LA MOTIVACIN COMO UN ESTADO

La motivacin no es un rasgo de personalidad, es ms bien un estado de disponibilidad o deseo de cambiar.. En cualquier proceso de cambio la persona gira alrededor del proceso varias veces antes de alcanzar un cambio estable. Precontemplacin contemplacin(ambivalencia*) determinacin
(motivacin)

recada

mantenimiento accin salida permanente

*oscilacin entre las razones para cambiar y las razones para continuar de la misma manera.

Tareas motivacionales del terapeuta: Precontemplacin: aumento de la percepcin de la duda, aumento de la percepcin del paciente de los riesgos de su conducta actual. Contemplacin: aumento de la autoeficacia del cambio actual, inclinacin de la balanza: evoca las razones para cambiar y los riesgos para no cambiar. Determinacin: ayuda a determinar el mejor curso para el cambio. Accin: ayuda al paciente a dar los pasos necesarios para el cambio. Mantenimiento: ayuda a identificar y utilizar las estrategias para evitar recadas. Recada: ayuda a renovar el proceso de accin sin que aparezcan bloqueos o desmoralizacin. Uno de los mejores predictores para el cambio es la adhesin del paciente al tratamiento. As definimos motivacin como la probabilidad de que una persona inicie, contine y se comprometa con una estrategia especfica para cambiar. OFRECIENDO CONSEJO Es probable que un consejo a secas no sea suficiente, pero no debe subestimarse la influencia motivadora de un consejo claro y compasivo. Existen tres elementos para que un consejo sea efectivo: Identificar claramente el problema, explicar por qu el cambio es importante y recomendar un cambio especfico. ELIMINAR OBSTCULOS (acceso al tratamiento) Un estudio encontr que la probabilidad de acudir a recursos de poscuidado era predecible por la distancia que una persona tena que recorrer para poder acudir. Es mejor ofrecer a los pacientes una intervencin efectiva breve, que asignarlos a una lista de espera para el tratamiento. Uno de los obstculos actitudinales con los que podemos encontrarnos es el miedo del paciente a que el cambio produzca consecuencias adversas en su vida

OFRECIENDO ALTERNATIVAS. Es importante saber que la motivacin intrnseca aumenta por la percepcin de que uno ha elegido con libertad un curso correcto de accin. DISMINUYENDO LA DESEABILIDAD Es necesario quitarle peso al mantenimiento del statu quo, identificando los incentivos del paciente y buscando aproximaciones para disminuirlos, compensarlos o anularlos. As como aumentar la conciencia de la persona de las consecuencias adversas de su conducta. Es muy importante que las personas de su entorno no le faciliten continuar con el problema haciendo que parezca normal o protegindole de las consecuencias negativas y en su lugar expresen su preocupacin, le describan las consecuencias negativas y le ofrezcan ayuda. Los despidos o las sanciones legales slo son efectivas si pueden mantenerse en el tiempo. PRACTICANDO LA EMPATA Una empata adecuada pasa por comprender el significado de los dems practicando una escucha reflexiva. Requiere ante cada uno d elos nuevos comentarios que haga el paciente y una elaboracin continuada de hiptesis sobre el significado subyacente de dichos comentarios. OFRECIENDO UN FEEDBACK Un conocimiento claro de la situacin actual es un elemento crucial en la motivacin para el cambio. Las expresiones de preocupacin de la familia y amigos. Los resultados obtenidos en test objetivos. La realizacin de autoregistro diario. Proporcionar un feedback sobre la situacin actual y sus riesgos es una tarea motivacional importante del terapeuta.* ACLARANDO OBJETIVOS. Ayudar a que las personas formulen objetivos claros facilita en gran manera el cambio. *Los objetivos son de poca utilidad si a persona carece de un feedback sobre su situacin presente. OFRECIENDO AYUDA ACTIVA. Estar interesado de forma activa y afirmativa por el proceso de cambio de tu paciente. Tomar la iniciativa y expresar tu preocupacin sobre lo que le pasa al paciente (una llamada telefnica o una nota) un mayor porcentaje de pacientes acuden a una cita con un nuevo terapeuta si tras la derivacin ste realiz una llamada.

INTERVENCIN BREVE
EL CAMBIO AUTOINDUCIDO Las personas parecen pasar por las mismas etapas de cambio, tanto si estn recibiendo la ayuda de un terapeuta como si no. La mayora de las personas que cambiaron sin terapeuta coincidan en responder a cmo haban cambiado? con porque lo haban decidido. Otros comentaron haber pasado por experiencias religiosas concretas, relaciones con amigos o familiares o giros en sus vidas. A menudo, los terapeutas ante un paciente o familiar que sufre estn tentados a avanzar hacia la etapa de accin describiendo objetivos y estrategias para el cambio y en el apaciente aparece el S, pero... propio de la fase de contemplacin, que es entendido a menudo por el terapeuta como una resistencia. Si el terapeuta empuja en contra de esta resistencia la persona responder posiblemente con su reaccin apareciendo un ciclo que se autoperpetuar. INGREDIENTES NECESARIOS PARA QUE UN TRATAMIENTO BREVE SEA EFECTIVO. Feedback Responsabilidad Consejo (consejo claro, objetivo especfico, recomendacin de buscar ms tratamiento) Men: men de estrategias alternativas que aumentar la capacidad del personal de eleccin y control. Empata adecuada. Autoeficacia: potenciarla junto con la esperanza y el optimismo. LA MOTIVACIN COMO UNA INTERACCIN INTERPERSONAL. Es importante discernir si una persona interacta con un terapeuta y lo que el terapeuta hace durante su relacin interpersonal. Los estilos teraputicos confrontativos abiertamente conductivos, p. Ej., tienden a producir altos niveles de resistencia en el paciente, mientras que un estilo ms emptico est asociado con poca resistencia y mayor probabilidad a largo plazo. La motivacin para el cambio surge de dentro del paciente y tambin de un contexto interpersonal.

LA AMBIVALENCIA: EL DILEMA DEL CAMBIO

Las personas que entran habitualmente en las sesiones teraputicas con motivaciones fluctuantes y conflictivas. Un estado de nimo vulnerable quizs derive hacia otro de desafo y de nuevo hacia atrs en unos pocos minutos. Sentirse de dos maneras con respecto a algo o alguien es una experiencia comn en los seres humanos. En lo que respecta a las conductas adictivas este sentimiento juega un papel central. Estos pacientes reconocen los riesgos y los costos de sus conductas, pero se sienten atrados y atrapados por sus conductas adictivas y, adems, no se sienten seguros sobre lo que deberan hacer con sus situacin... quieren, pero no quieren. El terapeuta intenta convencer al paciente de que el problema es serio y que debe cambiar. Esto representa una parte del conflicto que ya est haciendo sufrir al paciente. El paciente dice s, pero... y le terapeuta dice paciente negador (profeca autocumplida) y le terapeuta cambia su tono a uno ms persuasivo por lo cual el paciente reacciona como el problema no es tan serio y aumenta sus razones del lo atractiva o aceptable que es su conducta ESPIRAL NEGACIN- CONFRONTACIN que es muy a menudo contraterapetica. Cuando el terapeuta comprende la normalidad de la ambivalencia y la forma en que sta acta se produce un nmero menor de problemas de comunicacin y de luchas de poder. El terapeuta cambia el ataque por un juego amistoso y esto reduce las resistencias del paciente. La entrevista motivacional se centra alrededor del manejo de la ambivalencia durante el tratamiento.

COMPRENDIENDO LA AMBIVALENCIA El ncleo del problema. La ambivalencia es un estado de la mente en que la persona tiene sentimientos conflictivos simultneos sobre algo. Por un lado encontramos conductas no relevantes caracterizadas por una relativamente poca exacerbacin y que requieren poco freno para que se mantengan dentro de unos lmites razonables. Por el otro, encontramos conductas que provocan mucha emocin y despiertan muchos comentarios y que se pueden caracterizar por un impulso poderoso y exigen esfuerzos importantes para poderlas controlar.

El apego Un ingrediente importante a la hora de perpetuar conductas es el apego a las mismas. Uno de los procesos frecuentes es la dependencia farmacolgica: con algunas drogas los cambios fsicos se producen a medida que el cuerpo se adapta a la presencia de la droga. Cuando se retira la misma el cuerpo responde en consecuencia en forma de malestar y es preciso un tiempo para que el cuerpo se vuelva a adaptar. Un fenmeno relacionado es la tolerancia (la persona con el tiempo requiere una dosis mayor para obtener el mismo efecto) Los procesos de aprendizaje o condicionamiento suelen configurar fuerzas de apego a las conductas problemticas. Las desviaciones sexuales se instauran y fortalecen a partir de combinaciones repetitivas de masturbacin con fantasas concretas, estmulos o situaciones. Las personas a veces utilizan tambin las conductas adictivas como una forma de afrontamiento (un patrn conocido como dependencia psicolgica) Llegan a depender de una sustancia que les ayude a enfrentarse a estados difciles o no placenteros. Les ayuda a relajarse, a dormirse, a sentirse a gusto, a olvidar, o a sentirse mejor. Con el tiempo, se les hace difcil enfrentarse sin la conducta adictiva, y sta es otra forma de apego. El conflicto aproximacin-evitacin. En el conflicto aproximacin-aproximacin la persona se debate entre dos alternativas igualmente atractivas y los factores de eleccin importantes son tambin igualmente positivos. El conflicto evitacin-evitacin implica elegir entre dos o ms posibilidades cada una de las cuales implica un miedo significativo, dolor, incomodidad, u otras consecuencias negativas. El conflicto aproximacin-evitacin parece propiciar personas paralizadas y provocarles estrs. Aqu las personas se sienten tanto atradas como repelidas por el mismo objeto (atraccin fatal). El efecto yoy es una consecuencia clsica de ste conflicto. Las cogniciones, emociones y conductas ambivalentes son una parte normal de cualquier situacin aproximacinevitacin El balance decisional Costes percibidos vs. Beneficios percibidos. La hoja de balance decisional se puede usar con la entrevista motivacional para profundizar en ese estado de ambivalencia, para aclarar los factores motivacionales contrapuestos y para estimar a la persona que considere la posibilidad de cambiar. Tanto para el paciente como para el terapeuta, la ambivalencia puede ser confusa, frustrante y difcil de comprender.

Algunas implicaciones de la ambivalencia: Los valores Lo que es altamente valorado por algunas personas quiz no tenga mucha importancia para otras. Las expectativas Los bebedores de alcohol pueden romper la abstinencia por tener miedo de no poder enfrentarse a la vida sin l. La autoestima La importacia de los valores habituales de las personas, tales como la salud, se pueden ver infravalorados por una pobre autoestima, as, un paciente depresivo podr decir por ejemplo S, ya s que me estoy matando, pero qu importancia tiene en ocasiones el aumento de la autoestima es un prerrequisito necesario para que surja la motivacin para el cambio. El contexto social Los factores sociales y culturales afectan a las percepciones que tienen las personas de sus conductas, as como tambin de las valoraciones que hacen de los costos y beneficios. Un sistema motivacional de un paciente no se puede entender sin tener en cuenta su contexto social, familiar, de amigos y de su propia comunidad. Las respuestas paradjicas Un aumento en el coste de una conducta no significa necesariamente que el cambio sea ms probable, ni tampoco lo ser necesariamente un aumento de las consecuencias dolorosas. La teora de la reaccin psicolgica predecira un aumento en el grado de atraccin de una conducta problemtica si una persona percibe que su libertad personal se ve amenazada. Los efectos secundarios de un cambio dentro del ambiente social de una persona quizs conduzcan a cambios negativos. Por ejemplo, la ruptura de un matrimonio puede privar al paciente del apoyo social que serva para anular la conducta adictiva y tendr como resultado un exceso an mayor. Si todas las otras fuentes de refuerzo son bloqueadas, una persona quiz siga buscando la nica forma de refuerzo restante, aunque sea a un alto precio. Disminucin del control Las conductas adictivas a menudo se ven acompaadas de alguna alteracin de los procesos de autocontrol que normalmente restringen las conductas de las personas. Si a pesar de estar ante una hoja de balance decisional favorable una persona persiste en la conducta peligrosa indica que ms all de construir una motivacin la persona necesitar de un apoyo adicional para establecer y mantener un nuevo curso en sus conductas.

El terapeuta que considere que la ambivalencia es un fenmeno normal y nuclear podr trabajar con el conflicto de una forma constructiva.

TRABAJANDO CON LA AMBIVALENCIA

No se debe pensar que ya se conocen los costes y los beneficios de una situacin concreta de un paciente, o la relativa importancia que un paciente asigne a dichos factores. Descubrir y comprender estas motivaciones son una parte importante de la evaluacin de un individuo. Es clave, asimismo, comprender las expectativas de los resultados de las conductas de cada paciente. La forma en que un terapeuta responde a la ambivalencia es determinante. Existe una trampa de confrontacin-negacin, en la que el terapeuta asume la responsabilidad de asumir la parte pro-cambio del conflicto del paciente, y al paciente se le deja que defienda la parte de mantener el statu quo La ambivalencia puede ser racional o motivacional, en este ltimo caso es importante mantenerse cerca de los sentimientos, valores y creencias del paciente. Trabajar con la ambivalencia no es la nica parte del trabajo. La entrevista motivacional promueve la disponibilidad del paciente para el cambio, y para intentar varias alternativas conductuales que le lleven ala recuperacin y a la salud. En algunas ocasiones solo el hecho de romper con la ambivalencia impulsa al paciente al cambio. En otras es necesario proporcionarles habilidades, ayudas y estrategias para el cambio posterior. El objetivo es ayudar a que fortalecer las habilidades para que los pacientes avancen de las etapas de precontemplacin y contemplacin a una fase de disponibilidad para el cambio.

PRCTICA.
QU ES LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL? Es una forma concreta de ayudar a las personas para que reconozcan y se ocupen de sus problemas potenciales y presentes. Crea una apertura para el cambio en la que el terapeuta no asume un rol autoritario. LAS DIFERENCIAS CON OTROS TRES ESTILOS Los enfoques de la confrontacin de la negacin. (visto) Los enfoques de entrenamiento en habilidades o cognitivo conductuales. Consideran que el paciente ya se encuentra en una etapa de accin y est motivado para el cambio. EL nfasis se pone en ensaar a la persona cmo cambiar, ms que en crear el compromiso (el por qu) del cambio. Estos enfoques son altamente prescriptivos, y ofrecen orientaciones, instrucciones e indicaciones especficas. Enfoques no directivos. Aunque la entrevista motivacional es descrita centrada en el cliente es bastante conductiva. El terapeuta tiene indudablemente un objetivo claro y persigue estrategias concretas para conseguir dicho objetivo. El terapeuta ofrece consejo y feedback. Y la reflexin emptica se utiliza de forma selectiva a fin de reforzar algunos procesos.

CINCO PRINCIPIOS GENERALES. Expresar la empata -Mediante una escucha reflexiva adecuada, los terapeutas intentan comprender los sentimientos y perspectivas de los pacientes sin juzgar, criticar o culpabilizar. -La aceptacin facilita el cambio. Mientras que una no aceptacin insistente puede hacer que las personas sigan como estn. -La ambivalencia es normal. Se entiende la situacin del paciente como alguien que est bloqueado. Crear una discrepancia -Tomar conciencia de las consecuencias es importante -La motivacin para el cambio se crea cuando las personas perciben una discrepancia entre su conducta actual y sus objetivos personales ms importantes. -El paciente debe presentar sus propias razones para cambiar. Evitar la discusin -Las discusiones son contraproducentes. -Defender un argumento provoca defensividad. -La resistencia es una seal que indica que se deben cambiar las estrategias que se han estado utilizando. -No es necesario (ni aconsejable) usar etiquetas. Darle un giro a la resistencia -Se debe aprovechar el momento actual con el fin de obtener el mayor beneficio posible. -Las percepciones se pueden cambiar. -Los nuevos puntos de vista se sugieren, no se imponen. -El paciente es una fuente valiosa a la hora de encontrar soluciones a los problemas. Fomentar la autoeficacia -La creencia en la posibilidad de cambiar es un factor motivacional importante. -El paciente es responsable de escoger y llevar a cabo un cambio personal. -Existe un cierto grado de esperanza en la amplia variedad de diferentes tratamientos de los que se dispone.