FORMATO DE ENTREGA O DEVOLUCION DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN

PERSONAL (EPP)

MODIFICACIONES

FECHA PAG MODIFICADA MODIFICACION N°

Elaboró: Revisó:
COORDINADOR HSEQ REPRESENTANTE DEL SISTEMA
Fecha: Fecha:
 Actualización 0
UCION DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN
ONAL (EPP)
Hoja: 1 de 1
Vigente desde:
01 de agosto de 2020

NES

CONTENIDO DE LA
MODIFICACION

Aprobó:
GERENTE TÉCNICO
Fecha:
 Actualización 0
ENTREGA O DEVOLUCIÓN DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
Hoja: 1desde:
Vigente de 1
01 de junio de 2020

PROYECTO: CIUDAD:

SUBCONTRATISTA No. CONTRATO FECHA:

NOMBRE
EMPLEADO: CC
ENTREGA DEVOLUCION
ITEM ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL - EPPs MARCA CANT. TALLA COLOR OBSERVACIONES
SI NO N/A FECHA CANT. ESTADO FECHA
1 PROTECCIÓN CORPORAL - ROPA DE TRABAJO
1.1 CAMISA MANGA LARGA
1.2 PANTALÓN DE JEAN
1.3 OVEROL DOS PIEZAS DRILL
1.4 CASCO DIELECTRICO
1.5 BOTAS DE SEGURIDAD CON PUNTERA
1.6 OVEROL ENTERIZO
1.7 PETO DE PROTECCIÓN
1.8 GUANTES DE VAQUETA
1.9 GUANTES DE CARNAZA
1.10 GUANTES DE NITRILO
2 PROTECCIÓN VISUAL
2.1 GAFAS DE SEGURIDAD LENTE CLARO
2.2 GAFAS DE SEGURIDAD LENTE OSCURO
2.3 CARETA/GAFAS SOLDADURA
3 PROTECCIÓN AUDITIVA
3.1 PROTECTOR AUDITIVO DE INSERCION
3.2 PROTECTOR AUDITIVO TIPO COPA
4 PROTECCIÓN RESPIRATORIA
4.1 MASCARILLA N95
4.2 RESPIRADOR MEDIA CARA
CARTUCHOS PARA VAPORES ORGÁNICOS
4.3 Y GASES ÁCIDOS

5 PROTECCIÓN PARA TRABAJOS EN ALTURA

5.1 ARNÉS DE SEGURIDAD
5.2 LÍNEA DE VIDA
5.3 ESLINGA ABSORBENTE
5.4 MOSQUETÓN DE SEGURIDAD
OTROS ELEMENTOS DE PROTECCIÓN
6 PERSONAL
6.1 BARBUQUEJO 3 PUNTOS DE APOYO
6.2 CHALECO REFLECTIVO
6.3 POLAINAS CARNAZA
6.4 MANGAS CARNAZA
6.5
6.6
6.7
OBSERVACIONES:

__________________ NOTA: Yo,________________________________________, certifico que recibí el(los) elemento(s) de protección personal (EPPs) en buen estado, me
Firma empleado del comprometo a portarlas y darles buen uso.
subcontratista

NOTA: El Subcontratista autoriza a Condicon de Colombia S.A.S., descontar el valor total de los elementos entregados a sus empleados para la
___________________ ejecucion del contrato de obra relacionado.
Firma Subcontratista
ENTREGADO POR:
NOMBRE CARGO FIRMA

VERIFICADO POR:
NOMBRE CARGO FIRMA