-
dad inferior derecha y luego hacia la extremidad inferior izquierda, vigilan-
do continuamente la presión sanguínea y deteniéndose para infundir líqui-
dos cuando ocurra una caída de 5 mm Hg.
6. Si el paciente experimenta una repentina caída en la presión sanguínea mien-
tras Usted esta desinflando, deténgase y vuelva a inflar el pantalón.
APLICACIÓN DEL PANTALÓN ANTISHOCK A UN PACIENTE QUE REQUIERE UNA

FÉRULA DE TRACCIÓN:
1. Haga que su compañero mantenga tracción sobre la extremidad fracturada.

2. Desenrolle el pantalón y colóquelo extendido sobre una tabla larga.
3. Gire al paciente, manteniendo la tracción sobre la extremidad lesionada y
manteniendo el cuello estabilizado.
4. Deslice la tabla y al paciente de manera que la parte superior del pantalón
esté justo debajo de la costilla inferior. Si el paciente ya está sobre una tabla
larga, Usted puede simplemente desenrollar el pantalón y deslizarlo bajo el
paciente mientras se mantiene la tracción sobre la extremidad lesionada.
5. Envuelva el pantalón alrededor de la extremidad lesionada y fíjelo con las
cintas de «Velcro».
6. Envuelva el pantalón alrededor de la otra extremidad y fíjelo con las cintas
de «Velcro».
7. Envuelva el compartimento abdominal alrededor del abdomen y fíjelo con
las cintas de «Velcro». Asegúrese que la parte superior del pantalón esté
debajo de las costillas inferiores.
8. Aplique una férula de tracción (Thomas, Hare, Sager o Klippel) sobre el
pantalón. Coloque las cintas y aplique tracción.
9. Infle el pantalón siguiendo la secuencia usual.
DESTREZA OPCIONAL 2: INTUBACIÓN DIGITAL
OBJETIVOS
1. Mencionar las indicaciones para realizar la intubación digital.

2. Llevar a cabo la intubación digital.
El método original de intubación endotraqueal, ampliamente conocido en el siglo dieciocho,

fue la técnica “táctil” o “digital”. El intubador simplemente sentía la epiglotis con los dedos y
deslizaba el tubo endotraqueal distalmente a través de la apertura glótica. Recientemente,
332 Apéndice A
dicha técnica se ha refinado y ha demostrado ser útil en una gran variedad de pacientes.
INDICACIONES
La intubación orotraqueal digital es de utilidad particular en el paciente profundamente coma-

toso o en paro cardiaco que:
1. Es difícil de acomodar apropiadamente.
2. Está algo inaccesible a la vista completa del rescatador.
3. Puede estar en peligro de lesión de columna cervical.
4. Tiene lesiones faciales que distorsionan la anatomía.
5. Tiene sangrado masivo en la orofaringe o secreciones que dificultan la visua-
lización.
Puede preferir la intubación digital cuando confía en su habilidad en esta técnica o cuan-
do el laringoscopio falla o no está inmediatamente disponible. La técnica es de más valor en
aquellos pacientes en posición difícil como en las extracciones y en aquellos que tienen
secreciones abundantes a pesar de intentos adecuados de succión.
EQUIPO
Este método de intubación requiere lo siguiente:

1. Un tubo endotraqueal, 7.0, 7.5, u 8.0 mm de diámetro interno.
2. Un estilete maleable. Nota: algunos prefieren llevar a cabo el procedimiento
sin estilete.
3. Lubricante hidrosoluble.
4. Una jeringa de 12 cc.
5. Un separador dental, una mordaza bucal, o algo similar para colocarse entre
los dientes.
6. Guantes de látex.
TÉCNICA
1. Lleve a cabo la preparación de rutina del procedimiento como se mostró en

el capítulo 5.
2. Prepare el tubo insertando el estilete lubricado y doblándolo hacia la forma
de “J abierta”. El estilete no debe rebasar más allá de la punta del tubo, pero
debe estar al menos al nivel del agujero lateral.
3. Aplique lubricante hidrosoluble a la punta y globo del tubo.
4. Utilice guantes para su protección.
5. Arrodíllese a la altura del hombro izquierdo del paciente encarándolo y colo-
que el separador dental o la mordaza bucal entre los dientes molares del
paciente (ver Figura A-2).
Figura A-2 Intubación digital. Preparando al paciente con el empleo de un

separador bucal (dental) para proteger al intubador de una mordedura.
Figura A-3 Intubación digital. Los dedos se deslizan sobre la lengua y el

tubo es guiado hacia la epiglotis con los dedos medio e índice.
334 Apéndice A
6. “Avance ” los dedos índice y medio de su mano izquierda hacia abajo en la

línea media de la lengua, todo mientras jala la lengua y la mandíbula hacia
adelante. Esta es una maniobra importante y sirve para levantar la epiglo-
tis hasta el alcance de los dedos que la persiguen.
7. Palpe la epiglotis con su dedo medio; se siente como el trago de la oreja.
8. Presione hacia delante sobre la epiglotis y deslice el tubo dentro de la boca
por la comisura izquierda (ver Figura A-3). Use el dedo índice para sostener
la punta del tubo contra la cara lateral del dedo medio (que sigue palpando la
epiglotis). Esto guía la punta hasta la epiglotis. También puede usar el aguje-
ro lateral del tubo como referencia para asegurar que siempre conozca la
posición de la punta del tubo endotraqueal. Este es un principio crítico de
ésta técnica.
9. Guíe la punta del tubo para que caiga contra la epiglotis usando los dedos
índice y medio. La epiglotis está enfrente y los dedos por detrás. Avance el
tubo distalmente a través de las cuerdas vocales usando la mano derecha.
Presione hacia delante con los dedos índice y medio de la mano izquierda
para prevenir que se resbale el tubo hacia atrás en dirección al esófago.
Nota: En este punto la combinación de tubo con estilete puede encontrar
resistencia, especialmente si la curva distal es aguda. Esto usualmente signi-
fica que la punta del tubo está oprimiendo la pared anterior del cartílago
tiroides. Al jalar ligeramente hacia atrás el estilete le permitirá al tubo adap-
tarse anatómicamente, y el tubo debe deslizarse hacia la traquea.
10. Confirme la colocación con el protocolo de confirmación enseñado en el
capítulo 5.
DESTREZA OPCIONAL 3: TRANSILUMINACIÓN

(ESTILETE ILUMINADO)
OBJETIVO
Llevar a cabo la intubación endotraqueal con el método de transiluminación.
El método de intubación endotraqueal por transiluminación o con estilete iluminado se basa

en el hecho de que una luz brillante insertada dentro de la vía aérea superior puede ser vista a
través de los tejidos blandos del cuello cuando se encuentra dentro de la laringe o la traquea.
Esto permite guiar la punta del tubo a través de la apertura glótica sin visualización directa de
las cuerdas vocales. Se le ha llamado método de “visión indirecta” y ha mostrado en varios
estudios ser confiable, rápido y atraumático. Es particularmente atractivo en los pacientes de
trauma ya que parece mover menos la cabeza y el cuello en comparación con los métodos
orotraqueales convencionales.
EQUIPO
1. Estilete. El Estilete iluminado (Figura A-4) es un alambre maleable que

conecta a un contenedor de baterías con un foco distal, cubierto con una
envoltura plástica que previene que la luz se separe del alambre. En la porción
proximal del contenedor de baterías se encuentra un interruptor de encendido
y apagado.
2. Tubos endotraqueales. Todos los tubos deben ser de 7.5 a 8.5 mm de diáme-
tro interno.
3. El equipo adicional es el estándar para cualquier otro procedimiento de
intubación: equipo de succión, oxígeno, guantes, lubricante, y cosas por el
estilo.
Figura A-4 Estilete iluminado.
TÉCNICA
El éxito de este método de intubación depende de varios factores:
1. La cantidad de luz en el ambiente.

2. El desplazamiento hacia delante de la lengua del paciente, o de la lengua y
la mandíbula.
3. La curvatura del tubo y del estilete.
336 Apéndice A
Debe disminuirse la luz a casi un 10% de lo normal, o debe protegerse el cuello del
paciente de la luz directa del sol o el brillo de la luz de día. Mientras la luz del transiluminador
puede ser vista en pacientes delgados incluso de día, será más exitosa en un ambiente más
obscuro.
El jalar hacia delante la lengua – o la lengua y la mandíbula – desplaza la epiglotis hacia
arriba y fuera de su camino. Esto es esencial para este método (ver Figura A-5).
Doble el estilete junto con el tubo en un punto cercano al globo – una curvatura que está
muy próxima ocasionará que el tubo choque contra la pared posterior de la faringe e impedirá
que el tubo avance hacia la apertura glótica (Figura A-5). Deslice el estilete lubricado dentro
del tubo y manténga firmemente el contenedor de baterías mientras dobla el estilete. Doble el
estilete en un ángulo más agudo si el paciente no está en posición de olfateo.
Figura A-5 Al jalar la lengua y la mandíbula desplaza la epiglotis hacia arriba

permitiendo la intubación con el estilete. La curvatura del estilete no debe es-
tar demasiado proximal ya que golpearía contra la pared posterior de la farin-
ge. Note que se emplean guantes.
TÉCNICA
1. Realice la preparación de rutina enseñada en el capítulo 5.

2. Párese o arrodillase a cualquiera de los lados del paciente encarándolo. Use
guantes para el procedimiento. Encienda la luz.
Figura A-6 Colocación correcta del tubo. Se observa un destello brillante y

circunscrito cuando la punta del estilete se encuentra a nivel de las cuerdas
o más allá.
Figura A-7 Colocación incorrecta del tubo. Luz claramente visible

transiluminando desde la fosa piriforme.
338 Apéndice A
3. Sujete la lengua del paciente – o más fácil, la lengua y la mandíbula – y

levante suavemente mientras desliza la combinación de tubo y estilete ilu-
minado lubricado hacia abajo.
4. Usando un movimiento de “cucharón de sopa”, “enganche” la epiglotis con
el tubo y el estilete. La luz del transiluminador puede entonces observarse en
la línea media. La colocación correcta en las cuerdas o más allá se indica por
la aparición de un área iluminada al nivel de la prominencia laringea (ver
Figura A-6). Una luz débil, difusa y difícil de ver indica la colocación en el
esófago (ver Figura A-7).
5. Cuando vea la luz, sostenga el estilete con firmeza en su lugar y use los
dedos de la otra mano para sostener el tubo mientras lo avanza en dirección
distal hacia la laringe y retira el estilete.
6. Confirme la colocación del tubo con el protocolo enseñado en el capítulo 5.
DESTREZA OPCIONAL 4: TUBO GASTRO-ESOFÁGICO

PARA VÍA AÉREA
OBJETIVOS
1. Explicar siete puntos esenciales sobre el uso de este dispositivo.

2. Insertar correctamente el tubo gastro-esofágico para vía aérea (TGEA).
Los obturadores esofágicos para vía aérea (OEA) están diseñados para insertarse dentro del
esófago a un nivel más allá de la carina, luego se infla un globo para reducir la posibilidad de
distensión gástrica o regurgitación durante la ventilación con bolsa-válvula-mascarilla o con
válvula a demanda y mascarilla. Cuando se introdujo a principio de los años 1970’s, el OEA
fue diseñado para usarse en manos de personal de los SME que no estaba entrenado para
intubar la traquea. Desde aquellas fechas, la intubación endotraqueal por los proveedores
avanzados de SME se ha convertido en un estándar aceptable. Además, la controversia que
rodea el uso del OEA surgió cuando algunos estudios sugirieron que no brindaba una ventila-
ción tan adecuada como originalmente se pensó. Para los proveedores avanzados de SME, se
ha limitado en gran medida el empleo de los tubos de vía aérea de este tipo ya que la intubación
endotraqueal se volvió el estándar tanto para la ventilación como para la protección de la vía
aérea.
Un modelo más reciente, el tubo gastro-esofágico para vía aérea (TGEA) ha sido intro-
ducido para reemplazar al viejo OEA. Este diseño permite la colocación de una sonda
nasogástrica a través del lumen del tubo para descompresión del estómago. Además, la venti-
lación ocurre directamente en la orofaringe más que a través de los agujeros del obturador. El
TGEA no se recomienda en lugar del tubo endotraqueal, más bien, puede usarse en pacientes
en quienes los intentos de intubación no fueron exitosos. Incluso en éstos, se deben continuar
los intentos cuidadosos de intubación a pesar de la inserción exitosa de un TGEA.
Debe recordar siete puntos esenciales sobre el TGEA:
1. Úselo solo en pacientes inconscientes y sin reflejos protectores.

2. No se utilice en pacientes con trauma de la vía aérea superior o facial donde
se presenta el problema de sangrado hacia la orofaringe. No se utilice en
pacientes con lesión del esófago (p.e. ingestión de cáusticos) o en niños
menores de 15 años con peso y talla promedio.
3. Debe asegurar un sellado adecuado de la mascarilla; esto significa un levan-
tamiento adecuado de la mandíbula con cada intento para evitar el movi-
miento de la cabeza y el cuello.
4. Preste particular atención a la colocación correcta. La mala colocación no
identificada es una complicación letal que produce la obstrucción completa
de la vía aérea. Tal ocurrencia no siempre es fácil de detectar y los resultados
son catastróficos. Una de las grandes desventajas de este dispositivo es el
hecho de que solo puede detectar la colocación correcta por la auscultación
y la observación del movimiento del tórax — ambos pueden ser poco
confiables en el ambiente prehospitalario.
5. Debe insertarlo con gentileza y sin forzarlo.
6. Si el paciente recupera la consciencia, Usted debe retirar el TGEA ya que
ocasionará nausea y vómito.
7. El TGEA únicamente se recomienda cuando la intubación endotraqueal es
imposible o no se tuvo éxito.
TÉCNICA
Este dispositivo es relativamente fácil de insertar y nunca debe forzarse. En el paciente supino
se emplea el procedimiento siguiente:
1. Ventilar mediante boca a mascarilla o con bolsa-válvula-mascarilla y succione

la faringe antes de la inserción del tubo.
2. Después de lubricarlo libremente, deslice el tubo, conectado a la mascarilla,
hacia la orofaringe mientras se desplazan hacia delante la lengua y la mandí-
bula.
3. Avance el tubo a lo largo de la lengua y hacia el esófago. Tenga cuidado de
observar el cuello. Un levantamiento de la piel en la región de la fosa piriforme
o un desplazamiento anterior de la prominencia laringea indica que ha ocu-
rrido una mala colocación y que debe recolocarlo jalándolo un poco y
avanzándolo nuevamente.
4. Gentilmente inserte el tubo de modo que la mascarilla descanse sobre la
cara; luego selle la mascarilla firmemente contra la cara mientras jala la man-
díbula hacia delante para asegurar la permeabilidad de la vía aérea (ver Figu-
340 Apéndice A
ras A-8 y A-9).

5. Antes de inflar el globo, intente ventilar mediante boca a mascarilla o con un
dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla. Si observa la elevación del tórax,
escucha los sonidos respiratorios y siente una complianza adecuada, infle el
globo del tubo con 35 cc de aire.
6. Después de inflar el globo, ausculte los campos pulmonares nuevamente y
sienta la pared torácica, así como observe el movimiento de la pared del
tórax. El epigastrio no debe encontrarse distendido.
Si existe cualquier duda sobre la colocación del tubo, retírelo y vuelva a insertarlo. Si
el paciente recupera la consciencia, Usted debe retirar el TGEA. Es probable que la extubación
provoque vómito; esté preparado para succionar la faringe y girar la tabla larga.
Figura A-8 Inserción del tubo gastro-esofágico.

Figura A-9 Posición final de TGEA.
DESTREZA OPCIONAL 5: VENTILACIÓN TRANSLARINGEA EN “JET”
OBJETIVO
Realizar la ventilación translaringea en “jet” (VTJ)
Cuando la vía aérea no puede mantenerse debido a una obstrucción parcial o total por arriba
del nivel de las cuerdas, se requiere de un acceso a un nivel más inferior. La VTJ proporciona
un método rápido, confiable y relativamente seguro para una adecuada oxigenación y ventila-
ción, especialmente en el paciente de trauma. Muchas malas interpretaciones e impresiones
erróneas persisten con relación a esta técnica y la literatura médica muestra un estado de
confusión sobre el tema. La experiencia clínica y los estudios realizados utilizando equipo
apropiado tanto en animales como en pacientes humanos nos indican claramente lo siguiente:
1. Los pacientes pueden ser tanto oxigenados como ventilados con esta técni-
ca que proporciona oxígeno al 100% en volúmenes que exceden un litro por
segundo.
2. La ventilación puede realizarse indefinidamente, si se emplea una cánula de
tamaño correcto con una adecuada presión.
3. Debe usarse una cánula de calibre 14 o mayor con agujeros en los lados.
4. Deben emplearse presiones de por lo menos 50 psi (30 psi en niños peque-
ños) para administrar volúmenes suficientes y asegurar una ventilación ade-
cuada.
342 Apéndice A
Usted no puede ventilar pacientes usando cánulas de pequeño calibre, conectadas a un

flujo continuo de oxígeno; deben cumplirse los principios anteriores si se pretende emplear
esta técnica de manera segura y efectiva.
EQUIPO
Las herramientas necesarias para la VTJ deben prepararse con anticipación y almacenarse
en una pequeña bolsa o equipo:
1. Una Cánula Calibre 14 ó 13 con Agujeros Laterales. Estos tamaños son los
mínimos necesarios par una adecuada ventilación. Los agujeros laterales son
especialmente importantes ya que evitan que la cánula se pegue contra la
pared traqueal, sometiéndola a presiones súbitas que pudieran romperla.
2. Un Dispositivo Manual para Ventilación en Jet (ver Figura A-10). Estos
están disponibles comercialmente y son simplemente válvulas que permiten
un flujo alto de oxígeno a través de ellas cuando se presiona un botón. De-
ben conectarse de manera sólida a tubos de alta presión mediante sujetadores
y cinta especial.
3. Una Llave. Una llave pequeña (p.e. inglesa) debe sujetarse al tubo del ven-
tilador en jet para que no pierda tiempo buscando una manera de acceder al
tanque de oxígeno o para abrirlo.
Figura A-10 Una cánula calibre 13 diseñada especialmente para la ventila-

ción translaringea en jet. Esta se conecta a una fuente de oxígeno de 50 psi
para una adecuada ventilación y oxigenación.
TÉCNICA
La identificación de la membrana cricotiroidea es esencial en ésta técnica, aunque la

colocación entre los anillos traqueales probablemente no provocará grandes complicaciones.
1. Mientras continúa con los intentos de ventilación y oxigenación, puncione la

membrana cricotiroidea con la cánula que se encuentra conectada a una je-
ringa de 5 cc que contenga 1 ó 2 cc de solución salina (ver Figura A-11).
Nota: También pueden emplearse 1 ó 2 cc de lidocaína en lugar de la solu-
ción salina para producir una anestesia local de la mucosa en el área de la
porción distal de la cánula.
Figura A-11 Punción de la membrana cricotiroidea con una cánula de ventila-

ción en jet. Note que la jeringa se encuentra conectada y contiene solución
salina. La presencia de burbujas en la aspiración indica la colocación
intratraqueal correcta.
2. Dirija la cánula hacia abajo, aspirando de manera continua para demostrar la

entrada a la laringe, la cual se identifica con la aspiración de burbujas de aire.
En este momento, si la jeringa contiene lidocaína, puede inyectarla en la
laringe para proporcionar cierto grado de anestesia y evitar la tos que ocurre
en ocasiones.
3. Cuando la cánula entre en la laringe, deslice la cánula fuera de la aguja trocar
344 Apéndice A
Figura A-12 La cánula se desliza distalmente fuera de la aguja cuando la

membrana es puncionada.
Figura A-13 El paciente es ventilado indefinidamente con impulsos de 1 a 5

segundos de oxígeno de una fuente a 50 psi y con una frecuencia de 12-20
por minuto.
y sosténgala en su lugar mientras se conecta el VTJ al puerto proximal de la

cánula (ver Figura A-12).
4. Ventile inmediatamente al paciente usando impulsos de oxígeno de 1 se-
gundo de duración originados de la fuente manual de 50 psi. Ventile a una
frecuencia de por lo menos 20 por minuto, esto es, con una relación inspira-
ción/espiración de 1:2 (ver Figura A-13).
5. Si existe una cinta de algodón disponible, fije la cánula en su lugar. También
puede emplearse cinta adhesiva, pero debe adherirla firmemente a la cánula
y luego alrededor del cuello del paciente. Aplique presión firme en el sitio de
la inserción para reducir la pequeña cantidad de enfisema subcutáneo que
generalmente ocurre con esta técnica.
DESTREZA OPCIONAL 6: TUBO FARINGO-TRAQUEAL

CON LUMEN
OBJETIVOS
1. Explicar los cinco puntos esenciales sobre el uso de este dispositivo.

2. Insertar correctamente el tubo faringo-traqueal con lumen para vía aérea
(PtL).
El tubo faringo-traqueal con lumen es otro dispositivo para la vía aérea desarrollado para los
proveedores de SME quienes no están entrenados para realizar la intubación endotraqueal. El
PtL consiste de un tubo largo de diámetro menor dentro de un tubo corto de diámetro mayor
(ver Figura A-14). El tubo más largo se inserta ya sea en la traquea o en el esófago, mientras
el tubo corto se abre hacia la faringe inferior. Cada tubo tiene un globo; el globo del tubo largo
sella el esófago o la traquea, y el globo del tubo corto sella la orofaringe para que no exista
fuga de aire cuando ventile al paciente. El PtL se inserta a ciegas en la faringe, y luego Usted
debe determinar de manera cuidadosa si el tubo largo se alojó en la traquea o el esófago. Si el
tubo largo está en la traquea, se ventila a través de él. Si el tubo está en el esófago, se ventila
a través del tubo más grueso en la faringe. El PtL tiene ventajas sobre el TGEA ya que no se
requieren manos adicionales para mantener un sellado con una mascarilla facial y además el
globo en la faringe evita que la sangre o las secreciones mucosas provenientes de la parte
superior entren a la vía aérea.
Usted debe recordar cinco puntos esenciales acerca del PtL:

1. Use solo en pacientes inconscientes y sin reflejos protectores.
2. No lo use en un paciente con lesión del esófago (p.e. ingestión de cáusticos)
o en niños menores de 15 años con peso y talla promedio.
3. Preste particular atención a la colocación correcta. La mala colocación no
346 Apéndice A
identificada es una complicación letal que produce la obstrucción completa

de la vía aérea. Al igual que el TGEA una gran desventaja de este dispositivo
es el hecho de que solo puede detectar la colocación correcta por la auscul-
tación y la observación del movimiento del tórax — ambos pueden ser poco
confiables en el ambiente prehospitalario.
4. Debe insertarlo con gentileza y sin forzarlo.
5. Si el paciente recupera la consciencia, Usted debe retirar el PtL ya que
ocasionará nausea y vómito.
TÉCNICA
Este dispositivo es relativamente fácil de insertar y nunca debe forzarse. En el paciente supino
se emplea el procedimiento siguiente:
1. Ventilar mediante boca a mascarilla o con bolsa-válvula-mascarilla y succione
la faringe antes de la inserción del tubo.
2. Preparar el dispositivo asegurándose que ambos globos se encuentran com-
pletamente desinflados, que el tubo largo no. 3 tiene un doblez en la línea
media y que el tapón blanco se encuentra colocado con seguridad sobre el
puerto de desinflado localizado por debajo de la válvula de inflado no. 1.
3. Después de lubricarlo libremente, deslice el tubo hacia la orofaringe mien-
tras se desplazan hacia delante la lengua y la mandíbula.
4. Sostenga el PtL con su mano libre para que adquiera una curvatura en la
misma dirección que aquella que la faringe tiene normalmente, avance el
tubo más allá de la lengua hasta que la correa de dientes haga contacto con
los labios y los dientes.
5. Inmediatamente infle ambos globos. Asegúrese que el tapón blanco está en
su lugar sobre el puerto de desinflado localizado debajo del puerto de infla-
do. Administre una ventilación sostenida a través de la válvula de inflado.
Usted puede detectar una falla en el inflado de los globos cuando el balón
piloto externo no se infla o por que se escucha o siente una fuga de aire por
la boca y nariz del paciente. Esto generalmente significa que uno de los
globos está roto y el dispositivo debe retirarse y reemplazarse. Cuando de-
termine que los globos se están inflando, continúe haciéndolo hasta obtener
un sellado adecuado.
6. Inmediatamente determine si el tubo largo no. 3 está en el esófago o en la
traquea. Primero ventile a través del tubo corto no. 2. Si observa que el
tórax asciende, escucha sonidos respiratorios, siente una complianza ade-
cuada y no escucha sonidos respiratorios sobre el epigastrio, entonces el
tubo no. 3 está alojado en el esófago y debe continuar ventilando a través del
tubo no.2.
7. Si no observa un ascenso del tórax, escucha sonidos respiratorios y siente
una adecuada complianza cuando se ventila a través del tubo no. 2, entonces
el tubo no. 3 probablemente se encuentra en la traquea. En este caso, retire
el estilete del tubo no. 3 y ventile a través de este tubo no. 3. Si observa el
ascenso del tórax, escucha sonidos respiratorios, siente una complianza ade-
cuada y no escucha sonidos respiratorios sobre el epigastrio, el tubo no. 3
está alojado en la traquea y debe continuar ventilando a través del tubo no. 3.
8. Cuando esté seguro que el paciente está siendo ventilado adecuadamente,
lleve la correa del cuello sobre la cabeza del paciente y asegúrela en su lugar.
Vigile continuamente el estado del balón piloto durante la ventilación. La
pérdida de presión en el balón indica una pérdida de presión en los globos. Si
sospecha de fuga en uno de los globos, aumente la presión insuflando en la
válvula de inflado no. 1 o reemplace el dispositivo.
Al igual que el TGEA, si el paciente recupera la consciencia, Usted debe retirar el PtL.
Remueva el tapón blanco del puerto de desinflado para liberar simultáneamente el aire de
ambos globos. Es muy probable que la extubación provoque vómito; esté preparado para
succionar la faringe y girar la tabla larga.
Figura A-14 Partes de un tubo PtL.

348 Apéndice A
Figura A-15 El tubo PtL en su lugar, (a) en el esófago y (b) en la traquea.

Apéndice B
Radiocomunicaciones
Corey M. Slovis, M.D., F.A.C.P., F.A.C.E.P.
Es imperativo que Usted proporcione al médico de la estación de base hospitalaria, una eva-
luación precisa y sucinta de la escena. Esto puede ser muy difícil, ya que existen potencialmen-
te miles de detalles de información que podrían transmitirse. En el campo, Usted no tiene el
lujo de poder dar una historia larga y completa al médico del otro lado del radio. El propósito
de la radiocomunicación no es dar toda la información disponible al médico, sino transmitir
sólo la información necesaria para el cuidado adecuado. Debido a las responsabilidades que el
médico tiene con los pacientes que ya están en la sala de urgencias, el médico que recibe la
llamada le gustaría pasar el menor tiempo posible en el radio.
Cuando hable por el radio, no importa que tan drástica sea la situación, Usted debe
hablar con claridad y evitar hablar de manera rápida con una voz emocionada y aguda. Sin
embargo, el utilizar una voz lenta y monótona para reportar un paro cardiaco podría ser tam-
bién inapropiado. Usted debe tratar de transmitir la urgencia de la situación de una manera
profesional. El micrófono del radio debe sostenerse a pocas pulgadas de su boca para permitir
una transmisión adecuada de la voz, pero no tan lejos (más de 6 pulgadas ó 15 centímetros)
que permita la interferencia de otros ruidos en la escena (ver Tabla B-2).
El siguiente formato para comunicaciones esta diseñado para maximizar la transferencia
eficiente de la información. También puede ser utilizado para llamadas que no involucren trau-
ma.
POLÍTICA DE COMUNICACIÓN DE CUATRO-FASES

La política de comunicaciones de BTLS está dividida en cuatro partes. La primera de éstas
fases está dedicada a la unidad de servicios médicos de emergencia que confirma el contacto
por radio con un hospital o estación de base específica.
FASE I: FASE DE CONTACTO
PASO 1 — IDENTIFICACIÓN: En un intento por establecer contacto por radio, Usted debe
mencionar qué servicio de emergencia está llamando, el nivel de función de la unidad (por
ejemplo: básico, paramédico), y el número de identificación de la unidad. Por ejemplo, “Esta es
la Unidad Avanzada 501 llamando al Hospital del Condado”. Es importante que Usted identi-
fique el nivel de funcionamiento para que el médico sepa qué medicamentos y procedimientos
349
350 Apéndice B
debe considerar. El servicio de SME debe identificarse debido a que diversos servicios operan-
do en la misma región pueden funcionar bajo protocolos diferentes. El número de identifica-
ción propio de la unidad necesita incluirse con el objeto de poder establecer contacto con la
unidad en el futuro, así como la revisión retrospectiva de cintas de grabación. Debido a que
diferentes hospitales pueden tener la misma frecuencia de operación, cada vez que se inicia el
contacto debe mencionarse el nombre de la unidad médica.
PASO 2 – RESPUESTA DE LA UNIDAD MÉDICA: La estación de base o el hospital receptor

debe ahora responder identificando la unidad médica, qué persona se encuentra en el radio y a
cuál unidad de SME le está contestando. Un ejemplo podría ser: “Habla el Dr. Thomas Smith
del Hospital del Condado. Adelante Unidad Avanzada 501”. Al mencionar el tipo de servicio y
el número de unidad del SME se minimizará la confusión cuando múltiples unidades están
involucradas con una sola unidad médica receptora. Se recomienda que los operadores de
radio de los hospitales se identifiquen. Esto es importante porque generalmente la respuesta
inicial no es dada por un médico. Es igual de importante que los médicos se identifiquen para
que Usted pueda registrar quién está dando las órdenes.
FASE II: REPORTE EN EL CAMPO
La segunda fase de comunicación es la más importante. Aquí Usted debe proporcionar toda la
información importante de la evaluación primaria y solicitar las órdenes apropiadas. Esta fase
de comunicación se divide en seis pasos como se describe a continuación.
PASO 3 – REIDENTIFICACIÓN: Una vez que confirmado el contacto, el reporte en el campo

comienza con la reidentificación de la unidad de servicios de SME, su nivel de función y el
número de la misma. Esta información puede no haber aún sido registrada o escuchada por el
médico quien probablemente acaba de arribar a la consola de radio.
PASO 4 – REPORTE DE LA QUEJA PRINCIPAL/ESCENA: Después de identificar su nivel

de función y el número de la unidad, la siguiente frase debe proporcionar al médico la más
completa imagen posible sobre el paciente. Esto debe incluir la edad, sexo, queja y/o mecanis-
mo de lesión. El contar con información como la edad y sexo del paciente permite al médico
integrar una imagen mental del paciente. De manera similar, si conoce la queja principal y/o el
mecanismo de lesión, el médico puede tener una idea del tipo de llamada de emergencia que
estará manejando. Un ejemplo de esta parte de la comunicación sería: “Estamos en la escena
de una femenina de 23 años involucrada en un accidente de vehículo de motor. Se queja ahora
de dolor en el tórax”. Otro ejemplo: “Estamos en la escena de una mujer de 23 años quien tiene
una herida por proyectil de arma de fuego en el tórax”. En este momento no se debe propor-
cionar información sobre los medicamentos que toma el paciente, ni las quejas adicionales, ni
una descripción más completa de las lesiones.
PASO 5 – RESUCITACIÓN PARA SALVAR LA VIDA: Si durante la evaluación primaria se ha

realizado cualquier maniobra de emergencia o procedimiento para salvar la vida, éste debe
Radiocomunicaciones 351
reportarse a continuación. Por lo tanto, si ha realizado alguna maniobra para la vía aérea o se
ha iniciado la RCP, debe reportarse en este momento. Ejemplos de esto incluyen: “La herida
succionante de tórax del paciente ha sido sellada”, o “Hemos iniciado la RCP y desfbrilado al
paciente”. Durante esta fase también debe reportarse, por ejemplo en un paciente comatoso, el
resultado de la medición de glucosa por medio de una tira o cinta reactiva.
PASO 6 – ANOMALÍAS DE SIGNOS VITALES/EVALUACIÓN PRIMARIA: En la siguiente

frase, Usted debe proporcionar todas las anomalías encontradas en los signos vitales/evalua-
ción primaria. En un paciente estable con una evaluación primaria normal, la serie completa de
signos vitales incluye presión sanguínea, pulso, frecuencia respiratoria y temperatura de la piel
(si es pertinente). Una comunicación típica podría ser: “El paciente tiene una evaluación pri-
maria normal con signos vitales: presión sanguínea 130/90, pulso 90 y respiraciones 16”. Sin
embargo, si existe una anomalía en la evaluación primaria, no debe reportarse una serie com-
pleta de signos vitales. En este tipo de paciente inestable debe reportarse al médico los proble-
mas de la vía aérea, respiración, estabilidad cardiovascular y examen neurológico abreviado.
En este tipo de llamada, catalogada como de “cargar y llevar”, no deben reportarse en este
momento los hallazgos físicos adicionales, los antecedentes o los medicamentos empleados
por el paciente. Una comunicación típica sería: “La evaluación primaria mostró lo siguiente:
no hay pulsos palpables presentes, respiraciones 40, en el tórax se aprecia una herida
succionante; el paciente se encuentra confundido y combativo”.
PASO 7 – TIEMPO ESTIMADO DE ARRIBO: Debe ahora proporcionar el tiempo que le

llevará llegar al hospital desde el lugar en el que se encuentra. Si ya se encuentra en camino al
hospital, esto debe reportarse. Sin embargo, si se requiere de bastante tiempo adicional para
extraer y/o llevar al paciente al vehículo de SME, esto debe específicamente reportarse. Ejem-
plos de la fase de comunicación de tiempo estimado de arribo (TEA) incluyen: “Estamos en
camino a la unidad médica, nuestro TEA es menos de 4 minutos”, o “Aún estamos en la escena
y vamos a requerir de 10 a 15 minutos antes de iniciar el transporte al hospital”.
PASO 8 – SOLICITUD DE ÓRDENES: Antes de terminar la comunicación con la estación de

base, Usted debe mencionar qué órdenes se requieren, si no se requieren más órdenes o si se
necesita la ayuda del médico para determinar qué hacer para el paciente. Ejemplos de estas
respectivas situaciones son: “Solicitamos iniciar dos accesos I.V. con catéteres gruesos para
mantener la presión sanguínea”, o “No solicitamos más órdenes”, o “Estación de base, qué
recomienda”.
FASE III: ESTACIÓN DE BASE – ACTIVIDAD CONTROLADA
En esta fase de la comunicación Usted ya no se encuentra en control del radio. Debe ahora
responder a la aprobación o rechazo de órdenes por parte del médico. En otros casos habrá
comunicación de intercambio entre Usted y el médico.
352 Apéndice B
PASO 9 – RESPUESTA DEL MÉDICO: Corresponde ahora al médico determinar cómo pro-
ceder con el manejo del paciente. El médico puede simplemente aprobar su solicitud mencio-
nando, “Adelante con la terapéutica solicitada” o puede rechazarla por completo: “Órdenes
rechazadas, transporten al paciente lo antes posible”. En pacientes complicados, el médico
puede requerir más información de la que Usted ha transmitido. Esto no representa una crítica
de las habilidades de radiocomunicación del rescatador, sino simplemente la necesidad del
médico de conocer mayor información. Por ejemplo, “¿Las venas del cuello del paciente están
distendidas o aplanadas?”, o “¿Parece mejorar el paciente en la posición Trendelenburg?”.
Usted debe estar preparado para contestar prontamente las preguntas de rutina y para efectuar
las maniobras indicadas.
PASO 10 – RESPUESTA DE USTED: Usted debe confirmar cualquier orden indicada repitién-
dola. Si la estación de base ha dado órdenes que son incompletas o con las que Usted no está
de acuerdo, resulta apropiado proporcionar antecedentes o información adicional o solicitar
una indicación. Ejemplos de estos problemas incluyen: “Le informo que el paciente tiene ante-
cedentes de problemas cardiacos y está tomando múltiples medicamentos” o “Estación de
base, ¿escuchó Usted que el paciente está hipotenso y que solicitamos iniciar dos accesos I.V.
con Ringer lactado?”. Si Usted no puede contestar una pregunta, dígaselo al médico. Ejemplos
de este tipo de intercambio serían: “No tenemos información disponible sobre la hora en que
sucedió el percance” o “No podemos intentar eso, el paciente aún se encuentra atrapado en el
interior del vehículo”.
FASE IV: FIN DE TRANSMISIONES
La fase final de la comunicación entre la unidad de base y la unidad de SME es el fin de

transmisiones. Debe quedar bien claro que la unidad dejará la frecuencia de radio para las
comunicaciones médicas y que pasará a la frecuencia del despachador.
PASO 11 – FIN DE TRANSMISIÓN DE LA UNIDAD DE SME: Usted debe ahora avisar a la

estación de base que Usted finalizará las comunicaciones. Aunque todo mundo tiene predilec-
ción particular acerca de la frase final para realizar esto, cada servicio de SME debe ponerse de
acuerdo en la frase que utilizará. El uso del horario del fin de transmisiones se recomienda,
pero es opcional. Algunas frases aceptables son: “Unidad Avanzada 501 fuera” o “Unidad 501
fuera a las 13:59 horas”.
Evite usar claves de transmisión, ya que muchos médicos no las entienden o pue-
den emplear claves similares para diferentes propósitos; por lo tanto “Unidad 501 en 10-8 al
hospital en clave 3” no se recomienda, ni tampoco “501, 10-8, 1359”.
PASO 12 – FIN DE TRANSMISIÓN DE LA UNIDAD DE BASE: El médico de la estación de

base debe finalizar la comunicación de manera similar y con la misma frase establecida con
anterioridad: por ejemplo; “Hospital del Condado fuera”.
Radiocomunicaciones 353
Tenga a la mano una copia de la Tabla B-1 junto al radio del hospital. Usted debe
concentrarse en transmitir la mayor cantidad de información posible con la menor cantidad
de palabras.
FASE I: ESTABLECIENDO CONTACTO
1. INICIO DE LA LLAMADA
SERVICIO DE SME
NIVEL DE FUNCIÓN (BÁSICA, PARAMÉDICA, ETC.)
NÚMERO DE LA UNIDAD
UNIDAD MÉDICA SIENDO CONTACTADA
2. RESPUESTA DE LA UNIDAD MÉDICA RECEPTORA

NOMBRE DE LA UNIDAD MÉDICA
NOMBRE Y TÍTULO DEL RADIOOPERADOR
RENOMBRAR LA UNIDAD DE SME QUE LLAMA
FASE II: REPORTE EN EL CAMPO
3. REIDENTIFICACIÓN
SERVICIO DE SME
NIVEL DE FUNCIÓN (BÁSICA, PARAMÉDICA, ETC.)
NÚMERO DE LA UNIDAD
4. REPORTE DE QUEJA PRINCIPAL/ESCENA
UNA FRASE BREVE
INCLUYE EDAD, SEXO, QUEJA Y/O MECANISMO DE LESIÓN
5. RESUCITACIÓN PARA SALVAR LA VIDA Y RESPUESTA DEL PACIENTE
A LAS MANIOBRAS
6. ANOMALÍAS DE SIGNOS VITALES/EVALUACIÓN PRIMARIA
SIGNOS VITALES EN PACIENTE ESTABLE
O
EVALUACIÓN PRIMARIA EN PACIENTE INESTABLE
7. TIEMPO ESTIMADO DE ARRIBO (TEA)
INDICAR EL TEA
8. SOLICITAR ÓRDENES
INDICAR LO QUE SE REQUIERE
O
INDICAR “NO SE SOLICITAN ÓRDENES”
FASE III: HOSPITAL—ACTIVIDAD CONTROLADA
9. RESPUESTA DEL MÉDICO

APROBAR, RECHAZAR O INDICAR LAS ÓRDENES DESEADAS
SOLICITAR MAYORES ANTECEDENTES Y/O INFORMACIÓN
10. RESPUESTA DEL RESCATADOR
CLARIFICAR O RESPONDER A LAS MANIOBRAS O A LA TERAPÉUTICA
INDICADA
FASE IV: FIN DE TRANSMISIONES
11. FIN DE TRANSMISIÓN DE LA UNIDAD DE SME

12. FIN DE TRANSMISIÓN DE LA UNIDAD DE BASE
Tabla B-1 Formato de Comunicaciones de BTLS.

354 Apéndice B
QUÉ HACER
PIENSE LO QUE REPORTARÁ ANTES DE HACER CONTACTO POR RADIO.
SEA BREVE Y CONCISO.
HABLE CLARAMENTE.
PROPORCIONE SOLO LOS PUNTOS IMPORTANTES DE LOS ANTECEDENTES – NO ES NECESA-

RIO TRANSMITIR TODOS Y CADA UNO DE LOS HECHOS QUE HA APRENDIDO ACERCA DEL
PACIENTE.
INDIQUE DE MANERA TEMPRANA EL PROBLEMA PRINCIPAL DEL PACIENTE Y LO QUE USTED

ESTÁ SOLICITANDO.
HAGA PREGUNTAS SI NO ESTÁ SEGURO DE LA RESPUESTA DE LA UNIDAD DE BASE. PIDA

CLARIFICACIONES SOBRE TERAPÉUTICAS QUE CONSIDERA INCORRECTAS O PELIGROSAS,
LLAME A SU SUPERVISOR EN CASO DE PROBLEMAS “INCORREGIBLES”.
QUÉ NO HACER
NO HAGA UN DISCURSO.
NO HAGA RODEOS.
NO USE JERGA, CLAVES O ABREVIATURAS.
NO ALTERE SIGNIFICATIVAMENTE SU FORMA NORMAL DE HABLAR.
NO ASUMA NADA.
NUNCA PROPORCIONE UNA TERAPÉUTICA QUE CONSIDERE PELIGROSA.
NO HAGA COMENTARIOS NO PROFESIONALES QUE LO PONDRÁN EN EVIDENCIA CUANDO SEAN

REVISADAS LAS CINTAS DE GRABACIÓN.
NO DISCUTA POR MEDIO DEL RADIO.
Tabla B-2 Qué Hacer y Qué No Hacer para la

Comunicación Exitosa por Radio.
Apéndice C
Documentación: El Reporte Escrito

Arlo F. Weltge, M.D., F.A.C.E.P.
El reconocimiento del importante y creciente papel del proveedor prehospitalario de cuidados

ha traído consigo un respeto merecido. Sin embargo, este reconocimiento también trae consi-
go la expectativa de un estándar de cuidados y la resultante responsabilidad cuando el cuidado
no concuerda con el estándar.
Este apéndice le mostrará cómo crear un documento que relata el cuidado médico pro-
porcionado, comunica la información médica y proporciona un registro permanente que puede
ser empleado como evidencia de que el estándar de cuidados fue seguido.
EL REPORTE ESCRITO
El reporte escrito del sistema de SME puede variar dramáticamente desde ser principalmente
un formato para el cobro de servicios hasta un registro médico narrativo excelente. En la
mayoría de los sistemas de SME el reporte escrito generalmente proporcionará un espacio
suficiente para que la documentación médica sea adecuada para la mayoría de los transportes,
ya que una gran proporción de llamadas no requieren más que un simple traslado.
Es importante usar de manera efectiva el reporte escrito del sistema. Debe haber el
espacio suficiente para la queja principal, los antecedentes simples y la evaluación, así como
espacio para otros comentarios. Todos los reportes escritos deben ser llenados por completo.
Aún cuando el traslado puede ser “simple”, la falta de documentación de los signos vitales, de
completar el listado de verificación (cotejo) para los antecedentes y la exploración, de hora-
rios y tiempos, así como otra información “simple”, puede reflejarse de manera negativa
sobre el cuidado administrado cuando en algún momento sea revisado el reporte.
Si el reporte del sistema no proporciona una espacio adecuado para un registro razona-
ble de los antecedentes y la evaluación, o si el caso es más difícil, por ejemplo cuando se
requieren intervenciones, tiempos largos de transporte o se involucran complicaciones poten-
ciales en el paciente, tal vea sea necesario incluir una hoja adicional o de continuación. La hoja
de continuación puede ser un formato simple. Si requiere algunos datos básicos de identifica-
ción, incluyendo el nombre del paciente, la fecha, la identificación del sistema de SME y el
número de identificación de la llamada o servicio de ambulancia. El reporte debe llenarse
durante o cercano a la realización de llamada, y la hoja original debe firmarse y guardarse
como parte regular de los expedientes médicos del sistema y adherirse al reporte escrito de
rutina. Un formato simple se muestra en la Figura C-1.
355
356 Apéndice C
ESTE DEBE ADHERIRSE AL REPORTE DE SME CORRESPONDIENTE
FECHA: NUMERO:
NOMBRE:
RESCATADOR:
FREC.
REPORTE DEL TEM: HORA: P.S. PULSO RESP. TEMP.
FIRMA:
CONTINUACION PARA TEM
P&S AMBULANCE TEXAS INC.

7849 ALAMEDA
HOUSTON, TEXAS 77054
BLANCA - FINANZAS, AMARILLA - HOSPITAL, ROSA - SUPERVISOR
Figura C-1 Ejemplo de Hoja de Continuación.

Documentación: El Reporte Escrito 357
Para casi cualquier situación o problema puede usarse una hoja simple de continuación.
Sin embargo el reporte escrito o el reporte narrativo, usando la hoja de continuación, requiere
de un mayor esfuerzo, ya que no existe una serie o lista de verificación, o de pequeños espa-
cios para marcar, cuando se completa este reporte. La hoja se llena de una manera convenida
(también conocido como un hábito generalmente consensado o estándar en la comunidad
médica). La documentación efectiva requiere el empleo de ésta convención, así como la des-
treza y la práctica para producir un reporte de utilidad.
El reporte escrito debe ser breve, pero al igual que el reporte verbal, debe ser relevante y
enfocado. Existen momentos en que el problema clínico causa confusión y entonces el reporte
será de mayor extensión, sin embargo la longitud no refleja necesariamente la exactitud y rele-
vancia. El reporte debe documentar eventos y discrepancias relevantes, y debe escribirse con el
objeto de que otro lector pueda reconstruir los eventos. El reporte también debe justificar las
acciones, aún si la impresión personal fue incorrecta en el momento. Un “error” puede haber
sido completamente justificado dadas las circunstancias en ese momento, pero este error solo
puede justificarse si las circunstancias se documentan de manera clara y honesta como parte del
expediente.
El reporte contiene la información que sigue a continuación, pero rara vez incluirá todos
los datos. De hecho, es más importante tratar al paciente de manera efectiva y documentar el
tratamiento que obtener toda la información mientras sufre el paciente debido a una falta de
tratamiento o retraso en el transporte. Resulta razonable tomar notas breves y llenar el reporte
escrito en el hospital antes de ponerse disponible para otra llamada. El cuidado del paciente es
la meta principal.
1. Llamada: Registre cómo fue despachada la llamada, particularmente si existe discre-

pancia entre la descripción del despachador y los hallazgos reales. Resulta útil, por ejemplo,
explicar los retrasos en el transporte si la llamada se recibió como una persona enferma cuando
en realidad era un accidente de vehículo de motor con múltiples víctimas. Documente los tiem-
pos (horarios) cuando sea posible. La hora de despacho es importante porque, siendo realistas,
puede ser la última hora que se tenga registrada, hasta la obtenida al momento de arribo al
hospital.
2. Descripción de la Escena: Documente cualquier peligro encontrado en la escena que
pueda retrasar o afectar el tratamiento y transporte del paciente. Es fácil olvidar los peligros en
la escena, pero los retrasos pueden afectar el pronóstico del paciente y la mención de estos
peligros puede ayudar a estimular la memoria en relación con esa llamada cuando el reporte sea
leído en algún momento posterior.
También deben registrarse los mecanismos, y con frecuencia la manera más efectiva es
mediante diagramas o bosquejos con simples líneas (ver Figura C-2). Usted frecuentemente es
la única fuente de información respecto al mecanismo de lesión para los proveedores
subsecuentes de tratamiento. Los dibujos claros y simples de estos mecanismos son rápidos y
fáciles, además de que pueden ayudar a refrescar la memoria en relación con el evento en el
futuro.
3. Queja Principal: Registre la edad, sexo, mecanismo, queja principal o enfermedad y
la hora. Estos identificadores permiten enfocar el proceso del pensamiento. Si ya se mencionó
antes, el mecanismo no debe ser documentado aquí.
358 Apéndice C
Figura C-2 Diagramas para mecanismo de lesión.
4. Antecedentes de la Enfermedad/Lesión Actual o Síntomas: Registre las respuestas

relevantes ya sea afirmativas o negativas. Documente cualquier antecedente relevante que
obtenga del paciente. Si los antecedentes no son proporcionados por el paciente sino por otros
testigos, anote la fuente de la información específica de dicha persona, especialmente cuando
se contrapone con los otros antecedentes.
Entre la información adicional de utilidad se incluye lo que el paciente recuerda justo
antes de suceder el accidente (por ejemplo, ¿el paciente primero se desmayó y luego se cayó?),
lesiones previas en la misma localización (por ejemplo, fractura de la misma pierna el año
anterior) y cualquier tratamiento ofrecido previo a su llegada (por ejemplo, los transeúntes
extrajeron al paciente del vehículo).
5. Antecedentes Médicos Previos: Registre cualquier enfermedad previa, medicamen-
tos, cirugía reciente, alergias y la hora en que comió por última vez el paciente. Sin embargo,
en víctimas agudamente enfermas o lesionadas, Usted puede ser la última persona capaz de
obtener esta información antes de que el paciente pierda la consciencia. Nuevamente, el trata-
miento del paciente es la prioridad más importante, pero un poco de información útil puede
evitar muchas complicaciones.
Otra información que puede ser de utilidad puede incluir antecedentes familiares rele-
vantes (cualquier enfermedad de la familia) y la historia social (uso de alcohol, tabaco u otras
drogas).
Esto debe documentarse como el historial SAMPLE:
S – síntomas
A – alergias
M – medicamentos
P – previo historial médico o pasado médico (otras enfermedades)
L – la ultima ingestión de alimento o la última comida
E – eventos que precedieron al accidente
6. Exploración Física: Registre la apariencia, signos vitales, nivel de consciencia, eva-

luación primaria y evaluación secundaria. Una declaración general sobre la apariencia ayuda a
enfocar al lector sobre las urgencia (por ejemplo, el paciente aparecía alerta y sin problemas,
o aparecía con dolor extremo y tenía coloración grisácea y dificultad para respirar). El nivel de
consciencia debe documentarse con los signos vitales. Esto se realiza mejor usando estímulos
y respuestas (responde a la voz/dolor con un quejido, postura de descerebración). El mejor
método es registrar el estímulo que provoca una respuesta o el método de AVDI:
A – alerta
V – responde a estímulo verbal
D – responde al dolor
I – inconsciente
Documente que fue realizada una exploración completa. Simplemente estipulando la

región corporal (espalda, abdomen, extremidad superior) con un cero o una diagonal después
del nombre puede emplearse para indicar que la parte fue examinada y no hubo hallazgos
significativos.
Una de las maneras más fáciles y mejores para documentar la exploración en un paciente
gravemente lesionado es anotar de manera secuencial los hallazgos y procedimientos mientras
se realizó la evaluación primaria y la evaluación secundaria. Puede ser útil anotar “Evaluación
Primaria”, registrar los hallazgos, describir la resucitación, luego comenzar el resto de la ex-
ploración con “Evaluación Secundaria”. Al hacer esto, cualquiera que revise el expediente
debe reconocer de inmediato que Usted sigue una orientación al trauma, y por ende, ha reali-
zado una evaluación primaria de manera organizada.
Una imagen dice más que mil palabras y puede refrescar la memoria en el futuro. Los
diagramas de las lesiones en su ubicación y gravedad (como las heridas simples) deben ser
sencillos, pero sin embargo contener suficiente detalle para localizar el sitio de la herida, esto
es, identificar si es derecha o izquierda, volar (palmar) o dorsal, parte de una extremidad o en
el tronco anterior o posterior (ver Figura C-3).
Figura C-3 Diagramas de lesiones.

360 Apéndice C
7. Procedimientos (Indicación, Procedimiento, Resultado): Documente la necesidad,

describa el procedimiento y registre la hora y la respuesta del paciente cuando realice un
procedimiento invasivo. Potencialmente cualquier procedimiento puede tener un efecto noci-
vo, en ocasiones retardado, así que deben documentarse todos los procedimientos (por ejem-
plo, el indicar que se inició un acceso I.V. en el antebrazo derecho en el segundo intento le
puede proteger de una acusación del uso de una técnica inapropiada cuando el paciente poste-
riormente desarrolla un proceso de tromboflebitis debido a un acceso I.V. en el brazo izquier-
do). Puede no ser posible documentar todo intento de colocación de acceso I.V.; sin embargo,
cuando realiza procedimientos de tratamiento de naturaleza invasiva como descompresiones
con aguja o cricotoroidotomías con aguja, Usted debe documentar la necesidad, la evidencia
confirmatoria, el procedimiento y el efecto — aún cuando el efecto tuvo un resultado negati-
vo.
Ejemplo
Procedimiento Prehospitalario Documentado Apropiadamente.
El paciente se encontraba pálido, con dificultad para respirar, con pérdida del pulso radial
(hipotenso) y con disminución de los sonidos respiratorios del lado derecho (la sospecha). El
tórax derecho se encontró timpánico y la traquea estaba desviada hacia la izquierda, pero las
venas del cuello no estaban distendidas (confirmando hallazgos presentes o ausentes). Se in-
sertó una aguja calibre 14 sobre la parte superior de la quinta costilla en la línea axilar media
presentando escape de una ráfaga de aire. El pulso radial del paciente retornó y mejoró su
coloración, pero las respiraciones aún se encontraban laboriosas.
8. Reevaluación (nueva revisión, cambios, condición al arribo): El documentar los ha-
llazgos iniciales establece un punto de partida, pero debe registrarse la reevaluación en trans-
portes largos, cambios mientras el paciente aún está bajo su cuidado y la condición del pa-
ciente al arribo o justo antes, esto para establecer que la descompensación no ocurrió cuando
el paciente se encontraba aún bajo su cuidado. Es importante recordar que en cuanto arribe el
paciente, otras personas realizarán una exploración y registrarán sus hallazgos. Cualquier
discrepancia o hallazgo documentado en su reporte se presumirá que ocurrió mientras estaba
bajo el cuidado de Usted, a menos que esté registrado que existía desde antes de que Usted
interviniera. El peso de la documentación recae sobre Usted para demostrar que las complica-
ciones no ocurrieron durante el transporte, sino en la escena antes de su arribo. Esto no signi-
fica que los pacientes no se descompensarán bajo su cuidado, pero Usted debe registrar este
acontecimiento y documentar que Usted respondió a él.
9. Impresión: Su impresión puede incluirse para resumir los hallazgos significativos. Sin
embargo, debe tenerse cuidado de no sobrediagnosticar. Un antebrazo con sensibilidad al tacto
no necesariamente significa fractura, así como una dificultad para respirar no significa un
neumotórax a tensión. Las impresiones deben ser lo más “genéricas” posibles, anotando el
hallazgo real, tal como dolor o contusión (no el diagnóstico, como el de fractura o “contusión
pulmonar”) y debe incluir información relevante tal como la presencia de un pulso distal. Las
sospechas deben anotarse:

Dificultad para respirar, disminución de sonidos respiratorios del lado derecho y sensi-
bilidad al tacto sobre el tórax derecho. Sensibilidad al tacto o dolor en el antebrazo derecho,
posible fractura, sensibilidad/pulso intactos
10. Documentando las Prioridades: La descripción detallada está diseñada para cuando
los eventos permiten el tiempo suficiente para recolectar la información y completar la evalua-
ción secundaria. Hay ocasiones en que las prioridades de urgencia limitan la evaluación a solo
tratar las complicaciones inmediatas y la exploración no llega más allá de la evaluación prima-
ria. El cuidado del paciente es la principal prioridad. Con frecuencia la mejor manera de docu-
mentar esto es describir la secuencia conforme ocurre, usando la evaluación primaria y la
secundaria.
Ejemplo
Documentando las Prioridades (Solo los Hechos)
Llamada: Accidente único de vehículo de motor

Escena: Una víctima sobre la carretera, automóvil con impacto frontal contra un poste,
paciente arrojado a través del parabrisas y encontrado supino sobre el asfalto.
Diagrama: Ver Figura C-2
Evaluación Primaria: Masculino inconsciente, en sus años 20´s, coloración ceniza, res-
piración quejumbrosa con contusiones en cara, cuello y tórax anterior. Pulso carotideo rápido
y filiforme, pulso radial ausente, herida succionante de tórax derecho. Abdomen distendido,
pelvis estable y extremidades sin lesiones importantes aparentes.
Procedimientos: Control manual de la columna cervical, sin cambios en la respiración
con el levantamiento mandibular, se cubrió herida de tórax. Paciente girado hacia una tabla
larga, no lesiones obvias en espalda. Subido a la ambulancia y transportado.
Reevaluación: Pupila derecha dilatada y fija, izquierda en posición media. Las respira-
ciones permanecieron rápidas y superficiales. Se proporcionó oxígeno y ventilación con BVM.
Se inició acceso I.V. antecubital derecho con aguja calibre 14, arribo al hospital de la ciudad en
tres minutos, el paciente aún tenía pulso carotideo rápido y filiforme.
Ver Figura C-4.
RESUMEN DEL REPORTE NARRATIVO
1. Llamada 6. Exploración física

2. Descripción de la escena 7. Procedimientos
3. Queja principal 8. Reevaluación
4. Antecedentes 9. Impresión
5. Historial médico previo 10. Prioridades
362 Apéndice C
LLAMADA: PERSONA LESIONADA 10:15 A.M.
ESCENA: VEHÍCULO CONTRA PEATÓN CON PACIENTE ÚNICO CAÍDO

(NO AVENTADO) Y MOVIDO FUERA DE LA CALLE ANTES DEL ARRIBO DE
TRANSEÚNTES. PACIENTE ACOSTADO EN LA BANQUETA AL ARRIBO.
QUEJA PRINCIPAL: APROXIMADAMENTE 15 AÑOS DE EDAD, SE QUEJA DE DOLOR

EN CABEZA Y CUELLO.
ANTECEDENTES :
PACIENTE: NIEGA PÉRDIDA DE LA CONSCIENCIA. SE QUEJA DE LA CABEZA, CUELLO Y
CADERA IZQUIERDA, NO HAY OTRAS LESIONES. NIEGA DOLOR EN EXTREMIDADES
SUPERIORES, INFERIORES O EN ESPALDA.
MADRE: CABELLO ROJIZO BRILLANTE Y MUCHO LÁPIZ LABIAL —MUY ALTERADA— DICE
QUE EL PACIENTE ES «ALÉRGICO A TODO». ELLA NO PRESENCIÓ EL ACCIDENTE.
CONDUCTOR: DICE QUE EL PACIENTE SE LE ATRAVESÓ Y SOLO CAYÓ — NO FUE

AVENTADO — Y NO SE DESMAYÓ.
HISTORIAL MÉDICO PREVIO: NO PROBLEMAS MÉDICOS, NO MEDICAMENTOS O CIRUGÍA,

NUNCA HOSPITALIZADO. CREE QUE ES ALÉRGICO A LA PENICILINA Y A LA CODEÍNA.
EXPLORACIÓN: MASCULINO ALERTA, ASUSTADO PERO NO CONFUNDIDO.

P.S. 110/70 P 98
CABEZA- HEMATOMA OCCIPUCIO DERECHO, NO DOLOR EN CARA, PUPILAS IGUALES Y

REACTIVAS
CUELLO- SENSIBILIDAD AL TACTO EN LADO DERECHO, SE COLOCÓ COLLARÍN CERVICAL Y
SE PASÓ A TABLA LARGA
TÓRAX- SIN SENSIBILIDAD AL TACTO, SONIDOS RESPIRATORIOS IGUALES
ABDOMEN- BLANDO SIN SENSIBILIDAD AL TACTO
ESPALDA-0
EXT SUP/INF-00 + PULSO DISTAL Y MOVILIDAD
PACIENTE TRANSPORTADO EN CLAVE 1 AL HOSPITAL GENERAL CON COLLARÍN CERVICAL Y

TABLA LARGA
10:25 EN CAMINO AL HOSPITAL - ALERTA, SV: PS 118/70 P 70
10:30 ARRIBO AL HOSPITAL - PACIENTE ALERTA, SV SIN CAMBIOS, MOVIENDO TODAS LAS
EXTREMIDADES
IMPRESIÓN: POR ACCIDENTE VEHÍCULO-PEATONAL CON LESIONES EN CABEZA Y CADERA

DERECHA, PRESENTA DOLOR EN EL CUELLO. NO HUBO PÉRDIDA DE CONSCIENCIA.
Figura C-4 Ejemplo de un reporte narrativo completo.

MEJORANDO LAS DESTREZAS DE

DOCUMENTACIÓN
La documentación se refleja sobre la calidad de la práctica clínica. Como en el cuidado clíni-
co, uno puede mejorar las destrezas por medio de la práctica, así como observando las mejo-
res cualidades de otras personas. Algunas de las siguientes son recomendaciones para ayudar
a mejorar la calidad de sus documentaciones.
Practique la documentación bajo crítica. Haga que otra persona trate y reconstruya los
eventos con base en su narración y evalúe qué comentarios fueron útiles y cuáles se dejaron
fuera. En ocasiones los eventos más obvios son los más fáciles de olvidar en la documenta-
ción.
Lea los reportes narrativos de otras personas y trate de reconstruir los eventos.
Practique la anticipación de problemas y críticas. Una fractura en un hueso requiere la

revisión y documentación del pulso y la sensibilidad distal. Los procedimientos invasivos, com-
plicaciones, eventos inusuales o las quejas anticipadas del paciente puede anotarse y registrar
la justificación. Muchas complicaciones de los procedimientos invasivos, tales como las infec-
ciones, pueden no descubrirse por días o semanas. La anticipación de estas complicaciones
tardías puede ser una parte importante del proceso de documentación.
Haga anotaciones para recordatorio. Si existen eventos específicos durante esta llama-
da, o los que le permitan diferenciar entre ésta y otras llamadas, anótelas en su registro.
Sea profesional. La vida de personas depende de su cuidado. Sus registros deben refle-
jar que Usted toma con seriedad su responsabilidad. El expediente médico no es el lugar para
comentarios cómicos o derogatorios. Sea cauteloso en la descripción del paciente. No utilice
palabras que puedan indicar que su cuidado fue prejuicioso debido a la apariencia del paciente.
Palabras tales como “el paciente estaba histérico” serían mejor escritas en esta forma: “el
paciente se encontraba muy excitado y disgustado”.
Sea conciso. Más largo no necesariamente significa mejor. Si es de interés, escríbalo,

pero sea directo y escriba lo que es importante.
Revise sus propios registros. ¿Puede Usted reconstruir los eventos y si se anticiparon
complicaciones?. ¿Podría este expediente ser de utilidad en una corte judicial?.
Practique los cuidados con calidad, incluyendo el que se le brinda al paciente. Poten-
cialmente el paciente es un adversario o un defensor. La excitación del momento generalmen-
te resulta en una actitud brusca. Pregúntese a sí mismo si estuviera de acuerdo con la manera
como fue tratado si Usted hubiera sido el paciente.
364 Apéndice C
PUNTOS IMPORTANTES ACERCA DEL REPORTE ESCRITO
El reporte escrito debe ser parte regular del expediente del paciente y debe
considerarse como un documento legal. Existen algunas reglas básicas a se-
guir:
1. Mantenga legible el reporte.

2. Si hay espacios en blanco, llénelos. Los pequeños cuadros vacíos implican
que la pregunta no se hizo. Los espacios abiertos dejan la impresión de que
la información pudo haberse agregado después del hecho.
3. Nunca altere un expediente médico. Si existe un error en el registro, trace
una línea sencilla sobre el error y haga una anotación indicando el error y el
motivo.
4. El registro debe escribirse con prontitud. Los eventos se olvidan y la memo-
ria puede desafiarse. Haga sus anotaciones lo antes posible después del even-
to. Si existe algún retraso, anote el motivo.
5. Siempre sea honesto en sus registros. Nunca anote observaciones no reali-
zadas. Nunca trate de encubrir acciones (No siempre tendremos la razón,
pero siempre debemos ser honestos). El registro, su fuente primaria de apo-
yo, puede perder valor si se demuestra que cualquiera de sus observaciones
no es exacta.
6. Siempre haga cualquier cambio o adición al registro con distinción clara,
anotando la hora y la fecha. Los cambios realizados posteriormente puede
usarse en su contra si la apariencia es que Usted estaba tratando de alterar el
expediente a su favor. Tales alteraciones dan la apariencia de que se trata de
una mentira.
7. ¿Qué hacer si existe una complicación o resultado negativo y Usted no
registró la información pertinente en el reporte de la llamada?. Lo mejor es
inmediatamente sentarse y escribir, tan exacto como sea posible, la secuen-
cia de eventos usando los registros disponibles y lo que mejor recuerde.
Esto no es tan útil como un documento transcrito en el momento, pero un
registro exacto, aún después de que sucedieron los eventos, puede ser de
utilidad en fechas posteriores para la reconstrucción de los hechos.
Apéndice D
Cuidados de Trauma en el Frío

Jere F. Baldwin, * M.D., F.A.C.E.P., F.A.A.F.P.
* Muy especial agradecimiento a Craig Lewis, David Atkin y Shiloh Lightfoot de Fairbanks,
Alaska, por su invaluable ayuda para este apéndice.
Durante una tarde de invierno de 1994 se reportó que en 24 estados en los Estados Unidos y
todas las provincias de Canadá había temperaturas debajo del punto de congelamiento. Así,
para muchos proveedores de SME, se requiere una consideración especial para la aplicación
del BTLS bajo un ambiente frío. Este apéndice tratará algunos de los problemas encontrados
en la aplicación de los principios del BTLS en el frío. Aunque se presentan los principios
básicos en el manejo del paciente de trauma con hipotermia (temperatura central menor de 95
grados Fahrenheit o 35 grados Centígrados), este material no pretende ser un tratado sobre
hipotermia.
EL CLIMA FRÍO Y LOS SEIS ESTADÍOS DE

UNA LLAMADA DE AMBULANCIA
De los seis estadios de una llamada de ambulancia que se revisaron en el capítulo 2, el estadio
de predespacho es el más importante para la aplicación exitosa de los principios del BTLS en
un ambiente frío. Una respuesta adecuada en clima frío depende en gran medida de la adecua-
da preparación antes de la emergencia. Los proveedores de SME que viven en ambientes fríos
ya han aprendido la importancia de una ropa adecuada, incluyendo el uso guantes y zapatos.
De la misma manera, los sistemas de SME que operan en ambientes fríos han aprendido la
importancia del mantenimiento del vehículo de rescate incluyendo llantas especiales y el uso
de bloques para calentar el motor. Los sistemas de SME también deben desarrollar un sistema
para que el equipo permanezca a una temperatura adecuada para su uso inmediato. Los medi-
camentos pueden guardarse en una caja portátil y llevarse al vehículo en cada salida, pero esto
no es práctico para otros equipos. Los tubos endotraqueales e I.V. de plástico deben mante-
nerse los suficientemente calientes para que sean maleables y fáciles de manejar. Las bolsas
de líquidos I.V. son de especial importancia, ya que pueden causar daño si se infunden rápida-
mente líquidos fríos I.V. al paciente. Existen varias formas de mantener la temperatura de los
líquidos I.V. Estas incluyen cualquier tipo de calentador, desde cobijas eléctricas hasta piezas
de ropa de las empleadas para mantener la temperatura de canes pequeños. Obviamente, la
mejor solución es mantener el vehículo de rescate en una cochera con calefacción.
365
366 Apéndice D
El estadio de traslado a la escena también toma un significado adicional en el invierno.

La ruta más corta, por las condiciones del viaje, quizá no sea la ruta más rápida o la más
segura. Varios sistemas de SME han reconocido que se requiere más de una modalidad de
traslado. Esta puede incluir la combinación de helicóptero, ambulancia, vehículo de nieve o
incluso trineo jalado por perros.
El estadio de traslado al hospital puede ser largo y difícil durante un rescate en invierno.
Las distancias pueden ser mayores, el traslado puede ser más lento, y el vehículo puede ser más
susceptible de quedarse atascado o descomponerse. Algunos sistemas de SME en norteamérica
han desarrollado sistemas de relevo y respaldo para el paciente. Estos sistemas de relevo
facilitan el traslado del paciente al hospital apropiado más cercano bajo la modalidad más
apropiada de viaje. Los sistemas de respaldo incluyen un sistema completo que asegura que
exista alguien al pendiente de la localización de la ambulancia que pueda intervenir en caso de
contratiempo o pérdida de la comunicación.
La inspección de la escena de trauma en un ambiente frío comienza con la valoración de la
escena. Los peligros pueden no ser aparentes; por ejemplo, el piso o camino resbaloso o un
cable de corriente eléctrica escondido. El número total de víctimas puede no ser evidente;
debe buscar indicios de que existen más pacientes. El equipo esencial necesita ser ligeramente
diferente, el equipo hidráulico no trabaja de manera eficiente, las baterías duran el 25% a lo
mucho, y las luces de bengala la mitad. El fenómeno de neblina helada y los gases estaciona-
rios del escape de los vehículos de rescate pueden disminuir la visibilidad. Debe reevaluar
constantemente la seguridad de la escena, y necesita la habilidad y el equipo de respaldo para
responder adecuadamente.
Determine el mecanismo de lesión. Busque pistas de hipotermia. Incluso en un ambiente
relativamente cálido de 50 grados Fahrenheit (10 grados Centígrados), el paciente puede caer
en hipotermia. Considere esta posibilidad en los pacientes de edad avanzada, el paciente con
embolia, el paciente séptico que ha estado acostado en el piso del baño por horas, o el paciente
intoxicado que ha estado acostado al pie de las escaleras por largo tiempo. En el ambiente
exterior, la ropa mojada y el viento frío pueden ocasionar hipotermia rápida en la víctima de
trauma.
EVALUACIÓN PRIMARIA DE TRAUMA

La evaluación primaria de trauma es aún más crítica en clima frío. La evaluación de la vía
aérea, control de la columna cervical y la documentación del nivel de consciencia inicial es
igual. Sin embargo, debe considerar que la disminución del nivel de consciencia es resultado
de la hipotermia además de cualquier trauma o shock. La evaluación de la respiración es la
misma; sin embargo, la disminución en la frecuencia y profundidad de la respiración puede
deberse a hipotermia además de lesión de cabeza o intoxicación por alcohol o drogas. El
Cuidados de Trauma en el Frío 367
tratamiento de un esfuerzo respiratorio inadecuado es el mismo: ventilación adecuada con

oxígeno al 100 %. Si el paciente tiene hipotermia aislada ventile con oxígeno humidificado
y calentado. En este caso no hiperventile ya que debe evitar la alcalosis respiratoria.
La evaluación de la circulación tiene la misma importancia como se describió en el
capítulo 2; sin embargo, el ambiente frío puede hacerla más difícil de evaluar. Revise la fre-
cuencia y calidad del pulso carotideo y compárelo con el pulso radial. Esto puede tomar más
tiempo de lo usual por la vasoconstricción ocasionada por la exposición al frío o porque el
pulso se hizo lento debido al estado hipotérmico. Es importante no comenzar con las compre-
siones torácicas en el paciente hipotérmico que simplemente tiene un pulso débil y lento; las
compresiones pueden inducir fibrilación ventricular. La revisión del color y la condición de la
piel puede no resultar de provecho. Debido a la vasoconstricción periférica, la piel puede estar
pálida y fresca incluso cuando el paciente no esté hipotérmico.
El paciente en un ambiente frío, especialmente aquel con sospecha de hipotermia, no
puede ser expuesto por completo para examinar el tórax, abdomen, pelvis y extremidades.
Palpe el tórax del paciente con su mano desnuda (solo cubierta con guantes de látex) debajo
de todas las capas de ropa. Palpe buscando sensibilidad al tacto, inestabilidad y crepitación
(TIC), así como deformidades, abrasiones, penetraciones, movimientos paradójicos, quema-
duras, laceraciones y edema. Perciba una elevación adecuada y simétrica del tórax. Su mano
también evalúa la temperatura del paciente. Si el tórax anterior debajo de la ropa se siente de
alguna manera frío, el paciente puede estar hipotérmico. En este momento puede decidir si el
paciente está sufriendo de hipotermia además de otras lesiones que pudiera encontrar. Maneje
al paciente hipotérmico con mucho cuidado para prevenir una arritmia cardiaca letal. Aun-
que el paciente esté hipotérmico debe completar la evaluación primaria. Ausculte los pulmo-
nes y revise el cuello, abdomen, pelvis y extremidades tanto como pueda. No debe de tomar
más de 2 minutos en efectuar la evaluación primaria en un ambiente frío, en parte para conser-
var el calor del cuerpo y además para prevenir mayor pérdida de calor.
INTERVENCIONES CRÍTICAS Y
DECISIÓN DE TRASLADO
Cuando se completa la evaluación primaria, se dispone de suficiente información para decidir
si el paciente está crítico o está estable. Si encuentra que el paciente cae dentro de alguna
categoría de “cargar y llevar” señalada en el capítulo 2, lleve a cabo las intervenciones críticas
y empaquete al paciente en una tabla larga de madera o de plástico (no de metal) e inmediata-
mente llévelo hacia la ambulancia para el traslado. Si el paciente aparenta estar estable pero
está en un ambiente frío, o si el paciente está frío pero también está mojado, considere ésta
como situación de “cargar y llevar”. Traslade de manera cuidadosa a la ambulancia tibia para la
evaluación secundaria, cuidados críticos adicionales y reevaluaciones. Cierre la puerta de la
ambulancia rápidamente para prevenir la pérdida mayor de calor y así pueda retirar las ropas
mojadas del paciente inmediatamente después de subirlo.
368 Apéndice D
EVALUACIÓN SECUNDARIA DE TRAUMA

Cuando el clima es frío, debe realizar la evaluación secundaria en la ambulancia. Retire la ropa
mojada y fría. Probablemente no tenga que cortar la ropa de abajo de la forma usual ya que el
calentador de la ambulancia aventará los hilachos hacia las heridas del paciente o hacia el
equipo de SME. Comience a recalentar tanto por medio de recalentamiento externo pasivo
con cobijas secas en la ambulancia caliente como por recalentamiento central con oxígeno
humidificado y caliente (100 grados Fahrenheit o 37.7 grados Centígrados). Usualmente éste
es un método adecuado para el recalentamiento del paciente con hipotermia moderada (tempe-
ratura central de 90 grados Fahrenheit o 32.2 grados Centígrados en adelante). No administre
masaje ni ponga compresas calientes sobre las extremidades frías. Esto puede inhibir el refle-
jo de tiritar o temblar y puede causar una “recaída” en la temperatura central. El calentamiento
rápido de la piel suprime la vasoconstricción, permitiendo que la sangre fría de las extremida-
des regrese a la circulación central ocasionando una “recaída” adicional de la temperatura.
Realice la evaluación secundaria como se describió en el capítulo 2.
CUIDADOS CRÍTICOS Y REEVALUACIÓN

Los cuidados críticos usualmente se llevan a cabo en la ambulancia durante el traslado. No
sólo es ventajoso para el paciente, también sus manos calientes se encontrarán en mejores
condiciones de brindar los cuidados. El manejo avanzado de la vía aérea es más fácil en la
ambulancia que en el crudo frío del exterior. El tubo endotraqueal es más maleable y es menos
probable que se adhiera a las mucosas tibias, y sus lentes no se empañarán en el frío. Propor-
cione al paciente oxígeno humidificado y caliente en la ambulancia; la botella del humidificador
puede llenarse con solución salina calentada a 45-55 grados Celsius o Centígrados (80-100
Fahrenheit). Hasta 1994 apareciéron las unidades de calentamiento que operan con voltaje de
corriente directa de las ambulancias. Puede cargar agua o solución salina caliente en un ter-
mo. Lleve a cabo reevaluaciones frecuentes durante el traslado. Vigile con cuidado el pulso,
presión sanguínea y el ritmo cardiaco. El paciente con hipotermia moderada frecuentemente
nuestra artificios musculares en el monitor cardiaco (algunas veces por el temblor o tiriteo),
puede haber bradicardia sinusal, puede haber J’s u ondas de Osborne inmediatamente después
del complejo QRS, o puede haber fibrilación auricular. A 82.4 grados Fahrenheit (28 grados
Centígrados) de temperatura central puede haber fibrilación ventricular que no responde a la
desfibrilación, y por debajo de los 69.8 Fahrenheit grados (21 grados Centígrados) puede
haber asistolia. El abdomen necesita ser examinado frecuentemente. Su evaluación inicial
puede pasar desapercibida una catástrofe en el abdomen del paciente hipotérmico. Debe tam-
bién revisar y registrar frecuentemente la evaluación neurológica.
Debe decidir si aplicará los líquidos I.V. durante el traslado. Si están indicados los líqui-
dos, deben estar al menos a la temperatura de la ambulancia caliente. La solución salina calen-
tada es preferible al Ringer lactado a temperatura ambiente en el paciente hipotérmico. La
resucitación con líquidos puede ser necesaria en el shock hipovolémico o para la hipotermia.
Cuidados de Trauma en el Frío 369
La exposición prolongada al frío ocasiona vasoconstricción periférica prolongada, lo que re-

sulta en mayor perfusión sanguínea al riñón. Esto causa “diuresis fría”, una diuresis inapropiada
inducida por el frío. El paciente puede llegar a la hipovolemia.
CONTACTANDO A LA DIRECCIÓN MÉDICA

Si su paciente está hipotérmico, es de extrema importancia contactar a su dirección médica de
manera temprana. Aunque puede llevar mucho tiempo llegar al hospital apropiado más cerca-
no, el hospital necesita tiempo para reunir al equipo de trauma apropiado o para organizar de
manera más rápida el traslado a otro hospital. La dirección médica necesita saber cuánto
tiempo estuvo expuesto el paciente al frío y cuál es la temperatura central del paciente. Re-
cuerde que las temperaturas en la axila y la piel no se correlacionan de manera cercana con la
temperatura central del cuerpo en un ambiente frío. La temperatura oral es inexacta a tempe-
raturas por debajo de los 96 grados Fahrenheit o 35.5 grados Centígrados. Un termómetro
para la membrana timpánica es el método más práctico para tomar una temperatura central
exacta en la ambulancia. La dirección médica puede ordenar que use algunos medicamentos
I.V., pero estos dependerán de las circunstancias individuales.
SISTEMA NEUROMUSCULAR
AMNESIA, DISARTRIA, JUICIO POBRE (34 GRADOS CENTÍGRADOS)
PÉRDIDA DE LA COORDINACIÓN, APARIENCIA DE “BORRACHO” (33 GRADOS CENTÍGRADOS)
CESE DEL TEMBLOR O TIRITEO (32 GRADOS CENTÍGRADOS)
DISMINUCIÓN PROGRESIVA DEL NIVEL DE CONSCIENCIA (29 GRADOS CENTÍGRADOS)
PUPILAS DILATADAS (29 GRADOS CENTÍGRADOS)
PÉRDIDA DE LOS REFLEJOS TENDINOSOS PROFUNDOS (27 GRADOS CENTÍGRADOS)
SISTEMA GASTROINTESTINAL
ÍLEO
SISTEMA RESPIRATORIO
HIPERVENTILACIÓN INICIAL (34 GRADOS CENTÍGRADOS)
DISMINUCIÓN PROGRESIVA EN LA FRECUENCIA Y LA PROFUNDIDAD DE LA RESPIRACIÓN (<34
GRADOS CENTÍGRADOS)
EDEMA PULMONAR NO CARDIOGÉNICO (25 GRADOS CENTÍGRADOS)
SISTEMA CARDIOVASCULAR
BRADICARDIA SINUSAL
FIBRILACIÓN AURICULAR (30 GRADOS CENTÍGRADOS)
DISMINUCIÓN PROGRESIVA DE LA PRESIÓN SANGUÍNEA (29 GRADOS CENTÍGRADOS)
DISMINUCIÓN PROGRESIVA DEL PULSO (29 GRADOS CENTÍGRADOS)
IRRITABILIDAD VENTRICULAR (28 GRADOS CENTÍGRADOS)
HIPOTENSIÓN (24 GRADOS CENTÍGRADOS)
RIÑONES, SANGRE, ELECTROLITOS

DIURESIS FRÍA QUE LLEVA A HIPOVOLEMIA Y HEMOCONCENTRACIÓN
ACIDOSIS LÁCTICA E HIPERGLUCEMIA
Figura D-1 Signos y síntomas de hipotermia.

370 Apéndice D
RESUMEN
La aplicación de los principios del BTLS en el frío es un reto y es gratificante. Necesita

un completo entendimiento de los principios del BTLS y un conocimiento de las condi-
ciones y límites que impone el ambiente frío. También debe estar al pendiente de la
posibilidad de que su paciente esté hipotérmico. Los signos y síntomas de hipotermia se
enlistan en la figura D-1. Este capítulo ha descrito cómo la presencia de un ambiente frío
y/o la existencia de hipotermia cambian la aplicación de los principios del BTLS.
BIBLIOGRAFÍA
1. Auerback, P. S. y E. C. Geehr, Management of Wilderness and Environmental

Emergencies, 2da. ed. St Louis, MO: C.V. Mosby, 1989.
2. Hector, M. G. ”Treatment of Accidental Hypothermia”. American Family

Physician, Vol. 45, no. 2 (1992), pp. 785-792.
Apéndice E
El Papel del Helicóptero Aeromédico

Russell B. Bieniek, M.D., F.A.C.E.P.
Los helicópteros aeromédicos se usaron extensamente para transportar personal lesionado

durante los conflictos militares de Corea y Vietnam. El 12 de Octubre de 1972, Flight for Life,
el primer servicio de helicóptero aeromédico con base en un hospital se puso en operación en
el Hospital San Antonio en Denver, Colorado. En los años siguientes, se establecieron progra-
mas similares en múltiples hospitales y en otras varias organizaciones por todo Estados Uni-
dos. En 1993, había aproximadamente 178 programas de helicópteros aeromédicos, utilizando
231 helicópteros y transportando 125,000 pacientes por año. La estructura y desempeño de
esos programas aeromédicos varia grandemente, así como su integración con el sistema de
SME local y su papel en los cuidados de trauma.
Las agencias patrocinadoras y la estructura organizacional de un servicio aeromédico
comprende un amplio rango de modelos. Pueden ser militares o de otro servicio del gobierno
—federal, estatal, o local— que pueden ser independientes o trabajar en cooperación con los
proveedores de cuidados médicos locales para brindar rescate y/o transporte de pacientes
lesionados. La tripulación puede estar a la espera y/o el helicóptero puede necesitar ser
reconfigurado o traer equipo adicional a bordo. El otro lado del espectro es el helicóptero
aeromédico de tiempo completo que vuela solo con pacientes críticamente lesionados o pa-
cientes enfermos, donde el interior de la aeronave está diseñada y configurada específicamente,
siempre con personal médico y disponible en todo momento para una misión de índole médica.
El papel primordial puede ser el de transporte entre unidades (de hospital a hospital),
transporte desde la escena (del campo al hospital), o como el caso más frecuente, una combi-
nación de ambos con porcentajes variables de cada tipo. El papel que puede tener el servicio
médico aéreo en una comunidad local de SME puede depender del porcentaje de participa-
ción en servicios directamente en escenas de incidentes.
El tipo de paciente que se traslada en un servicio usualmente es una mezcla de casos
médicos. Sin embargo, pueden ser de un tipo de especialidad específica. Ejemplos de los varios
tipos son los neonatales, pediátricos, cardiológicos, maternales, médicos y de trauma. El servi-
cio puede transportar todos los pacientes, puede limitar su transporte a tipos específicos de
pacientes, o puede tener equipos especiales que acompañen a cada clase de paciente. La tri-
pulación médica a bordo también varía con el programa específico. Una encuesta en 1993
mostró que el 98% de los programas de helicóptero aeromédico utilizaban dos personas de
atención médica y el 2% utilizaba uno. La acreditación de los dos miembros de la tripulación
variaba ampliamente. Puede estar al nivel de técnico en emergencias médicas (TEM, varios
niveles), técnico en terapia respiratoria, paramédico, enfermera, y/o médico. Los dos miem-
bros de la tripulación asistente se componen como sigue: 71% enfermera/paramédico, 21%
371
372 Apéndice E
enfermera/enfermera, 3% enfermera/médico, 2% enfermera/otro, 3% otra/combinaciones (ver

la referencia 3 tomada del The Journal of Air Medical Transport). La conformación de la
tripulación también puede estar determinada por el tipo de servicios médicos a los que se
destina el helicóptero.
Si se dispone de servicio aeromédico en su región, es importante que esté enterado de
éste y conozca a fondo para qué tipo de casos se le utiliza. También necesita saber cómo tener
acceso a éste y cómo poder involucrarlo en su sistema para mejorar los cuidados del paciente.
Múltiples factores influyen en la disponibilidad del helicóptero aeromédico. Estos son el
mantenimiento programado, aspectos mecánicos, el clima, y la posibilidad de encontrarse en
otra servicio. Este recurso puede ser de mucho valor para los SME y el paciente, pero no
deben depender de él. Pueden no ser capaces de responder o tengan que cancelar en el camino.
Siempre debe disponerse de planes de contingencia.
Respecto a la seguridad, se requiere educación previa y entrenamiento con los servicios
aeromédicos. Esta educación debe abarcar la comprensión adecuada de la comunicación entre
la gente de tierra y los del aire, escoger y describir una zona de aterrizaje segura, y la coordina-
ción de la carga y descarga de la aeronave. En la situación rara pero posible de sufrir un
accidente, es vital para la tripulación y el personal de tierra conocer de manera precisa el
equipo del helicóptero, su ubicación y acceso al mismo. La seguridad debe ser lo primero,
como en su entrenamiento en BTLS: “¿Es segura la escena?”.
EL HELICÓPTERO AEROMÉDICO
Y EL PACIENTE DE TRAUMA
El cuidado del paciente traumatizado puede ser un reto extremo: sin embargo, realmente
gratificador para Usted y el paciente si todos los componentes están en su lugar y las cosas se
hacen correctamente. Como un componente establecido y un recurso de los servicios del SME,
el helicóptero aeromédico puede mejorar el pronóstico y recuperación del paciente al brindar
la asistencia en dos áreas. La primera es la rapidez de la transportación; la segunda es la
introducción de un mayor nivel de experiencia clínica, equipo, o procedimientos en la escena o
en ruta al hospital.
Los helicópteros obviamente son capaces de transportar pacientes de manera más rápida
que las unidades terrestres a través de grandes distancias. Esto involucra su capacidad de
viajar a altas velocidades y en línea recta. También no tienen que lidiar con las condiciones
del camino, ya sea por el ambiente o por el tráfico. Esto disminuye la exposición del público
en general o los prestadores de servicios a los peligros potenciales de una ambulancia transi-
tando por calles ocupadas, con tráfico de otros vehículos y además peatones.
En muchas áreas de los Estados Unidos, el único cuidado disponible en la escena del
accidente es el soporte vital básico (BLS). Un helicóptero aeromédico debe ser capaz de brin-
dar soporte vital avanzado (ALS) en la escena y en ruta al hospital. Frecuentemente en áreas
donde el ALS está disponible, la tripulación aeromédica puede brindar experiencia, destrezas
y/o equipo adicional. Algunas de éstas incluyen, pero no se limitan a, cricotiroidotomía con
El Papel del Helicóptero Aeromédico 373
aguja o quirúrgica, toracostomía con aguja o con tubo, inserción de aguja intraósea,
pericardiocentesis, y varios medicamentos para tales cosas como sedación y parálisis química
del paciente con lesión de cráneo para control de la vía aérea y asistir en el control de la presión
intracraneana elevada. El equipo adicional pueden incluir oximetría de pulso, monitor de CO2
al final de la espiración, ventiladores de presión positiva, dispositivos de monitoreo de presión
sanguínea por Doppler, por mencionar algunos. Muchos servicios cargan también paquetes de
glóbulos rojos (paquetes globulares) para su iniciación en la escena. El personal del servicio
aeromédico usualmente maneja también un mayor volumen de pacientes lesionados críticos
que el proveedor promedio en un sistema rural de tierra, así que pueden mostrar mayor fami-
liaridad y comodidad al trabajar con estos pacientes.
Para el transporte entre unidades, se evalúa al paciente por el personal médico o de
enfermería del hospital que refiere, quien determina si éste requiere de una evaluación y/o
tratamiento adicional en una unidad con más recursos disponibles para manejar al paciente de
trauma grave. El helicóptero aeromédico brinda el vehículo, tripulación y la velocidad necesa-
ria para lograr la continuación del ambiente de cuidados críticos.
BTLS Y EL HELICÓPTERO AEROMÉDICO

El Soporte Vital Básico en Trauma (BTLS) brinda un lenguaje común que puede ser usado
durante el cuidado continuo del paciente de trauma lesionado gravemente. Esto requeriría de
educación y entrenamiento coordinados en una región y posiblemente podría ser un programa
educacional ofrecido por el servicio aeromédico. Los pacientes de trauma serían evaluados
rápidamente, con precisión, y completamente en la escena por los proveedores prehospitalarios,
y el esquema de decisión que se desarrolle en la región que utilice los servicios aeromédicos
puede basarse parcialmente en los resultados de esta evaluación, las calificaciones específicas
de trauma, los tipos de lesiones y los mecanismos de lesión. Los servicios aeromédicos enten-
derían la evaluación y tratamiento inicial que se hizo previo al arribo, y el reporte se completa-
ría más rápido. La tripulación del helicóptero podría entonces hacer su evaluación BTLS y
comenzar el transporte con más tratamiento si se requiere.
Debe evaluar constantemente sus destrezas al hacer una evaluación rápida del paciente
de trauma. Cuando entregue el paciente a otro servicio para su traslado, como el caso de un
servicio aeromédico, no tendrá retroalimentación inmediata respecto al resultado del paciente,
como cuando Usted mismo entrega un paciente al hospital. El servicio aeromédico puede
servir como eslabón entre Usted y el hospital para obtener esta información tan importante.
Cuando se revisan los casos, la evaluación BTLS y el manejo inicial pueden usarse como un
estándar para compararlo con el cuidado ofrecido.
374 Apéndice E
RESUMEN
Los servicios de helicóptero aeromédico son una de las muchas herramientas especiales
disponibles para Usted y el hospital. Como con todas las herramientas, se requiere edu-
cación inicial y continua, además de entrenamiento para asegurar su uso adecuado y
seguro. Esto mejorará los recursos en su área de servicio y ayudará a lograr el objetivo
común de todos con respecto al mejoramiento del pronóstico y recuperación del pacien-
te.
BIBLIOGRAFÍA
1. “Mid-Year Report and Fleet Survey”. The Journal of Air Medical Transport,
Vol. 11, no. 7 (1992).
2. “1993 Program Survey”. The Journal of Air Medical Transport, Vol. 12, no.
9 (1993), p.306.
3. Walters, E. “Program Profile, 20 years of Service”. The Journal of Air Medical
Transport, Vol. 11, no. 9 (1992).
Apéndice F
Las Calificaciones de Trauma (Trauma Score) en el

Cuidado Prehospitalario
Leah J. Heimbach, R.N., NREMT-P
Los sistemas de calificación de trauma consisten en asignar un valor numérico o grado de

medida a varios signos clínicos, tales como los signos vitales o la respuesta al dolor. Se usan
para evaluar la gravedad de una lesión y son de especial valor en la evaluación del paciente de
trauma con múltiples lesiones. Los sistemas de calificación de trauma tienen importantes usos
en los sistemas de trauma en todos niveles, incluyendo la escena hospitalaria y prehospitalaria
y en el análisis general de los sistemas de cuidados de la salud. Existen varios métodos de
calificación de la gravedad de una lesión en los pacientes de trauma, incluyendo la Escala de
Coma de Glasgow y la Calificación Revisada de Trauma (ver la Tabla F-1 y F-2).
En la escena hospitalaria, los sistemas de calificación de trauma tienen varios usos, inclu-
yendo:
1. Estandarizar el triage entre las unidades médicas (decidiendo cuándo es apro-

piado trasladar un paciente a un centro de trauma)
2. Asignar recursos médicos
3. Evaluar la efectividad general de una unidad médica en la provisión de cui-
dados a pacientes
4. Llevar a cabo auditorías (estar seguros que el paciente que se predice sobre-
vivirá a un evento traumático, en realidad sobreviva)
5. Predecir la morbilidad y mortalidad de los pacientes basados en una califica-
ción de trauma particular.
Aunque los proveedores de cuidados prehospitalarios nunca deben retardar el traslado

con el objeto de completar una calificación de trauma, ésta puede brindar una manera objetiva
y estandarizada para que Usted pueda clasificar pacientes de manera apropiada (incluyendo si
el paciente debe ir a un centro de trauma) y para comunicar la gravedad de la lesión, usando un
lenguaje común, a otros miembros del equipo de cuidados de la salud. Las calificaciones de
trauma registradas en la escena también son útiles en el análisis e investigación de los sistemas
de SME. Este análisis puede usarse para desarrollar protocolos para el cuidado prehospitalario
que reúnan las necesidades de una región de SME específica. La evaluación BTLS del paciente
incluye una evaluación neurológica, usando el método AVDI (alerta, responde a estímulos
verbales, responde a estímulos dolorosos, e inconsciente), e identifica los parámetros para
determinar si el paciente es de “cargar y llevar” o no. El comunicar esta información junto con
una lista de las lesiones del paciente al hospital receptor permitirá al personal hospitalario
375
376 Apéndice F
reunir los recursos necesarios para optimizar los cuidados.

El uso de calificaciones de trauma en la escena prehospitalaria puede ser confuso cuando
la evaluación del paciente, el manejo de las lesiones y la comunicación al hospital receptor
deben ser concisas. Se recomienda que reporte la siguiente información a la unidad receptora:
1. Edad, sexo y queja principal

2. Mecanismo de lesión
3. Nivel de consciencia
4. Parámetros que le llevaron a la decisión de “cargar y llevar”
5. Una lista de las lesiones del paciente
6. Tratamiento que se ha brindado
7. Respuesta del paciente al tratamiento
Muchas regiones de SME pueden exigir el uso de algún tipo de sistema de calificación de
trauma en la escena prehospitalaria para facilitar el cuidado del paciente y/o promover la inves-
tigación prehospitalaria. A continuación se presentan ejemplos de algunas de las calificaciones
de trauma empleadas en la actualidad en los ambientes prehospitalario y hospitalario, incluyen-
do una que ha sido modificada para su uso en pacientes pediátricos de trauma (ver Tabla F-3).
Apertura Ocular Puntuación

Espontánea 4
Al hablarle 3
Al dolor 2
No 1
Respuesta Verbal
Orientado 5
Confundido 4
Palabras Inapropiadas 3
Palabras Incomprensibles 2
No 1
Respuesta Motora
Obedece Órdenes 6
Localiza el Dolor 5
Retira (Dolor) 4
Flexión (Dolor) 3
Extensión (Dolor) 2
No 1
Tabla F-1 Escala de Coma de Glasgow.

Las Calificaciones de Trauma (Trauma Score) en el Cuidado Prehospitalario 377
Escala de Coma de Glasgow Puntuación
13-15 4
9-12 3
6-8 2
4-5 1
3 0
Presión Sanguínea Sistólica
>89 4
76-89 3
50-75 2
1-49 1
0 0
Respiraciones (por minuto)
10-29 4
>29 3
6-9 2
1-5 1
0 0
NOTA: SI LA CALIFICACIÓN TOTAL ES DE 11 Ó MENOS,
EL PACIENTE DEBE SER LLEVADO A UN CENTRO DE TRAUMA.
Tabla F-2 Calificación Revisada de Trauma (Revised Trauma Score).
+2 +1 -1
PESO >44lb 22-44lb <22lb

(>20kg) (10-20kg) (<10kg)
VÍA AÉREA Normal Cánula oral o nasal Intubado o

traqueostomía
PRESIÓN SANGUÍNEA Pulso en la muñeca Pulso carotideo o No se palpan

femoral palpable pulsos
NIVEL DE CONSCIENCIA Completamente Obnubilación o Comatoso

despierto cualquier
disminución
del nivel de
consciencia
PIEL Sin evidencia de Abrasión o lesión Penetración o

trauma mínima avulsión o
laceración mayor
FRACTURAS Ninguna Fractura cerrada Fracturas

abiertas
o múltiples
Nota: si la calificación total es de 8 o menos, el niño debe ser llevado a un Centro de Trauma.
Tabla F-3 Calificación de Trauma Pediátrico (Pediatric Trauma Score).

378 Apéndice F
BIBLIOGRAFÍA
1. Champion, H. R. y otros. “A Revision of the Trauma Score”. Journal of

Trauma, Vol. 29: (1989), p. 623.
2. Tepas, T. A., “Pediatric Trauma Score”. Journal of Pediatric Surgery, Vol.
22: (1987), p.14.
Apéndice G
Ahogamiento, Barotrauma y Lesión por

Descompresión
James H. Creel, Jr., M.D., F.A.C.E.P. y
John E. Campbell, M.D., F.A.C.E.P.
AHOGAMIENTO
Aproximadamente 7,000 personas se ahogan cada año, haciendo al ahogamiento la tercera
causa principal de muerte accidental en los Estados Unidos. Los ahogamientos en agua dulce
son más comunes que los ahogamientos en agua salada, y hay más accidentes por inmersión en
albercas que en lagos, estanques y ríos. El pico de incidencia ocurre en los meses cálidos y más
comúnmente involucra a jóvenes y niños menores de 4 años.
El ahogamiento es la muerte por sofocación después de la sumersión en el agua. Existen
dos mecanismos básicos:
1. Contener la respiración, que lleva a la aspiración de agua y pulmones inunda-

dos.
2. Laringoespasmo con cierre de la glotis y pulmones secos.
Ambos mecanismos conducen a una profunda hipoxia y la muerte. Con la aspiración de

al menos 22 cc por kilogramo de agua salada (que es hipertónica al plasma), el líquido es
arrastrado al interior de los alvéolos desde la circulación. La aspiración de al menos 22 cc. por
kilogramo de agua dulce (que es hipotónica al plasma) causa que el líquido sea absorbido
desde el alvéolo hacia la circulación. Estos no son motivo de preocupación en la fase
prehospitalaria. La supervivencia de la víctima depende de su rápida evaluación y manejo de
los ABC´s.
Inicie el manejo tan pronto como sea posible. Esté alerta de los mecanismos de surfeo o
de buceo que indiquen una potencial lesión oculta en la columna cervical. Proteja la columna
cervical durante el rescate del paciente. En el agua, la RCP generalmente es inefectiva. Mueva
al paciente hacia una superficie estable tan pronto como sea posible; luego inicie la RCP y el
protocolo adecuado. En casos donde la hipotermia es responsable del casi-ahogamiento, está
parece proporcionarle al cerebro, corazón y pulmones algún grado de protección (reflejo de
inmersión o de buceo) disminuyendo el metabolismo. Por lo tanto, nadie se considera muerto
hasta que esté tibio y muerto; no suspenda la RCP.
379
380 Apéndice G
BAROTRAUMA
El barotrauma se refiere a las lesiones debidas a los efectos mecánicos de la presión sobre el
cuerpo. Todos vivimos “bajo presión” ya que el peso del aire en el cual vivimos ejerce fuerza
sobre nuestro cuerpo. A nivel del mar el peso del aire presiona al cuerpo con una fuerza de
14.7 libras por pulgada cuadrada (psi). Ya que los sólidos y los líquidos no son compresibles,
normalmente no son afectados por los cambios de presión. El estudio del barotrauma es el
estudio del efecto de la presión sobre los órganos del cuerpo llenos de gas. Los órganos llenos
de gas son los oídos, los senos (por ejemplo los senos paranasales), las vías aéreas superior e
inferior, el estómago y los intestinos.
Para comprender los efectos de los cambios de presión, Usted debe conocer algunas
propiedades de los gases. La Ley de Boyle establece que el volumen de un gas es inversamente
proporcional a la presión aplicada sobre él. Esto simplemente significa que si Usted duplica la
presión sobre un gas, el volumen de éste diminuirá a la mitad. Si Usted disminuye la presión del
gas a la mitad, el volumen se duplicará. La presión a nivel del mar se conoce como una atmós-
fera absoluta (ATA) de presión. Si Usted se eleva en un aeroplano (o escala una montaña),
tendrá menor atmósfera encima de Usted; por lo tanto la presión disminuye y el gas dentro del
cuerpo se expande. La mayoría de las aerolíneas comerciales vuelan a alrededor de 35,000
pies de altura (un quinto de ATA o 5 veces el volumen normal de gas) (una quinta parte de una
atmósfera absoluta) pero están presurizadas a una presión de cabina equivalentes a entre 5,000
a 8,000 pies de altura (dos tercios a tres cuartos de ATA – de una atmósfera absoluta de
presión) por lo que el gas sólo se expande a alrededor de 1.2 a 1.4 veces su volumen original.
Los pasajeros de la línea aérea no notan cambio alguno, excepto por el “tronido” de los oídos
conforme se expande el gas del oído medio y pasa por las trompas de Eustaquio hacia la
faringe.
El agua es mucho más pesada que el aire. Cuando uno desciende en agua salada hay un
cambio de una atmósfera por cada 33 pies o 10.06 metros de profundidad (34 pies o 10.36
metros en agua dulce). Esto significa que a 33 pies de profundidad el cuerpo está sujeto a dos
ATA (dos atmósferas absolutas de presión) y el gas en el cuerpo ha sido comprimido a la
mitad de su volumen original. A causa de las presiones involucradas, los buzos están expues-
tos a ciertas lesiones potenciales durante el ascenso así como durante el descenso.
TRAUMA DEL DESCENSO: “COMPRESIÓN DEL OÍDO MEDIO”
Debido a que existe un gran cambio de presión durante los primeros pies o metros de una
inmersión, los nadadores de superficie, los que emplean “snorkel” o tubos de respiración, así
como los buzos con equipo completo de aire comprimido (“scuba” - «self-contained underwater
breathing apparatus») están sujetos a este tipo de lesiones. Digamos que un nadador o buzo de
superficie contiene la respiración y desciende rápidamente a una profundidad de 33 pies, todo
el gas en su cuerpo reducirá su volumen a la mitad. Esto incluye el gas en los pulmones,
intestinos, estómago, senos y oído medio. La elasticidad de los pulmones, intestinos y estó-
mago permitirá simplemente que su tamaño disminuya para acomodar el volumen de gas. Los
Ahogamiento, Barotrauma y Lesión por Descompresión 381
problemas se presentan con el oído medio y los senos si la presión no puede ser igualada.
Cada uno de los senos (bolsas de aire en los huesos de la cara y el cráneo) tiene una abertura
a través de la cual el aire de la faringe puede entrar para igualar la presión. Si las aberturas
están bloqueadas, el nadador de superficie experimentará dolor en los senos y puede incluso
desarrollar sangrado e inflamación (barosinusitis). Aunado a las molestias, esto no causa un
problema serio. El oído medio tiene una abertura, la trompa de Eustaquio, a través de la cual
el aire de la faringe puede entrar para igualar la presión. Si la trompa de Eustaquio está blo-
queada (congestión de mucosa debido a alergia, infección, etc.), la presión empujará hacia
adentro sobre el tímpano y causará un dolor intenso. Esto comienza a notarse a una profundi-
dad de 4 a 5 pies, o 1.22 a 1.52 metros. Si el nadador no puede igualar la presión en el oído
medio y continúa descendiendo, la presión eventualmente romperá el tímpano e inundará el
oído medio con agua fría (aún las tibias aguas del Caribe tienen 20ºF o 7ºC menos que la
temperatura corporal). El agua fría en el oído medio causa mareo, nausea, vómito y desorien-
tación (“twirly bends”, “encorvadura con giros”). El resultado puede ser pánico y un ahoga-
miento o casi-ahogamiento. El nadador sube rápidamente y desarrolla un embolismo aéreo o
una enfermedad neurológica por descompresión. El vomitar bajo el agua puede ocasionar
broncoaspiración y ahogamiento.
La barotitis media (compresión del oído medio) no requiere tratamiento prehospitalario.
La presión es liberada cuando el nadador regresa a la superficie. Si existe pérdida de la audi-
ción o dolor continuo en el oído, el nadador debe ver a un médico para tratamiento de una
ruptura del tímpano o sangrado dentro del oído medio. Las situaciones que con más frecuen-
cia tendrá que manejar son los casos de casi-ahogamiento causados por la desorientación que
produce el agua en el oído medio.
TRAUMA DEL ASCENSO
Las lesiones por la expansión del gas pueden ocurrir cuando los buzos ascienden. Estas lesio-
nes son mucho más comunes en los buzos “scuba” (que traen equipo autónomo de respiración)
ya que normalmente requieren de algún tiempo para desarrollarse (más de lo que un nadador
o buzo de superficie puede contener la respiración) o requieren la respiración de aire compri-
mido.
1. Compresión Inversa del Oído Medio: Si una trompa de Eustaquio se bloquea durante
una inmersión, el gas en el oído medio se expandirá y causará dolor durante el ascenso. Si
existe suficiente expansión, el tímpano se puede romper, sufriendo todos los síntomas y peli-
gros mencionados previamente.
2. Barotrauma Gastrointestinal: Si el buzo traga aire mientras respira aire comprimido,
o si el buzo ha ingerido previamente alimentos que forman gases (p.e. frijoles o habichuelas),
puede acumular una cantidad importante de gas en el estómago o en los intestinos durante la
inmersión. Si se encontraba a una profundidad de 66 pies, el gas se expandirá tres veces su
volumen original durante el ascenso. Si es incapaz de expeler el gas, desarrollará dolor abdo-
minal y puede incluso ocasionalmente presentar colapso y desarrollar un estado similar al
shock.
382 Apéndice G
3. Síndromes de Sobrepresurización (Sobreexpansión) Pulmonar (Pulmón Estallado):

Esto únicamente ocurre en buzos que han estado respirando aire comprimido. Durante una
inmersión los pulmones están completamente llenos de aire, el cual está a una presión igual a
la de la profundidad a la cual el buzo está nadando. Si un buzo sufre de pánico y sube a la
superficie sin exhalar, el gas que se expande rápidamente sobreinflará los pulmones y provoca-
rá unos de los tres síndromes de sobrepresurización enlistados abajo. Recuerde, el volumen
total de los pulmones es cerca de 6 litros. Un ascenso desde 33 pies (10.06 mts) podría causar
la expansión a 12 litros; desde 66 pies (20.12 mts) a 18 litros; desde 100 (30.48 mts) pies a 24
litros. Es fácil observar como los delicados alvéolos pueden romperse por esta expansión. El
aire expandido disecará el espacio intersticial, el espacio pleural, las vénulas pulmonares o una
combinación de los tres.
a. Aire en el Espacio Intersticial. Esta es la forma más común de síndrome de
sobrepresurización (sobreexpansión) pulmonar. Conforme millones de pequeñas burbujas de
aire escapan hacia el tejido intersticial, pueden entrar al mediastino y hacia arriba al tejido
subcutáneo del cuello. Los síntomas se pueden desarrollar inmediatamente después de emer-
ger o pueden no desarrollarse por varias horas. El buzo puede presentar ronquera progresiva,
dolor en el tórax, enfisema subcutáneo en el cuello, y dificultad para respirar y tragar. Cual-
quier buzo con estos síntomas debe recibir oxígeno (no ventilaciones a presión positiva, a
menos que esté apneico) y ser transportado al hospital. Mientras que el aire intersticial no
requiere tratamiento con una cámara de recompresión (cámara hiperbárica), estos pacientes
con frecuencia desarrollan una embolismo aéreo o una enfermedad por descompresión. Deben
ser observados en una unidad médica con capacidad para proveer tratamiento de recompresión
si fuera necesario.
b. Aire en el Espacio Pleural. Si los alvéolos se rompen hacia el espacio pleural se
desarrollará un neumotórax y posiblemente un hemotórax. La magnitud del neumotórax de-
penderá de la cantidad de aire que ha escapado hacia el espacio pleural y la distancia que nadó
el buzo hacia la superficie después de que el aire entró en el espacio pleural. Un neumotórax
del 10% a 33 pies será un neumotórax del 20% en la superficie. Un neumotórax de 20 a 30%
a 33 pies puede ser un neumotórax a tensión en la superficie. Los síntomas serán los mismos
que para el aire en el intersticio excepto que el buzo ahora tendrá disminución de los sonidos
ventilatorios e hiperresonancia a la percusión en el lado afectado (puede ser en ambos lados).
Un neumotórax a tensión también se presentará con distensión de las venas del cuello y esta-
do de shock (y posiblemente desviación traqueal — un signo tardío). Estos pacientes pueden
requerir una descompresión con aguja si presentan un neumotórax a tensión. De otra forma
administre oxígeno al 100% y transporte inmediatamente.
c. Embolismo Aéreo. El síndrome de sobrepresurización (sobreexpansión) más grave es
el embolismo aéreo pulmonar. Si los alvéolos sobredistendidos se rompen dentro de las vénulas
pulmonares, los millones de pequeñas burbujas de aire pueden regresar al lado izquierdo del
corazón y luego subir por las arterias carótidas hacia las pequeñas arteriolas del encéfalo. Estas
burbujas, compuestas principalmente de nitrógeno, obstruyen las arteriolas y producen sínto-
mas similares a una embolia o hemorragia cerebral (accidente vascular cerebral). Los síntomas
producidos dependen de cuáles vasos estén obstruidos. Normalmente habrá pérdida de la cons-
ciencia y signos neurológicos focales. Los síntomas casi siempre ocurren inmediatamente des-
pués de que el buzo llega a la superficie. Este es un punto importante para diferenciar el
embolismo aéreo de la enfermedad por descompresión (la cual normalmente toma horas para
desarrollarse). El paciente debe ser colocado en la posición de Trendelenburg (la cabeza 30
grados hacia abajo) sobre su lado izquierdo, se le debe administrar oxígeno al 100% y trans-
portarlo a un centro que pueda darle tratamiento de recompresión. La posición sobre su lado
izquierdo y la cabeza abajo previene mayor embolismo de aire hacia el encéfalo y ayuda a
distender los vasos, permitiendo así que las pequeñas burbujas pasen a través de ellos y regre-
sen a los pulmones donde pueden ser eliminadas. Esta es una de las instancias en las que
Usted no debe hiperventilar o dar ventilaciones a presión positiva. La hiperventilación causa
vasoconstricción, lo cual atrapará a las burbujas. La ventilación a presión positiva puede for-
zar más aire al interior de las venas, empeorando la lesión (si el paciente no está respirando
Usted debe dar ventilación a presión positiva). Este paciente debe tratarse inmediatamente en
una cámara de recompresión sin importar el tiempo transcurrido desde la lesión ni lo lejos que
pueda encontrarse dicha cámara. En una cámara de recompresión, la presión es elevada a 6
ATA o 6 atmósferas absolutas, lo cual disminuye el tamaño de las burbujas a 1/6 de su volu-
men previo. Esto puede permitirles pasar a través de los capilares de regreso hacia los pulmo-
nes para ser expulsadas. El embolismo aéreo rara vez puede afectar a las arterias coronarias
ocasionando un infarto al miocardio, disrritmias o un paro cardiaco.
ENFERMEDAD POR DESCOMPRESIÓN

La enfermedad por descompresión es causada por otra propiedad de los gases. La Ley de
Henry establece que la cantidad de gas disuelto en un líquido es directamente proporcional a
la presión aplicada. Esto significa que el doble de gas estará disuelto en un líquido a 33 pies de
profundidad en comparación con el disuelto a nivel del mar. También significa que el gas
disuelto en un líquido a 33 pies de profundidad saldrá de la solución conforme el líquido
asciende. Esto es análogo a una botella sellada de bebida carbonatada o gaseosa que no tiene
burbujas en tanto permanezca sellada, pero burbujeará en el instante que la tapa sea retirada y
se libere la presión.
El nitrógeno, que es representa casi el 80% del volumen de aire inspirado, es un gas
inerte que se disuelve en la sangre y en la grasa. Cuando un buzo está bajo el agua, el nitrógeno
se disuelve en la sangre y en el tejido graso. Este nitrógeno es liberado conforme el buzo
asciende, por lo que él debe ascender lo suficientemente lento para permitir que este nitrógeno
sea expulsado a través de los pulmones. La Marina de los Estados Unidos ha desarrollado un
juego de tablas de límites de no-descompresión que proporcionan lineamientos generales
acerca del tiempo que se puede permanecer a cierta profundidad sin requerir descompresión
por etapas durante el ascenso. También existen tablas estándares de descompresión de aire
para aquellos buzos que excedieron los límites de no-descompresión. En teoría, si uno sigue
las recomendaciones de las tablas, no se formarán burbujas de nitrógeno en la sangre durante
el ascenso. Esto puede no ser siempre cierto porque las tablas fueron desarrolladas basadas en
estudios a buzos de la Marina de los Estados Unidos, que son personas uniformemente jóve-
nes, saludables y con buena condición física que buceaban en agua salada. En la actualidad
cada año se certifican 3 millones de buzos scuba recreativos y 300,000 buzos nuevos. Los
384 Apéndice G
buzos deportivos no son uniformemente jóvenes, saludables o con buena condición. Con
frecuencia son de mayor edad, con pobre condición y no siempre saludables. Un problema
especial es la obesidad. La grasa absorbe aproximadamente cinco veces más nitrógeno que la
sangre o cualquier otro tejido, por lo que los buzos obesos requieren tiempos de descompresión
más largos o inmersiones más cortas. Los buzos deportivos deben ser muy conservadores
cuando utilizan las tablas de buceo, especialmente cuando bucean en agua dulce o en lagos
sobre el nivel del mar. El mayor peligro ocurre cuando un buzo que ha estado sumergido por
un período significativo de tiempo tiene un accidente de buceo, sufre pánico y emerge rápida-
mente. Las burbujas de nitrógeno se formarán en su sangre y tejidos tal como las burbujas de
bióxido de carbono se forman en el champagne. Esta es una lesión diferente al barotrauma o el
síndrome de sobrepresurización (sobreexpansión) pulmonar, y puede presentarse junto con
cualquiera de los síndromes de barotrauma. Es frecuente visto en buzos en situaciones de
casi-ahogamiento. Los síntomas casi siempre se retrasan por minutos u horas después del
episodio de buceo. Como regla general, los síntomas que se desarrollan en un período dentro
de los 10 minutos siguientes al ascenso son causados por un embolismo aéreo hasta demostrar
lo contrario. Un caso especial es el buzo vacacionista que se encuentra asintomático después
de una inmersión profunda y luego toma el avión a casa ese mismo día. Este buzo puede
desarrollar síntomas durante el vuelo ya que la presión de la cabina es de sólo 2/3 a 3/4 de
ATA. Estos síntomas pueden no aparecer sino hasta que el buzo ha regresado a casa, tierra
adentro y lejos del sitio del buceo. Todos los proveedores de servicios de emergencia deben
tener algún conocimiento de las lesiones de buceo.
ENFERMEDAD POR DESCOMPRESIÓN TIPO I
1. Cutánea (“encorvadura de la piel”, del inglés «skin bends»): Se pueden formar mi-
llones de pequeñas burbujas de nitrógeno en la microvasculatura de la piel. Esto causa un
salpullido o «rash» (ronchas rojas) generalizado con comezón que puede ser rojizo e inflama-
do, o moteado con una coloración púrpura al centro. Se le llama “piel jaspeada o moteada”.
Esta condición no requiere tratamiento pero puede ser el primer signo de una enfermedad por
descompresión más grave, por lo que el paciente debe ser observado. Proporcione al paciente
oxígeno al 100% y transpórtelo a un centro con capacidad para ofrecer terapia de recompresión.
2. Musculoesquelética (“encorvadura” o “encorvadura con sólo dolor”, del inglés

“bends”): Esta es la forma de presentación más común de la enfermedad por descompresión.
Más del 85% de los buzos con enfermedad por descompresión se presentará con dolor en las
articulaciones. Los hombros o rodillas se afectan más comúnmente, pero cualquier articula-
ción puede estar involucrada. El dolor generalmente es profundo y molesto, descrito en oca-
siones como tenebrante, que puede acompañarse de adormecimiento vago alrededor de la
articulación afectada. Característicamente, no hay hallazgos físicos y el dolor puede ser dis-
minuido mediante presión, como al inflar un brazalete de baumanómetro. Estos pacientes
requieren de terapia de recompresión sin importar el tiempo transcurrido desde el inicio de los
síntomas ni que tan lejos se encuentre la cámara de recompresión más cercana.
ENFERMEDAD POR DESCOMPRESIÓN TIPO II
Estos síndromes son más graves y pueden poner en peligro la vida. Son emergencias que
requieren de un rápido diagnóstico y tratamiento.
1. Pulmonar (“los ahogos”): Las burbujas de nitrógeno que se forman en la vasculatura

de los pulmones causan síntomas como el síndrome de sobrepresurización intersticial pulmonar.
El paciente desarrollará tos, dolor en el tórax, dificultad respiratoria y algunas veces hemopti-
sis. Estos síntomas generalmente se desarrollan dentro de una hora de estar en la superficie
(50%) pero pueden retrasarse hasta por seis horas y en raras ocasiones hasta 24 a 48 horas. El
síndrome de sobrepresurización (sobreexpansión) pulmonar usualmente aparece a los pocos
minutos de haber emergido. En cualquiera de los casos el paciente requiere de oxígeno y
terapia de recompresión. Aquí nuevamente, tenga cuidado con la ventilación a presión positi-
va, ya que puede ocasionar embolismos cerebrales por las burbujas de gas.
2. Neurológico: Las burbujas de nitrógeno en el sistema nervioso pueden presentarse
con cualquier síntoma, desde cambios en la personalidad hasta cambios neurológicos localiza-
dos específicos. Por mucho, los síntomas más comunes involucran a la médula espinal baja y
con frecuencia producen debilidad o parálisis en las extremidades inferiores y en la vejiga
urinaria. Los problemas en la vejiga son tan comunes que históricamente, los catéteres urina-
rios fueron considerados equipo esencial para los buzos. Estos pacientes deben recibir terapia
de recompresión o pueden sufrir una parálisis irreversible.
MANEJO DE LAS LESIONES POR BUCEO

ANTECEDENTES
1. Tipo de Buceo y Equipo Utilizado. Esto es muy importante. Recuerde que

los buzos o nadadores de superficie y los que emplean “snorkels” no pueden
sufrir de un síndrome de sobrepresurización (sobreexpansión) o de una en-
fermedad por descompresión, pero todos los buzos se pueden ahogar. El
tratamiento para el casi-ahogamiento es muy diferente del utilizado para la
enfermedad por descompresión o el embolismo aéreo.
2. Antecedentes del Buceo. Usted necesita saber dónde ocurrió la inmersión, a
qué profundidad, cuántos episodios de buceo, cuánto tiempo permaneció en
inmersión y si se realizó alguna descompresión en el agua. Esta información
también es necesaria para las inmersiones en los dos días anteriores.
3. Antecedentes Médicos Previos. Los problemas pulmonares que predisponen
al atrapamiento de aire (asma o enfermedad pulmonar obstructiva) con fre-
cuencia están asociados con el síndrome de sobrepresurización.
4. Exactamente Cuándo Ocurrieron los Síntomas por Primera Vez. Esto puede
ser útil para diferenciar un embolismo aéreo de una enfermedad por
descompresión.
386 Apéndice G
5. Complicaciones del Episodio de Buceo. ¿Se le acabó el aire al buzo?. ¿Fue

atacado por un animal marino?. ¿Ocurrió un accidente de buceo?.
6. Viaje Después del Episodio de Buceo. El viajar a grandes altitudes puede
precipitar la enfermedad por descompresión.
MANEJO INICIAL
1. Siga el protocolo estándar de evaluación del paciente: evaluación primaria,

intervenciones críticas y decisión de transporte, evaluación secundaria y
reevaluaciones.
2. Si hay alguna posibilidad de síndrome de sobrepresurización
(sobreexapansión) o de enfermedad por descompresión, no hiperventile o
proporcione ventilación a presión positiva. La ventilación a presión positi-
va solo está indicada para pacientes apneicos.
3. Busque si existe hipotermia (ver apéndice D) en todas las víctimas de acci-
dente por buceo.
4. Los pacientes con embolismo aéreo o enfermedad neurológica por
descompresión deben ser colocados en posición sobre su lado izquierdo y
con la cabeza hacia abajo.
5. Todos los pacientes de accidentes de buceo deben recibir oxígeno.
6. El shock y otras lesiones deben ser tratados bajo los protocolos de rutina.
7. Si es necesario un centro de recompresión y Usted necesita información
acerca del más cercano a Usted, se puede obtener asistencia las 24 horas del
día a través de National Diving Alert Network (Red de Alerta Nacional del
Buceo) en la Universidad de Duke: (919) 684-8111.
RESUMEN
No importa que tan lejos pueda vivir de un gran cuerpo de agua, Usted puede ser llama-
do para manejar a un paciente con casi-ahogamiento o lesiones por buceo. Cuando trate
al paciente de casi-ahogamiento, lo más importante en la fase prehospitalaria es el cuida-
do de los ABC´s, pero no olvide la posibilidad de hipotermia. Cuando trate un barotrauma,
Usted no sólo debe seguir los principios básicos del BTLS, sino también recordar la
importancia de los antecedentes, la posición del paciente, la posibilidad de hipotermia y
los peligros de la ventilación a presión positiva.
BIBLIOGRAFÍA
1. S. Jeppeson, Open Water Sports Diving Manual, 4ta. ed., pp. 2, 25-49.
Englewood, Colorado: Jeppeson Anderson, 1984.
2. Kizer, K. W. “Dysbarism”. En Emergency Medicine, ed. J. E. Tintinalli, 3ra.
ed., pp. 678-688. New York: McGraw-Hill, 1992.
Apéndice H
La Prevención de Lesiones y el Papel del

Proveedor de Servicios Médicos de Emergencia
(SME)
Steve Hargarten, M.D., M.P.H. y Janet M. Williams, M.D.
LA EPIDEMIA DE LAS LESIONES

Todos los días los proveedores prehospitalarios de cuidados de la salud sirven al público por
medio de la administración de cuidado de emergencia de calidad. El curriculum BTLS ha sido
desarrollado para transmitir los principios del cuidado agudo prehospitalario del paciente le-
sionado, y los proveedores de cuidados prehospitalarios bien entrenados y con destrezas de
BTLS salvan muchas vidas de pacientes lesionados cada año. Desgraciadamente, más del 50%
de las muertes por trauma ocurren inmediatamente después del evento traumático. Como re-
sultado, Usted frecuentemente arriba a la escena únicamente para encontrar a un paciente que
ha muerto o está muriendo y en el que no se pueden llevar a cabo medidas que le salven la vida.
Estos casos ilustran la importancia del reconocimiento de una lesión como una enfermedad
que es evitable. Su papel se extiende más allá del cuidado agudo del paciente lesionado. La
comunidad entera de SME debe volverse activa en la prevención de lesiones.
Aunque mal reconocida, la lesión es un problema de salud pública importante en el
mundo. En los Estados Unidos las lesiones constituyen la principal causa de mortalidad entre
las edades de 1 a 44 años y son responsables de la pérdida de un mayor número de años
potenciales de vida que el cáncer y la enfermedad cardiaca en combinación. Tan solo en los
Estados Unidos el costo anual de las lesiones se estima que rebasa los 180 mil millones de
dólares.
La lesión ha sido mal concebida por el público como el resultado de un “acto de Dios”,
un “accidente”, debida a “mala suerte” o el resultado de un problema de comportamiento del
individuo lesionado. En realidad, las lesiones son problemas de salud que se comportan como
las enfermedades infecciosas clásicas. Pueden caracterizarse por distribuciones geográficas,
variaciones estacionales, episodios epidémicos y factores de riesgo, además son predecibles y
prevenibles. Se ha hecho una analogía entre la causa de la lesión y la causa del paludismo. La
Tabla H-1 ilustra cómo el modelo causal puede aplicarse a estas dos enfermedades.
Tradicionalmente los programas de educación médica han enfatizado el tratamiento de la
lesión aguda y han olvidado el concepto de la prevención y control de las lesiones. Es intere-
sante saber que a los pacientes que presentan síntomas cardiacos casi siempre se les interroga
en lo que respecta a factores de riesgo como antecedentes de tabaquismo, diabetes, hipertensión,
hipercolesterolemia e historia familiar de enfermedad cardiaca. Además, a estos pacientes se
388
La Prevención de Lesiones y el Papel del Proveedor de SME 389
les proporcionan consejos para reducir su riesgo de enfermedad cardiaca. Como prestadores
de servicios de salud tenemos la responsabilidad de hacer lo mismo para los pacientes lesiona-
dos. Aparte de jugar un papel principal en el cuidado agudo de los pacientes lesionados, los
prestadores de servicios prehospitalarios tienen la oportunidad única de evaluar los factores de
riesgo para la lesión, examinar a los pacientes en el ambiente en que se produjo la lesión,
proporcionar información valiosa acerca de la lesión a otros prestadores de servicios médicos
y de educar al público sobre la prevención de lesiones. Además, los prestadores de servicios
prehospitalarios frecuentemente ven al paciente “que la libró por un poquito” y que sobrevivió
lo que pudo haber sido un evento con lesiones de consecuencias fatales. Tales circunstancias
constituyen un momento oportuno para que el prestador de servicios prehospitalarios propor-
cione consejos para la prevención de lesiones.
ENFERMEDAD HUÉSPED AGENTE VECTOR/VEHÍCULO EVENTO DE

EXPOSICIÓN
Paludismo Humano P. vivax Mosquito Picadura de

Mosquito
Lesión (p.e. lesión Humano Energía Vehículo de Motor Choque

de cabeza) Cinética
Tabla H-1 Comparación Etiológica de la Lesión y una

Enfermedad Infecciosa Clásica.
¿QUÉ ES UNA LESIÓN?

Una lesión se define como cualquier daño al cuerpo humano como resultado a la exposición
aguda a una energía física o como el daño producido por la ausencia de entidades vitales
como el calor y el oxígeno. Existen cinco formas básicas de energía dañina: térmica, mecáni-
ca, eléctrica, radiante y química. Aproximadamente tres cuartas partes de todas las lesiones
son causadas por exposición a energía mecánica o cinética durante incidentes tales como
choques de vehículos de motor, caídas y disparos de armas de fuego. Entre los ejemplos de
lesiones por falta de calor u oxígeno se encuentra el congelamiento superficial y el ahoga-
miento respectivamente. La tolerancia de un individuo a la lesión depende de factores tales
como el tamaño físico, la edad y la presencia de enfermedades subyacentes.
La lesión también ha sido definida como una enfermedad producto de la interacción de
tres componentes del triángulo epidemiológico: el huésped, el agente y el medio ambiente (ver
Figura H-1). El huésped se refiere al humano que se convierte en la víctima, el agente es la
forma involucrada de energía y el medio ambiente proporciona la oportunidad para que el
agente (energía) se transmita al huésped.
390 Apéndice H
Figura H-1 El triángulo epidemiológico de la lesión.
El medio ambiente puede ya sea proteger y prevenir la lesión, o puede ser inseguro y
favorecer la lesión (ver Figura H-2).
Figura H-2 La relación entre el ambiente, el agente lesionador y el huésped.
El mecanismo por el cual el agente o la energía se transfiere al huésped se conoce como

el vector. Por ejemplo, durante un choque de vehículo de motor, el automóvil es el vector que
puede transmitir la energía física (cinética) al huésped si el medio ambiente es permisible.
La lesión puede clasificarse como intencional o no intencional. Las lesiones intencionales
incluyen aquellas como el suicidio, asalto y homicidio. Las lesiones no intencionales incluyen
aquellas que no son deliberadas o planeadas, tales como por caídas, choques de vehículos de
motor y quemaduras. En algunos casos puede ser difícil distinguir entre una lesión intencional
de una no intencional. La lesión puede también clasificarse por el tipo específico de lesión
(como una fractura o una lesión de cráneo), por el mecanismo o causa de lesión (como un
choque de vehículo de motor o una caída), o por la población en riesgo, como las lesiones
pediátricas, las ocurridas en masculinos de raza negra o aquellas ocurridas en ancianos.
EL PROCESO DE LESIÓN Y EL POR QUÉ

DE SU OCURRENCIA
La lesión se produce cuando la víctima es expuesta a una cantidad de energía que sobrepasa los
límites de la tolerancia humana. En la mayoría de los casos, la energía se transmite mientras la
víctima intenta realizar una tarea o acción específica. El desempeño de una tarea se refiere a
cómo ejecuta un individuo una acción y la demanda de una tarea es la cantidad de habilidad que
se requiere para efectuar con éxito dicha tarea. En cualquier momento en que el desempeño de
un individuo se encuentre por debajo de la demanda de la tarea para una acción específica,
existe el potencial de liberación de energía dañina (Figura H-3). Por ejemplo, un individuo
embriagado puede no tener las habilidades necesarias para conducir un vehículo y sufre un
choque. El choque produce la liberación de energía cinética (movimiento), la cual puede
transmitirse al conductor produciendo una lesión. En un ambiente que no ofrece protección, la
energía se transmite al individuo y se produce una lesión.
El medio ambiente puede también proteger al individuo de una lesión en aquellos casos
donde las condiciones de las carreteras o caminos son favorables, existen vallas de protección
para evitar que se conduzca sobre el malecón, o cuando la víctima se encuentra sujeta en el
interior del vehículo (Figura H-4).
ANALIZANDO EVENTOS DE LESIONES
Un evento de lesión puede analizarse separándolo en tres fases: la fase de prelesión, el evento
de lesión y la fase de postlesión. Dentro de cada fase existen factores del huésped, vehículo y
medio ambiente que pueden contribuir al proceso de lesión. Los factores en la fase de prelesión
son aquellos que contribuyen o inhiben la potencial liberación de energía antes del evento de
lesión. La fase de lesión tiene factores que pueden intensificar o inhibir la transmisión de ener-
gía al huésped durante el evento de lesión. Los factores en la fase postlesión tienden a contri-
buir o disminuir la severidad de la lesión una vez que ha ocurrido. Los prestadores de cuidados
prehospitalarios juegan un papel principal en la fase de postlesión proporcionando un cuidado
rápido y de alta calidad a las víctimas lesionadas en el campo.
El análisis de los eventos de lesión en tres fases, así como de los factores del huésped,
vehículo y medio ambiente se conoce como la matriz de Haddon. La Tabla H-2 proporciona un
ejemplo del análisis de un choque de vehículo de motor utilizando la matriz de Haddon. Esta
herramienta es muy efectiva para identificar los factores que contribuyen al resultado de un
evento de lesión, para ampliar las discusiones para el desarrollo de estrategias de prevención
392 Apéndice H
y para revelar que la mayoría de las lesiones son el producto de un gran número de factores
causales y no son únicamente acontecimientos aleatorios.
Figura H-3 La relación entre el desempeño y la demanda de la tarea en el

proceso de lesión.
Figura H-4 El papel de la prevención y control de lesiones para la provisión

de un ambiente protector.
¿QUÉ ES LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE

LESIONES?
Tal vez el principio más importante en la prevención y control de lesiones es que la lesión es
una enfermedad que es sujeta de prevención y modificación de la transmisión de energía al
individuo. El objetivo de la prevención primaria de lesiones es evitar que sucedan de inicio.
Entre algunos ejemplos se encuentra el uso de cinturones de seguridad, uso de casco protector
394 Apéndice H
por motociclistas y ciclistas, así como y la instalación de detectores de humo. Las estrategias
para intentar minimizar un mayor daño o la muerte después del trauma inicial o la ocurrencia
del evento de lesión se conoce como prevención secundaria de lesiones. Los prestadores de
cuidados prehospitalarios practican la prevención secundaria de lesiones, o el cuidado agudo,
asegurando una adecuada vía aérea, respiración y circulación, así como inmovilización de la
columna cervical y un transporte rápido a la unidad médica apropiada y cercana.
FACTORES
FASES HUÉSPED VEHÍCULO AMBIENTE AMBIENTE

FÍSICO SOCIO-
CULTURAL
PRE-EVENTO Capacidad alterada Partes defectuosas Acotamiento Actitudes acerca

debido a alcohol, (frenos, neumáticos); estrecho del alcohol, leyes
edad, visión pobre, pobre mantenimiento, en carreteras, contra conducir
fatiga, falta de ventanas/parabrisas curvatura y en estado
experiencia y juicio sucio, luces de frenos gradiente de de ebriedad,
pobre inadecuadas, facilidad caminos, tipo de límites de
de control, velocidad superficie, velocidad,
de viaje condiciones del programas de
clima, división de prevención
carreteras, de lesiones
visibilidad de
peligros,
señalización
EVENTO Tolerancia del Firmeza y agudeza Areas de Actitudes acerca del

cuerpo a la energía; de superficies de descanso, vallas uso del cinturón de
umbral a la lesión contacto (tablero, de protección, seguridad, vigilancia
debido a volante), sistemas objetos fijos de las leyes para el
envejecimiento, automáticos de (postes de teléfono, uso de asientos de
enfermedad sujeción, tamaño árboles), barreras seguridad para niños
crónica del vehículo de división,
(osteoporosis), malecones
etc; uso de
cinturón de
seguridad
POST-EVENTO Extensión de la Integridad de Acceso a los SME, Entrenamiento del

lesión sufrida, sistemas de calidad del cuidado personal de SME,
conocimiento de combustible (tanque de SME, programas de
primeros auxilios, de gasolina que disponiblilidad de sistemas de trauma
condición física y estalla), equipo de
edad atrapamiento de la extracción,
víctima programas de
rehabilitación
RESULTADOS Alteración física y Costo de reparación Daño al medio Costos legales,

mental del vehículo ambiente costos a la sociedad
(pérdidas de vidas e
ingresos)
Tabla H-2 Matriz de Haddon.

VIGILANCIA DE LAS LESIONES
La información de la vigilancia de las lesiones constituye la base del control de las mismas.
Se requiere información exacta y detallada para determinar la incidencia de los eventos espe-
cíficos de lesión, las distribuciones demográficas, la causa de un evento de lesión y los facto-
res de riesgo de lesión, así como otros factores involucrados en su ocurrencia. Se requiere de
información prehospitalaria tal como la ubicación de un sitio de lesión, mecanismo de lesión,
factores del huésped, factores del agente y factores del medio ambiente. Los prestadores de
cuidados prehospitalarios se encuentran en una posición crítica para documentar con detalle
el mecanismo de lesión, incluyendo información tal como la extensión del daño a un vehículo
de motor (parabrisas estrellado o deformidad del volante). La descripción de la ubicación y
las condiciones de los sitios de lesión también pueden emplearse para identificar una porción
peligrosa de una carretera o camino donde con frecuencia ocurren choques de vehículos de
motor o un área peligrosa como un patio de recreo donde ocurren lesiones frecuentemente.
FACTORES DE RIESGO
Las lesiones no son eventos fortuitos. Algunas poblaciones, como los masculinos, los alcohó-
licos y ciertos grupos de edad, se encuentran en mayor riesgo de lesión que otros. Un factor de
riesgo es una variable que hace a un individuo más propenso a ser lesionado. Las lesiones
pueden prevenirse reduciendo o eliminando los factores de riesgo. Un ejemplo de factor de
riesgo en el huésped que puede predisponer a un individuo a la lesión es el empleo de drogas
o alcohol mientras conduce un vehículo de motor. Un grupo de alto riesgo se define como un
subconjunto de la población que tiene una mayor incidencia de lesión. Este grupo puede estar
expuesto a peligros con mayor frecuencia, puede no ser capaz de evitar un peligro o puede
tener un umbral más bajo a la lesión. Los masculinos jóvenes son un grupo bien conocido que
tiene mayor riesgo de involucrarse en accidentes de vehículos de motor en comparación con
la población general.
INTERVENCIONES PREVENTIVAS
La matriz de Haddon puede usarse para identificar los factores que afectan la extensión de las
lesiones durante los eventos específicos de lesión. Algunos de estos factores pueden ser el
enfoque de estrategias de prevención o intervenciones diseñadas para reducir la incidencia o
severidad de la lesión.
Existen tres tipos de intervenciones: educativas, obligatorias y las de diseño. Las inter-
venciones también pueden clasificarse como activas o pasivas. Una intervención activa requie-
re un cambio en el comportamiento del individuo para que pueda ser protegido. Los progra-
mas educativos como aquellos que estimulan el uso de cinturones de seguridad o la instala-
ción de detectores de humo son ejemplos de intervenciones activas que intentan persuadir a
individuo a modificar su comportamiento para incrementar su propia protección. Estos pro-
gramas pueden aumentar la conciencia pública, pero frecuentemente son ignorados por aque-
396 Apéndice H
llos que se encuentran en mayor riesgo de lesión, como los que tienen privaciones desde el
punto de vista económico o educativo. Las leyes contra el conducir en estado de ebriedad y el
uso obligatorio de cascos protectores por motociclistas son otros ejemplos de intervenciones
activas encaminadas al cambio del comportamiento del individuo. Sin embargo, la introduc-
ción de una intervención legal no necesariamente implica que será vigilada por las autorida-
des o respetada por el público. Desgraciadamente el alcohol continúa jugando un papel en la
mitad de los choques de vehículos de motor con fatalidades a pesar de las leyes contra la
conducción bajo la influencia del alcohol. La educación activa y las intervenciones obligato-
rias son más efectivas cuando se emplean juntas.
Las intervenciones pasivas proveen protección automática y son generalmente más efec-
tivas que las intervenciones activas debido a que no se basan en el cambio de comportamiento
humano. Las modificaciones en la ingeniería y diseño de vehículos y del medio ambiente han
sido muy efectivas para reducir la incidencia y la severidad de las lesiones. La incorporación de
bolsas de aire y de tableros de automóvil más blandos ha reducido significativamente la inci-
dencia y severidad de las lesiones relacionadas con vehículos de motor. El mejoramiento en la
ingeniería del diseño de carreteras y caminos también se ha observado como una medida eficaz
en la prevención de choques de vehículos de motor.
INTERVENCIONES DE DISEÑO: Al desarrollar programas de prevención de lesiones, resul-

ta crítico reconocer las trampas para una potencial falla, así como los ingredientes para el
éxito. Muchos programas de intervención son difíciles de iniciar, costosos para mantener y
requieren del empleo de recursos limitados de la comunidad. Las siguientes sugerencias serán
de ayuda para seleccionar actividades de prevención de lesiones:
1. Enfoque sus esfuerzos sobre un problema que ocurre frecuentemente o que
produce lesiones severas en su comunidad. En algunas regiones pueden ser
incendios en hogares y en otras los accidentes de vehículos de motor.
2. Trate las lesiones problemáticas para las que existen medidas efectivas para
contrarrestarlas. Enfóquese en soluciones limitadas y concretas a eventos
específicos de lesión y evite emplear enfoques difusos y generalizados. Ejem-
plos de soluciones específicamente dirigidas incluyen los cigarrillos con me-
didas de seguridad antifuego, los detectores de humo para la prevención de
incendios en el hogar y el uso de cascos protectores para prevenir las lesio-
nes craneales relacionadas con bicicletas.
3. Haga que la intervención sea los más simple posible para aumentar la acep-
tación del público y minimizar la probabilidad de uso equivocado.
4. Desarrolle una masa crítica de conciencia pública mediante el apoyo general
y profundo, legislación, vigilancia y acción profesional. Los prestadores de
cuidados prehospitalarios deben aprovechar sus contactos con los líderes
comunitarios tanto locales como regionales para formar coaliciones para
programas efectivos de prevención.
5. Promueva la institucionalización de programas que durarán más allá de un
esfuerzo voluntario inicial o un apoyo económico temporal. Los programas
de prevención de lesiones deben diseñarse para ser un componente perma-
nente del cuidado prehospitalario.
La Tabla H-3 proporciona un ejemplo de intervenciones para lesiones específicas que

han sido desarrolladas y han sido exitosas.
EVENTO DE LESIÓN FACTOR DE RIESGO EJEMPLOS DE INTERVENCIONES

A LESIONES ESPECÍFICAS
AHOGAMIENTO MASCULINOS DE 2 A CERCAR ALREDEDOR DE PISCINAS CON

5 AÑOS DE EDAD POR LO MENOS UN METRO DE ALTURA
COMPUERTA DE CIERRE AUTOMÁTICO;
ALARMAS PARA MOVIMIENTO EN EL
AGUA; LECCIONES DE NATACIÓN; ANUN-
CIOS DE «NO REALIZAR CLAVADOS»
CERCA DE AGUAS POCO PROFUNDAS;
ACCESO FÁCIL A LOS SME
RELACIONADAS MASCULINOS DE 5 A ALENTAR EL USO DE CASCO

CON BICICLETAS 12 AÑOS DE EDAD PROTECTOR, USO DE CINTAS
REFLEJANTES DE SEGURIDAD;
CARRILES PARA TRÁFICO DE
BICICLETAS; PROGRAMAS DE
EDUCACIÓN DE CONDUCTORES
ENVENENAMIENTO 1 A 5 AÑOS DE DAD EMPAQUETAR LAS MEDICINAS EN

CONTENEDORES A PRUEBA DE NIÑOS;
INSTALAR CERROJOS DE SEGURIDAD
EN GABINETES DE ALMACENAMIENTO
CAÍDAS ANCIANOS CON POBRE RETIRAR LAS ALFOMBRAS MÓVILES;

VISIÓN Y/O MARCHA USAR LÁMPARAS DE NOCHE;
INESTABLE PASAMANOS EN LAS ESCALERAS;
ACCESO PARA ACTIVAR A LOS SME
Tabla H-3 Ejemplos de Intervenciones a Lesiones Específicas.
PAPEL DEL PROVEEDOR DE SME EN LA

PREVENCIÓN Y CONTROL DE LESIONES
Existen cuatro áreas en las que el personal prehospitalario puede tener impacto y prevenir
lesiones en su comunidad.
1. Cuidado Agudo/Prevención Secundaria de Lesiones del Paciente Lesiona-

do. El personal entrenado desde el punto de vista médico tal como los pro-
veedores BTLS, son el enlace inicial y vital en el sistema de cuidados de
trauma. Cada año se salvan muchas vidas por medio de la provisión de cui-
dados rápidos y apropiados.
398 Apéndice H
2. Educación Comunitaria/Prevención Primaria de Lesiones. Como miem-

bros respetados y con credibilidad en la comunidad, los prestadores de cui-
dados prehospitalarios tienen la oportunidad única de practicar la preven-
ción primaria de lesiones ya que interactúan directamente con los pacientes
lesionados y sus familias. Los pacientes con lesiones menos graves, así como
los familiares y amigos de los mismos, pueden ser sujetos de consejos acerca
de la prevención de lesiones en el presente y en el futuro. Algunos ejemplos
incluyen aconsejar al público en el uso de cascos protectores al conducir
bicicletas, motocicletas y vehículos para todo terreno, así como el empleo de
cinturones de seguridad y asientos para niños en los automóviles. Evaluando
el sitio de lesión, el personal prehospitalario identifica estrategias especificas
de prevención de lesiones para una familia en particular como la protección
de los hogares para evitar riesgos a los niños o las maneras de hacer que el
hogar de una persona anciana presente menores riesgos para caídas. Como
portavoces de la comunidad, los prestadores de cuidados prehospitalarios
frecuentemente interactúan con grupos tales como la asociación local de
padres de familia y maestros, o con el Club Rotario. Al hacerlo, los líderes de
la comunidad se volverán más concientes de los conceptos importantes de
la prevención de lesiones y trabajarán hacia el desarrollo de una comunidad
más segura.
3. Políticas Públicas. La legislación del cinturón de seguridad y de los cigarri-

llos seguros antifuego son dos ejemplos de reglamentos que han sido insti-
tuidos con el apoyo del personal de los SME. La legislación del cinturón de
seguridad ha sido muy efectiva para incrementar el número de personas que
lo usan y para disminuir el número de muertes en carreteras. En aquellos
estados en los que no exista la legislación del cinturón de seguridad, el per-
sonal de SME puede alentar la adopción de dicha legislación. De manera
similar, fue el personal de cuidados prehospitalarios quien encontró que la
causa más común de incendios en el hogar con consecuencias fatales es oca-
sionada por fumar cigarrillos. Con su apoyo se ha desarrollado un cigarrillo
seguro antifuego. Los proveedores de cuidados prehospitalarios pueden ser
los primeros en detectar un nuevo patrón de lesión o un grupo de alto riesgo
para una lesión específica. Al reportar este tipo de información a las autori-
dades locales y estatales, los legisladores pueden poner en marcha ciertas
estrategias de prevención de lesiones para reducir las fatales y graves.
4. Investigación/Vigilancia de Lesiones. La documentación detallada de las

circunstancias que rodean a las lesiones tales como la demografía, ubicación,
mecanismo de lesión y los factores asociados de riesgo, resulta importante
para identificar las lesiones problemáticas y para diseñar e implementar las
estrategias de prevención. Al proporcionar información confiable tal como
la ubicación de un “crucero peligroso”, de un “banco de cantera” sin
vigilancia o de un patio de recreo con pobres medidas de seguridad a los
líderes locales de la comunidad, a los legisladores y a los médicos, puede

conducir al desarrollo de estrategias efectivas de prevención de lesiones y
de una comunidad más segura.
RESUMEN
Los proveedores de cuidados prehospitalarios son el eslabón vital en la cadena del esfuerzo
nacional de control de lesiones. Su interacción con el público es una oportunidad de
practicar la prevención primaria de lesiones, así como la prevención secundaria. Como
parte de la comunidad médica, el personal de los SME proporciona información a los
médicos y enfermeras de urgencias, la cual es importante en el cuidado agudo de las
víctimas lesionadas, así como información que es de utilidad en la investigación para el
control de lesiones. La epidemia de las lesiones únicamente puede ser estudiada a través
de un esfuerzo concertado entre las organizaciones médicas, comunitarias y legislativas.
BIBLIOGRAFÍA
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Systems. Dallas, TX: The College, Septiembre 16, 1992.
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tion: Meeting the Challenge. New York: Oxford University Press 1989.
10. Wilson M. H. y otros. Saving Children, A Guide to Injury Prevention. New
York: Oxford University Press, 1991.
BASIC TRAUMA LIFE SUPPORT
para Paramédicos y Proveedores
Avanzados de SME
Primera Edición en Español
JOHN EMORY CAMPBELL M.D. F.A.C.E.P.
Un “best-seller” en sus cuatro ediciones anteriores en inglés, éste libro de texto ofrece al
personal avanzado de los Servicios Médicos de Emergencia (SME) un curso completo que
cubre todas las destrezas necesarias para la rápida evaluación, resucitación, estabilización y
transporte del paciente de trauma. Este libro, probado ya en el campo fue desarrollado por Basic
Trauma Life Support International, una organización internacional de instructores de cuidados
prehospitalarios en el trauma. Ha sido avalado por el Colegio Americano de Médicos de
Emergencias (American College of Emergency Physicians) y la Asociación Nacional de Médicos
de SME (National Association of EMS Physicians).
Características
Un capítulo revisado sobre Trauma Espinal que incluye las recomendaciones

actuales en el manejo de pacientes que usan casco protector.
El manejo del Trauma de cabeza se apega a los lineamientos de la Fundación

para el Trauma Encefálico.
El manejo del Shock se ha modificado para reflejar el manejo del paciente que
sufre tanto de una lesión de cabeza como de un estado de shock.
La revisión sobre la Evaluación del Paciente refleja la manera más práctica de

evaluar al paciente de trauma.
Se apega tanto al Currículum del Paramédico como al Currículum Nacional

Estándar para el Técnico en Emergencias Médicas - Básico (EMT-B) de 1994
establecidos por el Departamento de Transporte de los Estados Unidos.
Incluye la información más reciente con relación a los patógenos de transmisión

sanguínea para cubrir los lineamientos de la OSHA (Agencia de Administración
de Seguridad y Salud Ocupacional).
Los Apéndices cubren temas relacionados y destrezas opcionales.
Basic Trauma Life Support International, Inc.

1 S. 280 Summit Avenue
Court B-2
Oakbrook Terrace, IL 60181
http://www.btls.org

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BASIC TRAUMA

JOHN EMORY CAMPBELL M.D. F.A.C.E.P

y el Capítulo Alabama del

TRADUCIDO Y ADAPTADO POR

Library of Congress Cataloging-in-

At head of title: Nota sobre los Procedimientos

CAPÍTULO 1 Mecanismos de Lesión Debidos al Movimiento 1

CAPÍTULO 2 Evaluación y Manejo Inicial del Paciente de Trauma 24

CAPÍTULO 3 Destrezas en la Evaluación de Pacientes 48

CAPÍTULO 4 Manejo Inicial de la Vía Aérea 58

CAPÍTULO 5 Destrezas en el Manejo de la Vía Aérea 84

CAPÍTULO 6 Trauma Torácico 94

CAPÍTULO 7 Destrezas en el Trauma Torácico 112

CAPÍTULO 8 Evaluación y Manejo del Estado de Shock 115

CAPÍTULO 9 Destrezas en la Resucitación con Líquidos 131

CAPÍTULO 10 Trauma Espinal 136

CAPÍTULO 11 Destrezas en el Manejo de la Columna Vertebral 162

CAPÍTULO 12 Trauma de Cabeza 189

CAPÍTULO 13 Trauma de Extremidades 207

CAPÍTULO 14 Destrezas en el Trauma de Extremidades 227

CAPÍTULO 15 Trauma Abdominal 233

CAPÍTULO 16 Quemaduras 240

CAPÍTULO 17 Trauma Pediátrico 258

CAPÍTULO 18 Trauma en el Anciano 277

CAPÍTULO 19 Trauma en el Embarazo 286

CAPÍTULO 20 Pacientes Bajo la Influencia de Alcohol o Drogas 298

CAPÍTULO 21 Situaciones Críticas de Trauma: ”Cargar y Llevar” 305

CAPÍTULO 22 El Paro Cardiopulmonar Traumático 310

CAPÍTULO 23 Precauciones con Sangre y Fluidos Corporales en la Escena

APÉNDICE A Destrezas Opcionales 327

APÉNDICE B Radiocomunicaciones 349

APÉNDICE C Documentación: El Reporte Escrito 355

APÉNDICE D Cuidados del Trauma en el Frío 365

APÉNDICE E El papel del Helicóptero Aeromédico 371

APÉNDICE F Las Calificaciones de Trauma (Trauma Score) en el

APÉNDICE G Ahogamiento, Barotrauma y Lesión por Descompresión 379

APÉNDICE H La Prevención de Lesiones y el Papel del Proveedor de

Gail V. Anderson, Jr., M.D., M.B.A., Stephen W. Hargarten, M.D., M.P.H.

James J. Augustine, M.D., F.A.C.E.P. Leah J. Heimbach, R.N., NREMT-P

Paul Paris, M.D., F.A.C.E.P. Ronald D. Stewart, M.D., F.A.C.E.P.

Lisa Santer, M.D., F.A.C.E.P. Arlo Weltge, M.D., F.A.C.E.P

Roy l. Alson, Ph.D., M.D., F.A.C.E.P.

Asimismo agradecemos la colaboración del Capítulo Guanajuato de BTLS (México)

Eduardo Romero Hicks, M.D., EMT

Virginia Kennedy Palys

Notas para los Alumnos

Para información u ordenar libros de BTLS, llame al (630) 495-6400

Al finalizar este capítulo Usted deberá ser capaz de:

1. Enlistar tres mecanismos básicos de lesión por movimiento.

11. Mencionar tres factores involucrados en la evaluación del paciente en las

1. Desaceleración frontal rápida

COLISIONES DE VEHÍCULOS DE MOTOR

Considere que se aproxima a un CVM en el cual un automóvil se impactó de frente

Figura 1-1 Las tres colisiones de un choque de vehículo de motor.

1. Deformidad del vehículo (indica las fuerzas involucradas)

En este tipo de CVM un cuerpo sin sujeción se detiene súbitamente y la transferencia de

· Colisión de la máquina: deformación del frente

Por la apariencia en telaraña del parabrisas y la apreciación del mecanismo de lesión,

Figura 1-3 Lesiones provocadas por el volante.

El anillo es de metal semirígido cubierto de plástico y unido a un poste fijo e inflexible

· Colisión de la máquina: deformidad del frente

Aplicando el concepto de colisión dividido en tres eventos notará:

· Colisión de la máquina: deformidad del auto