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EXPOSICIN 1

MS ALL DEL MIEDO: LA EXPOSICIN, UN MEDIO PARA EL


AFRONTAMIENTO

Ochoa Gaitn ngela, Cely vila Diana, Gutirrez Jimnez Dimelsa

Universidad Catlica de Colombia

Resumen

En este artculo se realiz una descripcin sobre la revisin terica y emprica acerca de la
eficacia, utilidad y aplicacin de la tcnica de exposicin, la cual ha sido utilizada en diversas
poblaciones entre las que se encuentra adolescentes, mujeres y nios y para establecer un
tratamiento apropiado de algunas problemticas tales como fobias, trastorno obsesivo compulsivo
(TOC), trastorno de estrs post traumtico (TEP) e incluso trastornos de conducta alimentaria. De
acuerdo con la revisin terica que se llev a cabo, se encontraron numerosos estudios que han
empleado est tcnica de exposicin como principal elemento de intervencin de la terapia
cognitivo conductual, siendo dicha tcnica un tratamiento empricamente validado y basado en una
actualizacin de las intervenciones en las cuales se ha obtenido mayor eficacia.

Palabras clave: exposicin, aplicacin, eficacia, tratamiento.

Introduccin
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A travs del tiempo la terapia cognitivo conductual (TCC) ha cobrado una vital importancia
entre los profesionales de salud mental, ya que permite la integracin de diferentes conceptos
relacionados a los procesos de aprendizaje, los pensamientos y conducta; sustentando que el
aprendizaje permite la formacin de significados personales, esquemas cognitivos o reglas, que se
manifiestan por medio de la conducta humana contemplando sus procesos bsicos encubiertos y
manifiestos.

El objetivo de la TCC se basa en el cambio cognitivo, conductual y emocional de las


conductas desadaptadas a travs de una serie de estrategias y tcnicas que permiten la
modificacin conductual. Algunas estrategias de la TCC son la reestructuracin cognitiva,
revaloracin cognitiva, entrenamiento en relajacin y otras estrategias de afrontamiento y de
exposicin. Una de las tcnicas fundamentales de la terapia cognitivo conductual y de mayor
efectividad para el manejo de los trastornos de la ansiedad desde sus inicios, es la terapia de
exposicin o de confrontacin repetida (Ruiz, Daz & Villalobos, 2012).

Esta tcnica es presentada inicialmente por Wolpe (1958, 1969), por medio de la aplicacin
de la tcnica de Desensibilizacin Sistemtica, la cual consista en confrontar al paciente con el
estmulo temido por medio de la imaginacin, acompaado a la vez de diversas tcnicas de
relajacin para el manejo de las respuestas fisiolgicas; sin embargo en algunos casos se permita
que los pacientes tuvieran la exposicin directa con el estmulo adverso, despus de emplear la
desensibilizacin sistemtica con imaginacin, facilitando el surgimiento de la exposicin en
vivo, sustentando que la confrontacin directa al estmulo adverso era igual de eficaz que la
desensibilizacin sistemtica acompaada de tcnicas de relajacin en la intervencin de los
trastornos de ansiedad (Ruiz, Daz & Villalobos, 2012).

La primera versin o modelo de la terapia de exposicin fue la explicada y sustentada por


Thomas Stampfl y Donald Levis en el cual conjugaban la teora del psicoanlisis y de la conducta.
El Centro de Terapia Cognitivo Conductual y Ciencias del Comportamiento CETECIC - (2013).
Retoma el sistema de los propsitos clnicos de la exposicin en una clasificacin cuatro
categoras:
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Primera categora: abarca lo que se denomina estmulos contingentes a los sntomas, es


decir, aquellos estmulos ambientales que sirven inicialmente para provocar unos sntomas
determinados.
Segunda categora: se compone de estmulos informales, provocados interiormente, esto se
refiere a los pensamientos sentimientos, y sensaciones fsicas que el paciente informa que
experimenta cuando tiene lugar la conducta problemtica.
Tercera categora: son los estmulos no informales que hipotticamente estn relacionados
con estmulos de carcter interno.
Cuarta categora: el terapeuta basndose en la informacin obtenida a partir de una
entrevista detallada, intentara generar una curta categora de estmulos, que es el estmulo
dinmico hipostasiado, en este caso, el material de entrevista sobre la infancia del paciente.

La tcnica de exposicin se encuentra fundamentada en la teora del aprendizaje la cual


explica que el ser humano realiza asociaciones con estmulos apareados con eventos traumticos,
permitiendo la reexperimentacin del evento al presentarse el estmulo o seales del mismo,
elicitando la memoria traumtica, generando en el sujeto conductas evitativas y de escape con el
fin de impedir las respuestas de ansiedad o de miedo; dicha conducta es reforzada por medio del
condicionamiento operante manteniendo de esta manera el trastorno (Guzmn et al, 2015).

Teniendo en cuenta lo anterior la habituacin es definida como el decremento de la


respuesta ante el estmulo que se presenta repetidamente. La reduccin de la tasa de repuesta es
efectiva cuando: (a) los estmulos se presentan con una alta frecuencia, (b) los estmulos son de
baja intensidad, (c) los organismos estn expuestos a los estmulos durante un perodo extenso de
tiempo, y (d) durante la exposicin a la presentacin repetida de los estmulos. (Delgado, Medina
& Rozo, 2013).

La reduccin del miedo y la formacin de nuevos aprendizajes se relaciona directamente a


la presentacin repetida y sistemtica de estmulos temidos sin ir seguidos de consecuencias
aversivas, creando nuevos aprendizajes con relacin a dicho estimulo, sin embargo, es de vital
importancia tener en cuenta que la asociacin establecida inicialmente se mantiene no se olvidan
ni tampoco se borran, sino que se aprenden nuevas asociaciones inhibitorias (aprendizaje
inhibitorio). (Torrents-Rodas et al 2015).
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Es importante comprender que existen diferentes estrategias en la aplicacin de la terapia


de exposicin las cuales dependen bsicamente en la presentacin, intensidad y duracin del
estmulo, clasificndolas de la siguiente manera (Bados & Garca 20011).

1. Exposicin en Vivo (exteroceptiva): Comprende la exposicin sistemtica,


directa y gradual a situaciones temidas de la vida real que genera una respuesta de ansiedad
tambin denominada inundacin. En este caso se debe mantener en contacto con el
estmulo hasta que la ansiedad se reduzca hasta la mitad de una escala subjetiva.
La exposicin in vivo implica que los pacientes tengan contacto directo con los estmulos
del temor, como una araa viva. La exposicin in vivo se ha investigado extensamente para
el tratamiento de las fobias especficas (Wolitzk et al. 2010).
2. Exposicin de imaginera: Hace referencia de tener un contacto con el
estmulo fbico creando representaciones mentales (imaginar) es decir visualizar
situaciones en la cuales se encuentran con los estmulos que generan miedo o ansiedad.
Esta estrategia se emplea cuando se tiene acceso al estmulo fbico o cuando se ha
presentado algn tipo de evento estresante en el pasado.
3. Exposicin interoceptiva. Consiste en exposicin de fsicas a las cuales se
temen como en el caso del pnico, cuyo objetivo principal es que la persona llegue a tolerar
la respuesta fisiolgica.

Amodeo (2016) sustenta que la exposicin interoceptiva es la base fundamental del trastorno de
pnico, as como en otro tipo de trastornos cuyo factor comn es la sensibilidad a la ansiedad, la
cual hace referencia a la tendencia a percibir los sntomas relacionados con la ansiedad con
consecuencias somticas, cognitivas y sociales perjudiciales, amenazantes o peligrosas.

El objetivo de la tcnica de exposicin es reducir la respuesta de miedo o ansiedad ante el


estmulo temido, lo cual se logra por medio la exposicin continua y prolongada del estmulo
aversivo, favoreciendo la habituacin, la reduccin de la disipacin de la conducta evitativa y el
establecimiento de nuevos aprendizajes con relacin al estmulo aversivo, esta accin debe
repetirse hasta que el malestar emocional desaparezca o llegue a su mnima expresin (extincin
del aprendizaje Aprendizaje inhibitorio) (Ruiz, Daz & Villalobos, 2012).
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El diseo de un tratamiento de exposicin eficaz depender de la evaluacin inicial que


lleve a cabo el terapeuta, identificando las caractersticas del estmulo, como: el tipo de estmulo
temido, consecuencias temidas posibles al momento que se enfrenta al estmulo, conductas de
escape o evitacin ante el estmulo, conductas de seguridad (estrategias conductuales o mentales
desarrolladas por los pacientes para reducir la ansiedad durante la exposicin) y por ltimo los
desencadenantes de la ansiedad (Ruiz, Daz & Villalobos, 2012).

La exposicin es ms efectiva cuando se realiza frecuentemente y contina hasta que la


ansiedad se ha reducido. Los periodos largos de exposicin suelen ser ms efectivos que los
cortos. Se consideran sesiones de exposicin masiva a las sesiones de una duracin entre 90 y 120
minutos, que se dan varias veces por semana, en muchos casos todos los das durante los primeros
10 das. As mismo es importante complementar la tcnica con otras estrategias como los
autorregistro, la autogexposicin que contribuyen de una mera asertiva al a autonoma del
terapeuta y permite el cambio a nivel cognitivo del paciente (Ruiz, Daz & Villalobos, 2012).

Graa y Navarro (2000) sugieren que la exposicin tiene sentido cuando es guiada por el
terapeuta y no se expone al consultante al trauma de forma indiscriminada. El terapeuta durante la
exposicin da pistas, ayuda a reelaborar y dar sentido, utiliza el dilogo socrtico y se centra solo
en determinados estmulos y no hace pasar al paciente por un sufrimiento innecesario.

Para poder llevar acabo todo lo anterior es necesario tener en cuenta; psicoeducacin al
paciente, que se refiere a la explicacin del procedimiento, incluido los efectos aversivos
inmediatos, el profesional debe reconocer el estmulo, las diferentes canales de respuestas, las
conductas que mantienen el problema y generar conductas de seguridad.
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Revisin Emprica
De acuerdo con la revisin terica que se ha llevado a cabo, se han encontrado numerosos
estudios que han empleado la tcnica de exposicin, como principal elemento de la TCC; es as
como Feske y Chambless et al (1995) citados por Labrador y Ballesteros (2011), afirman que las
estrategias ms utilizadas para el tratamiento de la fobia social son la exposicin (en cualquiera de
sus vertientes), el entrenamiento en habilidades sociales, la reestructuracin cognitiva, la
combinacin de stas, o alguna de esas estrategias psicolgicas en combinacin con
farmacoterapia. As mismo Cohen (1988) afirma que los efectos de estas intervenciones varan en
los distintos meta-anlisis. Para la tcnica de exposicin, considerada la ms indicada, los valores
d encontrados son: d 1,06 en Feske y Chambless (1995); d= 0,817 en Taylor (1996); d= 0,987
(d= 1,322 si se considera exposicin, reestructuracin y habilidades sociales) en Rosa et al. (2002);
d= 0,966 en Snchez Meca et al. (2004). Es decir, suelen ubicarse entre 0,8 y 1,1 para las medidas
ms especficamente relacionadas con la fobia social, lo que habla de tamaos del efecto
importantes.

Por su parte, los resultados de los trabajos de la Task Force on Psychotherapy de la


Asociacin Americana de Psicologa (APA) y el informe de Chambless y Ollendick (2001) citados
en Labrador y Ballesteros (2011) sealaron, como los tratamientos empricamente sustentados
como la terapia de exposicin y la terapia cognitivo-conductual se consideraron tratamientos bien
establecidos, y probablemente ms eficaces que la desensibilizacin sistemtica (Chambless et
al., 1996), La revisin llevada a cabo por Prez et al. (2003) concluy que la exposicin sola o en
combinacin con la reestructuracin cognitiva constituye un tratamiento bien establecido para la
fobia social.

Por otro lado, Mndez et al. (2006) afirman que la tcnica de exposicin es uno de los
tratamientos ms eficaces en la intervencin del trastorno obsesivo compulsivo puesto que, est
dirigida a reducir el malestar asociado a las obsesiones y a disminuir la frecuencia de aparicin de
actos compulsivos u obsesiones, utilizando tcnicas de exposicin y prevencin de respuesta
(Saval, 2015).
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Continuando con lo anterior Woody y Sanderson (1998) citados por Crdenas, Muoz y
Oviedo (2012) marcan el tratamiento de exposicin y prevencin de respuesta (EPR) como un
tratamiento empricamente validado basado en una actualizacin de los tratamientos que han
obtenido eficacia. Esta terapia se basa en la teora del aprendizaje y contiene un componente de
exposicin para provocar las obsesiones y la prevencin o neutralizacin de las respuestas rituales
que reducen la ansiedad.

Lincoln et al. (2003) y Gaston et al. (2006) citados en Labrador y Ballesteros (2011)
estudiaron la efectividad de la exposicin en combinacin con terapia cognitiva, en 217 pacientes,
cuyo diagnstico principal fue fobia social, segn criterios DSM-III-R. Como primera instancia el
tratamiento consista en una evaluacin psicolgica y mdica; en una segunda parte se encuentra la
motivacin, psicoeducacin y feedback del diagnstico, y una tercera parte de exposicin de alta
densidad. Los terapeutas tenan la libertad de realizar tantas sesiones como creyeran necesarias
(la media fue de 35 sesiones), as como utilizar las estrategias que considerasen oportunas para
cada paciente (Labrador y Ballesteros 2011).

En otro estudio, Gould et al. (1997) citados por Garca, Rosa y Olivares (2011) revisaron
16 estudios que usaron TCC encontrndose, variaciones de TCC en los examinados; los que tenan
un componente de Exposicin administrado como nico recurso o en combinacin con
reestructuracin cognitiva, presentaban la mayor eficacia en el proceso; en cambio los que usaron
slo reestructuracin cognitiva o slo entrenamiento en habilidades sociales fueron menos
eficaces. Estos hallazgos aportan evidencia emprica sobre la importancia de la Exposicin en el
tratamiento del Trastorno de Ansiedad Social.

Estos resultados son confirmados por Antona y Garca (2008), sustentando que los
componentes de exposicin y de reestructuracin cognitiva tanto aplicados por separado como en
funcin de sus distintas combinaciones, no slo en constructos especficos de la fobia social
(Antona et al. 2006), sino en la reduccin de sntomas psicopatolgicos asociados a la misma
(fundamentalmente sntomas depresivos), en la interferencia que las respuestas de ansiedad social
ocasionan en la vida de los pacientes y en el aumento de la autoestima y asertividad.
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No obstante Torrens (2015) sugiere que, a pesar de la efectividad de la terapia de


exposicin para el tratamiento de los trastornos de ansiedad, algunos pacientes no se benefician de
ella o experimentan un retorno del miedo despus del tratamiento. La investigacin sugiere que las
personas con ansiedad presentan dficits en los mecanismos supuestamente implicados en la
terapia de exposicin, como el aprendizaje inhibitorio.

En casos en los cuales el diagnostico se relaciona con problemas de pnico con agorafobia
los procedimientos de exposicin han demostrado ser muy tiles para el manejo adecuado de esta
problemtica (Marks, 1981, 1987; Marks y Marks, 1990; Steketee y Foa, 1985; O'Sullivan y
Marks, 1990; Mathews, Gelder y Johnston, 1981; Michelson y Marchioni, 1991 citados en Botella
& Benedito, 1991). El elemento central del tratamiento implica lograr que el paciente se exponga
repetidamente a los estmulos que le producen ansiedad hasta que esta desaparezca. Se trata, por
tanto, de reducir los niveles de ansiedad enfrentando al sujeto a lo que teme (Chambless, 1985
citado en Botella & Benedito, 1991).

En lneas generales, los distintos estudios reflejan una mayor efectividad teraputica de las
tcnicas cognitivo conductuales para el trastorno de pnico con agorafobia a largo plazo frente a
otros tratamientos. As mimo los estudios llevados a cabo sealan que el tratamiento con
antidepresivos facilita el proceso de exposicin en vivo a corto plazo acentuando a su vez el
frmaco sobre la depresin y el pnico, en cambio la eficacia es inferior cuando se combina la
terapia cognitivo conductual por los benzodiacepinas (Barbosa, Borda & Ro 2003).

En trminos de la poblacin intervenida a travs de esta tcnica, Edurne y Labrador (2010)


sugieren que la poblacin inmigrante es un colectivo especialmente vulnerable a la violencia de
pareja; la cual es vista como un grave problema social que afecta a todos los pases
independientemente de su nivel de desarrollo econmico o democrtico.

Muchas de las mujeres vctimas de violencia de pareja se encuentran en una situacin


irregular, lo cual contribuye a que las consecuencias psicolgicas de la violencia sean ms
frecuentes y graves que las consecuencias fsicas.
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A partir de estas consideraciones, Labrador y Rincn (2002) citado en Edurne y Labrador


(2010) desarrollaron un programa de tratamiento para MVVP con TEPT crnico, breve (8 sesiones
de 90 minutos), en modalidad grupal, que incluye psicoeducacin, entrenamiento en control de la
activacin, terapia cognitiva y terapia de exposicin.

Con el programa planteado por estos autores, el tratamiento se ha mostrado muy


eficaz para reducir el TEPT, con mejoras significativas tanto en el ndice global del TEPT (las
puntuaciones se reducen de 31,23 a 16,2) como los tres grupos de sntomas reexperimentacin (de
9,15 a 4,4), evitacin (de 12,62 a 6,26) e hiperactivacin (de 9,46 a 5,51) (Labrador & Rincn
(2002 citado Edurne & Labrador 2010).

Por su parte, Olasov y Foa (1999) y Olasov y Schwartz (2002) proponen que los mtodos
de exposicin comparten la caracterstica comn de ayudar a los pacientes ansiosos a confrontar
sus miedos. Igualmente, consideran que los programas de atencin no deben incluir nicamente la
exposicin, sino que deben ser acompaados de otros componentes importantes como la
psicoeducacin y el entrenamiento en relajacin (Rodrguez, 2006)

En esta misma lnea de trabajo, Nemer et al. (2004), evaluaron el impacto de la exposicin
narrativa en sobrevivientes de la guerra y en poblacin expuesta a la migracin forzada,
encontrando disminucin en los sntomas de evitacin. Feeny et al. (2004), reportan estos mismos
resultados, en nios y jvenes libaneses expuestos a la guerra prolongada (Rodrguez, 2006).

Otros estudios relacionados con trastornos alimenticios muestran que las personas con
Bulimia Nerviosa y que llevan a cabo atracones o que experimentan prdida de control sobre la
ingesta, son las que presentan ms craving, evaluado como caracterstica estable y consistente, es
decir como rasgo (Gmez et al. 2011 citado en Agliaro et al. 2014).

Para Agliaro et al. (2014), la terapia de exposicin a seales busca extinguir la respuesta de
craving al romper la asociacin entre los estmulos condicionados y el estmulo incondicionado
(ingesta). En la terapia de exposicin a seales, los pacientes son expuestos a aquellos alimentos
que suelen ingerir durante los episodios de atracn. Durante la exposicin pueden tocarlos, olerlos,
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manipularlos y actuar como si fueran a ingerir el alimento, pero se evita que lleven a cabo el
atracn (prevencin de respuesta).

En el caso de la ansiedad en personas con trastorno de la conducta alimentaria, las tcnicas


de exposicin para el manejo de la ansiedad estn basadas en el aprendizaje que lentamente el
paciente va desarrollando. Exponer gradualmente a los pacientes a aquellas situaciones que
provocan miedo (en el caso de los TCA sera la comida) produce un aprendizaje basado en la
experiencia que se da al observar en primera persona que los resultados a los que se les teme no se
producen (Villanueva, 2015).

Teniendo en cuenta lo anterior la tcnica de exposicin es una herramienta psicolgica


eficaz en el manejo teraputico de los trastornos de ansiedad ya que genera cambios significativos
en los esquemas cognitivos sobre aquello que genera ansiedad o miedo por medio de nuevos de
aprendizajes y pensamientos con relacin al estmulo temido; esto conlleva a enfrentar, asumir y
tolerar los estados emocionales y las sensaciones somticas negativas, sin escapar de ellos ni
intentar controlarlos.
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