Implementación de la prevención de rituales.

En la actualidad se cree que dichas técnicas de prevención son demasiado coercitivas para ser una
práctica aceptada. Además, el hecho de que otros impidan físicamente los rituales puede limitar la
posibilidad de generalizar a situaciones fuera de la terapia en que no hay personas presentes para
intervenir. Se recomienda más bien instruir y alentar al paciente para que se abstenga de los ritos
y la evitación.

El terapeuta debe enfatizar la importancia de la abstinencia de los rituales y ayudar al paciente en

esta difícil tarea ofreciendo apoyo, ánimo y sugiriendo alternativas a la ritualización.

Uso de la exposición imaginaria

En el trabajo clínico se ha encontrado que la exposición imaginaria resulta útil para pacientes que
aseguran que si se abstienen de realizar los rituales ocurrirán consecuencias desastrosas. Como no
es sencillo traducir muchas de esas consecuencias en ejercicios de exposición en vivo (p. ej., arder
en el infierno), la exposición imaginaria ofrece al paciente la oportunidad de confrontar esos
pensamientos temidos. Además, añadir la imaginería a la exposición en vivo puede eludir las
estrategias de evitación cognitiva que usan los pacientes que tratan intencionalmente de no
considerar las consecuencias de la exposición mientras confrontan en vivo las situaciones temidas.
En resumen, aunque la exposición imaginaria no es esencial para un resultado inmediato, al
parecer sí mejora el mantenimiento a largo plazo y puede usarse como complemento de los
ejercicios en vivo en los pacientes que temen consecuencias desastrosas.

Exposición gradual o exposición repentina

No se detectaron diferencias en los síntomas del trastorno obsesivo-compulsivo en un estudio que

comparó a pacientes que enfrentaron las situaciones más angustiantes desde el inicio de la terapia
con quienes enfrentaron primero situaciones menos inquietantes, aunque los pacientes preferían
el enfoque gradual (Hodgson, Rachman y Marks, 1972).

Por consiguiente, se hace hincapié en la conveniencia de que la exposición avance a un paso que
sea aceptable para el paciente y de no intentar una exposición sin su aprobación.

Duración de la exposición

Alguna vez se creyó que la duración de la exposición era importante para el resultado y de hecho
se encontró que la exposición prolongada y continua es más eficaz que la exposición breve e
intermitente. En efecto, la reducción en la ansiedad (habituación) entre sesiones se ha asociado
con mejoras que siguen a tratamientos basados en la exposición para el trastorno obsesivo-
compulsivo y el trastorno por estrés postraumático.

Frecuencia de las sesiones de exposición

Programas intensivos de terapia de exposición que han obtenido excelentes resultados por lo
general involucran sesiones diarias en el curso aproximado de un mes, pero también se han
alcanzado resultados muy favorables con sesiones más espaciadas (p. ej., Abramowitz, Foa y
Franklin, 2003; De Araujo et al., 1995; Franklin et al., 1998). Clínicamente se ha encontrado que
sesiones menos frecuentes pueden ser suficientes para pacientes con una gran motivación y
síntomas leves a moderados del trastorno que entienden la importancia de las tareas diarias de
exposición. El tratamiento intensivo por lo general se ofrece a pacientes con síntomas muy severos
o a quienes por distintas razones no les resulta fácil cumplir las tareas entre sesiones de exposición
y prevención de rituales.

Exposición apoyada por el terapeuta versus Autoexposición

Las evaluaciones de la presencia de un terapeuta durante la exposición han arrojado resultados

contradictorios. En un estudio, los pacientes con trastorno obsesivo compulsivo que recibieron
exposición con el apoyo de un terapeuta mostraron de inmediato una mayor mejoría en el
postratamiento que quienes recibieron clomipramina y autoexposición.

A la luz de esos hallazgos incongruentes, no existe una respuesta clara sobre el papel de la
participación del terapeuta en las tareas de exposición en el tratamiento del trastorno obsesivo-
compulsivo. Sin embargo, se ha encontrado clínicamente que la presencia de un terapeuta puede
ayudar a los pacientes a permanecer involucrados en las exposiciones mientras la ansiedad es alta,
a impedir los rituales o las conductas de evitación sutiles durante la exposición (p. ej.,
distracciones, rituales mentales), y a mantener la motivación suficiente a pesar del malestar.

Comparación de los formatos Individual y Grupal de la Exposición y Prevención de Rituales.

La exposición y prevención de rituales intensiva e individual, aunque eficaz, implica obstáculos

prácticos como el alto costo del tratamiento y dificultades de programación para paciente y
terapeuta por igual.

Recientemente, Barrett, Healy-Farrell y March (2004) encontraron que tanto la terapia cognitivo
conductual individual como la grupal eran sumamente eficaces para niños y adolescentes con
trastorno obsesivo-compulsivo en relación con un control por lista de espera; esto plantea la
posibilidad de que las intervenciones de grupo resulten prometedoras en el tratamiento de
jóvenes con trastorno obsesivo-compulsivo.