Capítulo 5

EL MODELO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL DE LA TERAPIA

SERGIO PAGÉS, BEATRIZ GÓMEZ
Técnicas terapéuticas del modelo comportamental
Técnicas derivadas del condicionamiento clásico
Las técnicas de exposición son posiblemente las técnicas aplicadas con mayor frecuencia por los
terapeutas contemporáneos y consisten en la aproximación del sujeto a una situación u objeto que
percibe como peligroso. La condición de peligro genera una respuesta de ansiedad que provoca la huida
o evitación y, consecuentemente, una sensación de alivio.

Lo que busca esta técnica es lograr el desacople de esa asociación, de ese condicionamiento instalado que
genera sufrimiento. Para ello apela exactamente a lo contrario de lo que sucede espontáneamente, es
decir, a afrontar la situación temida. Viajar en avión, trasladarse en un subterráneo, aplicarse una
inyección, hablar en público o rendir un examen son ejemplos de situaciones muchas veces motivo de
consulta en la práctica clínica, al provocar grados excesivos de ansiedad o miedos paralizantes.

La desensibilización sistemática (DS) fue el procedimiento inicial. Su creador, el sudafricano Joseph Wolpe
(1915-1997) obtuvo un gran reconocimiento por su contribución a la terapia. Desarrolló la DS a partir de
la idea de que la relajación muscular podía inhibir la respuesta de ansiedad, por lo cual se la llamó también
de inhibición recíproca o de contra-condicionamiento. En la actualidad sabemos que el principio activo de
esta técnica es la exposición y la explicación más aceptada es la habituación, no el contra-
condicionamiento.

Los pasos que propuso para su aplicación son:

1°- Construir una escala de las situaciones que desencadenan respuestas de ansiedad, ordenándolas
según su intensidad, de menor a mayor. La confección se realiza junto con el paciente indagando cuáles
son las circunstancias en que la ansiedad se presenta y cuál es la intensidad que alcanza en cada una de
ellas. Luego se las ordena de modo progresivo. 2°- Se expone al paciente a las representaciones acorde
con la escala elaborada de manera progresiva en tantas sesiones como sea necesario. 3°- Para avanzar de
una escena a otra es condición necesaria lograr la disminución de al menos un 50% de la ansiedad inicial.
4°- La exposición puede hacerse en imaginería o en vivo, o intercalando estas formas de acuerdo con las
necesidades y posibilidades.

En la fobia a la sangre, heridas e inyecciones, cuadro en el que los pacientes postergan por años hacer
chequeos clínicos o aplicarse vacunas, las escalas propuestas van desde la conversación acerca de
inyecciones o visitas al clínico, pasando por la visión de fotos o películas donde se observan imágenes
relacionadas, la presentación y el contacto con instrumental para su aplicación, inyecciones
intramusculares, vacunas, etc., hasta llegar a la extracción de sangre o aplicaciones endovenosas
necesarias. En esta escala están incluidas tanto las representaciones como los objetos reales y las
experiencias directas. Cabría aquí mencionar que en el caso de esta fobia, la exposición debe ir
acompañada por la técnica de tensión aplicada que explicaremos más adelante. Mucho se discute aún
acerca del mecanismo que hace tan efectiva a esta técnica. ¿La extinción?, ¿la habituación?, o bien ¿la
influencia de procesos cognitivos que no se consideraban en su momento? Cualquiera sea la respuesta,
ha demostrado un alto grado de efectividad.

Un cambio sustancial en esta técnica a lo largo de su desarrollo es que se ha verificado que la relajación
no contribuye a su efectividad, por lo que en la actualidad se la aplica sin que medie este procedimiento.
White et al. (2006) argumentan que cualquier conducta que minimice los síntomas del pánico o que
provea escape o distracción de los mismos podría ser desadaptativa. Enseñar a los individuos a relajarse
vía relajación muscular progresiva o entrenamiento en respiración puede disminuir la exposición y ser
equivalente a enseñar la evitación como estrategia.

Los estímulos a los cuales se expone a los pacientes pueden ser:

1) Interoceptivos: ciertas sensaciones físicas características de algunos trastornos de ansiedad. El trabajo

consiste en estimular la aparición de los mismos síntomas físicos temidos, por ejemplo durante las crisis
de pánico. Provocar sensaciones de mareo al girar en una silla, taquicardia subiendo rápidamente una
escalera, etc.

2) Exteroceptivos: cualquier clase de estímulos externos al sujeto que le susciten ansiedad. Estos pueden
ser tanto objetos como situaciones. Ejemplos de ello son ciertos animales en las fobias específicas;
escenarios o situaciones sociales en el caso de la fobia social.

Según el formato en que se presentan los estímulos temidos, la exposición puede ser:

1) En imaginería

2) En vivo

3) A través de realidad virtual

La exposición mediante realidad virtual solo se puede hacer cuando se dispone de la tecnología adecuada,
siendo necesario contar con los equipos y programas desarrollados para esos fines. Es un nuevo camino
explorado por muy pocos equipos distribuidos en el mundo. Uno de ellos es el que lidera Cristina Botella
en la Universidad Jaume 1° en Castellón, España. Ofrece una alternativa superior a la exposición en
imaginería, pues mejora sus resultados al asemejarse a la exposición en vivo, que es la más eficaz. Los
pacientes no tienen necesidad de desplazarse, por lo que pueden realizar el tratamiento en el consultorio
y se pueden construir multiplicidad de escenarios, situaciones y objetos.

Según la velocidad de aproximación:

1) Progresiva (gradual)

2) Brusca (rápida)

Según Según las condiciones de aproximación:

1) Autoadministrada (el mismo paciente la regula)

2) Administrada por el terapeuta u otras personas (familiares, acompañantes terapéuticos)

La exposición con prevención de respuesta es la técnica utilizada en el tratamiento del Trastorno Obsesivo
Compulsivo, y consiste en exponer al paciente al estímulo ansiógeno, limitando la conducta de
ritualización que pone en marcha para eliminar la angustia. El ritual realizado se corresponde con la
conducta evitativa, pues se realiza para calmar la ansiedad y, por lo tanto, produce el mantenimiento del
síntoma. Las restricciones en el tiempo del lavado de manos, en las conductas de aseo en general, las de
chequeo, etc., suelen hacerse habitualmente en el domicilio del paciente y acompañado por algún
familiar. El paciente queda así expuesto a sus pensamientos sin intentar hacerlos desaparecer a fin de
probar que lo temido no sucede.

En la fobia a las inyecciones, sangre y heridas, antes, durante y después de la exposición se instruye
también al paciente en la técnica conocida como tensión aplicada. El procedimiento está destinado a
tensar la musculatura corporal a los efectos de aumentar la presión arterial, dado que en estas fobias
específicas la ansiedad va acompañada por una caída de la presión arterial que lleva a tener la sensación
de desmayo o a padecerlo efectivamente. Es el único trastorno de ansiedad en que la tendencia es que se
produzca un descenso de la presión arterial, por lo que la indicación es aumentar el nivel de tensión
muscular. En los otros trastornos, la tendencia natural es que se produzca un aumento de la presión
arterial y es ésta también la razón que lleva a tratar de reducir la ansiedad como forma de prevenir el
desarrollo de procesos de hipertensión arterial. La exposición en general previene el surgimiento de
trastornos depresivos, dado que el fracaso crónico en el afrontamiento lleva en un alto porcentaje de
casos a la instalación de la depresión como consecuencia.

Las técnicas de exposición se aplican, como señalábamos, antes en condiciones variadas, y se seleccionan
según las posibilidades o características de la situación a tratar. En muchos casos se trabaja sólo con
representaciones porque no es posible de otro hacemos en el consultorio, pero en algunas oportunidades,
parte de la exposición se puede hacer con objetos y situaciones reales. Las mismas exposiciones que se
hacen en el consultorio con representaciones se repiten luego en vivo en la vida real, ya no
necesariamente con el terapeuta, sino con un acompañante o familiares, siempre y cuando estos no
funcionen como factores de reaseguro y, por lo tanto, de mantenimiento del síntoma.

Las técnicas de exposición brusca prácticamente no se usan en la actualidad. Pueden tomar una
modalidad representacional o en vivo. Consisten en conectar de lleno y sin pasos progresivos al paciente
con la imagen de la escena temida o en la situación real y esperar el proceso de habituación por
agotamiento de la respuesta de ansiedad. Esta estrategia es la que ponen en práctica algunos padres
cuando sus hijos tienen miedo al agua dejándolos permanecer en una pileta para intentar que superen la
situación. Este principio también se observa cuando al enfrentarnos a conducir un auto en una calle
altamente congestionada verificamos, después de transcurrido un tiempo, que nuestro temor inicial
disminuye o desaparece.

El formato para la aplicación de las técnicas de exposición es con un número de entrevistas pautado.
Puede realizarse también en sesiones prolongadas de una sola entrevista, como sucede con las fobias a
los insectos, de aplicación muy frecuente en los países nórdicos.

Técnicas derivadas del condicionamiento operante

Así como las técnicas que surgieron como producto del paradigma del condicionamiento clásico se
desarrollaron fundamentalmente para tratar problemas emocionales, básicamente relacionados con la
ansiedad, las que derivan del condicionamiento operante se emplean para el desarrollo, establecimiento,
fortalecimiento o eliminación de una conducta voluntaria.
Estamos hablando de lo que conocemos habitualmente como aprendizaje por premios y castigos. Los
premios son los llamados refuerzos positivos y los castigos, los estímulos aversivos y se aplican para
aumentar o disminuir la probabilidad de aparición o desaparición de una conducta dada.

Su empleo en el campo de la clínica es menos evidente que en las áreas educativas, laborales y sociales,
donde se los aplica de modo mucho más frecuente. Es importante destacar que la mala administración de
los refuerzos o castigos puede llevar a desarrollar conductas no deseadas tanto en términos individuales
como sociales. La atención prestada al comportamiento revoltoso de un adolescente puede llevar a
promover esa conducta para lograr un acercamiento o bien la falta de cumplimiento de ciertas
obligaciones sociales (pago de impuestos) puede reforzarse con formas de pagos alternativas o
moratorias, que terminan siendo más económicas que las originalmente no abonadas. Algunos
componentes del tratamiento de la enuresis nocturna, mencionado con anterioridad, son refuerzos
positivos altamente organizados (García, 2006).

Lo que llamamos refuerzos positivos o premios no son idénticos para todos, y esto depende de la
idiosincrasia de cada individuo, dato fundamental a la hora de programar su uso. El refuerzo a su vez será
más eficaz si se lo administra de modo inmediato contingente y consecuente. Así como los usamos para
reforzar una conducta, se pueden suspender los refuerzos positivos para extinguir una conducta que
venimos erróneamente reforzando. Los terapeutas también podemos reforzar conductas en nuestros
pacientes según las respuestas dadas. Esto puede suceder consciente o inconscientemente, generando
así efectos positivos o negativos en su evolución. Por ejemplo: el interés despertado por los sueños en un
terapeuta puede hacer que el paciente se dedique a soñar para él.

Los estímulos aversivos o castigos, prácticamente dejados de usar aun en el campo educativo, donde
lograron mucho predicamento, sólo se aceptan para conductas de riesgo físico para la persona o su
contexto. Se utilizan en los tratamientos de pacientes alcohólicos mediante la administración de fármacos
que ante la presencia de alcohol desencadenan reacciones metabólicas muy desagradables.

Sin lugar a dudas es la economía de fichas la técnica que mayor difusión logró dentro de este paradigma.
Fue ideada por Ayllon y Azrin en la década del 60 en el marco de una institución psiquiátrica para pacientes
severos de evolución crónica. En ambientes de esta naturaleza, prácticamente desaparecen los
reforzadores o los que existen no son contingentes a ninguna conducta en particular. No hay alicientes
para hacer o dejar de hacer nada. Los autores comenzaron por estudiar minuciosamente el ambiente de
aplicación. A continuación, precisaron una serie de conductas que serían reforzadas con cierta cantidad
de fichas, que los pacientes podían canjear por distintas opciones de actividades, gustos, distracciones.
Estos eran los reforzadores propiamente dichos, y los pacientes podían elegirlos según sus intereses y
valores. De este modo se logró motivar a los pacientes, que prácticamente se mantenían abúlicos y
desinteresados por cualquier actividad intencional, a desarrollar las conductas que ellos proponían
opcionalmente y mejorar así el funcionamiento del servicio donde era aplicado. La aplicación de la técnica
requería la colaboración de todo el personal en contacto con los pacientes con el coordinador del
programa para su correcto funcionamiento. El resultado fue exitoso y comenzó a repetirse en distintos
establecimientos. Su uso se trasladó al tratamiento de otros pacientes en instituciones, como autistas o
deficientes mentales.

Paralelamente se diseñó también el denominado coste de repuesta. Es una forma de castigo en la cual se
pierden los refuerzos positivos previamente logrados de modo contingente a la realización de alguna
conducta no deseada.
Otra técnica, el contrato de contingencias, es un acuerdo entre dos partes acerca de las conductas que se
desean desarrollar y la forma en que serán reforzadas oportunamente. Esto puede diseñarse entre los
miembros de una pareja, de una familia, etc. Ejemplo de esta intervención es el acuerdo entre marido y
mujer que tenía como objetivo que ella bajara de peso y que él dejara de fumar. En la medida en que
lograban cumplir con los objetivos pautados, cada uno reforzaba al otro: con sus comidas preferidas en el
caso de él o con la compra de perfumes en el caso de ella.

Si bien el condicionamiento operante tiende a considerar al individuo como un organismo más bien pasivo
y gobernado por refuerzos provenientes del mundo externo, es obvio que los refuerzos programados en
el contexto de un tratamiento nos hablan de intencionalidad, motivación y participación activa, lo que nos
lleva indefectiblemente

Técnicas derivadas del aprendizaje social

TÉCNICAS DE MODELADO. Estas técnicas consisten en la observación por parte del paciente de un modelo
que ejecuta la conducta a ser adquirida. Para el éxito de esta intervención deben considerarse ciertas
condiciones del modelo, del observador y de la presentación.

El modelo ideal debe tener características que lo hagan atractivo, colorido, competente, semejante al
observador, de manera que lo estimule y motive para el aprendizaje, mostrando un dominio progresivo
de la conducta para facilitar la expectativa de adquisición de la misma.

El paciente, por su parte, debe cumplir con las condiciones necesarias para procesar y retener la
información requerida. Esto implica:

• Capacidad para atender

• Capacidad para retener y recordar lo atendido

• Capacidad para reproducir

• Motivación para aprender

El modelado mejorará sus posibilidades ensayando la conducta también progresivamente, con la

posibilidad de ser ayudado por el modelo si fuera realizado en vivo. La presentación puede hacerse en
vivo o bien con el empleo de videos, lo que resulta operativo para el control por parte del observador de
todos los detalles. También es importante el medio donde se realiza y los reforzadores que se van
administrando tanto al modelo como al modelado. Finalmente, es necesario que el paciente, luego de
aprender esta conducta, la ponga en práctica en el contexto de su vida real.

EL ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES. Se utiliza, al igual que la técnica anterior, en pacientes que no

pueden desarrollar algún tipo de conductas, ya sea por situaciones de ansiedad o por falta de
oportunidades en la observación de las mismas. Es muy frecuente la aplicación de esta técnica en niños y
con formato grupal.

Los grupos de todas las edades, sean breves, intermedios o abiertos, funcionan constantemente con
técnicas de modelado y entrenamiento en habilidades sociales, como eje natural y espontáneo, ya que
cada participante puede ser tomado como modelo por los otros, rotando en este rol según la oportunidad
y el momento. Así, el entrenamiento será para resolver problemas, para adquirir habilidades en la
comunicación o sociales, entre otras.
Modelo cognitivo
La revolución tecnológica del siglo pasado impacto fuertemente en la cultura produciendo cambios en
nuestro modo de vida y en el campo de las ciencias. Los desarrollos de la cibernética, la robótica, la
inteligencia artificial, la computación y la informática dieron lugar al nacimiento de las ciencias cognitivas.
La psicología cognitiva forma parte de este grupo de ciencias y generó las bases para el desarrollo de la
terapia cognitiva.

La naciente psicología cognitiva buscaba explicar cómo se adquiere el conocimiento, cómo se representa
e integra con los conocimientos previos y qué tipo de conocimiento influye en los procesos emocionales
y en el comportamiento. Significó un cambio de mirada desde la conducta manifiesta y su relación con los
estímulos y respuestas del conductismo, hacia la caja negra, los procesos internos y mediadores de la
mente. Los seres humanos empezaron a ser considerados como sistemas capaces de procesar
información.

Este momento se conoce como la Primera Revolución Cognitiva, que da lugar al paradigma cognitivo
conocido como Paradigma de Procesamiento de Información (PPI). Permitía describir y explicar el modo
en que los seres humanos se comportan como sistemas capaces de operar con la realidad procesando la
información recibida de manera secuencial y unidireccional. Hasta su aparición, los principios
comportamentales se apoyaban en un modelo de input-output ligado por un conducto interior que volvía
posible el comportamiento pero no ejercía influencia sobre él. Como señaló Albert Bandura (2001), esta
línea de teorización fue perdiendo peso por el advenimiento de la computadora, que ligaba la mente a
una calculadora biológica. El nuevo modelo colmaba el conducto interno de cómputos de
representaciones creadas por pensadores inteligentes e inventivos.

Si las computadoras pueden llevar a cabo operaciones que resuelven problemas, el pensamiento
regulador ya no puede ser negado al ser humano. El modelo input-output fue reemplazado por el de input-
variables mediadoras-output. Este movimiento despertó un enorme entusiasmo, al pensar que la
computadora permitiría entender cómo funcionaban el cerebro y la mente.

Sin embargo, pronto comenzaron las críticas desde distintos sectores que rechazaban esta asimilación
entre la mente y la computadora, abriéndose paso así la llamada Segunda Revolución Cognitiva. Aquí se
establece la diferencia radical entre el hombre y la máquina, planteándose que el procesamiento de
ningún modo es lineal sino recursivo, y está determinado por la dinámica del contexto social. El
procesamiento fue redefinido atendiendo a las capacidades de autoprogramación y anticipación propias
del ser humano. La conducta pasó a explicarse atendiendo a su carácter intencional y siempre dentro de
un contexto social.

En el campo de la clínica también el paradigma conductista se volvió insostenible para muchos, al no poder
dar respuesta a la cuestión relativa al conocimiento de la realidad, abriendo paso al cognitivismo tal como
lo propuso Bandura al plantear un modelo cognitivo social, que explica la conducta en términos de
interacción entre ambiente, persona y cogniciones.

Fue Aaron Beck (1921) quien planteó por primera vez la denominación de psicoterapia cognitiva a su
naciente modelo (Semerari, 2002), ya que Albert Ellis (1913-2007), el otro de los pioneros, la bautizó como
terapia racional para luego llamarla terapia racional-emotiva. Curiosamente, ambos terapeutas provenían
del mundo psicoanalítico y no del comportamental, corno se suele pensar. Tenían muchos años de
práctica y compartían la frustración de considerar el psicoanálisis como una práctica lenta y poco efectiva.
Coincidieron en explicar el sufrimiento a partir de los procesos de pensamiento y los consecuentes estados
emocionales que los mismos generan. En un primer momento, ambos plantearon que los pensamientos
tenían supremacía sobre las emociones, quedando éstas reducidas a un papel secundario y dependiente
de los mismos. El cambio se centraba en los pensamientos, cogniciones o creencias que eran considerados
responsables del sufrimiento. Planteaban el cambio en términos de cogniciones consideradas incorrectas,
erróneas o distorsionadas respecto de una realidad objetiva y responsables de las perturbaciones
emocionales que afectan a los seres humanos. Los tratamientos apuntaban, por lo tanto, a lograr cambios
en esas cogniciones. Así nace el cognitivismo racional, también llamado cognitivismo estándar a
sugerencia de Beck, y es aquél que da lugar a la conformación, junto al conductismo, del enfoque cognitivo
conductual.

Albert Ellis planteó en el año 1956 ante la Asociación Psicológica Norteamericana (nótese que el momento
de su presentación es simultáneo con el de las terapias comportamentales) que el sufrimiento devenía de
ideas y creencias irracionales, para lo cual elaboró un programa terapéutico fuertemente directivo que se
basaba en un debate racional al que denominó inicialmente terapia racional. Al poco tiempo, y debido a
las críticas que rápidamente recibió de la comunidad profesional por la primacía otorgada a los
pensamientos sobre las emociones, su modelo se convertiría en la terapia racional— emotiva (TRE). Desde
luego que aun mediando creencias racionales pueden sobrevenir consecuencias desagradables. Por
ejemplo, el fracaso en un examen por lo general no es agradable, pero lo que lo convierte en catastrófico
son justamente las creencias irracionales. Ellis, quien fue reconocido por su estilo provocativo, sostenía
que las creencias suelen formularse como "tengo que" ("must") o "debo", por eso las llamaba "ideologías
must-turbatorias". Planteó la TRE como la aplicación de un esquema muy simple pero no por eso poco
valioso que se conoce como:

A (acontecimiento, evento)

B (sistemas de creencias)

C (consecuencias emocionales o conducta)

D (discutir las inconsistencias, contradicciones y conclusiones ilógicas para lograr un nueva definición)

Esto significa que un comportamiento o un estado emocional no es una respuesta natural a un evento o
acontecimiento determinado, sino que son las creencias personales las que permiten explicar claramente
por qué las personas reaccionan como lo hacen en cada circunstancia. Ellis pensaba que existían dos tipos
de creencias (B): las racionales (Br) son creencias que él llamó preferenciales como "deseo aprobar el
examen" y las irracionales (Bi), que llamó demandantes, como "debo absolutamente aprobar el examen",
y son estas últimas las que tienen consecuencias catastróficas para los sujetos y las responsables de su
sufrimiento. Se trataría entonces de modificar, rectificar, cambiar, etc. las ideas irracionales por otras
racionales con el fin de modificar las conductas o emociones que afectan al paciente y son motivo de su
consulta. Aquí es notable la similitud con el modelo conductual. Supone una predisposición genética para
estas creencias y experiencias tempranas de adoctrinamiento por parte de los padres, la familia y la
sociedad, que luego se conjugan con las del ambiente. Pero tal vez lo fundamental, dice Ellis, es que el
sujeto se readoctrina permanentemente.
Aaron Beck, desde su praxis, desarrolló el modelo cognitivo al dedicarse al estudio y tratamiento de la
depresión. A diferencia de Ellis, fue pensando el modelo a partir del estudio de esta patología y no de los
procesos subyacentes. Planteó su desacuerdo-con el psicoanálisis y descubrió trabajando con pacientes
depresivos un elemento fundamental para explicar las disfunciones, que denominó pensamientos
automáticos. Son pensamientos fugaces e involuntarios que parecen surgir automáticamente, sin proceso
reflexivo alguno, se presentan corno imágenes o palabras y tienen un carácter evaluativo. Habitualmente
pasan inadvertidos y necesitan de una atenta observación para ser registrados. Expresiones como "a nadie
le importa lo que hago", "seguro que fracasaré", "nunca voy a aprobar", "todo me sale mal", "lo que hice
es imperdonable", " ¿y si tuvo un accidente?", "seguro que no le gusto", son ejemplo de ellos y además,
para la persona, son como verdad revelada, no se discuten. La importancia de los mismos se debe a que
tienen un efecto directo sobre cómo las personas se sienten y actúan. Suponen la presencia de creencias
o esquemas de sí mismos, del mundo y de los otros, de los que no son conscientes y que forman parte del
núcleo de la identidad. Beck se refiere a los errores en el procesamiento de la información como
distorsiones cognitivas. Algunas de las más características son:

1- Personalización Tendencia a atribuirse errores o sucesos externos sin fundamento alguno.

2- Pensamiento polarizado También llamado absolutista, es la tendencia a pensar de modo
dicotómico, o blanco o negro. "Soy eficiente o soy ineficiente".
3- Abstracción selectiva Tendencia a mirar un detalle sin registrar adecuadamente el todo.
4- Sobregeneralización Tendencia a establecer reglas a partir de hechos aislados. "Hoy me sentí
rechazado, siempre me rechazarán".
5- Exagerar o minimizar Tendencia a agrandar una situación negativa o, por el contrario, a
empequeñecer una situación positiva.
6- Descalificación de lo positivo Tendencia a calificar solo lo negativo de cada circunstancia.
7- Sacar conclusiones apresuradas Tendencia a formular conclusiones sin disponer de información
adecuada.

Así, Beck plantea que el individuo no reacciona a las cosas mismas sino a la percepción que tiene de ellas
y a las interpretaciones que realiza para luego reaccionar emocionalmente a ellas.

Situación - Pensamientos automáticos -- Reacción

Externas o internas Imágenes Emoción comportamientos

Creencias o esquemas nucleares

La terapia gira en torno a la detección y registro de los pensamientos automáticos, donde se observan las
valoraciones y distorsiones cognitivas, la revisión de las hipótesis que los pacientes plantean y el
entrenamiento en explicaciones alternativas, diferentes a los pensamientos automáticos.

El modelo fue aplicado en una investigación del NIMH (Instituto Nacional de Salud Mental) de los EE.UU.
en 1977 para el tratamiento de la depresión, comparándolo con terapia interpersonal y tratamientos
psicofarmacológicos. Los resultados fueron altamente satisfactorios para el naciente modelo, que arrojó
resultados equivalentes al de las terapias interpersonales y farmacoterapias, impulsando así el desarrollo
y la difusión de esta aplicación en la depresión, que se extendió rápidamente a otras patologías como la
ansiedad y los trastornos de personalidad.

La teoría fue evolucionando hasta considerar que los pensamientos, las emociones y los comportamientos
están interconectados y son mutuamente causales. Las personas tienen estructuras cognitivas,
denominadas esquemas, aprendidos en experiencias tempranas y establecidos a lo largo del tiempo, que
permiten procesar la información e interpretarla: "el mundo es peligroso", "después de algo bueno
siempre viene algo malo", "no tolero el dolor", "soy incapaz". Cuando se activan esquemas disfuncionales,
dan lugar a los síntomas, que pueden ser comportamientos, incluyendo respuestas fisiológicas (aumento
de latidos del corazón, sudoración) y conductas motoras (escapar, lastimarse), pensamientos: "esto es
demasiado para mí", "no voy a poder", "seguro que si hablo les va a parecer mal" y emociones (miedo,
ansiedad, ira, dolor). El terapeuta selecciona la mejor vía de entrada para la intervención, de manera que
los cambios en uno de los elementos produzcan cambios en los otros.

En síntesis, el enfoque cognitivo apunta al estudio de las operaciones que la mente realiza con el objeto
de conocer. Sostiene que las personas no reaccionamos meramente frente a los estímulos del entorno,
sino a las interpretaciones que de ellos hacemos. Quienes presentan modos disfuncionales de
padecimiento anticipan situaciones penosas y los resultados de sus acciones en una dirección consistente
con sus creencias y estrategias de procesamiento. La realidad que experimentan está coloreada por los
recuerdos, que impiden ver la novedad, distinguir matices y encontrar alternativas. Los cambios en el
mundo pueden pasar inadvertidos por esta disposición a ver las cosas según su propio cristal: "si me sacan
sangre me desmayo", "este dolor que tengo seguro que es por un tumor", "las mujeres intentan dominar
a los hombres", "mis hijos nunca obedecen", "la audiencia va a pensar que no sé lo suficiente para estar
en este estrado disertando" o "yo conduzco siempre el auto a toda velocidad y nunca me pasó nada". En
conclusión, cada situación es vivida de un modo idiosincrásico, por lo que un mismo estímulo puede
resultar un desafío para algunas personas y un obstáculo inabordable para otras.

Técnicas terapéuticas del modelo cognitivo

El tratamiento de base cognitiva tiene una base fuertemente pedagógica. Se inicia creando el clima para
la construcción de la alianza terapéutica, definiendo el objetivo del tratamiento y las tareas a realizar para
el logro de los mismos. Se interioriza al paciente sobre los principios de la terapia cognitiva y se interviene
con procedimientos psicoeducativos para explicar la naturaleza del trastorno por el cual el paciente
consulta. La finalidad es facilitar que el consultante se sienta comprendido por la explicación del
terapeuta, pueda explicarse su trastorno y perciba la terapia como un método efectivo para solucionar su
problema. El trabajo terapéutico se basa en un "empirismo cooperativo", es decir que el proceso requiere
de una activa colaboración entre el paciente y el terapeuta.

Unas de las técnicas paradigmáticas del modelo es el análisis de los pensamientos disfuncionales. Los
pensamientos disfuncionales son automáticos y tienen habitualmente las siguientes características: son
mensajes específicos, involuntarios, breves y rápidos, son evaluativos y difíciles de desviar. A través de
esta técnica el paciente será capaz de identificar los pensamientos que más problemas le causan,
comenzar a percibir aquello que no era capaz de observar, modificar errores o distorsiones cognitivas,
desarrollar un conocimiento más válido por medio de la discusión de sus propias hipótesis y aprender a
introducir la duda frente a la certeza con que habitualmente trata sus pensamientos.
Incluye los siguientes pasos:

• Identificación de pensamientos que acompañan las emociones negativas y análisis lógico que examine
el tipo de inferencias usadas para sacar conclusiones.

• Análisis empírico, mediante el cual el paciente debe valorar si dispone de evidencia para apoyar dicho
pensamiento.

• Análisis pragmático, que implementa para ayudar al paciente a identificar cuáles son las consecuencias
prácticas de mantener esa creencia.

El método utilizado es el diálogo socrático, que busca generar procesos de reflexión del paciente sobre
sus propios pensamientos y creencias. Se logra sobre la base de preguntas que guían al paciente para que
acceda a puntos de vista alternativos, tratando cada una de sus ideas o creencias como una hipótesis que
se debe juzgar y validar buscando datos para encontrar evidencias. El procedimiento se asienta en una
visión del ser humano como un científico que debe buscar evidencias a favor y en contra de sus
pensamientos negativos, para lo cual también se realizan experimentos (pruebas que se realizan en el
pensamiento o acción) que permitan comprobar la hipótesis. Los resultados del experimento permitirán
a su vez modificar o reevaluar la idea negativa para obtener una nueva conclusión.

En síntesis, el procedimiento apunta a ayudar al paciente a:

• Buscar evidencia que contrarreste las ideas negativas.

• Buscar puntos de vista alternativos y que introduzca la duda frente a la certeza.

• Modificar sus principales errores cognitivos.

El modelo cognitivo se caracteriza por la amplitud de las técnicas que aplica. Las toma de otros modelos
y las aplica al cambio de cogniciones. Así, por ejemplo, el procedimiento de afrontamiento se basa en
algunas técnicas comportamentales como la exposición, especialmente la exposición en vivo en los
espacios habituales donde se desempeña el paciente o la técnica de resolución de problemas, que
comienza por identificar si el paciente se encuentra favorablemente orientado a producir el cambio,
favorece la emergencia de alternativas para resolver la situación, la puesta en práctica de la solución y la
evaluación de los resultados.

Bibliografía
Pagés, S. y Gómez, B. (2011). El modelo cognitivo-comportamental de la terapia. En: H. Fernández
Álvarez, Paisajes de la Psicoterapia (pp.144 a 163). 1st ed. Buenos Aires: Polemos.